Nama Dokter :................................................... No Dokumen :................................................

Umum/ Spesialis................................................

Checklist

Tidak di monitor
Perlu Perbaikan
Diterima

Tidak diterima
Indicator OPPE Trend
(Ongoing Professional Practice Evaluation) Up/Down Keterangan

PATIENT CARE:

1. Pemeriksaan prosedur operatif dan klinis lainnya

serta hasil-hasilnya (ex: kepatuhan terhadap
Panduan Medis, SPM )
2. Pola penggunaan darah dan farmasi
3. Permintaan tes dan prosedur yang sesuai SPM
4. Pola lamanya perawataan (Length Of Stay)
5. Data morbiditas dan mortalitas
6. Penggunaan jalur Konsultasi, Rawat Bersama,
Alih rawat
7. Partisipasi kehadiran (morning report, audit
medis, clinical meeting)
8. Kepatuhan terhadap safety surgery bagi dokter
operator bedah Time out (identifikasi positif,
Assessment bedah, Informed concent, Penandaan
& inisial lokasi operasi, Assessment Pre Anestesi,
Assessment Pre Induksi, Verifikasi pre operasi,
Laporan Operasi)
9. Kapatuhan terhadap kebijakan - kebijakan RS
10. Ketepatan terjadap jadwal Poliklinik
11. Visitasi Pasien rawat Inap < pukul 11
malam
12. Pengisian medical record
(Initial assessment, discharge summary)
13. Menjaga Etika profesi
14. Incident Reports/Complain Patient/
Complain Financial
15. Pujian dari pasien
16. Kepatuhan penggunaan atribut RS
Ananda
Catatan Khusus:

Rekomendasi:

Tanda Tangan Dokter ybs: ___

Nama Dokter :................................................... No Dokumen :................................................

Umum/ Spesialis................................................
Diketahui Wadir Pelayanan Medis :

Tanggal

Direview Ketua/anggota Komite Medis :

Tanggal

Evaluasi di setujui Ketua SM :

Tanggal

Petunjuk Tekhnis Pengisian

Nama Dokter :................................................... No Dokumen :................................................

Umum/ Spesialis................................................

Kolom pengisian OPPE ini berupa checklist dengan bersumber dari data yang di kumpulkan setiap 3
bulan

Pengertian :
1. Diterima : Baik dan dapat di terima
2. Perlu Perbaikan : Belum melaksanakan secara komitment dan perlu perbaikan
3. Tidak Diterima : Buruk dan tidak dapat diterima
4. Tidak di monitor : N/A atau tidak dapat di nilai
5. Keterangan : Catatan tambahan dari hasil penilaian

Item Penilaian Deskripsi dan Indikator

1. Pemeriksaan prosedur operatif dan klinis lainnya

serta hasil-hasilnya (ex: kepatuhan terhadap
Panduan Medis, SPM )
2. Pola penggunaan darah dan farmasi
3. Permintaan tes dan prosedur yang sesuai SPM
4. Pola lamanya perawataan (Length Of Stay)
5. Data morbiditas dan mortalitas
6. Penggunaan jalur Konsultasi, Rawat Bersama,
Alih rawat
7. Partisipasi kehadiran (morning report, audit
medis, clinical meeting)
8. Kepatuhan terhadap safety surgery bagi dokter
operator bedah Time out (identifikasi positif,
Assessment bedah, Informed concent, Penandaan
& inisial lokasi operasi, Assessment Pre Anestesi,
Assessment Pre Induksi, Verifikasi pre operasi,
Laporan Operasi)

9. Kapatuhan terhadap kebijakan - kebijakan RS

10. Pengisian medical record
a. (Initial assessment, discharge summary)

11. Menjaga Etika profesi

12. Incident Reports/Complain Patient/
Complain Financial
13. Pujian dari pasien
14. Kepatuhan penggunaan atribut RS
Ananda