KOPERASI VITA JAYA

Badan Hukum No. 01/PBH/KOP/XII/2015 Tanggal 12 Desember 2015

Jl. Citanglar Pasirgaling Surade Telp. 085720674510 Surade Sukabumi 43152

RENCANA KEGIATAN USAHA YANG AKAN DILAKSANAKAN

KOPERASI VITA JAYA

1. JASA ANGKUTAN UMUM DAN BARANG

2. PERBENGKELAN
3. SIMPANAN PINJAM
4. PERTANIAN
5. BAN KENDARAAN
6. PETERNAKAN
7. SEMBAKO

Ketua, Sekretaris,

H. BAWAN HJ. ROSIDAH

 KOPERASI VITA JAYA
Badan Hukum No. 01/PBH/KOP/XII/2015 Tanggal 12 Desember 2015
Jl. Citanglar Pasirgaling Surade Telp. 085720674510 Surade Sukabumi 43152

BERITA ACARA RAPAT

Pembentukan koperasi VITA JAYA
Pada hari tanggal 12 Bulan Desember Tahun 2015 dimulai pada jam 13.30 WIB sampai dengan selesai
bertempat di Terminal Surade telah diadakan Rapat Pembentukan Koperasi dihadiri oleh 61 orang yang
semuanya menyatakan masuk menjadi anggota Koperasi. Tuan/Nyonya ASIKIN, S.IP dipilih peserta rapat
bertindak sebagai pmimpin rapat.
Rapat memutuskan :
1. Menyetujui isi Anggaran Dasar
2. Koperasi yang dibentuk diberi nama VITA JAYA beralamat di Jalan Cibarehong RT. 02 RW. 04 Desa
Jagamukti Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi.
3. Tujuan/ Maksud
Meningkatkan kesejahteraan anggota dengan membentuk usaha
1. Jasa Angkutan Umun
2. Perbekalan
3. Simpan Pinjam
4. Pertanian
5. Ban Kendaraan
6. Peternakan
7. Sembako
4. Melaporkan simpanan sebagai berikut :
1. Simpanan Pokok Rp. 100.000,00
2. Simpanan Wajib Rp. 50.000,00
5. Mengangkat dan menetapkan Pengurus dan Pengawas sebagai berikut :

PENGURUS
KETUA UMUM
Nama : H. BAWAN
Alamat : Kp. Pasirgaling RT 007 RW 006 Desa Citanglar Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi.
Pekerjaan : Wiraswasta

KETUA I
Nama : RATNO WIJAYA
Alamat : Kp. Waluran Batu RT. 026 RW. 006 Desa Ujung Genteng Kecamatan
Ciracap Kabupaten Sukabumi.
Pekerjaan : Wiraswasta

KETUA II
Nama : H. YOSEP SUPIANDI
Alamat : Kp. Citaritih RT. 015 RW. 012 Desa Pasir Ipis Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi.
Pekerjaan : Wiraswasta

SEKRETARIS
Nama : HJ. ROASIDAH
Alamat : Kp. Pasirgaling RT. 007 RW. 006 Desa Citanglar Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi.
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 KOPERASI VITA JAYA
Badan Hukum No. 01/PBH/KOP/XII/2015 Tanggal 12 Desember 2015
Jl. Citanglar Pasirgaling Surade Telp. 085720674510 Surade Sukabumi 43152

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAWAN
Alamat : Kp. Pasirgaling RT 007 RW 006 Desa Citanglar
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi
Pekerjaan : wiraswasta
Jabatan : Ketua

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam jabatan sebagai ketua koperasi akan berusaha untuk
mengembangkan kelembagaan koperasi dan usaha sebaik-baiknya sesuai dengan asas dan prinsip
koperasi.
Selanjutnya setelah koperasi terbentuk dan ber Badan Hukum, saya tidak akan menuntut Fasilitas
dari pemerintahan tetapi akan mengembangkan Koperasi secara Swadaya menuju kemandirian.

Demikian pernyataan ini di buat untuk dipergunakan bagi yang berkepentingan .

Surade, Desember 2015

Membuat
Ketua,

H.BAWAN
 KOPERASI VITA JAYA
Badan Hukum No. 01/PBH/KOP/XII/2015 Tanggal 12 Desember 2015
Jl. Citanglar Pasirgaling Surade Telp. 085720674510 Surade Sukabumi 43152

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS KOPERASI VITA JAYA

Pengurus Periode Tahun : 2015 s/d 2020

NO NAMA ALAMAT JABATAN

H.BAWAN Kp.Pasirgaling Rt.007 Rw. 006 Desa
1 Citanglar Kec.surade Kab.Sukabumi Ketua

Kp.Waluran Batu Rt.026 Rw.006 Desa

2 Ujung Genteng Kec.Ciracap Kab.Sukabumi
RATNO WIJAYA Ketua I

Kp.Citaritih Rt.015 Rw.012 Desa

H YOSEP SUPIANDI
3 Pasiripis Kec.Surade Kab.Sukabumi
Ketua II
Kp.Pasirgaling Rt.007 Rw.006 Desa
4 HJ.ROSIDAH Citanglar Kec.Surade Kab.Sukabumi Sekretaris

Kp.Warungtilu Rt.006 Rw.002 Desa Pasiripis

5 RISKA LISNAWATI Kec.Surade Kab.Sukabumi Bendahara

Pengawas Tahun : 2015 s/d 2020

NO NAMA ALAMAT JABATAN

Kp.Simpang Karet Rt.002 Rw.002 Desa
1 H.BAWAN SUDIANA
Citanglar Kec.Surade Kab.Sukabumi Ketua
Kp.Simpang Rt.003 Rw.008 Desa
2 H.UNANG SUDAYA
Cikankung Kec.Ciracap Kab.Sukabumi Anggota
Kp.Sukarata Rt.008 Rw.003 Kelurahan.Surade
3 MUHAMAD HUSEN Kec.Surade Kab.Sukabumi Anggota

Ketua, Sekretaris.

H. BAWAN HJ. ROSIDAH

 KOPERASI VITA JAYA
Badan Hukum No. 01/PBH/KOP/XII/2015 Tanggal 12 Desember 2015
Jl. Citanglar Pasirgaling Surade Telp. 085720674510 Surade Sukabumi 43152

BENDAHARA
Nama : RISKA LISNAWATI
Alamat : Kp.Warungtilu Rt.006 Rw.002 Desa pasiripis kec. Surade Kabupaten
Sukabumi
Pekerjaan : Karyawan Honorer

PENGAWAS
KETUA

Nama : H. BAWAN SUDIANA

Alamat : Kp. Simpang Karet Rt.002 Rw.001 Desa Citanglar Kec.Surade Kab.Sukabumi

Pekerjaan : Pensiunan

ANGGOTA
Nama : H UNANG SUDAYA

Alamat : Kp .Simpang Rt.003 Rw.008 Desa Cikangkung Kec.Ciracap Kab.Sukabumi

Pekerjaan : Wiraswasta

ANGGOTA

Nama : H SOSEP SUPIANDI

Alamat : Kp.citaritih Rt.015 Rw.012 Desa Pasiripis Kec.Surade Kab.Sukabumi

Pekerjaan : Wiraswasta

6. Pembangunan SHU yang diperoleh dari anggota SHU di atur sebagai berikut:
a. 25% Untuk cadangan

b. 45% Untuk Anggota

c. 10% Dana Pengurus

d. 10% Dana Pegawai

e. 5% Dana Pendidikan

f. 2,5% Dana pembangunan Daerah kerja

g. 2,5% Dana social

7. Usaha yang dilaksanakan bukan dengan anggota SHU nya akan diatur kemudian .
8. Anggota adalah Masyarakat Yang berdomisili di kabupaten Sukabumi .
9. Menunjukan/memberi Kuasa kepada:
a. Jabatan
b. Jabatan
c. Jabatan
 KOPERASI VITA JAYA
Badan Hukum No. 01/PBH/KOP/XII/2015 Tanggal 12 Desember 2015
Jl. Citanglar Pasirgaling Surade Telp. 085720674510 Surade Sukabumi 43152

Untuk mengajukan permohonan badan hukum kepada dinas koperasi, perindustrian dan perdagangan kabupaten
sukabumi melalui Kantor Notaris

Serta menedatangi dan untuk membubuhi paraf dan keperluan lain lainnya yang diperlukan.

Demikian berita acara rapat pendirian koperasi ini di buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan bagi yang
berkepentingan .

Ketua, Sekretaris,

H.BAWAN HJ. ROSIDAH

 KOPERASI VITA JAYA
Badan Hukum No. 01/PBH/KOP/XII/2015 Tanggal 12 Desember 2015
Jl. Citanglar Pasirgaling Surade Telp. 085720674510 Surade Sukabumi 43152

Surade, 12 Desember 2015

Nomor : 01 / PHB / KOP / / 2015
Lamp : 2 (Dua) Berkas
Perihal : Permohonan Pengesahan Akta
Pendiri Koperasi

Kepada Yth.
Kepala Dinas Koperasi, Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Sukabumi

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi VITA JAYA tercatat dan
mendapatkan pengesahan sebagai Badan Hukum sesuai dengan Undang Undang yang berlaku,
sebagai persyaratan bersama ini kami sampaikan :

1. Dua rangkap Akta Pendirian

2. Surat undangan pembentukan Koperasi
3. Berita acara pembentukan Koperasi VITA JAYA
4. Surat Kuasa
5. Surat Bukti tersedianya modal sekurang-kurangnya simpanan pokok dan simpanan wajib
6. Rencana usaha yang akan dilaksanakan
7. Daftar susunan pengurus dan pengawas
8. Daftar hadir pembentukan
9. Pas Foto pengurus dan pengawas ukuran 3x3 masing-masing 1 lembar
10. Foto copy KTP pengurus dan pengawas masing-masing 2 lembar
11. Surat keterangan domisili dari Desa / Kecamatan

Demikian permohonan ini dibuat agar menjadi maklum dan terimkasih.

Ketua, Sekretaris,

H. BAWAN HJ. ROSIDAH

 KOPERASI VITA JAYA
Badan Hukum No. 01/PBH/KOP/XII/2015 Tanggal 12 Desember 2015
Jl. Citanglar Pasirgaling Surade Telp. 085720674510 Surade Sukabumi 43152

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami pendiri koperasi VITA JAYA dengan ini memberikan kuasa
penuh kepada :

No NAMA ALAMAT JABATAN

Kp.Pasirgaling Rt.007 Rw. 006 Desa
1 H. BAWAN Citanglar Kec.surade Kab.Sukabumi Ketua

Kp.Pasirgaling Rt.007 Rw.006 Desa

2 HJ. ROSIDAH Sekretaris
Citanglar Kec.Surade Kab.Sukabumi

Guna bertindak untuk atas nama Koperasi VITA JAYA dalam hal pengajuan akta anggaran dasar dan
pengesahan Koperasi sebagai Badan Hukum kepada Pejabat yang berwenang.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan bagi yang berkepentingan.

Sukabumi. 12 Desember 2015

Yang diberi Kuasa

No Nama Tandatangan
1 H. BAWAN 1.
2 HJ. ROSIDAH 2.

Yang Memberi Kuasa

No Yang Memberi Kuasa Tandatangan

1 RATNO WIJAYA 1.
2 H. YOSEP SOPIANDI 2.
3 H. BAWAN SUDIANA 3.
4 H. UNANG SUDAYA 4.
5 MUHAMMAD HUSEN 5.
6 SULAEMAN 6.
7 RISKA LISNAWATI 7.
8 H. ADEN 8.
9 ASIKIN 9.
10 SOLIHIN 10.
11 IRPAN 11.
12 DADANG 12.
13 UJANG 13.
14 IRFAN 14.
15 USMAN 15.
16 HERI 16.
 KOPERASI VITA JAYA
Badan Hukum No. 01/PBH/KOP/XII/2015 Tanggal 12 Desember 2015
Jl. Citanglar Pasirgaling Surade Telp. 085720674510 Surade Sukabumi 43152

NERACA RINCIAN
KOPERASI VITA JAYA
PER DESEMBER 2015

NO ACTIVA Rp. FASIVA Rp.

1 KAS 9.600.000,00 Simpanan Pokok 6.100.000,00

2 Simpanan Wajib 350.000,00

3 Penyertaan -

JUMLAH 9.600.000,00 - 6.450.000,00

Ketua, Sekretaris,

H. BAWAN HJ. ROSIDAH

 KOPERASI VITA JAYA
Badan Hukum No. 01/PBH/KOP/XII/2015 Tanggal 12 Desember 2015
Jl. Citanglar Pasirgaling Surade Telp. 085720674510 Surade Sukabumi 43152

KOPERASI VITA JAYA

Badan Hukum No. 01/PBH/KOP/XII/2015 Tanggal 12 Desember 2015
Jl. Citanglar Pasirgaling Surade Telp. 085720674510 Surade Sukabumi 43152

SURAT PELEPASAN HAK

No. /Kop VJ/ ./2016

Bersama ini kami menerangkan bahwa kendaraan dengan data :

No. BPKB : ..

Atas Nama : ..

No. Kendaraan : ..

Merk Kendaraan : ..

Nomor Rangaka : ..

Nomor Mesin : ..

Tahun Pembuatan : ..

Warna Kendaraan : ..

Adalah benar bahwa kami menjual unit kendaraan tersebut dan hak kepemilikannya telah
dilepaskan oleh koperasi VITA JAYA kepada pemilik baru atas nama:

Nama : ..

Alamat : ..

NIK : ..

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KOPERASI VITA JAYA

SURADE,

H. BAWAN
Ketua