Anda di halaman 1dari 11

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING

Nama Pelatih : ANIS SHAFIKA BINTI MOHD ASRI PALL

No. Matrik : BPP2013-2882

Tahun :3 Semester :5

KawasanPenempatan : HOSPITAL ENCHE BESAR HAJJAH


KALSOM,KLUANG,JOHOR

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

NomborPendaftaran: Nombor K/P:

RN 004152-15 -TIDAK PERLU DIISI -

Nama:

-TIDAK PERLU DIISI -

Jantina:Lelaki/ Bangsa: Pekerjaan: Umur:


Perempuan*

LELAKI MELAYU PELAJAR 19 TAHUN


Alamat: No. Tel:

-TIDAK PERLU DIISI - -TIDAK PERLU


DIISI -

Hospital/Klinik: Tarikh:

HOSPITAL ENCHE BESAR BESAR HAJJAH


KALSOM,KLUANG

DISAHKAN OLEH,

--------------------------------
( )
BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT

AduanUtama:

Allerged RTA with a car when he ride a motorcycle to school.. Come to hospital with
ambulans at 7.30 am

SejarahPenyakitKini:

SejarahPenyakitLalu:
(Termasuk alahan ubatan)

- Hypertension (on medication)


- Tiada alahan makanan dan ubatan

SejarahKeluarga:

-Ibu dan ayah mempunyai diabetes dan hypertension

SejarahSosial:

- single

Sejarah O&G:
- NIL

KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:

General:

- GCS full (15/15)


- Warm pheripheries
- Capillary refill time still > 2s
- Hydration good
- Good hygiene
- No hx of trauma
- hearing good,no blurred vission
- no tachypneic
KHAS UNTUK PEDIATRIK:
Sejarah Kelahiran:

Sejarah Pemakanan:

Sejarah Tumbesaran:

IMUNISASI:

Jenis Imunisasi Tarikh Jenis Imunisasi Tarikh

BCG DPT + Polio Dos 1

Hepatitis B Dos 1 DPT + Polio Dos 2

Hepatitis B Dos 2 DPT + Polio Dos 3

Hepatitis B Dos 3 DPT + Polio Booster 1

Campak DT + Polio Booster 2

(Lain-lain imunisasi)
BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL

Pemeriksaan Am: Alert and Conscious

Tanda Vital:

Penilaian kesakitan: 6

Suhu Badan: 37 c Kadar Pernafasan: 20 per/min

Tekanan Darah:159/90 mmHg

SPO2 :97% under room air

Isipadu Nadi: normal

Berat Badan: 65 kg Ujian Urin Glukosa: 6.0mmol/L

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:


(termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)

Mulut : -No pallor Telinga : -No discharge Mata: -Pearl


-No cyanosis No bleeding Leher: -No enlargement
-No ulcer Hidung: - No R/nose -No tracheal deviation
Tekak: -No redness -No polyps -ROM neck full
-tonsil not inflamed

Bahagian Dada:

Jantung:
- Dual Rhythm no Murmur
- S1 and S2 is heard
- Clavicle and chest spring -ve

Paru-paru:

-clear
-bilaterally air entry good
-No accesory muscle used in breathing
-No barrel chest
-No tender areas
Abdomen:

- No abdomen distension
- Soft
- Non tender
- Bowel sound positive
- Rebound tenderness negative
- No scar

Sistem Saraf:

- normal

Anggota Atas dan Bawah:

Upper Limb Lower Limb


L R L R
Power 5/5 5/5 1/5 5/5

Sensation Intact Intact Intact Intact

Muscle Tone Normal Normal Normal Normal


Lain-lain:
(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)

- normal
- no skin rashes
- no haemorrhoids
- no anal fissure

BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

Abrasion
wound

Wound (2x1cm)
Open # midshaft of
femur

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS

Diagnosis Sementara:
- open # of midshaft femur

Diagnosis Perbezaan:

- open fracture distal end of femur


- open fracture distal third of femur
- open fracture proximal end of femur
- open fracture proximal third of femur
BAHAGIAN 6: PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN
RELEVAN

1.HB:13.3
2.TWBC:11.85
3. NEUTROPHIL:69.0
4.RBC:4.34
5.HCT/PCV:39.1
6.MCV:90.1
7.MCH:30.6
8.PLATELET:259

BAHAGIAN 7: PENGURUSAN

Vital signmonitoring 4 hourly


ECG is done
Branulainserted at right hand
Keep NBM
IVD 2 pint Normal saline/24 hours
lVcefuroxime 1.5 g to OT
Monitor i/o chart
Monitor circulation chart
IV Tramal 50 mg tds
Tab paracetamol 1g QID
Dressing
X-ray is done
Admit wad for treaatment

BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA

1. Elakkan melakukan kerja-kerja berat dan rehat secukupnya


2. Makan makanan yang kurang karbohidrat sepert isayur-sayuran dan buah-
buahan.
3. Minum air secukupnya iaitu 8 gelas sehari
4. Jaga kebersihan diri dan penjagaan luka
5. Makan ubat yang diberikan mengikut masa yang telah ditetapkan
LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah
diperolehi daripada pengkajian kes ini)

Pengurusan kes: Baik

Memuaskan

Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:

Hasil pembelajaran yang saya perolehi daripada kajian kes ini adalah saya dapat memahami

dengan lebih mendalam tentang penyakit yang dikaji. Saya dapat mengenalpasti dengan lebih

lanjut mengenai tanda-tanda dan simptom penyakit ini sepertimana yang ditunjukkan oleh

pesakit. Dengan tanda-tanda dan simptom yang ada saya dapat mengenalpasti penyakit yang

dialami oleh pesakit. Seterusnya, saya mengaitkan tanda-tanda dan simptom dengan

melakukan pemeriksaan fizikal, pemeriksaan am dan pengambilan riwayat pesakit. Saya juga

dapat mengenalpasti ujian-ujian yang perlu dilakukan. Saya juga dapat mengetahui rawatan-

rawatan yang perlu diberikan kepada pesakit. Akhir sekali saya dapat mempelajari cara

kemasukan pesakit dari unit kecemasan dan trauma ke wad dan pengurusannya.
KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

FORMAT PEMARKAHAN CASE CLERKING

Nama Pelatih: No. Matrik: ..

Tahun: Semester: Kawasan Penempatan: ...

Bil. Perkara Wajaran Skor Catatan


1 Keterangan Peribadi Pesakit 5
2 Riwayat Pesakit:
2.1 Aduan Utama
2.2 Sejarah Penyakit Kini
2.3 SejarahPenyakitLalu 25
2.4 SejarahKeluarga
2.5 SejarahSosial
(Lain2 yang berkenaan)
3 PemeriksaanFizikal:
3.1 Pemeriksaan Am
3.2 Tanda-tanda Vital
3.3 Kepala& E/ENT
3.4 Dada (Jantung)
3.5 Dada (Paru-paru) 25
3.6 Abdomen
3.7 SistemSaraf
3.8 AnggotaAtas&Bawah
3.9 Lain-lain (seperti genitalia & rektum, dll)
(Mana2 yang berkenaan)
4 RingkasanPenemuanKlinikal 5
5 Diagnosis:
5.1 Diagnosis Sementara
5
5.2 Diagnosis Perbezaan

6 Penyiasatan Yang Penting&Relevan 5


7 Pengurusan:
7.1 Pengendalian awal
20
7.2 Ubat-ubatan
7.3 Penjagaan kejururawatan
8 Pendidikan Kesihatan 5
9 Laporan reflektif 5

JUMLAH 100

Tandatangan Pemeriksa : .

Nama : .
Tarikh :

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

SENARAI SEMAK CASE PRESENTATION

Nama Pelatih: No. Matrik: ....

Tahun: Semester: Kawasan Penempatan: .......

PELAKSANAAN
Bil. Perkara Wajaran Memuas Skor Catatan
Baik Lemah
kan

Pembentangan
1 keterangan peribadi 1
pesakit yang tepat

Pembentanganriwayatpe 2
2
sakit yang lengkap
Melakukanpemeriksaanfi
zikal yang 3
3
lengkapdanrelevandenga
nbetul
Pembentangan
1
4 diagnosis & diagnosis
perbezaan yang tepat

Cadanganpenyiasatan
5 1
yang penting&relevan

Pembentangan
2
6 pengurusan pesakit yang
tepat dan lengkap
JUMLAH 10

Skor: ......... x 100% = ..........................%


10

Tandatangan Pemeriksa : .

Nama : .

Tarikh :