Anda di halaman 1dari 10

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN :Tn. N TANGGAL : 25-07-2017


DX. MEDIS :Peritonitis RUANG : 13
DX. KEPERAWATAN :Nyeri akut
S O A P I E
Pasien Klien tampak Nyeri Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Pemberian obat iv: S:
mengeluh mengerinyit saat akut keperawatan 3 x 7 jam nyeri akut Ciprofloxain 2 x Pasien mengeluh
berkurang 400 mg
nyeri pada berpindah posisi, nyeri pada luka
luka bekas dan Kriteria Hasil : mendapatkan perubahan Antrain 3 x 1 gr bekas operasi, dan
skor sesuai targer pada indicator NOC OMZ 1 x 40 mg
operasi, dan makan/mengunyah. perih pada luka
perih pada NOC : Pain Level Metoclopramide pada bibir dan
Skala yeri 5
luka pada 3 x 10 mg hidung
Nadi : 82 x/menit No. Indikator 1 2 3 4 5
TTV :
bibir dan RR :20 x/menit Pasien
1. Nyeri yang TD : 100/80 mmHg
hidung Pada hidung nyeri Nadi : 82x/ menit mengatakan nyeri
dilaporkan
Pasien tekan (+), tampak Suhu : 36,2C yang dirasakan
mengatakan 2. Panjngnya RR : 20x/menit berkurang
kotor, tampak
Melakukan
nyeri yang banyak luka, episode nyeri O:
pengkajian nyeri
dirasakan banyak terdapat Klien tampak
3. Ekspresi secara
tajam jaringan nekrosis. mengerinyit saat
wajah komprehensif
seperti Pada bibir terdapat berpindah posisi,
terhadap termasuk lokasi,
ditusuk- banyak luka di dan
nyeri karakteristik,
tusuk jarum sekitar area bibir, makan/mengunyah.
durasi, frekuensi,
terdapat jringan Skala nyeri 3
Nadi : 82 x/menit
nekrosis di sekitar 4. Tidak bisa kualitas dan faktor RR :20 x/menit
bibir. beristirahat presipitasi. Pada abdomen
Pada abdomen terdapat balutan
5. Mengerinyit Mengobservasi
terdapat balutan luka post op 2
luka post op 2 6. reaksi nonverbal
Mengeluarkan sepanjang 15 cm
sepanjang 15 cm dari
keringat dan 5 cm, terdapat
dan 5 cm, terdapat ketidaknyamanan
nyeri tekan di
7. RR Mengajarkan
nyeri tekan di sekitar luka post op
8. tentang teknik non
sekitar luka post op TD Pasien tampak
Pasien tampak farmakologi: napas
9. berkeringat
berkeringat Nadi dalam, relaksasi,
A: Masalah sesuai
distraksi, kompres
Pain management dengan NOC teratasi
hangat/ dingin
sebagian
Lakukan pengkajian nyeri
secara Meningkatkan
P: Intervensi
komprehensif termasuk lokasi, istirahat pasien
dilanjutkan
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan menganjurkan
pasien untuk tidur
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi,
kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri sesuai resp dokter
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
Anagesic Administration:

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,


dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
Cek intruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Tentukan anakgsil pilian, rute
pemberian dan dosis optimal
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Evaluasi efektivitas analgesic, tanda
dan gejala TANGGAL : 26-07-2017
S O A P I E
Pasien Klien tampak Nyeri Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Pemberian obat iv: S:
mengeluh mengerinyit saat akut keperawatan 3 x 7 jam nyeri akut Ciprofloxain 2 x Pasien mengataka
berkurang 400 mg
nyeri pada berpindah posisi, nyeri pada luka
luka bekas dan Kriteria Hasil : mendapatkan perubahan Antrain 3 x 1 gr bekas operasi, dan
skor sesuai targer pada indicator NOC OMZ 1 x 40 mg
operasi, dan makan/mengunyah. perih pada luka
perih pada NOC : Pain Level Metoclopramide pada bibir dan
Skala yeri 5
luka pada 3 x 10 mg hidung berkurang
Nadi : 80 x/menit No. Indikator 1 2 3 4 5
TTV :
bibir dan RR :20 x/menit Pasien
1. Nyeri yang TD : 100/70 mmHg
hidung Pada hidung nyeri Nadi : 80x/ menit mengatakan nyeri
dilaporkan
Pasien tekan (+), tampak Suhu : 36,2C yang dirasakan
mengatakan 2. Panjngnya RR : 20x/menit agak hilang
kotor, tampak
Melakukan
nyeri yang banyak luka, episode nyeri O:
pengkajian nyeri
dirasakan banyak terdapat Klien tampak sedikit
3. Ekspresi secara
tajam jaringan nekrosis. mengerinyit saat
wajah komprehensif
seperti Pada bibir terdapat berpindah posisi,
terhadap termasuk lokasi,
ditusuk- banyak luka di dan
nyeri karakteristik,
tusuk jarum sekitar area bibir, makan/mengunyah.
durasi, frekuensi,
namun terdapat jringan 4. Tidak bisa kualitas dan faktor Skala yeri 2
sudah nekrosis di sekitar beristirahat presipitasi. Nadi : 80 x/menit
berkurang bibir. RR :20 x/menit
5. Mengerinyit Mengobservasi
Pada abdomen Pada abdomen
terdapat balutan 6. reaksi nonverbal
Mengeluarkan terdapat balutan
luka post op 2 dari
keringat luka post op 2
sepanjang 15 cm ketidaknyamanan
sepanjang 15 cm
7. RR Mengajarkan
dan 5 cm, terdapat dan 5 cm, terdapat
nyeri tekan di 8. tentang teknik non
TD nyeri tekan di
sekitar luka post op farmakologi: napas
9. sekitar luka post op
Nadi dalam, relaksasi,
Pasien tampak Pasien tidak
berkeringat distraksi, kompres
Pain management tampak berkeringat
hangat/ dingin
A: Masalah sesuai
Lakukan pengkajian nyeri
secara Meningkatkan
dengan NOC teratasi
komprehensif termasuk lokasi, istirahat pasien
sebagian
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan menganjurkan
pasien untuk tidur P: Intervensi
dan faktor presipitasi
dilanjutkan
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi,
kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri sesuai resp dokter
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
Anagesic Administration:

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,


dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
Cek intruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Tentukan anakgsil pilian, rute
pemberian dan dosis optimal
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Evaluasi efektivitas analgesic, tanda
dan gejala

TANGGAL : 27-07-2017
S O A P I E
Pasien Klien tampak Nyeri Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Pemberian obat iv: S:
mengatakan mengerinyit saat akut keperawatan 3 x 7 jam nyeri akut Ciprofloxain 2 x Pasien
berkurang 400 mg
tidak berpindah posisi, mengatakan tidak
merasakan dan Kriteria Hasil : mendapatkan perubahan Antrain 3 x 1 gr meraskan nyeri
skor sesuai targer pada indicator NOC OMZ 1 x 40 mg
nyeri pada makan/mengunyah. pada luka bekas
luka bekas NOC : Pain Level Metoclopramide operasi, dan perih
Skala yeri 5
operasi, dan 3 x 10 mg pada luka pada
Nadi : 80 x/menit No. Indikator 1 2 3 4 5
perih pada TTV : bibir dan
RR :20 x/menit
1. Nyeri yang TD : 110/70 mmHg
luka pada Pada hidung nyeri Nadi : 80x/ menit Pasien
dilaporkan
bibir dan tekan (+), tampak Suhu : 36,2C mengatakan nyeri
hidung 2. Panjngnya RR : 20x/menit yang dirasakan
kotor, tampak
Melakukan
Pasien banyak luka, episode nyeri hilang
pengkajian nyeri
mengatakan banyak terdapat O:
3. Ekspresi secara
nyeri yang jaringan nekrosis. Klien tidak tampak
wajah komprehensif
dirasakan mengerinyit saat
termasuk lokasi,
tajam berpindah posisi,
seperti Pada bibir terdapat terhadap karakteristik, dan
ditusuk- banyak luka di nyeri durasi, frekuensi, makan/mengunyah.
tusuk jarum sekitar area bibir, kualitas dan faktor Skala yeri 2
4. Tidak bisa
berkurang terdapat jringan presipitasi. Nadi : 80 x/menit
beristirahat
nekrosis di sekitar RR :20 x/menit
Mengobservasi
bibir. 5. Mengerinyit Pada abdomen
reaksi nonverbal
Pada abdomen terdapat balutan
6. Mengeluarkan dari
terdapat balutan luka post op 2
keringat ketidaknyamanan
luka post op 2 sepanjang 15 cm
Mengajarkan
sepanjang 15 cm 7. RR dan 5 cm, terdapat
tentang teknik non
dan 5 cm, terdapat nyeri tekan di
8. TD
farmakologi: napas
nyeri tekan di sekitar luka post op
9. dalam, relaksasi,
sekitar luka post op Nadi Pasien tidak
distraksi, kompres
Pasien tampak tampak berkeringat
berkeringat Pain management hangat/ dingin
A: Masalah sesuai
Meningkatkan
Lakukan pengkajian nyeri secara dengan NOC teratasi
istirahat pasien
komprehensif termasuk lokasi, dan menganjurkan P: Intervensi
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas pasien untuk tidur dilanjutkan/
dan faktor presipitasi didelegasikan,
Observasi reaksi nonverbal dari pasien dipindahkan
ketidaknyamanan ke ruang biasa
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi,
kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri sesuai resp dokter
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
Anagesic Administration:

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,


dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
Cek intruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Tentukan anakgsil pilian, rute
pemberian dan dosis optimal
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Evaluasi efektivitas analgesic, tanda
dan gejala