IKATAN DOKTER INDONESIA

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )

PENGURUS CABANG PRINGSEWU
Jl. Jend. A. Yani No. 51 Pringsewu Lampung Telp.(0729) 22036 Fax. (0729) 22036

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN PINDAH ANGGOTA IDI

Hal : Permohonan Surat Keterangan Pindah Anggota IDI Pringsewu, 05 Juni 2017

Kepada yth,
Ketua IDI Cabang Pringsewu
di
Pringsewu

Dengan ini, saya :

Nama : dr. Ali Abdul Shomad
Tempat & tanggal lahir : Tasikmalaya, 02 Juli 1980
Lulusan : Dokter; FK Universitas Malahayati, 12 Januari 2016
Jenis Praktik : Dokter Umum
Anggota IDI Cabang : Kabupaten Pringsewu
NPA IDI : 155144
Alamat rumah : KLINIK ALI MEDIKA
Jalan Jenderal Ahmad Yani No.48 RT.02 RW.02 Kecamatan
Gedongtataan, Kabupaten Pesawaran, Provinsi Lampung 35371

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Pindah Anggota IDI, karena tugas
saya bermaksud untuk pindah ke Kabupaten Tasikmalaya dan akan mendaftarkan diri menjadi
anggota IDI di cabang setempat.
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang
Dokter / Sejawat sebagai Saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan, atas perhatian dan bantuannya,
saya ucapkan terima kasih.

Pringsewu, 05 Juni 2017

Pemohon

dr. Ali Abdul Shomad

Saksi pertama
Nama :
NPA IDI :
Alamat :
Tanda tangan :

Saksi kedua
Nama :
NPA IDI :
Alamat :
Tanda tangan :
 IKATAN DOKTER INDONESIA
( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )
PENGURUS CABANG PRINGSEWU
Jl. Jend. A. Yani No. 51 Pringsewu Lampung Telp.(0729) 22036 Fax. (0729) 22036

Rekomendasi Pindah Cabang IDI

SYARAT DAN LAMPIRAN PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN PINDAH ANGGOTA IDI
1. Mengisi surat permohonan Surat Keterangan Pindah Anggota IDI
2. Foto Copy Ijazah Dokter yang diakui Negara
3. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Dokter (STR)
4. Telah melunasi iuran anggota IDI
5. Telah melaksanakan kewajiban organisasi
6. Tidak pernah mendapat sanksi organisasi, tidak melakukan malpraktek
ataupun melanggar Kode Etik Kedokteran Indonesia ( dibuktukan dengan 2 (dua)
orang dokter/sejawat sebagai saksi)
7. Pas Foto berwarna 34 sebanyak 2 (dua) lembar dan 46 sebanyak 2 (dua)
lembar.
8. Membayar biaya administrasi : Rp 100.000,.