Anda di halaman 1dari 13

HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK


DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

.........................., .................................. 2014


Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/705/III/2014 Tanggal 27 Maret 2014


tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2014, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
;Muhamad..banu..kholil.....................................................................................
Tempat/tanggal lahir :Sragen
...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir
Polisi TA 2014. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia


2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Paimin / M. Nurudin


Tempat/Tgl Lahir : Ngawi 06 Juli 1961
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ringin harjo Rt 20, Banyurip, sambungmacan, Sragen

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : Muhamad Banu Kholil


Tempat/tgl lahir : Sragen 28 april 1995
Alamat : Ringin harjo Rt 20, Banyurip, sambungmacan, Sragen

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Sragen, 04 april 2014


Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

Parmin Paimin M.Nurudin

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Muhamad Banu Kholil
Tempat/tgl lahir : Sragen, 28 april 1995
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Ringin harjo Rt 20, Banyurip, sambungmacan, Sragen

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Sragen,04 april 2014


Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-
Paimin M.Nurudin Muhamad Banu Kholil

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

Parmin

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH NAMA JAWA TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


Nama Lengkap : Muhamad Banu Kholil Agama : .Islam
: ............................... Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin Pria Alamat : Ringin harjo Rt 20
Tempat Lahir : Sragen Banyurip, Sambung Macan, Sragen
Tanggal Lahir : 28 april ........................................................................
Suku : jawa ........................................................................
Tinggi Badan : 168 cm KECAKAPAN
Berat badan : 60 kg Bahasa Menulis
Rambut : hitam Indonesia ...............................
Mata : oval, hitam Jawa ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah : ............................... ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD N Banyurip 2 ........................................................................
SMP : SMP N 2 Gondang ........................................................................
SMA : SMK AN NAJAH ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Paimin / M. Nurudin


Tempat/tanggal lahir : Ngawi 06 juli 1961
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ringin harjo Rt 20, Banyurip, sambungmacan, Sragen

2. Nama ibu kandung : Sugini


Tempat/tanggal lahir : Sragen, 14 April 1969
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ringin harjo Rt 20, Banyurip, sambungmacan, Sragen

3. Nama ayah wali


Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali


Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap L/P Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Arif Febri L 24 Kandung Swasta Sragen
2 Mudyah Nafiah P 14 Kandung Swasta Sragen

6. Saudara dari bapak


No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudara dari ibu


No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :


a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :


a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-


benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan


Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
Parmin (warna) Muhamad Banu Kholil

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH NAMA JAWA TENGAH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor
ST/705/III/2014 Tanggal 27 Maret 2014 tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2014.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:


I. Nama : Muhamad Banu Kholil
Tempat/Tanggal Lahir : Sragen 28 april 1995
Pendidikan : SMK
Alamat : Ringin harjo Rt 20, Banyurip, sambungmacan, Sragen

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH


Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA


Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir
Polri dengan golongan 2A

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan


sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
SEMARANG*, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

MATERAI
6.000,-
................................................................... Muhamad Banu Kholil

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Muhamad Banu Kholil


b. Tempat/tgl lahir : Sragen, 28 april 1995
c. Agama : islam
d. Pendidikan : SMK
e. Alamat : Ringin harjo, Banyurip, Sambungmacan, Sragen

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Sragen, 04 april 2014


Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-
Parmin Muhamad Banu Kholil

Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Paimin M. Nurudin
Tempat/tgl lahir : Ngawi 06 juli 1961
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ringin harjo Rt 20, Banyurip, sambungmacan, Sragen

selaku orang tua/wali dari :


Nama : Muhamad Banu Kholil
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : Sragen 28 april 1995
Pendidikan : SMK
Alamat : Ringin harjo Rt 20, Banyurip, sambungmacan, Sragen

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah kandung


Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Sragen, 04 april 2014
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
.....
6.000,-
Muhamad Banu Kholil Paimin Muhamad Nurudin
3 7 4 2 8
A B C D E

1. 7432
2. 3428
3. 3742
4. 2437
5. 7483
6. 4283
7. 2438
8. 4238
9. 2834
10. 4237
11. 8247
12. 2348
13. 4378
14. 3742
15. 2384
16. 7234
17. 4382
18. 2347
19. 3248
20. 7823
21. 4238
22. 4387
23. 7843
24. 2347
25. 4732
26. 4238
27. 3842
28. 8723
29. 2438
30. 2437
31. 3427
32. 2487
33. 4328
34. 8734
35. 8723
36. 7843
37. 7842
38. 3247
39. 7438
40. 7284
41. 7348
42. 8274
43. 8437
44. 7438