LEMBAR SURVEY KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP

Nama pasien : Tanggal Kunjungan

Kelas/ No. Ruangan : Jam Kunjungan

JAWABAN
NO DAFTAR PERTANYAAN
YA TIDAK

1 Apakah Perawat/ bidan selalu menyapa dan memperkenalkan diri saat

melayani anda?

2 Apakah perawat bidan selalu ramah dan memberikan perhatian penuh

kepada anda?

3 Apakah perawat/ bidan menanggapi keluhan anda dengan serius

Apakah perawat bidan menjelaskan pearturan atau tatatertib :

-Jam besuk pasien

4
-Kartu penunggu
-Penyimpanan barang penting/ berharga
-Anak kecil dibawah 13 tahun dilarang masuk

Apakah perawat bidan menjelaskan tempat-tempat penting untuk

kelancaran pelayanan keperawatan, saat pertama kali anda masuk , yaitu

-Kamar mandi
5 -Bel tidur dan bel kamar mandi
-Remote TV dan AC
-Ruang perawat
-Kasir ranap inap
Apakah perawat/ bidan menanyakan nama, tanggal lahir anda dan
memastikan lagi pada gelang identitas anda saat :

Sebelum memberikan tindakan pemberian obat oral/ injeksi:

6
- injeksi, ganti infus,
-pengambilan darah,
-tindakan penyerahan bayi,
-tindakan bedah

Apakah perawat/ bidan memberikan penjelasan yang lengkap dan

meminta persetujuan anda sebelum memberikan tindakan pemberian
obat baik oral/ injeksi, yaitu :

-manfaat obat
7
-cara minum obat oral
-cara pemberian obat injeksi
-waktu pemberian
-dosis obat
 -efek samping

8 Apakah perawat/ bidan memberikan informasi terkait kebutuhan selama

perawatan
Apakah perawat mengunjungi/ mengontrol kondisi anda selama anda
dirawat?
8
Jika anda menjawab ya, mohon tuliskan seberapa sering perawat
mengunjungi/ mengontrol kondisi anda?

Apakah perawat/ bidan selalu memenuhi kebutuha dasar anda, seperti :

9
- makan
- menawarkan untuk mandi/ memandikan

10 Apakah perawat menjelaskan tentang cara penggunaan/ pemakaian/

konsumsi obat sebelum pulang

11 Apakah perawat menjelaskan bagimana perawatan di rumah dan jadwal

kontrol selanjutnya.
12 Apakah perawat/ bidan
NAP

:
:

KETERANAGAN