PROSEDUR

BAI 06.03-01
 TATA KELOLA TEKNOLOGI INFORMASI

PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

MANAJEMEN PERUBAHAN TEKNOLOGI INFORMASI

LEMBAR PENGESAHAN
PROSEDUR
Tanggal: / /

Judul : Prosedur mengkategorikan permintaan perubahan

No. Dokumen :

Rilis :

Revisi :

Riwayat Distribusi :

No Jumlah Eksemplar Tujuan Distribusi

Dibuat Oleh: Dibuat Oleh: Dibuat Oleh:

___________________ ___________________ ___________________

 TATA KELOLA TEKNOLOGI INFORMASI

PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

MANAJEMEN PERUBAHAN TEKNOLOGI INFORMASI

RIWAYAT PERUBAHAN
No. No. Tanggal
Halaman T, M, X* Deskripsi Perubahan
Rilis Revisi Perubahan

*Keterangan:
T Penambahan, M Modifikasi, X - Penghapusan
 TATA KELOLA TEKNOLOGI INFORMASI
TATA KELOLA TEKNOLOGI
PT. NUSANTARA SEBELASINFORMASI
MEDIKA
PT. NUSANTARA
MANAJEMEN PERUBAHANSEBELAS
TEKNOLOGI MEDIKA
INFORMASI
TATA KELOLA TEKNOLOGI INFORMASI
MANAJEMEN PERUBAHAN TEKNOLOGI INFORMASI
PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
FM-BAI06.03-01.01 No. Rilis :
No. PERUBAHAN
MANAJEMEN Revisi :
TEKNOLOGI INFORMASI
FM-BAI06.03-01.02 No. Rilis :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
FM-BAI06.03-01.03
Daftar Permintaan Perubahan Oleh User No. Rilis
Halaman ::
No. Revisi :
Daftar Hadir Rapat Pengkategorian Tanggal Terbit :
Permintaan Perubahan Halaman :
Daftar Pengelompokan Status Permintaan Tanggal Terbit :
DAFTAR
Perubahan
PERMINTAAN PERUBAHAN
Halaman
DARI
:
USER
DAFTAR HADIR RAPAT PENGKATEGORIAN Tanggal: / /
PERMINTAAN
PERUBAHAN
DAFTAR PENGELOMPOKAN STATUS PERMINTAAN
Tanggal: / /
PERUBAHAN
No Nama perubahan Tanggal:
Sumber permintaan / /
No Nama Jabatan Tanda Tangan
.
No. Nama Detail Perubahan Pertimbanga Prioritas Status
Perubahan Yang Akan n Dampak 1. (Diterima/Ditolak)
Diimplementasika Dan Risiko
n (L/M/H)* 2.

3.
4.
5.

Ketua Rapat
Kepala Departemen IT
*Dampak dan Risiko:
L = low
M = Medium
H = Hisgh
Mengetahui
___________________
___________________
Ketua Rapat

___________________
 TATA KELOLA TEKNOLOGI INFORMASI

PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

MANAJEMEN PERUBAHAN TEKNOLOGI INFORMASI

FM-BAI06.03-01.04 No. Rilis :

No. Revisi :

Lembar Pengesahan Pengelompokan Status Tanggal Terbit :

Perubahan Halaman :

LEMBAR PENGESAHAN HASIL RAPAT PENGELOMPOKAN

PERUBAHAN
Tanggal: / /

Dengan ini menyatakan bahwa Daftar Pengelompokan Status Permintaan Perubahan yang
disusun berdasarkan hasil rapat pada:
Tanggal :
Tempat :
Dipimpin oleh :
Telah diperiksa dan diverifikasi untuk selanjutnya ditindaklanjuti sesuai dengan prosedur yang
berlaku.

Mengetahui
Direktur Utama

___________________
 TATA KELOLA TEKNOLOGI INFORMASI

PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

MANAJEMEN PERUBAHAN TEKNOLOGI INFORMASI

PR-BAI06.03-01.01 No. Rilis :

No. Revisi :

Prosedur mengkategorikan permintaan Tanggal Terbit :

perubahan berdasarkan status proses Halaman :

PROSEDUR
1. Deskripsi
Mengkategorikan permintaan perubahaan dari anak cabang PT. Nusantara Sebelas
Mandiri ke permintaan yang diproses, disetujui, dan tidak disetujui.
Melakukan rapat dalam menentukan kategori dari permintaan perubahan yang
diajukan.
Melakukan validasi terhadap hasil rapat yang berupa permintaan yang telah
dikategorikan

2. Standar yang Berlaku

a. COBIT 5. BAI06.03
b. ISO/IEC 2000 Change Management
c. ITIL V3 2011 Change Management

3. Indikator Kinerja

a. Mengadakan rapat dalam rangka mengelompokan perubahan

b.
c. Keputusan diambil dari pemangku kepentingan
d.
e.
f. Semua permintaan perubahan dikategorikan sesuai dengan klasifikasinya
g. Perngelompokan perubahan disahkan oleh Direktur Utama dalam lembar pengesahan
4. Masukan
No. Sumber Masukan Jenis Masukan
1. Kepala Departemen IT, 1. FM-BAI06.03-01.01
Kepala divisi R&D, Daftar permintaan perubahan oleh
Kepala Divisi user
Operasional IT, Manajer
Layanan, dan anggota 2. FM-BAI06.03- 01.03
rapat lainnya Daftar pengelompokan status
permintaan perubahan

5. Keluaran
1. FM-BAI06.03- 01.04
6(Lembar pengesahan pengelompokan status perubahan)

6. Peralatan & Perlengkapan

a. Laptop
b. Kertas dan Alat tulis
c. Stempel Perusahaan
d. Proyektor
e. Ruang rapat

7. Prosedur
No. Aktivitas Pelaksana
1. Menerima permintaan perubahan yang Kepala Departemen IT
diajukan oleh user
2. Melakukan rapat untuk mengevaluasi Kepala Departemen IT,
permintaan perubahan yang masuk ke Kepala divisi R&D, Kepala
perusahaan dari user Divisi Operasional IT,
Manajer Layanan, Direktur
utama
3. Mengkategorikan permintaan perubahan ke Kepala Departemen IT,
dalam status disetujui dan ditolak Kepala divisi R&D, Kepala
berdasarkan prioritas dan dampak serta Divisi Operasional IT,
risiko perusahaan Manajer Layanan
4. Mengesahkann laporan pengelompokan Direktur Utama
perubahan