Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Raya Pasundan Kecamatan Cijulang Kode Pos 46395
Telepon. (0265) 633156 Fax. (0265) 633156
Email : kepeg.dinkes.pangandaran@gmail.com

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Sumur Gali

I. Keterangan Umum

1 Lokasi : PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
2 Kode sarana : .
3 Pemilik sarana : .
4 Tanggal kunjungan : / / ... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : .
7 Koliform per 100 ml sampel : .. kelas (diisi A/B/C/D/E)
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : .. kelas kualitas airnya

II. Diagnosa Khusus

No PERTANYAAN Ya Tidak
1 Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?
2 Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar sumur,
misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?
3 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua)
meter sekitar sumur ?
4 Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
5 Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius
kurang dari 1 (satu) meter ?
6 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen
sekeliling sumur ?
7 Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat limpahan air
dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah, ayam, dan lain-lain) ?
8 Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa sehingga
memungkan pencemaran ?
9 Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga
memungkinkan air merembes kedalam sumur ?
10 Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas permukaan
tanah tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna ?
JUMLAH

Skor resiko pencemaran : 8 10 : Amat Tinggi (AT)


67 : Tinggi (T)
35 : Sedang (S)
0-2 : Rendah (R)

III. Hasil dan saran-saran

........................................
Petugas Inspeksi Sanitasi

_________ _______
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Raya Pasundan Kecamatan Cijulang Kode Pos 46395
Telepon. (0265) 633156 Fax. (0265) 633156
Email : kepeg.dinkes.pangandaran@gmail.com

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Pompa Tangan Dalam/Dangkal

I. Keterangan Umum

1 Lokasi : PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
2 Kode sarana : .
3 Pemilik sarana : .
4 Tanggal kunjungan : / / ... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : .
7 Koliform per 100 ml sampel : .. kelas (diisi A/B/C/D/E)
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : .. kelas kualitas airnya

II. Diagnosa Khusus

No PERTANYAAN Ya Tidak
1 Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?
2 Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar SPT,
misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?
3 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua)
meter sekitar sumur pompa tangan?
4 Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
5 Apakah lantai semen yang mengitari SPT mempunyai radius kurang
dari 1 (satu) meter ?
6 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen
sekeliling sumur ?
7 Apakah ada keretakan pada lantai semen disekeliling pompa tangan?
8 Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai
kurang rapat/lepas, yang memungkinkan air merembas masuk
kedalam sumur pompa tangan ?
JUMLAH

Skor resiko pencemaran : 8 : Amat Tinggi (AT)


67 : Tinggi (T)
35 : Sedang (S)
0-2 : Rendah (R)

III. Hasil dan saran-saran

........................................
Petugas Inspeksi Sanitasi

_________ _______
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Raya Pasundan Kecamatan Cijulang Kode Pos 46395
Telepon. (0265) 633156 Fax. (0265) 633156
Email : kepeg.dinkes.pangandaran@gmail.com

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Tangki Penampungan Air Hujan

I. Keterangan Umum

1 Lokasi : PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
2 Kode sarana : .
3 Pemilik sarana : .
4 Tanggal kunjungan : / / ... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : .
7 Koliform per 100 ml sampel : .. kelas (diisi A/B/C/D/E)
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : .. kelas kualitas airnya

II. Diagnosa Khusus

Ya Tidak
1 Apakah tampak ada pengotoran atap/daerah penangkap air seperti
kotoran atau sampah ?
2 Apakah saluran air yang menyalurkan air ke tangki penampungan
dalam keadaan kotor/tidak saniter ?
3 Apakah ada kekurangan dalam bak filter/penyaringan air masuk
kedalam tangki, seperti tidak ada kerikil ?
4 Apakah ada lubang pemeriksaan (manhole) yang tidak tertutup rapat
?
5 Apakah ada kerusakan di dalam dinding atau atap tangki, misalnya
keretakan, yang memungkinkan air dari luar masuk kedalam tangki ?
6 Apakah kran air bocor atau rusak ?
7 Apakah pipa peluap berada pada posisi yang tidak saniter seperti
menghadap ke atas atau tidak ditutup kasa ?
8 Apakah bak pengambilan air tidak saniter ?
9 Apakah ada sumber pencemar lain sekitar tangki atau daerah
pengambilan air, misalnya kotoran ?
10 Apakah ember diletakkan sedemikian rupa sehingga mungkin dapat
tercemar ?
JUMLAH

Skor resiko pencemaran : 9 - 10 : Amat Tinggi (AT)


68 : Tinggi (T)
35 : Sedang (S)
0-2 : Rendah (R)

III. Hasil dan saran-saran

........................................
Petugas Inspeksi Sanitasi

_________ _______
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Raya Pasundan Kecamatan Cijulang Kode Pos 46395
Telepon. (0265) 633156 Fax. (0265) 633156
Email : kepeg.dinkes.pangandaran@gmail.com

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Perlindungan Mata Air (PMA), Sumur Artesis (SA)

I. Keterangan Umum

1 Lokasi : PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
2 Kode sarana : .
3 Pemilik sarana : .
4 Tanggal kunjungan : / / ... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : .
7 Koliform per 100 ml sampel : .. kelas (diisi A/B/C/D/E)
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : .. kelas kualitas airnya

II. Diagnosa Khusus

No PERTANYAAN Ya Tidak
1 Apakah konstruksi bangunan masih memungkinkan air hujan untuk
masuk ke dalam ?
2 Apakah terdapat retak-retak pada bangunan ?
3 Apakah tidak tersedia pipa penguras ?
4 Apakah tidak tersedia pipa peluap pada bangunan ?
5 Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang
pemeriksaan (manhole)
6 Apakah manhole tidak dilengkapi dengan tutup ?
7 Apakah penutup manhole tidak dikunci (digembok) dengan baik ?
8 Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa) tidak
terlindung terhadap masuknya serangga / binatang ?
JUMLAH

Skor resiko pencemaran : 7-8 : Amat Tinggi (AT)


56 : Tinggi (T)
34 : Sedang (S)
0-2 : Rendah (R)

III. Hasil dan saran-saran

........................................
Petugas Inspeksi Sanitasi

_________ _______
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Raya Pasundan Kecamatan Cijulang Kode Pos 46395
Telepon. (0265) 633156 Fax. (0265) 633156
Email : kepeg.dinkes.pangandaran@gmail.com

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Terminal Air (TA)

I. Keterangan Umum

1 Lokasi : PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
2 Kode sarana : .
3 Pemilik sarana : .
4 Tanggal kunjungan : / / ... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : .
7 Koliform per 100 ml sampel : .. kelas (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : .. kelas kualitas airnya

II. Diagnosa Khusus

Ya Tidak
1 Apakah konstruksi TA bangunan masih memungkinkan air hujan
untuk masuk ke dalam ?
2 Apakah lubang pengisi air (manhole) terbuka atau tidak dapat ditutup
dengan baik ?
3 Apakah lubang pengisi air (manhole) tidak dapat dikunci / digembok
dengan baik ?
4 Apakah kran TA rusak/tidak berfungsi dengan baik?
5 Apakah TA tidak tersedia kran penguras ?
6 Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa) masih
memungkinkan masuknya serangga/hewan ?
7 Apakah sisa chlor dari air pada TA belum memenuhi
syarat (< 0.1 mg/l) ?
8 Apakah PH air pada TA kurang memenuhi syarat (<6.5 atau > 8.5) ?
JUMLAH

Skor resiko pencemaran : 7-8 : Amat Tinggi (AT)


56 : Tinggi (T)
34 : Sedang (S)
0-2 : Rendah (R)

III. Hasil dan saran-saran

........................................
Petugas Inspeksi Sanitasi

_________ _______
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Raya Pasundan Kecamatan Cijulang Kode Pos 46395
Telepon. (0265) 633156 Fax. (0265) 633156
Email : kepeg.dinkes.pangandaran@gmail.com

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Kran Umum (KU)

I. Keterangan Umum

1 Lokasi : PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
2 Kode sarana : .
3 Pemilik sarana : .
4 Tanggal kunjungan : / / ... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : .
7 Koliform per 100 ml sampel : .. kelas (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : .. kelas kualitas airnya

II. Diagnosa Khusus

Ya Tidak
1 Apakah kran penutup tidak berfungsi dengan baik ?
2 Apakah ada kebocoran pada sambungan pipa antara pipa distribusi dan pipa
dinas (pipe service) yang menuju ke K.U ?
3 Apakah ada retak-retak pada lantai slab sekitar K.U ?
4 Apakah tidak tersedia SPAL sehingga memungkinkan terjadinya cemaran
pada air K.U ?
5 Apakah ada genangan air sekitar K.U yang memungkinkan terjadinya
cemaran pada air K.U ?
6 Apakah sisa tekan air pada K.U kurang memenuhi syarat (< 5 m)
7 Apakah sisa chlor dari air pada air K.U kurang memenuhi syarat (< 0.1
mg/l) ?
8 Apakah PH air pada K.U kurang memenuhi syarat (< 6.5 atau > 8.5) ?
JUMLAH

Skor resiko pencemaran : 7-8 : Amat Tinggi (AT)


56 : Tinggi (T)
34 : Sedang (S)
0-2 : Rendah (R)

III. Hasil dan saran-saran

........................................
Petugas Inspeksi Sanitasi

_________ _______
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Raya Pasundan Kecamatan Cijulang Kode Pos 46395
Telepon. (0265) 633156 Fax. (0265) 633156
Email : kepeg.dinkes.pangandaran@gmail.com

FORMULIR DISINFEKSI SANITASI

JENIS SARANA :

I. Keterangan Umum

1 Lokasi : PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
2 Kode sarana : .
3 Pemilik sarana : .
4 Tanggal kunjungan : / / ... Jam .. WIB
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : .
7 Koliform per 100 ml sampel : .. kelas (diisi A/B/C/D/E)
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : .. kelas kualitas airnya

II. Disinfeksi sarana dengan kaporit


A. Disinfeksi sarana dengan terus menerus

1. Volume air saat kunjungan :


2. Sisa chlor saat kunjungan :
3. PH Air :
4. Pengisian kaporit baru :
5. Apabila Ya, jumlah kaporit dibubuhkan :
6. Tanggal pengisian kaporit berikutnya :
7. Apakah sisa chlor dari air pada air K.U kurang memenuhi :
syarat (< 0.1 mg/l) ?

B. Disinfeksi secara batch

1. Volume air saat kunjungan :


2. PH air :
3. Kandungan chlor pada kaporit :
4. Daya serap air terhadap chlor :
5. Sisa chlor yang diharapkan :
6. Dosis chlor :
7. Jumlah kaporit yang dibutuhkan :

Keterangan : Beri tanda X pada cara disinfeksi yang dipilih

III. Saran-saran yang diberikan

.......

........................................
Petugas Inspeksi Sanitasi

_________ _______
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Raya Pasundan Kecamatan Cijulang Kode Pos 46395
Telepon. (0265) 633156 Fax. (0265) 633156
Email : kepeg.dinkes.pangandaran@gmail.com

FORMULIR DISINFEKSI SANITASI

JENIS SARANA : PERPIPAAN

I. Keterangan Umum

1 Lokasi : PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
2 Kode sarana : .
3 Pemilik sarana : .
4 Tanggal kunjungan : / / ... Jam .. WIB
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : .
7 Koliform per 100 ml sampel : .. kelas (diisi A/B/C/D/E)
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : .. kelas kualitas airnya

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

No PERTANYAAN Ya Tidak
1. Apakah air yang dipergunakan berasal bukan dari sambungan rumah sendiri ?
2. Bila air yang dipergunakan dari sambungan rumah sendiri, adakah kemungkinan
terjadi cross-connection pada jaringan perpipaan disekitar rumah ?
3. Bila air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari berasal dari kran umum,
adakah kemungkinan terjadi pencemaran pada kran umum tersebut ?
4. Bilamana air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari diperoleh tanpa
melalui sarana penyaluran apakah pencemaran berasal dari alat pengangkutan ?
5. Apakah air yang diambil dari tendon yang mudah terkena pencemaran ?
6. Apakah tempat pencemaran air (tandon) dalam keadaan tidak memenuhi syarat ?
JUMLAH

Skor resiko pencemaran : 6 : Amat Tinggi (AT)


45 : Tinggi (T)
23 : Sedang (S)
0-1 : Rendah (R)

III. Saran-saran yang diberikan

........................................
Petugas Inspeksi Sanitasi

_________ _______
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Raya Pasundan Kecamatan Cijulang Kode Pos 46395
Telepon. (0265) 633156 Fax. (0265) 633156
Email : kepeg.dinkes.pangandaran@gmail.com

FORMULIR DISINFEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Sumur Gali Plus

I. Keterangan Umum

1 Lokasi : PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
2 Kode sarana : .
3 Pemilik sarana : .
4 Tanggal kunjungan : / / ... Jam .. WIB
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : .
7 Koliform per 100 ml sampel : .. kelas (diisi A/B/C/D/E)
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : .. kelas kualitas airnya

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

No PERTANYAAN Ya Tidak
1 Apakah jamban dalam jarak 10 m dari pompa tangan?
2 Apakah ada sumber pencemar lain dalam jarak 10 m dari pompa
tangan (misalnya : kotoran binatang, sampah, genagan air ) ?
3 Apakah ada kolam/genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen
pompa tangan ?
4 Apakah saluran pembuangan air pompa tangan rusak/tidak ada
(jarak 2 m dari lantai) ?
5 Apakah lantai semen sekeliling sumur/pompa tangan mempunyai
radius kurang dari 1 m ?
6 Apakah ada genangan air diatas lantai semen disekeliling pompa
tangan ?
7 Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur ?
8 Apakah sewaktu waktu, dipergunakan sebuah ember juga, yang
diletakan pada tempat yang dapat mencemarinya ?
9 Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya
kurang rapat/lepes (yang memungkinkan air merembes masuk
kedalam saluran pompa tangan) ?
10 Apakah dinding sumur tidak cukup rapat di semen sepanjang
kedalaman 3 m dibawah permukaan ?
11 Apakah penutup sumur tidak bersih/tidak ada ?
JUMLAH

Skor resiko pencemaran : 9 11 : Amat Tinggi (AT)


68 : Tinggi (T)
35 : Sedang (S)
02 : Rendah (R)

III. Saran-saran yang diberikan

........................................
Petugas Inspeksi Sanitasi

_________ _______
NIP.