LAPORAN HARIAN INDIKATOR MUTU UNIT

Unit/ instalasi : Bulan_________________________Tahun________________________

IAM TINGKAT KEPUASAN PASIEN HEMODIALISIS

JUDUL INDIKATOR KEPUASAN PELANGGAN HEMODIALISIS

KEPUASAN
TANGGAL
NO TGL NAMA TIDAK ALASAN
LAHIR PUAS
PUAS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL
TOTAL PENILAIAN KEPUASAN PASIEN
ANALISA AKHIR

Diisi setiap hari (sesuai dengan banyaknya jumlah pasien)

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan
Hubungi Tim PMKP ext. 212/414
Sukabumi, ,
PENANGGUNG JAWA

(
KATOR MUTU UNIT

________________________

DIALISIS
LISIS

TINDAK LANJUT ANALISA / KASUS (KEJADIAN)

abumi, ,., 20..
PENANGGUNG JAWAB DATA

)
 LAPORAN HARIAN INDIKATOR MUTU UNIT

Unit/ instalasi : Bulan_________________________Tahun________________________

IAM PERSIAPAN MESIN DAN PERALATAN HD

JUDUL INDIKATOR ESTIMASI WAKTU PERSIAPAN MESIN HD DAN PERALATAN T

WAKTU PERSIAPAN
TANGGAL
NO TGL NAMA KURANG DARI LEBIH DARI ALASAN
LAHIR
15 MENIT 15 MENIT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL
TOTAL PENILAIAN KEPUASAN PASIEN
ANALISA AKHIR

Diisi setiap hari (sesuai dengan banyaknya jumlah pasien)

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan
Hubungi Tim PMKP ext. 212/414
Sukabumi, ,
PENANGGUNG

(
TOR MUTU UNIT

__________________

DAN PERALATAN TIDAK LEBIH DARI 15 MENIT

TINDAK LANJUT ANALISA / KASUS (KEJADIAN)

abumi, ,., 20..
PENANGGUNG JAWAB DATA

)
 LAPORAN HARIAN INDIKATOR MUTU UNIT

Unit/ instalasi : Bulan_________________________Tahun________________________

IAK ANGKA KEJADIAN PASIEN JATUH

JUDUL INDIKATOR TIDAK ADA KEJADIAN PASIEN JATUH YANG BERAKIBAT KEC

PECEGAHAN RISIKO JATUH

INSTRUMEN/

INFORMASI
IDENFIKASI

ORIENTASI
PENANDA

EDUKASI/
SCORE
TANGGA
NO TGL NAMA DIAGNOSA RESIK
L LAHIR
O

Y T Y T Y T Y T

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
 28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
TOTAL
JUMLAH PASIEN YANG MENGALAMI JATUH
DENGAN CEDERA / CACAT
ANALISA AKHIR

Diisi setiap hari (sesuai dengan banyaknya jumlah pasien)

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan
Hubungi Tim PMKP ext. 212/414 Sukabumi, ,
PENANGGUNG JAWA

(
TOR MUTU UNIT

__________________

NG BERAKIBAT KECACATAN/KEMATIAN

KO JATUH
KEJADIAN JATUH

PELAPORAN IKP
LINGKUNGAN
PEMANTUAN

PASIEN

ANALISA / KASUS
(KEJADIAN)

Y T Y T Y T
, ,., 20..
PENANGGUNG JAWAB DATA

)
LAPORAN INDIKATOR UNIT
UNIT : HEMODIALISIS

PERSIAPAN MESIN DAN PERALATAN HD

BULAN : FEBRUARI TANGGAL : 1 s/d 28
NO Faktor Ketidaksesuaian/kesalahan Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Persiapan mesin HD dan peralatan tidak

1 lebih dari 15 menit sejak pasien datang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sampai dengan mesin di operasikan. (A)

Jumlah seluruh pasien hemodialisis yang

2 2 2 1 3 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 45
disurvey. (B)
Angka Persiapan Mesin tidak lebih dari 15 menit (A/B) x 100 %
Analisa Tidak terjadi angka persiapan mesin HD dan peralatan yang lebih dari 15 menit

ANGKA KEJADIAN PASIEN JATUH

BULAN : FEBRUARI TANGGAL : 1 s/d 28
NO Faktor Ketidaksesuaian/kesalahan Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah kejadian pasien jatuh yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

berakibat kecacatan / kematian. (A)

2 Jumlah pasien Hemodialisis dalam bulan. 2 2 1 3 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 45

(B)
Angka Kejadian Pasien Jatuh (A/B) x 100 %
Analisa Tidak terjadi angka kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kematian

TINGKAT KEPUASAN PASIEN HEMODIALISIS

BULAN : FEBRUARI TANGGAL : 1 s/d 28
NO Faktor Ketidaksesuaian/kesalahan Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah kumulatif rerata penilaian

1 kepuasan pasien hemodialisis yang 2 2 1 3 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 45
disurvey. (A)

2 Jumlah seluruh pasien hemodialisis dalam 2 2 1 3 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 45

bulan. (B)
Angka Kepuasan Pasien (A/B) x 100 %
Analisa Rata-rata pasien HD mengatakan puas dengan pelayanan hemodialisis

Sukabumi, ,., 20..

PENANGGUNG JAWAB DATA

()
20..