I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas/ Biodata
Nama Ibu : Ny R
Umur :
Suku :
Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Telp. rumah/Hp :
No. MR :
Nama suami :
Umur :
Suku/ bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Telp. rumah/Hp :
B. Data Subjektif
2. Keluhan utama :
3. Riwayat menstruasi
a. Haid pertama :
b. Siklus :
c. Banyaknya :
d. Lamanya :
e. Sifat darah :
f. Teratur/tidak :
g. Dissmenorrea :
4. Riwayat perkawinan
a. Status perkawinan :
b. Perkawinan ke :
c. Umur ibu pertama kawin :
d. Setelah kawin beberapa lama baru hamil :
b. Pola eliminasi
BAB
a) Frekuensi :
b) Warna :
c) Intensitas :
d) Keluhan :
c. Personal hiegene
a) Mandi :
b) Sikat gigi :
c) Perawatan payudara :
d) Mengganti pakaian luar dan dalam :
d. Bodi mekanis :
e. Pekerjaan :
8. Pola seksualitas
a. Frekuensi :
b. Keluhan :
10. Imunisasi
a. TT 1 :
b. TT 2 :
c. TT 3 :
d. TT 4 :
e. TT 5 :
N Tgl Usia Jenis Temp Peno Bayi Komplikas Nifa Menyusui A.Kontraseps
0 Lahi Keh Pers at long i s i
r a- a Persa J PB Kea Ibu Bayi AS Disa Jenis Lama
mila linan linan K /B daan i pih dilepa
n B saj s baru
a hamil
12. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan yang pernah diderita
a) Jantung :
b) Hipertensi :
c) Ginjal :
d) DM :
e) Asma :
f) TBC :
g) Epilepsi :
h) PMS :
b. Riwayat Alergi :
a) Jenis makanan :
b) Jenis obat-obatan :
c) Riwayat transfusi darah :
c. Riwayat pernah mengalami kelainan jiwa :
d. Riwayat operasi :
C. Data Objektif
1. Memperhatikan tingkat energi ibu:
a. Emosi :
b. Postur tubuh :
2. Pemeriksaan umum
a. BB sebelum hamil :
b. BB sekarang :
c. TB :
d. Lila :
3. Melakukan pemeriksaan
a. Menjelaskan prosedur pemeriksaan :
b. Membantu ibu naik ke tempat tidur :
c. Mengajukan pertanyaan lebih lanjut untuk klarifikasi :
d. Membantu klien berbaring ditempat tidur yang bersih :
e. Meminta ibu melepaskan pakaian dan menutup dengan selimut:
f. Melakukan pemeriksaan :
4. Tanda Vital
a. Tekanan Darah :
b. Nadi :
c. Pernafasan :
d. Suhu :
5. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
a) Kepala
Rambut :
Mata :
Muka :
Mulut :
Gigi :
Leher
Kelenjar thiroid :
Kelenjar lympha :
b) Dada
Payudara simetris/ tidak :
Kelenjar lympha :
c) Abdomen
Besar perut sesuai usia kehamilan :
Bekas operasi :
d) Genitilia
Kemerahan :
Pembengkakan :
Edema :
Varices :
Anus :
e) Ekstremitas
Atas
o Oedema :
o Sianosis ujung jari :
o Pergerakan :
Bawah
o Oedema :
o Varices :
o Pergerakan :
b. Palpasi
a) Leher
Kelenjar thyroid :
Kelenjar limpa :
b) Payudara
Pembengkakan :
c) Abdomen
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
d) Mc. Donal :
e) TBJ :
c. Auskultasi
a) DJJ :
b) Frekuensi :
c) Irama (teratur/tidak) :
d) Intensitas :
d. Perkusi
a) Reflek patella kanan :
b) reflek patella kiri :
e. Pemeriksaan panggul luar
a) Distansia spinarum :
b) Distansia cristarum :
c) Cunjugata eksterna :
d) Lingkar panggul :
f. Pemeriksaan genitalia luar
a) Varices :
b) Oedema :
c) Luka :
d) Kebersihan :
e) Pengeluaran :
f) Batholini :
g) Skene :
g. Pemeriksaan genitalia dalam
a) Servik
- Cairan/ darah :
- Luka/lesi :
- Pembukaa :
b) Dinding vagina
- Varices :
- Luka :
- Massa :
- Sekat :
h. Pemeriksaan panggul dalam (ada indikasi)
a) Promontorium :
b) Linia inominata :
c) Sacrum :
d) Dinding samping panggul :
e) Spina ischiadika :
f) Cochsigia :
g) Arkus pubis :
i. Pemeriksaan labolatorium
a) Darah
Kadar HB :
Golongan Darah :
b) Urine
Reduksi :
Protein urine :
V. RENCANA TINDAKAN
Meliputi :
1. Terapi dari asuhan
2. Pendidikan kesehatan
3. Konseling
4. Kolaborasi
5. Rujukan (bila diperlukan)
6. Tindak lanjut
VII. EVALUASI
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
................................................................................................................
MENAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
NY ( ) G( ) P( ) A( ) H( ), USIA KEHAMILAN ( ) MINGGU
DI BPS ( ) Jl. ( )
TGL ( )
1
2