Pengaruh Anestesi Lokal Intraperitoneal pada

Kololististektomi Laparoskopi: Suatu Tinjauan

Sistem dan Meta-Analisis yang sistematis

Abstrak
Pemberian anestesi lokal secara intraperitoneal sering digunakan untuk memperbaiki
pereda nyeri setelah kolesistektomi laparoskopi. Kami telah melakukan meta-analisis
untuk menetapkan khasiat teknik ini dalam mengurangi nyeri perut pasca operasi
awal. Sebuah pencarian literatur sistematis mengungkapkan 24 uji coba terkontrol
secara acak yang menilai penggunaan anestesi lokal intraperitoneal pada
kolesistektomi laparoskopi yang memenuhi kriteria inklusi. Dari jumlah tersebut, 16
penelitian melaporkan data yang cukup untuk memungkinkan analisis kuantitatif
gabungan. Perbedaan rerata tertimbang (weighted mean difference / WMD) pada skor
nyeri analog visual pada 4 jam setelah operasi dikumpulkan dengan menggunakan
model efek acak. Secara keseluruhan, penggunaan anestesi lokal intraperitoneal
menghasilkan skor nyeri berkurang secara signifikan pada 4 jam (WMD, 9 mm;
interval kepercayaan 95% [CI], 13 sampai 5). Analisis subkelompok menunjukkan
bahwa efeknya lebih besar bila anestesi lokal diberikan pada awal operasi (WMD, 13
mm; 95% CI, 19 sampai 7) dibandingkan dengan instilasi pada akhirnya (WMD, 6
mm; 95% CI, 10 sampai 2). Tidak ada efek samping yang terkait dengan toksisitas
anestesi lokal. Kami menyimpulkan bahwa penggunaan anestesi lokal intraperitoneal
aman, dan ini menghasilkan pengurangan yang signifikan secara statistik pada nyeri
perut pasca operasi awal.
(Anesth Analg 2006;103:6828)
 Kolesistektomi laparoskopi adalah pengobatan pilihan untuk cholelithiasis
simtomatik. Meski ada manfaat yang jelas dibandingkan dengan operasi terbuka,
nyeri pascaoperasi setelah kolesistektomi laparoskopi kembali menjadi masalah. Rasa
sakit dapat memperpanjang masa tinggal di rumah sakit dan menyebabkan morbiditas
meningkat, yang sangat penting sekarang karena banyak pusat menjalankan operasi
ini sebagai prosedur sehari-hari.
Pemberian anestesi lokal intraperitoneal (LA), baik selama atau setelah
operasi, digunakan oleh banyak ahli bedah sebagai metode untuk mengurangi nyeri
pasca operasi. Teknik ini pertama kali dievaluasi pada pasien yang menjalani operasi
laparoskopi ginekologi (1). Aplikasinya pada kolesistektomi laparoskopi pada
awalnya diperiksa dalam uji coba secara acak pada tahun 1993 (2). Sejak saat itu,
banyak uji coba yang mengevaluasi keampuhan LA intraperitoneal pada
kolesistektomi laparoskopi telah dipublikasikan di seluruh dunia. Meskipun sejumlah
penelitian ini telah melaporkan penurunan nyeri pasca operasi yang signifikan setelah
penggunaan analgesia intraperitoneal, yang lain tidak melaporkan manfaatnya. Kami
telah melakukan tinjauan sistematis terhadap literatur untuk mengevaluasi efek
analgesia lokal intraperitoneal pada nyeri perut pascaoperasi setelah kolesistomi
laparoskopi.

Metode
Kami secara sistematis mengidentifikasi laporan percobaan acak dan
terkontrol yang menilai penggunaan LA intraperitoneal dalam pengaturan kolesistomi
laparoskopi. Database MEDLINE, EMBASE, dan Cochrane Library dicari pada bulan
Juni 2005 dengan menggunakan istilah: laparoskopi kolekistektomi DAN
intraperitoneal DAN [anestetik lokal ATAU anestesi lokal ATAU lidokain ATAU
lignokain ATAU bupivakain ATAU levobupi-vacaine ATAU ropivacaine]. Tidak ada
batasan bahasa yang diberlakukan. Laporan tambahan diidentifikasi dari daftar
referensi makalah yang diambil.
Semua studi termasuk tersamar ganda, perbandingan acak LA intraperitoneal
versus plasebo atau tanpa pengobatan, mengevaluasi nyeri perut dalam pengaturan
kolesistektomi laparoskopi. Percobaan menggabungkan LA intraperitoneal dengan
intervensi lain (mis., Infiltrasi port site atau obat antiinflamasi intraperitoneal
nonsteroid) disertakan selama ada kelompok perlakuan dan kontrol yang sebanding di
mana satu-satunya perbedaan adalah penerapan LA intra peritoneal. Percobaan di
mana infus LA diberikan setelah pasien sembuh dari anestesi dikeluarkan. Makalah
yang tidak bisa dipasok oleh British Library tidak disertakan. Pencarian literatur,
penentuan studi yang memenuhi kriteria inklusi, dan ekstraksi data dilakukan secara
independen oleh dua penulis. Konsensus dicapai dengan diskusi.
Kualitas metodologi setiap studi yang memenuhi syarat dinilai menggunakan
skala 3 item, 5 poin, yang sebelumnya telah divalidasi (3). Studi yang digambarkan
secara acak diberi 1 atau 2 poin jika metode pengacakan diartikan dan sesuai. Satu
poin dikurangkan jika randomisasi tidak sesuai. Studi yang digambarkan sebagai
teracak ganda diberikan 1 atau 2 poin jika metode blinding dijelaskan dan sesuai. Satu
poin dikurangkan jika menyilaukan itu tidak pantas. Jika angka tersebut dijelaskan
dan alasan penarikan ditawarkan, poin lebih lanjut diberikan. Karena hanya uji coba
acak acak ganda, skor minimum yang mungkin untuk setiap penelitian adalah 2 dan
maksimum 5.
Ukuran hasil utama untuk analisis kuantitatif adalah skor nyeri perut pada 4
jam setelah operasi. Hanya studi yang melaporkan skor nyeri pada skala analog visual
(VAS) (0 -100 mm atau 0 -10 cm) atau skor nyeri verbal setara (0 -10) disertakan. Jika
keduanya diberikan, VAS digunakan dalam preferensi. Sedangkan banyak penelitian
hanya memberikan satu skor nyeri secara keseluruhan, beberapa penelitian
melaporkan skor nyeri saat istirahat, dengan gerakan atau batuk, dan untuk nyeri perut
viseral, nyeri superfisial, dan nyeri bahu. Dalam kasus ini, skor nyeri yang paling
mewakili digunakan nyeri perut saat istirahat. Sebagian besar penelitian melaporkan
skor nyeri pada berbagai waktu selama periode pasca operasi.
Jika skor di 4 jam tidak dilaporkan, titik waktu terdekat dengan 4 jam
digunakan (antara 1 dan 6 jam). Nilai nyeri rata-rata dan standar deviasi untuk
kelompok kontrol dan intervensi diekstraksi, baik dari teks atau dari tabel atau grafik
yang disertakan dalam laporan. Jika skor rata-rata tidak diberikan, skor median
diambil sebagai perkiraan mean. Dalam beberapa kasus, estimasi standar deviasi
dibuat dengan menggunakan metodologi tinjauan Cochrane (4). Studi yang tidak
menunjukkan ukuran dispersi tidak termasuk dalam analisis kuantitatif gabungan.
Perbedaan rerata tertimbang (weighted mean difference / WMD) antara kelompok
perlakuan dan kelompok kontrol dihitung dengan menggunakan software Review
Manager 4.2.8 (Cochrane Collaboration, Oxford, Inggris). WMD dilaporkan dalam
milimeter (unit VAS untuk rasa sakit), dan nilai negatif mewakili skor nyeri lebih
rendah pada pasien dalam kelompok perlakuan dibandingkan dengan kelompok
kontrol.
Analisis kuantitatif juga dilakukan pada data yang diberikan untuk kebutuhan
analgesia tambahan. Mean dan standar deviasi dari persyaratan analgesia tambahan
(dalam miligram) untuk kelompok kontrol dan intervensi diambil dari setiap laporan.
Karena digunakan berbagai obat analgesik dengan berbagai potensi, perbandingan
antara penelitian memerlukan perbedaan rerata standar yang harus dihitung.
Karena ada banyak heterogenitas klinis di antara uji coba (jumlah dan
konsentrasi LA berbeda yang berbeda digunakan dan rejimen analgesia pascaoperasi
yang berbeda digunakan), analisis gabungan dilakukan dengan menggunakan model
efek acak. Studi yang melibatkan rejimen analgesia yang dikendalikan pasien secara
rutin dinilai dalam subkelompok terpisah karena diharapkan pasien ini memiliki lebih
sedikit nyeri pasca operasi dibandingkan pasien yang perlu meminta staf perawat
untuk setiap dosis analgesia.

Hasil
Pencarian literatur elektronik awal mengungkapkan 59 studi, dan setelah
meninjau abstrak, 31 uji coba acak diidentifikasi berpotensi untuk memenuhi kriteria
inklusi. Dari jumlah tersebut, kami tidak dapat mengambil kembali makalah lengkap
dari dua percobaan (5,6). Empat studi dieksklusikan karena ada perbedaan antara
kelompok perlakuan dan kontrol selain dari pemberian analgesia lokal intraperitoneal
(7-10), dan satu studi dikeluarkan karena memeriksa penggunaan infus analgesia lokal
intraperitoneal postoperatif (11).
Dua puluh empat penelitian digabungkan dalam tinjauan sistematis ini (2,12-
34) (Tabel 1). Obat-obatan anestesi yang dievaluasi meliputi bupivakain, levobupi-
vacaine, lidocaine, dan ropivacaine. Dalam beberapa penelitian, bupivakain atau
levobupivakain digunakan bersamaan dengan adrenalin (epinefrin). Sebagian besar
penelitian menggunakan dosis dan konsentrasi LA. Namun, beberapa penelitian
berdasarkan jumlah LA yang digunakan pada berat badan pasien. Dalam kasus ini,
angka yang diberikan pada Tabel 1 didasarkan pada berat rata-rata pasien di lengan
pengobatan. Dalam sebuah penelitian, jumlah total LA yang digunakan dinyatakan,
namun tidak disebutkan terbuat dari kekuatan atau volume larutan (23). Waktu dan
lokasi pemasangan analgesia lokal juga ditunjukkan pada Tabel 1.
 Penilaian Nyeri
Dua belas dari 24 penelitian melaporkan adanya peningkatan rasa sakit yang
signifikan selama periode pascaoperasi awal. Dalam sebuah penelitian, ini terjadi
karena rasa sakit selama inspirasi namun tidak untuk rasa sakit saat istirahat (34).
Dalam studi lain, tidak ada peningkatan signifikan dalam rasa sakit yang dirasakan
pada kelompok pengobatan yang menerima injeksi bolus tunggal dari LA, namun
infus pascaoperasi 4 jam menghasilkan skor nyeri VAS yang jauh lebih rendah (30).
Empat studi (18,26,30,32) memiliki senjata pengobatan di mana LA
ditanamkan pada waktu yang berbeda dalam kaitannya dengan pembedahan. Namun,
hanya satu dari studi ini yang melaporkan adanya perbedaan skor nyeri yang
signifikan antara dua kelompok pada waktu yang berbeda (18). Dalam penelitian ini,
skor nyeri lebih rendah pada kelompok yang menerima LA sebelum operasi
dibandingkan kelompok yang menerima LA setelah operasi. Kelompok ketiga yang
menerima LA sebelum dan sesudah operasi memiliki skor yang lebih rendah.
Banyak penelitian melaporkan penggunaan analgesik tambahan oleh pasien,
baik sebagai jumlah pasien yang memerlukan analgesia tambahan
(15,16,20,22,29,31,34), waktu untuk permintaan analgesia pertama (27), jumlah
permintaan untuk analgesia (13), jumlah dosis analgesik (25), atau rata-rata dan dosis
total satu atau kombinasi obat analgesik (2,12,14,15,17-22,27,28,34). Pada periode
pasca operasi, tiga penelitian menggunakan rejimen PCA IV (14,17,28), sedangkan
pada penelitian lainnya, pasien diberi analgesia oleh staf perawat.
Delapan penelitian mengukur kadar plasma setelah pemberian intra-peritoneal
LA pada 161 pasien. Tiga dari percobaan ini mempelajari bupivakain (14,15,17), satu
levobupivakain (33), satu lidokain (24), dua ropiva-caine (28,29), dan satu keduanya
lidokain dan bupivakain (12). Tingkat plasma beracun yang potensial dilaporkan pada
4 pasien secara keseluruhan: 1 pasien setelah 50 mL bupivakain 0,25% (125 mg) (14),
1 pasien setelah 0,6 mL / kg 0,375% bupivakain (17), dan 2 pasien setelah 40 mL
0,75% ropivakain (300 mg) (28). Namun, tidak ada pasien dalam uji coba apa pun
yang termasuk dalam tinjauan ini mengalami kejadian buruk yang diakibatkan oleh
penggunaan LA.
Dua penelitian meneliti efek LA intraperitoneal pada lama tinggal di rumah
sakit. Satu melaporkan bahwa penggunaan bupivakain intraperitoneal tidak
mempengaruhi lamanya rawat inap (15), namun yang lain, dengan menggabungkan
obat, melaporkan peningkatan yang signifikan pada proporsi pasien yang dapat
dipulangkan pada hari yang sama dengan operasi (32 ).
Dua penelitian menilai fungsi pernafasan sebagai ukuran hasil. Satu tidak
menemukan perbedaan dalam tingkat aliran ekspirasi puncak antara pasien yang
menerima bupivakain intraperitoneal dan kontrol (23). Namun, penelitian kedua
menemukan bahwa lidokain intraperitoneal secara signifikan mengurangi kapasitas
vital yang dipaksakan pada 4 jam setelah operasi dan periode hipoksemik meningkat
pada 6 jam setelah operasi bila dibandingkan dengan kontrol (14).
Semua studi yang disertakan menggunakan nyeri postoperatif sebagai ukuran
hasil. Namun, satu penelitian menggunakan skala 4 poin untuk mencatat rasa sakit
dan oleh karena itu tidak termasuk dalam analisis kuantitatif (15).
Enam belas studi yang disertakan melaporkan hasil sehingga data yang cukup
dapat diekstraksi untuk analisis kuantitatif (12-14,17-20,22-24,27-29,31,33,34).
Hanya satu lengan pengobatan per percobaan yang disertakan dalam meta analisis
awal: jika uji coba membandingkan Las yang berbeda, dosis berbeda dari LA yang
sama, atau waktu yang berbeda dimana LA ditanamkan, lengan di mana efeknya
paling besar digunakan untuk pengumpulan analisis. Secara total, ada 397 pasien di
kelompok pengobatan dan 400 pasien di kelompok kontrol. Ada WMD keseluruhan
secara statistik signifikan dalam skor VAS -9 mm (95% confidence interval [CI], 13
sampai 5) yang mendukung pengobatan (Gambar 1). Seperti yang diharapkan, ada
tingkat heterogenitas yang signifikan di antara penelitian, seperti yang ditunjukkan
oleh nilai I2 sebesar 74,8% (I2 adalah ukuran yang digunakan untuk mengukur
heterogenitas dan merepresentasikan persentase variabilitas yang disebabkan oleh
heterogenitas daripada kesalahan sampling : Nilai lebih dari 50% dapat dianggap
mewakili heterogenitas substansial).
Untuk meneliti lebih lanjut efek waktu pemasangan, analisis kuantitatif
gabungan diulangi, mengelompokkan penelitian sesuai dengan kapan LA digunakan.
Studi di mana LA ditanamkan pada akhir operasi ditempatkan pada Subkategori 1.
dimasukkan ke dalam Subkategori 1. Penelitian dimana LA masukkan sebelum
pembedahan (19,29), atau di mana ada dua instilasi analgesia lokal satu awal dan
satu di akhir operasi (20,28) ditempatkan dalam Subkategori 2. Dalam satu penelitian,
data tersedia yang sesuai untuk kedua subkategori (18). WMD dalam skor VAS untuk
Sub-kategori 1 (LA setelah operasi) adalah -6 mm (95% CI,-10 sampai -2), sedangkan
WMD untuk Subkategori 2 (LA sebelum operasi) adalah -13 mm (95% CI, -19
sampai -8) (Gambar 2). Hal ini memberikan perbedaan yang signifikan dalam WMD
antara subkategori dari 7,0 mm yang mendukung LA sebelum operasi (kira-kira 95%
CI, 0,1-14,0).

10 penelitian yang melaporkan dosis analgesia postoperatif tambahan untuk

memungkinkan analisis kuantitatif diidentifikasi pada Tabel 1. Analisis gabungan dari
penelitian ini dilakukan seperti yang ditunjukkan pada Gambar 3. Secara keseluruhan,
perbedaan rerata standar dalam penggunaan analgesia antara kelompok perlakuan dan
kelompok kontrol tidak signifikan. - cantat -0,77 (95% CI, -1,65 - 0,12).

Diskusi
Kolesistektomi laparoskopi adalah salah satu operasi bedah umum elektif yang
paling sering dilakukan. Ini adalah kandidat ideal untuk dilakukan sebagai prosedur
sehari-hari atau prosedur tinggal pendek, dan oleh karena itu, pemberian bantuan
nyeri pasca operasi yang memadai sangat penting. Pembukaan LA intraperitoneal
untuk mengurangi nyeri pasca operasi telah dipelajari melalui uji coba secara acak
selama lebih dari 10 tahun, dan tinjauan ini telah mengumpulkan data yang tersedia
baik secara kuantitatif maupun kuantitatif.
Kami mengidentifikasi 24 penelitian yang sesuai untuk analisis kualitatif.
Setengah dari ini, ada peningkatan signifikan dalam penghilang rasa sakit
pascaoperasi setelah menanamkan LA intraperitoneal. Meta-analisis menunjukkan
WMD keseluruhan dalam VAS -9 mm yang mendukung kelompok perlakuan.
Meskipun secara statistik signifikan, ini sedikit lebih rendah dari perbedaan yang
ditemukan pada sebuah meta-analisis (35) yang diterbitkan pada tahun 2000. Tinjauan
sebelum ini melaporkan penghilang rasa sakit yang meningkat pada 7 dari 13
percobaan dan sebuah meta-analisis terhadap 10 percobaan menemukan keseluruhan
WMD dalam VAS -13 mm yang mendukung kelompok perlakuan. Namun, kami tidak
menemukan efek signifikan LA intraperitoneal terhadap jumlah analgesia total yang
diberikan pada periode pasca operasi. Hal ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa LA
memiliki pengaruh hanya selama beberapa jam awal. Dalam banyak penelitian,
pemberian analgesia diukur selama periode yang jauh melebihi skala waktu ini.
Hasil meta analisis ini menyoroti heterogenitas dari hasil uji coba yang
tersedia. Beberapa faktor yang mungkin bertanggung jawab atas heterogenitas klinis
di antara uji coba dirangkum dalam Tabel 2. Faktor-faktor ini dapat secara langsung
mempengaruhi keampuhan LA atau dapat mempengaruhi nyeri pasca operasi secara
independen (36), sehingga mengurangi potensi keuntungan dari pemberian LA
intraperitoneal. Sebagai contoh, pasien dalam percobaan di mana PCA digunakan
umumnya memiliki skor nyeri lebih rendah daripada pasien yang harus meminta
setiap dosis analgesia dari staf medis atau perawat. Ini mungkin menjelaskan
mengapa, dalam percobaan di mana PCA digunakan, LA intraperitoneal menghasilkan
pengurangan yang lebih kecil pada nyeri pascaoperasi awal daripada pada Uji coba
tidak menggunakan PCA (WMD, -6 versus -10 mm). Namun, kami tidak menemukan
bahwa pasien yang menerima LA intraperitoneal menggunakan dosis PCA secara
signifikan lebih kecil daripada pasien kontrol.
Serta perbedaan teknik bedah dan anestesi, ada juga perbedaan muncul rasa
sakit bahwa berbagai penelitian mencoba untuk mengukurnya. Meskipun banyak
penelitian melaporkan hanya skor nyeri abdominal keseluruhan, beberapa meminta
pasien untuk membedakan nyeri viseral dari nyeri perut superfisial (2,13,26,28) atau
nyeri ujung bahu (13,16,21,22, 26 , 28,31,34) dan juga mengukur rasa sakit pada
gerakan (8,13,15,28), batuk (8,13,14,28), inspirasi mendalam (14,34), dan saat
istirahat. Meskipun kami mencoba untuk mengekstrak data yang sebanding untuk
analisis kuantitatif gabungan, perbedaan ini mungkin memiliki pengaruh terhadap
heterogenitas meta analisis.
Beberapa penulis telah menyarankan bahwa waktu administrasi LA memiliki
peran penting dalam keberhasilan teknik ini (18,29,37). Telah diperdebatkan bahwa
nyeri pasca operasi berkurang jika penekanan sensitisasi saraf pusat oleh LA
intraperitoneal terjadi karena rangsangan nociceptive telah memicu aktivasi jalur
nyeri, dibandingkan dengan sesudahnya. Analisa yang digadang tampaknya
mendukung pandangan ini: WMD dalam skor VAS untuk studi di mana LA hanya
didaftarkan pada akhir operasi lebih kecil daripada untuk studi di mana setidaknya
beberapa LA diberikan sebelum pembedahan terjadi.
Ada sedikit bukti yang berkaitan dengan jenis LA yang paling efektif karena
terbatasnya data yang tersedia untuk obat-obatan selain bupivakain. Bupivacaine
sendiri (atau levobupivacaine) adalah pilihan yang sangat baik untuk LA intra
peritoneal karena durasi kerjanya yang panjang. Analisis regresi linier dari skor nyeri
VAS dari semua percobaan menggunakan bupivacaine atau levobupivacaine
menyarankan bahwa ada korelasi yang signifikan (P 0,02; R2 0,32) antara kekuatan
bupivacaine yang digunakan dan perbedaan skor nyeri antara kelompok perlakuan dan
kontrol, Konsentrasi bupivakain yang lebih besar menghasilkan pengurangan skor
nyeri yang lebih besar (Gambar 4). Namun, tidak ada korelasi yang signifikan antara
volume atau jumlah total LA yang digunakan dan WMD dalam skor nyeri.
Dalam penelitian ini, kami menghitung WMD 9 mm yang mendukung
pemberian intraperitoneal LA. Meskipun secara statistik signifikan, signifikansi klinis
dari perbedaan persepsi nyeri ini tidak pasti. Meskipun 9mm kurang dari selisih 13
mm pada VAS 0 sampai 100 mm untuk nyeri akut yang disarankan secara klinis
signifikan (38,39), dapat dikatakan bahwa setiap pengurangan rasa sakit bermanfaat
bagi pasien. Jika tidak ada efek samping yang terkait dengannya. Secara khusus,
perbedaan nyeri yang lebih kecil mungkin lebih signifikan untuk pasien yang baseline
VAS relatif rendah (40) dan dapat menentukan perbedaan antara debit sehari dan
menginap di rumah sakit.
Kami mengidentifikasi hanya satu percobaan yang melaporkan tingkat debit
yang sama sebagai ukuran hasil, dan dalam penelitian ini, secara signifikan lebih
banyak pasien yang menerima LA intraperitoneal dipulangkan pada hari prosedur
(79% berbanding 43%; P 0,02) (32 ).
Secara keseluruhan, tinjauan ini memberi dukungan terbatas pada penggunaan
LA intraperitoneal pada kolesektomi kolorektomi laparoskopi sebagai bagian dari
pendekatan multimodal terhadap manajemen nyeri. Teknik ini tampaknya aman dan
menghasilkan pengurangan yang signifikan secara statistik pada nyeri perut pasca
operasi awal. Ini mungkin sangat bermanfaat bila operasi direncanakan sebagai
prosedur rawat jalan untuk memperbaiki tingkat debit yang dinyalakan. Akhirnya, ada
beberapa bukti yang menunjukkan bahwa LA mungkin lebih efektif jika digunakan
pada kekuatan yang lebih besar dan jika setidaknya ada yang ditanam sebelum
diseksi.