PROSEDUR

BAI 06.03-02
 TATA KELOLA TEKNOLOGI INFORMASI
TATA KELOLA TEKNOLOGI
PT. NUSANTARA SEBELASINFORMASI
MEDIKA
PT. NUSANTARA
MANAJEMEN PERUBAHANSEBELAS
TEKNOLOGI MEDIKA
INFORMASI
MANAJEMEN PERUBAHAN TEKNOLOGI INFORMASI

LEMBAR PENGESAHAN
RIWAYAT PERUBAHAN
PROSEDUR
No. No. Tanggal: Tanggal
/ /
Halaman T, M, X* Deskripsi Perubahan
Rilis Revisi Perubahan

Judul : Prosedur pembuatan matriks kinerja

No. Dokumen :

Rilis :

Revisi :

Riwayat Distribusi :

No Jumlah Eksemplar Tujuan Distribusi

Dibuat Oleh: Dibuat Oleh: Dibuat Oleh:

___________________ ___________________
*Keterangan : ___________________
T Penambahan, M Modifikasi, X - Penghapusan
 TATA KELOLA TEKNOLOGI INFORMASI

PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

MANAJEMEN PERUBAHAN TEKNOLOGI INFORMASI

FM-BAI06.03-02.1 No. Rilis :

No. Revisi :

Laporan implementasi perubahan Tanggal Terbit :

Halaman :

LAPORAN IMPLEMENTASI PERUBAHAN

Tanggal: / /

Dengan ini menyatakan bahwa Daftar Perubahan berikut telah disetujui untuk
ditindaklanjuti/diimplementasikan sesuai dengan prosedur yang berlaku.
No. Nama Perubahan Detail Perubahan Yang Sumber Permintaan Perubahan
Akan Diimplementasikan

Mengetahui
Direktur Utama

___________________
 TATA KELOLA TEKNOLOGI INFORMASI
TATA KELOLA TEKNOLOGI
PT. NUSANTARA SEBELASINFORMASI
MEDIKA
PT. NUSANTARA
MANAJEMEN PERUBAHANSEBELAS
TEKNOLOGI MEDIKA
INFORMASI
MANAJEMEN PERUBAHAN TEKNOLOGI INFORMASI

FM-BAI06.03-02.02 No. Rilis :

No. Revisi :
FM-BAI06.03-02.03 No. Rilis :
No. Revisi :
Maktriks kinerja untuk implementasi Tanggal Terbit :
perubahan Halaman :
Daftar hadir rapat Tanggal Terbit :
Halaman :

MATRIKS KINERJA IMPLEMENTASI PERUBAHAN

DAFTAR HADIR RAPAT
Tanggal:
Tanggal:/ / / /

No.No Nama Nama Penanggung Pelaksana

Jabatan Tanggal
Tanda Target
Tangan
Perubahan Jawab Mulai
.
1.
2.

3.
4.
5.

Mengetahui
Ketua
Mengetahui
Rapat
Ketua Rapat

___________________
___________________
 TATA KELOLA TEKNOLOGI INFORMASI
TATA KELOLA TEKNOLOGI
PT. NUSANTARA SEBELASINFORMASI
MEDIKA
PT. NUSANTARA
MANAJEMEN PERUBAHANSEBELAS
TEKNOLOGI MEDIKA
INFORMASI
MANAJEMEN PERUBAHAN TEKNOLOGI INFORMASI

FM-BAI06.03-02.4 No. Rilis :

No. Revisi :
FM-BAI06.03-02.05 No. Rilis :
No. Revisi :
Laporan Daftar Vendor Tanggal Terbit :
Halaman :
Lembar pengesahan matriks kinerja Tanggal Terbit :
implementasi perubahan Halaman :

DAFTAR VENDOR YANG DIAJUKAN

LEMBAR PENGESAHAN MATRIKS KINERJA
Tanggal: / /

IMPLEMENTASI PERUBAHAN
No. Nama Perubahan Penanggung Jawab Nama Vendor Tanggal:
Perkiraan/ /
Biaya

Dengan ini menyatakan bahwa Daftar Pengelompokan Matriks Kinerja Implementasi Perubahan
yang disusun berdasarkan hasil rapat pada:
Tanggal :
Tempat :
Dipimpin oleh :
Telah diperiksa dan diverifikasi untuk selanjutnya ditindaklanjuti sesuai dengan prosedur yang
berlaku.

Mengetahui
Ketua
Mengetahui
Rapat
Direktur Utama

___________________
___________________
 TATAKELOLA
TATA KELOLATEKNOLOGI
TEKNOLOGIINFORMASI
INFORMASI

PT.NUSANTARA
PT. NUSANTARASEBELAS
SEBELASMEDIKA
MEDIKA
MANAJEMENPERUBAHAN
MANAJEMEN PERUBAHANTEKNOLOGI
TEKNOLOGIINFORMASI
INFORMASI

PR-BAI06.03-02.01
FM-BAI06.03-02.06 No.
No.Rilis
Rilis ::
No.
No.Revisi
Revisi ::

Prosedur Pembuatan Matriks Kinerja Untuk Tanggal Terbit :

Melakukan PerubahanPemilihan
Lembar Persetujuan Yang Disetujui
Vendor Halaman
Tanggal Terbit ::
Halaman :

PROSEDUR
1. LEMBAR PERSETUJUAN PEMILIHAN VENDOR
Deskripsi
Prosedur ini merupakan prosedur untuk menindaklanjuti/mengimplementasikan permintaan
Tanggal: / /
perubahan yang telah disetujui sebelumnya, proses yang dilakukan rapat pertimbangan
impplementasi perubahan, pembuatan matriks kinerja, dan pemilihan vendor yang akan
Dengan ini menyatakan
menangani bahwa vendor-vendor yang tercantum dibawah ini telah disetujui sebagai
perubahan.
2. Standar
pihak yang
ketiga yang Berlaku
bertanggungjawab dalam melakukan perubahan.
COBIT 5. BAI06.03
No. Nama Perubahan
ISO/IEC 2000 Change Nama Vendor
Management Tanggal Mulai Penanggung
ITIL V3 2011 Change Management Implentasi Jawab
3. Indikator Kinerja Perubahan
Perubahan yang terjadi sesuai dengan target perencanaan perubahan
4. Masukan
No Sumber Masukan Jenis Masukan Nomor dan Nama Dokumen
1. Hasil rapat Daftar perubahan yang FM-BAI06.03-01.03
telah disetujui Daftar Pengelompokan Status
Permintaan Perubahan
2. Hasil rapat Detail perubahan yang FM-BAI06.03-01.03
ingin dilakukan Daftar Pengelompokan Status
Permintaan Perubahan
3. Rekomendasi dari Nama-nama vendor -
peserta rapat Mengetahui
Direktur Utama

___________________
 5. Keluaran
N Jenis Keluaran Nomor dan Nama Dokumen
o
7. Prosedur
1. Laporan Implementasi FM-BAI06.03-02.1
No Perubahan
Aktivitas Direktur NSMLaporan implementasiPeserta rapat
Kepala Bagian
perubahan
Departemen Administrasi
2. Matriks kinerja FM-BAI06.03-02.02
IT
1 Diadakan rapat Formulir matriks kinerja
Start
3. dihadiri
yang Daftaroleh
hadir rapat FM-BAI06.03-02.3
jajaran direksi serta Daftar hadir rapat
4. Daftar
perwakilan anak vendor yang FM-BAI06.03-02.4
dipilih
cabang yang Laporan daftar Vendor
5. Lembar pengesahan
mengajukan FM-BAI06.03-02.5
matriks kinerja
perubahan Lembar pengesahan matriks
2 Perwakilan anak kinerja implementasi
cabang perubahan
6. Lembar
menjelaskan pengesahan FM-BAI06.03-02.6
vendor
perubahan yangyang dipilih Lembar pengesahan vendor
ingin dilakukan yang dipilih
3 Menentukan tujuan
6. dari
Peralatan
perubahan& Perlengkapan
yang diinginkan
6.1. Kertas dan Alat Tulis
4 Menetapkan
6.2. Laptop
penanggungjawab
6.3. Stempel Perusahaan
dari aktivitas
6.4. Proyektor
berubahan yang
6.5. Ruangan
dilakukan
5 Menentukan
pelaksana dari
aktivitas perubahan
6 Menentukan
tanggal aktivitas
perubahan akan
dilakukan
7 Menentukan
tanggal aktivitas
perubahan telah
selesai dilakukan
8 Pembuatan
formulir matriks
kinerja aktivitas
perubahan
9. Matriks kinerja
perubahan disahkan
oleh direktur utama
untuk kemudian
ditindaklanjuti
berdasarkan
prosedur yang
berlaku
No Aktivitas Direktur NSM Kepala Peserta rapat Bagian
Departemen Administrasi
IT
10. Diadakan rapat
kedua untuk
menentukan vendor
yang dipilih untuk
menangani
perubahan, beserta
budgetnya
11. Vendor yang dipilih
disahkan oleh
direktur utama
untuk kemudian
ditindaklanjuti
berdasarkan
prosedur yang
berlaku