O Territorio e o Processo Saude-Doenca

Educao e Sade
O Territrio e o Processo
Sade-Doena
1
Educao e Sade
FUNDAO OSWALDO CRUZ
Presidncia
Paulo Buss
Vice-Presidncia de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico
Jos Rocha Carvalheiro
Coordenao da rea de Fomento e Infra-Estrutura
Win Degrave
Coordenao do Programa de Desenvolvimento e Inovao Tecnolgica
em Sade Pblica (PDTSP)
Mirna Teixeira
ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO
Direo
Andr Malho
Vice-Direo de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico
Isabel Brasil Pereira
Vice-Direo de Desenvolvimento Institucional
Sergio Munck
Coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a

formao e o trabalho do agente comunitrio de sade
Coordenao
Mrcia Valria G. C. Morosini
Est publicao contou com o apoio do PDTSP/Fiocruz
2
Educao e Sade
O Territrio e o Processo
Sade-Doena
Organizao
Anglica Ferreira Fonseca
Anamaria DAndrea Corbo
3
Educao e Sade
Projeto Grfico e Editorao Eletrnica
Marcelo Paixo
Capa
Gregrio Galvo de Albuquerque

Diego de Souza Incio
Reviso
Janana de Souza Silva

Soraya de Oliveira Ferreira
Reviso Tcnica
Ana Lcia Pontes

Anglica Ferreira Fonseca
Anamaria DAndrea Corbo
Catalogao na fonte
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
Biblioteca Emlia Bustamante
F676t Fonseca, Anglica Ferreira (Org.)

O territrio e o processo sade-doena. / Organizado por Anglica Ferreira
Fonseca e Ana Maria DAndrea Corbo. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007.
266 p. : il. , graf. , mapa. ; (Coleo Educao Profissional e Docncia

em sade: a formao e o trabalho do agente comunitrio de sade,
1). Coordenadora da coleo Mrcia Valria G. C. Morosini.
1. Agente Comunitrio de Sade. 2. Sade. 3. Doena. 4. Sade da Famlia

5. Brasil. 6. Promoo da Sade. 7. Livro Didtico. I. Ttulo. II. Corbo, Ana
Maria DAndrea. III. Morosini, Mrcia Valria G. C.
CDD-362.10425
4
Sumrio
Apresentao da Coleo 9
Apresentao do Livro 21
Sade, Doena e Cuidado: complexidade terica

e necessidade histrica 25
Carlos Batistella
Abordagens Contemporneas do Conceito de

Sade 51
Carlos Batistella
Do Conceito de Risco ao da Precauo: entre

determinismos e incertezas 87
Grcia Maria de Miranda Gondim
Anlise da Situao de Sade: principais

problemas de sade da populao brasileira 121
Carlos Batistella
Problemas, Necessidades e Situao de Sade:

uma reviso de abordagens para a reflexo e
ao da equipe de sade da famlia 159
Jos Paulo Vicente da Silva, Carlos Batistella
e Mauro de Lima Gomes
O Territrio na Promoo e Vigilncia em Sade 177

Maurcio Monken e Christovam Barcellos
Instrumentos para o Diagnstico Scio-Sanitrio

no Programa Sade da Famlia 225
Christovam Barcellos e Maurcio Monken
7
O Territrio na Promoo e Vigilncia
Territrio
em Sade
Maurcio Monken
Christovam Barcellos
Introduo
A promoo de espaos saudveis faz com que, principalmente em

lugares onde os problemas de sade das populaes atingem grande visibi-
lidade, seja desenvolvido um olhar que permita instrumentalizar o entendi-
mento dos problemas de sade e promover as solues possveis.
Neste movimento destaca-se a importncia atribuda aos novos concei-
tos das cincias humanas e de mtodos advindos da unio da epidemiologia e
da geografia humana que possibilitam avanar na descrio, sistematizao e
reflexo das situaes de sade, orientando, desse modo, o planejamento de
prticas e aes de promoo sade. Tanto para a anlise como para estra-
tgia de ao sobre a desigual distribuio espacial da sade de populaes,
devemos adotar caminhos importantes como: conhecer, conhecer para inter-
pretar e interpretar para atuar o que freqentemente acontece de forma
desarticulada, incompleta ou deficiente.
Para atingirmos este objetivo, dividimos este captulo em cinco se-
es: nas duas primeiras sees apresentaremos uma discusso que visa
instrumentalizar categorias de anlise que tratam dos diversos contextos
de relaes humanas de forma ampliada e complexa, para que seja possvel
perceber as diferenas concretas na vida social, permitindo uma maior
flexibilizao nas solues.
Num terceiro momento, ser discutido como o poder pblico utiliza a
categoria territrio para organizar suas prticas, seja nas diversas delimi-
taes territoriais existentes no setor sade (principalmente em relao
aos territrios da Estratgia Sade da Famlia), como tambm nas possibi-
lidades de participao deste setor na implementao e monitoramento de
planos diretores municipais.
177
O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA
Na quarta seo, indicaremos que o relacionamento deste conhecimento

acerca das possibilidades da categoria territrio para a criao de ambientes
saudveis deve se dar no do mbito de um novo entendimento de sade e de
um modo de organizao do trabalho cujos princpios estejam pautados pelo
conceito de promoo da sade.
Por fim, para atuar junto diversidade de grupos populacionais faz-se ne-
cessrio o reconhecimento dos seus contextos de vida por meio de processos de
territorializao que nos permitem identificar as singularidades da vida social, seus
problemas e necessidades de sade, observando os usos e as diferentes apropria-
es do territrio. Assim, prope-se o desenvolvimento de diagnsticos de condi-
es de vida e de situao de sade para servir de base para operacionalizao do
planejamento estratgico das aes de vigilncia em sade.
O Territrio como P
Territrio rocesso e o P
Processo rocesso Sade Doena
Processo
Todos ns vivemos em um espao geogrfico,1 e nesse espao existem

diversas coisas que usamos para facilitar nossa vida: nossa casa, nosso local de
trabalho, um lugar para encontrar os amigos, para comprar alimentos etc. Da
mesma forma, para que a sociedade exista, necessrio adaptar esse espao
em que ela se desenvolve. Basta olhar pela janela e ver todas as construes
feitas no espao, como as ruas, estradas, prdios, casas.
Todas essas obras so modificaes na natureza, feitas para criar um
novo ambiente que seja mais adaptado para a vida humana. Em alguns momen-
tos, possvel at acompanhar essas transformaes como o desmatamento, a
demolio de um prdio antigo, a construo de uma estrada. Essas aes
humanas mudam a paisagem e o modo de as pessoas viverem.
Em vrios locais, existem ainda caractersticas naturais de pocas passa-
das que foram pouco modificadas pela sociedade: os rios, montanhas, florestas.
Em geral, quanto mais moderna uma sociedade, mais ela transforma o espao.
No Brasil, como a sociedade muito desigual e injusta, as pessoas vivem de
1
O seu entendimento abordado de acordo com diversos pontos de vista, em que ora est
associado a uma poro especfica da Terra, identificada pela natureza e/ou pelas marcas que
a sociedade ali imprime, como tambm na referncia simples localizao, situado
indiscriminadamente em diferentes escalas, como: global, continental, regional, estadual, da
cidade, do bairro, da rua, e at de uma casa apenas.
178
O TERRITRIO NA PROMOO E VIGILNCIA EM SADE
maneira diferente e em condies diferentes. Os bairros onde moram pessoas

com menos renda tm um aspecto diferente dos bairros onde moram as pesso-
as de maior renda.
As transformaes afetam a todos do lugar. Mas elas no so feitas por
todos e para todos. Existem mudanas que beneficiam um grupo de pessoas, mas
prejudicam outras. Basta ver os problemas gerados com a construo de repre-
sas, por exemplo. A deciso de construi-las surge porque existe uma demanda de
energia ou de gua, isto , a sociedade precisa deste produto para realizar suas
atividades cotidianas. Mas quem mora perto da rea que vai ser alagada geral-
mente sofre com esse tipo de obra. Durante a construo, existem trabalhadores
(migrantes) vindos de toda parte do pas que modificam a vida da cidade. Depois
de construdo, o lago pode servir de criadouro para caramujos da esquistossomose
e mosquitos da malria. Outras pessoas que passam a usar esse mesmo lago para
turismo ou pesca podem melhorar de vida com essa obra. Alm disso, a obra pode
ser feita em vrios lugares e de diversas maneiras. Existem represas que prejudi-
cam mais os habitantes do local e outras menos. Quem tomou essa deciso?
Como foi decidido realizar a obra de um jeito e no de outro? Isso depende das
presses que existiam para fazer a obra e, claro, da situao poltica do pas.
Durante a ditadura militar, essas obras eram decididas sem levar em conta a
opinio da populao e beneficiavam poucas pessoas. Hoje em dia, a populao
est mais atuante, mas ainda existem presses de grandes grupos econmicos
que tm muito peso nessas decises de obras.
Como vimos, os lugares esto sempre se transformando, e essas trans-
formaes podem ser mais harmoniosas ou mais conflituosas. Isso porque nem
todos so iguais. Cada um vive de um modo, tem um tipo de trabalho, tem uma
relao com o ambiente. No mesmo lugar existem diferentes atores sociais que
tm diferentes interesses e foras polticas. Para uns, o lugar deveria ser de
uma maneira, e para outros ele deveria ser de outra. Por isso, existem conflitos
entre esses grupos, e o lugar sempre o resultado desses conflitos. Alm disso,
o mesmo lugar usado de forma diferente pelos grupos. Mesmo que no este-
jam escritas, existem regras para a vida e para os lugares, isto , que regulam
o uso do lugar. Casas servem para morar. Igrejas para rezar. reas de lazer
para se divertir. Tente imaginar se essas regras fossem trocadas.
Uma pessoa, para viver, precisa trabalhar, fazer compras, encontrar ou-
tras pessoas, ter lazer etc. No dia-a-dia, as pessoas estabelecem relaes com
179
outras pessoas e, por isso, com o seu lugar. Imagine uma fbrica. Ela um
lugar que produz alguma coisa que ser depois vendida para outras pesso-
as. Para tanto, precisa de trabalhadores, de materiais sero ser usados na
fabricao, de equipamentos etc. Todo dia, nessa fbrica, chegam e saem
coisas e pessoas. No existem fbricas s com o prdio vazio, sem esses
fluxos de materiais e pessoas. Quando identificamos uma fbrica no territ-
rio, na verdade estamos apontando para um lugar que tem uma localizao,
uma forma e tambm uma funo. Qualquer objeto geogrfico tem fluxos.
Milton Santos (1999) dizia que a geografia de um lugar formada por flu-
xos e fixos. Quando se elabora um mapa, ou quando simplesmente se ob-
serva o campo de trabalho, so destacados os fixos, representados pelas
casas, ruas, fbricas, igrejas etc. Mas preciso saber que nesses fixos
existem tambm fluxos.
A mesma coisa acontece com os outros objetos, tais como: um domi-
clio, um bar, um posto de sade. Quando falamos em funo dos objetos
geogrficos, estamos falando dos fluxos e das regras existentes. Esses ob-
jetos s tm razo de ser se tiverem fluxos, que do vida a esses objetos.
At mesmo um recipiente com gua s tem importncia para ns se tiver
um fluxo e estiver inserido no territrio. Quando pensamos nesse recipien-
te, lembramos que uma fmea de mosquito pode depositar ovos nele, e,
depois de alguns dias ou semanas, podem sair desse recipiente, muitos
novos mosquitos.
Esses so os fluxos que queremos estudar, trabalhar ou interromper
(no caso do controle da dengue, por exemplo). Mas esses mosquitos e os
recipientes no so importantes por si s. Vo ser mais perigosos se esti-
verem em um lugar onde existam pessoas j doentes (infectadas pelo vrus
da dengue), pessoas no doentes (suscetveis) e se essas pessoas estive-
rem prximas umas das outras. Somente assim a dengue pode ser transmi-
tida: se houver um criadouro de mosquitos, se o vrus estiver presente no
territrio, com alguma pessoa doente ou portadora do vrus, e se existirem
outras pessoas prximas do caso de dengue que sejam tambm picadas
pelo mosquito. Assim, o trabalho de vigilncia em sade no pode se res-
tringir a um s problema, como os recipientes com gua parada. preciso
ver essas aes dentro do seu contexto.
180
Podemos afirmar que a doena uma manifestao do indivduo e

a situao de sade uma manifestao do lugar, pois os lugares
e seus diversos contextos sociais, dentro de uma cidade ou regio,
so resultado de uma acumulao de situaes histricas,
ambientais, sociais, que promovem condies particulares para a
produo de doenas (Barcellos 2000).
Isso quer dizer que um objeto pode ser ou no perigoso dependendo

de onde e como ele est, isto , do seu contexto. O contexto so as condi-
es objetivas e subjetivas da vida de um lugar, que podem influenciar ou
condicionar de forma direta ou indireta as pessoas e objetos, dependendo
de como elas esto localizadas no territrio, do ponto de vista social, eco-
nmico, poltico, cultural etc.
As aes de sade devem, assim, ser guiadas pelas especificidades
dos contextos dos territrios da vida cotidiana que definem e conformam
prticas adequadas a essas singularidades, garantindo com isso uma maior
e mais provvel aproximao com a produo social dos problemas de sa-
de coletiva nos diversos lugares onde a vida acontece.
Cada territrio tem uma populao. Mas isso no quer dizer que ela
esteja uniformemente distribuda no territrio. As principais diferenas de
populaes dentro de um territrio so as populaes rurais e urbanas. Nas
reas urbanas, o povoamento mais denso, e nas rurais, mais disperso e
rarefeito. Isso pode ser percebido por meio de indicadores, como a densida-
de demogrfica, mas tambm atravs da observao dos modos de vida. As
pessoas, nessas reas, vivem e trabalham de formas bastante diferentes.
Em geral, a localizao de populaes em um territrio no uma
escolha das pessoas. Participam desse processo a histria da ocupao e
apropriao do territrio, e as desigualdades sociais, que tm o efeito de
juntar os semelhantes. Dessa forma, em uma cidade, a urbanizao ser
mais ou menos completa, segundo as circunstncias da vida das pessoas,
como o nvel econmico e a sua insero nos processos produtivos. Assim,
mesmo em um municpio em que toda a populao urbana, podem ser
identificadas grandes desigualdades, de forma que, nos melhores lugares,
181
do ponto de vista ambiental e de infra-estruturas de saneamento, redes de

transporte e outras, localizam-se as famlias com mais recursos econmi-
cos os grupos de classes altas. Para aqueles mais pobres, restam os
lugares de piores condies para a urbanizao, em geral distantes ou mal
servidos. Este processo denominado segregao espacial. Segregar quer
dizer separar ou isolar, portanto a segregao espacial uma separao
que se realiza no espao geogrfico. Nas cidades brasileiras, coexistem
condomnios ou residncias de alto padro construtivo e de servios, com
outros espaos de moradias improvisadas, com grandes restries no aces-
so a servios.
Todos ns vivemos em vrios nveis do territrio, ou seja, no Brasil,
no estado do Amazonas, no municpio de Coari; ou no estado do Rio de
Janeiro, no municpio de Duque de Caxias; ou no estado do Rio Grande do
Sul, no municpio de Caxias do Sul. Mas as nossas condies de vida e de
sade no so condicionadas pelo estado, nem tanto pelo municpio. Essas
condies dependem muito mais dos espaos prximos que utilizamos todo
dia, isto , dos lugares onde desenvolvemos nossas atividades cotidianas.
Podem tambm existir caractersticas comuns a uma grande maioria
das pessoas que vivem num estado ou em uma regio, e que tambm
condicionam as condies de vida e sade. Por exemplo, na regio Norte
(Amaznia), consome-se muito peixe, e na regio Sul, bebe-se vinho. Essas
so especificidades da dieta de grande parte da populao de cada uma
dessas regies, assim como as condies de clima. Na regio Norte, as
variaes de temperatura so pequenas, quase sempre faz calor. No Sul,
existem pocas do ano de muito frio e outras pocas de muito calor. Essas
populaes esto expostas a diferentes problemas de sade. E essas dife-
renas devem ser reconhecidas para que possamos atuar sobre os seus
determinantes.
Alm das questes ligadas ao clima e hbitos da populao, persis-
tem no Brasil grandes desigualdades de renda. Essas desigualdades tam-
bm tm conseqncias importantes para as condies de sade. Por exem-
plo, enquanto alguns municpios tm problemas de saneamento, devido
pequena capacidade de investimento, outros tm melhores condies. Es-
tas diferenas se refletem no perfil epidemiolgico da populao.
182
Recursos Comunitrios e Regras Sociais: ferramentas para o

reconhecimento do territrio
Para compreendermos os contextos sociais onde acontecem as relaes

humanas e que interessam particularmente para as anlises de situao de
sade, precisamos entender as prticas cotidianas baseadas em determinadas
regras sociais e recursos implicados na relao entre pessoas e coletividades.
Os recursos que sustentam a reproduo da vida social podem ter uso
comum, pelo coletivo social no territrio, estabelecido nos fluxos de pessoas e
de materialidades (mercadorias, por exemplo), e equipamentos sociais. Os re-
cursos individuais so relativos s condies do domiclio e s instalaes sani-
trias da habitao. O nvel de rendimento individual em determinadas faixas de
renda se materializa nestas condies do domiclio e na posse de equipamentos
domsticos e de alimentao, que, por sua vez, podem condicionar regras espe-
cficas de comportamento.
Os recursos coletivos compreendem um conjunto dos sistemas natu-
rais, herdados por uma determinada sociedade e os sistemas de engenharia,
isto , objetos tcnicos e culturais historicamente estabelecidos (Seabra &
Leite, 2000: 26), so apenas condies. Sua significao real para a vida social
advm das aes realizadas sobre eles. So objetos naturais e criados que
possuem a caracterstica de estabelecer a conexo material e social das pesso-
as, promovendo ou limitando as aes humanas (Santos, 1999).
Para as aes de vigilncia em sade, por exemplo, os objetos geogrfi-
cos relevantes so: as caractersticas de ocupao do lugar (estradas e ruas,
caminhos, sistemas de esgoto e de gua, terrenos baldios, depsitos de lixo,
ncleos habitacionais domiclio, novos assentamentos e ocupaes) e suas
condies ecolgicas e geomorfolgicas (reas de florestas e desmatadas, a
fauna, flora, relevo, hidrografia e clima).
Os recursos e suas regras de uso referem-se, portanto, s condies
materiais necessrias subsistncia humana, relacionadas habitao, traba-
lho e renda, alimentao, saneamento bsico, recursos sociais, econmicos e
culturais, dos servios de sade e de educao, de opes de lazer e de organi-
zao sociopoltica. Esses recursos bsicos, como vimos antes, configuram re-
gras que se materializam em prticas sociais cotidianas.
183
Para compreender as aes das pessoas e suas prticas no dia-a-dia,

deve-se identificar como a vida acontece a partir do nvel mais local, isto , dos
seus objetos-domiclio.2 A vida cotidiana formada por suas identidades, seus
recursos e regras, integradas socialmente a outros espaos da comunidade
mais prximos, como, por exemplo, as unidades de sade e outros objetos
construdos como recursos socioculturais de integrao social e com o sistema
como um todo (instituies, firmas, governo municipal, estadual e federal, por
exemplo) ou locais para rotinas socioculturais principais, como, por exemplo, as
igrejas, entidades civis (associaes de mes, moradores etc) clubes e outros.
Incluem-se aqui tambm os objetos para produo, como as indstrias, depsi-
tos, postos de comrcio, assim como os espaos especficos para propiciar a
circulao de pessoas e materialidades (ruas, estradas, pontes etc).
Os agrupamentos populacionais podem apresentar contextos de uso de
recursos, que condicionam, muitas vezes, determinados comportamentos e prti-
cas. O que devemos observar que o territrio socialmente usado adquire carac-
tersticas locais prprias, em que a posse de determinados recursos expressa a
diferenciao de acesso aos resultados da produo coletiva, isto , da sociedade.
Isso permite dizer que o territrio refletiria as posies ocupadas pelas
pessoas na sociedade e conseqncia de uma construo histrica e social,
sendo, por isso, capaz de refletir as desigualdades existentes (Albuquerque,
2001: 613). Indica com isso que os hbitos e comportamentos considerados
como fatores causais ou protetores para essas doenas ou eventos, tais como
fumo, alimentao, agentes txicos, uso de preservativos etc, parecem circular
de forma diferenciada em grupos populacionais (p. 613). Essa abordagem,
portanto, possibilita distinguir nveis e perfis de risco e de vulnerabilidade de-
correntes das desigualdades sociais.
O reconhecimento do territrio na escala do cotidiano no exclui tambm
a identificao de relaes com outros nveis de deciso, fora dos limites
territoriais, que podem influenciar a vida social local. Um exemplo dessa influ-
ncia a presena de grandes empresas multinacionais. A ao global exercida
por firmas globais escolhe fraes do mundo sobre a qual deseja atuar, e as
firmas globais interferem decisivamente na vida social local. Estes efeitos po-
2
Sobre o domiclio no contexto da sade da famlia, ver Abraho e Lagrange, texto A visita
domiciliar como uma estratgia da assistncia no domiclio no livro Modelos de Ateno e a
Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).
184
dem trazer inmeros problemas de sade, tanto diretos pela emisso de poluentes
como indiretos, devido ao desestruturadora de tradies e redes sociais
locais, j que os fluxos que caracterizam estes empreendimentos (transporte
de cargas, mo de obra etc), muitas vezes de grande porte, podem ter efeitos
avassaladores sobre a vida social local. Em contrapartida, a partir da localiza-
o territorial de problemas de sade, pode-se apreender o feixe de relaes
que caracterizam a situao-problema.
Apesar da importncia do nvel local para a anlise e planejamento de
aes de sade, tambm devemos considerar outros nveis de determinao
dos problemas de sade. A regio um desses nveis. Existem regies com
mais ou menos recursos e regies que apresentam condies particulares de
risco. A esquistossomose, por exemplo, um problema mais freqente na faixa
litornea da regio Nordeste. Um agente de sade que trabalha no nvel local,
em um dos municpios dessa regio, precisa saber que est em uma zona de
risco, mesmo que no tenham sido observados casos da doena em seu munic-
pio. Alm disso, qualquer ao de controle da doena precisa envolver toda a
regio. Se isso no acontecer de forma articulada, a doena pode retornar. No
caso da esquistossomose, como em diversos outros problemas de sade, a
transmisso promovida por uma combinao de fatores que existem e persis-
tem naquela regio, como a pobreza, a falta de saneamento, o difcil acesso a
servios de sade e as condies climticas favorveis.
Outros determinantes tm origem ainda mais remota, bem longe do
local de trabalho dos agentes, mas podem influir sobre as condies de sade.
Esse o caso do acesso aos medicamentos para a Aids. Esse assunto, que
envolve a produo e comrcio de insumos de sade, tem sido discutido em
comisses internacionais, e o Brasil tem tido uma posio de garantia da
gratuidade e universalidade das terapias anti-retrovirais como poltica de trata-
mento de doentes e reduo da transmisso do HIV.
Delimitao e Uso do Territrio pelo P

Territrio oder Pblico
Poder
nas Aes de Sade
Como vimos, todos ns vivemos em um espao geogrfico, desenvol-

vemos nossas vidas em lugares, que so tambm territrios. Apesar dos
muitos conceitos ou representaes que possamos ter, o territrio est
185
sempre relacionado a uma rea delimitada onde a vida acontece, submetida a

certas inter-relaes, regras ou normas.
No entanto, a adoo de um limite territorial para analisar e atuar, por
exemplo, sobre as condies ambientais e de sade, reconhecidamente artifi-
cial. Nem o ambiente pode ser completamente constrito dentro dos limites de
um territrio, nem os processos sociais se restringem a esses limites. Podemos
falar da qualidade da gua de um bairro, mas sabemos que a gua no do
bairro. Ela vem de uma fonte de abastecimento, tratada ou no, distribuda
para vrios bairros e, s vezes, vrias cidades. Mas, para atuar sobre o proble-
ma da qualidade da gua, devemos pensar no bairro como um territrio que
tem uma populao que est sob risco e que tem uma organizao poltica, que
pode ajudar a resolver seus problemas. Alm disso, o territrio , na maior
parte das vezes, utilizado como estratgia para a coleta e organizao de dados
sobre ambiente e sade, mas se deve manter claro que os processos sociais e
ambientais transcendem esses limites. importante obter relatrios, analisar e
atuar sobre estes territrios, mesmo sabendo que os problemas, na maior par-
te das vezes, no esto limitados a este territrio.
As doenas transmissveis de pessoa para pessoa, como a gripe, a me-
ningite, o sarampo, so bons exemplos. Fazemos estatsticas da situao des-
tas doenas nos vrios territrios do Brasil (bairros, municpios, estados etc.),
mas sabemos que tais doenas podem se espalhar e que no obedecem aos
limites destes territrios. O que procuramos fazer, no sentido das prticas de
vigilncia em sade, compreender onde estas doenas esto e que caminhos
(percursos) podem tomar para poder prevenir situaes de emergncia. No
por acaso que a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) mantm
postos de vigilncia em portos e aeroportos. Estes lugares podem ser consi-
derados estaes por onde passam pessoas e mercadorias que represen-
tam perigo. Essas estaes esto nas fronteiras, exatamente onde dois ou
mais territrios se tocam.
Portanto, o primeiro problema para as aes de sade a delimitao
dos territrios e a identificao dos poderes institudos dentro destes territri-
os. A idia de que estes territrios so fechados e autnomos completamente
artificial. Mas esta territorializao, que veremos mais adiante, serve, primei-
ramente, para organizar as prticas de trabalho da vigilncia em sade. Preci-
samos atuar sobre este territrio e, ao mesmo tempo, reconhecer que ele tem
186
um contedo social, poltico e ambiental e que tem uma populao que pode
sofrer conseqncias dos processos de produo e consumo sobre a sua sade.
Mas, alm disso, precisamos lembrar que estes territrios esto ligados por
redes em que as pessoas, as informaes, energia e materiais circulam cada
vez com mais intensidade e velocidade.
Geralmente, admite-se que o territrio representa um limite de poder ou
de responsabilidade do governo ou de um setor. Trata-se, nesse caso, de divi-
ses poltico-administrativas, ou puramente administrativas, que se traduzem
em diferentes escalas ou nveis. Dessa forma, o territrio maior contm vrios
territrios menores e, portanto, existe uma hierarquia de territrios. Por exem-
plo, o territrio nacional a extenso total da Repblica Federativa do Brasil; os
territrios estaduais (26 estados e um Distrito Federal) so reas em que a
Repblica fragmentada para facilitar a governabilidade, e os municpios (mais
de 5.500) so fragmentaes dos estados, que so subdivididos com a mesma
finalidade. Hierarquia, nesse caso, no quer dizer mando, e sim uma articulao
entre nveis de governo, cada um com sua escala de atuao e de responsabili-
dade. Um secretrio de sade estadual no manda em um secretrio munici-
pal. Eles compartilham poderes de atuao em diferentes nveis de governo.3
Em alguns casos podem ser criados territrios com objetivos especficos
para integrar reas semelhantes em uma ou vrias caractersticas. Por exem-
plo, no Brasil existem cinco regies: Norte, Nordeste, Sul, Sudeste e Centro-
oeste. Cada uma delas agrega vrios estados. Existe outra maneira de criar
territrios, como no caso do territrio que compreende a Amaznia Legal, que
corresponde rea de influncia do ecossistema amaznico. Nesse caso, foram
integradas reas relativamente homogneas em seus aspectos naturais e
socioeconmicos e que, alm de conter reas totais de vrios estados, tambm
compreende partes de outros estados, como o Maranho e o Mato Grosso.
Os setores de governo podem criar territrios para fins administrativos,
isto , para facilitar a organizao do seu trabalho. Esse o caso da manuten-
o de telefones, da distribuio de energia ou mesmo dos processos eleitorais.
O setor sade tambm tem suas divises territoriais no interior dos estados e
3
Sobre a discusso de atribuies dos diferentes nveis de gesto, ver Machado, Lima e Baptista,
texto Configurao institucional e o papel dos gestores no Sistema nico de Sade, no livro
Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta
coleo (N. E.).
187
municpios, que podem no ter limites claros, e em geral obedecem a critrios

de equilbrio das populaes a serem atendidas pelo Sistema de Sade.
Essas divises e subdivises territoriais so espaos de poder, de dom-
nio publico ou privado, seja ele de carter administrativo, gerencial, econmico,
poltico, cultural, ou religioso, dentre outros. Esse poder existe tambm nas
redes de relacionamento humano que se constroem no espao. Mesmo que no
seja visvel, ainda que no se exera de forma organizada, ou as pessoas no
sejam conscientes dele, o poder das populaes pode ser estabelecido por in-
termdio das atividades cotidianas. Por isso, a importncia de que todos este-
jam cientes de suas potencialidades, do que so capazes de fazer para melhorar
as realidades em que vivem.
Os territrios so, portanto, espaos e lugares, construdos socialmente.
So muito variveis e dinmicos, e a sua peculiaridade mais importante ser
uma rea de atuao, de fazer, de responsabilidade.
O territrio sempre um campo de atuao, de expresso do poder
pblico, privado, governamental ou no-governamental e, sobretudo,
populacional. Cada territrio tem uma determinada rea, uma populao e
uma instncia de poder.
Grande parte da chamada Reforma Sanitria brasileira foi assegurada
pela implantao de normas que garantiram princpios de universalidade,
integralidade e equidade do sistema de sade. A universalidade a garantia de
ateno sade por parte do sistema a todo e qualquer cidado. A integralidade
da ateno prev o atendimento do cidado com aes de promoo, preven-
o, cura e reabilitao oferecidas pelo sistema de sade. A equidade a ga-
rantia de aes e servios em todos os nveis de acordo com a sua complexida-
de, sem privilgios e sem barreiras.4
Dentre os princpios organizativos, destacam-se: a descentralizao da
gesto do sistema, a regionalizao e hierarquizao dos servios, a participa-
o da comunidade e o carter complementar do setor privado. Esses princpios
foram operacionalizados por meio da publicao da Norma Operacional de Aten-
o Sade (Noas-SUS de 2001). A Noas (Brasil, 2001) prev a organizao
de uma rede articulada e efetiva de servios que integrem as capacidades de
4
Sobre os princpios e diretrizes do SUS, ver Matta, texto Princpios e diretrizes do Sistema
nico de Sade, no livro Polticas de Sade: a organizao e operacionalizao do Sistema
nico de Sade, nesta coleo (N. E.).
188
diversos municpios, de modo a alcanar economias de escala e evitar ineficin-

cias do sistema. Alm disso, assegura o acesso dos cidados a um conjunto de
aes e servios de sade de uso mais freqente o mais prximo possvel de
suas residncias, recomendando o acesso a todos os demais nveis de assistn-
cia por meio de referncias inter e intramunicipais.
A implementao desses princpios na rede de servios ainda um desa-
fio aos gestores do sistema de sade. Dentre as dificuldades enfrentadas para
sua efetivao, pode-se destacar a profunda desigualdade social existente no
pas, a participao crescente dos servios de ateno suplementar e a neces-
sidade de regulao desse sistema, e finalmente a carncia de informaes e
metodologias de anlise que permitam comparar necessidades e oferta de ser-
vios de sade no nvel local.
A demanda por servios de sade est diretamente relacionada per-
cepo que os indivduos e as populaes tm acerca de suas necessidades e
problemas de sade. Por outro lado, cada indivduo ou grupo populacional espe-
cfico (crianas, mulheres, idosos, homens, diabticos, e outros) procura a rede
de assistncia sade tendo em vista as necessidades singulares de ateno e
cuidado. Visto assim, as desigualdades no uso de servios de sade, ou seja, no
ato de procur-los, de ter acesso e se beneficiar com o atendimento recebido,
refletem tanto as desigualdades individuais no risco de adoecer e morrer como
as diferenas no comportamento do indivduo perante a doena, alm das ca-
ractersticas da oferta de servios que cada sociedade disponibiliza para seus
membros. As necessidades de sade possuem um forte diferencial dentro das
cidades e dentro das regies, dependente das condies gerais de vida da popu-
lao e do acesso a servios de sade. Esses diferenciais geram fluxos de paci-
entes em busca de recursos, que devem ser avaliados e considerados no pro-
cesso de alocao de servios (Campos, 2003).
Para Peiter et al. (2006), os processos de descentralizao e
regionalizao desencadeados com base em instrumentos regulatrios nor-
mas operacionais-, vm-se consolidando ao longo dos ltimos anos, com a
implementao das NOB/SUS (Norma Operacional Bsica do SUS). Foram
feitas, desde o incio dos anos 90 do ltimo sculo, vrias tentativas para transfe-
rir as responsabilidades de sade para os municpios. As NOB/SUS 01/91 e
NOB/SUS 01/92 j enfatizavam a necessidade da descentralizao das aes
e servios de sade, porm foi a partir da NOB 01/93 que se elegeu a
189
municipalizao como foco da ateno. Em 1996, foi criada a NOB/SUS 01/96,

a qual redefinia novas condies de gesto dos municpios (Gesto da Ateno
Bsica e Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade), e estados (Gesto
Avanada e Gesto Plena do Sistema Estadual). Ainda em vigor atualmente,
esta norma vem possibilitando a expanso mais acelerada da rede de servios
municipais de sade, e os gestores estaduais e federais passam a se constituir
co-responsveis pela assistncia sade.
Em 2001, com a Noas-SUS (Norma Operacional de Assistncia Sa-
de), foi feito um movimento no sentido de estabelecer plos regionais de sade,
na perspectiva de superar possvel ineficincia na prestao de todos os nveis
de assistncia em cada municpio. A Noas alerta para a atomizao dos servi-
os provocada pela municipalizao e aponta para sua otimizao, uma rede de
servios regionalizada. Nesse sentido, introduz como norma para o SUS um
Plano Diretor de Regionalizao (PDR) para o ordenamento do processo de
organizao da assistncia sade, tendo como coordenador o gestor es-
tadual. Para tanto, visa identificar as funes de cada municpio no sistema
de sade do estado e suprir as iniqidades na ateno sade, definindo um
conjunto de aes de ateno bsica, que devem ser incorporadas por todos os
municpios, alm do incentivo de criao de unidades referenciadas capazes de
atender as demandas de sade de um conjunto maior de pessoas, englobando
um conjunto de municpios vizinhos.
A delimitao dessas regies deve ter como critrio um grau timo
de resolutividade referente a cada territrio no que tange suficincia em
ateno bsica e parte da mdia complexidade. Quando as necessidades e
os problemas das populaes extrapolarem a capacidade de resposta da
regio de sade, a complementaridade da ateno (mdia e alta complexi-
dade) dever ser buscada com base em arranjos inter-regionais que agre-
guem as regies em macrorregio de sade. As regies podem ter diferen-
tes desenhos intra-estaduais, compostas por mais de um municpio den-
tro do mesmo estado; intramunicipais, organizadas no interior de um mes-
mo municpio de grande extenso territorial e densidade populacional; inte-
restaduais, conformadas por municpios limtrofes de diferentes estados, e
de fronteira, composta por municpios limtrofes com pases vizinhos.
190
O Plano Diretor Municipal: instrumento para a criao

de espaos saudveis
O Estatuto da Cidade (lei federal 10.257, de 10 de julho de 2001),

define o Plano Diretor Municipal como instrumento bsico para orientar a
poltica de desenvolvimento e de ordenamento da expanso urbana do mu-
nicpio. A elaborao do Plano Diretor do municpio implica fazer o planeja-
mento territorial para definir o melhor modo de ocupar o territrio, prever
a localizao de atividades e todos os usos do territrio, presentes e futu-
ros. O Plano Diretor um instrumento poderoso para projetar, da melhor
maneira possvel e de forma saudvel, a ocupao do municpio.
A questo da delimitao territorial para a ao de responsabilidade
pblica e a compreenso de seu uso pela populao cada vez mais se faz
presente na implantao de planos diretores nas cidades. A participao de
profissionais de sade fundamental no processo de elaborao do Plano
Diretor e no monitoramento das transformaes da sociedade e do territ-
rio, de modo a identificar aes que possam ocasionar problemas e
vulnerabilidades de sade para a populao.
Pelo planejamento territorial, pode-se converter o municpio em be-
nefcio para todos, permitir o acesso s oportunidades ao conjunto dos mo-
radores, garantir condies satisfatrias para prover o desenvolvimento
municipal, democratizando as condies para usar os recursos disponveis
de forma sustentvel. O Plano Diretor pode contribuir para a reduo das
desigualdades sociais e territoriais porque redistribui os riscos e os benef-
cios da urbanizao.
O objetivo fundamental estabelecer como a propriedade cumprir
sua funo social, de forma a garantir o acesso terra urbanizada e regu-
larizada, reconhecer a todos os cidados o direito moradia e aos servios
urbanos na perspectiva de tornar-se um instrumento que introduz a con-
cepo de desenvolvimento sustentvel s cidades brasileiras.
O Plano Diretor deve ainda articular outros processos de planejamento,
que envolvem aes no territrio e que tenham sido implementados no munic-
pio e na regio, como a Agenda 21, planos de bacia hidrogrfica, zoneamento
ecolgico econmico, planos de preservao do patrimnio cultural, planos de
desenvolvimento turstico sustentvel, dentre outros.
191
AGENDA 21 ZONEAMENTO ECOLGICO

ECONMICO
um instrumento de plane-
jamento de polticas pbli- O Zoneamento Ecolgico-Econmico (ZEE)
cas, que envolve a socieda- um instrumento para racionalizao da ocu-
de civil e o governo em um pao dos espaos e de redirecionamento
processo amplo e de atividades. Ele deve servir de subsdio a
participativo de consulta so- estratgias e aes para a elaborao e exe-
bre os problemas ambien- cuo de planos regionais em busca do de-
tais, sociais e econmicos senvolvimento sustentvel. O Zoneamento
locais e o debate sobre solu- Ecolgico-Econmico tem sido a proposta
es para esses problemas do governo brasileiro para subsidiar as de-
atravs da identificao e cises de planejamento social, econmico e
implementao de aes ambiental do desenvolvimento e do uso do
concretas que visem ao de- territrio nacional em bases sustentveis
senvolvimento sustentvel Nesse sentido, ele tem por objetivo execu-
local. (www.mma.gov.br) tar o zoneamento em diversas escalas de
tratamento das informaes e integr-lo aos
sistemas de planejamento em todos os n-
veis da administrao pblica.
PLANO DE BACIA HIDROGRFICA: Os planos de bacia hidrogrfica, de carter

diretor, so elaborados em conformidade e coordenadamente com o Plano Esta-
dual de Recursos Hdricos e tm por finalidade orientar a implementao de
programas e projetos nas respectivas bacias, compatibilizando os aspectos quan-
titativos e qualitativos, de modo a assegurar que as metas e usos previstos no
referido plano sejam alcanados simultaneamente com melhorias sensveis e
contnuas dos aspectos qualitativos dos corpos dgua.
PLANO DE PRESERVAO DO PLANO DE DESENVOLVIMEN-

PATRIMNIO CULTURAL: O plano TO TURSTICO SUSTENTVEL:
de preservao do patrimnio cultu- O Plano de Desenvolvimento Tu-
ral prev o zoneamento do territrio rstico Sustentvel um planeja-
de modo a preservar os imveis de mento cujas estratgias so de
arquitetura significativa para o induo ao desenvolvimento turs-
patrimnio histrico, artstico ou cul- tico local, que prev a adoo de
tural. Para tanto, so criadas as Zo- uma metodologia participativa,
nas Especiais de Preservao do pela qual mobilizam-se recursos
Patrimnio Histrico-Cultural das comunidades, em parceria
(ZEPH), que so reas formadas por com atores da sociedade civil, de
stios, runas, conjuntos antigos e governos e empresas, em todos
edifcios isolados de relevante ex- os nveis, para a realizao de di-
presso artstica, histrica, arqueo- agnsticos da situao de cada lo-
lgica e/ou paisagstica, que reque- calidade, a identificao de
rem sua manuteno, restaurao ou potencialidades, a escolha de vo-
compatibilizao com o stio inte- caes e a confeco de planos
grante do conjunto. integrados de desenvolvimento.
192
Dentre essas iniciativas, destaca-se um dos mais importantes movimen-

tos no campo da sade pblica nos ltimos anos. Trata-se da promoo da
sade (que veremos no outro artigo), que tem, entre as suas propostas de
interveno, a criao de ambientes saudveis por intermdio do movimento
das cidades saudveis. A concepo de cidades saudveis consiste em uma
forma interessante de incorporar o conceito de promoo da sade ao modelo
de orientao das prticas de sade ao propor como eixos de atuao a
intersetorialidade e a participao e o fortalecimento comunitrio. O movimen-
to das cidades saudveis tem enorme potencial em constituir-se em um princ-
pio fundamental para orientar a elaborao de planos diretores municipais.
Conforme a gegrafa Maria Adlia de Souza (2004), a importncia do
lugar, no mundo atual, vem colocando em destaque o poder local, proporcionan-
do uma atuao poltica por parte das pessoas tendo em vista a convivncia
cotidiana, com base na solidariedade. Ela acrescenta, ainda, que justamente
isso que possibilita construir lugares e prticas saudveis.
Apesar de o conceito de cidade saudvel ser mencionado desde o sculo
XIX na Europa, surgiu como evoluo conceitual no interior do movimento de
promoo de sade na Amrica do Norte na dcada de 1980. Ao superar a idia
reducionista de educao sanitria, a Organizao Mundial da Sade (OMS)
formula novas concepes pautadas no papel das cidades na promoo da sa-
de nos termos de polticas favorveis sade, ou seja, considera cidade saud-
vel aquela na qual os dirigentes governamentais enfatizam a sade de seus
cidados dentro de uma tica ampliada de qualidade de vida. No caso especfico
da Amrica Latina, essa concepo vem sendo difundida por meio do reconhe-
cimento de sua potencialidade apesar de certa resistncia na compreenso de
seu significado e aplicao no campo da sade pblica.
Isso se deve a inmeros fatores, entre os quais se destaca o fato de a
cultura sanitria ter ainda como referncia um modelo fragmentado biolgico e
pautado pela banalizao da tecnologia, que se traduz nas estratgias de pro-
gramas verticais. Ainda muito incipiente uma compreenso mais adequada
dos determinantes globais da sade para criar essa nova cultura.
Mais especificamente no Brasil, acreditamos que, devido s caractersti-
cas histricas e geogrficas de construo da delimitao territorial dos munic-
pios, o movimento tem-se definido atravs de municpios, e no apenas dentro
193
dos limites urbanos das cidades, expandindo assim estes limites para alm
das cidades-sede dos municpios. Para ns, isto potencializa as possibilida-
des de sua aplicao dada importncia das relaes espaciais da cidade e
seu entorno, muitas vezes rural, mais prximo e imediato. Estas popula-
es do entorno cada vez mais vivem o cotidiano das cidades-sede, pois
com a intensa urbanizao do campo as pessoas que trabalham em ativida-
des rurais vivem em reas urbanas dos municpios.
Em um mundo em que a tendncia aglomerao no espao vem-se
verificando em um sistema econmico com intensa excluso social, as pes-
soas criam para produzir, circular, consumir, viver e interagir em contextos
heterogneos com diferentes padres de condies de vida. a partir disso
que pretendemos conduzir a aproximao do conceito de cidades saud-
veis como base para a elaborao de planos diretores municipais. Por meio
de uma abordagem sobre o territrio usado, pretendemos superar o que
consideramos como o n crtico da interveno no campo da sade pblica,
que diz respeito importncia das condies de vida na determinao de
problemas de sade.
De acordo com Buss, Ferreira e Zancan (2002), o ponto-chave da
proposta de Cidades Saudveis , em primeiro lugar, pr em evidncia as
novas implicaes da urbanidade e suas determinaes quanto aos hbitos
de vida e sade das populaes, alm da mudana de estratgias no enfoque
da sade, tendendo a reforar as aes locais e as organizaes sociais,
implicando fundamentalmente o papel da comunidade e seu fortalecimento
nas decises que dizem respeito sua qualidade de vida.
A criao de ambientes saudveis deve se dar dentro do mbito de
um novo entendimento de sade e de um modelo assistencial pautado na
promoo da sade. Os conceitos devem ser instrumentalizados por cate-
gorias de anlise, que tratam os diversos contextos de relaes humanas
de forma ampliada e complexa, direcionando as abordagens de modo que
integrem a sociedade e seu territrio de vida. Com isso, possvel perceber
as diferenas concretas, materializadas nas condies de vida e seus pro-
blemas, induzindo a uma flexibilizao das solues e maior proximidade
com a realidade social, podendo assim elaborar o planejamento territorial
do municpio de acordo com as reais necessidades e potencialidades locais.
194
Promoo, Preveno e Vigilncia em Sade:

conceitos e estratgias
A partir da dcada de 1970, no contexto de grandes transformaes

sociais, polticas e culturais postas pelo processo de globalizao, do esgota-
mento do paradigma biomdico e da mudana do perfil epidemiolgico da popu-
lao, sob o patrocnio da OMS, o iderio da promoo da sade vem tendo
uma crescente influncia no processo de formulao das polticas pblicas em
diversos pases do mundo (Monken et al., 2006).
No Brasil, a promoo da sade tem-se apresentado como um eixo
(Akerman, 2005) estruturante de vrias propostas de mudana do modelo de
ateno e de reorientao das prticas de sade. Segundo Carvalho (2005), a
promoo da sade se faz presente na proposta da vigilncia em sade, susten-
ta o projeto das Cidades Saudveis e suas diretrizes so partes estruturantes
de vrios projetos de reorganizao da rede bsica atualmente vinculados ao
Programa de Sade da Famlia (PSF).
De acordo com Buss, Ferreira e Zancan (2002), a promoo da sade
representaria uma estratgia de grande potencial para o enfrentamento de
mltiplos problemas que interferem na sade da populao. Parte-se de uma
concepo ampliada do processo sade-doena e de seus determinantes e pro-
pe-se a articulao de saberes tcnicos e populares, alm da mobilizao de
recursos institucionais e comunitrios, pblicos e privados para seu enfrentamento.
Apresenta, tambm, como estratgias centrais para a sua implementao, a
constituio de polticas pblicas saudveis e o desenvolvimento de habilida-
des pessoais.
Mas cabe ressaltar que o projeto da promoo da sade, alm de ser
uma formulao relativamente recente, no um consenso no assim chamado
campo da sade coletiva. Carvalho (2005), ao revisar publicaes em impor-
tantes peridicos que tratam da sade pblica e artigos de consagrados pesqui-
sadores, constatou uma mirade de opinies sobre a promoo da sade.
No entanto, existe uma grande controvrsia tanto na compreenso quanto
at mesmo na prpria diferenciao entre os conceitos de promoo da sade e
o de preveno. A origem pode estar, sobretudo, nas diferentes concepes das
teorias sobre causas das doenas e no conceito de sade delas derivadas. At
meados do sculo XX, a sade vinha sendo definida em termos de ausncia de
195
doena, como uma conseqncia do acmulo e do avano de uma imensa pro-

duo de conhecimento mdico e tecnolgico consolidando sua referncia na
biologia e na tecnologia.
De acordo com Buss, Ferreira e Zancan (2002), a promoo da sade
est relacionada a aspectos globais da comunidade com maior expressividade
fora da prtica biomdica , e a preveno das doenas uma atividade emi-
nentemente biomdica. Estas duas noes baseiam-se em duas concepes ou
paradigmas diferentes. A preveno, por exemplo, est calcada na concepo
de risco ou de probabilidade de se tornar doente, direcionando seus estudos e
intervenes a grupos restritos.
Os mesmos autores acrescentam ainda que a idia de promoo da sa-
de antes de tudo um movimento social e de profissionais de sade que, inici-
almente, era entendido e caracterizado como um nvel de ateno da medicina
preventiva. Hoje, compreendido mais em um enfoque poltico e tcnico em
torno do processo sade-doena-cuidado.
Apesar de sabermos que muito difcil, do ponto de vista operacional,
separar estas duas noes, principalmente em pases pobres, entendemos que,
ao acrescentar a importncia da influncia das dimenses sociais, econmicas,
polticas, histricas, espaciais e culturais, ampliamos o entendimento de produ-
o da sade e, assim, ao conceito de promoo da sade.
De acordo com a Carta de Otawa de 1986, este conceito est associado
a uma srie de princpios norteadores que o caracterizam.5 Primeiramente, como
um conjunto de valores (vida, sade, solidariedade, eqidade, democracia, cida-
dania, desenvolvimento, participao e parceria), mas trata-se, sobretudo, de
uma combinao de estratgias (do Estado, da comunidade, de indivduos, do
sistema de sade e da parceria intersetorial) visando responsabilizao m-
tua para os problemas e as solues.
Outro princpio a ressaltar na Carta de Otawa a valorizao do conhe-
cimento popular e da participao social decorrente deste saber, o que vem a
consistir na base da formulao conceitual e das prticas da promoo da sa-
de. A criao de ambientes favorveis sade, do entorno sadio vem tona
com a iniciativa das cidades saudveis. Este campo implica o reconhecimento
5
Sobre o contexto de construo da proposta de ateno primria sade, ver Matta e Fausto,
texto Ateno primria sade: histrico e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e a
Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).
196
da complexidade das nossas sociedades e das relaes de interdependncia

entre os diversos setores. A proteo e conservao do ambiente, o acompa-
nhamento dos impactos e as mudanas no ambiente sobre a sade e a criao
de espaos que a favoream, como o trabalho, o lazer, o lar, a escola e a prpria
cidade passam, dessa maneira, a compor a agenda da sade.
Outro aspecto importante encontrado na Carta de Otawa (1986) e tam-
bm na Declarao de Sundsvall (1991) o fato de ambas definirem o ambien-
te a partir de uma acepo ampla, abrangendo instncias tanto fsicas quanto
sociais, econmicas, polticas e culturais. A criao destes ambientes mais fa-
vorveis sade faz com que, principalmente em espaos menos desenvolvi-
dos, onde os problemas de sade das populaes so mais evidentes, estudos
sejam desenvolvidos no sentido de instrumentalizar o entendimento dos proble-
mas e desenvolver as solues possveis.
As aes de promoo da sade tratam de intervenes em situaes de
existncia que expressam determinadas condies de sade. Essas aes, ge-
ralmente intersetoriais, so estabelecidas atravs de processos de trabalho,
que se concretizam em espaos sociais em que vivem as pessoas. Desse modo,
a abordagem territorial tem-se mostrado til para descrever estratgias e pro-
por aes de promoo da sade, destacando assim o espao das cidades e das
comunidades em geral e outros ambientes institucionais de encontros formais
de pessoas, como o trabalho e as escolas, como campos mais freqentes de
atuao para a promoo da sade.
Tanto a idia de empoderamento6 (como dizem os canadenses) ou, em
outras palavras, o fortalecimento comunitrio como a prpria intersetorialidade,
princpios bsicos que sustentam a concepo da promoo da sade, ajudam a
incorporar ainda mais a questo do territrio no campo da sade coletiva.
Em primeiro lugar, a abordagem territorial permite fazer ou implementar
a integrao entre os setores da gesto pblica. Os diversos setores de atua-
o governamental na realidade no se integram, sequer conseguem se associ-
ar por si s. Cada um dos setores atua competitivamente em funo de interes-
ses que representam. Assim o setor sade tem os seus interesses, bem como
os demais setores tais como o de transportes, a educao e a cultura , com
6
A noo de empoderamento pode indicar tanto o desenvolvimento de habilidades individuais
quanto coletivas, sentido este que fortalecemos no texto. No campo da sade, so referncias
desta discusso: Gohn (2005), Mance (2004), Putnam (2000), Souza Santos (2000) e Sen (1997).
197
diferentes particularidades. O que na realidade integra os diversos setores o

territrio, portanto necessrio adot-lo como categoria fundamental para a
anlise das condies de vida. Cada vez mais o territrio se torna um elemento
precioso para a compreenso da dinmica social, isto , da sociedade e seus
territrios, sua histria l onde ela se faz (Souza, 2004: 62) e, por conseguin-
te, fazer valer o reconhecimento do territrio e suas implicaes na organizao
das aes de sade. O geoprocessamento, como veremos mais adiante, a car-
tografia e as imagens de satlite so recursos tcnicos que possibilitam e
potencializam enormemente o reconhecimento do territrio e a organizao
das prticas de sade.
Quando adotamos o territrio e o uso que as pessoas em cada lugar
fazem dele, podemos visualizar de forma mais clara a complexidade, a inter-
relao que existe entre as coisas que necessitamos para viver. O reconheci-
mento do territrio, neste sentido, torna-se um instrumento bsico para a ado-
o de polticas de organizao das aes de sade.
Contudo, no podemos implementar polticas de sade sem levar em
considerao as especificidades de cada territrio, seja ele municipal, estadual
ou federal. Promover a sade instituindo programas setoriais para todos pode
vir a ser um equvoco. Polticas nicas, na maioria das vezes, no atendem s
diversidades e particularidades territoriais. Normalmente, a localizao dos ser-
vios voltados para o social no se vale dessa anlise do territrio, mas so
conduzidas pelos interesses muitas vezes polticos eleitoreiros.
Portanto, no basta implementar aes setoriais, preciso que se
faa valer tudo aquilo que necessrio e fundamental para a vida humana
em um determinado lugar. A interao e articulao entre todas as coisas
que far daquele lugar um lugar bom para se viver, enfim, um lugar saud-
vel (Souza, 2004).
Podemos encontrar tambm estreita relao entre as possibilidades
da anlise do uso do territrio e a implementao de aes na sade cole-
tiva, no que diz respeito ao empoderamento (ou fortalecimento comunit-
rio). Aqui, a questo local novamente emerge para fazer valer esta relao
entre sade e territrio.
O empoderamento, por sua vez, a condio que uma pessoa, um grupo
social ou uma comunidade tem de ampliar, sistematicamente, sua capacidade
de empreender aes, negociar e pactuar com outros atores sociais a favor do
198
bem comum, como tambm de se fazer ouvir, de ser respeitada e de agir cole-
tivamente para resolver problemas e suprir necessidades comuns.
Como vimos, os problemas de sade no se resolvem somente atravs
do setor sade. Hoje, precisamos cuidar do territrio, da sade do municpio,
alm da sade das pessoas, e, para que isso acontea, exige-se que as pessoas
que l vivem participem da definio dos problemas prioritrios e de sua resolu-
o, incluindo aqui tambm o reconhecimento das suas potencialidades. a
partir do fortalecimento da solidariedade local que podemos pensar as interven-
es, tomando a populao como sujeito, inserindo-a nos processos, estimulan-
do o compartilhamento de decises e a responsabilidade cidad.
Para o gegrafo Milton Santos (1999), paradoxal que o processo de
globalizao nos faa redescobrir a dimenso do corpo humano que se revela
como uma certeza materialmente sensvel ao mesmo tempo que intensifica a
experincia da fluidez, da velocidade e a referncia a lugares e coisas distantes.
Esse movimento reconduziu a relevncia da dimenso local nos processos de
planejamento e interveno e tambm, como no poderia deixar de ser, no
cenrio cientfico, aproximando os verdadeiros significados da realidade social
atravs da considerao do cotidiano. Para ele, essa socialidade no cotidiano
ser tanto mais intensa quanto maior a proximidade entre as pessoas envolvi-
das. A proximidade local interessa, assim, no apenas como uma distncia
cartesiana entre objetos no territrio, mas como uma certa contigidade fsica
entre pessoas em uma mesma extenso, em um mesmo conjunto de pontos
contnuos vivendo com a intensidade de suas inter-relaes. Acrescenta, ainda,
o autor que essas caractersticas fundam a escala do cotidiano, e seus parmetros
so a co-presena, a vizinhana, a intimidade, a emoo, a cooperao e a
socializao com base na contigidade, reunindo na mesma lgica interna todos
os seus elementos: pessoas, empresas, instituies, formas sociais e jurdicas e
formas geogrficas. O cotidiano imediato, localmente vivido, trao de unio de
todos esses dados, a garantia da comunicao.
Dentro desta reflexo que localizamos a importncia da relao da
solidariedade com a questo do territrio local para a implementao de
polticas de sade. A solidariedade um atributo humano que se constri,
neste mundo de hoje, cada vez mais justamente nos lugares de vida. So as
pessoas comuns que tomam a iniciativa da solidariedade, especialmente l
onde elas vivem.
199
No entanto, como diz a gegrafa Maria Adlia de Souza (2004), a

solidariedade se manifesta sob diferentes formas: desde a mais generosa
para ajudar aquele que precisa, at a solidariedade organizada para se re-
lacionar politicamente com as instituies, com as empresas e os governos.
deste modo que poderemos inserir as pessoas nos processos de planeja-
mento e interveno, pois tudo isso passa a ser ingrediente de poltica p-
blica, tornando assim fundamental a reflexo sobre a questo territrio e
sade como base das polticas de sade.
No Brasil, a divulgao dessas propostas se encontra e se articula com o
debate sobre os modelos de ateno sade, principalmente com a proposta
de vigilncia em sade, um dos temas fundamentais que subsidiam a formula-
o de polticas e estratgias no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
A Vigilncia em Sade como Modo Tecnolgico de Organizao

Tecnolgico
7
do Trabalho no T
Trabalho erritrio
Territrio
A expresso vigilncia em sade remete, inicialmente, palavra vigiar.

Sua origem do latim vigilare significa observar atentamente, estar atento a,
atentar em, estar sentinela, procurar, campear, cuidar, precaver-se, acautelar-
se (Holanda, 1999).
No campo da sade, uma das dimenses da vida humana, estes termos
se relacionam de diferentes formas, de acordo com a diversidade histrica,
social, econmica e cultural. vigilncia est historicamente relacionada aos con-
ceitos de sade e doena, presentes em cada poca e lugar, s prticas de
ateno aos doentes e com os mecanismos adotados para tentar impedir a
disseminao das doenas. A Vigilncia, assim como a clnica e a medicina,
uma prtica social e histrica, mesmo quando aparenta neutralidade e objetivi-
dade (Meneghel; Gigante & Bria, 2002).
Desde os primrdios o homem estabelece prticas no intuito de manter
a sua sade. O isolamento uma das prticas mais antigas de interveno
social relativa sade dos homens. Inicialmente, identificados com o carter
religioso que orientava as prticas de sade na idade Mdia que concebia a
7
Este item contou com a co-autoria do professor Carlos Batistella, igualmente autor de outros
textos do presente livro.
200
doena como pecado, expiao, (Rosen, 1994; Scliar, 2002) , a segregao e o

afastamento do convvio social dos doentes/pecadores eram promovidos como
forma de evitar que o mal se propagasse.8
No final da Idade Mdia, o modelo mdico e poltico de interveno que
surgia para a organizao sanitria das cidades deslocava-se do isolamento
para a quarentena. At o sculo XVII prevalece o modelo suscitado pela lepra,
baseado na idia da purificao religiosa e da purificao do espao urbano,
constituindo a medicina da excluso, do exlio. Outro esquema mdico-poltico
foi estabelecido contra a peste. Nele, a quarentena, baseada na anlise minuci-
osa da cidade, no registro permanente da sade e da doena sobre o espao
esquadrinhado, dividido, inspecionado, constitui no mais um modelo religioso,
mas militar. No mais a purificao religiosa, mas a revista militar.
Trs experincias iniciadas no sculo XVIII, na Europa, iro constituir os
elementos centrais das atuais prticas da vigilncia em sade.
A medicina de Estado, surgida na Alemanha do sculo XVIII, com a orga-
nizao de um sistema de observao da morbidade, com a normalizao do
saber e prticas mdicas, a subordinao dos mdicos a uma administrao
central e a integrao de vrios mdicos em uma organizao mdica estatal.
A medicina urbana, com seus mtodos de vigilncia e hospitalizao, por
sua vez, no mais do que um aperfeioamento, na segunda metade do sculo
XVIII, do esquema poltico-mdico da quarentena. Surgida na Frana, a higiene
urbana tinha como preocupao central a anlise das regies de amontoamen-
to que significassem ameaa sade humana, como os cemitrios e os mata-
douros, propondo sua relocalizao e o controle da circulao do ar e da gua.
Era a medicalizao das cidades.
Por fim, com o desenvolvimento do proletariado industrial na Inglaterra,
a medicina inglesa comea a tornar-se social por meio das leis dos pobres,
cabendo destaque de 1832. Caracterizada pela assistncia e controle autori-
trio dos pobres, a implantao de um cordo sanitrio que impunha o controle
do corpo da classe trabalhadora atravs da vacinao, do registro de doenas e
do controle dos lugares insalubres visava a torn-las mais aptas ao trabalho e
menos perigosas s classes ricas (Foucault, 1982).
8
Sobre a construo histrica das prticas de sade, ver Lima, texto Bases histrico-conceituais
para a compreenso do trabalho em sade, no livro O Processo Histrico do Trabalho em
Sade, nesta coleo (N. E.).
201
At meados do sculo XIX, a sade pblica dispunha de poucos instru-

mentos para o controle de doenas. Os mais utilizados eram o isolamento e a
quarentena. O desenvolvimento das investigaes no campo das doenas infec-
ciosas e da microbiologia resultou no aparecimento de novas e mais eficazes
medidas de controle, entre elas a vacinao. Surge, ento, em sade pblica, o
conceito de vigilncia, definido pela especfica, mas limitada funo de observar
contatos de pacientes atingidos pelas denominadas doenas pestilenciais.
Seu propsito era detectar a doena em seus primeiros sintomas e, so-
mente a partir desse momento, instituir o isolamento. Em sntese, esse concei-
to envolvia a manuteno do alerta responsvel e da observao para que fos-
sem tomadas as medidas indicadas. Portanto, constitua uma conduta mais
sofisticada do que a prtica restritiva de quarentena.
No Brasil, o termo vigilncia est presente no decreto do Prncipe Re-
gente, de 1809, quando so propostas medidas de isolamento e de controle
sanitrio aos portos: Da conservao da sade pblica; devendo haver todo o
zelo, cuidado e vigilncia, em que ela no perigue por contgio, (...) (apud
Brasil, 2005: 14).
O desenvolvimento da bacteriologia no fim do sculo XIX e a utilizao de
recursos que possibilitaram a descoberta dos microrganismos propiciaram a
execuo da vacinao antivarilica, iniciando uma nova prtica de controle das
doenas, com repercusses na forma de organizao de servios e aes em
sade coletiva (Brasil, 2005).
No Brasil, a medicina higienista comeava a ganhar fora e a pautar o
planejamento urbano da maioria das cidades. Os problemas de sade que apa-
recem como preocupao maior do poder pblico so as endemias e as ques-
tes gerais de saneamento nos ncleos urbanos e nos portos.
As campanhas contra a febre amarela, peste bubnica e varola, assim
como as medidas gerais destinadas higiene urbana, caracterizavam-se pela
utilizao de medidas jurdicas impositivas de notificao de doenas, vacinao
obrigatria e vigilncia sanitria em geral.
Diversos termos utilizados pela sade pblica institucionalizada, tais como
campanha, erradicao, controle, estratgia so expressivos de uma concepo
militar das relaes entre a sociedade e Estado. Assim, a eliminao do inimi-
go foi traduzida no campo da sade pblica com a noo de erradicao,
enquanto a idia de controle evoluiria para a noo de vigilncia, correspon-
202
dente ao perodo da guerra fria. Assim a denominao vigilncia epidemiolgica

passou a ser usada mais amplamente a partir dos anos 50.
A partir da dcada de 1950, o conceito de vigilncia modificado, dei-
xando de ser aplicado no sentido da observao sistemtica de contatos de
doentes para ter significado mais amplo, o de acompanhamento sistemtico
de eventos adversos sade na comunidade, com o propsito de aprimorar as
medidas de controle.
Em 1963, Alexander Langmuir, epidemiologista norte-americano,
conceituou vigilncia em sade como a observao contnua da distribuio e
tendncias da incidncia de doenas mediante a coleta sistemtica, consolida-
o e avaliao de informes de morbidade e mortalidade, assim como de outros
dados relevantes, e a regular disseminao dessas informaes a todos os que
necessitam conhec-la.
Essa noo de vigilncia, baseada na produo, anlise e disseminao
de informaes em sade, restringia-se ao assessoramento das autoridades
sanitrias quanto necessidade de medidas de controle, deixando a deciso e a
operacionalizao dessas medidas a cargo das prprias autoridades sanitrias
(Waldman, 1998).
Em 1964, Karel Raska, epidemiologista tcheco, prope o qualificativo
epidemiolgica ao conceito de vigilncia designao consagrada no ano se-
guinte com a criao da Unidade de Vigilncia Epidemiolgica da Diviso de
Doenas Transmissveis da OMS , baseado no argumento de que a vigilncia
deveria ser conduzida respeitando as caractersticas particulares de cada doen-
a, com o objetivo de oferecer as bases cientficas para as aes de controle.
Em 1968, a XXI Assemblia Mundial da Sade promove ampla discusso
sobre a aplicao da vigilncia no campo da sade pblica, que resulta em uma
viso mais abrangente desse instrumento, com recomendao de sua utilizao
no s em doenas transmissveis, mas tambm em outros eventos adversos
sade (Waldman, 1998).
Um dos principais fatores que propiciaram a disseminao da vigilncia
como instrumento em todo o mundo foi a Campanha de Erradicao da Varo-
la, nas dcadas de 1960 e 1970. Neste perodo, no Brasil, a organizao do
Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica SNVE (1975), ocorre atravs
da instituio do Sistema de Notificao Compulsria de Doenas. Em 1976,
criada a Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria ao passo que a Norma
203
MSGM 1565/94 define a organizao do Sistema Nacional de Vigilncia Sani-

tria, estabelecendo a competncia das trs esferas de governo e as bases
para a descentralizao das aes e servios de vigilncia em sade no mbito
do SUS. No caso da vigilncia ambiental, comeou a ser pensada e discutida, a
partir da dcada de 1990, especialmente com o advento do Projeto de
Estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade Vigisus (EPSJV,
2002: 90-111).
As discusses que se intensificaram a partir da dcada de 1990 em torno
da reorganizao do sistema de vigilncia epidemiolgica que tornou possvel
conceber a proposta de ao baseada na vigilncia da sade acabaram por
influenciar novas propostas que surgiram na mesma poca nos pases industri-
alizados, como as de vigilncia ambiental em sade pblica (Thacker et al.,
1996) ou de abordagem holstica para a vigilncia em sade pblica (Levy, 1996).
importante salientar que essas propostas continham pelo menos trs ele-
mentos que deveriam estar integrados: 1) a vigilncia de efeitos sobre a sade,
como agravos e doenas, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilncia
epidemiolgica; 2) a vigilncia de perigos, como agentes qumicos, fsicos e bio-
lgicos que possam ocasionar doenas e agravos, tarefa tradicionalmente rea-
lizada pela vigilncia sanitria; 3) a vigilncia de exposies, por meio do
monitoramento da exposio de indivduos ou grupos populacionais a um agen-
te ambiental ou seus efeitos clinicamente ainda no aparentes (subclnicos ou
pr-clnicos), este ltimo se coloca como o principal desafio para a estruturao
da vigilncia ambiental (Freitas et al., 2002; EPSJV, 2002).
O debate sobre a construo da vigilncia em sade se iniciou, no Brasil,
no incio dos anos 90 do ltimo sculo, quando vrios distritos sanitrios em
processo de implantao buscavam organizar os esforos para redefinir as pr-
ticas de sade, tentando articular a epidemiologia, o planejamento e a organi-
zao dos servios (Teixeira, Paim & Villasbas, 2000). Naquele momento, a
preocupao incidia sobre a possibilidade de reorganizar a prestao dos servi-
os, buscando a integrao das diferentes lgicas existentes: a ateno de-
manda espontnea, os programas especiais e a oferta organizada dos servios,
com base na identificao das necessidades de sade da populao.
Com o desenvolvimento do Projeto Vigisus, a discusso acerca da vigi-
lncia em sade se amplia, com intenso debate em diversos fruns de sade
pblica, possibilitando a consolidao da rea, expressa na reorganizao de
204
secretarias estaduais e municipais e no desenvolvimento de novas prticas

que incorporam seus conceitos estruturantes territrio/populao, pro-
blemas de sade, intersetorialidade e interdisciplinaridade.
Mais recentemente, so observados dois processos de institucionalizao
da vigilncia no pas: de um lado, a criao da Anvisa autarquia vinculada ao
Ministrio da Sade (lei 9.782/99), que resultou na incorporao das compe-
tncias e aes da Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria, adicionando
novas misses, como a coordenao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanit-
ria (SNVS), do Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados e do Progra-
ma Nacional de Preveno e Controle de Infeces Hospitalares (PCIH);
monitoramento de preos de medicamentos e de produtos para a sade; atri-
buies relativas regulamentao, controle e fiscalizao da produo de
fumgenos; suporte tcnico na concesso de patentes pelo Instituto Nacional
de Propriedade Industrial (INPI) e controle da propaganda de produtos sujei-
tos ao regime de vigilncia sanitria.
De outro, em junho de 2003, o Ministrio da Sade cria a Secretaria de
Vigilncia em Sade (SVS/MS), uma nova estrutura formada por todas as
reas tcnicas do extinto Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), incluin-
do o Programa Nacional de Imunizao (PNI), e pela reunificao dos progra-
mas e aes antes pulverizados no Ministrio da Sade, como o de Doenas
Sexualmente Transmissveis/Aids, tuberculose, hansenase, entre outros. O
objetivo o de aprimorar o combate, o controle e a preveno de doenas no
mbito do SUS, bem como subsidiar a elaborao de polticas pblicas e ava-
liar o impacto de programas e aes do ministrio.
Essa fragmentao, observada na institucionalizao das aes de vigiln-
cia, tambm criticada no mbito de sua construo conceitual. Para Paim (2003),
no parece recomendvel utilizar, para o caso da vigilncia em sade, o conceito
de campo cientfico, elaborado por Pierre Bourdieu.9 A vigilncia em sade re-
9
Para Bourdieu, o campo cientfico, como sistema de relaes objetivas entre posies adqui-
ridas (em lutas anteriores), o lugar, o espao de jogo de uma luta concorrencial. O que est
em jogo especificamente nessa luta o monoplio da autoridade cientfica definida, de manei-
ra inseparvel, como capacidade tcnica e poder social; ou, se quisermos, o monoplio da
competncia cientfica, compreendida enquanto capacidade de falar e de agir legitimamente
(isto , de maneira autorizada e com autoridade), que socialmente outorgada a um agente
determinado (Bourdieu, 1983: 122-123).
205
quer certa reflexo terica e epistemolgica, antes de ser aceita como cam-
po cientfico. Deve ser entendida, segundo Paim, como rea ou mbito de conhe-
cimentos e de prticas. uma proposta de ao que articula saberes e prticas.
De acordo com Teixeira, Paim e Villasbas (1998), o sistema de sade
brasileiro, aps a constituio de 1988, vem buscando construir modelos de
ateno que respondam de forma eficaz e efetiva s reais necessidades da
populao brasileira, seja em sua totalidade seja em suas especificidades locais.
Os modelos ainda hegemnicos atualmente o mdico-assistencial, pautado
na assistncia mdica e no hospital, e o modelo sanitarista, baseado em cam-
panhas, programas e em aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria no
conseguem mais responder complexidade e diversidade dos problemas de
sade que circunscrevem o cidado comum nesse incio de sculo.10
A busca por modelos alternativos que, sem negar os anteriores, conju-
guem as aes de promoo, proteo e recuperao da sade a outras formas
de cuidado voltadas para qualidade de vida das coletividades, incorporando ato-
res sociais antes excludos do processo de produo da sade, estratgica
para superar o ciclo biologicista, antropocntrico, medicalizante e iatrognico
em que se encontra o sistema de sade h quase um sculo.
A partir da, outras trs vertentes passam a apontar diferentes concep-
es em torno da noo de vigilncia em sade: uma primeira que a entende
como sinnimo de anlise de situaes de sade, embora amplie o objeto da
vigilncia epidemiolgica, abarcando no s as doenas transmissveis, mas no
incorporando as aes voltadas ao enfrentamento dos problemas. A segunda
concebe a vigilncia em sade como integrao institucional entre a vigilncia
epidemiolgica e a vigilncia sanitria, resultando em reformas administrativas
e, em alguns casos, no fortalecimento das aes de vigilncia sanitria e na
articulao com os centros de sade.
Por fim, a terceira noo coloca a vigilncia em sade como uma propos-
ta de redefinio das prticas sanitrias, organizando processos de trabalho em
sade sob a forma de operaes, para enfrentar problemas que requerem aten-
o e acompanhamento contnuos. Estas operaes devem se dar em territri-
os delimitados, nos diferentes perodos do processo sade-doena, requerendo
10
Sobre a discusso de modelos de ateno, ver Silva Junior e Alves, texto Modelos assistenciais
em sade: desafios e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia, nesta
coleo (N. E.).
206
a combinao de diferentes tecnologias.

Nesta ltima concepo, so revistos os sujeitos, os objetos, meios
de trabalho e as formas de organizao dos processos de trabalho envolvi-
dos (Quadro 1).
Quadro 1 Modelos assistenciais e a vigilncia em sade
Fonte: Teixeira; Paim & Villasbas, 1998.
A vigilncia em sade, entendida como rearticulao de saberes e de

prticas sanitrias, indica um caminho frtil para a consolidao do iderio e
princpios do SUS. Apoiada no conceito positivo do processo sade-enfermida-
de, ela desloca radicalmente o olhar sobre o objeto da sade pblica da doen-
a para o modo de vida (as condies e estilos de vida) das pessoas.
Entendida como uma proposta de ao e uma rea de prticas, apre-
senta as seguintes caractersticas: interveno sobre problemas de sade que
requerem ateno e acompanhamento contnuos; adoo do conceito de risco;
articulao entre aes promocionais, preventivas, curativas e reabilitadoras;
207
atuao intersetorial; ao sobre o territrio; e interveno sob a forma de

operaes (EPSJV, 2002).
Fundamentada em diferentes disciplinas (epidemiologia, geografia,
planificao em sade, cincias sociais, pedagogia, comunicao etc.), a
vigilncia em sade recorre a uma associao de tecnologias (materiais e
no materiais) para enfrentar problemas (danos e riscos), necessidades e
determinantes socio-ambientais da sade. Enquanto combinao tecnolgica
estruturada para resolver questes postas pela realidade de sade, tem
sido reconhecida como um modelo de ateno, ou como um modo
tecnolgico de interveno em sade (Paim, 2003), ou uma via para a cons-
truo e a implementao da diretriz da integralidade (Campos, 2003).
Suas aes vo buscar no entendimento das desigualdades sociais
modos pertinentes para intervir sobre o adoecimento das populaes. Por-
tanto, necessita de outro aporte conceitual para compreender a dinmica
das relaes sociais que produzem na heterogeneidade econmica e social
brasileira a sade ou a doena.
Essa nova viso da sade como uma acumulao social expressa
em um estado de bem-estar que pode indicar acmulos positivos e/ou ne-
gativos. Portanto, compreende que a dinmica das relaes socioambientais
estabelecidas em uma populao e em um territrio o que define suas
necessidades de cuidados sade.
Partindo do conceito ampliado de sade (Brasil, Art. 196 da Consti-
tuio Federal, 1988) ela se distancia da idia de morte para se aproximar
do entendimento de qualidade de vida, como um ponto de encontro, um
produto social em permanente transformao. Para tanto, prope mudan-
as radicais, que vo desde: a) a concepo do processo sade-enfermida-
de de negativa para positiva; b) do paradigma sanitrio de flexneriano
para a produo social da sade; c) das prticas em sade da ateno
mdica para a vigilncia em sade; d) de uma nova ordem governativa da
sade nas cidades da gesto mdica para a gesto social (Mendes, 1993).
Nesse sentido, a vigilncia em sade pode ser colocada como eixo de
um processo de reorientao dos modelos assistenciais do SUS (Teixeira;
Paim & Villasbas, 1998), o que justifica sua importncia para os processos
de descentralizao e municipalizao da gesto e das aes de sade.
208
O conceito de interdisciplinaridade imanente vigilncia em sade re-

constri para o campo da sade pblica a possibilidade de pensar e fazer sade
com base no contexto de cada realidade social, em que os acontecimentos que
afetam a qualidade de vida das populaes so decorrentes de interaes e
situaes diversas. Dessa forma, necessita, para sua apreenso, de um olhar
plural sobre a realidade e os fatos.
Essa reconstruo cognitiva acerca dos problemas de sade, ao mesmo
tempo que afirma a complexidade e a dinmica da vida cotidiana, indica o espa-
o local como lugar singular para transformaes das prticas em sade. Signi-
fica que as respostas a serem buscadas devero refletir a realidade e se embasar
em diferentes campos do saber, colocando para o trabalhador de sade uma
reflexo constante sobre o qu, como e com quem fazer.
A complexidade se expressa em diferentes territrios, resultado das re-
laes sociais de produo, que se traduzem nas condies de vida e situao
de sade de populaes especficas. A noo de territrio trabalhada na vigiln-
cia em sade, como vimos anteriormente, aquela derivada do pensamento de
Milton Santos (1996), que o entende como um conjunto indissocivel de siste-
ma de objetos e aes, em permanente interao, possibilitando aos atores
sociais a construo diferenciada de significados. O reconhecimento desses sig-
nificados, por intermdio do processo de territorializao de informaes,
estratgico para a reorganizao das prticas sanitrias locais na perspectiva
da melhoria da qualidade de vida das populaes.
O pensar sistemtico sobre o conhecimento, o objeto e o trabalho em
sade d suporte para a operacionalizao do trinmio informao-deciso-
ao, dimenses estratgicas para o planejamento, uma vez que coloca, tanto
para o diagnstico quanto para a ao, a importncia do olhar de cada ator
social sobre o seu cotidiano. Assim, os processos de trabalho da vigilncia em
sade apontam para o desenvolvimento de aes intersetoriais, visando res-
ponder com efetividade e eficcia aos problemas e necessidades de sade de
populaes e de seus contextos geradores.
Cabe ressaltar que modelos assistenciais, na concepo assumida pela
proposta da vigilncia em sade, correspondem ao contedo do sistema de
servios de sade, e no ao seu continente. Como dizem respeito ao cuidado
e ateno, apontam para o modo pelo qual as pessoas e a populao interagem
com o sistema de sade. Assim, os cidados, usurios ou consumidores no se
209
relacionam diretamente com a infra-estrutura, com o financiamento, com a

organizao ou com a gesto. Esses componentes do sistema de servios de
sade, por mais fundamentais que sejam para estudiosos, pesquisadores e
gestores, representam dimenses abstratas para a populao. O que esta per-
cebe, concretamente, a ateno, o cuidado, o servio prestado. E a vigilncia
em sade, ao combinar tecnologias de diversas ordens, requalifica tal contedo
ao articular aes voltadas para a promoo, proteo, preveno, recuperao
e reabilitao, sob a forma de operaes em um territrio definido. Logo, para
fins de anlise, cumpre distinguir modelos de ateno (contedo), modelos de
gesto e modelos de organizao de servios (continente).
Se modelos assistenciais ou modelos de ateno forem definidos como
combinao de tecnologias ou prticas estruturadas em funo de problemas e
necessidades de sade (e no como algo exemplar ou tipo ideal que deveria
balizar toda a ateno sade no Brasil), no parece pertinente admitir a
construo de um novo modelo assistencial para uma sociedade to heterog-
nea como a brasileira. Ainda que inspirados pelas diretrizes da integralidade,
participao e descentralizao, estabelecidas pela Constituio de 1988 e pela
legislao sanitria, os modelos de ateno em construo no podem ser ni-
cos (um), mas distintos em funo das relaes sociais vigentes e dos diferen-
tes problemas e necessidades da populao deste imenso pas.
Para Carvalho (2005), embora a corrente da vigilncia em sade ve-
nha contribuindo para a consolidao do SUS e aponte corretamente para
a reorganizao do modelo assistencial, preciso indicar suas debilidades
tericas e prticas.
Para o autor, a vigilncia em sade tende a desconsiderar a importncia
do saber clnico acumulado ao longo da histria, repetindo a contraposio en-
tre um modelo centrado na sade pblica e um modelo centrado na medicina.
Nesse sentido, a nfase no papel da epidemiologia e do planejamento na deter-
minao das necessidades de sade e a pouca ateno dada, na organizao
dos servios de sade, ao papel da demanda espontnea aliada ao saber clnico,
nos fazem refletir sobre o quanto essa abordagem incapaz de responder ade-
quadamente temtica das necessidades em sade. Carvalho (2005) assinala
ainda que a subordinao do universo do sofrimento lgica dos fatores e con-
dies de risco aponta para uma perspectiva estruturalista que no d conta de
responder ao complexo mundo das necessidades dos usurios. Em nome do
210
coletivo, a vigilncia em sade tende a desconsiderar os planos do desejo e do

interesse individual que conformam o sujeito.
Por fim, a nfase dada ao mtodo epidemiolgico na priorizao dos pro-
blemas de sade pe em questo a afirmao de que a vigilncia da sade teria
como objeto a sade, e no a doena. Ocorre uma contradio entre as premis-
sas e suas estratgias. Por um lado, anuncia-se a necessidade de superao do
paradigma biomdico mediante o paradigma da produo social da sade e, por
outro, delineiam-se estratgias que tm como eixo a epidemiologia, um saber
construdo tendo em vista o paradigma biomdico da prtica clnica.
Outra vertente crtica diz respeito intersetorialidade, tida como uma
das formas de organizao do processo de trabalho da vigilncia em sade.
Para Lefvre e Lefvre (2004), esse raciocnio desloca a sade de seu campo,
promovendo aes e atitudes ingnuas, fantasiosas e voluntaristas. Se a sade
resultante de uma soma de setores (habitao, emprego, renda, meio ambi-
ente etc), a sua ao ficaria perdida em meio ao alto grau de generalidade da
ao poltica global.
Vigilncia em Sade e a Ateno Bsica: os territrios do

Programa Sade da Famlia
O Programa Sade da Famlia (PSF) foi proposto em 1994 como uma

estratgia de reorientao do modelo assistencial, baseada no trabalho de equipes
multiprofissionais em Unidades Bsicas de Sade (UBS). Estas equipes so
responsveis pelo acompanhamento de uma populao adscrita, localizada em
uma rea delimitada, atravs de aes de promoo de sade, preveno, re-
cuperao, reabilitao de doenas e agravos mais freqentes. A territorializao
um dos pressupostos bsicos do trabalho do PSF. Essa tarefa adquire, no
entanto, ao menos trs sentidos diferentes e complementares: de demarcao
de limites das reas de atuao dos servios; de reconhecimento do ambiente,
populao e dinmica social existente nessas reas; e de estabelecimento de
relaes horizontais com outros servios adjacentes e verticais com centros de
referncia (Pereira & Barcellos, 2006).11
11
Sobre o trabalho na Estratgia Sade da Famlia, ver tambm Corbo, Morosini e Pontes,
texto Sade da Famlia: construo de uma estratgia de ateno sade, no livro Modelos
de Ateno e a Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).
211
Um dos termos largamente empregados para descrever a relao

servio-territrio-populao a adscrio, que diz respeito ao territrio
sob responsabilidade da equipe de sade da famlia (Brasil, 1997). Esta
relao explicitada em documentos que tratam da organizao do progra-
ma, segundo os quais cada equipe teria a responsabilidade pela cobertura
de uma rea geogrfica que contenha um nmero de famlias que possam
ser acompanhadas pela equipe.
No que se refere organizao da ateno bsica, fica evidente a
inteno de demarcar territrios para regular e estabelecer normas para a
atuao das equipes de sade, traduzidas em expresses como espao
territorial, rea de abrangncia de unidade, adscrio de clientela e refe-
rncia e contra-referncia.
No caso da Estratgia de Sade da Famlia (ESF), so definidos
recortes territoriais, que correspondem rea de atuao das equipes,
segundo agregados de famlias a serem atendidas (no mximo 1.000 fa-
mlias ou 4.500 pessoas), que podem compreender um bairro, parte dele,
ou vrios bairros, nas reas urbanas ou em vrias localidades, incluindo
populao esparsa em reas rurais.
No PSF, o menor nvel de ateno a famlia. Os nveis maiores
correspondem microrea, rea, segmento e municpio. A microrea for-
mada por um conjunto de famlias que congrega aproximadamente 450 a
750 habitantes, constituindo a unidade operacional do agente de sade. A
rea no PSF formada pelo conjunto de microreas, nem sempre cont-
guas, onde atua uma equipe de sade da famlia, e residem em torno de
2.400 a 4.500 pessoas. Em alguns documentos do PSF, define-se a rea de
atuao de uma equipe segundo o nmero de famlias entre 600 e 1.000
famlias (Brasil, 1997). A ltima unidade chamada segmento territorial
considerado um conjunto de reas contguas que pode corresponder deli-
mitao de um Distrito Sanitrio, ou a uma Zona de informao do IBGE,
ou a outro nvel de agregao importante para o planejamento e a avalia-
o em sade.
Como o programa focaliza o atendimento na sade das famlias, est
implcito um conjunto de aes intradomiciliares. Mas tambm preconiza-
da a atuao de vigilncia em sade sobre os ambientes comunitrios, de
reproduo social, pois estes determinam os problemas e as necessidades
212
sociais de sade. A unidade espacial, que a base territorial do sistema de

sade, este territrio, que corresponde rea de abrangncia de cada unidade
bsica de sade.
Neste processo de delimitao de reas, so identificados os seguintes
territrios:
TERRITRIO- DISTRITO delimitao poltico-administrativa usada para
organizao do sistema de ateno;
TERRITRIO- REA delimitao da rea de abrangncia de uma unida-
de de sade, a rea de atuao de equipes de sade;

TERRITRIO - MICROREA rea de atuao do agente comunitrio de
sade (ACS), delimitada com a lgica da homogeneidade
socioeconmica-sanitria;
TERRITRIO - MORADIA lugar de residncia da famlia.
A territorializao, segundo estes princpios, vista como uma etapa

da implantao do Programa de Agentes Comunitrios (Pacs) e do PSF. As
equipes devem definir a priori a populao a ser atendida, o que colocado,
inclusive, como requisito para o financiamento do programa pelo Ministrio da
Sade. Este processo implica o cadastramento e adscrio de uma populao a
ser atendida por cada agente e ESF. Alguns requisitos importantes para a deli-
mitao das reas e microreas do PSF so:
A rea deve conter um valor mximo de populao de modo a permitir
um atendimento s suas demandas de sade (um agente de sade deve
ser responsvel por no mximo 150 famlias ou 750 pessoas);
A rea deve conter uma populao mais ou menos homognea do pon-
to de vista socioeconmico e epidemiolgico, caracterizando reas ho-
mogneas de risco;
A rea deve conter uma unidade bsica de sade (UBS) que ser a
sede da ESF e local de atendimento da populao adscrita;
Os limites da rea devem considerar barreiras fsicas e vias de acesso e
transporte da populao s unidades de sade.
Este conjunto de requisitos torna a tarefa de definio das reas um

processo intrincado de administrao de interesses por vezes contraditrios.
Segundo estes requisitos, a rea deve ser delimitada segundo critrios
213
populacionais, poltico-comunitrios, fisiogrficos, epidemiolgicos e de organi-

zao dos servios, que so de difcil convergncia.
Como podemos observar no Quadro 2, cada um desses territrios cons-
titui um objeto de ao diferenciado e se sustenta em campos de conhecimento
distintos. A lgica de existncia destes recortes diz respeito ao prprio objetivo
de atuao: as prticas de sade.
Quadro 2 O territrio das prticas de vigilncia em sade no PSF
A organizao do sistema de sade por meio de distritos sanitrios tem

como propsito organizar, no sentido poltico e tcnico, a assistncia em sade
em uma determinada extenso territorial. Esta extenso pode corresponder a
214
um municpio como um todo ou a um conjunto de subprefeituras, regies admi-

nistrativas, bairros ou de um consrcio de municpios definidos de acordo com
determinados limites fsicos reconhecidos por intermdio de normas e leis.
A rea de abrangncia de uma unidade de sade e sua delimitao
territorial define-se tambm atravs do critrio tcnico-administrativo, pois
visa organizao da assistncia em um determinado servio de sade com
seus limites demarcados pela sua populao adscrita, bem como pela ex-
tenso territorial de atuao da sua equipe de sade. Geralmente, compre-
ende um bairro ou uma parte dele, ou ainda um conjunto de bairros e loca-
lidades de um municpio.
Dentre os territrios definidos pelo PSF, a chamada microrea de
risco constitui-se, sem nenhuma dvida, a mais polmica e de difcil defini-
o quanto sua delimitao territorial. rea prioritria para as aes do
PSF tem como definio de sua extenso de interveno as especificidades
socio-ambientais, econmicas e culturais, que delimitam desigualdades
territoriais. O PSF deve procurar atuar em territrios onde as condies de
urbanizao so piores do ponto de vista ambiental e de infra-estruturas de
saneamento, redes de transporte, servios pblicos e de renda definidos
atravs, portanto, das suas condies de vida e situao de sade. So
reas segregadas espacialmente que circunscrevem uma rea de atuao
para a equipe de sade, por se tratarem de contextos de vulnerabilidade
para a sade.
O que caracteriza a existncia do territrio da moradia o prprio
espao da habitao, tendo como extenso territorial a delimitao do do-
miclio casas (seus limites de terreno), apartamentos em condomnios
residenciais, conjuntos habitacionais etc. Campo de atuao por excelncia
do PSF, os territrios da moradia delimitam problemas relacionados aos
hbitos, comportamentos sanitrios e posse de recursos individuais e de
equipamentos domiciliares, como servios de saneamento, eletrodomsti-
cos etc. A anlise da posse desses recursos e a forma precria ou no de
utilizao no contexto domiciliar iro definir os contextos de vulnerabilidade
para a sade dos moradores do domiclio.
215
O Planejamento das Aes de Vigilncia em Sade e o

P rocesso de Territorializao
Territorializao
O ponto de partida para a organizao do trabalho das aes de vigi-

lncia em sade a territorializao do sistema local de sade, isto , o
reconhecimento e o esquadrinhamento do territrio segundo a lgica das
relaes entre condies de vida, ambiente e acesso s aes e servios de
sade (Teixeira; Paim & Villasbas, 1998).
O processo de territorializao compe uma das ferramentas bsi-
cas da vigilncia em sade, que o planejamento estratgico situacional
(PES).12 O enfoque estratgico-situacional foi proposto originalmente pelo
chileno Carlos Matus (Matus; Rivera & Javier, 1989) como possibilidade
de subsidiar uma prtica concreta em qualquer dimenso da realidade
social e histrica, contemplando simultaneamente a formulao de polti-
cas, o planejamento e a programao dentro de um esquema terico-
metodolgico de planificao situacional para o desenvolvimento dos sis-
temas locais de sade.13 Tem como base a teoria da produo social,
segundo a qual a realidade indivisvel, e entende que tudo que existe
em sociedade produzido pelo homem.
O PES incorpora conceitos indispensveis para pensar e fazer em
sade. Estes conceitos devem estar focados e se ater ao que afeta direta-
mente as diversas variveis existentes nas condies de vida e situao de
sade dos territrios, que, por sua vez, condicionam os problemas de sa-
de. Com isso, esperamos que no aponte somente para as opes especfi-
cas da produo dos servios de sade.
Teixeira (1999) assinala quatro aspectos fundamentais a favor do uso
do PES:
O fato de o objeto do planejamento ser os problemas e as oportunida-
des reais de interveno supera a fragmentao reducionista da realida-
de pelas disciplinas que se materializa conseqentemente nos setores
nos quais se organiza a interveno;
12
Os fundamentos tericos do PES so baseados na teoria das situaes e no pensamento
estratgico (Matus, 1993).
13
Sobre planejamento em sade, ver Abraho, texto Notas sobre o planejamento em sade,
no livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade,
nesta coleo (N. E.).
216
A concepo de processo constitudo em momentos que no seguem

uma seqncia rgida, o que possibilita uma articulao entre as expe-
rincias dos vrios setores;
A proposta de modularizao do produto do planejamento que sin-
tetiza os elementos do processo de trabalho previsto (objetivos; ati-
vidades, produtos, e resultados, responsveis, participantes, prazos
e recursos), que flexibiliza a organizao, facilitando a interseto-
rialidade ao possibilitar a participao de distintos atores sociais;
Estas propostas de gesto do plano e gerncia de operaes trazem
embutidas uma teoria de governo que abre tambm interessantes espa-
os para mudana nas prticas institucionais, administrativas, democra-
tizando as relaes e intensificando as aes comunicativas entre diri-
gentes, tcnicos e usurios dos servios.
O carter-base do objeto do planejamento se remeter concepo de

situao. Esta concepo entendida por Matus (1993) como um conjunto de
problemas identificados, descritos e analisados na perspectiva de um determi-
nado ator social, que no separa sujeito e objeto. Isto permite vrias formas de
planejamento, em que os atores sociais do processo tomam decises e estabe-
lecem aes voltadas consecuo dos seus prprios objetivos setoriais, que se
defrontam com outras posies de outros atores.
Esta abordagem possibilita uma perspectiva interdisciplinar na anlise
dos problemas, abrindo chances ao dilogo entre os atores envolvidos e a iden-
tificao do que cada setor pode fazer no sentido da interveno sobre os
determinantes, condicionantes ou fatos que expressam os problemas. A
operacionalizao de aes intersetoriais exige um processo de planejamento e
programao que materializa um espao de poder compartilhado e de articula-
o de interesses, saberes e prticas dos diversos atores envolvidos, estabele-
cendo uma instncia de dilogo e pactuaes para a efetivao da interveno.
Esta abordagem implica tambm a incorporao do enfoque por problemas,
que so analisados por diversos ngulos, e que traduz a contribuio das insti-
tuies envolvidas no seu enfrentamento e soluo.
Portanto, Teixeira (1999) argumenta que, para o desenvolvimento
metodolgico, o planejamento situacional deve incluir: a anlise de situao
(identificao, priorizao e anlise dos problemas); o desenho da situao-
217
objetivo para definio dos cenrios provveis; o Desenho de estratgias para

a definio de linhas de ao, anlise de viabilidades das aes e a elaborao
de projetos viabilizadores; e a programao de uma srie de passos operacionais
que envolvem decises e aes especficas.
No entanto, o PES tem de ser pensado de forma contnua e ascendente
por meio de um territrio definido. Essa base territorial dever conter as infor-
maes localizadas da situao de sade e das condies de vida do territrio.
A territorializao permite espacializar e analisar os principais elementos e re-
laes de uma populao, que determinam em maior ou menor escala seu grau
de qualidade de vida.
A anlise territorial implica uma coleta sistemtica de dados que vo infor-
mar sobre situaes-problema naquela populao e naquele territrio, indicando
suas inter-relaes espaciais. Possibilita, ainda, identificar vulnerabilidades, popu-
laes expostas e a seleo de problemas prioritrios para as intervenes. Isto
permite a escolha de aes mais adequadas, apontando estratgias e atores que
foram identificados no processo de pesquisa, que melhor as operacionalizem, e
viabiliza o uso da epidemiologia como ferramenta poderosa para o planejamento
por intermdio da microlocalizao dos problemas de sade.
Os mapas de sade, que podem hoje em dia ser feitos com programas
simples de geoprocessamento, permitem, entre outras funes, a comparao
de taxas de incidncia ou mortalidade em diferentes lugares, gerando hipteses
sobre causas. Alm disso, os padres espaciais de distribuio de determinado
agravo so indicadores da maneira como cada territrio est estruturado
demogrfica, social e ambientalmente. Os fluxos de pacientes, do local de resi-
dncia ao local de atendimento, podem ser visualizados por meio de mapas.
Tambm fontes de contaminao ambiental podem ser detectadas pela concen-
trao de agravos relacionados ao problema em torno do foco. Alm disso, os
mapas permitem localizar grupos populacionais segundo suas vulnerabilidades,
contribuindo na orientao de medidas preventivas (Santos & Barcellos, 2006).
O poder pblico, ao planejar suas aes de sade sobre populaes espe-
cficas, pode estender, atravs do territrio, seu campo de atuao formal so-
bre os espaos, que, por sua vez, devem ser observados permanentemente,
pois os territrios modificam-se conforme as dinmicas das relaes sociais,
mudando ou no a correlao de foras existentes. Territorializando as condi-
es concretas de vida e de sade de grupos populacionais, eles prprios e as
218
autoridades de sade podem reconhecer a situao de sade, possibilitando

assim elaborar prticas de sade promotoras de melhor qualidade de vida.
A ateno voltada para a produo social da sade das populaes gera
a necessidade de esclarecer as mediaes que operam entre as condies reais
em que ocorre a reproduo dos grupos sociais no territrio e a produo da
sade e da doena, tornando imperativo desenvolver estratgias de investiga-
o, com seus correspondentes instrumentos de coleta e anlise de informa-
es que permitam traduzir os avanos tericos em metodologias de anlise.
Para a constituio de uma base organizativa dos processos de trabalho
nos sistemas locais de sade em direo a essa nova prtica, importante o
reconhecimento dos territrios e seus contextos de uso, pois estes materiali-
zam diferentemente as interaes humanas, os problemas de sade e as aes
sustentadas na intersetorialidade. O territrio utilizado pela populao pode
ser assim operacionalizado, devido concretude produzida pelas prticas hu-
manas tanto as planejadas e inerentes s polticas governamentais de interven-
o setorial como as prticas circunscritas vida social cotidiana.
Portanto, a territorializao um dos pressupostos da organizao
dos processos de trabalho e das prticas em vigilncia em sade, por meio
da delimitao de reas e microreas do PSF previamente determinadas. A
territorializao de atividades de sade vem sendo preconizada por diver-
sas iniciativas no interior do SUS, como o PSF, a Vigilncia Ambiental em
Sade, Cidades Saudveis e a prpria descentralizao das atividades de
assistncia e vigilncia.
No entanto, em muitos casos, reduz-se o conceito de territrio, sendo
este utilizado de uma forma meramente administrativa, para a gesto fsica dos
servios de sade, negligenciando-se o potencial deste conceito para a identifi-
cao de problemas de sade e de propostas de interveno.
Segundo Eugnio Vilaa Mendes (1993), muito alm de ser mera-
mente o espao poltico-operativo do sistema de sade, o territrio do dis-
trito sanitrio ou do municpio, onde se verifica a interao populao-ser-
vios no nvel local, caracteriza-se por uma populao especfica, vivendo
em tempo e espao determinados, com problemas de sade definidos e que
interage com os gestores das distintas unidades prestadoras de servios de
sade. Esse territrio apresenta, portanto, muito mais que uma extenso
geomtrica, tambm um perfil demogrfico, epidemiolgico, administrati-
219
vo, tecnolgico, poltico, social e cultural, que o caracteriza e se expressa

em um territrio em permanente construo.
O reconhecimento desse territrio pelos profissionais de sade,

principalmente os que tm seu processo de trabalho essencial-
mente como agente de campo, intervindo na vida cotidiana de
comunidades, um passo bsico para a caracterizao da popula-
o e de seus problemas e necessidades de sade, bem como para
a avaliao do impacto dos servios sobre os nveis de sade dessa
populao. Alm disso, permite o desenvolvimento de um vnculo
entre os servios de sade e a populao.
O processo de elaborao de diagnsticos territoriais de condies de

vida e situao de sade deve estar relacionado tecnicamente ao trinmio es-
tratgico informao-deciso-ao (Teixeira; Paim & Villasbas, 1998). A fase
de informao faz parte do processo de obteno de dados primrios e de sua
sistematizao, com objetivo principalmente descritivo. As variveis contidas
em seus instrumentos de pesquisa, orientadas por categorias de anlise, de-
vem ser construdas visando interpretao dos dados, conforme o arcabouo
terico-metodolgico. As categorias escolhidas devem conduzir e facilitar o pro-
cesso de tomada de deciso.14
Na fase onde a prtica vislumbra a ao, as operaes identificadas e
planejadas so subsidiadas pelas fases anteriores, atravs da apreenso interativa
da realidade territorial. Essa uma prtica transformadora e comporta o signi-
ficado do territrio para os agentes deste processo, tanto os profissionais de
sade como os de outros setores de ao governamental, como tambm para a
prpria populao. Trata-se de uma prtica transformadora por reconhecer as
diversas percepes existentes acerca do territrio e pelo fato de estabelecer
uma base de ao onde o entendimento da vida social do territrio seja compre-
14
A discusso sobre informao no mbito da ateno bsica est contida em Keneth, Coeli e
Moreno, texto Informao e avaliao em sade, no livro Polticas de Sade: a organizao
e a operacionalizao do Sistema nico de Sade, e ainda em Soares, Gomes e Moreno, texto
Sistema de Informao da Ateno Bsica, no livro Modelos de Ateno e Sade da Famlia,
ambos nesta coleo (N. E.).
220
endido em sua essncia por intermdio de uma construo prpria com novos
significados para os profissionais responsveis.
Muitas vezes, nos diagnsticos de condies de vida e de situao de
sade, os elementos constitutivos da reproduo da vida social nos diversos
lugares so listados e tratados como contedos desarticulados do territrio
analisado. Tradicionalmente, algumas anlises de situao so realizadas des-
crevendo o contedo do territrio, tratado como mero receptculo que contm
determinadas caractersticas e aspectos.
Por isso, uma proposta de prticas de sade baseada no territrio deve
considerar os sistemas de objetos naturais e construdos pela sociedade, iden-
tificar os diversos tipos de aes no territrio, como so percebidos pela popu-
lao, e at que ponto as regras de utilizao dos recursos do territrio e da
populao promovem determinados hbitos, comportamentos e problemas de
sade, cujas caractersticas so passveis de identificao.
Neste sentido, importante que o reconhecimento dos contextos de
uso do territrio possa identificar suas singularidades e seus problemas
baseado em uma abordagem territorial, reconhecendo os usos e as diferen-
tes apropriaes do espao feitas pela populao bem como as suas impli-
caes para a sade coletiva.
Nesta abordagem, a reproduo social est relacionada diretamente com
a reproduo material da vida cotidiana, traduzida pelas condies concretas de
existncia da populao. Essa reproduo material produz contextos diversos
em que a situao de sade da populao est relacionada s condies de
vida. Estes contextos so constitudos por uma diversidade de usos, como refle-
xo de uma rede de interaes diversas no mbito sociopoltico-econmico-cul-
tural-territorial implicados no processo social como um todo.
Por fim, a anlise social no territrio deve ser construda de forma a
contribuir na identificao de informaes, para a operacionalizar as toma-
das de deciso e para a definio de estratgias de ao nas diferentes
dimenses do processo de sade-doena (Teixeira; Paim & Villasbas, 1998),
ou seja, em termos das necessidades sociais; nos grupos de risco; na situ-
ao de exposio; nos danos e bitos; seqelas; e nas doenas e agravos.
Estas dimenses no esto separadas, e sim relacionadas, e muitas vezes
so causas, efeitos ou condies que direcionam para situaes-problema
com contextos muito particulares, dada a diversidade de uso do territrio pe-
221
los atores sociais. deste modo, que o reconhecimento do territrio pode ser
operacional para as aes de sade, devido sua concretude, sintetizando a
totalidade social e suas particularidades.
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Educao e Sade

FUNDAO OSWALDO CRUZ

ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO

Coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a

Est publicao contou com o apoio do PDTSP/Fiocruz

Projeto Grfico e Editorao Eletrnica

Gregrio Galvo de Albuquerque

Janana de Souza Silva

Ana Lcia Pontes

F676t Fonseca, Anglica Ferreira (Org.)

266 p. : il. , graf. , mapa. ; (Coleo Educao Profissional e Docncia

1. Agente Comunitrio de Sade. 2. Sade. 3. Doena. 4. Sade da Famlia

Sade, Doena e Cuidado: complexidade terica

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Todos ns vivemos em um espao geogrfico,1 e nesse espao existem

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Podemos afirmar que a doena uma manifestao do indivduo e

Isso quer dizer que um objeto pode ser ou no perigoso dependendo

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Para compreendermos os contextos sociais onde acontecem as relaes

Para compreender as aes das pessoas e suas prticas no dia-a-dia,

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Como vimos, todos ns vivemos em um espao geogrfico, desenvol-

sempre relacionado a uma rea delimitada onde a vida acontece, submetida a

municpios, que podem no ter limites claros, e em geral obedecem a critrios

diversos municpios, de modo a alcanar economias de escala e evitar ineficin-

municipalizao como foco da ateno. Em 1996, foi criada a NOB/SUS 01/96,

O Plano Diretor Municipal: instrumento para a criao

O Estatuto da Cidade (lei federal 10.257, de 10 de julho de 2001),

AGENDA 21 ZONEAMENTO ECOLGICO

PLANO DE BACIA HIDROGRFICA: Os planos de bacia hidrogrfica, de carter

PLANO DE PRESERVAO DO PLANO DE DESENVOLVIMEN-

Dentre essas iniciativas, destaca-se um dos mais importantes movimen-

Promoo, Preveno e Vigilncia em Sade:

A partir da dcada de 1970, no contexto de grandes transformaes

doena, como uma conseqncia do acmulo e do avano de uma imensa pro-

da complexidade das nossas sociedades e das relaes de interdependncia

diferentes particularidades. O que na realidade integra os diversos setores o

No entanto, como diz a gegrafa Maria Adlia de Souza (2004), a

A Vigilncia em Sade como Modo Tecnolgico de Organizao

A expresso vigilncia em sade remete, inicialmente, palavra vigiar.

doena como pecado, expiao, (Rosen, 1994; Scliar, 2002) , a segregao e o

At meados do sculo XIX, a sade pblica dispunha de poucos instru-

dente ao perodo da guerra fria. Assim a denominao vigilncia epidemiolgica

MSGM 1565/94 define a organizao do Sistema Nacional de Vigilncia Sani-

secretarias estaduais e municipais e no desenvolvimento de novas prticas

a combinao de diferentes tecnologias.

Quadro 1 Modelos assistenciais e a vigilncia em sade

Fonte: Teixeira; Paim & Villasbas, 1998.

A vigilncia em sade, entendida como rearticulao de saberes e de

atuao intersetorial; ao sobre o territrio; e interveno sob a forma de

O conceito de interdisciplinaridade imanente vigilncia em sade re-

relacionam diretamente com a infra-estrutura, com o financiamento, com a

coletivo, a vigilncia em sade tende a desconsiderar os planos do desejo e do

Vigilncia em Sade e a Ateno Bsica: os territrios do

O Programa Sade da Famlia (PSF) foi proposto em 1994 como uma