PENYAMPAIAN INFORMASI

Nomor : 445.4/2004/PKM-JM
No.Revisi :0
Tanggal
Dinas Kesehatan : 07 MARET 2017
Berlaku UPT Puskesmas Jurang
Kota Tangerang Selatan
Halaman : 1/1 Mangu

Ditetapkan Kepala UPT Aisah, SKM

Puskesmas Jurang Mangu NIP. 196609201988032003

KUESIONER PENYAMPAIAN INFORMASI

(mohon diisi untuk meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas Jurang Mangu, kami
menjamin kerahasiaan identitas responden. Terimakasih)

Nama Responden : .
Alamat : .

Pilih salah satu jawaban (lingkari jawaban yang anda pilih)

1. Apakah petugas pendaftaran sudah menyampaikan hak dan kewajiban pasien, informasi
tentang pelayanan yang ada di puskesmas, daftar tarif, tempat rujukan, dan informasi
lainnya terkait dengan puskesmas pada anda?
a. Sudah
b. Belum
c. Tidak tahu
2. Jika sudah (pertanyaan no 1 anda jawab dengan huruf a / sudah), bagaimana caranya?
a. Dibacakan / diterangkan langsung
b. Disuruh membaca di poster atau papan pengumuman
c. Diberi leaflet / brosur
3. Apakah penyampaian informasi itu bermanfaat untuk anda?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu, saya mau segera dilayani, jadi tak memperhatikan
4. Jika belum / tidak tahu (pertanyaan no 1 anda jawab b atau c), menurut anda apakah
anda memerlukan informasi tentang puskesmas disampaikan pada anda?
a. Ya, perlu
b. Tidak perlu
5. Jika pertanyaan no 4 anda jawab dengan Ya,perlu (huruf a), tolong sebutkan dengan
cara apa :
a. Disampaikan langsung
b. Diberi leaflet / brosur
c. Dipasang di poster / banner / pengumuman
d. Cara lain :.(sebutkan)
6. Jika pertanyaan no 4 anda jawab dengan Tidak perlu (huruf b), mohon sebutkan apa
alasannya : .

Terimakasih atas peran serta anda untuk meningkatkan pelayanan Puskesmas

Jurang Mangu,. 2017
Nama Petugas : ..