PENGKAJIA KEPERAWATAN DI No rekam medis :

RUANG RAWAT INAP Nama : L/P

Tgl lahir umur :
Ruangan :
Tgl masuk : Bahasa yang digunakan :
Tgl pengkajian : Pendidikan :
Alamat : Pekerjaan :

I. RIWAYAT KESEHATAN
1.1 Keluahan utama
1.2 Riwayat kesehatan sekarang (PQRST)
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
1.3 Riwayat kesehatan yang lalu
Penyakit yang pernah dialami................................riwayat alergi................................................
Pernah dirawat/dioperasi..............................bulan..............................tahun.............................................
Kebiasaan : rokok kopi alkohol obs obat obatan
1.4 Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit keturunan:.......................................penyakit menular:.................................................

II. PEMERIKSAAN FISIK

KU TD........mmHg,Suhu......C,R.......x/mnt,N......x/mnt,BB......kg,TB......cm GCS:E....M....V.....
KESADARAN CM apatis somnolent suporus coma
KEPALA TAK simetris asimetris hematoma lainnya............................
RAMBUT TAK bersih kotor berminyak kering Rontok
MUKA TAK asimetris bells palsy tic facialls kelainan
congenital
MATA Visus gangguan konjungtiva isokor anisokor
Penglihatan anemis
Miosis sklera ikterik lainnya ......................................................................
TELINGA TAK mendengung nyeri Tuli keluar cairan Nanah
Lain-lain......................................
HIDUNG TAK Asimetis Epitaksis Pernapasan Lain-lain........................
Cuping
MULUT TAK Bibir Bibir kering/ Mukosa Celah langit2
Sumbing pecah2 kering
GIGI TAK Caries Goyang Gigi Gigi palsu
taggal
LIDAH TAK Kotor Luka/ Lain lain.............................................
stomatis
TENGGOROKAN TAK Fharing Tonsil Sakit menelan Lain lain ................
merah membesar
LEHER TAK Pembesaran Pembesaran KGB Lain lainnya................................
Thyroid

DADA Simetris Asimetris Retraksi Ronchi Wheezing

Intercostalis
Suara SI-S2 Murmur Nyeri dada Kelainan bentuk
ABDOMEN Datar Distensi Buncit Asites Bising usus..........x/menit

Nyeri perbesaran hepar Lain lain

Tekan
PUNGGUNG Lurus Skoliosis Lordosis Kiposis
c
UROGENTAL TAK Hipospadia Hemorhoid Bersih Kotor
C c c cv
INTEGUMEN TAK Turgor.............. Dingin Ikterus Decu Bulae
v
bitus
Luka C Pucat Baal RL +/- c
EKTREMITAS TAK Kekuatan otot...................... Kejang Tremor
c

Plegi/ parises Lain-lain..........................................................................................

c

III. POLA KEBIASAAN PASIEN

NUTRISI Frekwensi makan : Jenis makanan: Makanan kesukaan:

Jumlah : Masalah mual/muntah:
BAK Frekwensi : Jumlah: Masalah sulit BAK:
BAB Frekwensi : Konsistensi: Masalah konstipasi/diare:
ISTIRAHAT Lama : jam Pengantar tidur : Masalah: Insomnia/ Hipersomnia ......................
/TIDUR
AKTIVITAS Mandiri C Dibantu sebagian cC Tergantung penuh Lainnya............................
C
PERSONAL Mandi :.......................x/hari Sikat Gigi :...............................................x/hari
HYGIENE Cuci rambut :.......................x/hari Memotong kuku :..............................................x/hari

IV. DATA PSIKOLOGIS, SOSIOLOGIS, SPIRITUAL

PSIKOLOGIS TAK C Menarik diri C Marah C Apatis CLainnya...................
SOSIOLOGIS TAK C Menarik diri C Komunikatif C Lainnya......................................
SPIRIRTUAL Mandiri Dibantu Hanya berdoa saja Lainnya......................................
C cC C

V. SKALA NYERI
 Skala nyeri berada pada angka .........................................................................................................

VI. KEBUTUHAN/ PENIDIDIKAN KESEHATAN

1. Apa yang ibu/ bapak ketahui tentang penyakitnya?
...................................................................................................................................................
2. Informasi apa yang ingin bapak/ ibu ketahui ?
....................................................................................................................................................
3. Siapakah yang akan terlibat dalam perawatan lanjutan / dirumah ?
..................................................................................................................................................