Anda di halaman 1dari 34

Referat III

PENATALAKSANAAN PROLAPS UTERI DENGAN METODE


LE FORT KOLPOKLEISIS

Penyaji :
Dr. Nico Poundra Mulia

Pembimbing:
Dr. H. Amir Fauzi, SpOG(K)

Moderator:
Prof. Dr. H. Syakroni Daud Rusydi, SpOG(K)

Penilai:
DR. Dr. H. Rizani Amran, SpOG(K)
DR. Dr. H. Heriyadi Manan, SpOG(K) MARS
DR. Dr. H. Kms. Yusuf Effendi , SpOG(K)
Dr. H. Rizal Sanif, SpOG(K) MARS
Dr. H. Irawan Sastradinata, SpOG(K), MARS

DEPARTEMEN OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Dipresentasikan pada Hari, pukul : WIB
LEMBAR PENGESAHAN

PENATALAKSANAAN PROLAPS UTERI DENGAN METODE


LE FORT KOLPOKLEISIS

Penyaji Pembimbing

Dr. Nico Poundra Mulia Dr. H. Amir Fauzi, SpOG(K)


NIM. 04052771420001 NIP. 19800102 200912 1004

BAGIAN/DEPARTEMEN OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RS Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

2
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN....................................................................................ii
DAFTAR ISI...........................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR................................................................................................i
DAFTAR TABEL....................................................................................................v
DAFTAR SINGKATAN.........................................................................................vi
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................3
A. Prolaps Uteri..................................................................................................3
1. Definisi....................................................................................................3
2. Epidemiologi...........................................................................................3
3. Etiologi dan Faktor Risiko.......................................................................4
4. Patofisiologi.............................................................................................4
5. Penegakan Diagnosis...............................................................................6
6. Klasifikasi................................................................................................9
7. Tatalaksana............................................................................................12
B. Kolpokleisis..................................................................................................15
RUJUKAN.............................................................................................................19

3
DAFTAR GAMBAR

4
DAFTAR TABEL

5
DAFTAR SINGKATAN

6
BAB I

PENDAHULUAN

Prolapsus uteri merupakan salah satu bentuk prolapsus organ panggul dan
merupakan suatu kondisi terjadinya herniasi uterus (rahim) ke dalam atau keluar
melalui vagina sebagai akibat dari kegagalan ligamen dan fasia yang dalam
keadaan normal menyangganya.1
Prolaps uteri disebabkan oleh beberapa faktor di antaranya karena
kelemahan jaringan ikat di rongga panggul, perlukaan jalan lahir. Menopause juga
faktor pemicu terjadinya prolaps uteri. Pada prolaps uteri gejala sangat berbeda-
beda dan bersifat individual. Kadang kala penderita dengan prolaps yang sangat
berat tidak mempunyai keluhan apapun. Normalnya uterus tertahan pada
tempatnya oleh ikatan sendi dan otot yang membentuk dasar panggul. Faktor
penyebab lain yang sering adalah melahirkan dan menopause, persalinan lama dan
sulit, meneran sebelum pembukaan lengkap, laserasi dinding vagina bawah pada
kala II, penatalaksanaan pengeluaran plasenta, reparasi otot-otot dasar panggul
menjadi atrofi dan melemah.1
Meskipun prolaps uteri yang lanjut telah dijelaskan sejak zaman kuno,
dengan tatalaksana menggunakan teknik seperti menggantung pasien dari kakinya
untuk membalikkan prolaps, dalam 125-150 tahun terakhir prosedur operasi telah
berkembang secara aman dan efektif untuk mengelola kondisi ini. Upaya awal
dengan pembedahan terdiri dari amputasi bagian-bagian yang menonjol atau
reduksi ukuran introitus vagina, yaitu dengan menjahit sepertiga bawah labia
majora atau mengangkat jaringan di sekitar introitus kemudian dijahit.2
Prosedur ini sebenarnya pertama kali dilakukan pada tahun 1867 oleh
Neugebauer, tapi beliau tidak melaporkan prosedurnya sampai 4 tahun setelah
publikasi Le Fort. Le Fort menggambarkan teknik kolpokleisis parsial yang
meninggalkan rahim in situ, yang kemudian diikuti dengan perineorafi 8 hari
pasca operasi.3
Kolpokleisis merupakan teknik yang sangat efektif dengan morbiditas
rendah untuk memperbaiki prolaps organ panggul pada wanita yang tidak ingin
mempertahankan pilihan hubungan seksual vaginal. Secara tradisional,
kolpokleisis dilakukan pada pasien usia lanjut yang lemah dengan prolaps apeks
yang berat yang dianggap sebagai kandidat yang tidak sesuai untuk prosedur
rekonstruksi vagina. Meningkatnya jumlah wanita yang lebih tua, dan sebaliknya
wanita sehat juga memilih prosedur ini karena angka keberhasilannya yang tinggi
dan pemulihan yang cepat.3
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Prolapsus Uteri
1. Definisi
Prolapsus uteri merupakan salah satu bentuk prolapsus organ panggul dan
merupakan suatu kondisi terjadinya herniasi uterus (rahim) ke dalam atau
keluar melalui vagina sebagai akibat dari kegagalan ligamen dan fasia yang
dalam keadaan normal menyangganya.1 Pada prolapsus uteri dengan sistokel
yang besar dapat menyebabkan utero vesical junction dan ujung ureter
tertarik kebawah dan keluar vagina, sehingga dapat menyebabkan gejala
penyumbatan dan kerusakan ureter.4 Prolaps uterus seringkali muncul
bersamaan dengan prolaps dinding vagina, yang juga melibatkan kandung
kemih atau rektum.1
Prolapsus organ panggul merupakan masalah kesehatan yang umum terjadi
dan mengenai hingga 40% wanita yang telah melahirkan dan berusia di atas
50 tahun.

2. Epidemiologi
Prolapsus organ panggul (POP) merupakan masalah kesehatan yang umum
terjadi pada 40% wanita yang telah melahirkan dan berusia di atas 50 tahun.5
Walaupun hampir setengah dari wanita yang pernah melahirkan yang
ditemukan mengalami POP melalui pemeriksaan fisik, namun hanya 5-20%
yang memiliki gejala. Prevalensi POP meningkat dua kali lipat setelah
persalinan pervaginam dibandingkan dengan operasi caesar.6 Pada studi
WomensHealthInitiative(WHI),40%wanitausia5079tahunmengalami
POP, diantaranya 34% mengalami sistokel, 19% mengalami rektokel dan
14% mengalami prolapsus uteri.1 Di Indonesia prolapsus terjadi sebanyak
3,456,4% pada wanita yang telah melahirkan. Data rekam medik Rumah
Sakit Cipto Mangunkusumo periode 20052010 menunjukkan setiap tahun
terdapat4767kasusprolapsus,dan260kasuspadatahun20052010yang
mendapattindakanoperasi.

3. Etiologi dan Faktor Risiko


Penyebab prolapsus organ panggul belum diketahui secara pasti, namun
secara hipotetik penyebab utamanya adalah persalinan pervaginam dengan
bayi aterm. Penyebab terjadinya POP bersifat multifaktorial, yaitu kombinasi
efek dari beberapa faktor dan menghasilkan banyak variasi di antara populasi.
Pemahaman faktor risiko POP dapat dibagi menjadi 2 kelompok yaitu
berdasarkan demografi serta obstetrik-ginekologis. Faktor demografi meliputi
usia, asal ras dan etnis, peningkatan BMI (obesitas), kondisi menopause, dan
genetik. Oleh karena faktor obstetrik-ginekologis menunjukkan faktor
potensial untuk POP, sudah terbukti bahwa jumlah paritas, persalinan
pervaginam, persalinan pervaginam dengan instrumen, kala 2 lama, dan
histerektomi memiliki peran yang penting dalam perkembanganPOP. Faktor
lain seperti peregangan kronis, kelainan jaringan ikat, atau perbaikan jaringan
ikat pada wanita dengan peregangan atau disfungsi kompleks levator ani,
hormonal tidak seimbang juga berpotensi menyebabkan POP.7

4. Patofisiologi
Mekanisme terjadinya prolapsus uteri disebabkan oleh kerusakan pada
struktur penyangga uterus dan vagina, Pengetahuan mengenai struktur
penyangga uterus dan vagina normal diperlukan untuk memahami
patofisiologi prolaps organ panggul. Tiga tingkat struktur penyangga
berdasarkan Delancey (Gambar 1)
Level 1: Kompleks ligamen kardinal-uterosakral yang memberikan pelekatan
apikal pada rahim dan kubah vagina ke sakrum tulang. Prolapsus uteri terjadi
ketika kompleks ligamen kardinal-uterosakral robek atau lemah
Level 2: Fascia pelvis arkus tendineous dan fascia yang melapisi otot levator
ani memberikan dukungan ke bagian tengah vagina.
Level 3: Diafragma urogenital dan perineum memberikan dukungan ke
bagian bawah vagina.1,8
Struktur penyangga organ panggul merupakan interaksi yang kompleks antara
otot-otot dasar panggul, jaringan ikat dasar panggul, serta dinding vagina.
Interaksi tersebut akan memberikan dukungan dan mempertahankan fungsi
fisiologis organ-organ di dalamnya.. Apabila otot levator ani memiliki
kekuatan yang adekuat dan vagina memiliki kedalaman yang cukup, bagian
atas vagina terletak dalam posisi yang hampir horisontal ketika perempuan
dalam posisi berdiri. Posisi tersebut membentuk sebuah flap-valve (tutup
katup) yang merupakan efek dari bagian atas vagina yang menekan levator
plate selama terjadi peningkatan tekanan intra abdomen. Teori tersebut
mengatakan bahwa ketika otot levator ani kehilangan kekuatan, vagina jatuh
dari posisi horisontal menjadi semi vertikal sehingga menyebabkan melebar
atau terbukanya hiatus genital dan menjadi predisposisi prolapsus organ
panggul. Dukungan yang tidak adekuat dari otot levator ani dan fascia organ
panggul yang mengalami peregangan menyebabkan terjadi kegagalan dalam
menyangga organ panggul.
Gambar 1 Tingkat struktur penyangga dasar panggul menurut Delancey1

5. Penegakan Diagnosis
Anamnesis
Banyak gejala telah dikaitkan dengan prolapsus uteri (Tabel 1), meskipun
tidak terdapat gejala yang spesifik, kecuali perasaan adanya suatu benda yang
mengganjal di vagina atau menonjol di genitalia eksterna. Sebuah penelitian
pada 497 wanita di Amerika berdasarkan tinjauan tahunan, menunjukkan
bahwa jumlah gejala dan masalah yang disebabkan oleh prolapsus uteri
meningkat dari stadium 0 (tidak ada prolapsus) sampai stadium III (prolapsus
di luar vagina).1

Tabel 1. Gejala prolapsus uteri1


Gejala vagina
Melihat atau merasakan tonjolan
Tekanan pada panggul
Rasa tertarik atau berat di perineum
Gejala berkemih
Inkontinensia, frekuensi, atau urgensi
Aliran urin yang lemah atau berkepanjangan
Berkemih tidak lampias
Perlu dilakukan reduksi manual prolaps untuk memulai atau menyelesaikan
berkemih ("digitasi")
Perlu perubahan posisi untuk memulai atau menyelesaikan buang air kecil
Gejala usus
Inkontinensia flatus, atau tinja cair atau padat
Merasa buang air besar tidak lampias
Mengejan saat buang air besar
Evakuasi digital dibutuhkan untuk menyelesaikan buang air besar. Perlu
mendorong pada atau sekitar vagina atau perineum untuk memulai atau
menyelesaikan buang air besar ("digitasi")
Gejala seksual
Dispareunia (nyeri pada saat hubungan seksual)
Menurunnya sensasi vagina

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan pelvis harus dilakukan untuk menentukan derajat prolapsus
dan mengetahui kompartemen vagina yang terlibat (anterior, posterior, atau
apikal). Pemeriksaan dilakukan dengan speculum Sim atau dengan memakai
speculum Graves standard dan membuang bilah anterior.1
Pasien dalam posisi terlentang pada meja ginekologi dengan posisi
litotomi
Pemeriksaan ginekologi umum untuk menilai kondisi patologis lain
Inspeksi vulva dan vagina, untuk menilai:
o Erosi atau ulserasi pada epitel vagina.
o Ulkus yang dicurigai sebagai kanker harus dibiopsi segera, ulkus
yang bukan kanker diobservasi dan dibiopsi bila tidak ada reaksi
pada terapi.
o Perlu diperiksa ada tidaknya prolaps uteri dan penting untuk
mengetahui derajat prolapsus uteri dengan inspeksi terlebih dahulu
sebelum dimasukkan inspekulum.
Manuver Valsava.
o Derajat maksimum penurunan organ panggul dapat dilihat dengan
melakukan pemeriksaan fisik sambil meminta pasien melakukan
manuver Valsava.
o Setiap kompartemen termasuk uretra proksimal, dinding anterior
vagina, serviks, apeks, cul-de-sac, dinding posterior vagina, dan
perineum perlu dievaluasi secara sistematis dan terpisah.
o Apabila tidak terlihat, pasien dapat diminta untuk mengedan pada
posisi berdiri di atas meja periksa.
o Tes valsava dan cough stress testing (uji stres) dapat dilakukan
untuk menentukan risiko inkontinensia tipe stres pasca operasi
prolaps.
Pemeriksaan vagina dengan jari untuk mengetahui kontraksi dan
kekuatan otot levator ani
Pemeriksaan rektovagina
o untuk memastikan adanya rektokel yang menyertai prolapsus uteri.9
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan tambahan perlu dilakukan pada perempuan POP yang
mengalami keluhan pada saluran kencingnya. Urinalisis serta pemeriksaan
residu urin pasca berkemih dengan menggunakan kateter atau ultrasonografi
sering dilakukan. Sama juga halnya dengan pemeriksaan endoskopi pada
saluran anus juga perlu dilakukan pada pasien POP dengan keluhan
inkontinensia feses. Secara umum pemeriksaan radiografi untuk
mendiagnosis pasien prolaps tidak rutin dilakukan. Dengan melakukan
anamnesis dan pemeriksaan ginekologi diagnosis sudah dapat ditegakkan.
Disamping itu hasil dari pemeriksaan radiografi belum didefinisikan secara
internasional. Selama ini pemeriksaan radiografi dengan menggunakan
kontras dan MRI digunakan untuk mengetahui lokasi kelemahan dari otot-
otot dasar panggul sebelum melakukan terapi bedah dan sering pula
digunakan dalam hal penelitian.
6. Klasifikasi
Klasifikasi POP telah dikembangkan oleh beberapa sistem. Untuk keperluan
praktik klinis, sistem Baden-Walker telah digunakan secara luas, sementara
sistem Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) mulai banyak
digunakan untuk keperluan praktik klinik dan penelitian. Beberapa ahli
berpendapat 9 poin yang dinilai pada sistem POP-Q lebiih cocok untuk
keperluan penelitian. Sistem Baden-Walker cukup adekuat digunakan dalam
praktik klinik selama penurunan atau protrusi dari semua kompartemen
panggul (anterior, apikal, dan posterior) diperiksa. 9,10
Pada tahun 1996, International Continence Society, the American
Urogynecologic Society, and the Society of Gynecologic Surgeons
memperkenalkan sistem POP-Q Metode penilaian prolapsus organ pelvis ini
memberikan penilaian yang objektif, deskriptif sehingga dapat memberikan
nilai kuantifikasi atau derajat ringan beratnya prolapsus yang terjadi.10

Gambar2.PoindanlandmarkpadasistemklasifikasiPOPQ.Diagraminimenunjukkanposisi
anatomiPOPQtermasukenamtempatyangmeliputikompartemcnAa,poinAanterior,Ap,
poinAposterior,Ba,poinBanterior;Bp,poinBposterior;C,cervixatauvaginalcuff;D,
forniksposterior(jikaterdapatserviks);gh,genitalhiatus;pb,perinealbody;tvl,totalvaginal
length

Gambar 3. Sistem Baden-Walker. Terdiri dari stadium 0-4


Pada sistem POP- Q, derajat
didasarkan pada penurunan
maksimal dari prolaps
relatif terhadap himen,
pada 1 atau lebih
kompartemen. Stadium
prolaps uteri dibagi
menjadi 5 stadium,
yaitu9:
Stadium 0: tidak
tampak prolaps
uteri. Titik Aa, Ap, Ba,
dan Bp semuanya -3 cm dan titik C atau D terletak di antara TVL (total
vaginal length) dan (TVL-2) cm.
Stadium I: kriteria untuk stadium 0 tidak ditemukan, tapi bagian distal
prolaps > 1cm di atas level hymen.
Stadium II: bagian paling distal prolaps uteri 1 cm proksimal atau distal
hymen.
Stadium III: bagian paling distal prolaps uteri > 1 cm di bawah hyme
tetapi tidak menurun lebih dari 2 cm dari TVL.
Stadium IV: eversi komplit total panjang traktur genitalia bawah. Bagian
distal prolaps uteri menurun sampai (TVL-2) cm.

Awalnya, POP-Q mungkin sulit diukur namun dengan pemakaian yang


kontinyu POP-Q menjadi mudah dilakukan. POP-Q adalah hasil adaptasi dari
sistem Baden-Walker, mengukur 9 tempat untuk membentuk sebuah profil
vagina. Titik pandangnya adalah himen, dan pengukurannya dalam sentimeter
ditentukan dengan ketegangan maksimal. Dipilihnya himen sebagai titik
pandang adalah karena himen dapat ditentukan lebih tepat dibandingkan
introitus.9
Pada sistem Baden-Walker, stadium prolaps uteri dibagi menjadi 5 bagian
berdasarkan turunnya bagian terbawah organ:9,10
Stadium 0: Posisi normal untuk tiap lokasi
Stadium 1 : Penurunan sampai dengan setengah jarak (halfway) menuju
himen
Stadium 2: Turun sampai dengan himen
Stadium 3: Turun setengah jarak (halfway) melewati himen
Stadium 4: Penurunan maksimum untuk tiap lokasi

7. Tatalaksana
Observasi
Derajat beratnya prolapsus tidak berhubungan dengan gejala. Observasi
merupakan pilihan yang tepat pada kasus prolapsus minimal (stadium I).
Memeriksakan diri secara berkala perlu dilakukan untuk mencari
perkembangan gejala baru atau gangguan, seperti gangguan dalam berkemih
atau buang air besar, dan erosi vagina. 1 Symptom-directed therapy dengan
observasi prolaps (watchful waiting) dapat direkomendasikan pada wanita
dengan prolaps derajat rendah (derajat 1 dan derajat 2, khususnya untuk
penurunan yang masih di atas himen) dan gejala non-spesifik. Wanita yang
memiliki prolaps asimtomatik atau simtomaik ringan dapat diobservasi pada
interval reguler, misalnya pada pemeriksaan rutin tahunan.9

Terapi Konservatif
Pilihan penatalaksaan non-bedah perlu didiskusikan dengan semua wanita
yang mengalami prolapsus. Terapi konservatif yang dapat dilakukan,
diantaranya:
1. Latihan otot dasar panggul
Latihan otot dasar panggung efektif dalam tatalaksana inkontinensia urin,
namun perannya dalam prolapsus uteri masih belum jelas. Latihan ini
dapat berguna pada prolapsus ringan, terutama yang terjadi pada pasca
persalinan yang belum lebih dari enam bulan. Tujuannya untuk
menguatkan otot-otot dasar panggul dan otot-otot yang mempengaruhi
miksi. Namun pada penelitian yang dilakukan oleh Cochrane tahun 2006,
menyimpulkan bahwa tidak ada bukti ilmiah dari uji acak yang
mendukung latihan otot dasar panggul pada tatalaksana konservatif POP.1
Pemasangan Pesarium
Pesarium vagina merupakan satu-satunya intervensi non-bedah yang tersedia
sebagai tatalaksana prolapsus uteri.1 Pesarium dapat dipasang pada hampir
seluruh wanita dengan prolapsus tanpa melihat stadium ataupun lokasi dari
prolapsus. Pesarium digunakan oleh 75%-77% ahli ginekologi sebagai
penatalaksanaan lini pertama prolapsus. Alat ini tersedia dalam berbagai
bentuk dan ukuran, serta mempunyai indikasi tertentu. Pesarium tersedia
dalam berbagai bentuk dan ukuran, serta dapat dikategorikan menjadi suportif
(seperti pesarium ring) atau desak ruang (seperti pesarium donat). Pesarium
yang biasa digunakan pada prolaps adalah pesarium ring (dengan dan tanpa
penyokong), Gellhorn, donat, dan pesarium cube. Tipe pesarium yang
dipasang berhubungan dengan derajat prolaps (Lihat Tabel 2).10
Tabel 4. Ringakasan tipe, mekanisme kerja, dan indikasi berbagai tipe
pesarium.10
Tipe Mekanisme Indikasi Keterangan
Kerja
Ring Suportif Sistokel, penurunan uterus Ketebalan, ukuran,
ringan dan rigiditas
bervariasi
Donut Suportif Semua prolaps kecuali
defek posterior berat
Lever Suportif Sistokel, penurunan uterus Mengikuti
ringan kurvatura vagina
Dish Suportif Prosidensia berat
Stem Suportif Sistokel, Prosidensia ringan
Cube Mengisi ruang Semua prolaps Perlu dilepaskan
setiap hari
Inflatable Mengisi ruang Semua prolaps Perlu dilepaskan
setiap hari

Komplikasi tersering dari pemasangan pesarium adalah iritasi dari mukosa


vagina yang bersifat hipoestrogen sehingga menimbulkan duh tubuh, bau
busuk, ulserasi atau perdarahan.9

Operatif
Berdasarkan sebuah telaah sistematis dan meta analisis terbaru mengenai
penatalaksanaan POP disebutkan bahwa pembedahan pada wanita yang
memiliki prolaps dapat meningkatkan kualitas hidup wanita. Pada saat
melakukan histerektomi pada prolaps uteri, perlu dilakukan penggantungan
puncak vagina. Pada sebuah studi kohort yang dilakukan pada 80 orang
wanita yang menjalani berbagai jenis operasi POP didapatkan efektifitas
operasi transvaginal sebesar 29% dan treans abdominal 58%. Sedangkan
angka re-operasi 33% pada kelompok vagina dan 16% pada kelompok
abdomen.9
Pada wanita yang memiliko risiko komplikasi operasi atau anestesi yang
dikontraindikasikan untuk operasi, maka penatalaksanaan non-bedah menjadi
pilihan utama. Berdasarkan studi retrospektif pada 267 wanita berusia di atas
75 tahun, ditemukan bawha faktor risiko independen untuk terjadinya
komplikasi operasi adalah durasi operasi, penyakit jantung koroner, dan
penyakit vaskular perifer. Komplikasi perioperatif yang paling banyak terjadi
adalah transfusi darah atau perdarahan, edema paru dan gagal jantung
kongestif pasca operasi. Risiko mortalitas dan komplikasi meningkat
berdasarkan usia pada wanita yang menjalani operasi uroginekologi.9
Kolpokleisis (Kolpektomi) dapat ditawarkan pada wanita yang memiliki
risiko tinggi komplikasi dan tidak menginginkan hubungan seksual. Pada
sebuah seri retrospektif, dilaporkan kolpokleisis memiliki angka keberhasilan
mendekati 100%. Pada studi lain disebutkan bahwa kolpokleisis
meningkatkan kualitas hidup secara signifikan tanpa morbiditas yang
signifikan. Pada sebuah studi prosepektif yang melibatkan 87 orang wanita
yang menjalani kolpokleisis didapatkan bahwa kolpokleisis memperbaiki
penampilan tubuh dan keluhan dasar panggul.9
B. Kolpokleisis
Sejumlah faktor mempengaruhi baik pasien maupun dokter dalam pemilihan
prosedur untuk prolaps uteri. Hal ini termasuk kombinasi spesifik perubahan
jaringan ikat organ pelvis yang berbeda setiap individu, gejala kandung kemih
dan rektum, keinginan untuk mempertahankan atau mengembalikan anatomi
vagina untuk mengakomodasi hubungan seksual, serta kondisi medis pasien.
Rekonstruksi panggul total pada pasien dengan prolaps lanjut dapat
melibatkan prosedur yang lama dan berhubungan dengan volume kehilangan
darah yang lebih tinggi serta peningkatan morbiditas terkait dengan anestesi
yang lebih lama. Pada pasien yang lebih tua yang tidak menginginkan
anatomi vagina fungsional, prosedur obliteratif kolpokleisis vagina dapat
menjadi pilihan yang tepat.2
Kolpokleisis dapat digunakan sebagai tatalaksana pasca histerektomi prolaps
vagina atau prolaps uterovaginal lanjut. Kolpokleisis total biasanya mengacu
pada pengangkatan sebagian besar epitel vagina dari dalam cincin himen
secara posterior, dan ke dalam 0,5-2,0 cm dari meatus uretra eksternal
anterior (Gambar 4). Kolpokleisis parsial mengacu pada teknik meninggalkan
beberapa bagian epitel vagina, sehingga terdapat saluran drainase untuk
pengeluaran sekret servikal atau bagian atas genital lainnya, sesuai dengan
teknik LeFort atau LeFort modifikasi (Gambar 5). Istilah lain yang digunakan
untuk menggambarkan prosedur ini meliputi kolpektomi total atau parsial,
ekstirpasi vagina, dan vaginektomi total atau subtotal. Dalam prakteknya
tidak ada perbedaan yang jelas antara prosedur tersebut.2
Gambar 4. Teknik kolpektomi total, pengangkatan seluruh mukosa vagina2
Evaluasi Preoperatif
Sebelum merekomendasikan pembedahan untuk prolaps organ panggul,
dokter harus mendapatkan penilaian menyeluruh tentang gejala dasar panggul
pasien, termasuk gejala prolaps yang mengganggu, iritasi vagina atau ulkus
dari tonjolan vagina, masalah buang air besar atau buang air besar,
inkontinensia urin, dan gejala saluran kemih bagian bawah lainnya. Wanita
yang lebih tua dengan prolaps lanjut berisiko tinggi mengalami retensi urin,
yang dalam kasus yang jarang terjadi menyebabkan hidronefrosis dan
obstruksi ureter. Namun, hampir 90% wanita dengan volume sisa setelah
buang air kecil yang tinggi akan mengalami resolusi retensi urin setelah
prolaps dikoreksi.3

Kolpokleisis
Semua teknik bedah kolpokleisis melibatkan pengangkatan epitel vagina
dan kemudian menggabungkan otot vagina secara aposisi untuk membuat
septum jaringan pendukung. Banyak variasi pada teknik ini, yang seringkali
bervariasi dalam ukuran dan jumlah epitel yang diangkat. Le Fort
menggambarkan pengangkatan 2 persegi panjang mukosa vagina secara
anterior dan posterior dan kemudian menciptakan serangkaian jahitan imbrikasi
untuk menciptakan jaringan septum. Dengan hanya mengambil bagian persegi
dari mukosa vagina, epitel vagina lateral tetap ada dan kemudian digulung
menjadi terowongan yang berpotensi memungkinkan drainase cairan
serosanguinous pasca operasi dan juga pendarahan pascamenopause.3
Modifikasi teknik kolpokleisis
Keberhasilan teknik kolpokleisis diperkirakan disebabkan dari jumlah
jaringan vagina yang dijahit menjadi aposisi sehingga membentuk septum
pendukung yang diperkuat oleh aproksimasi otot levator dan perineorafi.
Hal ini menyebabkan obliterasi anatomi vagina dan hilangnya fungsi
hubungan seksual. Sebuah modifikasi dari operasi LeFort yang
memungkinkan hubungan seksual dideskripsikan oleh Goodall and Power.
Pada teknik yang dijelaskan oleh Goodal dan Power, tidak dilakukan
pengangkatan saluran epitel vagina, namun pada bagian epitel, dengan
dasar di dekat serviks dan apeks pada introitus, diangkat secara anterior
dan posterior. Penutupan secara melintang pada tingkat serviks mirip
dengan teknik LeFort, dengan jahitan kemudian ditempatkan sampai
segitiga ditutup satu sama lain, sehingga menciptakan vagina ganda di
sepertiga bagian atas kanal vagina. Dua pertiga bawah vagina masih
mampu mengakomodasi hubungan seksual.3
Gambar 5. Teknik kolpokleisi LeFort2
A.
Teknik Operasi LeFort
Operasi Le Fort merupakan prosedur yang sangat baik untuk prolaps komplit pada
wanita lanjut usia yang tidak lagi mengingkan untuk melakukan hubungan intim.
Kegagalan atau prolaps rekuren setelah prosedur ini sangat jarang terjadi. Jika
prosedurnya mengangkat dinding vagina anterior yang berlebihan, sudut
uretrovesika dapat tertarik ke fourchette posterior, dan beberapa pasien akan
mengalami inkontinensia urin tipe stres atau luapan (overflow). Untuk
menghindari komplikasi tersebut, dapat dilakukan modifikasi operasi dengan
melibatkan dua pertiga bagian atas vagina bukan sepertiga bagian bawah dinding
vagina anterior. Meskipun terdapat sedikit uretrokel, hal ini umumnya tidak
mengganggu pasien dan juga dapat mengurangi kejadian inkontinensia urin pasca
operasi.

Perubahan fisiologis yang terjadi setelah operasi ini adalah dimana vagina dijahit
kecuali pada 2 kanal drainase kecil pada sisi lateral untuk mengeluarkan cairan
mukus vagina. Hubungan seksual tidak mungkin dilakukan setelah operasi ini.

Yang menjadi poin perhatian pada prosedur ini meliputi (1) kegagalan untuk
diseksi mukosa vagina anterior secara tepat dari fasia servikal pubovesika dan
secara tidak sengaja memasuki kandung kemih atau (2) menembus fasia perirektal
dan memasuki rektum. Agar tidak menembus kandung kemih atau rektum harus
dilakukan secara hati-hati dalam melakukan jahitan di fasia servikal pubovesika
secara anterior dan fascia perirektal secara posterior.
A

Gambar 7. Teknik Operasi LeFort. (A) Pasien dalam posisi dorsal litotomi dan diperiksa
dibawah anestesi. Vulva dan perineum disiapkan. (B) Labia diregangkan dengan dijahit
secara lateral dengan interrupted suture menggunakan benang sintetik yang dapat diserap
ukuran 2-0.
Dikutip dari Atlas of Pelvic Surgery
C

Gambar 7. (C) Pegang serviks dengan tenakulum Jacobs dan prolapsus dari vagina.
Tandai area mukosa vagina anterior yang akan diangkat (D) Dengan cara yang sama,
tandai area mukosa vagina posterior.
Dikutip dari Atlas of Pelvic Surgery.
E

Gambar 7. (E) Dengan menggunakan skapel, insisi mukosa vagina posterior pada
sambungannya dengan serviks. (F) Bilah gunting Mayo berkurva disisipkan di bawah mucosa
vagina posterior dan diatas fascia perirektal, kemudia mukosa vagina dibebaskan ke arah batas
lateral area yang ditandai
Dikutip dari Atlas of Pelvic Surgery
G

Gambar 7. (G) Mukosa vagina poterior kemudian digunting sepanjang garis pembatas dengan
gunting Mayo berkurva dan diangkat. (H) Insisi transversal serupa dilakukan pada mukosa vagina
anteriaor pada sambungannya dengan serviks. Bilah gunting Mayo berkurva disisipkan di bawah
mukosa vagina anterior untuk diseksi secara lateral dan ke atas ke arah meatus ureatra sampai
batas area yang ditandai. Prosedur ini dapat dilakukan jika traksi dengan menggunakan tenakulum
Jacobs
Dikutip dari Atlas of Pelvic Surgery
I J

Gambar 7. (I) Mukosa vagina anterior diangkat dari fascia servikal pubovesika yang mendasarinya.
(J) Dilakukan aproksimasi di anterior pada fascia servikal pubovesika dan di posterior pada fascia
perirektal dengan Lembert inverting suture.
Dikutip dari Atlas of Pelvic Surgery
K L

Gambar 7. (K) Ketika jahitan diikat, dibuat kanal pada masing-masing sepanjang batas lateral
untuk drainase mukus servikal, sehingga dapat mencegah pembentuka mukokel. Pada potongan
melintang ditunjukkan bagaimana kanal tersebut dibuat. (L) Beberapa jahitan dilakukan dengan
cara serupa untuk menyelesaikan kanal.
M N

P
O

Gambar 7. (M) Jahitan Lembert 0 absorbable dijahit dari fascia servikal pubovesika secara anterior
ke fasica perirektal secara posterior melapisi portio serviks. (N) Setelah dilakukan beberapa jahitan,
dilakukan inversi pada portio serviks. (O) Serviks inversi total. (P) Jahitan terakhir ditempatkan di
antara mukosa vagina yang tersisa di anterior dan posterior. Sebuah probe kawat kecil dapat
dimasukkan ke dalam kanal di lateral setiap sisinya.
Dikutip dari Atlad of Pelvic Surgery
Q R
Q

Komplikasi
Gambar 7. (Q) Jahitan pada mukosa vagina telah selesai. Perhatikan bahwa uretra dan sudut
uretrovesika tidak termasuk dalam prosedur dan tidak dijahit ke fourchette posterior. Prosedur
tersebut akan mendistorsi sudut uretrovesika dan dalam banyak kasus menyebabkan inkontinensia
urin pasca operasi. (R) Meskipun operasi dapat meninggalkan sedikit uretrokel atau tonjolan, dokter
bedah seharusnya tidak berusaha menutup keseluruhan vagina.
Dikutip dari Atlad of Pelvic Surgery

Kolpokleisis LeFort merupakan metode bedah yang efektif untuk pengelolaan


prolaps organ panggul dengan
tingkat kekambuhan rendah serta komplikasi minimal. Pada studi kohort oleh
Gungor dkk, 64,9% pasien yang sudah menikah, bersedia dilakukan operasi
LeFort karena tidak lagi aktif secara seksual. Semua pasien wajin ditanya apakah
aktif secara seksual atau tidak, meskipun sudah menikah. Pada studi tersebut
disebutkan dilakukan pula histerektomi pada pasien dengan uterus. Histerektomi
bersamaan dengan operasi LeFort dapat mencegah perkembangan pyometra pada
periode pasca operasi dan ke depannya tidak perlu pemeriksaan sitologi serviks
dan endometrium. Operasi anti-inkontinensia bersamaan dengan kolpokleisis
dapat meningkatkan tingkat retensi urin pasca operasi dibandingkan dengan
operasi anti-inkontinensia selektif pada pasien dengan gejala dan temuan
urodinamik. Tingkat keberhasilan obyektif dan subyektif setelah kolpokleisis
LeFort adalah lebih dari 95% dan 85%.

RUJUKAN

1. Doshani A, Teo RE, Mayne CJ, Tincello DG. Uterine prolapse. BMJ.
2007;335(7624):819.
2. FitzGerald MP, Richter HE, Siddique S, Thompson P, Zyczynski H, Network.
Colpocleisis: a review. Int Urogynecol J. 2006;17(3):261-71.
3. Abbasy S, Kenton K. Obliterative procedures for pelvic organ prolapse. Clin
Obstet Gynecol. 2010;53(1):86-98.
4. Winkjosastro H. Ilmu Kebidanan: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;
2009. 523-9 p.
5. Detollenaere RJ, den Boon J, Stekelenburg J, Alhafidh AH, Hakvoort RA,
Vierhout ME, dkk. Treatment of uterine prolapse stage 2 or higher: a randomized
multicenter trial comparing sacrospinous fixation with vaginal hysterectomy.
BMC Womens Health. 2011;11(1):4.
6. Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen T, Milsom I. Prevalence and risk factors for
pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: a national cohort study in
singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG. 2013;120(2):152-
60.
7. Nizomy IR, Prabowo RP, Hardianto G. Correlation between Risk Factors and
Pelvic Organ Prolapse in Gynecology Outpatient Clinic, Dr. Soetomo Hospital
Surabaya, 20072011. Majalah Obstetri Ginekologi-Journal Universitas
Airlangga.
8. DeLancey JO. Anatomie aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J
Obstet Gynecol. 1992;166(6):1717-28.
9. Junizaf SBI. Panduan Penatalaksanaan Prolaps Organ Panggul. Himpunan
Uroginekologi-POGI. 2013.
10. Persu C, Chapple C, Cauni V, Gutue S, Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse
Quantification System (POP-Q)-a new era in pelvic prolapse staging. J Med Life.
2011;4(1):75.
11. Thomas L, Wheeler I, Kimberly A, Jeffrey B. Obliterative Vaginal Surgery for
Pelvic. Obstet Gynecol Clin N Am. 2009; 637658
12. Pakeeza Alam, Cheryl B. Informed Consent for Reconstructive Pelvic. Obstet
Gynecol Clin N Am. 2016; 131139
13. Soo-Cheen, Gin-Den C. Obliterative LeFort colpocleisis for pelvic organ
prolapse in elderly women aged 70 years and over. Taiwan Association of
Obstetrics & Gynecology. 2016; 68-71
14. Christl R, Diethelm W. Treatment of recurrent vaginal eversion after previous Le
Fort . International Federation of Gynecology and Obstetrics. 2011
15. Xiaojuan W, Yisong C,Keqin H. Pelvic Symptoms, Body Image, and Regret after
LeFort Colpocleisis : A Long-Term Follow-Up. AAGI. 2016; 415-420
16. Mark F. Le Fort Colpocleisis: re-visited and re-proposed. Malta Medical Journal.
2009
17. Clifford R, Marcella L. Le Fort Operation. Atlas of pelvic surgery.