Cncer de Ovario, Trompas uterinas y peritoneal

Generalidades
La edad mxima para tener un cncer epitelial de ovario es de los 60 aos.
En posmenopusicas 30% de las tumoraciones son malignas y solo el 7% son malignas
en pre menopusicas. Y la edad media para que aparezcan tumores borderline es de 46
aos.

2 factores ms importantes asociados a CA ovrico:

a) baja paridad
b) esterilidad
Los mujeres que han utilizado Acos durante 5 aos o ms tienen una reduccin de
riesgo de 0.3-0.4 de padecer este tipo de cncer. Y las mutaciones de 2 genes
importantes (BRCA1 y BRCA2) son los encargados de la mayora de los CA de ovario;
estos genes son los mismos implicados en el CA de mama.
En mujeres mayores de 50 aos la mayora de los canceres son de origen epitelial,
mientras que en mujeres en las primeras dos dcadas de vida los ms comunes son los
de origen germinal, siendo los disgerminomas los ms frecuentes. Y las metstasis ms
comunes hacia el ovario provienen de: la mama y el tubo digestivo.

CA epitelial de Ovario
90% del Ca de ovario se derivan de los tejidos procedentes del epitelio o del mesotelio
celomico. Y se clasifican segn su histologa en:

Seroso (clulas endotubaricas) 75%

Mucinoso (clulas intestinales y 5%

endocervicales)

Endometrioide (clulas endometriales) 10%

Clulas claras (clulas de Mller) 5%

Brenner (clulas transicionales) <1%

Epitelial mixto (clulas mixtas) <1%

Indiferenciado (pueden ser anaplasicas) -

Sin clasificar -

(Cada uno de estas se subdividen en benigno, borderline y maligno)

Tumores borderline: estos son un grupo de tumores de bajo potencial maligno, con
muy buen pronstico. Se encuentran con ms frecuencia en mujeres de 30-50 aos.
Estos pueden producir implantes metastasicos, ya sea invasivos o no invasivos.

Tumores Serosos:

Su nombre se da porque se asemejan a clulas tubaricas

secretoras. Contiene cuerpos de psamomas (anillos
concntricos de calcificaciones).

Los tumores serosos borderline representan el 10% de

los tumores serosos de ovario y un 50% aparecen antes de
los 40 aos. Criterios para diagnosticarlos:
1. Hiperplasia epitelial en forma de seudoestratificacion, hebras, cribiforme y
arquitectura micropapilar
2. Atipia nuclear leve y actividad mittica leve
3. Grupos celulares independientes
4. Ausencia de invasin estromal destructiva
El 40% de estos tumores serosos borderline estn asociados a una diseminacin ms
all del ovario.

Carcinomas Serosos: en estos ya hay invasin estromal a diferencia de los borderline.

En el 80% hay cuerpos de psamoma calcificados. Y la variante de este carcinoma es el
psamocarcinoma seroso (se caracteriza por la formacin masiva de cuerpos de
psamoma).
Tumores Mucinosos

Caracterizados por sus zonas recubiertas de epitelio

secretor de mucina. Sus clulas se parecen a las del
endocervix, ploro e intestino.
Son el 8-10% de los tumores epiteliales de ovario.

Tumores mucinosos borderline: son difcil de

diagnosticar., ya que a diferencia de los serosos, estos
no tienen un patrn uniforme de un corte a otro. Tienen que tomar varios cortes para
poder identificar la zona de malignidad.

Carcinomas mucinosos: 8-10% son bilaterales y el 95-98% son intraovaricos. Y dado que
la mayora tienen clulas similares a las intestinales, son difciles de distinguir.

Seudomixoma peritoneal: trmino clnico utilizado para describir los hallazgos de

abundante material mucoso o gelatinosos en la pelvis y en cavidad abdominal rodeado
por tejido fibroso. Suele deberse a carcinomas apendiculares bien diferenciados.

Tumores endometrioides

Las lesiones endometriodes son las responsables del 6-8% de los tumores epiteliales.

Tumores endometriodes Borderline

Presentan un amplio espectro morfolgico. Pueden simular un plipo endometrial o una

hiperplasia endometrial compleja con un amontonamiento glandular.

Carcinoma endometriode

Se caracterizan por un patrn adenomatoso con todas las potenciales variaciones del
epitelio que pueden encontrarse en el tero.

Enfermedad multifocal

El carcinoma endometriode del ovario se asocia, en un 15% a un 20% de los casos, al

carcinoma de endometrio. Es importante identificar la enfermedad multifocal, puesto
que las pacientes con enfermedad metastsica desde el tero al ovario presentan de un
30%- 40% de supervivencia a los 5 aos mientras que en aquellas con enfermedad
sincrnica multifocal la supervivencia a los 5 aos es de un 75%- 80%.

Carcinoma de clulas claras

Hay varios patrones histolgicos:

Tubuloquistico

Papilar

Reticular

Solido

Los tumores estn compuestos de clulas claras y en tachuela que proyectan su ncleo
a la zona apical del citoplasma. En ocasiones aparecen reas focales de endometriosos o
de carcinoma endometriode. Casi de forma invariable, se encuentra ncleos de alto
grado (grado 3) de ah que los carcinomas de clulas claras no se clasifiquen en grados.

Tumor de clulas transicionales de Brenner

Tumores de Brenner borderline: se subclasifican en 2: tumores proliferativos que se

asemejan a un carcinoma urotelial papilar de bajo grado de la vejiga urinaria y tumores
borderline que se asemejan a un carcinoma urotelial papilar de alto grado.

La extirpacin quirrgica completa suele logra la curacin.

Tumores de Brenner malignos

Son raros y se trata de tumores de Brenner benignos o bordeline que coexisten con
carcinomas de clulas transicionales invasivas.

Carcinoma de clulas transicionales

Se refiere a un carcinoma ovrico primario que se parece al carcinoma de clulas

transicionales de la vejiga sin un tumor de Brenner reconocible. Un hallazgo importante
es que aquellos carcinomas ovricos que contienen ms del 50% de carcinoma de
clulas transicionales son ms sensibles a la quimioterapia.
Carcinomas peritoneales

Estos son histolgicamente indistinguibles de los tumores serosos primarios de ovario.

En el caso de los tumores peritoneales serosos bordeline y de los carcinomas peritoneales
serosos, los ovarios estn normales o mnimamente afectados y el tumor abarca de
manera predominante, los ligamentos uterosacros, el peritoneo plvico o el epipln.

Los carcinomas que aparecen como carcinomatosis peritoneal sin agrandamiento

apreciable del ovario o las trompas uterinas se llama carcinomas peritoneales o
carcinomas de Mller cuando el tumor se disemina desde la mama, el tubo digestivo u
otros rganos de origen no mulleriano.

Mesoteliomas

Se clasifican en epiteliales, sarcomatosos o bifsicos. Los mesoteliomas malignos deben

diferenciarse de los implantes de tumores ovricos y de las tumoraciones peritoneales
de Mller primarias.

Hallazgos Clnicos

Ms del 80% de los canceres epiteliales de ovario se diagnosticarse en mujeres

posmenopusicas. El valor mximo de incidencia del cncer epitelial de ovario invasivo
est entre los 56-60 aos. Cerca de un 30% de las tumoraciones ovricas en las mujeres
posmenopusicas son malignas, mientras que solo un 7% de los tumores epiteliales de
ovario que se producen en pacientes francamente malignos.

La media de edad de las pacientes con tumores borderline es de aproximadamente, 46

aos. Entre el 80% - 90% de los canceres de ovario, incluyendo los borderline, aparecen
despus de los 40 aos; mientras el 30% - 40% de los malignos aparecen despus de los
65 aos.

Etiologa

El cncer de ovario se ha asociado a la baja paridad y la esterilidad. La menarqua precoz

y la menopausia tarda aumentan el riesgo de cncer de ovario.

Prevencin
Debido a que la paridad esta inversamente relacionada con el cncer de ovario, el hecho
de tener un solo hijo protege de la enfermedad con una reduccin del riesgo de 0.3-0.4.
Los anticonceptivos orales reducen el riesgo de cncer epitelial de ovario. Las mujeres
que toman anticonceptivos orales por 5 aos o ms reducen su riesgo relativo (RR) a
0.5.

Por lo tanto, el nico mtodo de quimioprofilaxis del cncer de ovario son los
anticonceptivos orales y debe recomendarse a las mujeres con este fin.

Deteccin

Los avances en el USG transvaginal muestran que tiene una sensibilidad muy alta
(>95%) para detectar el cncer de ovario en estadios precoces aunque sera necesario
realizar hasta 10-15 laparotomas por cada caso de cncer de ovario detectado.

El CA-125 es til para monitorizar a las pacientes con cncer de ovario durante la
quimioterapia, pero la funcin de este marcador en el cribado del cncer de ovario an
est por definir.

A pesar de la sensibilidad de la prueba, se encuentra concentraciones elevadas de CA-

125 hasta en el 50% de las pacientes con cncer en estadio I. Estos datos sugieren que
la especificidad del CA-125 mejora cuando esta prueba se combina con la USG
transvaginal o cuando la [] de CA-125 se mide a lo largo del tiempo.

Un nuevo abordaje es la utilizacin de patrones proteomicos para identificar el cncer de

ovario mediante tecnologa de desorcion-ionizacion por lser de superficie en tiempo
de vuelo. La sensibilidad para predecir el cncer de ovario fue del 100% con una
especificidad del 95% y un valor pronostico positivo del 94%.

Cncer de Ovario Hereditario

La mayora de los canceres epiteliales de ovario son espordicos, siendo el patrn

familiar, o hereditario, el responsable de solo el 5-10% de todos los tumores malignos.

La mayora de los cnceres de ovario hereditario se asocia a mutacin del gen BRCA1
(cromosoma 17) y una pequea proporcin a mutaciones del gen BRCA2 (cromosoma
13).

Ambos genes relacionados al Ca de ovario y de mama.

Estas mutaciones se heredan en patrn autosmico dominante por lo cual se debe
realizar el estudio genealgico completo (familia materna y paterna).

EL cncer de ovario hereditario aparece, en mujeres aproximadamente 10 aos ms

jvenes que aquellas con tumores no hereditarios.

Estudios de Herencia

En familias con dos familiares de primer grado con cncer epitelial de ovario
demostrado el riesgo de tener un gen afectado es de 35-40%

En familias con un solo familiar de primer grado y uno de segundo frado con cncer
epitelial de ovario, el riesgo puede ser 2-10 veces mayor que en aquellas sin
antecedentes familiares.

En familias con un solo familiar de primer grado con un carcinoma epitelial de ovario en
la posmenopausia, puede que no tenga riesgo aumentado de tener un gen afectado
pues lo ms probable es que sea espordico.

Las mujeres con antecedentes personales de cncer de mama tienen el doble de la

incidencia esperada de tener un cncer de ovario posteriormente.

Abordaje de las mujeres con riesgo elevado de cncer de ovario

Las mujeres que parecen tener un riesgo elevado de cncer de ovario y de mama
deberan recibir asesora gentica y, si el riesgo parece importante puede ofrecerse
estudio gentico de BRCA1 y BRCA2

En las mujeres con antecedentes familiares importantes de cncer de mama o de ovario,

el cribado mamogrfico anual debe realizarse desde los 30 aos usando una
combinacin de RM, mamografa y ecografa.

Las mujeres que no desean preservar su fecundidad, o que han completado su

descendencia, se les debe aconsejar sobre la anexectomia bilateral profilctica despus
de los 35 aos pero antes de los 40

La realizacin de una histerectoma junto anexectomia bilateral profilctica reduce el

riesgo de cncer ginecolgico relacionado con el BRCA en un 96%. Adems el riesgo de
desarrollar cmncer de mama posterior se reduce en un 50-80%.
Sntomas

De manera habitual se ha denominado como asesino silencioso al no producir

sntomas hasta etapas avanzadas.

La mayora de las mujeres con cncer epitelial de ovario tienen sntomas leves e
inespecficos. La paciente premenopusica puede tener menstruaciones irregulares o
abundantes, mientras que en las posmenopusicas puede haber sangrado vaginal

En los estadios avanzados de la enfermedad, las pacientes suelen tener sntomas

relacionados con la presencia de ascitis y metstasis en el epipln y en el intestino. Entre
estos sntomas estn la distensin abdominal, el estreimiento, las nuseas, la anorexia
y la saciedad precoz.

Signos

El signo ms importante del cncer epitelial de ovario es la presencia de una tumoracin

plvica en la exploracin fsica.

Una tumoracin slida, irregular y fija en la pelvis es muy sugerente de un cncer de

ovario. Si adems hay una tumoracin abdominal superior y ascitis, el diagnstico de
cncer de ovario es casi seguro.

Diagnostico

Se ha observado que la concentracin srica de CA125 es til para distinguir las

tumoraciones plvicas benignas de las malignas.

En una paciente con una tumoracin aneja y concentraciones de CA125 >200 u/ml, el
valor pronostico positivo de malignidad es del 96%. Sin embargo, en pacientes
premenopusicas la especificidad de la prueba es muy baja, puesto que el CA125 tiende
a estar elevado en condiciones benignas habituales.

Signos ecogrficos de malignidad incluyen tumoracin aneja con zonas complejas,

como bordes irregulares, patrones ecogenos mltiples dentro de la tumoracin y
tabiques irregulares gruesos y mltiples.
El diagnstico de cncer de ovario requiere realizar una laparotoma exploradora, antes
de la ciruga programada debe realizarse:
Estudio hematolgico y bioqumico
Una radiografa de trax
Tomografa computarizada abdominopelvica y la resonancia magntica tienen poco
valor en un paciente con tumoracin plvica ya diagnosticada.
El estudio preoperatorio debe descartare otros cnceres primarios con metstasis en el
ovario.

El diagnstico diferencial. Los cnceres epiteliales deben diferenciarse de

tumoraciones benignas y los quistes funcionales, de diversas afecciones benignas del
aparato reproductor como la enfermedad inflamatoria plvica, la endometriosis y los
miomas pedunculados pueden confundirse con cncer de ovario.
Patrones de diseminacin. El ca epitelial de ovario se disemina principalmente por
exfoliacin de clulas hacia la cavidad peritoneal (que es conocida como transcelomica
que es la forma ms frecuente) por diseminacin linftica (a la pelvis y a los ganglios
paraaorticos es 2da frecuente sobre todo en estadios avanzados de la edad), y
diseminacin hematgena es poco frecuente.

Factores pronstico. Los resultados del tratamiento pueden evaluarse descuerdo a los
factores pronsticos que se clasificarse en, anatomopatologicos, biolgicos y clnicos.

Anatomopatologicos la morfologa y el patrn hidrolgico, la estructura y el grado de

lesin son variables importantes para el grado de lesin.

Factores clnicos adems del estadio, la extensin de la enfermedad residual tras la

ciruga primaria, el volumen de la ascitis, la edad de la paciente y el estado de la salud
general son variables independientes para el pronstico.

Tratamiento del ca de ovario con ciruga inicial

Estadio del Tumor Tratamiento Principal

Borderline Extirpacin Quirrgica del

tumor primario
 Estadio I Histerectoma abdominal total
con doble anexectoma y
estadificacin quirrgica.
En algunos casos
Estadios Avanzados Igual, con modificaciones
dependiendo las caractersticas
de la paciente.
La mayora de las Px recibirn
quimioterapia combinada con
un # emprico de ciclos

Estatificacin. Es importante puesto que el tratamiento posterior a la ciruga va

ser de acuerdo al estadio de la enfermedad.
Tcnica de estadificacion quirrgica. Se recomienda realizar una incisin en la linea
meda o paramedia, que permita el acceso adecuado al abdomen superior. Si fuera
posible, debe extirparse el tumor ovario intacto y obtener muestras por cortes de
congelados. Si hay tumoracin maligna y el tumor esta apariencia confinado a los
ovarios o la pelvis debe realizarse una estadificacion quirrgica:
Enviar a estudi citolgico todo lquido, si no hay lquido realizar lavado peritoneal,
exploracin sistmica, biopsia en cualquier lesin sospechosa, biopsia o rascado con
depresor lingual del diafragma, omectomia infracolica, explorar ganglios plvicos y
paraaorticos

Cncer de ovario en estado avanzado. El tx en pacientes con estadio avanzado se

aborda de la misma forma. La mayora de las pacientes recibirn despus
quimioterapias combinada durante un nmero emprico de ciclos

Ciruga citorreductora para la enfermedad en estadio avanzado.

Si la paciente est mdicamente estable, debe realizarse una ciruga citorreductora para
extirpar la mxima cantidad posible de tumor y sus metstasis, la ciruga para reducir el
tumor primario y la metstasis asociadas se denomina (reductora de volumen)

CANCER DE OVARIO EN ESTADIO AVANZADO: El tratamiento quirrgico de todas las

pacientes con enfermedad en estadio avanzado se aborda de la misma forma, haciendo
modificaciones segn el estado general de la paciente, as como por la extensin de la
enfermedad residual presente cuando se inicia dicho tratamiento.
Esquema de tratamiento

CIRUGIA CITORREDUCTORA PARA LA ENFERMEDAD EN ESTADIO AVANZADO:

Debe realizarse una ciruga citorreductora para extirpar la mxima cantidad posible de
tumor y sus metstasis, se denomina reductora de volumen o ciruga citorreductora.
Incluye: una histerectoma abdominal con doble anexectomia junto con una
omentectomia completa y la reseccin de toda la lesin metastsica en la superficie
peritoneal o el intestino.
La extirpacin de tumoraciones voluminosas podr reducir el volumen de la ascitis
presente. La extirpacin de metstasis intestinales puede restaurar la adecuada funcin
intestinal y llevar a una mejora del estado nutricional del gral.
Un tumor voluminoso puede contener reas ms vascularizadas que estarn expuestas a
concentraciones suboptimas de frmaco quimioteraputico.
El objetivo principal de la ciruga citorreductora es eliminar todo el cncer primario y si
fuera posible las metstasis.
Alrededor del 30% al 40% de las pacientes a las cuales se les reseco por completo la
enfermedad hasta no tener nada macroscpico aunque si microscpico, estarn libre de
la enfermedad en 5 aos.
Un paciente cuyo tumor metastsico sea muy grande es decir >10 cm antes de la ciruga
citorredctora tendr una supervivencia menor que aquella con reas menores de
enfermedad. La carcinomatosis diseminada, la presencia de ascitis y el grado tumoral
desfavorable, incluso con lesiones que midan menos de 5 mm, tambin acortan la
supervivencia.
Una vez abierta la cavidad peritoneal, si hay lquido asctico, debe evacuarse. El lquido
se enva para estudios de investigacin in vitro.
Se inspeccionan de forma exhaustiva la cavidad peritoneal y el retroperitoneo y se
palpan para valorar la extensin del tumor primario y de las metstasis.

RESECCION DEL TUMOR PELVICO en este momento tambin se realiza la

histerectoma.
RESECCION INTESTINAL La enfermedad puede afectar a zonas focales del intestino y
su reseccin debe realizarse si esta permitiese extirpar todas o la mayora de las
metstasis abdominales, as el paciente queda con enfermedad mnima al final de la
citorreduccion.

Omentectomia
El cncer epitelial de ovario avanzado con frecuencia reemplaza el epipln por un
epipln en coraza.
La enfermedad del ligamento gastroclico puede extenderse a hilio esplnico y a la
flexura esplnica del colon, a la izquierda y a la capsula del hgado y a la flexura heptica
del colon, a la derecha-
Factibilidad y resultados

El dimetro del mayor ndulo tumoral residual antes de iniciar la quimioterapia est
relacionado de forma significativa con la supervivencia libre de progresin en pacientes
con cncer de ovario avanzado.

Un estudio de los datos retrospectivos disponibles sugiere que estas cirugas son
factibles en el 70% al 90% de las pacientes cuando las realizan gineclogos onclogos.

La realizacin de una linfoadenectomia plvica y paraaortica en pacientes con

enfermedad en estadio III no prolonga la supervivencia.

Siempre que sea posible las pacientes en estadio avanzado deben derivarse a una
unidad especializada y hacer todos los esfuerzos necesarios para obtener una
citorreduccion lo ms completa posible.

Quimioterapia

Cncer epitelial de ovario en estadio I

Estadio precoz, bajo riesgo

No se recomienda terapia adyuvante para estas pacientes.

Estadio precoz, alto riesgo

En las pacientes cuya enfermedad es de alto riesgo, por ejemplo en las que el cncer
est peor diferenciado o en las que hay clulas malignas en el lquido asctico o en los
lavados peritoneales, est indicado el tratamiento complementario. La mayora de los
investigadores recomienda la quimioterapia para estas pacientes, que puede ser con un
nico frmaco o combinada.

Como el cisplatino, el carboplatino, la ciclofosfamida y el placlitaxel son activos como

frmacos nicos frente al cncer epitelial de ovario, se han utilizado en diversas
combinaciones. En algunas series, el cisplatino y la ciclofosfamida, o ambos, se han
utilizado para tratar pacientes con enfermedad en estadio I.
El carboplatino es utilizado muy a menudo en lugar del cisplatino, lo que se debe a su
eficacia equivalente y a su mejor tolerabilidad, con significativamente menos efectos
secundarios.

Las recomendaciones del tratamiento son las siguientes:

- Administrar quimioterapia adyuvante a las pacientes con cncer epitelial de

ovario en estadio I, de alto grado y alto riesgo. El tipo de quimioterapia depende
del estado general de la paciente y de comorbilidades mdicas.

- El tratamiento con carboplatino y paclitaxel durante tres a seis ciclos parece ser el
deseable, mientras que el tratamiento con un nico frmaco (carboplatino) ser
preferible en las mujeres mayores y en pacientes con otras comorbilidades
mdicas.

Cncer epitelial de ovario en estado avanzado

La quimioterapia sistmica combinada es el tratamiento estndar del cncer epitelial de

ovario metastsico. El principal avance en el tratamiento de la enfermedad en estadio
avanzado fue la incorporacin del paclitaxel en las pautas de quimioterapia. El
tratamiento con carboplatino y paclitaxel era el protocolo estndar en el cncer epitelial
avanzado de ovario. El paclitaxel debe incluirse en el tratamiento primario de todas las
mujeres con cncer epitelial de ovario en estadios avanzados, a no ser que haya
contraindicaciones para su uso, como una neuropata perifrica preexistente.

Carboplatino y paclitaxel

La pauta preferida para pacientes con enfermedad avanzada ha sido la combinacin de

paclitaxel con cisplatino.

Carboplatino y Docetaxel

La eficacia del docetaxel pareca similar a la del paclitaxel.

Quimioterapia intraperitoneal

La va intraperitoneal para la quimioterapia con cisplatino y paclitaxel, en el tratamiento

primario del cncer de ovario en estadio III con reseccin optima, es una alternativa
aceptable a la quimioterapia intravenosa con carboplatino y paclitaxel.

El tratamiento intraperitoneal puede utilizarse en pacientes con tumores resecados de

manera ptima que tengan buena actividad fsica y un buen estado de salud general.

Quimioterapia neoadyuvante: pacientes con enfermedad en estadio III y IV puede

darse quimioterapia en vez de ciruga reductora de volumen.

Recomendaciones Quimioteraputicas en el Ca. Epitelial de ovario avanzado

Quimioterapia combinada. Carboplatino con paclitaxel intravenosa o cisplatino con

paclitaxel intraperitoneal son pautas de eleccin en pacientes con enfermedad
avanzada.

Tabla 37-4

Poliquimioterapia En el Ca. Epitelial de Ovario Avanzado

FARMACOS Dosis Va intervalo ciclos

Quimioterapia mg/m2
intraperitoneal

Paclitaxel 135 I.V 3 DIA1 6

Cisplatino 50-100 I.P DIA 2

Quimioterapia I.V
Paclitaxel 175 I.V 3 6-8

Carboplatino 5-6 I.V 3

Frmacos
Alternativos
Docetaxel 75 I.V 3

Doxorubicina 35-50 I.V 3-4

Evaluacin del tratamiento

Marcadores tumorales: CA 125 puede usarse durante la quimioterapia para seguir

aquellas pacientes con valores positivos al inicio del tratamiento.

Estudios Radiolgicos: TC, PET. Pueden ayudar a la deteccin de recurrencias

Tratamiento de segunda lnea: Citorreduccion secundaria puede definirse como un

intento de ciruga citoreductora en algunos estadios tras completar la quimioterapia de
primera lnea.

Quimioterapia en el Ca de ovario persistente- recurrente

A la mayora de pacientes con recadas se les ofrecer ms quimioterapia. Las pacientes

cuya recada se presenta despus de 6 meses tras la quimioterapia inicial se clasifican
como sensibles a platino. Mientras que las tienen recadas se presenta en los primeros 6
meses tras completar el tratamiento de primera lnea se clasifican como resistentes al
platino.

Frmacos usados ms a menudo y sus efectos secundarios en pacientes con Ca de

ovario recurrente son:

1. Paclitaxel: efecto secundario es la alopecia, neurotoxicidad y leucopenia.

2. Topotecan: se asocia a mielosupresin.

3. Doxorubicina liposomal: se asocia a eritrodisestesia palmar-plantar.

Enfermedad resistente y refractaria al platino

En las pacientes resistentes y refractarias al platino, el cncer de ovario se trata con
quimioterapia; se dispone de varias pautas de tratamiento en funcin de la respuesta y
el estado funcional. De forma caracterstica, se utiliza la monoterapia, puesto que las
terapias combinadas se asocian a mayor toxicidad, sin beneficios adicionales.
Hay diversos frmacos activos y los usados con ms frecuencia son el paclitaxel, el
docetaxel, el topotecan, la doxorubicina liposomal, la gemcitabina, el etoposido oral,
tamoxideno y el bevacizumab. Otros frmacos activos son la vinorelbina y algunos
nuevos como trabectedina
El tratamiento con doxorubicina liposomal presentaron de modo significativo ms
sndrome mano-pie y mucositis; el grupo con gemcitabina presento ms estreimiento,
nauseas, vmitos, fatiga y neutropenia.
No hay datos que sostengan la hiptesis de que introducir otro frmaco produzca un
aumento en la sensibilidad al platino como resultado de un mayor intervalo desde el
ltimo tratamiento.

Taxanos
El paclitaxel en monoterapia hay ndices de respuesta objetivos en el 20% al 30% de las
mujeres con cncer de ovario resistente al platino evaluadas en estudios en fase II.
Los datos de toxicidad ms habituales son fatiga y neuropata perifrica.
El paclitaxel administrado de forma semanal es activo, y la toxicidad, en especial la
mielosupresin es menor que con las pautas de administracin cada 3 semanas.

Topotecan
Tratamiento de segunda lnea, activo para pacientes con enfermedad tanto sensible
como resistente al platino.
La toxicidad predominante del topotecan es hematolgica, en especial la neutropenia.
Con la pauta de 5 das, aproximadamente el 70-80% de las pacientes tienen
neutropenia.
El topotecan semanal administrado a 4mg/m2 por semana durante 3 semanas,
descansando 1 semana cada mes, produce ndices de respuesta similares a la pauta de 5
das, con una toxicidad mucho menor, por lo que es el esquema preferido en los casos
de recurrencia.
El topotecan oral tiene ndices de respuesta similares con menor toxicidad
hematolgica. Las presentaciones iv y oral como tratamiento de tercera lnea tras una
pauta inicial con platino.
La presentacin oral (2.3mg/m2 por da durante 5 das cada 3 semanas), frente a la
intravenosa (1.5mg/m2 diarios por 5 das cada 3 semanas) tiene menor mielosupresin,
y solo ligeramente menor supervivencia.

Doxorubicina liposomal
Tiene actividad en la enfermedad refractaria al platino y al taxano. Uno de los efectos
secundarios ms importantes con la doxorubicina liposomal es el sndrome mano-pie
(tambin llamado eritrodisestesia palmar-plantar o acroeritema), el cual se ha observado
hasta en el 20% de las pacientes tratadas con 50mg/m2 cada 4 semanas. La mayora de
los onclogos administran 40mg/m2, aumentando esta dosis solo si no hay efectos
secundarios. La doxorubicina liposomal tiene un bajo ndice de alopecia.

Gemcitabina
Se ha asociado a unos ndices de respuesta del 20% al 50%, siendo del 15% al 30% en
las pacientes resistentes al platino. Los principales datos de toxicidad son la
mielosupresin y los sntomas gastrointestinales. Este frmaco se usa en combinacin
con cisplatino o carboplatino, tambin se puede usar en triple combinacin con
carboplatino y paclitaxel.

Etoposido oral
Los datos de toxicidad ms habituales con el etoposido oral son las mielosupresin y los
sntomas gastrointestinales, se observa neutropenia de grado 4 en casi el 25% de las
pacientes, y el 10% al 15% tienen nuseas y vmitos graves.

Tratamiento hormonal
El tamoxifeno se ha asociado a unos ndices de respuesta del 15-20% en carcinomas de
ovario bien diferenciado. Una de las principales ventajas de este grupo de frmacos es
su baja toxicidad.

Tratamientos dirigidos
Hay un gran potencial dirigido hacia la angiogenia, en particular hacia el factor de
crecimiento del endotelio vascular (VEGF), que desempea una funcin importante en la
biologa del cncer de ovario epitelial.
Hay 3 principales vas cuyo objetivo es la angiogenia:
El VEGF
El receptor del VEGF
Inhibir la activacin de la tirosina cinasa

El bevacizumab es el primer frmaco dirigido que muestra una actividad significativa

como monoterapia en el cncer de ovario.
Los efectos secundarios del bevacizumab se conocen bien, incluyen: hipertensin, fatiga,
proteinuria, perforacin gastrointestinal o fistula; entre los raros se encuentran la
trombosis vascular y la isquemia del SNC, hipertensin pulmonar, el sangrado y las
alteraciones en la cicatrizacin de las heridas. El efecto secundario ms habitual es la
hipertensin grado 3. El efecto ms preocupante es la perforacin intestinal.

Se ha sugerido que esta complicacin puede evitarse con una vigilancia cuidadosa de
estas pacientes. Simpkins y cols limitaron el uso de bevacizumab a pacientes sin
sntomas clnicos de obstruccin y sin pruebas de afeccin del recto sigmoideo en la
evaluacin plvica o afeccin intestinal en TC.

Radioterapia
Se ha observado que la radioterapia abdominal total, dada como tratamiento de
rescate, se asocia a una relativamente alta morbilidad. El principal problema relacionado
con este abordaje es la obstruccin intestinal aguda o crnica. Hasta el 30% de las
pacientes tratadas con este abordaje desarrollan una obstruccin intestinal que requiri
una ciruga exploradora con la correspondiente morbilidad.

Obstruccin intestinal
Las pacientes con cncer epitelial de ovario con frecuencia desarrollan obstruccin
intestinal en el momento diagnstico inicial o con ms frecuencia asociada a la
recurrencia de la enfermedad. La obstruccin puede estar relacionada con un bloqueo
mecnico o con un leo carcinomatoso.
En aquellas cuya esperanza sea ms larga, las caractersticas que predecirn una
probabilidad razonable de corregir la obstruccin son la edad ms joven, el buen estado
nutricional y la ausencia de ascitis, que aumenta rpidamente.
El tratamiento inicial debe incluir la demostracin radiolgica adecuada de la
obstruccin, la correccin de cualquier desequilibrio de electrolitos, la alimentacin
parenteral, y la colocacin de una sonda nasogstrica. La posible localizacin de la
obstruccin puede mostrarse con un trnsito gastrointestinal y un enema de bario.
En pacientes con cncer epitelial de ovario no son raras las obstrucciones intestinales en
mltiples localizaciones simultneas. Ms de la mitad de las pacientes tiene obstruccin
en intestino delgado, un tercio en colon y una sexta parte en ambas.
La ciruga de la obstruccin intestinal en pacientes con cncer de ovario tiene una
mortalidad intraoperatoria del 10% y un ndice de complicaciones mayores del 30%.
La necesidad de realizar mltiples anastomosis y radioterapia previa aumentan la
morbilidad, que consiste sobre todo en la sepsis y fistulas enterocutaneas. La media de
supervivencia oscila entre los 3 y los 12 meses, aunque cerca de un 20% sobreviven ms
de 12 meses.
Supervivencia
Incluyendo a las pacientes en todos los estadios, las menores de 50 aos tienen un
ndice de supervivencia a los 5 aos del 40%, comparado con el 15% de las mayores de
50 aos.
El ndice de supervivencia a los 5 aos en pacientes estadificadas de forma adecuada y
cuidadosa, con enfermedad en estadio I, es de hasta el 94%, para el estadio II es del
73% y para los estadios III, IV, del 28%. El ndice de supervivencia a los 5 aos para el
estadio IIIA es de 41%, para el IIIB del 25%, para el IIIC del 23%y para el IV el 11%.
La supervivencia de las pacientes con tumores borderline es excelente, mostrando
supervivencia a los 15 aos en el 98% de las pacientes en estadio I. al incluir todos los
estadios la supervivencia a 5 aos es del 86% al 90%.

Cncer de ovario no epitelial

Son los responsables del 10% de todos los canceres de ovario. Incluyen tumoraciones
malignas de origen de clulas germinativas, de clulas de los cordones sexuales,
canceres metastsicos y diversos tumores malignos del ovario muy raros (ej. sarcomas,
tumores de clulas lipoides).

Tumores de clulas germinativas

Se derivan de las clulas reproductoras primordiales del ovario. Su incidencia es cerca
de una dcima parte de los tumores malignos de clulas germinativas del testculo.
La mayora surgen en la gnada, en las clulas germinativas indiferenciadas. Las
distintas localizaciones de estos canceres se explican por la migracin embrionaria de
las clulas germinativas desde la parte caudal de la vescula vitelina, hasta el mesenterio
dorsal, antes de su incorporacin en los cordones sexuales de las gnadas en desarrollo.
Tumores de la granulosa estromales

o Incluyen los de las clulas de la granulosa, los tecomas y los fibromas.

o Los de las clulas de la granulosa son tumoraciones malignas de bajo grado.
 o Secretan estrgenos , se observan en mujeres de todas las edades
o Rara vez son bilaterales
o Son frecuentes los ncleos en grano de caf
o Muestran tendencia agruparse en pequeas acumulaciones o rosetas alrededor
de una cavidad centrar similar a un folculo primario (cuerpos de call-exner)
o Los tecomas y fibromas rara vez tienen caractersticas morfolgica de malignidad
Tratamiento
La ciruga solo ser como tratamiento primario.
La radioterapia y la quimioterapia se reservan para el tx de
enfermedad metastsicas o recurrente.
Pronostico
Evolucin natural prolongada y tendencia a recurrencia tarda

Tumores de Sertoli- Leydig

o Aparecen con mayor frecuencia en la tercera y cuarta dcada de la vida
o 75% se observa en mujeres menores de 40 aos
o Son lesiones raras
o Producen Andrgenos Virilizacin. 70% -85%
o Bilaterales en menos del 1%
Tratamiento
Es ovariosalpingectomia unilateral y estudio del contralateral (en px
que estn en edad de procrear, en mujeres mayores histerectoma
con doble anexectomia.

Canceres infrecuentes de ovario

Tumor de clulas lipoideas

o Surgen de los restos de la corteza suprarrenal que hay en la vecindad del ovario.
o La mayora tiene un comportamiento benigno o de bajo grado pero cerca del 20%
tiene un tamao inicial mayor a 8cm.
o Metstasis a cavidad peritoneal.

Sarcomas
 o Los tumores mesodrmicos malignos del ovario o carcinosarcomas son tumores
muy raros.
o 80% en posmenopusicas
o Tx: Carboplatino y paclitaxel o ifosfamida y cisplatino
o MAL pronostico

Carcinoma de clulas pequeas de tipo hipercalcemico.

o Edad media de aparicin 24 aos.
o Son unilaterales.
o 2/3 partes se acompaan de hipercalcemia.
o Tx: Ciruga seguida de quimioterapia a base de platino, radioterapia o ambas.

Tumores Metastsicos
5-6% de tumores ovricos son metstasis de otros rganos. Siendo los ms frecuentes:
Aparato genital, Mama, Aparato Gastrointestinal.
Pueden aparecer por:
Extensin directa
Va hematgena o linftica
Diseminacin transcelomica

Ginecolgicos
Los carcinomas tubricos 13%
Ca de cuello uterino 1%
Ca de endometrio 5% Con el adenocarcinoma de endometrio se asocia un
carcinoma endometroide de ovario.

NO Ginecolgicos
Mama: con afectacin ovrica bilateral en la mayora de casos.
Tumor de krukenberg
Cncer de origen gstrico
Responsable del 30-40% de metstasis a ovario.
Aparece en el estroma ovrico y tiene clulas caractersticas en anillo en sello,
rellenas de mucina.
Melanoma
El teratoma qustico maduro puede surgir un melanoma maligno.
Tumor carcinoide
Representan menos del 2% de lesiones ovricas metstasis.
Linfoma y leucemia.
Suele afectar ovario de forma bilateral.
La afectacin de ovario en el linfoma de burkitt es muy frecuente.