Anda di halaman 1dari 84

DOKUMEN KUALIFIKASI

PENYEDIA JASA KONSULTANSI

KEGIATAN :
Jasa Konsultasi Perencanaan Jalan (DAK) Infrastruktur
Publik Daerah

PEKERJAAN :
Jasa Konsultasi Perencanaan Pembangunan Jalan Lapen
Yohia - Luhuleli

LOKASI :
TIAKUR KAB. MALUKU BARAT DAYA

TAHUN 2016
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : THOMAS A.R. SOPAMENA, ST


Nomor Identitas : 8171020807650003
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. CAROLIV
dan atas nama
Alamat : Jl. Yan Paays - Soema - Ambon
Telepon/Fax :-
Email :-

Dalam rangka Pekerjaan Jasa Konsultasi, Pada Dinas Pekerjaan Umum Kab. Maluku Barat Daya
dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
didalam proses pengadaan ini.

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan perudang-undangan;

4. Apabila saya melanggar hal hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Tiakur, 25 April 2016

CV. CAROLIV

THOMAS A.R. SOPAMENA, ST


Direktur
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : THOMAS A.R. SOPAMENA, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan atas nama : CV. CAROLIV
Alamat : Jl. Yan Paays RT 002/01 - Ambon
Telepon/Fax : -
Email : tatarac@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan Jasa Konsultasi yang
dilaksanakan oleh Dinas Pekerjaan Umum Kab. Maluku Barat Daya Tahun Anggaran 2016,
maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Pengadaan sampai
dengan selesai untuk Paket Jasa Konsultasi Perencanaan Pembangunan Jalan Lapen Yohia -
Luhuleli.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Tiakur, 25 April 2016


CV. CAROLIV

THOMAS. A. R. SOPAMENA, ST.


Direktur
Formulir Isian Kualifikasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : THOMAS A.R. SOPAMENA, ST


Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. CAROLIV
dan atas nama
Alamat : Jl. Yan Paays - Soema - Ambon
Telepon/Fax : (0911) 3251352
Email :-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Nomor 19 Tanggal 16 Oktober 2006 dari Notaris Pattiwael Nicolas,SH
2. Saya bukan sebagai pegawai negeri sipil K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar
hitam
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1.Umum

1. Nama (PT/CV/Firma / : CV. CAROLIV


Koperasi)

2. Status (PT/CV/Firma/ :
Koperasi) X Pusat Cabang

3. Alamat (PT/CV/Firma/ : Jl. Yan Paays - Seoma Ambon


Koperasi)
No. Telepon : (0911) 3251352
No. Fax : -
E-Mail :-

4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Yan Paays - Seoma Ambon


No. Telepon : (0911) 325135
No. Fax :-
E-Mail :-

B. Ijin Usaha

No. IUJKN/SIUP/SIUI/TDP* : 1.2505.1.00826.003631


Masa berlaku ijin usaha : 29 November 2016
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Ambon

C. Izin usaha lainnya

1. Sertifikat Badan Usaha Konsultansi


a. Nomor SBU : 0229186 ( RE 104 )
: 0229186 ( RE 103 )
: 0229186 (RE 102)
b. Tanggal : 16 April 2015
2. Masa berlaku Izin Usaha : 15 April 2018
3. Instansi pemberi izin : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi


a. Nomor Akta : 19
b. Tanggal : 16 Oktober 2006
c. Nama Notaris : Pattiwael Nicolas, SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

E. Pengurus Perusahaan
1. Komisaris (untuk PT)

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP Perusahaan

1. THOMAS A.R 8171020807650003 Direktur


SOPAMENA, ST

2. CHRISTOMUS TATARA 8171010806690001 Wakil Direktur


F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1. THOMASA.R 8171020807650003 Jl Yan Paays 25


SOPAMENA, ST
2. CHRISTOMUS 8171010806690001 Bentas 75
TATARA

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.571.828.9-941.000


2. Bukti Laporan Pajak Tahunan : S-05013346/PPWBIDR/WPJ.18/KP.0103/2016
3. Bukti Laporan Bulanan (Tiga Bulan : 19 April 2016
Terakhir)
- PPh Pasal 21
April : S-01040585/PPH.2114WPJ.18/KP.0103/2015,
Tgl. 13/05/15
Mei : S-01045370/PPH.2114WPJ.18/KP.0103/2015,
Tgl. 03/06/15
Juni : S-01053150/PPH.2114WPJ.18/KP.0103/2015,
Tgl. 03/07/15
- PPh Pasal 23
April :
Mei :
Juni :
- PPh Pasal 25/Pasal 29
April : S-01040582/PPH.25/WPJ.18/KP.0103/2015,
Tgl. 13/05/15
Mei : S-01045369/PPH.25/WPJ.18/KP.0103/2015,
Tgl. 03/06/15
Juni : S-01053149/PPH.25/WPJ.18/KP.0103/2015,
Tgl. 03/07/15
- PPn
April : S-01040591/PPN1111/WPJ.18/KP.0103/2015,
Tgl. 13/05/15
Mei : S-01045371/PPN1111/WPJ.18/KP.0103/2015,
Tgl. 03/06/15
Juni : S-01053148/PPN1111/WPJ.18/KP.0103/2015,
Tgl. 03/07/15
4. Surat Keterangan Fiskal : Terlampir
G. Data Personalia

Jabatan Pengalaman
Tgl/bln/thn Profesi/ Sertifikat/
No. Nama Pendidikan Dalam Kerja
lahir keahlian Ijazah
Proyek (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
Surabaya,
1 SONNY SUTJIPTO, ST S1. Teknik Sipil Team Leader 9 Ahli Teknik Jalan muda Terlampir
22/07/1968
Ambon,
2 STANDY JOHANNES, ST S1. Teknik Sipil Quantity Engineer 10 Teknik Sipil Terlampir
16/09/1980
Cilacap,
3 ACHMAD AMIRUDIN, ST S1. Teknik Sipil Surveyor Engineer 8 Teknik Sipil Terlampir
01/07/1977
Tasikmalaya,
4 MAHMUDIN, ST S1. Teknik Sipil Juru Gambar 6 Teknik Sipil Terlampir
10/09/1964
Ambon,
5 YONRY Y. LOIMEHIAPY, AMd DIII. Teknik Sipil Operator Coputer 7 Teknik Sipil Terlampir
23/02/1977
Ujung Pandang,
6 YUSUF RIZAL. B, AMd DIII. Teknik Sipil Staff Administrasi 8 Teknik Sipil Terlampir
12/10/1971
Ambon,
7 WIDJAYANTO J. SIPAKOLY SMA Office Boy 5 Teknik Sipil Terlampir
08/10/1990
H. Data Fasilitas

Jenis Kapasitas
No. Peralatan/ Jumlah atau output Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti
Perlengkapan pada saat ini dan type pembuatan Baik/rusak Sekarang Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Water Pass 1 Unit - TOPCON 2011 Baik Ambon Milik
2. GPS Map 1 Unit - Garmin entre 30 2010 Baik Ambon Milik
3. Theodolite 1 Unit - ETH-20F 2011 Baik Ambon Milik
4. Stop Watch 1 Unit 15 Menit Diamond 2003 Baik Ambon Milik
5. Meter Roll 1 Unit 30 m/100 Ft ATS 2003 Baik Ambon Milik
6. Meter Roll 1 Unit 50 m/ 165 Ft Glass Fiber 2003 Baik Ambon Milik
7. Kamera Digital 1 Unit 4 GB NICON 2012 Baik Ambon Milik
8. Komputer 2 Unit P4 1.8 dan 2.4 GHz Simbada - Vision 2012 Baik Ambon Milik
9. Printer 2 Unit A4 Canon MP250 & MP145 2008 Baik Ambon Milik
10. Printer 1 Unit A3+ HP Desget 2008 Baik Ambon Milik
11. Scaner Printer Injek 1 Unit A4 CANON MP 250 2012 Baik Ambon Milik
12. Sepeda Motor 2 Unit 135/150 cc Yamaha 2007&2013 Baik Ambon Milik
I. Data Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) Tahun Terakhir

Bidang / Pengunaan Jasa Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut


No Ringkasan Lingkup
Nama Paket Pekerjaan Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan BA. Serah
Pekerjaan Nama Alamat/Tlp No/Tanggal Nilai Kontrak
Terimah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1. Kabupaten Kepulauan 011/9.17/SPK/DAU/PU/2009


Perencanaan Pembangunan RE 104 Perencanaan Teknis Ir. S. P. Nanulaita, MT. Jl. Pemda I - Dobo 148.000.000 11/05/2009 26/06/2009
Aru (Tersebar) Tgl. 11 Mei 2009
Jalan Desa 1 Paket

2. 011/27.17/SPK/PU/APBD-DAU/2010
Perencanaan Jalan Hotmix Tugu RE 104 Perencanaan Teknis Kota Dobo Ir. S. P. Nanulaita, MT. Jl. Pemda I - Dobo 83.000.000 03/05/2010 08/10/2010
Tgl. 03 Mei 2010
Cendrawasih - Durjela 1.3 KM

3. Kabupaten Kepulauan 011/29.21/SPK/PAN-PJKP/PU/DAU/2010


Perencanaan Pembangunan RE 104 Perencanaan Teknis Ir. S. P. Nanulaita, MT. Jl. Pemda I - Dobo 308.500.000 21/10/2010 20/11/2010
Aru (Tersebar) Tgl. 21 Oktober 2010
Jalan Lingkungan (DPPID)
J. Data Pengalaman Perusahaan 4 (empat) Tahun Terakhir

Pengunaan Jasa Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut


No Ringkasan Lingkup
Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan BA. Serah
Nama Alamat/Tlp No/Tanggal Nilai Kontrak
Terimah
1 2 4 5 6 7 8 9 10

1. Kabupaten Kepulauan 011/9.17/SPK/DAU/PU/2009


Perencanaan Pembangunan Jalan Desa 1 Perencanaan Teknis Ir. S. P. Nanulaita, MT. Jl. Pemda I - Dobo 148.000.000 11/05/2009 26/06/2009
Aru (Tersebar) Tgl. 11 Mei 2009
Paket

2. 011/27.17/SPK/PU/APBD-DAU/2010
Perencanaan Jalan Hotmix Tugu Perencanaan Teknis Kota Dobo Ir. S. P. Nanulaita, MT. Jl. Pemda I - Dobo 83.000.000 03/05/2010 08/10/2010
Tgl. 03 Mei 2010
Cendrawasih - Durjela 1.3 KM

3. Kabupaten Kepulauan 011/29.21/SPK/PAN-PJKP/PU/DAU/2011


Perencanaan Pembangunan Jalan Perencanaan Teknis Ir. S. P. Nanulaita, MT. Jl. Pemda I - Dobo 308.500.000 21/10/2010 20/11/2010
Aru (Tersebar) Tgl. 21 Oktober 2009
Lingkungan (DPPID)
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dikerjakan

Pemberi Tugas / Pengunaan jasa Kontrak *) Progres Terakhir


Bidang/Sub Bidang
No Bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Prestasi Kerja
Nama Alamat/Tlp No/Tanggal Nilai (Rp) Tanggal
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan
badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrative, sanksi pencantuman
dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Tiakur, 22 April 2016


CV. CAROLIV

THOMAS A.R. SOPAMENA, ST


Direktur