LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA BERAT (CKB )

OLEH :

1. M. YUNUS
2. MOH. YULIS EKA
3. ANTO PIRWANTO
4. SRI EKTIN
5. VIVIN DEWI

PRESEPTOR

Ns. LIZA FITRI, S.Kep, M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU
2017
 LAPORAN KASUS

Tanggal Masuk: 14-Agustus-2017 Tanggal Pengkajian: 14-Agustus-2017

A. Identitas Pasien
Nama : Tn.L
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Belum kawin
Alamat : Kampung bahari RT.14
No.RM : 749180
Ruang : Teratai

B. Pengkajian
1. Alasan Utama datang Ke RS
Klien datang ke RS.dr.M.Yunus Bengkulu Tanggal 14 agustus 2017
pukul: 09.00wib dengan keluhan nyeri ulu hati, mual dan muntah 10x,
badan lemas sejak 2 hari yang lalu, nafsu makan menurun.
2. Riwayat Penyakit Saat Ini
Klien mengeluh nyeri ulu hati,RR 20 x/menit
P : Nyeri karena peningkatan asam lambung
Q : Nyeri seperti disayat
R : Nyeri diarea epigastrium
S : Skala nyeri 4-5
T : Nyeri bertambah bila ditekan dan setelah makan
3. Keluhan Utama Saat Pengakajian
Saat pengkajian klien mengatakan mual bertambah ada muntah 3x,
nafsu makan berkurang, nyeri ulu hati masih, badan masih terasa lemas
apalagi bila beraktivitas.
 4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien mengatakan pernah dirawat dengan sakit yang sama, satu tahun yang
lalu.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien didalam keluarganya ada yang mengalami gastritis tapi belum ada
yang sampaidirawat.
6. Riwayat Pengobatan dan Alergi
Klien tidak mempunyai alergi.

C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum
Keadaan umumklien lemah, kesadaran compos mentis, tampak klien
meringis, skala nyeri 6, BB sebelum sakit 55 kg, BB saat dirawat 54 kg.
2. Sikap
Klien tampak menahan nyeri diperut.
3. Personal Hygiene
Selama dirawat klien hanya di lap oleh keluarga,kuku, rambut tampak
bersih,kulit bersih tampakagak kering.
Masalah keperawatan:
- Nyeri akut
- Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang
Data sistemik:
a. Sistem persepsi sensori
Pendengaran : Tidak ada masalah disistem pendengaran
Penglihatan : Tidak ada masalah dan tidak menggunakan
alat bantu dengar
Pengecapan : Tidak ada gangguan pengecapan dan
gangguan penghidu
Peraba : Tidak ada gangguan indra peraba
Masalah keperawatan : Tidak ada
b. Sistem penglihatan
Kedua mata simetris, tidak ada nyeri tekan, kelopak mata normal,
konjungtiva an anemis, palpebra normal, sklera an ikterik, respon
cahaya ada, pupil isokor
Masalah keperawatan: Tidak ada
c. Sistem pernapasan
Frekuensi pernafasan 20x/menit, suara nafas bersih, bunyi nafas
vesikuler, tidak ada sumbatan jalan nafas
Masalah keperawatan: Tidak ada
d. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 90x/menit, teraba: terartur
Bunyi jantung : Normal reguler, Tidak ada suara tambahan
Akral teraba hangat, crt < 3 detik, tidak ada edema.
e. Sistem saraf
1) Sistem saraf pusat
Kesadaran: compos mentis
Gcs: E4,V6,M5
Bicara spontan dan lancar, koordinasi baik, status motorik normal
Kekuatan otot normal 5 5
5 5
Gaya gerakan dan keseimbangan normal
Tidak ada gejala rangsangan meningeal
Masalah keperawatan: Tidak ada
2) Sistem saraf-saraf otak
Tidak ada gangguan pada ke12 nervuous dan tidak ada masalah
keperawatan yang timbul
3) Reflek
Tidak ada reflek patologis
 f. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan menurun, mual + , muntah +, klien hanya menghabiskan
porsi makanan yang disediakan, bibir agak kering, tidak ada lesi,
kemampuan mengunyah normal, kemampuan menelan normal, tidak
ada keluhan nyeri menelan, abdomen normal, terdapat nyeri tekan di
daerah epigastrium.
Masalah keperawatan: Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
g. Sistem musculoskletal
Rentang gerak klien penuh, keseimbangan kurang, cara berjalan tidak
tegap (agak sempoyongan), klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari
harus dibantu sebagian oleh keluarga dan perawat, genggaman tangan
kanan dan kiri lemah, tidak ada fraktur dan oedema.
Masalah keperawatan: Intoleransi aktivitas
h. Sistem integumen
Warna kulit normal, turgor kulit baik, tidak ada luka, tidak ada memar
Masalah keperawatan: Tidak ada
i. Sistem reproduksi
Tidak ada masalah keperawatan yang timbul

D. Data Penunjang (Laboraturium)

NO Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1. Ureum 34 20-40 mg/dl
2. Kreatini 0,9 0,5-1,2 mg/dl
3. SGOT 33 Lk: =< 40 Pr: =<40 U/L
4. SGOPT 32 <41 U/L
5. Natrium 143 135-155 mmol/I
6. Kalium 3,6 3,4-5,3 mmol/I
7. Clorida 95 96-106 mmol/I
E. Terapi yang diberikan
Infus RL 20 gtt/menit (IV)
Prosagon 1x1 gr (IV)
Ondansetron 3x1 gr (IV)
Cefotaxime 2x1 gr (IV)
Sucralfat 3x1 gr (PO)
Strocain 3x1 gr (PO)

F. Analisa Data
No Data senjang Analisa data Masalah
keperawatan
1. DS: Erosi mukosa lambung Ketidak
- Klien seimbangan
mengatakan Menurun tonus dan peristaltic nutrisi
tidak nafsu lambung kurang dari
makan kebutuhan
- Klien Reflukisi duodenum tubuh b.d
mengatakan kelambung mual
mual dan muntah muntah
DO: Mual/muntah
- Keadaan umum
klien lemah Ketidak seimbangan nutrisi kurang
- Muntah 3x dari kebutuhan tubuh
- Klien tampak
hanya
menghabiskan
porsi yang
disediakan
- Nyeri tekan
epigastrium +
- BB sebelum sakit
55 kg
- BB saat
pengkajian
54 kg
2. DS: Menurunkan barner lambung terhadap Nyeri akut
- Klien asam dan pepsin b.d
mengatakan inflamasi
nyeri daerah ulu Inflamasi (mukosa
hati lambung
DO: Nyeri epigastrium teriritasi)
 - Klien tampak Nyeri akut
sesekali meringis
memegangi
daerah perut (ulu
hati) skala nyeri
5
3. DS: Gastritis Intoleransi
- Klien aktivitas b.d
mengatakan ia Mual/muntah keletihan
tidak bisa
melakukan Intake nutrisi ketubuh menurun
aktivitas sendiri
DO: Lemas
- Keadaan umum
klien lemah ADL Intoleransi aktivitas
klien dibantu
keluarga dan
perawat
- Klien
mengatakan
setelah ke kamar
mandi ia
kelelahan

G. Diagnosa
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual muntah.
2. Nyeri akut b.d inflamasi (mukosa lambung teriritasi).
3. Intoleransi aktivitas b.d keletihan.
H. Intervensi Keperawatan
Nama pasien : Tn.L No.MR : 749180
Umur : 20 th Ruang : Melati

Diagnosa Tgl dan Tujuan Rencana

No Rasional
keperawatan waktu keperawatan keperawatan
1 Ketidakseimb 14/8/ Setelah - Awasi - Mengidentifik
angan nutrisi 2017 dilakukan konsumsi asi kekurangan
kurang dari 15.00 tindakan makanan nutrisi
kebutuhan WIB keperawatan - Beri makan - Mengidentifik
tubuhb.dmual selama 3x24 sedikit tapi asi kekurangan
muntah. jam nutrisi sering nutrisi
seimbang dan - Monitor - Gejala yang
adekuat adanya menyertai
dengan kriteria mual/muntah akumulasi
hasil: - Lakukan toksin endogen
- Nafsu makan kolaborasi yang dapat
meningkat dengan ahli mengubah
(dapat gizi untuk
menghabiska menurunkan
n porsi pemasukkan
makan i dan
- Tidak terjadi memerlukan
penurunan intervensi
BB yang - Untuk
signifikan menentukan
jumlah kalori
yang
dibutuhkan
2 Nyeri akut 14 Setelah - Lakukan - Untuk
b.d inflamasi /8/2017 dilakukan pengkajian mengetahui
(mukosa 15.00 tindakan nyeri secara tindakan yang
lambung WIB keperawatan konprehensif akan diambil
teriritasi). selama 3x24 - Observasi non - Untuk
jam nyeri verbal ketidak mengetahui
dapat nyamanan tindakan yang
berkurang atau - Kontrol akan diambil
hilang dengan lingkungan - Agar klien bisa
kriteria hasil: yang dapat merasa lebih
- Klien mempengaruhi nyaman
mampu nyeri,
mengontrol suhu,dan
nyeri kebisingan
- Klien - Tingkatkan
 mengatakan istirahat - Agar klien bisa
nyeri merasa lebih
berkurang - Anjurkan nyaman
- Mampu teknik non - Untuk
mengenal farmakologi pengalihan
nyeri - Kolaborasi rasa nyeri
- Rasa nyaman dengan - Untuk
+ timmedis pemberian
- Skala nyeri obat nyeri
0-1
3 Intoleransi 14/ 8 / Setelah - Pantau pasien - Mengetahui
aktivitas b.d 2017 dilakukan untuk kemampuan
keletihan. 15.00 tindakan melakukan klien dalam
WIB keperawatan aktivitas beraktifitas
selama 3x24 - Kaji faktor - Mencegah
jam klien dapat yang klien
meningkatkan menyebabkan melakukan
aktivitas yang keletihan aktivitas
dapat - Anjurkan berlebihan
ditoleransi aktivitas - Melatih
dengan kriteria alternatif kemampuan
hasil: sampai klien dalam
- Berpartisipas istirahat beraktifitas
i dalam - Pertahankan - Menambah
aktivitas fisik status nutrisi energi dan
tanpa disertai yang adekuat mencegah
peningkatan - Libatkan kelemahan
TD,Nadi,RR keluarga fisik
- Mampu dalam - Memberikan
melakukan peningkatan motivasi
ADL tanpa kemampuan kepada klien
bantuan aktivitas klien untuk
secara melakukan
mandiri aktivitas
mandiri
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Tn.L No.MR : 749180

Umur : 20 Tahun Ruang : Teratai
Diagnosa
No Tgl/waktu Implementasi Evaluasi Paraf
keperawatan
1. 14/8/201 Ketidakseimb - Mengevaluasi S:
16.00 angan nutrisi konsumsi - Klien
WIB kurang dari makanan mengatakan
kebutuhan - menganjurkan masih mual
tubuh b.d klien makan porsi muntah
mual muntah. sedikit tapi sering - Klien
- Memonitor mengatakan
adanya mual belum nafsu
muntah makan
- Melakukan O:
kolaborasi - Keadaan umum
dengan ahli gizi masih lemas
untuk - Muntah 3x
menentukan diit - Klien hanya
gizi sesuai terapi makan porsi
- Melakukan - BB turun dari 55
kolaborasi kg ke 54 kg
dengan tim medis A: Masalah belum
untuk pemberian teratasi
obat anti muntah P: intervensi
dilanjutkan

2. 14/8/2017 Nyeriakutb.di - Melakukan S: Klien

16.00 nflamasi(muk pengkajian nyeri mengatakan
WIB osalambungte secara masih terasa
riritasi). komperehensif nyeri di ulu hati
- Mengobservasi O: Tampak klien
non verbal masih meringis
ketidak sambil sesekali
nyamanan memegang
- Mengontrol perut (ulu hati)
lingkungan agar skala nyeri 3-4
klien nyaman A: Masalah belum
- Meningkatkan teratasi
waktu istirahat P: Intervensi
klien dilanjutkan
- Menganjurkan
teknik non
 farmakologi
- Melakukan
kolaborasi
dengan tim
dokter
3. 14/8/2017 Intoleransi - Memantau pasien S: Klien
16.00 aktivitas b.d untuk melakukan mengatakan
WIB keletihan. aktivitas badan terasa
- Mengkaji faktor lemas
yang O: Klien tampak
menyebabkan masih terbaring
keletihan lemah ditempat
- Menganjurkan tidur
aktivitas A: Masalah baru
alternatif sambil teratasi sebagian
istirahat P: Intervensi
- Mempertahankan dilanjutkan
status nutrisi
yang adekuat
- Melibatkan
keluarga dalam
peningkatan
kemampuan
aktivitas klien
NO Tgl/waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
keperawatan
1. 15/8/2017 Ketidakseimb - Mengevaluasi S:
15.30 angan nutrisi konsumsi - Klien
WIB kurang dari makanan mengatakan
kebutuhan - menganjurkan muntah tidak
tubuh b.d klien makan porsi lagitapi terkadang
mual muntah. sedikit tapi sering mual
- Memonitor - Klien
adanya mual mengatakan
muntah belum nafsu
- Melakukan makan masih
kolaborasi sedikit-sedikit
dengan tim medis O:
untuk pemberian - Keadaan umum
obat anti muntah masih lemas
- Muntah -
- Klien hanya bisa
menghabiskan
makan porsi
A: Masalah teratasi
sebagian
P: intervensi masih
dilanjutkan

2. 15/8/2017 Nyeri akut - Melakukan S: Klien

15.30 b.d inflamasi pengkajian nyeri mengatakan nyeri
WIB (mukosa secara ulu hati mulai
lambung komperehensif berkurang
teriritasi). - Mengobservasi O: Tampak klien
non verbal sudah mulai
ketidak tenangekspresi
nyamanan wajah tidak
- Mengontrol meringis skala
lingkungan agar nyeri 1-2
klien nyaman A: Masalah teratasi
- Meningkatkan sebagian
waktu istirahat P: Intervensi
klien dilanjutkan
- Menganjurkan
teknik non
farmakologi
- Melakukan
kolaborasi
 dengan tim
dokter untuk
pemberian
therapi
farmakologi
3. 15/8/2017 Intoleransi - Memantau pasien S: Klien
16.00 aktivitas b.d untuk melakukan mengatakan
WIB keletihan. aktivitas badannya tidak
- Menganjurkan begitu lemas lagi
aktivitas O:
alternatif sambil - Keadaan umum
istirahat masih lemah tapi
- Mempertahankan klien sudah bisa
status nutrisi ke wc dengan
yang adekuat bantuan keluarga
- Melibatkan - Klien sudah
keluarga dalam mulai makan
peningkatan A: Masalah teratasi
kemampuan sebagian
aktivitas klien P: Intervensi
dilanjutkan
NO Tgl/waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
keperawatan
1. 16/8/2017 Ketidakseimb - Menganjurkan S:
16.00 angan nutrisi klien makan porsi - Klien
WIB kurang dari sedikit tapi sering mengatakan
kebutuhan - Memonitor muntah - , mual
tubuh b.d adanya mual - Klien
mual muntah. muntah mengatakan
sudah
menghabiskan
lebih dari porsi
makanan
O:
- Klien tampak
menghabiskan
lebih dari porsi
makanan yang di
sediakan
- Klien tampak
juga makan-
makanan seperti
buah dan roti.
A : Masalah teratasi
P : intervensi distop
2. 16/8/201 Nyeri akut - Melakukan S: Klien
16.00 b.d inflamasi pengkajian nyeri mengatakan nyeri
WIB (mukosa secara ulu hati -
lambung komperehensif O:
teriritasi). - Meningkatkan - Ekspresi wajah
waktu istirahat tenang dan tidak
klien meringis lagi
- Melakukan skala nyeri 0-1
kolaborasi - Obat lambung
dengan tim diteruskan
dokter A: Masalah teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
dirumah
3. 16/8/201 Intoleransi - Memantau pasien S: Klien
16.00 aktivitas b.d untuk melakukan mengatakan
WIB keletihan. aktivitas badanya sudah
- Mempertahankan terasa segar
status nutrisi O:
yang adekuat - Keadaan umum
- Melibatkan sudah tampak lebih
keluarga dalam segar
peningkatan - Infus sudah diaktif
kemampuan - Klien sudah mau
aktivitas klien pulang
A: Masalah teratasi
P: intervensi distop
dan dilanjutkan
dirumah