Anda di halaman 1dari 24

BAB I

PENDAHULUAN

Kesehatan adalah modal utama bagi manusia, kesehatan merupakan bagian yang
terpenting dalam menjaga kelangsungan hidup seseorang. Jika seseorang sedang tidak dalam
kondisi prima, maka segala aktivitasnya terganggu seperti makan, minum, aktivitas yang
biasa dilakukan sendiri tetapi saat sakit semua menjadi tidak dapat dilakukan sendiri.
Kesehatan merupakan masalah berharga dan sangat penting dalam berbagai tatanan
kehidupan manusia. Perhatian masyarakat terhadap kesehatan saat ini semakin besar,
sehingga meningkatkan tuntunan masyarakat terhadap perawatan yang berkualitas. Tanda dan
gejala lebih dini/awal biasanya tidak mereka sadari, namun keadaan tersebut akan mereka
sadari apabila sudah menimbulkan rasa sakit atau demam dan seperti juga dengan tanda dan
gejala yang di alami oleh pasien ini berupa demam tinggi disertai benjolan didaerah lipat
paha.

Demam sudah dikenal sejak zaman Hippocrates sebagai pertanda penyakit. Demam
adalah suatu pertanda bahwa tubuh sedang melawan suatu virus. Suhu tubuh biasanya diukur
dengan menggunakan termometer air raksa dan tempat pengambilannya dapat di aksila, oral,
atau rektum. Suhu tubuh normal berkisar antara 36,50 37,20C. Demam diartikan suhu tubuh
diatas 37,20C. Bila kenaikan suhu tubuh sampai 41,20C disebut hiperpireksia, sedangkan
hipotermia adalah keadaan suhu tubuh dibawah 350C.

Demam terutama biasa terjadi pada infeksi sebagai reaksi fase akut. Demam terjadi
akibat pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen
eksogen yang berasal dari mikroorganisme atau merupakan suatu hasil reaksi imunologik
yang tidak berdasarkan suatu infeksi. Pirogen adalah protein yang identik dengan interleukin
1. Pirogen merangsang hipolatamus melepaskan asam arakidonat serta mengakibatkan
peningkakan prostaglandin E2 yang menyebabkan suatu pireksia.1

Akibat yang ditimbulkan demam adalah peningkatan frekuensi denyut jantung dan
metabolisme energi. Hal ini menimbulkan rasa letih, sakit kepala, nyeri sendi, peningkatan
gelombang tidur lambat, dan pada keadaan tertentu bisa menimbulkan gangguan kesadaran
dan persepsi serta kejang

1
BAB II

LAPORAN KASUS

Sesi 1

Lembar 1 :

Seorang laki-laki berusia 30 tahun datang ke tempat praktek saudara dengan keluhan demam
tinggi disertai benjolan didaerah lipat paha.

Lembar 2 :

Pasien berobat dengan obat warung, keluhan membaik setelah minum obat, akan tetapi
timbul kembali beberapa waktu kemudian terutama habis bekerja keras . Pasien seorang
pemulung, tinggal didepok didaerah kumuh.

Lembar 3 :

Demam yang dideritanya tidak disertai menggigil, tanpa penurunan suhu dan demam terjadi
pada malam hari. Benjolan di lipat paha dirasakan panas dan nyeri, menjalar dari pangkal
paha ke ujung kaki. Riwayat penyakit jantung , kencing manis dan alergi disangkal.

Sesi 2

Lembar 4

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Suhu 38,5 oC, teraba kelenjar limfe inguinal sebesar kelereng, berwarna kemerahan dan nyeri
tekan. Pemeriksaan fisik lainnya normal. Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan Eosinofilia
dan Mikrofilaria.

Lembar 5

Pasien kemudian diberi obat Diethylcarbamazine selama 1 minggu pasien merasakan


badannya tidak enak terjadi demam, sakit kepala pusing, sakit pada otot dan sendi , serta
dirasakan buah Zakar membesar. Pada pemeriksaan fisik suhu 38 oC disertai pembesaran
Skrotum unilateral.

2
BAB III
PEMBAHASAN
Identitas

Nama :-

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Depok di daerah kumuh

Pekerjaan : Pemulung

Keluhan utama

Demam tinggi disertai benjolan di daerah lipat paha

Anamnesis

Riwayat penyakit sekarang

1. Sejak kapan demamnya?

2. Bagaimana demamnya? Terus menerus? Naik turun? Pagi/malam hari sajakah? Apakah ada
keringat malam?

3. Berapa suhunya? Ada menggigil atau tidak?

4. Dimana letak benjolan? Kiri atau kanan?

5. Sejak kapan mulai munculnya benjolan?

6. Apakah ada nyeri tekan pada benjolan?

7. Bagaimana ukuran dan konsistensi benjolan? Apakah merasa ada yang bergerak-gerak pada
benjolan?

8. Faktor apa saja yang memperberat atau memperingan benjolan?

9. Apakah sudah minum obat-obatan ? bagaimana reaksi setelah minum obat ?

10. Apakah terjadi peningkatan berat badan?

3
Riwayat penyakit dahulu

1. Apakah sebelumnya pernah mengalami hal serupa ?

Riwayat penyakit keluarga

1. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa?

Riwayat Kebiasaan

1. Apa pekerjaannya?

2. Dimana tempat tinggal? Bagaimana keadaan lingkungan di sekitar tempat tinggal?

Hipotesis

1 Filariasis
2 Hernia Inkarserata
3 Hidrokel
4 Tumor (Limfoma)

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik Hasil Interpretasi


Keadaan umum Compos mentis Normal
Tanda vital:
Tekanan darah -
Suhu Demam sebagian besar disebabkan
38,5C
oleh infeksi. Kemungkinan: infeksi
TB / BB parasit, bakteri, virus, neoplasma.
RR
HR -
-
-
Status Generalis:
o Kepala -
o Mata -
o THT
o Leher -
o Toraks -
o Abdomen
-
o Ekstermitas
-
-

4
Status Lokalis: Teraba kelenjar limfe inguinal Adanya proses inflamasi pada KGB
sebesar kelereng, berwarna inguinal yang ditandai dengan warna
kemerahan dan nyeri tekan. kemerahan dan nyeri. Kemungkinan:
Benjolan menjalar dari infeksi pada genitalia, hernia
pangkal paha ke ujung kaki. inguinalis, dan filariasis. Benjolan
dapat menjalar pada filariasis akibat
Brugia, yaitu limfangitis retrograd.

Pemeriksaan Penunjang

o Eosinofilia: Adanya kenaikan jumlah eosinofil, yang kemungkinannya adalah alergi terhadap
aergen tertentu-namun riwayat alergi disangkal oleh pasien-dan infeksi cacing. Eosinofil akan
meningkat karena adanya rangsangan dari sel mast yang mengeluarkan sitokin agar eosinofil
teraktivasi untuk membunuh cacing tersebut. Secara garis besar, cacing yang menginvasi
tubuh pasien akan mengaktivasi IgE, sehingga IgE akan merangsang aktivasi sel mast. Sel
mast akan mengeluarkan sitokin untuk mengaktivasi IgE lebih banyak dan mengaktivasi
eosinofil untuk mengeluarkan zat toxin bagi cacing yang menginvasi tersebut.
o Mikrofilaremia: Adanya mikrofilaria dalam darah menunjukkan diagnosis pasti filariasis pada
pasien. Kemungkinan diambilnya darah pada pasien adalah malam hari, karena menurut
siklus hidup filariasis, mikrofilaria akan keluar ke dalam darah pada
malam hari, seiring dengan demam yang terjadi malam hari yang disebutkan pada anamnesis.

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis kerja pada pasien ini adalah filariasis, alasan kelompok kami mengambil
diagnosis ini berdasarkan anamnesis yang dikatakan bahwa pasien memiliki pekerjaan
sebagai pemulung dan tinggal di daerah kumuh (tempat untuk vektor nyamuk Culex
quinquefasciatus) selain itu dikatakan bahwa pasien memiliki riwayat pengobatan
Diethylcarbamazine/DEC yang merupakan obat terpilih untuk pasien filariasis1. Melakukan
pemeriksaan fisik didapatkan hasil bahwa teraba kelenjar limfe inguinal sebesar kelereng,
warna kemerahan dan nyeri tekan (suatu infeksi dan suhu tubuh 38,5c/febris) 2. Sedangkan
pada pemeriksaan darah tepi ditemukan eosinofilia dan mikrofilaria.

DIAGNOSIS BANDING

5
o Hernia inkarserata
Pada stadium akut pada pasien filariasis dikatakan bahwa kadang-kadang saluran
sperma yang meradang tersebut menyerupai hernia inkarserata.3

o Hidrokel
Pada stadium menahun pada pasien filariasis yang tidak mendapatkan pengobatan
yang adekuat gejala klinis yang tampak adalah hidokel.4 Saat melakukan diskusi yang
pertama kami juga mengambil hipotesis hidrokel, melihat masih banyak teori yang masih
harus kami pelajari lebih lanjut.

PATOFISIOLOGI

Filariasis W.bancrofti

Pada manusia dewasa W.bancrofti dapat hidup selama kira-kira 5 tahun. Sesudah
menembus kulit melalui gigitan nyamuk , larva meneruskan perjalanannya ke pembuluh dan
kelenjar limfe tempat mereka hidup sampai dewasa dalam waktu satu tahun.

Cacing dewasa ini sering menimbulkan varises saluran limfe anggota kaki bagian
bawah, kelenjar ari-ari, dan epididimis pada laki-laki serta kelenjar labium pada wanita.
Mikrofilaria kemudian meninggalkan cacing induknya, menembus dinding pembuluh limfe
menuju ke pembuluh darah yang berdekatan atau terbawa oleh saluran limfe ke dalam aliran
darah1.

Periodisitas beradanya mikrofilaria di dalam darah tepi bergantung pada spesies.


Mikrofilaria W.bancrofti hidup di dalam darah dan terdapat di aliran darah tepi pada waktu
tertentu saja. Mikrofilaria ini bersifat periodisitas nokturna, ditemukan umumnya pada malam
hari. Periodisitas tersebut menunjukkan adanya filaria di dalam darah tepi sehingga mudah
terdeteksi2.

Filariasis bancrofti dapat berlangsung selama beberapa tahun maka ia mempunyai


perputaran klinis yang berbeda-beda. Reaksi terhadap manusia berbeda-beda tidak mungkin
stadium ini dibatasi dengan pasti, sehingga seringkali kita membaginya atas dasar akibat
infeksi filariasis yaitu : bentuk tanpa gejala klinis, filariasis dengan peradangan, dan filariasis
dengan penyumbatan.

Bentuk tanpa gejala klinis biasa terjadi di daerah endemik, umumnya pada
pemeriksaan fisik hanya ditemukan pembesaran kelenjar limfe di daerah inguinal.

6
Pembesaran kelenjar inguinal terjadi akibat cacing dewasa hidup menyumbat saluran limfe
dan terjadi dilatasi saluran limfe,disebut lymphangiektasia. Dan dapat ditemukan mikrofilaria
dan eosinofilia pada pemeriksaan darah tepi. Cacing dewasa yg mati menyebabkan reaksi
inflamasi.1,2

Filariasis dengan peradangan, ditandai dengan peradangan pada saluran dan kelenjar
limfe, berupa limfadenitis dan limfangitis retrogad yang disertai demam dan malaise.
Limfangitis terjadi disekitar larva dan cacing dewasa muda yang sedang berkembang
mengakibatkan inflamasi eosinofil akut. Gejala peradangan tersebut dapat hilang timbul
beberapa kali dalam setahun dan berlangsung beberapa hari sampai satu dua minggu
lamanya. Peradangan pada sistem limfatik alat kelamin laki-laki seperti funikulitis,
epididimis, dan orkitis sering dijumpai.

Filariasis dengan penyumbatan, gejala klinis yang paling sering dijumpai adalah
hidrokel. Dapat juga dijumpai gejala limfadema dan elefantiasis yang mengenai seluruh
tungkai, seluruh lenganm testis, payudara, dan vulva. Kadang-kadang terjadi kiluria ,yaitu
urin berwarna putih susu karena dilatasi pembuluh linfe pada sistem eksretori dan urinari.

Demam pada filaria terjadi karena adanya inflamasi yang berawal dari kelenjar getah
bening ( KGB inguinal ) dengan perluasan retrogad ke bawah aliran getah bening dan disertai
edema dingin.1

Respon imunologi cacing

Respons terhadap cacing lebih kompleks karena lebih besar dan tidak terfagosit.
Pertahanan terhadap cacing diperankan oleh aktivasi sel Th2. Cacing merangsang subset Th2
sel CD4+ yang melepas IL-4 dan IL-5. IL-4 merangsang produksi IgE, kemudian IgE
berikatan dengan cacing. IL-5 merangsang perkembangan dan aktivasi eosinofil kemudian
eosinofil mengikat IgE yang tadi sudah ada cacingnya. Eosinofil mensekresi granul enzim
yang menghancurkan parasit. Granulnya lebih toksik dibanding neutrofil dan makrofag.3

Respon imunologi filariasis

7
Adanya mikrofilaria dalam darah menyebabkan sitokin Th2 menjadi dominan dan
dengan cepat respons sel T menghilang. Terjadi peningkatan mencolok dari sintesis IgG4
spesifik parasit. Induksi toleransi sel T terhadap parasit diduga terjadi dalam subset Th1. Saat
individu sakit, toleransi dipatahkan dan respons terhadap Th1 dan Th2 meningkat dramatis.
Baik respons Th1 maupun Th2 terhadap antigen filaria ditemukan pada individu yang imun
terhadap infeksi ulang , kedua respons Th dianggap penting pada proteksi pejamu dan
patogenesis filariasis.

PENATALAKSANAAN

Tatalaksana Medika Mentosa:


- Pemberian Diethil Carbamazin Citrat (DEC) dosis 6mg/ kg BB/ hari diberikan 3 kali sehari,
efektif untuk pembunuhan micrfofilaria cacing dewasa pada pengobatan jangka panjang.
- Pemberian obat kombinasi DEC dan Albendazol 400mg.
Tatalaksana Non Medika Mentosa:
- Menjaga kulit kebersihan kulit organ yang terkena untuk menghindari infeksi skunder dengan
jamur atau bakteri.
- Mencegah terjadinya fibrosis kulit akibat infeksi berulang.

PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia Ad Bonam

Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam

Ad Fungsionam : Dubia Ad Bonam

Berdasarkan hasil dari diskusi kelompok kami prognosis secara umum pasien ini
adalah dubia ad bonam, karena pada kasus ini kami beranggapan bahwa pasien masih dalam
kasus dini dan sedang, dimana kami menyimpulkan prognosisnya kemungkinan baik
terutama bila pasien diberikan pengobatan secara tepat dan benar selain ketekunan pasien
untuk menjalani pengobatannya. Serta perlu dilakukannya pengawasan daerah endemik dan
pemberantasan vektornya.

8
Namun pada kasus-kasus lanjut terutama dengan edema pada tungkai, prognosis lebih
buruk.Prognosis penyakit ini tergantung dari jumlah cacing dewasa dan mikrofilaria dalam
tubuh penderita, potensi cacing untuk berkembang biak, kesempatan untuk infeksi ulang dan
aktivitas RES.

KOMPLIKASI

Elefantiasis
Dalam stadium yang menahun dapat terjadi jaringan granulasi yang proliferatif serta
terbentuk varises saluran limfe yang luas. Kadar proteinyang tinggi dalam saluran limfe
merangsang pembentukan jaringan ikat dan kolagen. Sedikit demi sedikit setelah bertahun-
tahun bagian yang membesar menjadi luas dan timbul elefantiasis menahun. Biasanya
mengenai tungkai serta alat kelamin dan menyebabkan perubahan bentuk yang luas.
Hidrokel
Bila saluran limfe kandung kencing dan ginjal pecah akan timbul kiluria, sedangkan
episode berulang adenolinfangitis pada saluran limfe testis yang mengakibatkan pecahnya
tunika vaginalis akan terjadi hidrokel atau kelokel dan bila yang pecah saluran limfe
peritineum terjadi asites kilus.

Limfadema

Pada keadaan patologis, kapasitas transport limfe berkurang. Hal ini menyebabkan volume
normal pembentukkan cairan interstisial melebihi tingkat pengembalian limfe, menyebabkan
stagnasi protein dengan berat molekul besar di interstisium.Hal ini biasanya terjadi setelah
aliran berkurang 80% atau lebih. Akibatnya, dibandingkan dengan
bentuk edema lain yang konsentrasi proteinnya lebih rendah, edema ini mengandung kadar
protein yang tinggi atau limfedema, dengan konsentrasi protein 1,0-5,5 g/mL.Tekanan
onkotik yang tinggi di interstisium ini menyebabkan akumulasi air meningkat di interstisium.

Akumulasi cairan interstisium menyebabkan dilatasi massif dari saluran keluar yang
ada dan inkompeten yang menyebabkan aliran balik dari jaringan subkutan kepleksus
dermal.Dinding limfatik menjadi fibrosis, dan thrombi fibrinoid terakumulasi di dalam
lumen,menyumbat kanal limfe yang tersisa. Shunt limfovena spontan mungkin terbentuk.
Nodus limfe mengeras dan menyusut, kehilangan arsitektur aslinya. Di interstisium,
akumulasi protein dan cairan menginisiasi reaksi radang. Aktivitas makrofag meningkat,

9
menghasilkan destruksi serat elastis dan produksi jaringan fibrosklerotik. Fibroblast
bermigrasi ke interstisium dan deposit kolagen. Akibat dari reaksi radang ini adalah
perubahan dari pitting edema ke edema nonpitting sebagai karakteristik limfedema yang
menonjol. Akibatnya, pengawasan imun lokal tertekan, dan infeksi kronik, dan juga
degenerasi maligna sampai limfangiosarkoma dapat terjadi.

Progresivitas filarial limfedema dibagi atas 3 derajat (WHO) :


Derajat 1 : Limfedema umumnya bersifat edem pitting, hilang dengan spontan bila
kaki dinaikan.
Derajat 2 : Limfedema umumnya edem non pitting, tidak secara spontan hilang
dengan menaikan kaki.
Derajat 3 : Limfedema (elefantiasis),volume edem non fitting bertambah dengan
dermatosclerosis dan lesi papillomatous.
Penanganan limfedema pada ekstremitas atas maupun bawah meliputi pencegahan infeksi,
pertolongan konservatif, dan tindakan bedah.

Tropic pulmonary Eosinofilia


Merupakan suatu fenomena yang disebabkan oleh respon berlebihan imunologik terhadap
infeksi filaria. Sindrom ini ditandai dengan :
Kadar eosinofil darah tepi yang sangat tinggi
Gejala mirip asma
Penyakit paru restriktif (dan kadang obstruktif)
Kadar antibodi spesifik antifilaria sangat tinggi
Respon pengobatan yang baik dengan terapi anti filaria (DEC)

Angka kejadian sindrom ini rendah, namun hal ini merupakan keadaan berat yang dapat
mengakibatkan fibrosis interstisial kronik dan gagal napas.

10
BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

Hubungan Infeksi Parasit dan Eosinofilia

Sistem pertahanan tubuh yang berperan dalam infeksi parasit adalah IgE, dimana IgE
sangat membutuhkan sel-sel degranulasi dalam peranannya.

Sel-sel degranulasi, seperti sel mast, basofil, dan eosinofil, dapat menghadapi infeksi
parasit. Sel mast akan teraktivasi ketika molekul cacing telah berikatan dengan Toll-like
Receptor. Kemudian, sel mast mensekresi beberapa substansi ke permukaan cacing. Substansi
tersebut di antaranya adalah histamin dan enzim proteolitik serta prostaglandin dan
leukotrien.

Efek dari substansi-substansi di atas adalah meningkatnya sekresi mukus pada usus
halus dan kontraksi otot polos, sehingga cacing dapat terlepas dari dinding usus dan dapat
dikeluarkan melalui feses.

Selain itu, terjadi pula dilatasi pembuluh darah dan sel darah putih lainnya yang dibawa oleh
kemotaksis ke tempat infeksi. Salah satunya adalah eosinofil. IL-3 dan IL-5 meningkatkan

11
produksi eosinofil pada sumsum tulang. Leukotrien adalah kemoatraktan untuk eosinofil dan
membawa eosinofil ke tempat infestasi cacing.

Eosinofil menghasilkan 3 substansi berbahaya bagi parasit, yaitu:

1. Peroksidase: akan menghasilkan asam hipoklorid


2. Protein dasar: akan menyerang lapisan luar parasit
3. Protein kation: akan menyerang lapisan luar cacing dan melumpuhkan sistem syarafnya

Nyamuk Culex quinquefasciatus

Penyakit penting yang ditularkan oleh nyamuk adalah filariasis. Filariasis disebabkan
adanya infeksi cacing filaria pada saluran limfatik, sedangkan mikrofilarianya terdapat dalam
darah. Filariasis tersebar hampir di seluruh dunia. Terdapat tiga spesies penyebab filariasis
yaitu: Wuchereriabancrofti, Brugia malayi, dan Brugia timori. Di Indonesia telah
teridentifikasi sebanyak 23 spesies nyamuk dari 5 genus sebagai vektor penyakit filariasis
yaitu Mansonia, Anopheles, Culex, Aedes, dan Armigeres.

Mansonia merupakan vektor Brugia malayi tipe sub periodic nocturnal, Anopheles
merupakan vektor Wuchereria bancrofti tipe perkotaan. Sementara Anopheles barbirostris
merupakan vektor Brugia malayi (Kusnanto & Tomar, 2007).Pada tahun 1999 kasus filariasis
di Indonesia yang dilaporkan sebanyak1721 kasus, tahun 2000 sebanyak 6154 kasus yang
tersebar di 26 propinsi. Data ini dilaporkan oleh 42% puskesmas dari 7221 puskesmas
(DEPKES, 2000). Berdasar survei darah jari pada tahun 2002-2005, jumlah penderita
filariasis terbanyak terdapat di Kalimantan dan Sumatera. Data tersebut menggambarkan
bahwa Kalimantan dan Sumatera merupakan daerah endemis filariasis (Kusnanto & Tomar,
2007). Selain sebagai vektor penyakit, nyamuk juga menyerang binatang dan hewan ternak
yang dapat menyebabkan kehilangan darah (blood loss), iritasi, dan alergi (Mullen & Durden,
2002).

Culex yang sering menyebabkan filariasis adalah Culex quinquefasciatus. Hanya


nyamuk betina yang menghisap darah untuk pematangan telurnya, sedangkan nyamuk jantan
hanya menghisap cairan tumbuhan. Nyamuk betina memerlukan darah untuk pematangan
telur yang disebut anautogenous development. Nyamuk betina yang tidak memerlukan darah
untuk perkembangannya disebut autogenous development (Hadi, 2000). Banyaknya spesies
Culex yang tertangkap disebabkan oleh sifatnya yang nokturnal, yaitu aktif menggigit di
malam hari, terutama pukul 10.00 pm 02.00 am. Selain itu, Culex bersifat endofagik dan

12
endofilik, yaitu mencari makan dan beristirahat di dalam rumah. Kondisi perumahan yang
berhimpitan dan padat juga mempengaruhi keberadaan nyamuk Culex.

Nyamuk ini menyukai air dengan tingkat polusi tinggi (kotor). Selokan dengan air
menggenang dan kotor merupakan tempat potensial untuk berkembangbiak nyamuk Culex.
Selain itu, terdapat juga beberapa genangan air, baik genangan air hujan maupun tempat
penampungan air rumah tangga yang tidak tertutup. Larva nyamuk umumnya terdapat dalam
berbagai tempat akuatik seperti kolam, wadah-wadah buatan, lubang-lubang pohon dan pada
genangan lainnya ( Borror et al. 1992, Hadi & Koesharto, 2006).Nyamuk Culex meletakkan
telur di atas permukaan air secara bergerombol dan bersatu berbentuk rakit sehingga mampu
mengapung. (Hadi & Koesharto, 2006)

HERNIA INGUINALIS

Hernia inguinalis pertama kali dilaporkan pada tahun 1500 SM, selama masa tersebut
pengobatan hernia dilakukan hanya dengan pembebatan atau kain sebagai penahan. Operasi
hernia ingunalis pertama dilakukan pada abad pertama masehi. Dilakukan dengan melakukan
insisi pada skrotum dan melibatkan prosedur orchiectomy. Prosedur dengan eksisi kantong
hernia baru dilaporkan pada abad ke-7 masehi. Anatomi hernia direk dan indirek sendiri
pertama kali dilaporkan pada tahun 1559.

Bassini pertama kali melakukan revolusi repair hernia, dengan operasi pertama pada
tahun 1884. Bassini melaporkan 100% pasien herniorafi, dengan rekurensi hanya 5 kasus dari
250 total pasien yang dilakukan herniorafi. McVay kemudian mempopulerkan teknik repair
ligamentum Cooper yang ditambah dengan relaxing incision untuk mengurangi tegangan
pada luka. Perkembangan teknik repair hernia yang dimulai oleh Bassini membawa
keberhasilan dalam menurunkan angka rekurensi.

Sejak saat itu teknik repair hernia berkembang, sampai pada penggunaan patch
sintetik dari plastik monofilamen yang pertama kali diperkenalkan oleh Usher pada tahun
1958. Lichtenstein, yang kemudian mengembangkan teknik patch ini dengan menggunakan
mesh plastik pada dasar canalis inguinalis. Pada masa dimana mulai dikembangkan teknik
dengan menggunakan mesh untuk mencegah terjadinya rekurensi, teknik Shouldice pada
tahun 1958 juga turut diperkenalkan, dengan melakukan modifikasi pada teknik Bassini
dengan menambah jahitan untuk menambah lapisan yang menutup kanalis inguinalis.

Akhirnya hari ini, teknik laparoskopi repair hernia sudah mendapat tempat dan juga
akan terus berkembang\Teknik ini pertama kali diperkenalkan pada tahun 1990 oleh kalangan
bedah umum.

13
ANATOMI DAN PATOFISIOLOGI

Dinding abdomen terdiri dari lapisan kulit, fasia subkutis, fasia scarpa yang melapisi
otot, dari luar otot-otot tersebut; obliqus eksternus, obliqus internus, dan tranversus
abdominis. Otot-otot tersebut terpisah pada sisi lateral dan mengalami aponeurosis pada sisi
medial, yang selanjutnya otot-otot tersebut akan terpisah dengan otot rektus abdominis oleh
fascia.

Lapisan paling dalam dinding abdomen adalah peritoneum parietal, yang berlanjut
pada peritoneum viseral yang membungkus organ intra-abdomen. Pada pria, secara
embriologis peritoneum akan membentuk kantong yang berjalan di sepanjang prosesus
vaginalis pada ring interna, proses ini akan mengikuti turunnya testis dari retroperitoneal ke
skrotum. Penyebab munculnya hernia inguinalis lateralis (hernia indirek) adalah adanya
kantong hernia pada prosesus vaginalis. Dengan kata lain prosessus vaginalis gagal dalam
melakukan obliterasi.

Pada hernia inguinalis medialis (hernia direk), penyebab kelainan ini adalah
kelemahan dinding posterior dari kanalis inguinalis, dan kemudian memicu penonjolan isi
hernia pada trigonum Hesselbach. Hernia direk umumnya muncul pada usia tua. Pada hernia
femoralis, tidak hanya terjadi kelemahan pada dinding posterior namun juga terjadi pelebaran
ring femoral. Kantong hernia terbentuk dari peritoneum dan masuk melalui ring femoral.

Peningkatan tekanan intra-abdomen dapat menjadi faktor predisposisi munculnya


hernia inguinalis. Hal ini dapat terjadi pada pekerja bangunan atau pekerja yang sering
mengangkat beban yang berat. Peningkatan tekanan intra-abdomen juga dapat terjadi pada
pasien dengan batuk kronis, konstipasi, gangguan miksi akibat pembesaran prostat, atau
konstipasi akibat adanya kanker pada kolorektal. Perlu diingat bahwa segala hal yang dapat
meningkatkan tekanan intra-abdomen harus dieliminasi sebelum dilakukan herniorafi.
Misalnya pada pasien dengan hiperplasia prostat (BPH) dan hernia inguinal, maka
prostatektomi harus terlebih dahulu dikerjakan sebelum herniorapi.

14
EPIDEMIOLOGI

Sebagian besar hernia inguinalis terjadi pada pria (90%). Sementara wanita memiliki
resiko tiga kali lebih besar untuk mengalami hernia femoralis. Hernia indirek lebih banyak
muncul pada sisi kanan. Alasannya adalah karena testis kiri lebih dulu turun dari
retroperitonel ke skrotum dibanding testis kanan, sehingga obliterasi canalis inguinalis kanan
terjadi lebih akhir. Pada kasus terjadinya hernia indirek kiri, 50% kasus akan disertai dengan
hernia indirek kanan.

Insiden rekurensi hernia pasca repair primer berkisar 2-10%. Hasil terbaik dapat
dicapai dengan teknik Shouldice. Repair pada hernia rekuren, akan memiliki rekurensi yang
lebih besar >20%. Teknik yang lebih dianjurkan untuk mencegah rekurensi lanjut adalah
teknik Shouldice, atau dengan menggunkan mesh prostetik.

Pada bayi dan anak-anak hernia lebih sering terjadi pada anak dengan riwayat lahir
prematur. Hernia inkarserata muncul pada 9%-20% kasus dan lebih sering muncul pada bayi
yang berumur kurang dari enam bulan, umumnya dapat mengalami reduksi spontan dan harus
segera dilakukan operasi repair elektif. Penelitian menunjukkan bahwa operasi elektif
memiliki komplikasi lebih minimal dibandingkan dengan operasi emergensi, terutama pada
bayi dengan berat lahir rendah. Operasi elektif harus segera dilakukan untuk mencegah
terjadinya re-inkarserata.

PERJALANAN PENYAKIT HERNIA INGUINAL

15
Pada tahap awal, tonjolan hernia dapat muncul secara intermiten. Kemunculanya akan
berkaitan dengan setiap aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen. Tonjolan juga
dapat hilang dengan sendirinya atau didorong sendiri oleh pasien. Pada tahap ini disebut dengan
hernia reponible. Seiring dengan berjalannya penyakit maka lama-kelamaan tonjolan hernia tidak
menghilang atau tidak dapat didorong balik oleh pasien. Jika belum menunjukkan gejala obstruksi
atau komplikasi lainnya maka dinamakan hernia irreponible.

Pada keadaan tertentu hernia irreponible dapat menimbulkan gangguan pasase usus atau
obstruksi usus dengan gejala ileus obstruksi, kedaan ini disebut hernia incarcerata. Pada beberapa
kasus hernia irreponible, struktur pembuluh darah dari isi hernianya dapat mengalami gangguan oleh
karena jepitan dan menimbulkan problem akut, keadaan ini disebut hernia strangulata. Pada situasi
tertentu dinding dari organ viscus intra-abdomen dapat menjadi bagian dari kantong hernia, keadaan
ini disebut sliding hernia.

Hernia incarcerata atau strangulata lebih sering terjadi pada hernia indirek (hernia lateral) dan
hernia femoralis dan jarang terjadi pada hernia direk. Benjolan pada hernia femoralis pada pangkal
paha dibawah ligamentum inguinal, lateral dari pubis, dan medial dari vasa femoralis. Isi hernia
femoralis berupa sebagian kecil usus halus (biasanya bagian antemesenteri). Isi hernia tersebut dapat
mengalami inkarserata atau strangulata dan menjadi ganggren. Jenis hernia dimana sebagian usus
yang masuk ke cincin hernia disebut hernia Richter.

DIAGNOSIS

Gold standar untuk diagnosis hernia adalah dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pasien
umumnya akan mengeluhkan benjolan pada lipat paha yang intermiten atau persisten. Benjolan
biasanya muncul setelah pasien melakukan aktivitas. Pada hernia inkarserata pasien akan
mengeluhkan nyeri yang persisten. Hernia strangulata harus dicurigai pada keadaan dimana terdapat;
demam, takikardi, nyeri tekan pada palpasi, eritem pada kulit, leukosistosis, adanya gejala obstruksi
pada hernia yang irreponible.

Pasien dapat diperiksa dalam posisi berdiri. Pada saat itu benjolan bisa saja sudah ada, atau
dapat dicetuskan dengan meminta pasien batuk atau melakukan manuver valsava. Pada pria kita dapat

16
melakukan fingertip test, dengan cara memasukkan ujung jari telunjuk dari skrotum ke arah ring
eksterna yang berada lateral dari tuberculum pubicum. Pada saat pemeriksaan, pasien melakukan
manuver valsava atau mengedan, dan benjolan hernia akan menyentuh ujung jari pemeriksa.
Pemeriksaan ini juga dapat dilakukan pada wanita dengan memasukkan ujung jari melalui labia
mayora ke arah ring eksterna.

Hernia femoralis akan muncul sebagai benjolan dibawah ligamentum inguinal dan berada di
medial dari pulsasi arteri femoralis. Hernia femoralis dapat saja sulit untuk didiagnosa, terutama pada
pasien yang gemuk.

Setelah pasien diperiksa dalam posisi berdiri, pasien harus diperiksa dengan cara yang sama
pada posisi berbaring. Pemeriksaan juga harus meliputi lipat paha kanan dan kiri untuk
menyingkirkan hernia inguinalis bilateral. Beberapa penyakit dapat menjadi diagnosa banding untuk
hernia inguinalis.

MANAJEMEN

Anastesi. Anastesi dapat general, epidural (spinal) atau lokal. Anastesi epidural atau lokal dengan
sedasi lebih dianjurkan.

17
Insisi. Oblique atau tranverse, 0,5 inchi diatas titik midinguinal (6-8 cm). Setelah memotong fascia
scarpa dan vena superfisialis, insisi diperdalam hingga mencapai aponeurosis obliqus eksternus.

Membuka canalis inguinalis. Identifikasi ring eksterna yang terletak pada aspek superior dan lateral
dari tuberculum pubicum. Dinding anterior dari kanalis inguinalis dibuka sejajar serat dari aponeursis
obliqus eksternus, lakukan preservasi N. Iliohipastric dan N.ilioinguinal. Lakukan identifkasi dan
mobilisasi spermatic cord, dimulai dari bagian tuberculum pubicum, mobilisasi secara sirkular, dan
retraksi dengan penrose drain atau kateter foley.

Identifikasi kantong hernia. Kantong hernia indirek ditemukan pada aspek anteromedial dari
spermatic cord. Setelah dijepit dengan klem, kantong diotong ke arah proksimal. Pada hernia direk,
kantong hernia ditemukan di trigonum Hesselbach.

Eksisi kantong hernia. Pada kantong hernia indirek, setelah kantong dibuka semua isi kantong
hernia, dapat berupa usus atau omentum, dimasukkan ke dalam intra-abdomen. Kemudian leher
hernia dijahit dan diligasi. Kantong dieksisi dibagian distal dari ligasi. Sementara pada hernia direk
kantong dapat diinsersikan ke rongga peritoneum, namun pada kantong yang besar diakukan eksisi
pada kantong.

Pada bayi dan anak-anak, operasi hernia terbatas dengan memotong kantong hernia. Tidak
diperlukan repair pada hernia bayi dan anak. Hal ini didasarkan bahwa sebagian besar hernia pada
anak tidak disertai dengan kelemahan dinding abdomen.

TEKNIK HERNIA REPAIR

Bassini repair. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1889, merupakan teknik yang simple dan
cukup efektif. Prinsipnya adalah approksimasi fascia tranversalis, otot tranversus abdominis dan otot
obliqus internus (ketiganya dinamai the bassini triple layer) dengan ligamentum inguinal.

18
Approksimasi dilakukan dengan menggunakan jahitan interrupted. Teknik dapat digunakan pada
hernia direk dan hernia indirek.

SHOULDICE REPAIR. Teknik ini dipopulerkan di Kanada, merupakan modifikasi dari Bassini
repair. Pada tenik ini jahitan yang digunakan adalah running sutures/countinues. Jahitan pertama
dimulai dari tuberculum pubicum kemudian ke lateral untuk aproksimasi otot obliqus internus, otot
tranversus abdominis dan fascia tranversalis (bassini triple layers) dengan ligamentum inguinal.
Jahitan diteruskan hingga ke arah ring interna. Jahitan yang sama kemudian dilanjutkan dengan
berbalik arah, dari ring interna ke tuberculum pubicum. Jahitan kedua dilakukan aproksimasi antara
otot obliqus internus dengan ligamentum inguinal dimulai dari tuberculum pubicum. Karena jahitan
aproksimasi pada teknik ini yang berlapis, kejadian rekurensi dari teknik ini jarang dilaporkan.

McVay (Cooper Ligament) repair. Pada teknik ini terdapat dua komponen penting; repair dan
relaxing incision. Repair dilakukan dengan approksimasi fasia tranversalis ke ligamentum Cooper.
Repair menggunakan benang nonabsorbable, 2.0 atau 0. Repair dimulai dari tuberculum pubicum dan
berjalan ke arah lateral. Jahitan pertama merupakan jahitan terpenting karena pada bagian tersebut

19
sering terjadi rekurensi. Langkah kedua adalah relaxing incision secara vertikal pada fascia anterior
musculus rectus. Teknik ini dapat digunakan untuk hernia inguinalis dan femoralis.

TENSION-FREE HERNIORRHAPHY/ LICHTENSTEIN. Teknik ini menggunakan mesh prostetik


untuk untuk mencegah terjadinya tension. Dapat dilakukan dengan anastesi lokal. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa teknik ini memberikan outcome yang lebih baik; pasien lebih cepat untuk
kembali berkerja, nyeri pasca operasi yang lebih minimal, pasien lebih nyaman dan rekurensi yang
lebih minimal. Teknik ini dapat digunakan baik pada hernia direk maupun hernia indirek.

Variasi teknik dengan menggunakan mesh telah berkembang hingga menggunakan mesh plug,
disamping mesh patch seperti tenik diatas. Mesh plug digunakan untuk mengisi defek pada hernia.
Mesh patch ini dapat dikombinasikan dengan mesh plug, dan teknik ini cukup berkembang saat ini.
Teknik ini juga dapat digunakan pada kasus-kasus hernia rekuren.

20
REPAIR DENGAN LAPAROSKOPI. Terdapat tiga teknik yang berkembang untuk repair hernia
dengan laparoskopi yaitu; transabdominal preperitoneal (TAPP), intraperitoneal onlay mesh (IPOM),
totally ekstraperitoneal (TEP). Mengenai ketiga teknik laparoslopi ini akan ada pembahasan khusus.

Filariasis (penyakit kaki gajah) adalah penyakit menular menahun yang disebabkan oleh cacing filaria
dan ditularkan oleh nyamuk Mansonia, Anopheles, Culex, Armigeres.

Filariasis merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh cacing filaria yang ditularkan melalui
berbagai jenis nyamu

penyakit menular yang banyak ditemukan di wilayah tropika seluruh dunia

Klasifikasi

Limfedema pada filariasis bancrofti biasanya mengenai seluruh tungkai. Limfedema tungkai ini dapat
dibagi menjadi 4 tingkat, yaitu:

a. Tingkat 1. Edema pitting pada tungkai yang dapat kembali normal (reversibel) bila tungkai
diangkat.

b. Tingkat 2. Pitting/ non pitting edema yang tidak dapat kembali normal (irreversibel) bila tungkai
diangkat.

21
c. Tingkat 3. Edema non pitting, tidak dapat kembali normal (irreversibel) bila tungkai diangkat, kulit
menjadi tebal.

d. Tingkat 4. Edema non pitting dengan jaringan fibrosis dan verukosa pada kulit (elephantiasis)

22
BAB V

KESIMPULAN

Dari hasil anamnesis, bahwa pasien memiliki pekerjaan sebagai pemulung dan tinggal
di daerah kumuh (tempat untuk vektor nyamuk Culex quinquefasciatus) selain itu dikatakan
bahwa pasien memiliki riwayat pengobatan Diethylcarbamazine/DEC yang merupakan obat
terpilih untuk pasien filariasis dan pemeriksaan fisik didapatkan hasil bahwa teraba kelenjar
limfe inguinal sebesar kelereng warna kemerahan dan nyeri tekan (suatu infeksi dan suhu
tubuh 38,5c/febris). Sedangkan pada pemeriksaan darah tepi ditemukan eosinofilia dan
mikrofilaria. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang tersebut
didapat pasien menderita filariasis.
Dengan pengobatan massal menggunakan kombinasi Diethyl Carbamazine Citrate
(DEC) diharapkan dapat membunuh mikrofilaria dalam darah dan cacing dewasa. Setiap
orang yang ditemukan mikrofilaria dalam darahnya mendapat pengobatan yang memadai
agar tidak menderita klinis filariasis dan tidak menjadi sumber penularan terhadap
masyarakat sekitarnya. Serta pengamatan yang ketat, teliti dan cermat secara periodik dan
asupan gizi yang baik pun maka prognosis pasien diatas akan baik.

BAB VI

Daftar Pustaka

1. Sutanto, Inge, dkk. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran Edisi 4. 2011. Jakarta : Badan
Penerbit Fakultas Kedokteran UI.p.36.

2. Natadidjaja, Hendarto. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penyakit Dalam.2012.


Tangerang Selatan: BINARUPA AKSARA.p30.

23
3. Sutanto, Inge, dkk. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran Edisi 4. 2011. Jakarta : Badan
Penerbit Fakultas Kedokteran UI.p.35.

4. Sutanto, Inge, dkk. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran Edisi 4. 2011. Jakarta : Badan
Penerbit Fakultas Kedokteran UI.p.35.

5. Revis D.R. Lymphedema [citated January 27, 2010]. 2009. Available


from: http://emedicine.medscape.com/article/191350-followupmated
6. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. 2003. Jakarta: Penerbit EGC.
7. Casley J.R., Smith M.D. Grades of lymphedema [citated January 28, 2010]. 1997.
Available from:http://www.lymphacare.com/grades.php

8. Pohan HT. Filariasis. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta :


InternaPublishing,2009.p.2931-33.
9. Susanto I, Ismid IS, Sjarifuddin PK, dan Sungkar S. Buku ajar PARASITOLOGI
KEDOKTERAN edisi 4. Jakarta : Balai penerbit FKUI, 2008.p.32-35.
10. Helbert M. Flesh and Bones of Immunology. Mosby ELSEVIER,2006.p.5.

24