Bab Iii
Bab Iii
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGI
PADA NY. S DENGAN SEROTINUS
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD SURADADI
I. DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas Ibu
Nama : Ny.S
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
2. Identitas Suami
Nama : Tn. H
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
16
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
B. ALASAN DATANG
C. KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan baru periksa di poli kebidanan, hasil USG sudah melebihi taksiran
persalinan. HPHT 15 Februari 2016, kenceng-kenceng masih jarang sudah 1
minggu, belum mengeluarkan lendir darah dari jalan lahir.
E. RIWAYAT MENSTRUASI
1. Menarche : 13 tahun
2. Siklus : 28 hari
3. Lama : 6 hari
4. Warna : merah
5. Bau : amis
6. Banyaknya : 2x ganti pembalut
7. Keluhan : tidak ada
8. Keputihan : menjelang haid
9. HPHT : 15 Februari 2016
F. RIWAYAT PERKAWINAN
1. Menikah : Ya
2. Usia waktu menikah : 24 tahun
17
3. pernikahan ke : 1
4. Lama menikah : 8 tahun
Kehamilan Persalinan
No
Jenis Bayi lsg J B P
UK Keadaan Tempat Penolong Cacat Keadaan
Persalinan Menangis K B B
2. Hamil
ini
H. RIWAYAT KB
1. Pernah Kb : ya
2. Jenis kontrasepsi : suntik 3 bulan
3. Lama penggunaan : 4 tahun
4. Alasan dilepas : ingin punya anak lagi
5. Keinginan KB yang akan datang : suntik
BB sebelum hamil : -
18
KETERANGAN TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III
Kenaikan BB - - -
J. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Ibu
a. Riwayat penyakit sebelum hamil
Ibu mengatakan sebelum hamil tidak pernah sakit sampai diopname.
19
c. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan keluarganya tidak ada yang punya keturunan kembar.
K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Penerimaan Ibu Terhadap Kehamilan
Ibu mengatakan senang dengan kehamilannya
5. Data Spiritual
Ibu mengatakan beragama Islam
20
M. POLA KEHIDUPAN SEHARI-HARI
SELAMA
POLA SEBELUM PERSALINAN
PERSALINAN
1. NUTRISI
c. Makanan yang sering Nasi, sayur, lauk pauk, air putih, air Air putih, air teh, roti,
dikonsumsi teh nasi, lauk, cemilan
2. ELIMINASI
Konsistensi Lunak
3. ISTIRAHAT
4. AKTIVITAS
5. SEKSUAL
21
SELAMA
POLA SEBELUM PERSALINAN
PERSALINAN
C. STATUS PRESENT
1. Kepala : rambut hitam, bersih, tidak ada ketombe, tidak ada
pediculus
2. Wajah : simetris, tidak ada oedem, tidak pucat
3. Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
22
4. Hidung : simetris ditengah, tidak ada polip
5. Mulut : simetris, bibir lembab, tidak pucat
6. Telinga : simetris, fungsi pendengaran baik
7. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena
jugularis
8. Dada : simetris, pernafasan teratur
9. Payudara : simetris, tidak ada masa
10. Abdomen : simetris, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada
pembesaran hepar
11. Ekstremitas atas : simetris, tidak oedem, tidak pucat, tidak varises,
kapiller refill <2 detik
12. Lila : 26 cm
13. Ekstremitas bawah : simetris, tidak ada oedem, tidak pucat, tidak ada
varises, kapiller refill <2 detik
14. Punggung : tidak ada nyeri ketuk pinggang dan tidak ada kelainan
bentuk tulang punggung
15. Genetalia : bersih, tidak oedem, tidak varises
16. Anus : tidak ada hemoroid
D. STATUS OBSTETRI
1. Muka : tidak oedem, tidak pucat, tidak ada chloasma
gravidarum
2. Payudara
a. Inspeksi : ada hiperpigmentasi areola mamae, puting menonjol
b. Palpasi : ASI sudah keluar
3. Abdomen
a. Inspeksi : ada linea nigra
b. Palpasi Leopold
Leopold I : TFU 3 jari di bawah px, teraba kurang bulat, lunak,
tidak melenting
23
Leopold III : teraba bulat, keras, tidak bisa digoyangkan
Leopold IV : divergen
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hb : 11,2 gr%
2. Lekosit : 9900
3. Protein urin : negative
24
Tgl/ Dx Tgl/ Tgl/
Pengkajian Interprestasi data Anticipatory Intervensi Implementasi Evaluasi
Jam Potensial jam Jam
30/11/2 Data Subjektif Diagnosa kebidanan Pada janin - Terima 16.00 Melakukan advise
016 - Ibu mengatakan bernama Ny. S Ny. S, 32 th, - Fetal pasien baru dr. SpOG - Advise dr. SpOG
16.00 berumur 32 tahun hamil anak kedua G2P1A0, hamil 41 distress dari poli, Induksi persalinan
dan belum pernah keguguran minggu, janin tunggal Lakukan dengan 5iu oksitosin
- Ibu mengatakan kenceng-kenceng hidup intra uterin, advise dr. drip dalam infus RL
masih jarang, belum mengeluarkan puka, preskep SpOG 500 cc mulai
lendir darah dengan serotinus. 8tpm,dinaikkan
- Ibu baru periksa ke poli kebidanan 4tpm/jam sampai his
hasil USG hamil lewat bulan Data Dasar adekuat,maksimal
- Ibu mengatakan HPHT 15 Februari Pernyataan Ny. S 32 40tpm
2016 th hamil anak kedua Injeksi Amoxicillin 3x1
dan belum pernah gram
Data Objektif keguguran Observasi 4 jam
- KU : baik HPHT 15 Februari Pengawasan
- Kesadaran: composmentis 2016 KU/VS/His/ DJJ
- TD: 110/80 mmHg Data Objektif
- N: 80 x/menit - KU : baik 16.10 - Memberitahu Pasien dan keluarga
- S: 37 0C - Kesadaran: ibu hasil mengerti dan setuju
- Rr: 20 x/menit composmentis - Informed pemeriksaan dengan tindakan yang
- TD: 110/80 mmHg consent dan tindakan akan dilakukan
Status Obstetri - N: 80 x/menit yang akan
- Muka: tidak oedem, tidak pucat - S: 37 0C dilakukan
- Payudara: ada hiperpigmentasi - Rr: 20 x/menit
areola, putting menonjol - Pasang 16.15 - Memasang Infus RL terpasang 8
- Abdomen: ada linea nigra Status Obstetri infus RL 8 infus RL 8 tpm tpm lancar
- LI: TFU 3 jari dibawah px,teraba - Muka: tidak tpm 16.30 - Memberikan 17.30 Tetesan naik jadi 12tpm
kurang bulat,lunak,tidak melenting oedem, tidak - Berikan oksitosin drip 5 (his 1x/10/10 , djj 158)
- LII: dibagian kanan teraba bagian- pucat oksitosin iu
bagian kecil janin dibagian kiri teraba - Payudara: ada drip 5 iu - Memberikan Skin test amox tidak
keras, panjang, ada tahanan hiperpigmentasi - Injeksi injeksi ada alergi, Injeksi amox
- LIII: teraba bulat, keras, tidak dapat areola, putting Amoxicillin 1 Amoxicillin 1 sudah diberikan
digoyangkan menonjol gr/i.v gr/i.v
25
Tgl/ Dx Tgl/ Tgl/
Pengkajian Interprestasi data Anticipatory Intervensi Implementasi Evaluasi
Jam Potensial jam Jam
26
Tgl/ Dx Tgl/ Tgl/
Pengkajian Interprestasi data Anticipatory Intervensi Implementasi Evaluasi
Jam Potensial jam Jam
27
Tgl/ Interprestasi Dx Tgl/ Tgl/
Pengkajian Anticipatory Intervensi Implementasi Evaluasi
Jam data Potensial jam Jam
01/12/ Data Subjektif Diagnosa kebidanan - - - Lakukan 05.00 - Melakukan 05.05 - KU : Baik
2016 - Ibu mengatakan tidak ada keluhan Ny. S, 32 th, P2A0, pemeriksaan pemeriksaan - Kesadaran :
05.00 - Ibu mengatakan sudah BAK spontan post partum spontan KU/ TTV, TTV, Composmentis
induksi hari I perdarahan perdarahan - TTV
pervagianam pervagianam, TD : 110/70 mmHg
Data Dasar , kontraksi kontraksi uterus N : 80 x/menit
Pernyataan Ny. S 32 uterus S : 37 x/menit
th telah melahirkan Rr : 20 x/menit
anak keduanya tadi TFU : 1 jari dibawah
malam pusat
Kontraksi uetrus
Data Objektif keras
Jam 23.22 wib Bayi PPV dbn
lahir spontan,
menangis kuat, gerak - Berikan 06.00 - Memberikan 06.00 Terapi oral :
aktif JK perempuan, terapi per terapi per oral Ciprofloxacin 500 mg
bb 3100 gr, pb 48 cm oral Metergin 1 tablet
SF 1 tablet
28
Tgl/ Interprestasi Dx Tgl/ Tgl/
Pengkajian Anticipatory Intervensi Implementasi Evaluasi
Jam data Potensial jam Jam
01/12 Data Subjektif Diagnosa - - - Visite 09.00 - Mendamping 09.00 Advis dokter:
/2016 - Ibu mengatakan tidak ada kebidanan dokter i visite dokter Terapi lanjut
09.00 keluhan Ny. S, 32 th, Jika kondisi baik,
P2A0, post sore boleh pulang
partum spontan
induksi hari I - Pemeriksa 12.00 - Melakukan 12.00 - KU : Baik
an KU/ pemeriksaan - Kesadaran :
Data Dasar TTV/ KU/ TTV/ Composmentis
Pernyataan Ny. S PPV/ PPV/ - TTV
32 th telah kontraksi kontraksi TD : 110/70
melahirkan anak uterus uterus mmHg
keduanya tadi N : 80 x/menit
malam S : 37 x/menit
Rr : 20 x/menit
Data Objektif TFU : 1 jari
- TTV bawah pusat
TD : 110/70 Kontraksi uetrus
mmHg keras
N : 80 x/menit PPV dbn
S : 37 x/menit - Berikan 12.30 - Memberikan 12.30 Terapi per oral:
Rr : 20 x/menit terapi per terapi per Metergin 1 tablet
TFU : 1 jari oral oral
dibawah pusat
Kontraksi uetrus
keras
PPV dbn
29
Tgl/ Interprestasi Dx Tgl/ Tgl/
Pengkajian Anticipatory Intervensi Implementasi Evaluasi
Jam data Potensial jam Jam
01/12/2 Data Subjektif Diagnosa kebidanan - - - Pemeriksaa 16.00 - Melakukan 16.00 - KU : Baik
016 - Ibu mengatakan tidak ada keluhan Ny. S, 32 th, P2A0, n KU/ TTV/ pemeriksaan - Kesadaran :
16.00 post partum spontan PPV/ KU/ TTV/ PPV/ Composmentis
induksi hari I kontraksi kontraksi uterus - TTV
uterus TD : 110/70 mmHg
Data Dasar N : 80 x/menit
Pernyataan Ny. S 32 S : 37 x/menit
th telah melahirkan Rr : 20 x/menit
anak keduanya tadi TFU : 1 jari bawah
malam pusat
30