Kejadian tidak diharapkan didefinisikan sebagai kejadian yang hasilnya tidak

diharapkan mencelakakan pasien karena melakukan suatu tindakan atau karena tidak
bertindak dan bukan karena kondisi sakit pasien. KTD merupakan suatu kejadian yang
mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien kerena suatu tindakan
(commission) atau karena tidak bertindak (omission), dan bukan karena underlying
desease atau kondisi pasien.1,2

KTD ada yang dapat dicegah dan ada yang tidak dapat dicegah. KTD yang dapat
dicegah (preventable adverse event) berasal dari kesalahan proses asuhan pasien. KTD
sebagai dampak dari kesalahan proses asuhan sudah banyak dilaporkan terutama di
negara maju. KTD yang tidak dapat dicegah adalah suatu kesalahan akibat komplikasi
yang tidak dapat dicegah (unpreventable adverse event) walaupun dengan pengetahuan
yang mutakhir.3

Institute of Medicine Amerika Serikat dalam To Err Is Human, building a safer

health system (2000), melaporkan pada pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit
terdapat sekitar 3-16 % kejadian tidak diharapkan terjadi. KTD bukanlah hal yang baru
hampir seluruh rumah sakit pernah mengalami kejadian ini, dengan meningkatnya angka
insiden hal ini menjadi pusat perhatian baik pasien maupun penyelenggara kesehatan
untuk lebih memperhatikan sistem keselamatan bagi pasiennya. Seperti halnya kejadian
nyaris cedera kejadian tidak diharapkan terjadi juga melalui suatu proses atau tahapan.

Teori lain mengungkapkan bahwa kesalahan dapat terjadi karena human error.
Pendekatan yang digunakan dalam memahami human error ini adalah pendekatan
personel dan sistem. Pendekatan personel memfokuskan kesalahan sebagai akibat
kurangnya perhatian, motivasi, tidak profesional, ceroboh, lalai dan sembrono.
Pendekatan ini cenderung memperlakukan kesalahan sebagai suatu isu moral dengan
asumsi bahwa hal-hal buruk dilakukan oleh individu yang tidak baik pula. Fokus
pendekatan ini cenderung menyalahkan individu sehingga tidak memberi peluang untuk
melihat kesalahan dari konteks sistem. Pendekatan personel dapat menghambat program
keselamatan karena dapat menumbuhkan budaya menyalahkan dan mempersulit usaha
untuk menumbuhkan budaya melaporkan kesalahan.3,4
Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap kejadian tidak diharapkan

KTD berdampak pada kualitas dan tampilan kerja, semakin cepat mengantisipasi faktor
yang berpengaruh terhadap kedua kejadian ini semakin baik kualitas pelayanan yang
diberikan. Banyak teori dan penelitian yang mencoba mengungkapkan atau membahas
faktor-faktor yang berkontribusi terhadapKTD. Berdasarkan analisa akar masalah
National Patient Safety Agency mengembangkan sistem pengelompokan berdasarkan
faktor-faktor yang berkontribusi terhadap suatu kejadian yang dapat mengakibatkan
insiden. Hal ini didasari kerangka kerja faktor utama yang berperan dalam KTD: faktor
pasien, faktor individu, faktor tugas, faktor komunikasi, faktor tim kerja, faktor sosial,
faktor training dan edukasi, faktor peralatan dan sumber-sumber, faktor kondisi kerja,
faktor strategi dan organisasi.5

Penelitian yang dilakukan Reason dalam Henrikson menyebutkan dua kelompok besar
faktor penyebab terjadinya KTD yaitu kesalahan atau kegagalan yang bersifat aktif
(active errors or active failure) dan kondisi laten (latent condition). Kegagalan aktif lebih
kepada tindakan yang tidak aman yang dilakukan oleh staf yang memberikan pelayanan
langsung kepada pasien atau langsung bersentuhan dengan system. Tindakan yang tidak
aman ini dalam variasi yang berbeda dapat berupa: kehilangan memori atau lupa, di luar
perhitungan, kesalahan dan pelanggaran prosedur. Kondisi laten merupakan kondisi yang
tidak dapat dielakan, tumbuh dari keputusan yang dibuat oleh para penyusun kebijakan,
manajemen puncak. Kondisi laten ini dapat berupa tekanan waktu, kekurangan tenaga,
peralatan yang tidak adekuat, kelelahan dan kurang pengalaman.4

Selain itu, kejadian KTD dapat terjadi karena: 4

1. Tidakan yang tidak aman (unsafe act):

Human error
Slips. Error sebagai akibat kurang/ teralihnya perhatian atau salah
persepsi
Lapses: error yang terkait dengan kegagalan memori lupa/tidak ingat
Mistakes. Kesalhan yang terkait dengan proses mental dalam
assessment informasi yang terjadi, kesalahan dalam merencanakan
 asuhan, kesalahan dalam menetapkan tujuan, kesalahan dalam
mengambil keputusan klinis.
Violation (pelanggaran). .e.g aborsi tanpa indikasi medis
Sabotase (Sabotase). E.g. : Mogok kerja.

2. Kondisi laten
Sistem yang kurang tertata yang menjadi predisposisi terjadinya error.
e.g: SOP tidak jelas, tata ruang yang tidak jelas.
Sumber daya yang tidak memenuhi persyaratan. (mal praktek)
e.g.: Termometer yang hanya punya satu untuk bnyak pasien, dokter
umum melakukan Caesar/ appendektomi

1. Institute of Medicine. (2000). To Err is human: Building a safer health system.

Washington D.C: The National Academies Press.

2. KKP-RS, (2008). Panduan nasional keselamatan pasien rumah sakit. Jakarta: DepKes
RI.

3. Cahyono, J.B. (2008). Membangun budaya keselamatan pasien dalam praktik

kedokteran. Yogyakarta: Penerbit Kanisius.

4. Reason, J. (2000). Human Error: modes and management. BMJ. 2000 March 18:
320(7237): 768-770.

5. Dineen, M. (2002). Six step to root cause analysis consequence. Oxford, ISBN 0-
9544328-0-0