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Clnica

Cirrgica
Vascular

15 edio
sUMRIO
1 Doenas da aorta 9
2 Sndrome isqumica aguda 35
3 Insuficincia arterial crnica 42
4 Tromboangete obliterante (TAO) 51
5 Traumatismos vasculares 55
6 Insuficincia venosa de membros inferiores 72
7 Trombose venosa 86
8 Cirurgia endovascular 99
9 lceras crnicas de membro inferior 106
10 Doenas vasomotoras 118
11 Doenas dos vasos linfticos 127
12 Questes para treinamento
Cirurgia vascular 135
13 Gabarito comentado 166

232 Questes Comentadas


1
Captulo

doenas da aorta
Clnica cirrgica | Vascular

Aneurismas articos nos homens brancos que nos negros. A incidncia


(ou probabilidade de desenvolver um AAA) relatada
Aneurisma arterial definido como a dilatao variou de 3-117/100.000 habitantes-ano.
focal de uma artria, tendo pelo menos 50% do au- Toda aorta abdominal com dimetro transverso
mento de seu dimetro quando comparada ao dime- acima de 30 mm deve ser considerada aneurismtica.
tro normal da artria em questo. O dimetro nor- Acredita-se que os aneurismas da aorta abdominal
mal da aorta abdominal em homens de 20 mm, (MA) sejam causados por leso localizada da parede ar-
sendo normalmente 2 mm maior que nas mulhe- terial, superimposta s alteraes degenerativas causa-
res. A importncia do reconhecimento reside na pre- das pela idade, fatores hemodinmicos locais e fatores
veno da ruptura, visto que esse evento traz consigo de risco sistmicos, como a predisposio gentica.
ndice de mortalidade superior a 50%.

Etiologia e Patognese
Os fatores de risco associados aos AAA so
5,5% idade acima de 65 anos, sexo masculino, hipertenso
12% arterial, histria familiar de aneurismas da aorta, ta-
bagismo, doena pulmonar obstrutiva crnica, ateros-
clerose e doena arterial perifrica. Pacientes porta-
2,5% dores dessa afeco apresentam histria familiar
positiva em 15 a 20% dos casos. Os AAA so oca-
sionalmente associados a aneurismas em outros locais,
principalmente nas artrias poplteas e ilacas.
80% Aneurismas degenerativos atualmente, quase
todos os aneurismas da aorta so acompanhados de de-
generao aterosclertica dos grandes vasos, passando
a ser chamados, na prtica, de aneurismas ateroscle-
Figura 1.1 Na aorta, os segmentos mais afetados, segundo Crawford
rticos (em contraposio aos de origem inflamatria,
so: ascendente em 5,5%, descendente em 12%, toracoabdominais des- lutica ou mictica, frequentes no passado). Tal asso-
cendentes em 12%, toracoabdominais em 2,5% e abdominais (infrar- ciao entre aneurisma e aterosclerose leva-nos a su-
renal) em 80%. por a existncia de uma relao de causa e efeito entre
essas condies, defendida por muitos. Recentemen-
te, porm, descobriu-se a influncia da elastase, enzi-
ma que participa da degradao das fibras elsticas e
cuja atividade encontra-se aumentada na aorta desses
pacientes. O aumento da elastase seria derivado, por
sua vez, de deficincias na produo dos fatores teci-
duais inibidores das metaloproteinases, grupo do qual
faz parte a elastase. A elevada incidncia de aneurismas
da aorta em irmos de pacientes portadores dessa do-
ena chegando a 20% em algumas sries sugere a
interferncia de um fator gentico em tal deficincia.
Figura 1.2 Classificao dos aneurismas toracoabdominais segundo
Crawford. Tipo I: distal artria subclvia esquerda e acima das ar-
Por outro lado, a aterosclerose sabidamente provoca
trias renais. Tipo II: distal artria subclvia esquerda e abaixo das o alargamento das artrias que acometem todos os
artrias renais. Tipo III: a partir do 6 espao intercostal e abaixo das territrios e h autores que acreditam ser ela a causa
artrias renais. Tipo IV: a partir do 12 espao intercostal at a bifur- dos aneurismas. Para eles, o aumento da atividade da
cao ilaca.
elastase apenas uma resposta tecidual a um remode-
lamento do vaso causado pela progresso das placas
de ateroma.
O fato que a aterosclerose pode manifes-
Epidemiologia tar-se com estreitamento (estenose) ou dilata-
O AAA (Aneurisma de Aorta Abdominal) uma o (aneurisma) da luz do vaso. Provavelmente, os
doena predominante dos homens brancos idosos. A aneurismas da aorta so causados pela degenerao
frequncia aumenta continuamente depois dos 50 aterosclertica, quando ela ocorre em indivduos que,
anos, sendo 2-6 vezes mais comuns nos homens por constituio gentica, carregam deficincia em
que nas mulheres e 2-3 vezes mais frequentes inibir a atividade da elastase.

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1 Doenas da aorta

Diversos estudos mostraram a associao de in- rante o exame fsico de rotina, a sensibilidade da
feco crnica por Chlamydia pneumoniae e a sua rela- tcnica depende do tamanho do AAA, do grau de
o com a expanso dos aneurismas articos. obesidade do paciente, da habilidade do examina-
Aneurismas inflamatrios: cerca de 4 a 10% dos dor e do motivo principal do exame.
aneurismas da aorta abdominal apresentam parede Em 75% dos AAA de 5 cm ou mais o exame fsico
espessa, constituda por uma camada fibrosa. Acredi- capaz de detect-lo. O valor preditivo positivo do exa-
ta-se que ocorra o envolvimento de mecanismos au- me fsico para identificar AAA de 3,5 cm ou mais de
toimunolgicos em sua gnese. As fibras elsticas da apenas 15%.
camada mdia so substitudas por tecido fibroso, que Existem vrias modalidades de imageamento
tem pouco poder de sustentao. O que se considera disponveis para confirmar o diagnstico dos AAA.
como certo que a destruio da elastina promove a A ultrassonografia abdominal em modo B o exame
liberao de mediadores das respostas inflamatrias, menos dispendioso e invasivo e a tcnica utilizada
entre as quais a interleucina-1-b, que ocorre envolven- mais comumente, principalmente para a confirmao
do a parede do aneurisma. inicial da suspeita de um AAA, ou para o acompanha-
Aneurismas infecciosos (micticos): surgem da mento das leses pequenas. As determinaes ultras-
destruio da camada mdia. mbolos spticos ins- sonogrficas do dimetro mostram variabilidade inte-
talam-se neste local mediante a nutrio da camada robservador < 5 mm em 84% dos estudos e so mais
mdia pela vasa vasorum. Tambm podem ocorrer pela exatas na incidncia anteroposterior que na lateral. A
contiguidade de processos infecciosos nos tecidos visibilizao da aorta suprarrenal e das artrias ilacas
vizinhos. Reconhecem-se como mais frequentes os pode ser obscurecida pelos gases intestinais ou difcil
aneurismas micticos que surgem em decorrncia de nos pacientes obesos. A ultrassonografia no consegue
endocardite infecciosa e septicemia por bacilos Gram- determinar com preciso a existncia de ruptura e, em
-negativos. At meados do sculo XX, a maior causa geral, tambm no consegue avaliar precisamente a ex-
dos aneurismas infecciosos era a sfilis, por ao direta tenso proximal de um AAA.
do Treponema pallidum sobre as fibras elsticas da ca- A tomografia computadorizada (TC) mais dis-
mada mdia da aorta torcica, em geral na ascendente pendiosa que a ultrassonografia, expe o paciente
e no arco. radiao e requer contraste intravenoso, mas possibi-
Aneurismas congnitos: resultam de deformida- lita a determinao mais exata do dimetro, pois 91%
de vascular originada durante a embriognese. Mais dos exames mostram variabilidade interobservador <5
comumente so de dimenses reduzidas e acometem mm. A preciso pode aumentar com o uso de tcnicas
ramos intracranianos e vasos viscerais, como a artria padronizadas, compassos eletrnicos e amplificao.
A TC define com preciso os limites proximais e dis-
esplnica e as artrias renais.
tais do AAA, gera imagens mais ntidas das artrias
ilacas e fornece outras informaes importantes ao
planejamento cirrgico. A TC particularmente til
na excluso da ruptura de AAA em pacientes sinto-
mticos e estveis; definio do limite proximal de
um AAA; e demonstrao de outras patologias at
ento insuspeitas, como um aneurisma inflamatrio
ou outras anomalias intra-abdominais na ausncia
de um AAA. A TC helicoidal um mtodo novo e mais
rpido de imageamento, que proporciona resoluo
excelente at mesmo dos ramos articos viscerais, caso
sejam realizados cortes finos. Entre os avanos da
TC helicoidal esta a reconstruo tridimensional, que
fornece imagens mais esclarecedoras ao examinador
Figura 1.3 Representao de aneurismas de aorta: A: abdominal in-
e facilita a determinao exata dos dimetros dos en-
frarrenal. B: toracoabdominal.
xertos endovasculares.
A ressonncia magntica (RM) tem a mesma
preciso da TC para avaliar e determinar as di-
Diagnstico menses do AAA, e evita a exposio radiao.
A maioria dos AAA (Aneurismas de Aorta Ab- Entretanto, a tcnica mais dispendiosa, no est
dominal) assintomtica, o que explica a dificulda- to disponvel e menos tolerada pelos pacientes
de na deteco. Em alguns casos, os pacientes po- claustrofbicos que a TC. A RM particularmen-
dem descrever uma pulsao no abdome ou palpar te valiosa quando h contraindicao ao uso de
uma massa pulstil. Ainda que a maioria dos AAA contrastes intravenosos, como ocorre nos pa-
clinicamente significativos possa ser palpada du- cientes com insuficincia renal.

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Clnica cirrgica | Vascular

Contudo, o refinamento da resoluo espacial da nal potencialmente importante de ruptura de AAA,


TC helicoidal (angio TC-3D), combinado com a tcnica porque ocorre em combinao com dor em 50% dos
mais rpida, praticamente relegou a RM a um papel pacientes e o nico sintoma em 17% dos casos de
secundrio na investigao diagnstica dos AAA. ruptura de AAA.
A arteriografia no uma tcnica sensvel para Com muito mais frequncia, os AAA podem causar
confirmar o diagnstico do AAA ou medir seu di- sinais e sintomas no relacionados com a ruptura. Em ca-
metro com preciso, j que os trombos presentes den- sos raros, AAA volumosos causam sintomas atribudos
tro do aneurisma comumente diminuem o dimetro compresso local, como saciedade precoce, nuseas ou
da luz preenchido pelo contraste. J a arteriografia vmitos causados pela compresso do duodeno; sinto-
utilizada na avaliao pr-operatria de alguns pa- mas urinrios secundrios hidronefrose por compres-
cientes com AAA para definir a patologia das artrias so dos ureteres; ou trombose venosa por compresso
adjacentes, que poderia afetar a reparao do aneu- das veias cava e ilacas. A eroso posterior dos AAA para
risma principal. dentro das vrtebras adjacentes pode causar dor lombar.
Mesmo que no haja envolvimento sseo, os AAA po-
dem causar dor lombar ou abdominal crnica difusa e
mal definida. Os sintomas isqumicos agudos podem ser
Quadro clnico atribudos embolizao distal dos detritos trombticos
As razes mais comuns para o desenvolvi- contidos no AAA, o que parece ser mais comum aos AAA
mento de sintomas nos pacientes com AAA so menores, principalmente se os trombos intraluminares
rupturas e expanso rpida. Os pacientes com forem irregulares ou estiverem fissurados. A trombose
ruptura de AAA relatam dor abdominal ou lom- aguda dos AAA rara, mas causa isquemia catas-
bar de incio sbito, que pode irradiar-se para o trfica comparvel a qualquer obstruo artica agu-
flanco ou para a virilha. A maioria dos AAA rotos da. A embolia mais comum que a trombose aguda dos
palpvel, desde que a deteco no seja impe- AAA, mas as duas combinadas ocorrem em menos de
dida pela obesidade ou distenso abdominal; em 2-5% dos pacientes com AAA.
geral, as leses tambm so dolorosas palpao.
Quando h ruptura, o extravasamento do sangue
Pncreas
ocorre pela parede artica rompida. O volume Parede abdominal anterior
Veia esplnica
da hemorragia e a compensao cardiovascular
determinam a gravidade da hipotenso e do cho- Fgado
Artria
mesentrica
superior
que associados ruptura; em geral, isso depende
do local especfico da ruptura, que em 20% dos Tronco
celaco Veia renal
casos est na superfcie anterior da aorta e ex- Aorta
esquerda

travasa para a cavidade peritoneal. Ali, pode-se abdominal

esperar pouco tamponamento e as hemorragias


subsequentes so profusas. Oitenta por cento das Disco
intervertebral Corpo vertebral

rupturas ocorrem na superfcie posterior da aorta


e o sangue extravasa para o espao retroperitone-
al, onde o hematoma fica contido nos estgios ini-
Figura 1.4 USG abdominal evidenciando aorta (corte longitudinal).
ciais, o que aumenta as chances de sobrevivncia.
A maioria dos pacientes com rupturas de AAA
tem no mnimo hipotenso transitria, que evo-
lui para choque ao longo de algumas horas. Em
alguns casos, a ruptura contida to eficazmente
dentro do retroperitnio que os sintomas podem
persistir por dias ou semanas, embora o paciente
no tenha hipotenso. Os pacientes com rupturas
contidas crnicas podem ser difceis de diagnos-
ticar, porque seus sintomas comumente simulam
distrbio inflamatrio agudo.
Embora a apresentao clssica da rup-
tura de AAA inclua dor abdominal ou lombar,
hipotenso e massa abdominal pulstil, as trs
manifestaes clnicas so evidenciadas em Figura 1.5 Massa abdominal pulstil (mesogstrio) em paciente
magro aneurisma de aorta infrarrenal. O sinal de Debakey: posi-
apenas 26% dos pacientes com rupturas com- tivo quando, palpao constata-se que a dilatao atinge o nvel do
provadas. Perda temporria da conscincia si- gradeado costal (comprometimento dos ramos viscerais).

12 SJT Residncia Mdica - 2015


1 Doenas da aorta

Figura 1.8 A: aneurisma da aorta torcica demonstrado pela recons-


truo 3D com exibio simultnea de um corte sagital da TC para gerar
contexto. O artefato de movimento muito maior ao redor do corao e
da aorta ascendente proximal. As bolhas focais evidentes no modelo fo-
ram confirmadas por ocasio da cirurgia. B: as artrias intercostais esto
marcadas nos cortes da TC e demonstradas no modelo 3D por meio de um
software interativo (marcas azuis). As marcas vermelhas foram colocadas
para assinalar o topo da 8 vrtebra torcica (T8) e a parte inferior da 12
vrtebra torcica. A artria intercostal calibrosa situada perto do topo de
T8 foi identificada e preservada durante a cirurgia.

Figura 1.6 Tomografia computadorizada de abdome com contraste:


aneurisma de aorta abdominal infrarrenal (seta).

Veia mesentrica superior (origem da veia porta)


Piloro Artria mesentrica superior
Lobo heptico esquerdo Estmago
Fissura do ligamento redondo Pncreas (corpo)

Lobo quadrado do fgado Clon transverso


(prximo da flexura
Vescula esplnica)
Lobo heptico Veia esplnica
direito

Processo uncinado Clon descendente


do pcreas
Jejuno
Glndula adrenal
Poro esquerda
descendente do Bao
duodeno (2)

Veia cava inferior Aorta


Glndula adrenal direita
Pilar diafragmtico
Pilar diafragmtico direito esquerdo
Musculatura paravertebral
Veia renal esquerda

Figura 1.7 Tomografia computadorizada de abdome exame normal.

Figura 1.9 A e B: aortografias nas incidncias anteroposterior (A) e late-


ral (B) do que parecia ser um AAA infrarrenal. A artria renal direita est
obstruda e a artria renal esquerda tem uma estenose discreta. C e D: as
reconstrues 3D nas projees anteroposterior e lateral apenas do fluxo
sanguneo acentuado pelo contraste mostram a mesma coisa. E: a recons-
truo 3D de objetos mltiplos torna visvel a placa calcificada (branco) e
o trombo (amarelo) e demonstra que o AAA na verdade afeta a aorta su-
prarrenal, inclusive a origem da artria mesentrica superior. Isso foi con-
firmado na cirurgia. Essa imagem da reconstruo foi til para a escolha de
um local apropriado para a colocao do clampe artico transversal (antes
da artria celaca) e para determinar que uma anastomose biselada pode-
ria ser realizada ao longo da aorta relativamente normal. A artria renal
esquerda foi reimplantada sobre um remendo artico depois da endarte-
rectomia da placa na origem da artria renal. F: a estenose da artria cel-
aca est evidente na reconstruo 3D ampliada e rodada, tornando visvel
apenas o fluxo sanguneo. A leso foi confirmada cirurgia. A estenose da
artria celaca passou despercebida na angiografia porque estava superpos-
ta artria mesentrica superior na incidncia lateral.

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Clnica cirrgica | Vascular

Histria natural taxa de expanso e o risco de ruptura. A interrupo


do tabagismo crucial e a hipertenso deve ser
Os aneurismas da aorta abdominal (AAA) ten- controlada rigorosamente, bem como otimizar o
dem a crescer at se romper. A velocidade de cresci- tratamento da dislipidemia.
mento no , porm, linear, e varia de um paciente
para outro. Alm disso, essa velocidade progressiva, Betabloqueadores: diminuem a DP/DT, com con-
ou seja, quanto maior o aneurisma, mais rapidamente sequente diminuio da velocidade de crescimento
ele cresce. do aneurisma. O alvo deve ser a presso arterial
sistlica de 105 a 120 mmHg. Devem ser utilizados
O dado preditivo mais importante de rup-
mesmo aps a correo cirrgica dos aneurismas.
tura o dimetro da aorta, medido no ponto de
maior dilatao. muito rara a ocorrncia de Doxiciclina (inibe a ao das metaloproteinases)
ruptura at o dimetro atingir 5 cm. parece ser promissora em reduzir a velocidade de cres-
cimento dos aneurismas.
A partir da, o risco de ruptura aumenta
progressivamente (alto risco, dimetro > 6 cm). Como a determinao do dimetro pela TC
Outros eventos menos frequentes podem ocor- mais precisa do que pela ultrassonografia, alguns au-
rer durante a evoluo natural: a embolizao a partir tores sugeriram que os AAA devam ser acompanhados
dos trombos murais, com isquemia de membros infe- pela TC de seis em seis meses.
riores, ou a corroso de corpos vertebrais.

Indicao cirrgica
Risco de ruptura
Como vimos, a ruptura de aneurismas menores
A influncia do tamanho dos aneurismas no ris- do que 5 cm (baixo risco) to rara que sua probabili-
co de ruptura ficou firmemente estabelecida e ofere- dade de ocorrncia menor do que a mortalidade ope-
ceu bases seguras para recomendar o reparo eletivo ratria (tabela 1.2), mesmo em centros com grande
dos AAA grandes, especialmente porque esses dois experincia e em pacientes com bom estado geral.
estudos revelaram aumento expressivo da sobrevida
depois do reparo cirrgico (tabela 1.1).
Fatores de risco independentes para
mortalidade cirrgica depois do reparo
eletivo dos aneurismas da aorta abdominal
Fatores de risco para ruptura
de aneurisma artico abdominal Razo de IC de
Fator de risco
probabilidades* 95%
Fator de
Baixo risco Risco mdio Alto risco Creatinina > 1,8 mg/dL 3,3 1,5-7,5
risco
Dimetro < 5 cm 5-6 cm > 6 cm Insuficincia cardaca
2,3 1,1-5,2
congestiva
Expanso < 0,3 cm/ano 0,3-0,6 cm/ > 0,6 cm/
ano ano Isquemia no ECG 2,2 1-5,1
Tabagismo, Nenhum, leve Moderado Intenso/ Disfuno pulmonar 1,9 1-3,8
DPOC esteroides Idade avanada (por dcada) 1,5 1,2-1,8
Histria Sem parentes Um parente Vrios Sexo feminino 1.5 0,7-3
familiar parentes
Tabela 1.2 (*) Razo de probabilidades indica o risco relativo compa-
Hipertenso Presso Controlado Mal rado com pacientes sem esse fator de risco. IC: intervalo de confiana.
arterial controlado
normal
Forma Fusiforme Sacular Muito
excntrico Tratamento cirrgico
Sexo Masculino Feminino
Tabela 1.1 Sabiston, 19 edio.
Os pacientes com indicao de correo cirrgi-
ca devem passar por avaliao clnica cuidadosa antes
do ato operatrio. Quase sempre so pacientes idosos
e portadores de aterosclerose disseminada. Em 50%
Tratamento clnico dos casos, existe doena arterial coronariana e
Para os pacientes com AAA de baixo risco (di- muitos pacientes apresentam doena pulmonar
metro pequeno sem outros fatores de risco para rup- obstrutiva crnica. A hipertenso e o diabetes melli-
tura) acompanhados pelas determinaes peridicas tus tambm aparecem como fatores associados com
do dimetro, devem-se realizar esforos para reduzir a bastante frequncia.

14 SJT Residncia Mdica - 2015


1 Doenas da aorta

Indicaes: de forma a fazer com que o sangue passe pelo tubo e


no mais exera presso sobre as paredes enfraquecidas
- sintomticos: interveno independentemente da aorta. Esse tubo pode ser introduzido por laparoto-
do tamanho; mia ou por cateterismo (correo intraluminal).
- assintomticos: dimetro no homem > 5,5 cm,
na mulher > 5,0 cm;
- velocidade de crescimento maior que 0,5 cm em Correo por laparotomia
6 meses. Nesse procedimento, a aorta dissecada logo
O ponto mais importante para a reduo de ris- abaixo do cruzamento da veia renal esquerda, assim
cos de tratamento operatrio a otimizao cardaca como as artrias ilacas. A aorta e as ilacas so pina-
pr-operatria, uma vez que as complicaes carda- das e o aneurisma aberto. Os stios dos ramos lom-
cas so a causa mais comum de morbidade e mortali- bares e da artria mesentrica inferior so suturados
dade perioperatria. por dentro do aneurisma aberto, de forma a conseguir
hemostasia completa. O tubo sinttico suturado ao
Se o paciente apresentar sopro na cartida ou
colo proximal e, em seguida, ao colo distal. Quando o
histria anterior de ataque isqumico transitrio ou
aneurisma atinge a bifurcao da aorta ou se esten-
derrame, executa-se o exame duplex da cartida. Pa- de at as ilacas comuns, coloca-se um tubo bifurcado
cientes com alto grau de estenose da artria cartida com sutura em cada uma dessas artrias. A liberao
interna (70 a 99%) so considerados para endarterecto-
das pinas deve ser feita com cuidados especiais de
mia da cartida antes do tratamento do AAA.
manuteno das funes vitais, uma vez que sempre
ocorre queda da presso arterial, em maior ou menor
grau, em decorrncia da expanso do leito vascular
Estabilizao perioperatria que esteve reduzido durante o tempo de interrupo
da aorta.
Os antibiticos intravenosos pr-operatrios
A cirurgia do aneurisma da aorta apresenta mor-
(geralmente cefalosporina) so administrados para
talidade de 5 a 15%, dependendo da seleo de pacientes
reduzir o risco de infeco do enxerto artificial. Como
e do centro onde realizada. As possveis complicaes
rotina, recomenda-se um acesso intravenoso amplo, a
incluem isquemia de membro inferior (que pode levar
monitorao da presso intra-arterial e a monitorao
amputao), insuficincia renal, isquemia mesent-
do dbito urinrio por um cateter de Foley. Para os pa-
rica e infarto do miocrdio. A paraplegia por isque-
cientes com doena cardaca significativa, monitoriza-
mia medular rara nos aneurismas infrarrenais,
o hemodinmica mais agressiva.
mas pode ocorrer devido necessidade de liga-
Como o volume de sangue perdido durante a dura das artrias lombares e sacrais durante o
reparao dos AAA geralmente requer reposio procedimento cirrgico.
sangunea, a autotransfuso intraoperatria e a
doao autloga pr-operatria tm adquirido po-
pularidade, principalmente porque evitam o risco
de infeco associada s transfuses alognicas.
Entretanto, os estudos da relao custo-benefcio Indicaes de tratamento
desses procedimentos questionaram sua utilizao cirrgico para AAT
rotineira. Um estudo demonstrou que os hemat-
critos ps-operatrios < 28% estavam associados (aorta torcica)
morbidade cardaca significativa entre os pacientes Sintomticos: indicao de interveno indepen-
de cirurgia vascular. dentemente do maior dimetro transversal do vaso.
A conservao da temperatura corporal nor-
mal durante a cirurgia artica importante para Assintomticos:
evitar coagulopatia, permitir a extubao e manter aneurisma da aorta ascendente: maior dimetro
a funo metablica normal. Para evitar hipoter- > 5,5 cm;
mia, deve-se colocar uma manta com recirculao aneurisma do arco artico: maior dimetro >
forada de ar quente em contato com o paciente e 6,0 cm;
os lquidos intravenosos (inclusive o sangue devol- aneurisma da aorta descendente: maior dime-
vido pela mquina de autotransfuso) devem ser tro > 6,5 cm;
aquecidos antes da infuso. aneurisma toracoabdominal: maior dimetro >
O tratamento cirrgico do aneurisma da aorta ab- 6,5 cm;
dominal consiste, basicamente, em implantar um tubo velocidade de crescimento maior que 0,5 cm em
sinttico (de polister ou PTFE) dentro do aneurisma, 6 meses.

15
Clnica cirrgica | Vascular

Correo dos aneurismas


toracoabdominais da aorta
Nessa situao, a via de acesso por tora-
cofrenolaparotomia, devendo-se considerar v-
rias peculiaridades. A anastomose proximal pode ser
transversal ou em forma de bisel, abrangendo a pare-
de posterior da aorta para reconstruo das artrias
intercostais, a fim de evitar sequelas neurolgicas
(paraplegia por neuropatia isqumica). As artrias vis-
cerais so englobadas em apenas uma ou duas aber-
turas laterais na prtese. A anastomose distal feita
de forma convencional. importante que o tempo de
pinamento seja o mais breve possvel.
As principais complicaes so isquemia medu-
lar, com paraplegia (que ocorre em cerca de 15% dos
casos), insuficincia renal por isquemia prolongada,
insuficincia heptica e necrose intestinal.

Figura 1.11 Correo de aneurisma toracoabdominal: note con-


feco de bisel na prtese de dacron para preservao dos stios das
artrias intercostais e renais.

Correo intraluminal
Nesse tipo de operao, usam-se tubos de polis-
ter ou PTFE. Introduzido pela artria femoral, o tubo
comprimido dentro de uma bainha. Sua progresso
acompanhada por fluoroscopia. Retira-se ento a bai-
nha, permitindo que o tubo se expanda e se encaixe
dentro do aneurisma. Esses tubos so construdos so-
bre stents, grades metlicas que podem ser comprimi-
das e depois expandidas no momento certo. Os stents
fixam o tubo artria, sem necessidade de sutura.
Figura 1.10 A: correo de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal
por laparotomia. B: clampeamento abaixo das artrias renais, abertura Conforme o tipo de stent utilizado, sua expanso pode
da parede do aneurisma. C: interposio de prtese de dacron. D: fe- ser feita de duas formas diferentes: uma delas exige
chamento da parede do aneurisma (capa). que um balo de angioplastia seja inflado no interior

16 SJT Residncia Mdica - 2015


1 Doenas da aorta

da grade para que o tubo se expanda; outra utiliza a


prpria elasticidade do tubo, quando liberado da bai-
nha. Neste ltimo grupo, os stents de nitinol so os
mais usados, pois tm como caracterstica sua mem-
ria trmica - o nitinol bastante elstico quando man-
tido em temperatura baixa e torna-se rgido quando
exposto temperatura do corpo. Os tubos usados para
esse tipo de operao (fixados por stents) so chama-
dos de endoprteses.
As endoprteses podem tambm ser bifurcadas
para implante desde a aorta at as duas ilacas co-
muns. Nesse caso, so necessrios acessos pelas duas
artrias femorais. Um segmento, constitudo pelo Figura 1.12 Implante de endoprtese de aorta abdominal por tcnica
tronco e por um dos ramos, introduzido por um endoluminal por meio das artrias femorais direita e esquerda.
lado. O outro ramo adicionado a partir da artria fe-
moral contralateral. Para possibilitar o acoplamento
do segundo ramo ao tronco, este ltimo tem um coto Complicaes do reparo dos aneurismas
com marcas radiopacas.
da aorta abdominal
No so todos os aneurismas da aorta abdominal
que podem ser corrigidos por via intraluminal. Como Apesar da melhora significativa dos resultados
os stents ocupam uma extenso de cerca de 15 mm na do reparo eletivo dos AAA, ainda ocorrem complica-
es importantes que devem ser tratadas adequada-
parede arterial para se fixar, necessrio que o colo
mente ou evitadas para manter a mortalidade baixa
proximal tenha no mnimo esse comprimento, desde
necessria para justificar o reparo profiltico dessas
as artrias renais at o incio da dilatao. Aneurismas
leses. Infarto agudo do miocrdio a principal causa
justarrenais, portanto, no so passveis de correo isolada de mortes imediatas e tardias entre os pacientes
por essa tcnica. Exige-se tambm que haja um seg- submetidos a reparo dos AAA e deve ser avaliado e tra-
mento no dilatado de cada ilaca comum para a im- tado cuidadosamente para reduzir a mortalidade.
plantao distal. No se recomenda a implantao nas
ilacas externas, o que implica ocluso das ilacas in-
ternas, pelo risco de complicaes associadas com essa Complicaes imediatas (30 dias) depois do reparo
eletivo dos aneurismas da aorta abdominal estimadas
ocluso (isquemia intestinal). com base nas sries cirrgicas
Como a prtese introduzida pela artria fe- Frequncia
Complicao
moral, contida em uma bainha de maleabilidade li- (%)
mitada, a tortuosidade exagerada do trajeto arterial Morte <5
pode inviabilizar o mtodo. Assim, deve-se evitar os Todas as causas cardacas 15
casos em que as ilacas comuns so muito sinuosas. lnfarto do miocrdio 2-8
Em decorrncia da necessidade de injees repeti-
Todas as causas pulmonares 8-12
das de contraste iodado na aorta durante o proce-
Pneumonia 5
dimento, os pacientes com funo renal limtrofe
tambm no devem ser operados por via intralu- Insuficincia renal 5-12
minal. Na literatura, os ndices de converso variam Dependente de dilise 1-6
entre 5 e 29%, dependendo da seleo de casos e da Trombose venosa profunda 8
experincia do cirurgio. Sangramento 2-5
Leso ureteral <1
Condies anatmicas necessrias para o implante AVE 1
com sucesso das endoprteses de aorta abdominal Isquemia do membro inferior 1-4
Comprimento do colo proximal 15 mm Isquemia do intestino grosso 1-2
Angulao do colo proximal < 60 Isquemia da medula espinhal <1
Dimetro da artria ilaca externa 7 mm Infeco da ferida <5
Ausncia das artrias renais acessrias Infeco do enxerto <1
Ausncia de trombos ou de calcificao extensa no colo proximal Trombose do enxerto <1
Tabela 1.3 Tabela 1.4

17
Clnica cirrgica | Vascular

Complicaes cardacas pe deve ser aplicado gradativamente e o procedimento


coordenado cuidadosamente com a administrao do
A maioria dos episdios de isquemia cardaca
anestsico e dos frmacos vasoativos. J a liberao
ocorre nos primeiros 2 dias depois da cirurgia e, duran-
repentina do clampe artico est associada a hipoten-
te esse intervalo, a monitorao intensiva apropriada
so significativa, causada pela superposio de redu-
aos pacientes de alto risco. As intervenes importan-
o da ps-carga cardaca; recirculao do potssio,
tes para evitar isquemia miocrdica no ps-operatrio
dos metablitos cidos e dos fatores depressores mio-
so maximizar a funo miocrdica pela manuteno
crdicos depois da reperfuso dos membros isqumi-
da pr-carga adequada, controlar o consumo de oxi-
gnio por meio da reduo do produto frequncia cos; e reduo da pr-carga secundria ao aumento da
cardaca X presso arterial, assegurar a oxigenao capacitncia venosa das pernas. A liberao gradati-
apropriada e administrar analgesia eficaz. Os pacien- va do clampe com reposio adequada de lquidos
tes com disfuno cardaca tm riscos mais elevados e sangue crucial para evitar tal complicao. A
de IAM quando o hematcrito ps-operatrio < 28%, monitorao intraoperatria cuidadosa, inclusive por
mesmo que o nvel seja bem tolerado pelos indivduos registro da presso capilar pulmonar em cunha e por
normais. Alm de proporcionar controle excelente da ecocardiograma transesofgico, pode facilitar a admi-
dor, a analgesia epidural ps-operatria pode reduzir nistrao de lquidos, anestsicos e frmacos vasoati-
as complicaes miocrdicas porque atenua a resposta vos aos pacientes com risco cardaco bem definido.
das catecolaminas ao estresse.

Leses iatrognicas
Hemorragia A leso de algum rgo adjacente possvel du-
Em geral, as hemorragias intraoperatrias ou rante o reparo dos AAA. A leso do ureter rara durante
ps-operatrias resultam das dificuldades encontra- as operaes eletivas, a menos que o trajeto do ureter
das durante a realizao da anastomose artica pro- tenha sido distorcido por um AAA volumoso, fibrose ou
ximal ou das leses venosas iatrognicas. O sangra- inflamao. Se houver leso ureteral, deve ser repara-
mento venoso geralmente resulta da leso da da imediatamente. Um stent em duplo J inserido pela
veia ilaca ou renal esquerda durante a exposio rea lesada para interligar a pelve renal e a bexiga uri-
inicial. Em geral, o aneurisma artico distal ou os naria. O ureter fechado com a aplicao de suturas in-
aneurismas da artria ilaca comum esto firmemente terrompidas com fios finos. J o omento pode ser mo-
aderidos veia ilaca correspondente, o que dificulta bilizado com um pedculo vascular e enrolado ao redor
a disseco arterial circunferencial. Nesses casos, os do local da leso. Depois da irrigao copiosa, o reparo
clampes vasculares quase sempre podem ser aplicados do aneurisma pode prosseguir, supondo que a urina
com sucesso, mesmo sem a disseco completa da pa- no esteja infectada. Depois do reparo, recomendvel
rede posterior da artria ilaca, ou o controle vascular fazer uma TC ps-operatria imediata para detectar a
pode ser assegurado por cateteres de ocluso com ba- possvel formao de urinoma, complicao que no
les. A veia renal esquerda posterior ou uma veia lom- provvel se o stent estiver funcionando adequadamen-
bar calibrosa pode gerar riscos semelhantes durante a te, mas que, quando presente, deve servir de indicao
disseco proximal. Se no forem detectadas pela TC para a drenagem fechada percutnea sob orientao da
pr-operatria, essas anomalias acarretam risco ele- TC ou ultrassonografia. Se a leso ureteral no for diag-
vado de leso venosa. O reparo cuidadoso por sutura nosticada, o paciente pode desenvolver hidronefrose
das leses venosas necessrio e, em alguns casos, fa- ou urinoma, que requer a reexplorao e reparo mais
cilitado pela seco temporria da artria sobrejacen- complexo. A identificao cuidadosa do ureter, especial-
te. O sangramento difuso depois de uma hemorragia mente durante a disseco plvica, evita essa complica-
intraoperatria substancial geralmente deve-se ao es- o. A leso esplnica causada pela retrao excessiva
gotamento dos fatores da coagulao e das plaquetas, pode resultar em hemorragia, que deve ser controlada
agravado pela hipotermia. O reaquecimento rigoroso pela esplenectomia porque a hemorragia tardia no
e a reposio de plaquetas e fatores da coagulao so bem tolerada, caso a tentativa de reparo da leso do
necessrios para reverter essa complicao. bao seja infrutfera. A enterotomia acidental antes da
colocao do enxerto deve justificar a interrupo ime-
diata da cirurgia, com reparo eletivo subsequente do
Complicaes hemodinmicas AAA para evitar infeco do enxerto. Pancreatite uma
complicao incomum do reparo dos AAA e atribuda
O clampeamento artico (principalmente se su-
retrao do rgo na base do mesocolo transverso. Ela
pracelaco) causa aumento sbito da ps-carga card-
deve ser considerada causa do leo ps-operatrio per-
aca, que se evidencia por hipertenso e pode causar
sistente, principalmente quando a exposio da aorta
isquemia miocrdica. Para evitar o problema, o clam-
proximal tiver sido difcil.

18 SJT Residncia Mdica - 2015


1 Doenas da aorta

Insuficincia renal buda interrupo da irrigao sangunea do colo


sigmoide durante o reparo do AAA. Para evit-la,
A insuficincia renal rara, atualmente, graas
importante entender a irrigao sangunea do colo
reposio adequada do volume e a manuteno do
dbito cardaco e do fluxo sanguneo renal normais. sigmoide e da pelve. A artria mesentrica sinuosa
Entretanto, ainda so necessrias precaues para a comunicao mais importante entre a AMS e a
reduzir o risco dessa complicao. Em razo da AMI, interligando o ramo esquerdo da artria clica
toxicidade renal dos contrastes intravenosos, mdia com a artria clica esquerda ou a AMI. A art-
recomendvel postergar o reparo dos AAA depois ria marginal de Drummond tem menos importncia
da arteriografia ou da TC contrastada, para se ter hemodinmica, mas pode fornecer colaterais impor-
certeza de que o exame no causou disfuno re- tantes se a artria mesentrica sinuosa for lesada ou
nal. Uma causa mais provvel de insuficincia renal no estiver presente. O colo sigmoide tambm pode
depois do reparo dos AAA infrarrenais a emboli- receber circulao colateral expressiva da artria il-
zao dos detritos ateromatosos da aorta para as ar- aca interna por meio da artria retal superior e at
trias renais durante o clampeamento transversal da mesmo dos ramos femorais circunflexos da artria
aorta proximal. A TC pr-operatria pode demons-
femoral profunda, caso a artria ilaca interna seja
trar placas ateromatosas ou trombos pararrenais,
obstruda. A circulao colateral ipsolateral prove-
que devem indicar o clampeamento transversal su-
niente das artrias ilaca externa e femoral mais
pracelaco temporrio at que a aorta infrarrenal
seja aberta. Nesse ponto, esse material pode ser re- importante que a circulao colateral plvica contra-
movido e o clampe transferido para sua localizao lateral, caso haja obstruo da artria ilaca interna.
infrarrenal habitual. Durante a manipulao, as O reparo dos AAA (ou a reconstruo aortoilaca
artrias renais devem ser temporariamente clam- por doena obstrutiva) pode colocar em risco a irriga-
peadas e seus orifcios cuidadosamente irrigados o sangunea do colo sigmoide depois da ligadura de
antes da restaurao do fluxo sanguneo. Como a uma AMI ou artria ilaca interna patente; por embo-
disfuno renal pr-operatria o melhor previsor lizao dos detritos ateromatosos para dentro dessas
de insuficincia renal ps-operatria, precaues artrias; por hipotenso prolongada, principalmente
especiais so apropriadas para esses pacientes.
durante o reparo dos AAA rotos; e pela leso por retra-
Evidncias sugerem um efeito benfico com mani-
o dos ramos colaterais importantes. Entretanto, em
tol intravenoso (cerca de 25 g) administrado antes
do clampeamento transversal da aorta. Embora al- virtude da profuso dessa circulao colateral, o infar-
guns autores tenham recomendado a manuteno to intestinal no comum.
do volume urinrio alto por meio da furosemida,
sua eficcia no foi comprovada e ela pode dificul-
tar a avaliao do balano hdrico por aumentar Embolizao distal
artificialmente o dbito urinrio. Como a insu-
ficincia renal mais provvel nos pacientes A isquemia dos membros inferiores pode ocorrer
que necessitam de clampeamento suprarrenal depois do reparo de um AAA, geralmente por embo-
prolongado, so aconselhveis medidas espe- lizao dos detritos aneurismticos durante a mobi-
ciais como o resfriamento renal. lizao do aneurisma ou o clampeamento da aorta.
Em geral, esses mbolos so pequenos (conhecidos
como micrombolos), no podem ser removidos cirur-
gicamente e causam reas dispersas de escurecimento
Complicaes gastrointestinais transitrio da pele, ou dedos azulados. O problema
Depois de qualquer cirurgia abdominal, sem- pode gerar dor persistente ou perda da pele, em alguns
pre h algum grau de disfuno intestinal. Entre- casos com necessidade de amputao. Segundo alguns
tanto, o leo paraltico que ocorre depois da autores, recomendvel o tratamento com dextrano
eviscerao e da disseco da base do mesent- de baixo peso molecular ou at mesmo a simpatecto-
rio durante o reparo transperitoneal dos AAA mia para essas leses microemblicas, mas a conduta
geralmente mais persistente que o leo que se basicamente expectante. Ocasionalmente, mbolos
desenvolve depois de outras cirurgias. Por essa maiores ou retalhos da ntima distal, principalmente
razo, deve-se ter cautela ao reiniciar a alimentao das artrias anormais, podem exigir cirurgias. Por essa
oral depois da cirurgia. Anorexia, constipao tran- razo, as pernas devem ser cuidadosamente inspecio-
sitria ou diarreia comumente ocorre nas primeiras nadas durante o procedimento para detectar isquemia
semanas depois do reparo dos aneurismas. depois do reparo dos AAA, enquanto a inciso ainda
A isquemia do intestino grosso uma compli- est aberta e o acesso s artrias pode ser conseguido
cao incomum e geralmente fatal, que pode ser atri- facilmente, caso necessrio.

19
Clnica cirrgica | Vascular

Paraplegia secundria degenerao da artria, pode resultar na


formao de um pseudoaneurisma (um hematoma con-
A paraplegia resultante da isquemia da medula tido localmente pelos tecidos conjuntivos circundantes).
espinal rara depois do reparo dos AAA infrarrenais,
mas pode ocorrer quando a circulao colateral predo- Um estudo demonstrou incidncia dos pseudoa-
minante das artrias espinais provm das artrias ilacas neurismas articos de apenas 1% depois de 8 anos, mas
internas, ou a origem anormalmente baixa da artria de 20% depois de 15 anos. Quando so detectados, os
espinal acessria (artria radicular magna, ou artria pseudoaneurismas articos e ilacos devem ser repara-
dos, tendo em vista a probabilidade alta de morte de-
de Adamkiewicz) obstruda ou embolizada durante o
pois da ruptura.
reparo do AAA. Como a artria espinal acessria nor-
malmente se origina da parte descendente da aorta A infeco do enxerto depois do reparo dos AAA
torcica ou da aorta abdominal alta, essa complicao tambm rara, a menos que seja necessria uma anasto-
muito mais comum depois do reparo dos aneurismas mose femoral. Com os enxertos aortoilacos, a probabili-
toracoabdominais. Para evit-la, alguns estudos en- dade de infeco de 0,5% e geralmente ocorre 3-4 anos
depois da implantao. A apresentao precoce possvel
fatizaram a importncia de preservar a perfuso das
e mais provvel se houver uma anastomose femoral.
artrias colaterais espinais importantes pelas artrias
ilacas internas normais. Combinada com a hipoten- O desenvolvimento de fstulas aortoentricas secun-
so grave, a doena obstrutiva das artrias colaterais drias ao reparo tambm no comum (0,9%), embora
muito mais frequente que as fstulas aortoentricas prim-
espinhais tambm pode causar paraplegia, o que ex-
rias associadas a um AAA. Em geral, as fstulas aortoen-
plica a frequncia mais alta da complicao durante
tricas desenvolvem-se cerca de 5 anos depois do reparo
os reparos dos AAA rotos. A paraplegia tambm foi do AAA, quase sempre envolvem o duodeno na linha de
descrita como sintoma inicial dos AAA infrarrenais, o sutura proximal e comumente se evidenciam por hemor-
que sugere que a circulao colateral pelas artrias es- ragia gastrointestinal. Em casos menos comuns, as fs-
pinais importantes, que se origina da aorta distal, pos- tulas aortoentricas podem envolver a poro central do
sa ser obstruda pelo trombo mural alojado dentro do enxerto e causar infeco, em vez de hemorragia.
aneurisma, ou por sua trombose propriamente dita. Menos de 10% dos pacientes desenvolvem com-
plicaes tardias do reparo dos AAA ao longo de suas
vidas. Entretanto, a maioria grave e comumente fatal.
Disfuno sexual
A impotncia ou a ejaculao retrgrada pode
ocorrer depois do reparo dos AAA como consequncia Complicaes especficas do
da leso dos nervos autonmicos durante a disseco tratamento endovascular
para-artica. difcil calcular a incidncia, tendo em
A sndrome ps-implante, caracterizada por
vista as diversas causas de impotncia nessa faixa et-
febre e dor lombar (no acompanhada de leucoci-
ria e a subnotificao frequente. Outra causa possvel
tose), pode ocorrer em at 50% dos pacientes. Acre-
da impotncia ps-operatria a reduo da irrigao
dita-se que seja causada pela trombose do saco aneuris-
sangunea da pelve em virtude da obstruo ou emboli-
zao da artria ilaca interna. mtico e tem evoluo benigna. A regio inguinal, onde
feito o acesso, tambm pode ser stio de complicaes
como hematomas, pseudoaneurismas, linfocele, linfor-
reia e infeco.
Tromboembolia venosa Uma das razes principais para a falha da endo-
Embolia pulmonar e trombose venosa profun- prtese a presena de vazamento (endoleak), defini-
da so menos comuns depois do reparo dos AAA que do como um fluxo de sangue persistente para fora do
depois de outras cirurgias abdominais, talvez porque enxerto e dentro da bolsa aneurismtica. H quatro
se utilize anticoagulao intraoperatria. Entretanto, tipos de vazamento.
a trombose venosa profunda subclnica pode ocorrer
em 18% dos pacientes no tratados.
Tipos e tratamentos de vazamento aps reparo
endovascular de aneurisma artico
Tipo de Opes de
Causas do vazamento
Complicaes tardias vazamento tratamento
Dilatao por
As complicaes tardias depois do reparo bem-su- Selamento inadequado balo
cedido de um AAA ou aneurisma ilaco no so frequen- da extremidade proxi- Colocao de stents
Tipo I
tes. Em um estudo populacional, apenas 7% dos pacientes mal ou distal da endo- ou mdulos adi-
tiveram essas complicaes nos 5 anos subsequentes ao prtese cionais
reparo dos AAA. A ruptura da anastomose, geralmente Converso aberta

20 SJT Residncia Mdica - 2015


1 Doenas da aorta

Tipos e tratamentos de vazamento aps reparo encontra-se presente em 70-80% dos casos e as dis-
endovascular de aneurisma artico (cont.) seces do tipo A representam aproximadamente
Fluxo proveniente das Observao 60% dos casos. A disseco artica aguda apresenta
artrias com sangra- Embolizao com um padro cronobiolgico circadiano e sazonal. De for-
mento retrgrado espiral ou cola ma semelhante ao que ocorre no infarto do miocrdio,
Tipo II Artrias lombar, sacral na morte sbita e nos acidentes vasculares enceflicos,
Ligadura laparos-
mdia, mesentrica infe- a disseco se inicia com maior frequncia pela manh,
cpica
rior, hipogstrica e renal
Converso aberta entre 6-10 h, e mais comuns nas estaes mais frias (ou-
acessria patentes
tono, inverno e primavera) que no vero.
Colocao de stents
ou mdulos adi- Com relao s doenas articas, a presena de
Rompimento ou lacerao
Tipo III do tecido da endoprtese
cionais valva artica bicspide acompanhada de dilatao da
Endoprtese secun- raiz dessa artria um fator de risco bem estabeleci-
Desconexo do mdulo
dria do para a ocorrncia de disseco no segmento ascen-
Converso aberta
dente, tendo sido documentada em 7-14% de todas
Fluxo proveniente da as disseces articas. Outras doenas articas, como
Tipo IV porosidade do tecido da Observao
endoprtese coarctao, ectasia do anel artico, anormalidades
cromossmicas (sndrome de Turner e sndrome de
Tabela 1.5
Noonan), hipoplasia do arco artico, arterite e doen-
as hereditrias (sndrome de Marfan e sndrome de
Uma outra complicao do procedimento endo-
Ehlers-Danlos) so fatores de risco reconhecidos para
vascular a migrao do dispositivo. Isso definido o desenvolvimento de disseco artica aguda. A sn-
como um aumento superior a 5 mm na distncia entre drome de Marfan responsvel pela maioria dos casos
a artria renal inferior e a extremidade craniana do dis- de disseco artica que ocorre em pacientes com me-
positivo. A migrao responde pela maioria dos vaza- nos de 40 anos de idade.
mentos do tipo I e representa um fator significativo
Em mulheres com menos de 40 anos, 50% das dis-
para a ruptura posterior. Essa migrao pode ocorrer
seces articas ocorrem durante a gestao. Em geral,
em caso de fratura dos ganchos na endoprtese ou se
a hipertenso arterial, como parte de um quadro de
houver uma fratura do sistema de fixao ao fixar ou
pr-eclmpsia, pode ser um fator complicador em 25-
penetrar na parede artica. Alm disso, a remodela-
50% de todas as gestaes em que ocorram disseco
o e a dilatao do colo artico aps o procedimento
artica. Em alguns casos, o diagnstico de sndrome
EVAR que altera a zona de selamento do dispositivo j de Marfan feito quando a mulher se apresenta com
foram sugeridas como outra causa potencial da migra- uma disseco aguda no periparto. Nas mulheres com
o do enxerto. A migrao do dispositivo est associa- diagnstico de sndrome de Marfan, a presena de
da a um risco trs vezes maior para vazamentos do tipo uma raiz artica dilatada (> 4 cm) as coloca em uma
I e ao grau de sobreposio existente entre o dispositi- posio de certo risco para a ocorrncia de disseco
vo e a aorta infrarrenal (menos sobreposio envolve aguda no perodo prximo ao parto. A aorta ascenden-
risco mais alto de migrao). Essa migrao tambm te o local em que mais frequente a ocorrncia de dis-
depende do comprimento do colo da aorta e da exten- seco artica associada gestao. Em 75% dos casos
so da dilatao do colo proximal. a ruptura da ntima ocorre no espao de 2 cm a partir
da valva artica. A ruptura da aorta pode ocorrer
sem qualquer aviso durante o 3 trimestre ou du-
rante o trabalho de parto.
Disseco artica O consumo de cocana uma causa rara de dis-
seco artica aguda em indivduos at ento saudveis.
Define-se disseco da aorta como a delaminao O paciente prototpico jovem, negro e com histria
das suas paredes produzidas pela infiltrao de uma de hipertenso arterial. Acredita-se que o mecanis-
coluna de sangue que percorre um espao virtual (luz mo envolvido se relacione com um defeito subjacen-
falsa) entre a adventcia e a ntima. te existente na camada mdia da artria em razo de
hipertenso arterial sem controle e com a atividade
simptica intensa provocada pela ingesto de cocana,
ocasionando um aumento dramtico e agudo na for-
Epidemiologia a de contrao ventricular (dP/dT) sobre a parede da
Os homens so acometidos com maior frequncia e aorta. A ruptura da ntima ocorre com maior fre-
muitos estudos registraram uma proporo de 5:1 com- quncia no ligamento arterial, local onde a aorta
parando homens e mulheres. O pico de incidncia para est relativamente presa e incapaz de suportar a
a disseco do tipo A ocorre entre 50-60 anos de idade e carga advinda da intensa taquicardia e da eleva-
para o tipo B entre os 60-70 anos. A hipertenso arterial o na presso arterial.

21
Clnica cirrgica | Vascular

Fatores predisponentes Anatomia patolgica da


A hipertenso arterial e os distrbios do tecido disseco artica aguda
conjuntivo (em particular a sndrome de Marfan) po-
A ruptura das camadas ntima e mdia o evento
dem predispor os pacientes disseco. A causa da lace-
inicial na maioria dos casos de disseco artica. A viola-
rao inicial ainda no conhecida, mas a histologia da
o da tnica ntima resulta na formao de um plano de
parede artica exibe tipicamente degenerao medial.
clivagem pela camada mdia externa e sua subsequente
propagao a uma distncia varivel, que tanto pode ser
no sentido retrgrado quanto no antergrado. O preen-
Classificao chimento com sangue do espao criado entre as camadas
da parede artica forma a falsa luz. A partir do ponto de
Durao: aguda (at 2 semanas) e crnica (> entrada, a coluna de sangue pode causar disseco no
2 semanas). sentido proximal ou no distal como consequncia do gra-
diente hidrodinmico entre as luzes falsa e verdadeira.
Alm disso, a falsa luz pode aumentar no sentido longi-
Localizao tudinal ou circunferencial em razo da clivagem produzi-
da pelo fluxo de sangue nas camadas da parede artica. A
DeBakey presso hemodinmica contnua pode causar leses adi-
cionais na tnica ntima, pontos de entrada suscetveis a
Tipo I: origina-se na aorta ascendente, propagan-
novas disseces ou de sada para a coluna de sangue que
do-se para o arco artico (e geralmente distalmente).
corre pela falsa luz. Essas janelas ou fenestraes espon-
Tipo II: origina-se e permanece restrito na aorta tneas ocorrem com frequncia nos stios dos ramos da
ascendente. aorta, como a artria renal esquerda. A presena de um
Tipo III: origina-se na aorta descendente e pro- flap na ntima, que representa o septo ntimo-medial en-
paga-se distalmente ( raro seguir proximalmente). tre as luzes falsa e verdadeira, o achado patolgico mais
caracterstico na disseco artica aguda. A ruptura flap
na ntima localiza-se no segmento ascendente da aorta
em 65% dos pacientes, na aorta descendente em 25%,
Stanford e no arco e no segmento abdominal da aorta em 5-10%.
Tipo A: localizao na aorta ascendente (tipos A ruptura tpica transversal e no atinge toda a circun-
I e II). ferncia da artria. Na aorta descendente, a ruptura na
ntima se origina tipicamente a poucos centmetros da
Tipo B: encontra-se na aorta descendente
artria subclvia esquerda. No padro habitual da dis-
(tipo III).
seco na aorta torcica descendente (DeBakey I ou III,
A disseco proximal (tipo A ou tipos I e II) Stanford B), o plano de clivagem progride com uma to-
a mais comum, ocorrendo em 2/3 dos casos. pografia caracterstica na medida em que a falsa luz evo-
Essa classificao tem sido usada preferencial- lui descendo pela face posterolateral da aorta; as artrias
mente por encerrar aspectos de prognsticos e condu- celaca, mesentrica superior e renal direita emergem
ta de uma maneira muito objetiva. tipicamente da luz verdadeira, e a artria renal esquerda
Cumpre ressaltar, todavia, que essas classificaes da falsa luz. Entretanto, so frequentes as variaes en-
no enquadram todas as disseces retrgradas. So, contradas para esse padro.
no entanto, importantes, pois permitem uniformidade A aterosclerose no considerada um fator etio-
na descrio e entendimento dos trabalhos cientficos. lgico importante para a disseco artica aguda; en-
tretanto, Jex e colaboradores notaram a presena de
ateromas macroscpicos ou microscpicos em 83% dos
pacientes em suas revises. Placas ateromatosas podem
ser protetoras na medida em que servem para inter-
romper o processo de disseco uma vez que a natureza
inflamatria transmural da aterosclerose capaz de fu-
sionar as camadas articas. A ocorrncia de um aneu-
risma aterosclertico em concomitncia a uma disseco
artica incomum, estando presente em apenas 2-12%
das disseces. A coexistncia incomum de uma dissec-
o artica com um aneurisma aterosclertico preexis-
tente parece mudar substancialmente a histria natural
de cada uma dessas patologias. Nesse cenrio, a ruptura
Figura 1.13 Classificao de DeBakey/Stanford das disseces de aorta. do aneurisma preexistente a evoluo mais provvel.

22 SJT Residncia Mdica - 2015


1 Doenas da aorta

Quadro clnico subclvia esquerda em 14,5% e das artrias femorais


em 13-14%. Os pacientes que se apresentaram com al-
A dor torcica o sintoma mais comum. Fre- teraes de pulso tiveram dficits neurolgicos, coma
quentemente sbita e intensa (dilacerante) desde o e hipotenso com maior frequncia. Dficits no pulso
incio, irradiando-se para a regio interescapular e, ti- carotdeo estiveram fortemente correlacionados com
picamente, migra com a propagao da disseco. Em AVE fatais, observao consistente com dados ante-
at 10% das disseces no h relato de dor. riores. O nmero de dficits de pulso foi associado ao
Hipertenso: mais frequente na disseco distal. aumento na mortalidade. Nas primeiras 24 h aps a
Hipotenso: mais comum na disseco proximal, apresentao, 9,4% dos pacientes sem dficits de pul-
pois geralmente causa ruptura para o pericrdio (tam- so morreram, contra 15,8% dos pacientes com 1 ou 2
ponamento) ou insuficincia artica grave. dficits e 35,3% daqueles com 3 ou mais dficits. Com
relao a deficincias de pulso apenas nos membros
Sinais de insuficincia artica: ocorrem em inferiores incomum a mortalidade resultante de is-
mais de 50% dos casos de disseco proximal. quemia nessa localizao ou de suas sequelas, tendo
A sncope pode complicar a apresentao clnica ocorrido em apenas 4 de 38 pacientes com isquemia
da disseco artica aguda em 5-10% dos pacientes, e clinicamente evidente dos membros inferiores asso-
sua presena com frequncia indica o desenvolvimento ciada disseco aguda. De qualquer forma, a isque-
de tamponamento cardaco ou o envolvimento de vasos mia na perna causada por disseco aguda foi consi-
braquioceflicos. Como um sintoma isolado, sem ne- derada um marcador da extenso do problema e pode
nhuma queixa de dor torcica anterior ou posterior, a ser acompanhada pelo comprometimento de outros
sncope ocorreu em menos de 3% de todos os pacien- territrios vasculares. A evoluo clnica da isquemia
tes no estudo IRAD. perifrica varivel; 1/3 desse grupo pode evoluir com
A isquemia na medula espinal em razo da inter- resoluo espontnea dos dficits de pulso. O exame
rupo do fluxo nos vasos intercostais evidentemente rpido do pulso beira do leito pode fornecer informa-
mais comum nos pacientes com disseco artica do es importantes para o diagnstico da disseco arti-
tipo B, podendo ocorrer em 2-10% de todos os casos. ca aguda e sobre os pacientes sob risco de complicaes.
A compresso direta de qualquer nervo perifrico ra- Dada a elevada morbidade provocada pela au-
ramente ocorre, mas quando acontece resulta em pa- sncia de diagnstico nos casos de disseco artica, a
restesia (plexopatia lombar), rouquido da voz (com- histria e os sinais fsicos podem aumentar a acurcia
presso do nervo larngeo recorrente) ou sndrome de clnica. Em um modelo preditivo clnico, a presena
Horner (compresso do gnglio simptico).
isolada de dor do tipo artica (torcica ou interescapu-
Ao exame fsico inicial, a hipertenso arterial lar de incio sbito) foi associada a uma razo de pro-
sistmica est presente em 70% das disseces do tipo babilidade de 2,6. O acrscimo de alteraes no pulso
B, mas apenas em 25-35% das disseces do tipo A. A ou na presso arterial j mencionada dor aumentou
presena de hipotenso complicando uma disseco a razo de probabilidade para 10,5. O acrscimo de
do tipo B rara (menos de 5% dos pacientes). Em con- sinais como aumento do mediastino ou da silhueta
traste, a hipotenso pode estar presente em 25% dos artica na radiografia do trax aos indicadores ante-
casos de disseco envolvendo a aorta ascendente, po- riores elevou a razo de probabilidade para 66. Essa
tencialmente como resultado de regurgitao artica trade diagnstica foi encontrada em apenas 27% dos
ou de ruptura intrapericrdica. A perfuso inadequa- pacientes. J a ausncia de dor sbita, de alteraes
da dos vasos braquioceflicos causada pela disseco no pulso e de sinais radiogrficos torna o diagnstico
pode ocasionar nveis pressricos falsamente baixos de disseco extremamente raro (4% dos pacientes).
quando a medio feita com o manguito sobre a ar- Dada a morbidade provocada pela ausncia desse diag-
tria braquial. comum a ocorrncia de hipertenso nstico, mesmo uma razo de probabilidade to baixa
arterial refratria durante o tratamento clnico para as pode ser insuficiente para excluir a disseco artica
disseces articas do tipo B, ocorrendo em 64% dos se houver qualquer suspeita clnica.
pacientes com envolvimento da aorta descendente.
Entretanto, essa hipertenso refratria no est asso-
ciada a comprometimento da artria renal ou dilata-
o artica, estando indicada a manuteno da tera- Exames complementares
putica clnica. ECG: exame que colabora no diagnstico dife-
Dficits no pulso so comuns e ocorrem em 30- rencial com isquemia miocrdica. Em contrapar-
50% dos pacientes com envolvimento do arco artico, tida, pacientes com disseco da aorta ascendente
do segmento toracoabdominal ou de ambos. O exame podem ter envolvimento da artria coronria no
da populao do estudo IRAD apontou envolvimento flap, usualmente a coronria direita, com conse-
do tronco braquioceflico em 14,5% dos pacientes, da quente alterao flagrada no ECG. Pode ocorrer,
artria cartida comum esquerda em 6%, da artria ento, supra de ST de parede inferior.

23
Clnica cirrgica | Vascular

Radiografia de trax: alargamento mediastinal



visto em 63% das disseces de aorta ascen-
Tratamento
dente e 56% nos casos de disseco distal. Outro
Clnico
achado que sugere disseco o sinal do clcio
(separao da calcificao intimal em relao Nos casos de suspeita de disseco da aorta,
borda externa do tecido artico > 1 cm). os pacientes na sala de emergncia devem ser
Aortografia: sensibilidade de 88% e especifici- monitorizados, receber oxignio suplementar e
dade de 94%. Os falsos-negativos ocorrem prin- acesso venoso calibroso.
cipalmente nos casos de trombose da luz falsa ou Analgesia: morfina IV.
hematoma intramural. Tem sido substituda por
mtodos mais acurados e menos invasivos.
Controle rigoroso da presso arterial e da frequ-
ncia cardaca manter PA sistlica entre 100
Ecocardiograma transesofgico: a disseco e 120 mmHg e FC < 60 bpm. Utilizar betablo-
confirmada quando duas lminas separadas por
queador: propranolol, metoprolol, labetalol ou
um flap intimal so visibilizadas. Sensibilidade e
especificidade em torno de 98 e 95%, respectiva- esmolol.
mente. Pode ser realizado na sala de emergn- Se o paciente mantiver nveis tensionais acima
cia; portanto, o exame de escolha nos pacientes dos indicados aps a infuso de betabloqueador,
instveis. Exame suficiente para encaminhar o utilizar nitroprussiato de sdio IV.
paciente para cirurgia. Reposio volmica para os pacientes hipoten-
Angiotomografia: os principais estudos mostram sos.
sensibilidade de 83 a 98% e especificidade de 87 a
100%. O principal dado na disseco a demonstra-
o do flap intimal separando a luz falsa da luz ver-
dadeira. melhor que o eco transesofgico para ava- Cirrgico
liao dos ramos articos. Importante para a equipe
Ruptura artica a causa mais comum de mor-
cirrgica definir a ttica operatria. Exame rpido
que no resultar em retardo significativo da inter- talidade em disseco artica, seguida de disseco e
veno cirrgica, desde que o paciente esteja estvel. isquemia de rgos-alvo (crebro, rins, coronrias).
Angiorressonncia: tem acurcia semelhante
TC, porm, em razo da inconvenincia da de-
mora e limitao do acesso ao paciente e moni- Objetivos do tratamento
torizao durante o exame, fica reservada para os
casos de disseco crnica. Parar as progresses proximal e distal da disseco.
Remover o local da ruptura de ntima e ressecar a
aorta no local mais provvel de ruptura.

Princpios gerais
Os enxertos arteriais preferidos so aqueles mais
impermeveis:
Enxertos impregnados com colgeno tipo He-
mashield tm a desvantagem de ser muito caros (mais
comuns devido a sua praticidade de uso).
Enxertos Woven very soft pr-coagulados com
albumina ou plasma em autoclave a 120 F por cinco
minutos (pouco utilizados).
Figura 1.14 Paciente com 73 anos, do sexo masculino, hipertenso e Enxertos de pericrdio bovino, revestidos ou no
corretamente medicado fez radiografia de trax para controle. A ra- por Dacron, so excelentes, mas no so aplicveis no
diografia evidenciou uma silhueta cardaca (A) que sugere aumento arco artico (atualmente em desuso).
do ventrculo esquerdo e aorta alongada. Embora seja absolutamente
assintomtico, pediu-se tomografia de trax (B a F). A sequncia de
cortes do trax evidencia disseco do tipo A de Stanford (que se ini-
cia na aorta ascendente), setas indicando o intimal flap, com dupla
luz em toda a extenso do trax e trombo mural da aorta descendente
(cabea de seta). Como o achado no era esperado e o ltimo corte do
Disseco tipo A
trax ainda mostrava disseco, foi feita uma nova injeo com menos A evoluo natural com o tratamento clnico
contraste para avaliao da extenso da leso, que se prolongou pela muito desfavorvel, ocorrendo o bito precoce por ro-
ilaca comum. E: nesta imagem, vemos a luz verdadeira (setas finas) e
o tronco celaco (setas grossas) contrastados. F: reformatao oblqua. tura intrapericrdica da aorta, rotura distal, insufici-
Exame realizado sem protocolo ideal por falta de suspeita clnica. ncia artica ou ocluso de stios das coronrias.

24 SJT Residncia Mdica - 2015


1 Doenas da aorta

Todos os casos de disseco artica do tipo A Essa conduta conservadora deve-se ao fato de
devem ser considerados para a cirurgia de urgncia a histria natural destas disseces ser melhor do
independentemente da presena de complicaes, que a do tipo A e, fundamentalmente, pelo fato de o
pois poucos casos sobrevivem fase aguda. Nessa tratamento cirrgico por meio da abordagem dire-
situao, apresentam-se para o tratamento cirr- ta por toracotomia esquerda ser um procedimento
gico mais tardiamente em decorrncia de expanso trabalhoso e de alto risco, sendo particularmente
da falsa luz ou de insuficincia artica. temida a paraplegia. Por outro lado, operando-se
O ato cirrgico realizado com circulao extra- somente pacientes complicados, o risco do trata-
corprea associada hipotermia profunda com parada mento cirrgico ainda maior.
circulatria total a 16C, dispondo-se de um perodo
Esses fatos fazem com que se adote inicial-
de tempo bastante satisfatrio para a inspeo da
mente o tratamento clnico para todos esses casos.
croa artica e sutura distal, das camadas articas ao
Todavia, a observao dos resultados ao final do
tubo de Dacron ou de pericrdio bovino. Em seguida,
se restabelece a circulao extracorprea e realiza-se primeiro ano demonstra alta incidncia de compli-
a sutura das camadas dissecadas apoiando com feltro caes tardias, a maioria delas decorrente da expan-
de teflon e, a seguir, procede-se sutura desse coto so da falsa luz ou isquemia de diferentes territrios
proximal reconstitudo ao tubo de Dacron. com expectativa de vida de apenas 35% ao final de 5
anos. Dessa forma, nos inclumos entre os autores
A insuficincia da valva artica, na imensa
que tm indicado a reparao cirrgica na fase ini-
maioria das vezes, dispensa a substituio valvar,
cial mesmo para os casos no complicados, parecen-
pois o mecanismo da insuficincia a perda de
do no ter lgica a indicao cirrgica apenas para
apoio das comissuras na ntima dissecada, sendo
salva a valva artica normal. Com a reconstruo da pacientes de alto risco quando complicados.
parede artica dissecada, a suspenso das comissu-
ras corrige o refluxo.
Em casos pouco frequentes de lacerao do stio Prognstico
da coronria direita pode ser necessria uma ponte de Mortalidade no tipo A: 20%.
safena para a restaurao do fluxo comprometido.
excepcional o esgaramento do stio da coronria es- Mortalidade no tipo B: 25%.
querda, uma vez que a face medial da aorta ascendente Mortalidade Arco Artico: 50%.
quase sempre poupada pela disseco.
A mortalidade cirrgica na disseco crnica
O risco operatrio dessa interveno atualmen- maior que na disseco aguda, pois invariavelmente
te baixo para os pacientes no complicados, aumen- h evoluo para dilatao da aorta e dos ramos afeta-
tando consideravelmente em funo de complicaes dos pela disseco (disseco crnica dilatada).
instaladas antes do procedimento cirrgico como: pa-
rada cardaca prvia, tamponamento com choque car-
Disseco artica aguda
diognico, insuficincia renal e isquemias viscerais e (< 14 dias depois do incio)

de membros inferiores.
Tipo A Tipo B
Aps a alta hospitalar, os pacientes devem ser
acompanhados com avaliaes semestrais por meio Operao de emergncia Ruptura, isquemia de membro, m
para reparo da aorta No complicado perfuso abdominal, dor persistente ou
de tomografia, de ecocardiografia ou de ressonncia ascendente + hipertenso incontrolvel
vlvula artica
magntica nuclear, procura de disseces residuais,
reentradas ou expanso de falsa luz. Terapia medicamentosa Intervenso cirrgica, ou
endoluminal (ex.: fenestrao,
anti-hipertensiva
endoprtese, substiruio da
aorta por enxerto, interposio
de enxerto)
Disseco artica crnica
(>14 dias do incio)
Disseco tipo B
Se para as disseces agudas do tipo A h um Acompanhamento rigoroso e TC seriada 1 ano - a cada 3 meses
(ou ARM) de trax e abdome 2 ano - a cada 6 meses
consenso a respeito da necessidade de tratamento Ento anualmente
Sem alterao do
cirrgico precoce, nas disseces do tipo B a maioria dimetro artico
Avaliao para cirurgia
dos autores preconiza o tratamento clnico inicial, re- AATD/AATA > 5 cm
de interposio de enxerto
servando-se a teraputica cirrgica para as disseces
Figura 1.15 Algoritmo para tratamento da disseco artica. TC: to-
complicadas em que temos expanso da falsa luz, he- mografia computadorizada; AATD: aneurisma artico torcico descen-
motrax, insuficincia renal, isquemia visceral ou de dente; ARM: angiografia por ressonncia magntica; AATA: aneurisma
membros inferiores. artico toracoabdominal.

25
Clnica cirrgica | Vascular

Arterite de Takayasu (AT) Epidemiologia


A AT uma vasculite sistmica rara, mais
frequente em mulheres jovens e com distribuio uni-
Definio versal, porm, com caractersticas demogrficas dife-
A arterite de Takayasu (AT) uma doena infla- rentes em cada pas. No Brasil, a mdia de idade ao
matria sistmica, de etiologia desconhecida, que afe- diagnstico de 73 pacientes com AT foi de 27 anos,
ta a aorta e seus ramos principais. classificada como com predomnio 5 vezes maior em mulheres, sendo
uma vasculite de grandes artrias, que acomete prin- 68% em raa branca. A incidncia de AT nos EUA foi
cipalmente mulheres jovens, e tem evoluo crnica, estimada em 1 a 3 casos por milho.
causando grande morbidade.

Anatomia patolgica
Etiopatogenia As leses se distribuem principalmente na aorta e nos
seus ramos principais. So tambm envolvidas as artrias
A etiopatogenia da AT ainda pouco conhe-
pulmonares, femorais, renais, mesentricas, coronarianas
cida e, provavelmente, multifatorial. A infeco
e vertebrais. O processo inflamatrio se caracteriza por
pelo Mycobacterium tuberculosis foi mais prevalen-
um infiltrado linfomonocitrio com formao de granulo-
te em algumas populaes estudadas. Em trabalho mas, e a presena espordica de clulas gigantes. Em est-
realizado na ndia, Aggawarl A encontrou maior gios mais avanados, a doena se torna obliterativa.
prevalncia de anticorpos contra extratos de Myco-
bacterium tuberculosis em pacientes com AT quando
comparados com controles. Estudos posteriores Critrios para classificao da arterite de Takayasu
evidenciaram que os relatos de maior frequncia Critrio Definio
de tuberculose e positividade reao ao PPD em Idade at instala- Desenvolvimento dos sintomas ou
pacientes com arterite de Takayasu se d nos pa- o da doena in- achados relacionados AT at a idade
ses de alta prevalncia de tuberculose. A ausncia ferior a 40 anos de 40 anos
de Mycobacterium tuberculosis nas leses arteriais e Claudicao de Desenvolvimento e piora da fadiga e
a falta de resposta ao tratamento tuberculosttico extremidades desconforto em msculos de uma ou
mais extremidades, quando em uso,
vm reforar a hiptese de ser apenas uma prov- especialmente de membros superiores
vel reao de hipersensibilidade.
Diminuio do Diminuio da pulsao em uma ou
As diferenas na distribuio tnica e geogrfica pulso em artria ambas artrias braquiais
e a agregao familiar sugerem possvel predisposio braquial
gentica. Os principais estudos encontraram associa- Diferena de pres- Diferena de presso arterial sistli-
o com HLA classe I, como o HLA-B5 em indianos so arterial > 10 ca acima de 10 mmHg entre membros
mmHg superiores
e os HLA-B52 e B39.2 em japoneses. Na populao
Sopro sobre art- Sopro audvel ausculta sobre uma
mexicana, foi descrita a presena do HLA B15 e dos
ria subclvia ou ou ambas artrias subclvias ou aorta
resduos 63 e 67 da molcula de HLA B. Entretanto, aorta abdominal
os estudos em pacientes ocidentais no confirmaram Anomalidades Estreitamento ou ocluso da aorta,
estes dados. arteriogrficas seus ramos primrios, ou das grandes
artrias proximais das extremidades
As leses inflamatrias na AT originam-se na
superiores ou inferiores, no devido
vasa vasorum das artrias acometidas. O infiltrado in- arteriosclerose, displasia fibromuscu-
flamatrio constitudo principalmente por clulas lar ou causa similar; Alteraes geral-
T, mas tambm por clulas dendrticas, moncitos e mente focais ou segmentares
granulcitos, que se localizam preferencialmente na Tabela 1.6 Trs ou mais critrios presentes definem AT.
adventcia e na periferia da camada mdia. Neste es-
tgio, o encontro de citocinas inflamatrias e de mo-
lculas de adeso sugerem atividade quimiottica das
clulas T e moncitos. Quadro clnico
A participao de interleucinas (IL) na etiopato- A clssica descrio bifsica da doena divide
genia desta entidade parece ser marcante, j que es- o quadro clnico em fases inflamatria-sistmica
tudos mostraram aumento no nvel srico de IL 6, 8 e vascular. Esta classificao no tem grande utilidade
e 12 em pacientes com AT quando comparados com clnica, pois muitos pacientes no seguem esta evoluo.
controles sadios. Na poca do diagnstico, 20% dos pacientes podem ser

26 SJT Residncia Mdica - 2015


1 Doenas da aorta

assintomticos, e em 60 a 80% dos casos os sintomas Comparao dos vrios sistemas de classificao para
sistmicos esto ausentes. Na fase inflamatria, o arterite de Takayasu (cont.)
paciente pode apresentar sinais e sintomas ines- Classificao de Nasu
pecficos como febre, sudorese noturna, adinamia,
Tipo I Doena limitada aos vasos com origem no arco
perda de peso, artralgia, carotidnea e mialgia. Poste- artico
riormente, as manifestaes vasculares so mais su-
Tipo II Acomete tambm a raiz artica e o arco
gestivas da doena e caracterizam-se por diminuio
ou ausncia de pulsos (84 a 96%), claudicaes de mem- Tipo III Localizada na aorta subdiafragmtica
bros, sopros arteriais (80 a 94%), diferena de presso Tipo IV Toda a aorta e seus ramos acometidos
arterial entre os membros e manifestaes isqumicas Classificao da Conferncia Internacional de Tquio
abdominais, cardacas e neurolgicas. O diagnstico sobre Arterite de Takayasu*
muitas vezes realizado tardiamente, quando j ocor- Tipo I Apenas os ramos do arco artico
reram alteraes vasculares estruturais. A hipertenso
Tipo lIa Aorta ascendente, arco e ramos
arterial pode ocorrer em at 93% dos casos. A tabela a
seguir relaciona os principais achados clnicos na AT. Tipo Ilb IIa mais aorta torcica descendente
Tipo III Aorta torcica descendente e aorta abdominal/
ramos
Achados clnicos comuns na AT Tipo IV Aorta abdominal/ramos
Sopros 80% Tipo V Toda a aorta e ramos
Claudicao 70% Tabela 1.8 (*) Modificao de qualquer um com C(+) para acometi-
Diminuio dos pulsos 60% mento coronariano e P(+) para acometimento da artria pulmonar,
respectivamente. O tipo II o mais comum.
Artralgias 50%
Presso arterial assimtrica 50%
Sintomas constitucionais 40%
Cefaleia 40% Diagnstico
Hipertenso 30%
Tonturas 30% Clnico
Pulmonares 25% O passo inicial para o diagnstico o achado
Cardacos 10% dos aspectos clnicos compatveis anteriormente des-
Eritema nodoso 8% critos (guarde a frequncia dos achados clnicos co-
muns na AT). A avaliao da atividade da doena na
Tabela 1.7
AT atravs de marcadores sorolgicos imprecisa.
Na ausncia de sinais e sintomas tpicos de piora
Classificao do quadro isqumico, no h parmetros objetivos
Para ser clinicamente til, um sistema de classifi- capazes de detectar pacientes assintomticos que
cao para AT deve levar em conta as reas de ativida- continuem com a doena em progresso. O padro-
de da doena. A classificao de Ueno, publicada origi- -ouro para determinar a presena do processo in-
nalmente em 1967, dividiu a AT em 3 tipos com base flamatrio o exame anatomopatolgico, porm,
no acometimento arterial. Em 1994, na Conferncia a obteno de amostras das artrias envolvidas
Internacional de Tquio sobre Arterite de Takayasu, um procedimento invasivo e de alto risco. Portanto,
foi proposto um novo sistema de classificao, publi- em 1994, foram propostos pelo NIH nos EUA os se-
cado a seguir naquele mesmo ano (tabela 1.8). guintes critrios de atividade:

Comparao dos vrios sistemas de classificao para


arterite de Takayasu Incio ou piora dos seguintes itens:
Classificao de Ueno Sinais e sintomas sistmicos (febre, astenia, per-
Tipo I Doena do arco artico e de seus ramos da de peso, sudorese, artralgia ou mialgia);
Tipo II Doena restrita aorta torcica descendente e ab- Aumento da VHS;
dominal Caractersticas de isquemia vascular ou infla-
Tipo III Combinao dos tipos I e II mao (claudicao, diminuio ou ausncia de
Tipo IV Qualquer uma das caractersticas acima com pulsos, sopro, carotidnea, diferena de PA em
acometimento da artria pulmonar (modifica- MMSS ou MMII);
o de Lupi-Herrera) Alteraes caractersticas na angiografia.

27
Clnica cirrgica | Vascular

Laboratorial (achados inespecficos) Tratamento


Os corticoides so medicamentos fundamentais no
Reagentes da fase aguda elevados tratamento da AT. A droga de escolha a prednisona (1
VHS elevada, mas nem sempre segue o grau de mg/kg/dia nas fases ativas da doena, com reduo pau-
inflamao ativa e pode estar normal em at 33% dos latina). Cerca de 50 a 60% dos pacientes respondem ao tra-
pacientes. tamento inicial. O regime de doses em dias alternados no
apresenta sucesso. A prednisona mantida em doses altas
Anemia normocrmica normoctica com trom-
at que os sintomas e as evidncias laboratoriais (VHS) de
bocitose, achado comum nas condies inflamat-
inflamao se normalizem. Chamamos a ateno para o
rias diversas. fato de que a VHS nem sempre reflete o grau de inflama-
o observado quando comparado bipsia.
Radiolgico (padro-ouro) Os imunossupressores (metotrexato, ciclofosfa-
mida, azatioprina, ciclosporina A, com maior desta-
Arteriografia convencional (ou que para o metotrexato em baixas doses, 0,15 a 0,3
angiorressonncia): mg/kg semanais) esto indicados para aqueles pacien-
Estenose vascular; tes que no respondem ao tratamento com corticoide.
Circulao colateral; Mais recentemente, o micofenolato mofe-
til e os agentes anti-TNF (p. ex.: infliximab) tm
Aneurismas nas reas acometidas (so incomuns).
sido usados em alguns relatos de casos refrat-
A RNM detecta espessamento e inflamao da rios aos corticoides e/ou imunossupressores.
parede dos vasos, bem como trombose mural. Pode
Cerca de 20 a 30% dos casos nunca tero remisso
tambm detectar envolvimento da artria pulmonar,
completa, e suas leses progrediro apesar do tratamen-
no entanto, falha em detectar algumas leses, particu-
to. Em 50% dos casos, haver necessidade de tratamen-
larmente no arco artico proximal e nos ramos articos
to cirrgico, sendo as principais indicaes: hipertenso
distais, que so mais bem detectados pela arteriografia. renovascular, grave comprometimento das artrias car-
tidas e vertebrais (mais de 70% de ocluso do lmen ar-
terial), isquemia de extremidades e leso coronariana. A
angioplastia transluminal eficaz em 50% dos casos, po-
rm, as reestenoses so frequentes e precoces. Alguns es-
tudos mostraram que a sobrevida em 5 anos foi de 94%,
evidenciando que, apesar de alta morbidade, a doena
no causa grande mortalidade. A mortalidade direta-
mente relacionada com a enfermidade inferior a 10%.
A interveno cirrgica aberta tem sido o su-
porte principal do tratamento por muitos anos,
porm os procedimentos endovasculares esto
tendo maior aplicao. O problema mais significativo
com os ltimos a ausncia de informao a longo prazo
Figura 1.16 Arteriografia de arco artico em paciente com AT: obser- acerca dos resultados. Evidentemente, inmeras condi-
ve a estenose bilateral da cartida comum e da artria subclvia direita. es clnicas podem resultar de AT, e a incidncia dos v-
rios problemas j foi abordada. Em um grau muito maior
do que a aterosclerose, a arterite de Takayasu torna ne-
cessrios ajustes da terapia para cada paciente. Alm dis-
so, a natureza sistmica da doena deve ser considerada
no tratamento. A experincia relatada sugere um risco
mais alto de complicaes cirrgicas quando as cirurgias
so realizadas durante a fase ativa da doena. Alm disso,
embora os pacientes com AT em geral sejam mais jovens
que aqueles com aterosclerose, o risco cardaco acentu-
adamente mais alto para os pacientes com AT que para os
controles de idade equivalente.
O bypass continua sendo a abordagem cirrgica
padronizada para a maioria das leses da AT. A en-
Figura 1.17 Arteriografia de aorta abdominal e artrias renais em pa-
darterectomia constitui uma escolha inadequa-
ciente com AT: observe estreitamento da aorta abdominal (setas pre- da, por causa da extensa inflamao e da nature-
tas) e estenose nas sadas das artrias renais (setas brancas). za transmural do processo patolgico.

28 SJT Residncia Mdica - 2015


1 Doenas da aorta

Uma das indicaes primrias para a interveno


na AT a doena vascular cerebral. O acidente vascular Outros aneurismas arteriais
enceflico nessas circunstncias em geral considera-
do devido a um fluxo reduzido e no embolia. No
existem dados que confirmem essa hiptese, apesar
Aneurismas isolados da
de alguns dados angiogrficos em pacientes com AT e artria ilaca
acidente vascular enceflico mostrarem a presena de
leses obstrutivas completas das artrias cartidas ou Os aneurismas isolados da artria ilaca, sem um
inominada. Assim, os pacientes com estenoses gra- AAA associado, so raros, respondendo por menos
ves ou obstruo das artrias inominada ou car- de 2% de todos os aneurismas aortoilacos. Como
tida so considerados candidatos reconstruo ocorre com os AAA, a frequncia desses aneurismas
cirrgica. Esse tratamento assume habitualmente aumenta com a idade e so raros antes de 60 anos.
a forma de um enxerto de bypass da aorta ascendente A localizao profunda na pelve torna praticamente
para um local-alvo distal sem acometimento. A aorta as- impossvel a deteco ao exame fsico, embora alguns
cendente escolhida por causa da relativa raridade com aneurismas volumosos das artrias ilacas sejam de-
que acometida pelo processo patolgico. Uma prtese tectados pelo toque retal. Por causa do aumento das
de 10 mm pode ser costurada aps a colocao da pina tcnicas de imageamento abdominal, hoje so detec-
lateral e ramos adicionais podero ser acrescentados se tados mais aneurismas ilacos pequenos.
necessrio para realizar um bypass com outros vasos.
A artria ilaca comum afetada mais comumen-
As indicaes para o reparo dos aneurismas na AT
te (70-90%), seguida da artria ilaca interna (10-30%);
espelham provavelmente aquelas para os aneurismas de
outra etiologia. A incidncia de ruptura provavel- por razes desconhecidas, a artria ilaca externa ge-
mente mais baixa para os aneurismas de AT, mas ralmente preservada. H ntido predomnio no sexo
essas leses tambm ocorrem em uma populao de pa- masculino (relao masculino/feminino de 5:1-16:1)
cientes muito mais jovens, produzindo um risco especial- e, na maioria das sries cirrgicas, os pacientes ti-
mente mais alto de ruptura durante o tempo de vida. A nham entre 65-75 anos. Cerca de 50% so bilaterais.
vigilncia a longo prazo desses pacientes de grande im-
portncia, por causa da provvel incidncia mais alta de
ruptura anastomtica aps o reparo de aneurisma na AT. Sinais e sintomas
A interveno poder ser necessria tambm para
uma ampla variedade de outras condies. A regurgi- Embora os aneurismas das artrias ilacas geral-
tao artica clinicamente significativa pode ocorrer mente sejam assintomticos at se romperem, podem
em at 44% dos pacientes com AT e o reparo da vlvu- causar sinais especficos secundrios compresso lo-
la artica ou sua substituio est sendo realizado mais cal das estruturas plvicas adjacentes. Obstruo ure-
comumente nesses casos. Poder ser necessrio realizar teral, hematria, trombose da veia ilaca, obstruo
tambm uma revascularizao coronariana convencio- do intestino grosso e dficit neurolgico do membro
nal, porm na excelente reviso de 106 pacientes com inferior podem ocorrer, mas so causados muito mais
AT que necessitaram de cirurgia, publicada por Miyata e comumente por outras doenas, frequentemente con-
colaboradores, nenhum deles necessitou de enxerto com fundido o diagnstico inicial de aneurisma ilaco.
bypass das artrias coronrias. A aorta ascendente nor-
malmente poupada, porm existem relatos de reparos O tamanho mdio dos aneurismas ilacos no
aneurismticos nessa localizao. Outros procedimentos momento do diagnstico de 5,6 cm, com taxa de
podem estar indicados e deve ser sempre levada em con- ruptura de 30%. O ndice de mortalidade operatria
ta a apresentao de cada paciente individual. em pacientes com aneurismas ilacos rotos de 40%.
Outras teraputicas incluem tratamento anti-
-hipertensivo (vasodilatadores devem ser evitados, a
no ser que o paciente sofra de insuficincia cardaca), Diagnstico
teraputica com antiagregante plaquetrio para pre-
venir trombose, teraputica com clcio para prevenir Antes da utilizao generalizada da TC e da RM,
osteoporose e controle de dislipidemia. a maioria dos aneurismas ilacos isolados apresentava-
-se com ruptura, que acarretava taxa elevada de mor-
talidade. Entretanto, a histria natural dos aneurismas
ilacos pequenos no est bem definida, porque as le-
Prognstico ses so incomuns e geralmente no tm sido acompa-
Os ndices de sobrevida a longo prazo so de 80 nhadas por exames de imageamento sequenciais. Na
a 90%. A morte sbita pode ocorrer ocasionada por maioria das sries cirrgicas, o dimetro mdio desses
IAM, AVC, ruptura de aneurisma ou aneurisma disse- aneurismas de 4-5 cm, enquanto o dimetro mdio dos
cante, no entanto, os aneurismas geralmente so est- aneurismas ilacos rotos foi estimado em 6 cm. Depois
veis e raramente necessitam de tratamento cirrgico. A do acompanhamento dos aneurismas ilacos, os auto-
mortalidade precoce e tardia varia de 10 a 20%. res relataram ndices variveis de ruptura entre 10-70%

29
Clnica cirrgica | Vascular

depois de 5 anos. O acompanhamento dos aneurismas Incidncia


ilacos volumosos (4-12 cm de dimetro) indica que no
haja relao direta entre ruptura e dimetro nessa faixa. Os aneurismas da artria popltea so raros. No
Santilli e colaboradores descreveram 189 pacientes com entanto, so os mais comuns dentre aqueles que ocor-
aneurismas ilacos, nos quais no houve ruptura quan- rem em artrias perifricas, representando mais de
70% de todos os aneurismas perifricos. Predomi-
do os dimetros eram < 4 cm. A mortalidade associada
ruptura elevada (25-57%), enquanto a causada pelo nncia no sexo masculino (>90%), acometimento
reparo eletivo < 5%. Atualmente, a maioria dos cirur- bilateral documentado em metade dos casos, e
gies recomenda reparo eletivo dos aneurismas ilacos a associao com aneurisma de aorta abdomi-
isolados a partir do dimetro limtrofe de cerca de 3-4 nal de 60% dos casos.
cm, desde que o risco cirrgico seja apropriado. Todas
as questes relativas ao processo de deciso frente aos
pacientes com AAA tambm se aplicam aqui, principal-
mente quando se comparam os riscos de ruptura versus
reparo eletivo.

Tratamento
O tratamento aberto de aneurismas da art-
ria ilaca feito por colocao de enxerto atravs de
uma inciso cirrgica aberta. Uma vez que a artria
ilaca externa raramente apresenta essa leso, essa
cirurgia pode ser geralmente confinada ao abdome.
Aneurismas bilaterais da artria ilaca comum exi-
gem reconstruo com um enxerto aortoilaco bi-
furcado. Aneurismas da artria hipogstrica podem
ser tratados com endoaneurismorrafia. Essas leses
no so tratadas com uma simples ligadura do colo,
pois permanecero pressurizadas por meio de vasos
colaterais, causando maior dilatao aneurismtica.
O advento das tcnicas endovasculares expandiu as
Figura 1.18 Angiografia de um aneurisma da artria popltea.
opes de tratamento para aneurismas ilacos. Os
aneurismas da artria ilaca comum so tratados
percutaneamente com um stent revestido (endopr-
tese), excluindo assim a leso, como ocorre no tra-
tamento endovascular de AAA.
Os aneurismas das ilacas internas tambm so
tratados comumente por ocluso com espirais endo-
vasculares. Nesses casos, importante colocar espirais
nos ramos eferentes da artria hipogstrica (semelhan-
te ligadura endoaneurismtica) para evitar expanso
progressiva e ruptura, que podem ocorrer se forem sim-
plesmente colocados na artria aneurismtica.

Aneurismas da artria popltea


O dimetro normal da artria popltea de
0,90 0,20 cm. Outros autores relataram um di-
metro mdio menor (0,52 0,11 cm). Podemos
considerar que estamos diante de um aneurisma po-
plteo se o dimetro for > 1,5 cm, ainda que o limite Figura 1.19 Angiografia de um pseudoaneurisma da artria popltea
de 2 cm seja usado com frequncia na clnica diria causado por um tumor sseo benigno. Observar o deslocamento e o
para essa localizao. encarceramento da artria popltea.

30 SJT Residncia Mdica - 2015


1 Doenas da aorta

Patogenia resultados do reparo eletivo so excelentes, com baixas


morbidade e mortalidade, e significativamente melhores
A maioria dos aneurismas poplteos de nature- do que o tratamento realizado em aneurisma com trom-
za degenerativa. A causa provavelmente uma combi- bose com quadro clnico de isquemia. Os aneurismas
nao de defeito gentico e inflamao com aumento pequenos, definidos como aqueles com menos de 2
na produo local de enzimas que degradam a elastina cm de dimetro, e assintomticos podem ser acom-
e o colgeno. Isso foi confirmado por Jacob e colabo- panhados sem cirurgia reconstrutora.
radores, que encontraram um infiltrado inflamatrio,
incluindo linfcitos T, na parede de aneurismas da ar- Pacientes assintomticos com AAF de 2 cm ou
tria popltea, associado a aumento na apoptose e na mais, assintomticos e com risco cirrgico aceitvel
degradao da matriz extracelular. devem ser tratados cirurgicamente.

Os aneurismas poplteos verdadeiros tam-


bm podem ser resultado da sndrome de encar-
ceramento da artria popltea. O mecanismo parece Tratamento eletivo
ser a ocorrncia de traumatismos crnicos repetitivos, A opo tcnica mais comum e com melhores
de forma semelhante ao que ocorre na dilatao da art- resultados a ligadura proximal e distal do aneu-
ria subclvia no segmento distal a uma costela cervical. risma, combinada com ponte de veia safena mag-
Falsos aneurismas da artria popltea podem ser na reversa, geralmente da popltea proximal ao
causados por traumatismos crnicos provocados por aneurisma at a popltea distal. Alguns aneurismas
tumores sseos benignos, como os osteocondromas, mais extensos ou associados doena oclusiva podem
na metfise distal do fmur. necessitar pontes mais longas, partindo da artria fe-
Traumatismos penetrantes tambm podem cau- moral superficial ou femoral comum. As outras opes
sar pseudoaneurismas da artria popltea. de enxerto autgeno so a veia safena parva, as veias
de membros superiores e a veia femoral superficial. As
prteses vasculares sintticas de politetrafluoroetile-
no so utilizadas apenas em casos em que no h veia
Manifestaes clnicas autgena disponvel. Isso porque os resultados a longo
Aproximadamente 1/3 dos pacientes com aneuris- prazo dos enxertos sintticos so muito inferiores aos
ma poplteo assintomtico por ocasio do diagnstico dos enxertos venosos implantados nessa posio. Aps
inicial. Em 43% dos casos assintomticos, um ou am- o procedimento cirrgico, todos os pacientes devem ser
bos os pulsos podlicos estavam ausentes. provvel acompanhados clinicamente e por exames complemen-
que esses aneurismas j tivessem produzido embolia tares peridicos, para detectar sinais precoces de falha
distal, o que enfatiza o risco de obstruo progressiva do enxerto e maximizar a patncia de longo prazo.
das artrias poplteas. Esses membros esto sob alto Em aneurismas particularmente grandes ou que
risco de evoluir com complicaes. O risco de desen-
estejam produzindo sintomas compressivos, pode ser
volver complicaes, incluindo trombose aguda, trom-
recomendvel a abordagem por via posterior, com
boembolia crnica e dor causada por compresso, de
abertura do saco aneurismtico e sutura dos stios
36% ao longo de 3 anos para os pacientes com pulsos
podlicos normais, e de 86% em 3 anos para aqueles pa- das colaterais, o que visa evitar a manuteno de fluxo
cientes com ausncia de pulsos. no saco aneurismtico por colaterais.
Em caso de trombose aguda do aneurisma com
isquemia do membro, antes da revascularizao ne-
Diagnstico cessria a remoo dos trombos da circulao distal
por tromblise ou por embolectomia por cateter balo,
O exame fsico isoladamente com frequncia no para permitir o restabelecimento adequado de fluxo. A
confivel e pode produzir resultados falsos-positivos tromblise apresenta resultados ligeiramente superio-
e falsos-negativos. A ultrassonografia um recurso res aos da embolectomia nessas circunstncias.
preciso para o diagnstico. Para o planejamento do
tratamento, a angiografia, a TC tridimensional e a RM A tcnica endovascular com stents recobertos
so teis. tem sido uma nova opo de tratamento dos AAP, mas
os resultados so inferiores ao procedimento aberto
convencional. As potenciais vantagens do procedi-
mento so a rapidez e reduo do estresse cirrgico.
Tratamento
Em virtude dos resultados discutveis, a tcnica en-
Apesar de alguns autores terem sugerido uma abor- dovascular tem sido considerada exceo, reservada a
dagem conservadora para o tratamento de aneurismas pacientes com risco operatrio elevado e/ou ausncia
poplteos assintomticos, a maioria concorda que os de enxerto autgeno disponvel.

31
Clnica cirrgica | Vascular

As taxas de morbimortalidade do tratamento gia. Uma degenerao aneurismtica subsequente em


eletivo nos pacientes sem isquemia so mais baixas do localizao imediatamente proximal ou distal a um
que os casos que se apresentam como isquemia grave. bypass curto pode ocorrer em 5% ao longo de um pe-
A chance de salvamento do membro a longo prazo fica rodo de 10 anos de acompanhamento, o que enfatiza
ao redor de 95% para os pacientes eletivos e cai para a necessidade de acompanhamento regular por toda a
70% nos pacientes operados em condies de urgn- vida do paciente.
cia/ emergncia. Os resultados a longo prazo das ope- Alm disso, o acompanhamento deve se concen-
raes com veias autgenas so melhores do que com trar na vigilncia sobre o desenvolvimento de novos
prteses sintticas ou stents recobertos. aneurismas, uma vez que tais pacientes tm incidn-
cias altas de aneurismas articos, femorais e poplteos
contralaterais. Em geral, um exame anual feito com ul-
Tratamento de emergncia trassonografia suficiente para excluir ou confirmar a
dilatao desses vasos na maioria dos pacientes. O in-
Nos casos graves de isquemia aguda do membro,
tervalo entre os exames arbitrrio, mas em vrias s-
a tromboembolectomia ou tromblise intraoperatria
ries a indicao para reconstruo arterial ocorreu no
combinadas com a reconstruo com bypass das art-
perodo de 24 meses, mesmo nos casos de pequenos
rias popltea ou tibial um tratamento efetivo para um
aneurismas assintomticos. Podem ocorrer dilatao
aneurisma poplteo associado a trombose. Entretanto,
e formao de aneurisma em enxertos venosos usados
a instrumentao com cateteres para trombectomia
para reconstruo de aneurismas poplteos, fatos que
deve ser realizada com a maior ateno, para que se
devem ser detectados por meio da vigilncia realizada
evitem leses irreversveis nas artrias de pequeno
com ecodoppler, uma vez que tais casos algumas vezes
calibre. A trombectomia um procedimento de difcil
necessitam de reparo.
realizao via artria popltea, por no ser possvel a
cateterizao cega seletiva das artrias tibiais anterior
e posterior, e o cateter com balo geralmente acaba
sendo introduzido na artria fibular. A embolectomia
da trifurcao a 1 alternativa.
Aneurismas da artria esplnica
Uma das complicaes da tromblise a deterio- Incidncia e etiologia
rao isqumica do membro durante o procedimento,
em razo da propagao do cogulo e de fragmentos do A artria esplnica o vaso abdominal visceral
trombo com a restaurao do fluxo sanguneo. A dete- (circulao esplncnica) afetado mais comumente pela
riorao grave e irreversvel foi detectada em 2,3% dos doena aneurismtica. Os aneurismas dessa artria re-
casos, mas ocorrncias mais leves foram observadas em presentam 60% de todos os aneurismas da circulao
13% dos pacientes durante a tromblise de aneurismas esplncnica. Mais de 1.800 pacientes com aneurismas
poplteos, sendo causadas, com frequncia, por trom- das artrias esplnicas foram descritos nos estudos pu-
bose pericateter, nos casos em que a heparinizao no blicados at hoje. A incidncia dessas leses ainda no
tenha sido adequada, por retrombose, ou por embolia est bem definida e varia de 0,098% em quase 195.000
distal. A deteriorao leve geralmente tratvel man- necrpsias at 10,4% em um estudo cuidadoso de ne-
tendo-se a tromblise, enquanto os casos mais graves crpsias dos vasos esplncnicos dos pacientes idosos.
podem requerer uma interveno cirrgica imediata. Os macroaneurismas da artria esplnica geralmente so
Tais complicaes ocorrem com frequncia significa- saculares, ocorrem mais comumente nas bifurcaes e
tivamente maior durante o tratamento de aneurismas so mltiplos em cerca de 20% dos pacientes.
poplteos que tenham sofrido trombose do que duran- Em contraste ntido com os aneurismas da aor-
te o tratamento de mbolos ou de artrias e enxertos ta abdominal e das artrias do membro inferior, os
ateromatosos trombticos. O ndice de amputaes da artria esplnica mostram predileo incomum
associadas a complicaes de tromblises alto, e a pelo sexo feminino, com relao de 4:1 entre os sexos.
interveno cirrgica parece ter melhores resultados A propenso ao desenvolvimento dos aneurismas nas
do que a manuteno desse procedimento.
artrias esplnicas em vez de em qualquer outra art-
ria esplncnica tem sido atribuda s anormalidades
adquiridas da parede vascular, inclusive fragmentao
Acompanhamento aps a reconstruo das fibras elsticas, perda da musculatura lisa e rup-
Aps a reconstruo de um aneurisma poplteo, tura da lmina elstica interna. Trs fenmenos inde-
o acompanhamento deve se focalizar na vigilncia de pendentes podem contribuir para essas alteraes.
sua manuteno, em particular se tiver sido utiliza- O 1 fator contribuinte para a formao dos
do um enxerto autlogo usando veia. Essa vigilncia aneurismas das artrias esplnicas a existncia
implica a realizao de ecodoppler em intervalos re- de fibrodisplasia arterial sistmica. A deses-
gulares, especialmente durante o 1 ano aps a cirur- truturao demonstrada da arquitetura da parede

32 SJT Residncia Mdica - 2015


1 Doenas da aorta

arterial por processos displsicos da mdia um mumente como processo secundrio, em vez de ser
precursor lgico desses aneurismas. Os pacientes fator etiolgico primrio. Em alguns pacientes com
com fibrodisplasia da mdia da artria renal dilataes aneurismticas mltiplas, embora no em
desenvolvem aneurismas das artrias esplni- todos os casos, as alteraes arteriosclerticas calcifi-
cas com frequncia 6 vezes maior do que a ob- cadas reforam ainda mais a hiptese.
servada na populao normal.
Os processos inflamatrios adjacentes
O 2 fator contribuinte a hipertenso porta artria esplnica, principalmente a pancreati-
com esplenomegalia. Os aneurismas tm sido diag- te crnica com pseudocistos associados, tam-
nosticados em 10-30% dos pacientes com hipertenso bm so causas comprovadas de aneurismas.
porta e esplenomegalia. Nesses casos, os aneurismas Os pseudoaneurismas peripancreticos ocorrem em
podem ser sequelas do processo hipercintico apa- mais de 10% dos pacientes com pancreatite crnica e
rente que causa o aumento do dimetro das artrias muitos afetam a artria esplnica. Do mesmo modo,
esplnicas dos pacientes com hipertenso porta. Qual- os traumatismos fechados e perfurantes podem le-
quer que seja o fator responsvel pela dilatao da ar- var formao de aneurismas. As leses infectadas
tria, um processo semelhante nas bifurcaes das ar- (micticas) associadas comumente endocardi-
trias poderia aumentar a suscetibilidade formao te bacteriana subaguda dos usurios de drogas
dos aneurismas. Assim, o dimetro dos aneurismas intravenosas so diagnosticadas com frequn-
de pacientes com hipertenso porta foi correlaciona- cia crescente. Os microaneurismas da circulao
do diretamente com o dimetro da artria esplnica. intraesplnica geralmente atribuem-se s doenas
A maioria dos casos inclui aneurismas mltiplos, um do tecido conjuntivo, dentre elas a periarteri-
tipo especfico de aneurisma das artrias esplnicas te nodosa, mas sua importncia cirrgica muito
diagnosticado comumente em pacientes com trans- menor do que a dos macroaneurismas causados por
plantes hepticos ortotpicos. A triagem para aneuris- outros fatores.
mas da artria esplnica foi recomendada para todos
que fizeram transplantes de fgado.
O 3 fator contribuinte, importante para a evo- Manifestaes clnicas e diagnstico
luo dos aneurismas das artrias esplnicas, so os
Os aneurismas da artria esplnica geralmente
efeitos vasculares das gestaes repetidas. Em
so denominados de assintomticos.
um estudo de grande porte, 40% das mulheres des-
critas sem causas evidentes para seus aneurismas ti- A ruptura do aneurisma com hemorragia intra-
nham 6 ou mais gestaes a termo. A importncia da peritoneal responsvel pela apresentao clnica mais
gravidez na patogenia dessas leses tambm confir- dramtica dos aneurismas das artrias esplnicas. Nas
mada pelo fato de que 45% das mulheres com aneuris- pacientes que no esto grvidas, a ruptura geralmen-
te se evidencia como uma catstrofe intra-abdominal
mas das artrias esplnicas descritos na literatura in-
aguda com colapso cardiovascular associado. Na maio-
glesa referem-se s dcadas de 1960 e 1970, quando as
ria dos casos, o sangramento acumula-se inicialmente
gestaes repetidas eram mais comuns. As alteraes
na regio retrogstrica. A medida que o sangue esca-
gestacionais da parede vascular causadas por fatores
pa pelo forame de Winslow, o paciente pode relatar
hormonais e locais podem ter uma relao causal com
sintomas distantes do quadrante superior esquerdo e
as anormalidades da mdia das artrias e a formao
do epigstrio. A hemorragia sempre evolui para san-
dos aneurismas. Os efeitos podem ser semelhantes
gramento intraperitoneal grave, medida que a con-
s alteraes responsveis pelas complicaes
teno oferecida pelo omento menor rompida. Esse
vasculares da gravidez associadas sndrome fenmeno de ruptura dupla ocorre em quase 25%
de Marfan ou Ehlers-Danlos. A predileo desses dos casos e geralmente oferece uma oportunidade de
aneurismas pelas artrias esplnicas em vez de outros tratamento antes do incio da hemorragia fatal. Nas
vasos musculares com dimetro semelhante pode re- gestantes, a ruptura do aneurisma pode simular ou-
fletir a ampliao do shunting arteriovenoso esplnico tras emergncias obsttricas como descolamento pre-
durante a gravidez com fluxo sanguneo excessivo ou maturo da placenta, embolizao de lquido amnitico
representar anormalidades estruturais preexistentes ou ruptura uterina.
intrnsecas artria esplnica.
A incidncia mais alta de ruptura foi relatada nas
Alguns aneurismas das artrias esplnicas pare- mulheres jovens grvidas, ou seja, mais de 95% dos
cem ser atribudos ao enfraquecimento arterioscler- aneurismas descritos durante a gravidez tinham rom-
tico da parede vascular. Entretanto, o local frequen- pido. Apesar dessa observao, lgico supor que
te das alteraes arteriosclerticas calcificadas nos muitos aneurismas das artrias esplnicas desenvol-
aneurismas, sem envolvimento da artria adjacente, vam-se durante a gravidez e que a maioria no sofra
refora a hiptese de que a arteriosclerose ocorra co- ruptura ao longo da gestao.

33
Clnica cirrgica | Vascular

A existncia de aneurisma da artria esplnica pode ser considerada frente demonstrao radiogrfica de
calcificaes curvilneas semelhantes a um anel de sinete no quadrante superior esquerdo, sinal descrito em 70% dos
casos. Esses aneurismas so diagnosticados mais comumente por arteriografia convencional, ultrassonografia,
TC ou RM em pacientes sem qualquer indcio anterior da presena das leses.

Figura 1.20 Aneurisma da artria esplnica. As calcificaes curvil- Figura 1.21 Aneurisma da artria esplnica. Documentao arterio-
neas em forma de anel de sinete no quadrante superior esquerdo so grfica de um aneurisma do tero mdio da artria esplnica, relacio-
tpicas dos aneurismas da artria esplnica. nado com pancreatite.

Indicaes e tcnica cirrgica


A embolizao percutnea da artria esplnica o procedimento mais frequentemente aplicado. Raramen-
te necessria a esplenectomia cirrgica aberta, mas a ligadura cirrgica distal e a proximal com a
cirurgia aberta ou com a laparoscopia so boas opes de tratamento. A ligadura aberta ou a embolizao
por cateterismo devero ser consideradas para aneurismas sintomticos, para aneurismas de 2 cm de dimetro
ou para qualquer aneurisma de artria esplnica em uma mulher em idade reprodutiva. O infarto esplnico e a
recanalizao da artria tratada com embolizao so quadros preocupantes, e esses pacientes exigem acompa-
nhamento regular com investigaes por imagem. Mais recentemente, endoprteses tm sido usadas com
sucesso para tratar aneurismas de artria esplnica. Os aneurismas micticos (principalmente secundrios
a endocardite infecciosa) podem exigir tratamento cirrgico aberto com esplenectomia e pancreatectomia, fre-
quentemente com prognstico ruim.

34 SJT Residncia Mdica - 2015


2
Captulo

sndrome
isqumica aguda
Clnica cirrgica | Vascular

Introduo

local da ocluso;
trombose secundria;
Na urgncia, a ocluso arterial aguda (OAA) espasmo arterial;
condio de grande importncia, dada sua grande presena de circulao colateral;
morbidade e mortalidade, devendo ser reconhecida trombose venosa associada;
e adequadamente tratada o mais rapidamente poss- condies gerais do paciente (hemodinmica);
vel. difcil estimar com preciso, mas sua frequn- resistncia dos tecidos hipxia;
cia parece aumentar na razo direta da incidncia de tempo de isquemia.
doenas cardacas de natureza aterosclertica e com o
aumento da idade dos pacientes.
Vrias so as causas da OAA e importante
conhecer a fisiopatologia do dficit agudo de fluxo
Local da ocluso
arterial nos membros. Excluindo-se trauma vascu- Quanto maior a quantidade de tecido submetido
lar, as embolias e tromboses respondem pela maior isquemia, maior a intensidade e a repercusso sistmica
parte dos casos de OAA. De difcil distino, s ve- das alteraes descritas. Assim, fcil perceber que uma
zes, essas duas condies apresentam caractersti- ocluso aguda de artria braquial tem significado diferen-
cas que as diferenciam quanto ao diagnstico, ao te da mesma situao acontecendo na aorta abdominal.
tratamento e evoluo. Neste ltimo caso, a acidose produzida, somada quan-
tidade de mioglobina liberada na circulao pelas clulas
musculares mortas nos membros inferiores, pode levar a
descompensao miocrdica, hipotenso e at choque. A
hiperpotassemia pode ser causa de arritmias graves, inclu-
Fisiopatologia sive fibrilao ventricular com parada cardaca. A deposi-
o da mioglobina nos tbulos renais tende a causar dis-
A interrupo sbita do fluxo de uma artria por funes renais importantes, com insuficincia renal aguda
um mbolo ou por um trombo d incio a uma srie de ou descompensao de quadros crnicos (IRC).
alteraes locais e sistmicas, de intensidade depen-
dente de alguns fatores, cujo resultado influenciar no
quadro clnico, na conduta e no prognstico. De qual-
quer forma, a via comum da isquemia tecidual dos Trombose secundria
membros passa por uma diminuio da oferta de De difcil estimativa e previso, a chamada trombo-
oxignio aos tecidos, com consequente diminui- se de aposio resulta da estase sangunea e tem grande
o do metabolismo e depleo das reservas de importncia na medida em que diminui a quantidade de
ATP (adenosina trifosfato). colaterais que atenuariam o efeito da ocluso troncular.
Essa trombose se d de maneira mais significativa no
Ocorre, ento, a ativao do metabolismo ana- sentido distal, podendo acontecer tambm em sentido
erbio celular, que resulta na produo de cido proximal. Quando distal, o envolvimento de artrias de
ltico e energia insuficiente para manuteno de mdio e pequeno calibres (por exemplo: arcos plantar e
certos mecanismos vitais, entre eles a bomba Na+/ palmar) influenciam negativamente o prognstico, le-
K+ ATPase. Sem o funcionamento adequado desta vando frequentemente ao insucesso da revascularizao
protena de membrana, o gradiente inico trans- e ao aumento do risco de perda do membro.
membrana normal no mantido, gerando um alto
influxo de ons para a clula, instabilizao do meio
citoplasmtico, edema e morte celular, com libera-
o pelos micitos de grande quantidade de mioglo-
Espasmo arterial
bina e enzimas como a creatinofosfoquinase (CPK). De ocorrncia e significado bastante controver-
Esta ltima pode ser dosada laboratorialmente, ten- sos, o espasmo arterial distal ao ponto agudamente
do importncia prognstica e no acompanhamen- ocludo pode piorar as condies locais de perfuso.
to desses doentes. Uma vez iniciado esse processo, A noo da existncia desse espasmo vem do achado
intraoperatrio de menor calibre das artrias, poden-
mesmo havendo reperfuso do tecido em sofrimen-
do isto se dever, entretanto, ao menor fluxo e me-
to, os derivados do O2 reagem com cidos graxos da
nor presso intravascular. Melhora sbita no quadro
membrana lesada, formando radicais livres que po-
de OAA tem sido atribuda reverso espontnea do
tencializam a leso celular. espasmo. Tambm discutvel se a presena de espas-
A intensidade e a importncia clnica desses mo protegeria ou favoreceria a formao do trombo de
acontecimentos variam de acordo com alguns fatores, aposio. De qualquer forma, v-se que no est muito
quais sejam: clara a participao desse fator no episdio agudo.

36 SJT Residncia Mdica - 2015


2 Sndrome isqumica aguda

Circulao colateral presena de arteriolonecrose. Esta parece marcar


a inviabilidade do tecido, correspondendo ao sinal
Dos fatores que influenciam a viabilidade dos te- clnico de cianose fixa. A seguir vem a musculatura
cidos, certamente este o de maior importncia, uma esqueltica, com perda da contratilidade iniciando-
vez que a integridade tecidual a jusante da ocluso -se com cerca de 4 horas e alteraes irreversveis j
diretamente proporcional ao estado funcional das sendo detectadas com 12 a 24 horas de isquemia.
vias arteriais colaterais. Apesar de diferenas indivi- Pele, tecido subcutneo, ossos e cartilagem, prova-
duais no potencial de angiognese, o tempo sempre velmente pelo seu metabolismo relativamente bai-
um fator crucial. Assim, percebe-se que a obstruo, xo, tm grande resistncia isquemia, com altera-
mesmo que aguda, mas que ocorre em uma artria es reversveis em at 48 horas de evoluo.
cronicamente doente (exemplo: placa de ateroma),
ter uma chance de compensao maior que a OAA em
uma artria previamente normal (exemplo: mbolo de
origem cardaca). Tempo de isquemia
Este fator foi propositalmente deixado por lti-
mo por ser de importncia varivel e no representar,
quando analisado isoladamente, um critrio definidor
Trombose venosa associada (TVP) de conduta ou prognstico.
Estase venosa e leso isqumica do endotlio ve- Historicamente o tempo para o desenvolvimento
noso esto frequentemente presentes na OAA e so de um quadro de isquemia irreversvel de 6 horas.
fatores predisponentes ocorrncia de TVP. Esta pio- Na prtica, se o membro for vivel, algum tratamento
ra o prognstico do membro por aumento do edema deve ser institudo.
e da isquemia, com risco de embolia pulmonar aps
revascularizao. Infelizmente, no conhecemos a real
incidncia e a real contribuio da TVP na morbidade
e na mortalidade da OAA.
Etiopatogenia
Condies gerais do paciente
Como j foi descrito, a presena de baixo dbito Embolia
cardaco secundrio insuficincia cardaca congesti- A embolia a principal causa de ocluso arterial
va ou arritmia pode piorar o fluxo arterial atravs das aguda dos membros.
colaterais. A prpria reperfuso pode piorar o quadro Em cerca de 90% dos casos a fonte formadora
pela liberao na circulao de metablitos cidos e ra- de mbolos o corao esquerdo, que, por uma srie
dicais livres, deteriorando ainda mais a hemodinmica de alteraes, pode formar e fragmentar trombos em
do doente. suas cavidades. Dessas alteraes cardacas, a mais
necessria, pois, a interrupo desse crculo vi- frequentemente descrita a fibrilao atrial. Entre-
cioso mortal antes do ponto de irreversibilidade, com tanto, o infarto do miocrdio, a insuficincia car-
medidas clnicas e cirrgicas de suporte que sero dis- daca congestiva, a endocardite bacteriana, leses
cutidas posteriormente. valvulares, prteses sintticas, mixoma atrial, alm
de arritmias na vigncia de crise tireotxica, tam-
bm so possveis alteraes cardacas formadoras
potenciais dos trombos. s vezes, o mbolo pode se
Resistncia dos tecidos hipxia originar de placas ateromatosas, aneurismas, leses
importante a noo das diferenas naturais inflamatrias (arterite) ou traumticas, levando a
na resistncia dos diversos tecidos envolvidos de- quadros de ateroembolismo. Uma condio pouco
pleo da oferta de oxignio. Essa dependncia habitual a chamada embolia paradoxal, em que, na
inversamente proporcional intensidade e sele- presena de trombose venosa profunda, o trombo
tividade do metabolismo aerbio do tecido. Assim desprendido de veia perifrica alcanaria o corao
sendo, aps 20 a 30 minutos, podem aparecer al- direito e, a partir de um defeito no septo (comuni-
teraes de sensibilidade e motricidade, denotan- cao interatrial, interventricular ou persistncia
do sofrimento dos nervos perifricos. O endotlio do forame oval), ganharia a rede arterial, causan-
vascular (arterial e venoso) passa a sofrer significa- do ocluso. O local mais comum de embolizao do
tivamente com 6 a 8 horas, havendo edema e degene- membro inferior a bifurcao femoral, constituin-
rao da tnica mdia. De relevante significado a do mais de 40% dos casos.

37
Clnica cirrgica | Vascular

Origens de mbolos perifricos A trombose aguda de pequenas artrias pode


ocorrer em vrias entidades clnicas, no necessi-
Origem Porcentagem (%)
tando da presena de leses aterosclerticas como
Cardiognica 80 substrato determinante. Entre estas destacam-se
Fibrilao atrial 50 as doenas orgnicas (tromboangete obliterante,
sndrome de baixo fluxo), vasoespasmo arterial se-
Infarto do miocrdio 25
guindo leses traumticas, doenas hematolgicas
Outras 5 (policitemia vera), doenas do colgeno (lpus erite-
No cardaca 10 matoso sistmico) e crioglobulinemia.
Doena aneurismtica 6
Artria proximal 3
mbolos paradoxais 1 Quadro clnico
Outras ou idiopticas 10 Os 5 P foram utilizados como um recurso mne-
Tabela 2.1
mnico para relembrar a manifestao de um pacien-
te com isquemia aguda do membro-parestesia, dor
(pain), palidez, ausncia de pulso e paralisia.
Local de embolizao perifrica Dor (pain): deve-se sempre caracterizar o incio,
Local Porcentagem (%) local, intensidade, mudana com o tempo, fato-
Bifurcao artica 10-15 res de melhora e piora.
Ausncia de pulso (pulselessness): a acurcia
Bifurcao ilaca 15
da palpao dos pulsos muito varivel. Au-
Bifurcao femoral 40 sncia de pulso sugere doena arterial, seja
Poplteo 10 aguda ou crnica. Nesses casos pode-se usar
o Doppler porttil para avaliar o fluxo arterial
Membros superiores 10
e medir o ndice tornozelo-braquial. Isquemia
Cerebral 10-15 crtica geralmente ocorre com ndices inferio-
Mesentrico, visceral 5 res a 0,5.
Tabela 2.2 Palidez (pallor): o p isqumico geralmente
plido. muito importante avaliar o enchi-
mento capilar, especialmente dos dedos. Enchi-
mento lento ou ausente aps compresso local
indica isquemia grave. Alguns pacientes com
Trombose isquemia crnica antes da OAA apresentam hi-
A principal diferena da embolia para a trombose peremia paraltica. A vasodilatao mxima,
que nesta h doena na parede arterial, o que tem para tentar compensar a isquemia, e o paciente
importantes implicaes diagnsticas e teraputicas. apresenta o p vermelho e frio, principalmente
O substrato anatomopatolgico, imperativo para o com a pendncia.
desenvolvimento da trombose arterial, sobretudo nas Diminuio de temperatura (poichilothermia):
artrias de mdio e pequeno calibres, a presena de algum grau de diminuio de temperatura no
placa de ateroma. Esta pode ser stio de uma ulcerao, membro isqumico est sempre presente quando
bem como de hemorragia intraplaca com aumento da comparado com o membro contralateral.
presso subintimal, levando isquemia do endotlio e
Parestesia (paresthesia): alteraes de sensibi-
posterior ulcerao. Nessas situaes, existe exposio
lidade, principalmente amortecimento, indicam
do sangue matriz subendotelial, com consequente
isquemia grave. A dor intensa presente inicial-
reatividade plaquetria, predispondo coagulao e
mente desaparece. A neuropatia isqumica mui-
trombose no segmento arterial acometido. No rara-
tas vezes irreversvel e o membro pode ainda
mente, situaes clnicas que determinam hipofluxo ser salvo, mas com grande risco de sequelas gra-
arterial e hipovolemia, seguidas de aumento da visco- ves (por exemplo, p cado por neuropatia is-
sidade sangunea podem tambm aumentar as proba- qumica do nervo fabular).
bilidades de trombose em locais de estenoses.
Paralisia (paralysis): perda dos movimentos da
Conclui-se, pelo exposto acima, que os principais extremidade um sinal de isquemia grave. O
pontos de ocorrncia da trombose correspondem aparecimento de paralisia motora, geralmente
aos pontos mais frequentemente acometidos pela acompanhada de algum grau de rigidez muscu-
aterosclerose (exemplo: transio fmoro-popltea, na lar, sinal de mau prognstico, geralmente ter-
passagem da artria pelo canal dos adutores da coxa). minando em amputao.

38 SJT Residncia Mdica - 2015


2 Sndrome isqumica aguda

A histria pregressa deve determinar se o pa- Diagnstico


ciente relata ou no antecedentes de claudicao in-
termitente, de um bypass ou outros procedimentos A histria clnica do paciente associada ao exame
vasculares prvios na perna e uma histria sugestiva fsico geralmente suficiente para fazer o diagnstico
da embolia arterial. Entretanto, algumas vezes, a so-
de fontes emblicas, tais como arritmias cardacas e
breposio dos dados coletados torna pouco evidente
aneurismas articos.
a diferenciao do quadro clnico. Nessas situaes,
Os fatores de risco aterosclerticos gerais (taba- desde que no haja prejuzo na evoluo clnica do
gismo, hipertenso, diabete, hiperlipidemia, histria paciente e esteja justificado o risco-benefcio, pode-se
familiar de eventos cardacos ou vasculares) devem ser solicitar mtodos diagnsticos auxiliares para elucida-
registrados, pois podem ser prognosticadores de mor- o da etiologia da OAA.
talidade periprocedimento. Ultrassonografia Doppler: excelente mtodo, no
Na tentativa de classificar a extenso da isque- invasivo, mas depende do examinador. Pode identifi-
mia aguda para facilitar a comunicao padronizada car o nvel da ocluso e a existncia de aneurismas
dos resultados, um Comit ad Hoc da Society for Vas- trombosados.
cular Surgery/International Society for Cardiovascular Arteriografia: estabelece o diagnstico definiti-
Surgery (SVS/ISCVS) (agora SVS) foi estabelecido e vo e capaz de diferenciar embolia de trombose na
publicou o que passou a ser conhecido agora como os maioria das vezes. No deve ser utilizada como roti-
critrios de Rutherford, em homenagem ao Dr. Robert na no diagnstico de OAA. Suas indicaes so feitas
Rutherford, o autor principal do artigo. Foram defini- na apresentao tardia (mais de 48 horas), na dvida
das as 3 seguintes classes: diagnstica e no planejamento do tratamento cirrgi-
co convencional, tromboltico ou endovascular.
Angiotomografia: exame rpido e pelo qual
Classe 1: o membro e continuar sendo vivel possvel fazer cortes transversais dos vasos. A prin-
at mesmo sem qualquer interveno teraputica. cipal desvantagem a utilizao de contraste iodado.
Classe 2: os membros esto sendo ameaados e O risco de nefrotoxicidade alto, pois esses pacien-
necessitam de revascularizao para sua salvao. tes podem necessitar de outros exames contrastados,
como arteriografia.
Classe 3: inclui membros irreversivelmente is-
qumicos e quando o infarto j se instalou, de Angiorressonncia magntica: usada raramen-
forma que a salvao no mais possvel. te, pela pouca disponibilidade, tempo para realizao
e reconstruo e pela dificuldade de visualizao de
vasos de pequeno calibre.
O trabalho inicial do comit responsvel pelos Ecocardiografia: deve ser solicitada se houver
padres de comunicao foi revisto vrios anos depois, tempo e no for evidenciada causa arterial de embolia.
dividindo a categoria do meio em 2 subclassificaes: O ecocardiograma transtorcico deve ser solicitado pri-
classe 2A para os membros que no esto sob ameaa meiro pela facilidade de realizao. Possui boa sensibili-
imediata e classe 2B para aqueles que esto sendo pro- dade para trombos ventriculares, mas baixa sensibilida-
fundamente ameaados at o ponto de ser necessria de para trombos atriais. Se negativo, o paciente dever
uma revascularizao urgente para sua salvao. ser submetido a um ecocardiograma transesofgico.

Determinao da viabilidade do membro (Classificao da SVS)

Categoria Caractersticas/ Perdas neuromusculares Sinais ao doppler


(grau de isquemia) prognstico do membro Sensitivas Motoras Arterial Venoso

1. Vivel Sem risco eminente de perda Nenhuma Nenhuma Audvel** Audvel**

2. Sob risco

A. Marginal Pode ser salvo com tratamento de urgncia Mnima Nenhuma Audvel** Audvel*

Pode ser salvo com revascularizao


B. Iminente Hipoestesia Fraqueza Inaudvel Audvel*
emergencial
Necrose tecidual/perda permanente de Anestesia Paralisia ou
3. Irreversvel Inaudvel Inaudvel
funo profunda rigor mortis
Tabela 2.3 (*) difcil de ouvir; (**) facilmente audvel.

39
Clnica cirrgica | Vascular

Tratamento Reconstruo Arterial


O tratamento tem como objetivo o restabeleci- A reconstruo arterial a opo de escolha nos
mento do fluxo arterial distal o mais prontamente pos- casos em que a embolectomia no bem sucedida. A
svel, uma vez que o prognstico favorvel do paciente leso arterial que levou trombose pode ser retirada
e do membro acometido inversamente proporcional (endarterectomia) ou mais frequentemente tratada
ao tempo que os tecidos permanecem em sofrimento por meio de derivao (ponte ou bypass). A tcnica de
isqumico. Em mdia, sabemos que os tecidos supor- revascularizao a ser utilizada depende da natureza
tam a isquemia por um perodo varivel de 6 a 8 horas, da leso subjacente, do local de ocluso, da cirurgia
ficando os resultados de revascularizao acima deste prvia realizada e da disponibilidade de enxerto au-
tempo com prognstico reservado. tgeno. Alguns pacientes se apresentam como verda-
Medidas gerais: analgesia com opioides (morfi- deiros desafios cirrgicos e um plano pr-operatrio
na), aquecimento do membro, protegendo-se a extre- baseado na arteriografia se faz necessrio.
midade isqumica com bota de algodo branco. Nunca
aplicar calor local.
Pacientes com ocluso arterial aguda devem ser Procedimento endovascular
anticoagulados com bolos de heparina endovenosa Terapia tromboltica: a terapia tromboltica com
(5.000 a 10.000 unidades) e iniciar uma infuso conti- os ativadores do plasminognio (a droga mais
nua com 1.000 unidades por hora. O objetivo principal utilizada r-TPA) revelou-se capaz de reduzir a
da anticoagulao evitar trombose resultante de um morbidade e a mortalidade quando comparada
fluxo lentificado aps a ocluso emblica ou tromb- com a abordagem tradicional de revascularizao
tica primria. Alm disso, a anticoagulao em curto e cirrgica imediata (deve ser instituda para isque-
em longo prazos indicada em pacientes com mbolos mias menos severas, tipos I e IIA). Esses benef-
cardiognicos para evitar novos eventos emblicos. A cios parecem ser particularmente proeminentes
embolizao recorrente ocorre em aproximadamente nos pacientes com comorbidades clnicas quando
7% dos pacientes que esto sendo submetidos antico- se torna necessria uma revascularizao precoce.
agulao crnica contra 21% naqueles que no esto. A taxa de complicaes alta quando esses pa-
cientes so levados de urgncia para uma revas-
cularizao cirrgica aberta sem a possibilidade
de prepar-los adequadamente para a cirurgia.
Embolectomia
A embolectomia mecnica uma das operaes
Contraindicaes ao uso de trombolticos
mais efetivas de toda a cirurgia vascular. O paciente
pode ser operado sob anestesia local, bloqueio raquidia- Absolutas
no ou anestesia geral, dependendo do local da embolia. Evento cerebrovascular estabelecido
No membro superior, possvel realizao com aneste- Ditese hemorrgica
sia local, com acesso artria braquial e embolectomia Sangramento gastrointestinal nos ltimos 10 dias
seletiva das artrias ulnar e radial. A extrao dos m-
Neurocirurgia (intracranial ou espinhal) nos ltimos 3 meses
bolos feita com cateter balo (cateter de Fogarty).
Trauma craniano nos ltimos 3 meses
No membro inferior, o acesso cirrgico depen-
Relativas
de do nvel da obstruo, tendo como base os pulsos
proximais palpveis. Muitas vezes inicia-se o proce- Ressuscitao cardiopulmonar nos ltimos 10 dias
dimento na regio femoral, mas pacientes com oclu- Trauma ou cirurgia no vascular maior nos ltimos 10 dias
so da popltea distal e das artrias tibiais necessitam Hipertenso descontrolada (sistlica > 180 mmHg e diast-
acesso artria popltea, com disseco e embolecto- lica > 10 mmHg)
mia individualizada da artria tibial anterior e tronco Puno de vaso no compressvel
tibiofibular. Complicaes incluem disseco, perfura- Tumor intracraniano
o e leso intimal com retrombose local.
Cirurgia ocular recente
O objetivo final palpao de pulso distal. Em al- Menores
guns casos, vasoespasmo intenso aps embolectomia
Insuficincia heptica, principalmente nos casos com coagu-
pode levar erroneamente ao diagnstico de falha do lopatia
procedimento. Usualmente, esses pacientes apresen-
Endocardite bacteriana
tam pulso palpvel aps algumas horas. Na dvida,
pode-se infundir papaverina no leito distal durante Gravidez
a cirurgia. Angiografia ou ecodoppler de controle po- Retinopatia diabtica proliferativa
dem ser teis em tais situaes. Tabela 2.4

40 SJT Residncia Mdica - 2015


2 Sndrome isqumica aguda

Outras Formas de Trombectomia de dos tecidos do compartimento. O tratamen-


Endovascular to consiste na fasciotomia imediata e extensa do(s)
compartimento(s) afetado(s). O mais importante
A utilizao de trombectomia percutnea por tentar evitar que a sndrome compartimental ocorra:
aspirao e mecnica (do ingls PAT e PMT percuta- no se deve demorar no diagnstico e tratamento de
neous aspiration thrombectomy e percutaneous mechani- um membro isqumico. Podem-se realizar fascioto-
cal thrombectomy) acelera a retirada dos trombos oclu- mias menores profilticas logo aps o restabelecimen-
sivos em casos de isquemia avanada, em que o tempo to do fluxo arterial. No captulo 5 abordaremos com
para restabelecimento do fluxo arterial crtico. Ge- mais detalhes este tema to comum s provas de RM.
ralmente so utilizados com as enzimas trombolticas,
mas com reduo da dose e tempo de infuso.

Sndrome de reperfuso
Pode ocorrer concomitantemente a um quadro
Complicaes de sndrome compartimental. Aps isquemia grave
e prolongada do membro, o metabolismo anaer-
bio local leva a acidose ltica e destruio das fibras
Sndrome compartimental musculares, com o acmulo local de mioglobina e
Aps um perodo prolongado de isquemia, potssio. Ao ser restabelecido o fluxo sangu-
a restaurao do fluxo arterial leva a aumento da neo, ocorre liberao desses metablitos txi-
permeabilidade capilar, resultando em edema e cos na circulao sistmica.
elevao da presso nos compartimentos muscu-
As consequncias clnicas da sndrome de reper-
lofasciais do membro. O aumento da presso inicia
um ciclo vicioso de compresso das vnulas e piora fuso so: depresso cardaca, acidose metablica, ar-
do retorno venoso, o que eleva ainda mais presso ritmias pela hiperpotassemia e insuficincia renal pela
compartimental. Com a progresso do quadro, h precipitao tubular da mioglobina. Observa-se mio-
obstruo de capilares e arterolas, com isquemia globinria (urina cor de vinho e mioglobina urinria >
dos msculos e nervos do compartimento. A cha- 20 mg/dL) e elevao dramtica da creatina fosfoqui-
mada sndrome compartimental constitui um risco nase srica para mais de 5.000 UI/L.
real de perda do membro, mesmo aps o restabele- O tratamento ideal deve ser iniciado antes mesmo
cimento do fluxo arterial. da revascularizao: hidratao vigorosa, uso do mani-
A apresentao clnica inclui dor intensa local tol, alcalinizao da urina com bicarbonato e medidas
nos compartimentos afetados, edema, rigidez mus- para controlar a hiperpotassemia, se necessrias. O
cular e parestesia/paresia do membro. A ausncia dbito urinrio deve se manter em nveis de 100 mL/h
de pulso sinal tardio, indicando inviabilida- at que a mioglobinria desaparea.

Diferenas entre embolia e trombose arterial


Embolia Trombose
Dor Sbita e intensa Gradual
Claudicao prvia Rara Frequente
Doena cardaca Frequente Ocasional
Exame fsico Pulsos proximais e contralaterais normais Pulsos contralaterais ausentes
Arteriografia Ocluso em taa invertida mltiplas ocluses, Irregularidades na parede arterial por ateroscle-
poucas colaterais rose, circulao colateral desenvolvida
Tabela 2.5

41
3
Captulo

insufif i cincia arterial


crnica
3 Insuficincia arterial crnica

Introduo
Define-se como insuficincia arterial crnica dos membros inferiores a sndrome clnica, cujos sinais e sin-
tomas so decorrentes da diminuio do aporte sanguneo aos tecidos, ocorrida de forma lenta e geralmente
progressiva por causa da uma doena no sistema arterial.

Etiopatogenia
A aterosclerose obliterante uma doena degenerativa das artrias, caracterizada pela proliferao de tecido
fibrogorduroso em todas as camadas da parede arterial. Vrios fatores epidemiolgicos ou fatores de risco esto
relacionados aterognese, sendo esta raramente induzida por um nico fator. As alteraes na fisiologia da pa-
rede arterial induzidas pelos fatores de risco possuem carter cumulativo e, no raro, interdependentes.
Considera-se como fatores de risco mais importantes a hipertenso arterial, a hipercolesterolemia e o ta-
bagismo, por apresentarem uma forte correlao entre suas presenas e a aterosclerose. Fatores de risco ditos
menores, por estarem associados menos positivamente com a aterognese, so: a obesidade, diabetes mellitus, hiper-
trigliceridemia, estresse, sedentarismo e fatores genticos.

Fatores de risco doena arterial oclusiva perifrica


Sexo masculino Os homens so mais afetados que as mulheres, principalmente os mais jovens. Os quadros graves de
DAOP so mais comuns nos homens.
Hipertenso arterial um fator de risco que, associado aos demais, acelera o processo aterosclertico.
Raa negra A prevalncia de DAOP 2 vezes maior nos negros do que nos caucasianos. Os orientais so menos
sujeitos DAOP do que as demais raas. No entanto, descendentes de japoneses que emigraram
para o Brasil e adotaram nossos hbitos alimentares tm uma prevalncia de DAOP semelhante
dos caucasianos.
Dislipidemia Sobretudo nos tabagistas. O diagnstico de DAOP quase sempre indica incio de medicao hipolipe-
miante (estatinas), de acordo com metas estabelecidas.
Idade avanada A prevalncia de DAOP aumenta com a idade. Na populao acima de 80 anos de idade, a prevalncia
de quase 100%.
Hiper- Observada sobretudo em pacientes jovens, e, assim como o cigarro, mais associada DAOP do
-homocisteinemia que DAC.
Diabete Tambm um fator de risco muito importante. Para cada aumento de 1% da hemoglobina glicosilada
h um aumento correspondente de 26% de risco para DAOR So geralmente pacientes muito graves,
com risco de amputao at 10 vezes maior do que os no diabticos, principalmente pela associao
com neuropatia perifrica e menor resistncia a infeces. A Associao Americana de Diabetes reco-
menda triagem (screening) de DAOP com medida do ndice tornozelo-braquial (ITB) a cada 5 anos.
Aumento da Nveis elevados de protena C so associados a aumento de DAOP em 5 anos em pacientes assintomticos.
atividade
inflamatria
Tabagismo um dos maiores fatores de risco, sendo o cigarro mais associado ao desenvolvimento de DAOP do
que doena coronariana. Os pacientes que fumam desenvolvem DAOP precoce, cerca de 10 anos an-
tes dos no fumantes, e a gravidade da doena depende da quantidade de cigarros fumada.
Insuficincia renal Principalmente nos pacientes em dilise, h piora da DAOP, com obstrues e calcificao extensa da pa-
crnica rede arterial, o que dificulta muito as operaes de revascularizao de membro inferior nesse subgrupo.
Tabela 3.1

Fisiopatologia
Dentre os aspectos fisiopatolgicos da aterosclerose obliterante dos membros inferiores, aqueles que efeti-
vamente relacionam-se com os sinais e sintomas da sndrome isqumica crnica e com os princpios que norteiam
as indicaes e formas de tratamento cirrgico so os decorrentes da repercusso das estenoses arteriais no fluxo
sanguneo, do desenvolvimento de circulao arterial colateral e da suscetibilidade dos tecidos isquemia. O flu-
xo sanguneo na circulao arterial regido pelas leis fsicas da dinmica dos fluidos.

43
Clnica cirrgica | Vascular

Considerando-se que o deslocamento de um flui- Desta forma, a gravidade da sintomatolo-


do a consequncia da diferena de energia potencial gia da sndrome isqumica crnica dos mem-
entre dois pontos de um circuito, o fluxo sanguneo bros inferiores dependente da intensidade da
reflete uma diferena da energia entre dois segmentos estenose, da existncia de estenose isolada ou
contguos do sistema arterial. mltipla e do desenvolvimento do sistema de
Desprezando-se a fora gravitacional, a energia circulao colateral.
potencial do sangue em um determinado segmento do Quanto suscetibilidade dos tecidos isque-
sistema arterial corresponde presso intravascular mia, importante salientar que o musculoesquel-
neste segmento, sendo a perda de energia ou queda tico, constituindo aproximadamente 75% da massa
da presso relacionada com a razo inversa da quarta corporal dos membros inferiores, responde isque-
potncia do raio arterial. mia crnica com hipotrofia. Durante a atividade
Para fins prticos, reconhece-se que a diminuio muscular na vigncia de isquemia ocorre produo
progressiva do raio em um segmento arterial leva ao au- e liberao de metablitos cidos, que levam dimi-
mento da resistncia ao fluxo sanguneo e queda da pres- nuio do limiar de excitabilidade das terminaes
so intravascular, ambos de forma exponencial. Aplican- nervosas livres ocasionando, clinicamente, pares-
do-se estes determinantes fsicos s estenoses arteriais, tesias e dor. A perda da contratilidade do muscu-
verifica-se que nas leses que acometem menos de 50% do loesqueltico, geralmente concomitante com leso
raio arterial (correspondendo a 75% do lmen ou rea de dos nervos perifricos, denota irreversibilidade da
seco transversa) no h repercusses significativas no sndrome isqumica.
fluxo sanguneo. Estenoses que comprometem acima de
A localizao das leses aterosclerticas segue
50% do dimetro transverso levam a um aumento pro-
padres bem definidos, que so utilizados para o pla-
gressivo da resistncia ao fluxo sanguneo. Reconhece-se
nejamento da teraputica.
como nvel crtico de estenose as leses que acometem aci-
ma de 75% do dimetro transverso do vaso. Nestas leses
pode ocorrer ocluso aguda do lume arterial, tanto por Esses padres so classificados em:
ativao local da coagulao sangunea como por ocor-
rncia de hemorragia intraplaca aterosclertica. doena oclusiva aortoilaca (DAOI): as leses
atingem preferencialmente a bifurcao da aor-
As leses estenticas sequenciais em uma artria ta, o tero mdio das artrias iliacas comuns e
possuem efeito somatrio na resistncia ao fluxo san- as ilacas externas. A aorta infrarrenal proximal
guneo. O principal mecanismo compensatrio do
e as ilacas internas so poupadas. Este padro
sistema arterial obstruo do fluxo sanguneo
visto nos pacientes mais jovens (abaixo de 60
consiste no desenvolvimento de uma rede de vasos
anos de idade), em geral fumantes inveterados.
colaterais, paralelos obstruo. Esta circulao co-
Leses oclusivas do territrio aortoilaco levam
lateral formada por vasos preexistentes obstruo,
claudicao de regio gltea e coxa, alm de dis-
que se dilatam possivelmente pelo aumento de presso
trbios da ereo nos homens.
a que so submetidos devido estenose ou ocluso do
leito arterial principal. A vasodilatao na microcircu- doena oclusiva femoropopltea (DOFP): este
lao decorrente da atividade autonmica simptica e o padro mais comum. As leses se localizam
de fatores metablicos locais secundrios isquemia na artria femoral superficial distai, especial-
intensificam o fluxo pelo sistema de colaterais. mente na transio femoropopltea (canal de
Hunter). Pela abundncia de circulao colateral
LESO ENDOTELIAL pela artria femoral profunda e artrias genicu-
lares, esse padro geralmente tem uma histria
Reendotelizao Adeso de moncitos Disfuno endotelial
natural favorvel, raramente progredindo para
isquemia crtica.
Proliferao Penetrao na parede Exposio do colgeno
miointimal subendotelial doena oclusiva distal (crural ou infrapopltea):
as leses atingem as artrias da perna e p. Em
Fatores quimiotticos e Adeso e agregao
ACMULO DE LIPDEOS
proliferativos plaquetria ordem decrescente, so afetados o tronco tibiofi-
bular, a artria tibial anterior e a artria tibial pos-
Migrao de clulas
musculares para
Fator mitognico terior. A artria fibular relativamente poupada.
subendotlio e Esse padro tpico dos pacientes muito idosos
proliferao celular
(acima de 80 anos) e diabticos de longa data.
ACMULO DE LIPDEOS SNTESE DE MATRIZ DE
TECIDO CONJUNTIVO
Cerca de 40% dos portadores de DAOP tm le-
Figura 3.1 Fisiopatologia da insuficincia arterial crnica. Ape- ses em mais de um segmento arterial. A associao
sar da possibilidade de expanso contnua de colaterais, esta circulao
no supre a demanda de fluxo sanguneo possibilitada pelo sistema ar-
de leses, com frequncia, leva a quadros de isque-
terial principal, principalmente durante aumento da atividade muscu- mia mais graves do que aqueles observados em le-
lar e para a cicatrizao de feridas. ses isoladas.

44 SJT Residncia Mdica - 2015


3 Insuficincia arterial crnica

Histria clnica arteriais. Deve ser realizado de forma comparativa


entre os membros, observando-se a amplitude, iso-
anamnese, o principal sintoma relatado a dor. cronia, presena de frmito (fluxo turbilhonado). A
Caracteriza-se por apresentar incio insidioso, desenca- ausncia ou diminuio da amplitude dos pulsos so
deado pela deambulao ou esforo muscular, de locali- indicativos, respectivamente, de ocluso ou estenose
zao em regies glteas, coxas ou panturrilhas. A dor se proximal da artria examinada.
agrava com a persistncia do esforo muscular, forando Alteraes na temperatura cutnea so frequente-
o paciente a parar de exerc-lo. Aps algum repouso a dor mente encontradas a cerca de 15 a 20 centmetros abai-
cede completamente, reincidindo com esforo muscular xo do stio da obstruo, sendo mais perceptveis sobre
semelhante. Este tipo de dor, provocada pela incapaci- as articulaes. O enchimento capilar lentificado, em-
dade do sistema arterial de fornecer um maior aporte bora de pouca especificidade, um sinal importante
sanguneo exigido pelo esforo muscular, caracteriza a de diminuio do aporte sanguneo extremidade.
claudicao intermitente (claudicar = mancar). Pode
ocorrer bilateralmente, mas em geral mais intensa ou ausculta pode ser constatado sopro arterial, do
precoce em um dos membros, havendo tambm corres- tipo sistlico, to mais rude quanto maior o percentual
pondncia entre a localizao inicial da dor e o segmento da estenose, aumentando sua intensidade com mano-
arterial acometido. Assim, dor em regio gltea ou em bras que diminuem a resistncia perifrica. mais fa-
coxas sugere leso aortoilaca, enquanto dor localizada cilmente identificado no exame das artrias femorais.
na panturrilha sugestiva de ocluso femoropopltea ou Dentre as manobras semiticas teis ao exame
associao de mltiplas estenoses sequenciais. arterial, temos a da hiperemia reativa provocada e a
Com a progresso da doena aterosclertica, o es- prova de esforo.
foro muscular necessrio para desencadear a dor torna- A hiperemia reativa provocada consiste na indu-
-se menor, evoluindo para a dor de repouso, contnua, de o de isquemia do membro inferior examinado pela
forte intensidade, que impede a deambulao, adotando sua elevao a 45 graus por um perodo de um a trs
o paciente, caracteristicamente, atitude antlgica de pen- minutos, estando o paciente deitado em decbito
dncia do membro ao leito. Denota isquemia grave, com dorsal. Observa-se a intensidade da palidez cutnea
risco manuteno da viabilidade do membro. plantar e, em seguida, o membro colocado em pen-
frequente a queixa de parestesia, de grau e to- dncia em relao ao leito. O aparecimento de reas
pografia variveis, assim como de frialdade em pernas hipermicas denota isquemia tissular, sendo o tempo
e ps. Impotncia sexual comum nas leses oclusivas decorrido para o surgimento da hiperemia, a sua in-
aortoilacas (sndrome de Leriche). Em muitos pacien- tensidade e a sua durao proporcionais ao grau de
tes a doena se manifesta em consequncia de trau- acometimento circulatrio.
matismos nos membros inferiores, com surgimento
de ferimentos de difcil cicatrizao ou que evoluem Durante o exame fsico, imprescindvel realizar
com necrose em bordas e fundo. a medida do ndice tornozelo-braquial (ITB), que a
razo entre a presso sistlica aferida no tornozelo
Sendo a aterosclerose enfermidade de carter sis- e a presso sistlica aferida no brao. Essa medida
tmico, no incomum o envolvimento simultneo de realizada com fluxmetro Doppler porttil. Os valores
vrios rgos ou sistemas. Desta forma, os sintomas re-
normais do ITB giram em torno de 1,0. Valores mais
lativos ao envolvimento coronariano e carotdeo devem
baixos indicam DAOP (doena arterial oclusiva peri-
ser investigados. Tambm significante a correlao do
frica). A tabela 3.1 indica a correlao do ITB com os
tabagismo com as leses aterosclerticas dos membros
sintomas e sinais da isquemia crnica.
inferiores, o que leva a uma alta incidncia das doenas
pulmonares obstrutivas crnicas nestes pacientes.

Correlao do ITB com o quadro clnico


Categoria clnica ITB
Exame fsico Normal > 0,90 (geralmente 1,0 a 1,1)
inspeo, evidenciam-se graus variveis de Claudicao 0,5-0,8
hipotrofia muscular, pele delgada e pobre em pelos e Dor em repouso 0,2-0,4
unhas enfraquecidas. Palidez cutnea ou cianose po- lcera isqumica; gangrena 0,1-0,4
dem estar presentes, assim como um rubor intenso e Isquemia aguda Geralmente no mensurvel
persistente (extremidade em p de lagosta), conse- Tabela 3.1
quente vasodilatao extrema mantida. A presena
de gangrena mida ou seca nas extremidades e de O ITB maior que 1,2 leva suspeita de intensa
leses cutneas ulceradas, com limites pouco defini- calcificao nas artrias, achado comum em diabticos
dos, muito dolorosas, com fundo plido e necrose em e pacientes muito idosos. Nessa situao, no se pode
bordas, so achados do exame fsico que denotam ris- confiar na medida do ITB. A alternativa para medida
co eminente de perda do membro. O exame dos pul- fiel a presso sistlica dos pododctilos com o flux-
sos perifricos primordial na avaliao das doenas metro Doppler.

45
Clnica cirrgica | Vascular

Classificao extenso e a localizao acurada das artrias acome-


tidas e as caractersticas intrnsecas das placas ateros-
clerticas. Para estes fins, no momento, dispomos de
H pelo menos duas classificaes para a isque-
forma acessvel do Doppler ultrassom, da arteriografia
mia crnica dos membros: a de Rutherford et al. (tam-
e do duplex-scan. Estes exames no se excluem, tendo
bm conhecida como classificao da SVS-ICSVS) e a
suas indicaes especficas.
de Fontaine. Ambas variam entre assintomticos at
leses trficas, como gangrena. Seguem as classifica-
es na tabela 3.2.
Doppler ultrassom
A dopplerfluxometria arterial um exame no
Classificaes comparativas de invasivo, baseado na emisso de ondas ultrassnicas,
Rutherford et al. e Fontaine que fornece informaes sobre a velocidade do fluxo
Rutherford sanguneo e o padro da onda de pulso, a partir da va-
Grau Grau Fontaine
(SVS-ICVS) riao da frequncia das ondas ultrassnicas emitidas
0 Assintomtico I Assintomtico quando refletidas em corpos em movimento (hem-
1 Claudicao leve II
cias) efeito Doppler.
2 Claudicao moderada Claudicao O exame inclui a anlise do padro sonoro e da
morfologia das curvas de velocidade da onda de pulso,
3 Claudicao limitante
que so registradas em papel termossensvel. A mor-
4 Dor em repouso III Dor em repouso fologia da curva de velocidade trifsica (figura 3.2),
5 Leso trfica mnima IV assim como o som. O primeiro componente da curva
Leso trfica
6 Leso trfica maior positivo, de grande amplitude, decorrente do fluxo
Tabela 3.2 antergrado que ocorre pela sstole ventricular. O se-
gundo componente negativo, de pequena amplitude,
de importncia clnica diferenciar os sinais e e reflete o fluxo reverso produzido pela desacelerao
sintomas da sndrome isqumica crnica dos mem- da coluna de sangue que ocorre no incio da distole
bros inferiores da claudicao de causa osteomuscu- ventricular. O terceiro componente da onda de pulso
lar ou neurolgica, da dor devida estase venosa, das positivo, de amplitude menor que a do primeiro compo-
parestesias por pinamento de razes nervosas e das nente, e corresponde retomada do fluxo antergrado
ulceraes ou gangrena em razo da microangiopatia durante a distole ventricular por causa da contrao da
diabtica ou por insuficincia venosa crnica. tnica mdia das artrias elsticas.
A repercusso inicial das leses estenticas na
morfologia da onda de pulso a perda do componente
negativo, tornando a curva bifsica. Com o aumento
Diagnstico do grau de obstruo arterial a curva torna-se mono-
fsica, com perda do componente diastlico e diminui-
O diagnstico da insuficincia arterial crnica o da amplitude do componente sistlico proporcio-
dos membros inferiores essencialmente clnico, re- nal gravidade da leso.
alizado com base na anamnese detalhada e no exa- A captao da onda de pulso arterial pelo Dop-
me fsico minucioso. Em geral, encontram-se sinais e pler ultrassom possibilita a determinao das presses
sintomas que se somam paulatinamente na evoluo sistlicas ao nvel das artrias dos membros inferiores
da doena, formando um quadro clnico to tpico e (presses segmentares). Considera-se dentro da nor-
fidedigno que pode ser caracterizado como uma sn- malidade quando a diferena de presso entre dois seg-
drome: sndrome isqumica crnica dos membros mentos contguos inferior a 20 mmHg. No h obstru-
inferiores. Esta expressa a consequncia da ocluso o significativa ao fluxo sanguneo quando o gradiente
ou estenose em um ou mais segmentos da vascula-
de presso segmentar no excede a 30 mmHg.
rizao arterial: o segmento I, interessando a aorta
terminal e artrias ilacas; o segmento II, que com- A relao da presso sistlica da artria femoral
preende as artrias femorais e poplteas, e o segmen- em nvel de coxa alta ou das artrias tibiais em nvel
to III, compreendendo as artrias tibial e fibular. supramaleolar com a presso sistlica sistmica (aferi-
da na artria braquial) possibilita a determinao dos
ndices de presso de coxa (IPC) e ndice de presso
supramaleolar (IPSM), respectivamente.
Exames complementares A dopplerfluxometria arterial utilizada na avalia-
A utilizao dos exames complementares na ava- o inicial do paciente, visando quantificar o dficit cir-
liao da insuficincia arterial crnica visa determinar culatrio, e no acompanhamento subsequente ao trata-
a quantificao laboratorial do dficit circulatrio, a mento clnico ou cirrgico.

46 SJT Residncia Mdica - 2015


3 Insuficincia arterial crnica

Duplex-Scan A angioRM tem as vantagens de no expor o pa-


ciente radiao e do contraste no ser nefrotxico.
A associao da dopplerfluxometria com a Porm, tem as desvantagens de ser um exame demo-
imagem ultrassonogrfica do vaso sanguneo tor- rado, caro e fornecer imagens menos ntidas que as
nou possvel a avaliao simultnea do fluxo san- obtidas pela angioTAC e pela angiografia com cateter.
guneo e dos aspectos intrnsecos da parede do vaso Os dois mtodos permitem confirmar o diagnstico
em um determinado segmento. O duplex-scan com- de DAOP, bem como planejar o tratamento cirrgico
bina o ultrassom convencional de modo B (imagem) ou endovascular.
com a anlise da morfologia da onda de pulso, da
direo e da velocidade do fluxo de uma amostra
sangunea em um corte transeccional do vaso exa-
minado (Figura 3.3).
Na sndrome isqumica crnica dos membros in-
Tratamento
feriores, possui alta sensibilidade na avaliao do seg- O tratamento da sndrome isqumica crnica
mento aortoilaco e na determinao do significado dos membros inferiores secundria aterosclerose
hemodinmico de leses estenticas limtrofes. obliterante tem por objetivo a melhora da capacidade
funcional, a desacelerao do processo aterosclerti-
co e a reduo de sua morbidade (perda do membro)
Arteriografia e mortalidade.
A arteriografia consiste na explorao radiolgica Para este fim, o controle rigoroso dos fatores de
do sistema arterial com a administrao intravascular de risco relacionados aterosclerose, o estmulo deam-
um meio de contraste radiopaco (Figura 3.4). o melhor bulao, a profilaxia de traumas ou ferimentos nos
exame para avaliao dos aspectos anatmicos das leses membros inferiores e a utilizao de medicamentos
arteriais como: localizao, extenso e grau de obstruo, hemorreolgicos e antiadesivos plaquetrios consti-
visualizao da circulao colateral e avaliao da pervie- tuem a base do tratamento clnico.
dade do leito arterial distal obstruo. Os antiagregantes plaquetrios reduzem a inci-
dncia de eventos trombticos nos territrios cardaco,
A arteriografia convencional pode ser realizada
cerebral e perifrico. A associao aspirina-dipiridamol
pela puno direta do vaso a ser examinado (translom-
revelou-se benfica quando utilizada conjuntamente
bar ou transfemoral) como pela tcnica de Seldinger. A
com treinamento fsico, para melhorar o desempenho
arteriografia por subtrao digital (Figura 3.5) consis-
de marcha em claudicantes. Porm, do ponto de vista
te na anlise de imagens radiolgicas por computao
epidemiolgico, o AAS no foi eficaz na reduo do risco
eletrnica, que exclui da imagem final todos os tecidos
cardiovascular especificamente em claudicantes, aps
com densidade diferente do meio de contraste utiliza- 27 meses de seguimento, embora tenha reduzido esse
do. Permite uma nitidez das imagens, assim como h risco considerando o grupo total de aterosclerticos.
necessidade de um volume bem menor de contraste
do que o requerido nas arteriografias convencionais. Em contraste, a ticlopidina (500 mg/d) e o clo-
pidogrel (75 mg/d) provocaram reduo do risco de
Por ser exame altamente invasivo, somente eventos isqumicos especificamente em claudicantes,
dever ser indicado naqueles pacientes que apre- embora com efeitos adversos (neutropenia e distr-
sentam critrios clnicos para tratamento cirrgico, bios gastrointestinais, respectivamente). A ticlopidina
sendo sua realizao indispensvel para o planeja- inibe irreversivelmente a ligao do fibrinognio ao
mento e realizao das cirurgias de revascularizao seu receptor na plaqueta e, assim, poderia induzir me-
dos membros inferiores. lhora na distncia mxima de claudicao.
A angiotomografia (angioTAC) e a angiorresso- O cilostazol, um novo inibidor da fosfodiesterase,
nncia magntica (angioRM) so mtodos pouco in- que atua como antiagregante plaquetrio e com pro-
vasivos de se obter imagens das artrias dos membros priedades vasodilatadoras, tem se mostrado seguro,
inferiores. Ambos so bastante acurados, dependendo bem tolerado e efetivo no tratamento de claudicantes.
da qualidade do aparelho onde o exame executado. Sua atuao clssica a inibio da enzima fosfodies-
Tomgrafos helicoidais de mltiplos canais terase III, elevando o nvel de AMPc intracelular. Este,
(multislice) e aparelhos de ressonncia magntica por sua vez, inibe a fosfolipase e a ciclo-oxigenase, blo-
de 1,5 tesla (ou mais) fornecem imagens de alta queando a produo de tromboxane A2. Entretanto,
qualidade da aorta abdominal at as artrias dos sua ao vasodilatadora no totalmente explicada
ps. A angio TAC tem as vantagens de fornecer pela inibio da fosfodiesterase III.
imagens detalhadas da toda a rvore arterial, mas Outros efeitos significativos do cilostazol so inibi-
as desvantagens de necessitar de injeo de con- o da proliferao de clulas musculares lisas vasculares
traste iodado (nefrotxico), de alta dose de radia- mediada por eritropoetina, atravs do aumento intraen-
o ionizante e apresentar obscurecidas pela calci- dotelial de AMPc, aumento seletivo do HDL e melhora
ficao da parede arterial. da lipemia ps-prandial em diabticos um efeito an-

47
Clnica cirrgica | Vascular

tiaterognico. Alm disso, o cilostazol eleva os nveis de Estudo experimental com fator de crescimento
fator de crescimento endotelial, que seria parcialmente do endotlio vascular revelou significante aumento
responsvel pela melhora da claudicao. O mesmo efei- da neovascularizao e da perfuso em membros is-
to no foi atribudo pentoxifilina, corroborando a tese qumicos, abrindo perspectivas promissoras para os
de diferentes mecanismos de ao dessas duas drogas. doentes com DAOP.
contraindicado para pacientes com ICC pelo risco de O defibrotide uma droga que, alm de seu efeito
morte sbita. antitrombtico prprio, estimula a produo endote-
Diversos estudos multicntricos e metanlises con- lial de prostaciclina tem sido cada vez mais estuda-
cluem a respeito do efeito benfico dessa droga (em ter- do. Resultados preliminares sugerem sua eficcia no
mos de distncia mxima de claudicao e metablicos) aumento da distncia mxima para claudicao.
no tratamento da claudicao intermitente tanto para
placebo como para pentoxifilina.
O emprego de L-carnitina foi preconizado para
aumentar a distncia til de marcha em claudicantes,
Tratamento cirrgico
por fornecer suprimento energtico para a rea hip- As indicaes para o tratamento cirrgico so: a
xica. Na doena cardaca isqumica, esse agente meta- claudicao incapacitante, a dor de repouso e a presen-
a de leso necrobitica. Embora de avaliao subjetiva,
blico mostrou-se eficiente em proteger o miocrdio
a incapacitao da deambulao dita quando impede
isqumico. No entanto, outros estudos devem ser rea-
o desempenho das atividades profissionais ou limita as
lizados para confirmar esses achados.
atividades bsicas.
A L-arginina, por aumentar a formao de oxi-
Os princpios que norteiam as cirurgias de re-
do ntrico e a vasodilatao dependente do endot- vascularizao dos membros inferiores baseiam-se na
lio, tambm poderia ser til no tratamento da clau- possibilidade de:
dicao intermitente.
1- Desobstruo do lume arterial pela resseco
As prostaglandinas dentre as quais, as mais utili- da placa aterosclertica (endarterectomia);
zadas so a PGE1 e a PGI2 (prostaciclina) vm sendo
2- Realizao de uma derivao (bypass) do flu-
empregadas na Europa desde 1985, tendo como princi-
xo sanguneo proximal obstruo, para as artrias
pal indicao os casos de isquemia crtica sem condies
distais obstruo, utilizando-se enxertos sintticos
de serem tratados cirurgicamente, nos quais a prosta- ou biolgicos;
glandina El tem se mostrado benfica tanto na melho-
ra da dor de repouso como na cicatrizao das lceras 3- Dilatao do segmento estenosado com uso
isqumicas. Sua aplicao endovenosa intra-hospitalar de balo (angioplastia transluminal), com ou sem co-
torna o tratamento caro e de difcil aplicabilidade em locao de stent. As principais contraindicaes para o
tratamento cirrgico so a presena de leso necrobi-
claudicantes, ainda que alguns estudos certifiquem sua
tica extensa ou gangrena atingindo retrop, sinais de
eficcia, particularmente no aumento da distncia m-
isquemia irreversvel, anquilose em flexo de joelho
xima de claudicao.
ou coxofemoral, neoplasia maligna ou qualquer outra
Com relao a este inconveniente, alguns estu- afeco com prognstico de curta sobrevida, infarto
dos sugerem que possvel realizar tratamento ambu- agudo do miocrdio recente ou outras implicaes cl-
latorial com infuses de PGE1 duas vezes por semana, nicas que aumentem a morbiletalidade do ato anest-
com bons resultados e custos bastante reduzidos, em sico-cirrgico.
relao a tratamentos intra-hospitalares prolongados. A endarterectomia (Figura 3.6) est indicada nas
Outra alternativa ainda mais atraente seria a ad- leses aterosclerticas de curta extenso e localizadas,
ministrao de prostaglandina por via oral (Beraprost, tendo resultados satisfatrios nas leses que acome-
precursor da PGI2). Entretanto, seu papel no aumento tem as artrias elsticas. A obstruo localizada na
da distncia mxima de claudicao e na melhora da aorta terminal e ilacas comuns, e aquela comprome-
qualidade de vida do paciente permanece controverso. tendo a artria femoral comum e stios das femorais
superficial e profunda, so os stios mais frequentes
Seus principais efeitos so a inibio plaquetria e de indicao de endarterectomia.
o estmulo da enzima adenilciclase na fibra muscular lisa
As derivaes arteriais esto indicadas nas leses
vascular. O consequente aumento de produo de AMPc
extensas, acometendo um ou mais segmentos. A con-
vai acarretar, indiretamente, o relaxamento desta fibra,
dio indispensvel para sua realizao a presena de
traduzido por vasodilatao.
leito arterial distal adequado como receptor do fluxo
Outros efeitos significativos da PGE1, envolvidos sanguneo (desgue distal), avaliado tanto pelo dime-
na inibio da leso aterosclertica, so a reduo do tro das artrias tronculares e extenso de sua pervie-
afluxo de moncitos parede arterial, da formao de dade quanto pelo grau de colateralizao (ramos mus-
trombina, da formao de radicais livre, e da ativao de culares). O estudo arteriogrfico fundamental para
neutrfilos na reperfuso ps-isquemia. esta avaliao pr-operatria.

48 SJT Residncia Mdica - 2015


3 Insuficincia arterial crnica

imprescindvel o desgue distal para a manu- Agentes trombolticos podem dissolver trombos
teno da perviedade do enxerto. recentes, transformando ocluses longas em curtas,
O tratamento cirrgico das obstrues aortoi- tratveis pela angioplastia e pelos stents. Atertomos
lacas fora preconizado por Leriche, ao afirmar que a podem ser utilizados para criar pertuitos em ocluses to-
forma de tratamento de tais leses seria a substituio tais, permitindo a transposio por fios guia e posterior
do segmento arterial acometido. Com o advento dos angioplastia. Finalmente os stents e endoprteses podem
enxertos sintticos, em 1952, e com o aperfeioamen- ser utilizados para melhorar resultados da angioplas-
to subsequente dos mesmos, tornou-se possvel a rea- tia. Apesar de a angioplastia ser a tcnica mais popular
lizao ampla do proposto por Leriche. e mais utilizada, todos os aprimoramentos, aparelhos e
tcnicas adjuvantes levaram criao de um complemen-
Os enxertos sintticos mais utilizados na atuali- to da cirurgia vascular, que nos dias de hoje chamamos
dade so os constitudos por polmeros de tereftalato de cirurgia endovascular. O prognstico das cirurgias
(Dacron) e de politetrafluoretileno (PTFE). de revascularizao dos membros inferiores dependen-
As obstrues arteriais acometendo o segmento I te da associao de outras afeces sistmicas, do con-
(aortoilaco) so tratadas com melhores resultados a lon- trole eficiente dos fatores de risco, da indicao cirrgica
go prazo, com a realizao das derivaes aortobifemo- precisa, da perfeita tcnica operatria e, principalmente,
rais (Figura 3.7) e utilizando enxerto sinttico de Dacron do carter evolutivo da doena aterosclertica.
ou PTFE. Nos pacientes portadores de afeco sistmi-
Com o avano tecnolgico das tcnicas endovas-
ca grave (cardaca, pulmonar, neurolgica ou renal) nos
culares, esse consenso foi atualizado em 2997, e o TASC
quais o risco cirrgico para interveno intra-abdominal
II norteira at hoje a conduta dos casos de DAOP. As-
alto, tem-se optado pela realizao da revascularizao
sim, a rvore arterial dividida em dois grandes seg-
dos membros inferiores por meio de derivaes extra-
mantos: aortoilacas e infrainguinais.
-anatmicas. Nestas, as artrias axilares e uma das ar-
trias femorais sem comprometimento hemodinmico As leses so ento subdivididas de acordo com sua
significativo so utilizadas como fornecedoras do fluxo gravidade, de A a D. As leses do tipo A so mais brandas,
sanguneo (derivao axilofemoral (Figura 3.8) e femoro- muitas vezes somente estenoses e no ocluses, enquan-
femoral cruzado (Figura 3.9), respectivamente). to que as leses tipo D so extensas e extremamente gra-
ves; os subtipos B e C so intermedirios.
Nas leses do segmento II (femoropoplteo) e do
segmento III (tibiais e fibular), as derivaes so realiza- O Quadro apresenta o protocolo de tratamento
das para a artria distal, que apresenta arteriografia o conforme a gravidade das leses.
melhor desgue. Como norma, utiliza-se de preferncia
enxerto autlogo (veia safena magna ou parva), sendo a
melhor indicao para o uso dos enxertos sintticos as Tratamento das leses conforme sua classificao
derivaes para a artria popltea supragenicular. Tipo de leso Tratamento
A Endovascular
B Preferencialmente endovascular

Tratamento endovascular C Preferencialmente convencional


D Convencional
A primeira forma de tratamento endovascular
utilizada foi a angioplastia. Apesar de idealizada na Tabela 3.3
dcada de 1960, passou a ser uma tcnica aplicvel
somente a partir da dcada de 1970, com a intro-
duo dos cateteres-balo idealizados por Gruntzig.
Um balo inserido na artria e posicionado preci-
samente sobre a placa aterosclertica; por insuflao
do balo, a placa estentica rompida e parcialmente
separada da parede vascular, resultando em aumento
significativo do lmen arterial. Embora a tcnica seja
muito verstil e possa ser utilizada em vrias situa-
es, mais efetiva em casos de estenose da artria
ilaca. Nesse territrio, a angioplastia por balo ofe-
rece inquestionvel melhora e pode ser considerada
tratamento de escolha.
Com o grande avano tecnolgico alcanado nas
ltimas dcadas, houve melhora na aquisio de ima-
gens vasculares, desenvolvimento de novos cateteres,
drogas e acessrios complementares s angioplastias:
agentes trombolticos, aterectomia e atualmente os Figura 3.2 So mostrados trs traados de Doppler arterial, de cima para
stents e as endoprteses. baixo: o traado normal (trifsico), um traado bifsico e um monofsico.

49
Clnica cirrgica | Vascular

Figura 3.3 Duplex-scan de artria femoral.

Figura 3.7 Bypass aortobifemoral.

Figura 3.4 Arteriografia convencional: notar ocluso da artria


ilaca comum esquerda e alteraes parietais da aorta.

Figura 3.8 Bypass axilofemoral.

Ocluso

Figura 3.5 Arteriografia digital por subtrao: notar a ocluso da


artria ilaca interna esquerda em sua origem.

Parede da
artria

Derivao
Placa de
ateroma

Figura 3.6 Endarterectomia: retirada da placa de ateroma. Figura 3.9 Bypass femorofemoral.

50 SJT Residncia Mdica - 2015


4
Captulo

tromboangete
obliterante (TAO)
Clnica cirrgica | Vascular

Definio Diagnstico
uma vasculopatia inflamatria oclusiva, no
ateromatosa, segmentar e recidivante de etiologia des-
conhecida. Acomete preferencialmente artrias e veias Arteriografia de extremidades
de mdio e pequeno calibres, bem como os nervos das A presena de estenoses segmentares, bilaterais
extremidades. muito raro o acometimento visceral. e mltiplas com vasos proximais normais sugerem
tambm conhecida como doena de Buerger. TAO. As leses oclusivas em um ou mais ramos da ar-
tria popltea na ausncia de acometimento femoral
bastante especfica, mas no patognomnicas. O aspec-
to em saca-rolhas conferido s colaterais tambm
tpico da enfermidade. No h calcificaes na topo-
Epidemiologia grafia do leito arterial.
Sexo masculino
Idade entre 20 e 40 anos (95% dos casos)
Tabagismo

Etiopatogenia
A etiopatogenia desconhecida e no foram
identificados fatores genticos que aumentem a pre-
disposio doena. Acredita-se que a TAO apresen-
te um carter autoimune, pois nos estudos de bipsia
foi encontrado infiltrado inflamatrio com linf-
citos, neutrfilos e clulas gigantes, com formao
ocasional de microabscessos. Entretanto, a necrose
Figura 4.1 Existe doena bilateral das artrias poplteas e infrapopl-
fibrinoide, caracterstica marcante das vasculites teas em um paciente com Tromboangete obliterante. Na perna direita
sistmicas, est ausente na TAO. A hiperviscosidade do paciente, a artria tibial anterior (seta pequena) e a artria tibial
posterior esto obstrudas em sua origem. A artria fibular patente
sangunea parece ter papel importante na ocorrncia (seta grande). Na perna esquerda do paciente, a artria tibial anterior
de fenmenos trombticos. patente (seta grande), porm as artrias tibial posterior e fibular (setas
pequenas) esto totalmente obstrudas.

Quadro clnico
A apresentao clnica varivel, podendo ter
instalao aguda ou curso insidioso e progressivo.
Em 30 a 60% dos casos, a primeira queixa claudi-
cao, especialmente de membros inferiores, sendo
a claudicao no dorso do p caracterstica de TAO.
Quando o processo isqumico significativo, apa-
rece dor at mesmo no repouso. Edema e fenmeno
de Raynaud ocorrem em 10 a 50% dos casos. Cerca
de 40 a 50% cursam com tromboflebite migratria,
que pode preceder a claudicao em meses ou anos.
Entretanto, a TVP incomum. Gangrena e ulcerao
ou dor ao repouso so as queixas de apresentao em
1/3 dos pacientes. Isso ocorre predominantemente
nas extremidades inferiores. Raramente h acometi-
Figura 4.2 Arteriografia da mo demonstrando mltiplas obstrues
mento visceral envolvendo o sistema vascular coro- das artrias digitais com circulao colateral (colaterais em saca-ro-
nariano, cerebral e pulmonar. lhas) (seta) ao redor das reas de obstruo.

52 SJT Residncia Mdica - 2015


4 Tromboangete obliterante (TAO)

Critrios diagnsticos de doena de Buerger (TAO) Critrios para o diagnstico de


Isquemia distal de uma extremidade (su- tromboangete obliterante (cont.)
Condio
indispen- perior ou inferior) em um indivduo entre Isquemia da parte distal do membro (infrapopltea e/ou in-
svel 20 e 40 anos de idade frabraquial), como claudicao, dor em repouso, lceras is-
Tabagismo importante
qumicas, gangrena documentada com testes no invasivos
Critrios
maiores Tromboflebite superficial migratria ou Testes laboratoriais para excluir as doenas autoimunes ou
recidivante do tecido conjuntivo e diabetes mellitus
Ausncia de leses ateromatosas na Excluir uma fonte proximal de mbolos com ecocardiogra-
arteriografia ma e arteriografia
Critrios Sexo masculino
Achados arteriogrficos consistentes nos membros acometi-
menores Fenmeno de Raynaud
dos e nos clinicamente ilesos
Ausncia de dislipidemia, diabete e HAS
Ausncia de transtornos embolignicos, Bipsia s necessria raramente para fazer o diagnstico, a no
colagenoses ou hemofilia ser quando o paciente apresenta-se com uma caracterstica inco-
mum, como acometimento de uma grande artria ou idade > 45.
Tabela 4.1 Diagnstico: trs critrios maiores ou dois maiores +
dois menores. Tabela 4.2

Histopatologia Tratamento
Estgio agudo: proliferao da ntima e forma- A nica interveno realmente efetiva no trata-
o de trombos inflamatrios oclusivos, com mento do TAO abstinncia definitiva do tabagismo.
microabscessos com reao granulomatosa e c-
lulas gigantes. Estes achados no so observados No existe papel da imunossupresso ou da an-
em nenhum outro tipo de doena vascular. ticoagulao no tratamento da TAO. As principais me-
Estgio crnico: fibrose da parede vascular e re- didas clnicas so:
canalizao do trombo. Analgesia;
Antibiticos, quando houver infeco secund-
A histopatologia da doena de Buerger inconclu- ria em lceras;
siva com bastante frequncia nas leses intermedirias Agentes trombolticos nos quadros agudos.
ou crnicas. Um achado caracterstico na TAO, porm,
a intensa proliferao celular e o infiltrado inflamatrio
A simpatectomia est indicada nos quadros dolo-
no trombo. Esse aspecto mpar para a doena de Buer-
ger, sendo observado apenas raramente na trombose rosos graves, estando indicada a amputao do mem-
arterial ou venosa secundria a outras causas. Clulas bro quando essas medidas falharem.
linfoistiocticas e, em menor grau, linfcitos granulocti-
cos contribuem para os infiltrados inflamatrios. Os eo- Tratamento da tromboangete obliterante
sinfilos podem estar presentes, porm s raramente em 1. O paciente deve interromper o uso de tabaco em qual-
nmeros excessivos. Outro aspecto mpar da doena de quer forma e evitar o mximo possvel o fumo passivo.
Buerger que as lminas elsticas costumam permane-
2. Tratamento das ulceraes isqumicas focais e da dor:
cer ntegras, enquanto outras formas de vasculite podem
a. Cuidados com os ps:
causar rupturas das lminas elsticas.
I. Lubrificao da pele com um hidratante.
II. L de cordeiro entre os artelhos.
III. Evitar traumatismos (protetores para o calca-
Critrios para o diagnstico de nhar, orttica para os calados).
tromboangete obliterante b. Se houver vasoespasmo, emprego de um bloqueador dos
Critrios de Shionoya canais do clcio da famlia da diidropiridina, como anlodipi-
Incio antes dos 50 anos na ou nifedipina.
Histria de tabagismo c. Emprego de cilostazol (Pletal) na tentativa de cicatrizar as
lceras isqumicas.
Obstruo arterial infrapopltea
d. Anlogo da prostaglandina (PGI ou PGE).
Acometimento do membro superior ou flebite migratria
e. Revascularizao (por angioplastia transluminal percut-
Ausncia de fatores de risco aterosclerticos alm do tabagismo nea ou cirurgia) se for anatomicamente exequvel e se o pa-
Critrios de Olin ciente parou de fumar completamente.
Incio antes dos 45 anos f. Simpatectomia.
Uso atual (ou no passado recente) de tabaco g. Bomba para compresso pneumtica intermitente.

53
Clnica cirrgica | Vascular

Tratamento da tromboangete obliterante (Cont.)


3. Como ltimo recurso antes da amputao:
a. Estimulador implantvel na medula espinhal ou
b. Incluso do paciente em um ensaio de angiognese teraputica.
4. Tratamento da celulite com antibiticos e da flebite super-
ficial com anti-inflamatrios no esteroides.
5. Amputao se tudo o mais falhar.
Tabela 4.3

Evoluo e prognstico
O prognstico funcional bastante ruim, pois na
maioria dos casos necessria a amputao; porm,
a sobrevida muito boa. A persistncia do tabagismo
acarreta uma doena progressiva e mutilante.

Figura 4.4 lcera isqumica da poro distal do grande dedo direito


em um homem jovem com doena de Buerger aguda. Observar a trom-
boflebite superficial no dorso do p (seta) com acentuado eritema ao
Figura 4.3 Isquemia digital na doena de Buerger. redor da flebite.

54 SJT Residncia Mdica - 2015


5
Captulo

Traumatismos
vasculares
Clnica cirrgica | Vascular

Aspectos gerais Espasmo arterial


O espasmo arterial resulta da contrao da mus-
O trauma vascular constitui isoladamente uma
culatura lisa da parede arterial, como consequncia de
das principais causas de bito quando analisamos a
irritao desta por mecanismos fsicos e qumicos. Fun-
mortalidade por trauma. No entanto, apenas 2 a 3%
dos pacientes admitidos em centros de atendimento damentalmente miognica, embora haja tambm par-
de trauma apresentam leses dos vasos sanguneos ticipao das vias reflexas atravs do sistema nervoso
que necessitam tratamento. simptico. A zona reflexgena pode ser tanto o endo-
tlio como a camada muscular lisa da parede arterial. O
Das leses vasculares, 90% correspondem aos
espasmo pode ter durao curta ou prolongada e atin-
traumas penetrantes, e as causas mais frequentes de
gir extenso maior ou menor do tronco arterial. O diag-
trauma vascular so a violncia urbana e os acidentes
nstico clnico de espasmo arterial isolado no deve ser
de trnsito. Uma outra causa crescente diz respeito
feito, pois o espasmo arterial sempre secundrio.
iatrognica, secundria aos procedimentos como an-
gioplastia e cateterismos.

Trombose secundria
resultado da diminuio da velocidade de flu-
Tipos de leso vascular xo, proximal e distalmente aos ferimentos. Geral-
mente progride at a emergncia de alguma colateral.
l. Leso parcial da artria: apresenta-se com san- tambm secundria ao espasmo arterial. Podemos
gramento intenso e manuteno do fluxo distal. concluir que condies hemodinmicas locais e gerais
2. Seco completa: o sangramento no exube- (hipotenso e choque) so responsveis pela extenso
rante, no entanto ocorre isquemia distal. da trombose secundria.
3. Ferimento contuso: apresenta predominante-
mente isquemia distal, por ocluso. O sangramento
ou hematoma no so frequentes. Circulao colateral
4. Pseudoaneurisma: hematoma tenso, pulstil, fcil compreender a importncia da circulao
expansivo e frequentemente no h sinais de isquemia. colateral como determinante da gravidade da sndrome
5. Fstula arteriovenosa: hematoma presente e isqumica. Nos traumas arteriais, a participao da cir-
no ocorrem sinais de isquemia. culao colateral geralmente pouco significativa, dada
a ocluso sbita do fluxo arterial. Em consequncia, as
leses isqumicas que se instalam costumam ser graves.
A este fato, soma-se a destruio de massa mus-
Aspectos clnicos cular ocorrida nos grandes esmagamentos de membros
como fator agravante da isquemia, pois junto com a
Os ferimentos vasculares apresentam vrias mani- necrose muscular promovida pelo trauma, h trombose
festaes clnicas. A maior parte dos pacientes no apre- de pequenos ramos arteriais, que em outras condies
senta nenhum sinal clnico evidente da leso vascular contribuiriam para a circulao colateral. Os ferimentos
e, em outros, esta s reconhecida no intraoperatrio, por projteis de alta velocidade causam o efeito cavita-
durante manobras de hemostasia ou mesmo ocasional- cional temporrio, que resulta da transferncia de ener-
mente pela presena de hematoma envolvendo o vaso. gia cintica dos tecidos vizinhos ao trajeto do projtil.
Os ferimentos arteriais, particularmente os dos A localizao dos ferimentos em relao a ramos
membros, apresentam-se sob trs formas clnicas, que colaterais preexistentes tambm influencia a gravida-
podem ou no estar associadas: isquemia, hemorragia de da isquemia. O diagnstico e a avaliao da gravida-
e hematoma (ou sndrome tumoral). de da isquemia so feitos pela presena e intensidade
dos sinais clnicos, principalmente os relacionados
funo muscular e s alteraes da sensibilidade. A
presena de anestesia corresponde isquemia gra-
Isquemia ve, o mesmo ocorrendo quando h paralisia. Na fase
a manifestao clnica mais frequente. Carac- inicial, as restauraes arteriais ainda podem mudar
teriza-se por dor, impotncia funcional, alteraes de o prognstico e manter a viabilidade da extremidade,
sensibilidade e ausncia dos batimentos arteriais dis- embora possa restar alguma sequela funcional. A pre-
tais leso. A isquemia ser mais ou menos intensa de sena de cianose fixa, porm, j demonstra alteraes
acordo com alguns fatores que regem a fisiopatologia irreversveis da microcirculao, com instalao de ne-
das obstrues arteriais agudas. crose irreversvel.

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5 Traumatismos vasculares

Hemorragia escavado pelo fluxo sanguneo, tornando-se contguo


ao interior da artria. Chama-se falso ou pseudoaneu-
Nos traumatismos arteriais, a sndrome hemor- risma, pois sua parede constituda por hematoma
rgica frequente e, em geral, facilmente reconhecida em organizao.
atravs da perda abundante de sangue pelo local do fe-
rimento, a no ser que a hemorragia seja intracavitria.
Alm das manifestaes locais, h, evidentemen-
te, o quadro sistmico caracterizado pelos sinais de
Principais complicaes do falso
choque hemorrgico. aneurisma traumtico:
Frequentemente, o paciente ou acompanhantes Trombose e embolizao, que leva o membro
relatam ter ocorrido perda sangunea abundante, que isquemia;
cessou aps compresso local e, no momento da ad- Compresso de estruturas vizinhas;
misso, a hemorragia no faz mais parte do quadro.
Isso ocorre, pois h hipotenso decorrente da perda Crescimento com eroso e necrose de pele;
sangunea, alm do tamponamento temporrio pela Eroso de rgos vizinhos, quando ocorre no t-
retrao dos cotos arteriais. Nesta situao, a simples rax ou no abdome, podendo formar fstula arte-
informao do paciente ou dos acompanhantes deve riovisceral com hemorragia profusa.
levantar forte suspeita de ferimento arterial, mesmo
que no haja outros sinais clnicos.
Quando o ferimento vascular intracavitrio, o
reconhecimento da hemorragia nem sempre fcil, e a Fstula arteriovenosa
indicao cirrgica baseada nos sinais gerais e nos pro- As fstulas arteriovenosas decorrem de leso par-
cedimentos de imagem utilizados para o diagnstico, ba- cial de artria e veia, com soluo de continuidade da
sicamente o ultrassom e a tomografia computadorizada. parede de ambas. Podem ocorrer diretamente no mo-
De modo geral, a hemorragia maior nos ferimen- mento do ferimento, porm cerca de 80% dos casos
tos parciais do que nas seces totais. Nestas, h retrata- no tm manifestao clnica inicial, que surge
o dos cotos, com espasmos, que resulta em tampona- dias ou semanas depois.
mento. Nas seces parciais, o espasmo no to intenso, As manifestaes tardias surgem por haver for-
o que provoca de maneira geral hemorragia intensa. mao de hematoma entre a artria e a veia. Esta cor-
roso um processo que demora alguns dias, estabe-
lecendo-se ento a comunicao entre artria e veia.
Hematoma A partir do momento em que o lmen arterial co-
O hematoma, formado em decorrncia da conten- munica-se com o venoso, o sangue flui de um sistema
o da hemorragia por estruturas musculoaponeurticas, de alta presso e alta resistncia (a artria) para outro
tem comunicao direta com a luz arterial. Geralmente de baixa presso e baixa resistncia (a veia), provocan-
tenso e pode ou no apresentar pulsatilidade. s vezes do estase venosa distal e aumento do retorno venoso.
no bem definido, pois invade estruturas vizinhas. O processo contnuo e evolutivo e leva insuficincia
cardaca de alto dbito, com caractersticas de insufici-
Sobre o hematoma pode-se verificar sopro e frmi-
to, que surgem mais frequentemente horas ou dias aps ncia cardaca de cmaras direitas.
o trauma. O sopro sistlico caracteriza o falso aneurisma
traumtico, enquanto o sopro contnuo com reforo sis-
tlico caracteriza a fistula arteriovenosa traumtica.
As caractersticas clnicas destes ferimentos ar- Diagnstico complementar
teriais podem ser pouco exuberantes no momento da
admisso. Apenas a evoluo far com que apaream Dentre os mtodos de diagnstico empregados,
claramente suas manifestaes. a ultrassonografia e a tomografia computadorizada tm
se tornado imprescindveis. O primeiro de execuo r-
pida, fcil e disponvel permite a visualizao do vaso
Falso aneurisma traumtico ou e das estruturas vizinhas, alm da anlise da curva
espectral, que traduz o fluxo venoso e arterial. Feri-
pseudoaneurisma mentos penetrantes sem evidncias de leso arterial,
Decorrem de ferimentos penetrantes com leso mas com trajeto tangencial a uma artria podem ser
parcial da artria. Forma-se hematoma contido nas avaliados por ultrassonografia com Doppler, evitando-
estruturas musculoaponeurticas, que com o tempo -se a realizao de uma arteriografia.

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Clnica cirrgica | Vascular

A tomografia computadorizada tambm tem


sido til na deteco de ferimentos vasculares, princi-
Leses vasculares especficas
palmente os torcicos, abdominais, plvicos e que en-
volvam os troncos supra-articos. A angiotomografia
computadorizada de trax, sobretudo com a incorpo- Leses venosas
rao de novas tecnologias, tem substitudo a aorto-
So menos frequente que os traumas arteriais e
grafia na avaliao diagnstico da ruptura traumtica
tambm de menor gravidade.
da aorta e as avulses dos troncos supra-articos.
O quadro clnico caracterstico nos ferimentos
Nos pacientes portadores de ferimentos pene-
penetrantes com leso venosa a hemorragia externa
trantes do pescoo e membros comprometendo o traje-
to anatmico dos vasos, demonstrou-se 33% de leses de sangue escuro, a formao de hematoma ao redor
vasculares arteriografia e 28% ultrassonografia. do ferimento ou o quadro de choque hipovolmico,
Aceita-se a explorao rotineira desses ferimentos ao quando a veia lesada se localiza em uma cavidade cor-
ultrassom, pois tem se demonstrado confivel, barato poral. Os traumatismos venosos fechados podem se
e acessvel aos servios de atendimento emergncia. apresentar como trombose venosa profunda, com dor,
edema e cianose da regio.
A arteriografia, ainda considerada o exa-
me padro-ouro, tendo particular interesse Na grande maioria dos casos, o quadro clnico do
quando se planeja um tratamento endovascular trauma venoso obscurecido pelos sintomas do trauma
para a leso. arterial ou de outros rgos, que geralmente esto asso-
A arteriografia um exame til e deve sempre ciados ao trauma venoso. Portanto, a suspeita de leso
ser utilizado, quando disponvel, principalmente se o venosa deve ser sempre levantada em todos os trauma-
ferimento for na proximidade ou cruzar o trajeto de tismos do tronco que apresentem choque hemorrgico e
um grande vaso. Est indicado tambm quando o PAF nos traumatismos arteriais dos membros e do pescoo.
percorre um longo trajeto, tornando impraticvel a ex- O diagnstico do trauma venoso geralmen-
plorao cirrgica em toda a sua extenso. Outras in- te feito durante o tratamento cirrgico de uma leso
dicaes para a arteriografia so as fraturas sseas ou associada. O diagnstico clnico de leso venosa an-
luxaes com suspeita de leso vascular, assim como tes da operao feito apenas em algumas leses de
os traumas penetrantes do pescoo, trax e abdome. veias superficiais dos membros, nas quais o indivduo
Entre os achados arteriogrficos, podemos encontrar apresenta-se com hemorragia externa de sangue escu-
obstruo ou extravasamento, enchimento venoso ro, sob baixa presso, por meio do ferimento externo.
precoce nas fstulas arteriovenosas, irregularidades
parietais, presena de pseudoaneurismas etc. O tratamento do trauma venoso quase
sempre cirrgico. Alguns casos de trauma venoso
fechado, complicado por formao de hematoma ou
trombose local, podem ser tratados conservadora-
mente, com analgsicos, elevao do membro e calor
Tcnicas de restaurao local para acelerar a reabsoro do hematoma. Antico-
vascular agulantes (inicialmente heparina, depois um cumar-
nico) so administrados em casos de trombose venosa
local, desde que no haja contraindicao ao seu uso.
Sutura simples: utilizada para ferimentos peque-
nos, com bordas regulares e sem perda de substncia. O tratamento cirrgico do trauma venoso
As artrias de grande e mdio calibres so suturadas segue os mesmos princpios do tratamento do
com chuleio contnuo; nas artrias de pequeno calibre trauma arterial: controle da hemorragia e reconstru-
e nas suturas em crianas utilizam-se pontos separa- o do vaso lesado. As tcnicas cirrgicas de controle
dos, para evitar a estenose da luz. de hemorragia por leso de uma veia incluem a com-
Sutura com remendo ou plastia: feita para ampliar presso local, exposio, disseco distal e proximal do
ou manter a luz do vaso; deve ser realizada com fragmen- segmento lesado e controle dos ramos venosos adjacen-
to de veia, prtese arterial ou pericrdio bovino. tes. A ocluso temporria do segmento venoso lesado
feita com clampes vasculares ou com alas de silicone. O
Anastomose terminoterminal: usada para sec- controle da hemorragia na leso de uma veia de grande
o completa ou parcial da artria com leso das bor- calibre pode ser mais difcil que o controle de uma leso
das e perda de substncia. Os cotos devem ser aproxi- arterial. Leses traumticas de veias plvicas, veias re-
mados de modo que haja tenso ou redundncia. troperitoniais e veias da base do pescoo so particular-
Implante em continuidade: realiza-se interpon- mente difceis de se expor, dissecar e controlar. Por esse
do-se um enxerto, preferencialmente venoso, entre os motivo, leses dessas veias podem provocar a morte
cotos arteriais que no permitem anastomose prim- do indivduo, por exsanguinao, antes que o cirurgio
ria por causa da grande perda de tecido. consiga controlar a hemorragia.

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5 Traumatismos vasculares

Uma vez controlado o sangramento, deve-se


fazer uma avaliao da extenso da leso venosa e
tomar-se a deciso mais importante: ligadura ou res- Zona III
taurao. Leses venosas simples no paciente estvel, Trgono anterior
Zona II
sem outros traumatismos associados, devem ser res- Trgono posterior Zona I
tauradas. Ao contrrio, leses extensas em pacientes
politraumatizados e instveis devem ser simplesmen-
te ligadas. Na tabela 5.1, esto listadas as veias
que nunca devem ser ligadas. Figura 5.1 Diviso anatmica do pescoo.

O tipo de reparo depende das caractersticas da


leso. Lacerao parcial, sem perda de parte da parede
venosa, pode ser simplesmente suturada. Lacerao Artrias cartidas
extensa, ou transeco completa da veia, deve ser
tratada pela sutura terminoterminal dos cotos ve- Cerca de 90% das leses carotdeas ocorrem por
nosos. Perdas parciais de parede venosa podem ser sim- trauma penetrante, sendo o ramo mais atingido a art-
plesmente suturadas ou restauradas com o uso de um ria cartida comum. Os achados mais frequentes so
remendo de tecido autgeno. A veia safena magna na o hematoma cervical, o dficit de pulso e a presena
coxa contralateral o melhor material, tanto para de sopro e/ou frmito. Vrios graus de dficit neurol-
a confeco de remendos quanto para substituio gico podem estar presentes: dficit focal do lado con-
de todo um segmento de veia. A menos que existam tralateral leso, sndrome de Horner, e a disfuno
contraindicaes, os pacientes submetidos recons- de pares cranianos ipsilateral injria. A avaliao do
truo venosa devem receber anticoagulantes por quadro neurolgico pode ficar prejudicada pela asso-
um perodo de 3 a 6 meses depois da operao. ciao do trauma craniano, a ingesto prvia de dro-
gas, principalmente lcool ou a hipotenso grave.
H um velho consenso em que se recomenda
Veias que no devem ser ligadas explorao cirrgica de qualquer leso que penetre o
Veia cava superior platisma. Isto particularmente verdadeiro nas leses
Veias jugulares internas (simultaneamente) localizadas na zona II, onde o acesso e o reparo no
Veia cava inferior suprarrenal
oferecem em geral grandes dificuldades. As leses lo-
calizadas nas regies I e III devem ser avaliadas sempre
Veia renal direita que possvel pela arteriografia, principalmente naque-
Veia popltea les pacientes estveis onde existe dvida no diagnstico.
Tabela 5.1
A presena de leso neurolgica grave j instala-
da no momento do atendimento deve contraindicar
o reparo cirrgico, assim como nos pacientes assin-
Leses dos vasos do pescoo tomticos em que se prev reparos complexos. Nes-
ses pacientes assintomticos a melhor conduta pode
O tratamento e a escolha da via de acesso ade-
ser apenas a anticoagulao por um perodo de trs a
quada das leses vasculares do pescoo dependem em
seis meses para se evitar a propagao do trombo. Da
grande parte da localizao exata e do conhecimento
mesma forma, leses arteriais mnimas, como pseu-
da anatomia da regio. A diviso didtica da regio
doaneurismas menores do que 5 mm ou pequenos
cervical em trs zonas nos d ideia do comportamento
defeitos da ntima, podem ser tratados conservadora-
destas leses e facilita a tomada de decises no que diz
mente, desde que acompanhados por arteriografia ou
respeito ttica cirrgica.
duplex-scan seriados.
Zona I: se estende da frcula esternal at o nvel
Na maioria das leses carotdeas o acesso
das clavculas, representa a emergncia dos vasos da
se faz por meio de uma inciso que acompanha a
base, e devem ser abordados nesse sentido (ver leso borda anterior do msculo esternocleidomastoi-
de grandes vasos). deo. As leses das artrias cartida comum e interna
Zona II: representa a rea mais atingida pelos so tratadas de maneira convencional com arteriogra-
traumas do pescoo. Limita-se entre a clavcula e o fia lateral ou resseco da rea destruda e anastomose
ngulo de mandbula e em geral no oferece maiores primria terminoterminal. Pode-se utilizar a cartida
problemas de acesso. externa para reconstrues mais complexas da carti-
Zona III: se estende do ngulo da mandbula at da interna.
a base do crnio; uma rea de difcil acesso que pode Nas leses da zona III pode ser necessrio seccio-
necessitar de procedimentos especiais na abordagem nar o msculo digstrico ou at a subluxao da man-
cirrgica dessas leses. dbula para facilitar o acesso. A ligadura da cartida

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Clnica cirrgica | Vascular

interna est indicada naquelas leses junto base que d entrada agnico no PS, a toracotomia com o
do crnio em que se torna impossvel a reconstru- clampeamento da aorta descendente pode ser salva-
o. O sangramento ativo neste tipo de leso pode ser dora. Quando a leso causada por trauma fechado,
coibido imediatamente com a insero de um cateter de em geral, encontramos quadros extremamente gra-
Fogarty no coto distal da cartida interna para, a seguir, ves, pacientes politraumatizados, fraturas de esterno,
proceder ligadura. Aps a ligadura da cartida in- traumatismo cranioenceflico, choque etc.
terna o paciente deve permanecer anticoagulado Cerca de 90% das leses da aorta torcica no trau-
por um perodo de trs a seis meses. ma fechado (trauma direto ou leso por desacelerao)
A utilizao do shunt arterial para evitar a isque- ocorrem justamente abaixo do ligamento arterial; este
mia cerebral est indicada nas leses das artrias ca- o ponto principal de fixao e transio entre cros-
rtidas comum e interna, principalmente quando h sa e aorta descendente. Pode haver leso da ntima,
pouco sangramento retrgrado ou quando a medida formao de pseudoaneurisma, disseco ou mesmo
da presso do coto distal da cartida interna menor rotura completa da aorta, essa ltima sendo a causa
do que 50 mmHg. de 15% dos bitos em acidentes automobilsticos. As
As leses da cartida externa devem ser re- fraturas de primeira e segunda costelas podem estar
paradas apenas quando o procedimento for de associadas a leses de grandes vasos.
realizao simples e no exigir o uso de enxerto, No exame fsico encontramos hipotenso sistmi-
caso contrrio o melhor proceder ligadura. O ca, presena de hemo ou hemopneumotrax, fraturas
mesmo princpio se aplica s leses da veia jugu- mltiplas de costelas e esterno, assimetria ou ausncia
lar interna. de pulso. Contudo, os pulsos arteriais frequentemente
As leses contusas das artrias cartidas ocorrem esto normais, pois as leses raramente so oclusivas
geralmente por trauma direto, hiperextenso do pesco- pelo calibre desses vasos. necessrio comparar os pul-
o ou esto associadas a fraturas da base do crnio. A sos dos membros superiores e estes com os membros
artria mais acometida a cartida interna, na sua por- inferiores em busca de alguma assimetria.
o distal. Geralmente existe um espao lcido entre a Naqueles pacientes estveis, a radiografia
leso e o aparecimento do dficit neurolgico, que pode de trax pode apresentar vrios elementos diag-
durar horas ou at dias. O paciente pode se queixar de nsticos: alargamento do mediastino acima de 9 cm,
zumbido no ouvido. No exame fsico h alterao do derrame pleural esquerda, apagamento do cajado
pulso; sopros ou frmitos podem estar presentes. artico, desvio da traqueia, desvio da sonda nasogs-
trica, alm dos sinais de fraturas de arcos costais e do
esterno. A arteriografia o exame-padro para se
Artrias vertebrais identificar essas leses e deve ser realizado em
qualquer paciente com trauma torcico fechado
Na ausncia de sangramento ativo ou fstula arte- e suspeita clnica de leso vascular. Infelizmente,
riovenosa traumtica, o diagnstico de leso da artria este exame no est disponvel na maioria dos nossos
vertebral extremamente difcil pela pobreza de sinais
hospitais de emergncia.
e sintomas especficos. A isquemia vertebrobasilar ra-
ramente est presente e quando h sinais de isquemia
cerebral, provavelmente h leso carotdea associada.
Aorta torcica
O acesso primeira poro da artria, logo aps
a sua emergncia da subclvia, relativamente fcil As leses da aorta proximal so abordadas por
atravs de uma inciso supraclavicular. Nos seus de- meio de esternotomia mediana. So leses extre-
mais segmentos o acesso pode ser extremamente dif- mamente graves, que levam ao bito ainda no local
cil. Por isso mesmo, e pela incidncia baixa de seque- do acidente. Nas pequenas laceraes, o controle do
las ps-operatrias, a ligadura da artria vertebral a sangramento pode ser feito com compresso digital
conduta mais utilizada pelos cirurgies. ou clampeamento parcial da aorta, com uma pina de
Satinsky, e a seguir realizar a arteriografia. Naquelas
raras leses de maior extenso em que o paciente so-
brevive, pode ser necessria a utilizao de circulao
Leses do trax extracorprea e o reparo com prtese sinttica.
As grandes leses vasculares intratorcicas so A melhor abordagem aorta descendente feita
extremamente graves, levando ao bito em minutos, atravs de uma toracotomia posterolateral esquerda. As
ainda no local do trauma. Pacientes que chegam ao leses causadas por trauma fechado ou por desacelerao
pronto-socorro apresentando ferida penetrante em tipicamente ocorrem na emergncia da artria subclvia
trax e choque hipovolmico severo devem ser leva- esquerda, e o controle dessas leses deve ser realizado por
dos ao centro cirrgico imediatamente. No paciente clampeamento da aorta entre a subclvia e a cartida es-

60 SJT Residncia Mdica - 2015


5 Traumatismos vasculares

querda, sendo o controle distal logo aps a lacerao, para


evitar a incluso de artrias intercostais e piorar ainda mais
a isquemia medular durante o reparo da aorta. As leses
por PAF podem ser reparadas por rfia simples, coloca-
o de remendo de enxerto ou substituio por prtese,
dependendo da sua extenso. Aqueles derivados dos trau-
mas fechados, em geral, necessitam de interposio de
enxerto para o seu reparo. Estabeleceu-se em 30 minutos
o perodo ideal de clampeamento para o reparo dessas le-
ses, a fim de se evitar a isquemia medular irreversvel.

Figura 5.5 Rotura da aorta. TC com contraste na fase arterial ao nvel


da croa da aorta mostra hematoma mediastinal (seta branca), extrava-
samento ativo do contraste (seta preta) e reduo anormal progressiva
do calibre da aorta na poro distal da aorta transversa (seta curva).

Figura 5.2 Ruptura artica. A ruptura artica traumtica causa


comum de morte sbita aps colises de veculos automotores ou que-
das de grande altura.

Figura 5.6 Rotura da aorta. TC com contraste na fase arterial ao n-


vel da croa da aorta mostra extravamento ativo do meio de contraste
(seta) e formao de grande hematoma mediastinal e pequeno hemo-
trax esquerda.

Figura 5.3 Rotura de aorta. Radiografia de trax mostrando alarga-


mento mediastinal, falta de definio do boto artico, opacidade pleu-
ral apical esquerda, desvio da traqueia para a direita, desvio caudal do
bronquiofonte esquerdo e alargamento da faixa paratraqueal direita.

Figura 5.7 Rotura da aorta por perfurao com arma branca.


Imagem por ressonncia magntica obtida com injeo de contraste na
fase arterial. Observe o extravasamento de contraste ao nvel da aorta
transversa (seta), hematoma mediastinal e hemotrax direita (A).
Angiorressonncia mostrando pequeno extravamento de contraste na
poro transversa da aorta (B).

Grandes vasos
possvel lanar mo de vrias incises na aborda-
gem dessas leses intratorcicas ou da base do pescoo
(zona I). A esternotomia mediana a inciso de escolha
Figura 5.4 Rotura de aorta. TC com contraste na fase arterial ao
nvel da croa da aorta mostra flap intimomedial (seta inferior), hema- para o acesso ao tronco braquioceflico, seus ramos e a
toma mediastinal (seta superior) e hemotrax a esquerda. cartida esquerda, com a vantagem de poder estender

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Clnica cirrgica | Vascular

a inciso ao longo do msculo esternocleidomastoideo Veia cava inferior


ou supraclavicular, quando for necessrio melhorar o
controle distal. A artria subclvia esquerda proximal O hematoma retroperitoneal na linha m-
deve ser acessada atravs de uma toracotomia antero- dia ou direita a forma mais frequente de
lateral esquerda. Os seus dois teros distais podem ser apresentao dessas leses. O sangramento de bai-
expostos por meio de uma inciso supraclavicular ou xa presso pode ser difcil de se localizar e o paciente
infraclavicular com resseco da clavcula. pode perder uma quantidade razovel de sangue an-
tes que se identifique e se controle a ferida. O melhor
As leses desses vasos devem ser reparadas, pri-
acesso veia cava infrarrenal se faz rebatendo medial-
mariamente, por arteriografia simples ou colocao
mente o clon direito e o duodeno, sendo o controle
de remendo sempre que possvel, mas geralmente ne-
cessitam de prtese, principalmente nas leses proxi- imediato do sangramento alcanado por compresso
mais. As leses venosas podem ser ligadas sem maio- proximal e distal da leso com gazes montadas pelos
res sequelas, desde que o reparo primrio traga risco a auxiliares. O uso de clampes vasculares exige cuidado
mais para a cirurgia. e delicadeza, pois qualquer manobra grosseira pode
rasgar a parede venosa, piorando o quadro inicial. A
rfia lateral suficiente na maioria dos casos. Leses
transfixiantes podem ser tratadas com mobilizao
Leses abdominais da veia com a ligadura e seco cuidadosa dos ramos
lombares ou, mais facilmente, abordando a ferida pos-
A maioria das leses vasculares abdominais
terior por dentro da luz do vaso, por meio da extenso
causada por feridas penetrantes. O trauma fechado
longitudinal da ferida anterior. Dessa maneira, a rfia
causa incomum de leso vascular intra-abdominal e
posterior se faz primeiro por dentro da veia, atravs
quando ocorre acomete, em geral, as artrias renais, a
da leso anterior alargada pelo cirurgio proposital-
veia cava retro-heptica ou os vasos ilacos associados a
mente. Estenoses de at 50% da luz do vaso aps a
fraturas da bacia. Frequentemente o diagnstico feito
sutura so aceitveis. Em ltimo caso pode-se realizar
durante a laparotomia exploradora, apresentando-se
a ligadura da veia cava infrarrenal. No ps-operatrio
como hematoma retroperitoneal, do mesentrio, retro-
imediato os membros inferiores devem ser enfaixados
-heptica ou sangramento livre na cavidade peritoneal.
As leses associadas so a regra neste tipo de trauma e a e elevados, diminuindo o edema e o risco de trombose
contaminao da cavidade pode tornar-se um problema venosa profunda.
a mais nos reparos vasculares. A leso de cava retro-heptica uma das mais
A reposio adequada de fluidos muito impor- graves do abdome, apresentando um alto ndice
tante no perodo que antecede a explorao cirrgica, de mortalidade. Ao contrrio das leses infrarrenais,
pois a parede abdominal exerce um efeito de tampona- a ligadura a este nvel pode trazer srias complicaes
mento nessas leses intra-abdominais e a abertura da ps-operatrias e ser incompatvel com a vida, embora
cavidade pode levar rapidamente ao choque. haja relato de sobreviventes. O melhor acesso para es-
tas leses estender a inciso abdominal com uma es-
O controle do sangramento macio intra-abdo- ternotomia mediana ou toracotomia direita e a seco
minal pode ser obtido por meio de um oclusor de aorta do diafragma acima do fgado. A colocao de um shunt
colocado no hiato diafragmtico, comprimindo a aorta intracava (dreno de trax 36 38 F) pode ser necessrio
contra a coluna, a fim de se ganhar tempo para realizar para diminuir o sangramento e manter o retorno veno-
o acesso leso principal. Outra opo o clampea- so adequado ao funcionamento cardaco. Os ligamentos
mento da aorta torcica por uma toracotomia esquer- do lobo direito so seccionados e o fgado mobilizado
da, especialmente quando se prev comprometimento medialmente, expondo a leso.
de vasos supracelacos.
Todos os hematomas causados por feridas
penetrantes devem ser, em geral, pesquisados. Aorta
Os hematomas supramesoclicos da linha mdia e os
inframesoclicos devem ser abertos e explorados. Os As leses de aorta se apresentam como hema-
hematomas perirrenais por trauma fechado, se estive- tomas retroperitoneais da linha mdia ou como san-
rem estveis, no devem ser abertos. Os hematomas gramento livre na cavidade. Aps o controle imediato
plvicos causados por trauma contuso no devem ser do sangramento, como as manobras citadas anterior-
explorados. Hematomas portais e periduodenais de- mente, o acesso deve ser escolhido de acordo com o
vem ser explorados. Deve-se levar em conta sempre o segmento afetado. A aorta infrarrenal explorada di-
princpio bsico de controle vascular proximal e distal retamente pela abertura do retroperitnio, obtendo
previamente abertura desses hematomas, para mini- assim sua exposio desde a bifurcao at a sada dos
mizar a eventual perda sangunea durante a mobiliza- troncos das renais. As feridas da aorta suprarrenal
o do hematoma. so mais bem abordadas com a manobra de Mat-

62 SJT Residncia Mdica - 2015


5 Traumatismos vasculares

tox. A inciso xifopubiana pode se estender pelo oita- perfuso intestinal. A artria mesentrica superior
vo ou nono espao intercostal esquerdo, como inciso (AMS) o nico tronco em que a ligadura est re-
toracoabdominal, oferecendo melhor campo para re- lacionada a um alto ndice de isquemia intesti-
paro dessas leses supracelacas e justadiafragmticas. nal. A reconstruo da AMS e do TC deve ser sempre
Na maioria das vezes, a aorta pode ser tratada tentada, atravs da rfia lateral ou da interposio de
por rfia simples ou colocao de remendo. Em algu- enxerto, preferencialmente a safena. O acesso se faz
mas ocasies ser necessrio o uso de prtese vascular. pela manobra de Mattox, com controle da aorta
A presena de contaminao macia, por leses asso- proximal leso por clampeamento parcial. O TC
ciadas de vsceras ocas, vai exigir a lavagem exaustiva pode ser ainda abordado por meio do ligamento he-
da cavidade e proteo do enxerto pelo retroperitnio patogstrico ou gastroclico. A AMS no seu segmento
ou epploo, ou ligadura da aorta, com a construo de retropancretico de difcil abordagem, necessitando
um enxerto extra-anatmico axilobifemoral, aps o de resseco do pncreas.
fechamento da cavidade. As leses de veia porta e da mesentrica superior
devem ser sempre reparadas. A ligadura desses vasos
pode trazer graves complicaes no ps-operatrio
Vasos ilacos imediato, levando necrose intestinal causada pela
hipertenso venosa, congesto e trombose vascular.
Essas leses so causadas habitualmente por fe-
ridas penetrantes. Menos frequentemente o trauma A veia porta supraduodenal abordada
contuso grave da bacia pode estar associado a leses pela manobra de Kocher com rotao medial do
das ilacas, principalmente de ramos das ilacas inter- duodeno e cabea do pncreas. O seu segmento
nas, resultando em volumosos hematomas retroperi- retropancretico pode necessitar de pancreatectomia
toneais de difcil tratamento. Os achados clnicos in- distal. A ligadura desses vasos, pelo alto ndice de com-
cluem, alm dos sinais de sangramento, alteraes dos plicaes ps-operatrias, necessita sistematicamente
pulsos femorais, presena de frmitos ou sopros. de second look 24 a 48 horas aps, a fim de se avaliar a
viabilidade das alas intestinais.
A abordagem dessas leses a mesma da aorta
terminal, com abertura do retroperitnio logo acima
do vaso. Deve-se tomar cuidado com o ureter que cru-
za a frente da artria ilaca comum distal, bem como Leses das extremidades
a separao cuidadosa da veia ilaca comum, sempre
muito aderida artria, a fim de se evitarem leses As leses vasculares das extremidades so as
iatrognicas. Leses mais distais de ilaca externa po- mais frequentemente encontradas no PS. Na sua
dem ser de difcil abordagem, necessitando de mobili- maioria so causadas por ferimentos penetrantes e
zao do sigmoide medialmente do lado esquerdo. A menos comumente por leses contusas. As causas
artria hipogstrica pode ser ligada sem maiores pro- provveis so o trajeto mais superficial e mais longo
blemas. O reparo das leses de ilaca comum e ilaca desses vasos nos membros e a atitude de defesa da
externa geralmente por rafia simples ou resseco da vtima, utilizando os membros no momento do trau-
leso e anastomose primria. Na presena de extensa ma. O quadro clnico e o de ocluso arterial aguda,
contaminao, a ligadura da artria ilaca e confeco com dor, palidez, hipotermia, parestesias e ausncia
de um enxerto extra-anatmico femorofemoral cruza- de pulsos do membro atingido, associado presena
do prefervel ao uso de prtese. dos sinais do trauma: hematoma, sangramento ativo,
evidncias de perfurao e trajeto do PAF, fraturas
As leses venosas devem ser reparadas sempre associadas ao trauma contuso, luxaes etc. A pre-
que possvel, embora a ligadura seja geralmente utili- sena de pulsos arteriais no afasta a leso vas-
zada pela dificuldade ou pelo risco adicional de reparos cular, pois na realidade mais de 50% das leses
complexos. necessrio o enfaixamento e a elevao vasculares podem cursar sem alteraes dos
dos membros inferiores, no ps-operatrio imediato, pulsos no momento do exame. A identificao de
com a finalidade de minimizar o edema e o risco de um frmito ou sopro, bem como discretas alteraes
trombose venosa profunda, relativamente frequente de pulsos, altamente significativa para o diagnsti-
nesses pacientes.
co da leso.
Em muitas ocasies a ausncia de pulsos cau-
sada pelo choque hipovolmico, por uma fratura de-
Vasos esplncnicos
salinhada, pela sndrome compartimental ou pelo
A imensa rede colateral da circulao intestinal espasmo arterial. O tratamento dessas causas pode
permite ligaduras de seus ramos arteriais, at mesmo reverter a aparente leso vascular. Em caso de dvida
de seus troncos principais como o tronco celaco (TC) diagnstica pode-se aguardar um segundo momento
e a artria mesentrica inferior (AMI), sem prejuzo da para reavaliar o quadro clnico. O simples alinhamen-

63
Clnica cirrgica | Vascular

to de uma fratura, estabilizao da presso arterial Artria braquial


ou aquecimento do membro com algodo ortopdico,
pode fazer com que retornem normalidade os pulsos Grande parte das leses da artria braquial so
iatrognicas. As leses contusas so associadas s fratu-
arteriais antes ausentes.
ras supracondilianas de mero. As feridas penetrantes
Se a dvida persiste, a arteriografia deve ser sem- ainda so a causa principal dessas leses. O diagns-
pre utilizada. Atravs de puno percutnea com um tico habitualmente fcil, assim como a abordagem
jelco ou sob viso direta, este exame de fcil realizao e tratamento dessas leses por meio de uma inciso
suficiente para afastar qualquer incerteza quanto ao longitudinal na face interna do brao e o reparo pelas
diagnstico. Na prtica, a arteriografia est indicada tcnicas j descritas anteriormente.
em qualquer suspeita de leso vascular dos membros, A artria braquial a continuao da artria axilar;
em que a explorao cirrgica no seja a conduta ini- na regio da fossa cubital ela se bifurca nas artrias ra-
cial do cirurgio, levando-se em conta que toda leso dial e ulnar. Pode ser dividida em trs pores: proximal,
penetrante em trajeto vascular deve ser explorada ci- mdia e distal. Na sua poro proximal, surge o ramo su-
rurgicamente ou por arteriografia. perior profundo (artria braquial profunda). Este ramo
produz anastomose no nvel do cotovelo. Existem outros
ramos anastomticos: a artria ulnar superior colateral
Membro superior (anastomose desde o tero mdio da artria braquial at
a artria ulnar) e a artria inferior ulnar colateral.
Artrias subclvia e axilar Assim, esta rica circulao colateral propicia que,
em casos de ligadura da artria braquial, quadros is-
Estas artrias tm como causa principal de le-
qumicos da extremidade superior surjam em apenas
so as feridas penetrantes, embora o trauma contuso
10% dos casos; entretanto, como esta isquemia de
tambm merea ser mencionado, como no que acon-
surgimento imprevisvel, sempre aconselhvel que
tece com as fraturas de clavcula e primeira costela
os procedimentos de reconstituio da artria bra-
causando leso da subclvia ou nas fraturas de mero quial sejam utilizados, nos casos de trauma.
e luxao anterior da cintura escapuloumeral. O qua-
dro clnico apresenta alterao dos pulsos arteriais no Devido grande possibilidade de leso neural
membro superior, presena de hematoma na fossa su- concomitante com as leses da artria braquial, a inci-
praclavicular e/ou oco axilar, leses neurolgicas rela- dncia de incapacidade definitiva grande.
tivas ao plexo braquial, bastante frequentes, e sinais
de ocluso arterial aguda, embora a extensa circulao
colateral da regio possa compensar parcial ou total- Artrias do antebrao
mente a perfuso do membro, muitas vezes no exi- Dificilmente a leso arterial do antebrao leva
bindo sinais de isquemia significativa. isquemia do membro. Quando isso ocorre, seja pela
As leses do tero proximal da artria subclvia presena de leso simultnea das duas artrias, de um
tm o mesmo comportamento daquelas dos vasos da arco palmar incompleto, ou de leso preexistente de
crossa da aorta (ver grandes vasos). As leses do seu alguma artria, a reconstruo mandatria. A artria
tero mdio, retroescalnico, so tratadas por meio escolhida para o reparo em geral a artria ulnar pelo
de acesso supraclavicular com extenso para a fos- seu maior calibre. Na ausncia de sinais de isquemia e
sa infraclavicular com ou sem resseco da clavcula. com o teste de Allen normal, o vaso lesado pode ser li-
Cuidado especial durante a disseco deve ser tomado gado sem nenhum problema.
com a veia subclvia, com o nervo frnico que cruza
a superfcie do msculo escaleno anterior, o nervo
larngeo recorrente, e no lado esquerdo com o ducto
torcico, para se evitar leses iatrognicas.
Tanto a artria axilar quanto a artria subcl-
via, na sua poro ps-escalnica, necessitam do
mesmo tipo de abordagem cirrgica por meio de
uma inciso infraclavicular com ou sem extenso
para a face interna do brao, ou extenso proximal
com um acesso supraclavicular com ou sem ressec-
o da clavcula para melhor controle da leso. O
reparo se faz pelas tcnicas convencionais de arte-
riografia, anastomose terminoterminal ou interpo-
sio de enxerto autlogo.

64 SJT Residncia Mdica - 2015


5 Traumatismos vasculares

nham um alto ndice de amputaes e devem ser


tratadas de maneira agressiva por isso mesmo.
As leses ortopdicas, como as fraturas supracondilia-
nas de fmur, do plateau tibial, e as luxaes do joelho
esto associadas a um alto ndice de leso. Cerca de
um tero das luxaes de joelho apresentam le-
so da artria popltea. A presena de pulsos no
afasta o diagnstico e a arteriografia mandatria em
caso de dvida. A abordagem da popltea feita por
Figura 5.8 A: teste de Allen com ocluso do pulso radial e ulnar por uma inciso medial, estendendo-se do tero inferior
compresso. A presso sobre o pulso ulnar eliminada, enquanto o da coxa ao tero superior da perna, conforme necess-
pulso radial ainda comprimido; B: a mo no se enche de sangue; ob-
servar a palidez da mo direita em comparao com o lado esquerdo,
rio. O reparo se faz por rfia simples, anastomo-
indicando obstruo da artria ulnar. se terminoterminal ou interposio de enxerto
venoso. As leses de veia popltea devem ser tratadas
sempre que possvel, pois a ligadura da mesma est
associada a um alto ndice de amputaes.
Membro inferior

Artria femoral Artrias infrapatelares


A artria femoral superficial se origina da artria
Dificilmente a leso de apenas um dos trs troncos
femoral comum, na regio inguinal. a mais afetada
arteriais infrageniculares leva isquemia do membro. A
no trauma penetrante e algumas vezes associado fra-
teraputica deve objetivar a manuteno de pelo menos
turas de fmur. O ramo profundo tambm surge na
duas artrias patentes, se possvel. Desta maneira, o tron-
regio inguinal e mergulha posteriormente ao ms-
co tibiofibular deve ser reparado por meio de uma inciso
culo adutor longo (superficialmente ao qual a femoral
na face interna dos dois teros superiores da perna e a dis-
superficial se mantm), originando ramos musculares.
seco do vaso se faz a partir do oco poplteo. Muitas vezes
A artria femoral superficial penetra no canal adutor
a isquemia e a ausncia de pulsos podais podem ser rever-
de Hunter, junto da veia femoral e do nervo safeno. O
tidas com o simples alinhamento da fratura, no havendo
canal corre do pex do trgono femoral at o hiato ten-
leso vascular. Em caso de dvida diagnstica, a arterio-
dinoso no msculo adutor magno, atravs do qual os
grafia oferece subsdios suficientes para o diagnstico.
vasos femorais entram na fossa popltea. A artria fe-
moral superficial ligada por tecido conjuntivo veia
femoral. O ramo superior geniculado surge da artria
femoral superficial prximo de sua terminao.
A inciso cirrgica para acesso artria femoral Complicaes ps-
superficial feita do ponto mdio do ligamento inguinal
em direo ao tubrculo adutor. Em casos de ligadura
-operatrias
dessa artria, ramos anastomticos com a artria femo-
ral profunda passam a funcionar, principalmente atravs Precoces
do ramo geniculado superior. Entretanto, o ndice de
Sangramento, trombose e infeco. O sangra-
amputao alto em casos de ligadura da artria (54,8%,
na estatstica de DeBakey e Simeone da Segunda Guerra mento pode decorrer de m tcnica (sutura inadequa-
Mundial), pois as colaterais so insuficientes, o que fala a da) ou sangramento no identificado no tempo princi-
favor do reparo arterial como cirurgia de escolha. pal. Na trombose as causas mais comuns so estenose
na rea de sutura e irregularidades na ntima. A in-
A reconstruo das artrias femoral comum e feco pode originar trombose ou desgarro da sutura
superficial realiza-se por rfia simples ou resseco da
com exsanguinao e morte.
leso e anastomose terminoterminal. A artria femo-
ral profunda pode ser ligada naquelas situaes crti-
cas em que o tempo operatrio ou a perda sangunea
adicional colocam em risco a vida do paciente. Tardias
Pseudoaneurismas, fstulas arteriovenosas,
trombose tardia e causalgia decorrente da leso ner-
vosa associada ou por isquemia do vasa-nervorum. Sua
Artria popltea trade clssica composta por dor em queimao, dis-
As estatsticas apontam a artria popltea como funo simptica e atrofia do membro. O tratamento
um dos alvos mais frequentes das feridas por PAF nos utilizado o bloqueio simptico e, se houver boa res-
membros inferiores. As leses da popltea acompa- posta, a simpatectomia, posteriormente.

65
Clnica cirrgica | Vascular

Prognstico pode acarretar nela um choque profundo. Alm


disso, a presso arterial normal de uma criana
significativamente mais baixa que a do adulto.
Depende, exclusivamente, na sua fase aguda,
Porm, a presso na qual acontece a falha de per-
de dois fatores: isquemia e hemorragia. A isquemia
fuso dos seus rgos vitais no muito menor.
grave traduz risco para o membro afetado e neces- Portanto, a diferena entre a presso normal e a
sita de tratamento imediato. Todo paciente com anormal na criana pequena.
isquemia aguda deve ser tratado dentro das
As crianas apresentam vasos de calibre dimi-
primeiras seis a doze horas. Aps este perodo,
nutos, que obrigam os cirurgies vasculares a
o prognstico piora pela associao de trombose ve-
consideraes tcnicas especiais, sendo que
nosa, pela presena de alteraes na parede arterial
alguns tendem a ser menos entusiastas em in-
que tornam a revascularizao, muitas vezes, intil e dicar o reparo cirrgico, por causa da possibili-
pela irreversibilidade dos tecidos isqumicos duran- dade de falha da correo e a presena comum
te longos perodos, principalmente o tecido nervoso. na criana de vasoespasmo arterial, que poder
As hemorragias de vulto evoluem rapidamente para comprometer o fluxo. Porm, o espasmo tem a
choque irreversvel. Outros fatores que influenciam caracterstica de reverter-se em duas a quatro
no prognstico so as fraturas, luxaes, extensas horas. As alteraes isqumicas que persistem
laceraes de partes moles ou infeco ou trauma neste perodo falam a favor de leso estabeleci-
cranioenceflico associados. Os traumas arteriais da. No caso de dvida e na impossibilidade de
isolados, atendidos precocemente e com teraputica exames complementares, pode-se iniciar o tra-
adequada, tm bom prognstico. tamento clnico, com hidratao venosa e hepa-
rinizao sistmica, reavaliando-se o paciente
frequentemente para detectar qualquer piora
do quadro circulatrio.

Traumatismo vascular em Outro dado importante a ocorrncia de po-


licitemia nos recm-nascidos, quando com-
crianas paradas s crianas maiores, favorecendo a
hiperviscosidade sangunea. Alguns bebs,
De um modo geral, as leses vasculares em crian- particularmente os filhos de mes diabti-
as acontecem com mais frequncia do que os resul- cas ou portadores de cardiopatias congnitas,
tados relatados na literatura mundial. Esta incidncia ou que sofreram hipxia intratero, so mais
vem aumentando devido a alguns fatores, dentre os propensos a apresentar a sndrome de hiper-
quais destacamos o nmero crescente de acidentes na viscosidade, e obviamente devero ter a poli-
vida diria, a exacerbao da violncia urbana (onde citemia, assim como a leso vascular, tratadas
se inclui a facilidade de aquisio e porte de armas por apropriadamente. Muitas vezes, nestes casos,
h necessidade de utilizarmos plasmafrese,
menores de idade) e o uso corrente de tcnicas evasivas
ou transfuso de troca, como um meio auxiliar
vasculares utilizadas pelos mdicos tanto para diagns-
ao reparo vascular ou trombectomia.
tico de numerosas patologias quanto para tratamentos
endovasculares. Os traumas arteriais em bebs e crian- O ajuste da dose de heparina, para assegurar uma
as, alm de ameaarem suas vidas pela exanguinao anticoagulao satisfatria, tambm mais difcil
decorrente, contribuem com a possibilidade de haver em crianas, pela resposta varivel que apresenta.
perda de membros, pela isquemia que originam. Asso- Finalmente, uma caracterstica fundamental
ciada a isto, outra caracterstica muito importante nes- da criana que ela ir crescer e se desenvol-
tas leses ocorridas na infncia a capacidade que elas ver. Trabalhos recentes chamam a ateno para
possuem de influir negativamente no crescimento e no o conhecimento antigo de que a criana ca-
desenvolvimento das extremidades afetadas. paz de formar uma extensa circulao colate-
ral, suficiente para permitir a sobrevivncia de
As leses iatrognicas so responsveis por apro- um membro, mesmo quando houver obstruo
ximadamente 50% dos traumas vasculares em crianas. ou interrupo completa de um tronco arterial
Estes apresentam algumas peculiaridades que tornam a principal. Todavia, esta circulao colateral ser
sua abordagem diferente daquelas ocorridas em adultos. geralmente insuficiente para permitir uma fun-
Os bebs e crianas apresentam um volume vas- o ideal no futuro. Com o decorrer da vida po-
cular pequeno e, devido a isto, so propensos a dero surgir claudicao intermitente, embora
desenvolver estados de baixo fluxo sanguneo. esta possa estar, surpreendentemente, ausente,
Nos recm-nascidos e lactentes, o volume circu- e alteraes no membro afetado que se tornam
lante gira em torno de 7 a 8% do peso corporal e aparentes aps dois ou trs anos da leso vascu-
equivale, aproximadamente, a 80 mL/kg de peso lar inicial. Com a fstula A-V traumtica ocorre o
corporal. Assim sendo, uma perda sangunea oposto: pode haver crescimento excessivo da ex-
cujo volume seria insuficiente em um adulto, tremidade, tambm evidente aps dois ou mais

66 SJT Residncia Mdica - 2015


5 Traumatismos vasculares

anos. Neste caso, ser ideal realizarmos o reparo um relato de claudicao intermitente ou uma alterao
precoce, visando impedir o supercrescimento do no comprimento de uma extremidade, so indicadores
membro e o desenvolvimento de insuficincia para avaliao vascular visando uma reinterveno, se a
cardaca secundria, principalmente em crianas leso for corrigvel cirurgicamente.
com cardiopatias congnitas.
Um ponto ainda controverso na literatura se
Aps o exame clnico inicial e, se possvel, com o os recm-natos com peso inferior a 1.000 g e leso
diagnstico confirmado com o ecodoppler, o paciente infragenicular devem ou no ser revascularizados.
encaminhado ao centro cirrgico, com o sangue clas- Relatos atuais sobre o uso de agentes fibrinolti-
sificado e sendo reposto se necessrio. Normalmente cos, como terapia primria ou associada a cirurgia,
preferimos a arteriografia perioperatria, para evitar tm mostrado que alguns casos se beneficiam com
riscos de nova puno e por ser o local da leso j co- o seu emprego.
nhecido. Nos membros, utilizamos uma via de acesso
sempre longitudinal, acompanhando o trajeto do vaso,
o que nos permite estend-la, se for necessrio. He-
parinizamos o paciente com 100 u/kg ou 1 mg/kg de
heparina sdica, antes do clampeamento do vaso, pre- Sndrome compartimental
ferentemente com pinas delicadas de microcirurgia.
Utilizamos cateteres de Fogarty com pequenos dime-
tros (2 ou 3 F) para a trombectomia proximal e distal.
Definio
Quando for necessria uma anastomose terminoter- Sndrome compartimental uma situao clnica
minal, seccionamos o vaso obliquamente, aumentando em que um aumento da presso intrafascial venha a
suas bocas e suturando-as com fios de nmero de 6 a 10 comprometer a perfuso dos tecidos e consequente-
zeros, com pontos separados que, ao contrrio da sutu- mente a sua integridade.
ra contnua, no estenosante medida que a criana
cresce. Recomendamos o uso de lentes com 2,5 vezes de
aumento e/ou tcnica de microcirurgia, com magnifica-
o ptica. Nas leses extensas, necessria uma inter-
Fisiopatologia
posio com veia autgena, preferencialmente a safena A elevao da presso sobre os tecidos, nor-
interna. Os enxertos sintticos devem ser evitados, malmente baixa (2 a 7 mmHg), leva diminuio
pela dificuldade de encontrar-se prtese com calibre do gradiente arteriovenoso por aumento da presso
compatvel com os pequenos vasos, pela possibilida- venular ps-capilar. A diminuio do fluxo microcir-
de de infeco dos mesmos e, principalmente, por no culatrio e o represamento decorrente elevam a pres-
acompanharem o crescimento na criana. Alguns auto- so hidrosttica determinando o extravasamento de
res, como alternativa ausncia de veias proporcionais, lquido para os tecidos. Com o edema tissular a pres-
utilizam artrias autgenas. Nas cirurgias com menos so intracompartimental progressivamente se eleva,
de quatro horas de durao, revertemos a heparina com tendo como consequncia uma isquemia microcircu-
sulfato de protamina. Ao final da cirurgia, realizamos latria que, se prolongada, leva necrose dos tecidos
nova arteriografia de controle, para avaliarmos as anas- nele contidos.
tomoses, ou quando o refluxo diminuto ou ausente. A deteriorao dos tecidos diretamente propor-
Empregamos a cefalotina como antibitico profiltico, cional ao tempo de isquemia. Decorridas quatro horas
na dose de 30 a 50 mg/kg de peso corporal, iniciando-a j se observam leses neuromusculares que tendem
antes da inciso cirrgica e mantendo-a por somente irreversibilidade aps seis a oito horas.
24 horas. A indicao para fasciotomia descompressiva
So dois os mecanismos que determinam o au-
nos membros segue a mesma orientao dos adultos: mento da presso:
leso associada de artria e veia onde h necessidade de
ligadura venosa, presena de fraturas sseas, trombo- l. aumento do volume no interior do comparti-
se venosa, dano extenso aos tecidos moles adjacentes, mento (hemorragias, inchao ps-isqumico, fstulas
choque ou hipotenso prolongados, e perodo longo de arteriovenosas);
isquemia, ou seja, tempo superior a seis horas entre o 2. diminuio do tamanho do compartimento
incio da leso e o tratamento final, com o membro to- (aparelhos gessados apertados, curativos e enfaixa-
talmente revascularizado. mentos constritivos, fechamento de falhas fasciais
Todo paciente peditrico submetido a reconstru- para correo de hrnias musculares).
o arterial deve ser acompanhado regularmente, tanto Em virtude das caractersticas anatmicas, a sn-
no ps-operatrio precoce quanto no tardio. A presena drome compartimental mais frequente nos membros
de um pulso diminudo ou ausente, uma diferena na e nestes nos segmentos distais (antebrao, mo, perna
presso arterial entre um membro e seu homlogo (ou e p), e as causas mais comuns so as fraturas diafi-
utilizando como medida o ndice supramaleolar < 1), srias da tbia e da poro supracondiliana do mero.

67
Clnica cirrgica | Vascular

Etiologia Sintomas e sinais mais caractersticos da


sndrome compartimental
Alm das fraturas j referidas, vrias outras con-
Sintomas/sinais Caractersticas Confiabilidade
dies clnicas podem determinar uma sndrome com-
Dor Intensa Alta
partimental:
Desproporcional
leses de tecidos moles; leso
leses arteriais; Progressiva
overdose de drogas; Refratria
compresso prolongada dos membros; Parestesias Alta
queimaduras; Distenso muscu- Alta
lar passiva
inchao ps-isqumico;
Palpao dolorosa Alta
curativos constritivos;
Turgidez pal- Alta
aparelhos gessados muito apertados. pao
Dficit sensorial Mdia
territorial
Fraqueza mus- Mdia
cular
Quadro clnico Tabela 5.2
Classicamente so cinco os achados clnicos que
caracterizam uma sndrome compartimental, que na
literatura em lngua inglesa mnemonicamente se ex- Tratamento
pressam pelos cinco Ps:
Nos estgios iniciais, na chamada sndrome com-
pain (dor); partimental incipiente ou potencial, uma srie de me-
paralysis (paralisia); didas devem ser tomadas para reduzir as chances de
paresthesias (parestesia); uma sndrome estabelecida.
pallor (palidez); imperativa a remoo de quaisquer enfaixa-
mentos, curativos constritivos em um quadro de dor
pulselessness (ausncia de pulso). que exceda quela esperada. Aparelhos gessados de-
vem ser bivalvados juntamente com o algodo e a ma-
A dor, de intensidade progressiva, desproporcio- lha tubular, se usada, permitindo uma visualizao do
nal leso observada e exacerbada pelo estiramento segmento comprometido. Caso necessrio, remover
a imobilizao por completo, independentemente do
passivo dos msculos comprometidos constitui o sin-
risco de perda de reduo de fraturas.
toma e sinal principais de uma sndrome comparti-
mental em instalao. A elevao do segmento edemaciado favorece a
drenagem venosa. De outro lado, a elevao excessiva
til a palpao do compartimento observando- tende a reduzir o gradiente arteriovenoso aumentan-
-se sua turgidez. A comparao com a do membro con- do a suscetibilidade sndrome compartimental por
tralateral, se ileso, mostra-se um bom parmetro de reduo da tenso de oxignio. Assim, recomend-
aumento da tenso do compartimento. vel posicionar o membro, elevando-o o suficiente para
A presena de pulso perifrico no afasta a pos- nivel-lo com o corao.
sibilidade da sndrome, uma vez que a perfuso teci- No caso de uma sndrome compartimental es-
dual intracompartimental depende dos gradientes de tabelecida, est indicada a descompresso cirrgica
perfuso de arterolas e capilares (microcirculao). de urgncia.
Do mesmo modo, a ausncia de palidez e o reenchi-
mento capilar distal no excluem a possibilidade de
sndrome compartimental em instalao. O sintoma Fasciotomia
e sinais acima s so observados nos estgios extre-
A fasciotomia constitui procedimento utiliza-
mos do processo.
do para tratar a chamada sndrome compartimen-
A parestesia tende a desenvolver-se aps um tal, condio clnica que se caracteriza por aumen-
comprometimento considervel do fluxo sanguneo, to de presso em tecidos contidos em espaos no
normalmente aps duas horas de isquemia, porm an- expansveis e observada em vrios setores orgni-
tes que as leses musculares se tornem irreversveis. cos. Assim, a sndrome compartimental abdominal,

68 SJT Residncia Mdica - 2015


5 Traumatismos vasculares

uma complicao potencialmente letal decorrente de isquemia muscular. Mais recentemente, verifi-
de trauma ou procedimento cirrgico, tem sido re- cou-se que o gradiente entre a presso sangunea
conhecida com aumentada frequncia. No entanto, diastlica e a presso compartimental constitua
tradicionalmente a sndrome compartimental se melhor parmetro para caracterizar a sndrome
refere condio de presso intramuscular aumen- compartimental. Assim, a fasciotomia indica-
tada associada a trauma ou reperfuso nos compar- da quando a presso medida no compartimen-
timentos osteomiofasciais das extremidades, mais to est dentro de 20 a 30 mmHg da presso
frequentemente nos membros inferiores. O meca-
sangunea diastlica.
nismo fisiopatolgico mais comumente relacionado
hipertenso compartimental tem origem no ede- O mapeamento dplex venoso realizado nas
ma dos tecidos moles, primordialmente dos mus- veias tibiais constitui mtodo indireto de diagns-
culoesquelticos. Hematomas, abscessos e lquido tico de sndrome compartimental, pois a obstru-
sinovial resultante de rotura de cisto de Baker, en- o do fluxo venoso representa uma das primeiras
tre outros, so leses que podem ocupar espao e, manifestaes dessa sndrome. Apesar do mape-
consequentemente, aumentar a presso no interior amento dplex venoso no ter a capacidade de,
do compartimento fascial. por si s, demonstrar a presena de hipertenso
As consequncias dessa hipertenso nesses sis- compartimental, o achado de um traado de fluxo
temas fechados so o comprometimento das funes normal nas veias tibiais afasta a possibilidade de
neurais e vasculares, resultando em necrose muscular. haver presso tecidual elevada no compartimento
correspondente.

Indicaes
As condies que mais frequentemente tor- Compartimentos da perna
nam necessria a fasciotomia descompressiva so So quatro os compartimentos da perna, a saber:
as operaes de revascularizao do membro, par- 1) anterior (tibial anterior); 2) lateral (fibular lateral);
ticularmente nos casos de obstruo arterial aguda 3) posterior superficial; 4) posterior profundo.
(embolias e tromboses) com isquemia grave e nos
O compartimento anterior contm os msculos
traumas graves das extremidades tanto com leses
tibial anterior, o extensor longo dos dedos, o extensor
ortopdicas como vasculares (leses arteriais e veno-
sas, esmagamentos, fraturas, queimaduras envolven- longo do hlux e o feixe neurovascular tibial anterior
do circunferencialmente a extremidade, reimplante (vasos tibiais anteriores e nervo fibular profundo),
de membros). Trombose venosa macia (phlegmasia que se localiza junto membrana interssea. No com-
coerulea dolens) e gangrena venosa constituem outras partimento lateral esto contidos os msculos fibula-
patologias vasculares menos frequentes que podem res longo e curto e o nervo fibular superficial. O com-
necessitar de fasciotomia. partimento posterior superficial abriga os msculos
gastrocnmio e sleo.
So bastante controversos os critrios clnicos
para indicao da fasciotomia, pois, mesmo na ausncia O compartimento posterior profundo contm o
de manifestaes evidentes de hipertenso comparti- msculo tibial posterior, o flexor longo dos dedos e o
mental, frequente o encontro de necrose muscular, es- flexor longo do hlux. Nesse compartimento esto si-
tabelecida por ocasio da fasciotomia realizada quando tuados os vasos tibiais posteriores e fibulares, alm do
os sintomas ainda so iniciais. Essa observao revela nervo tibial.
a necessidade de reconhecer precocemente a sndro-
Esses compartimentos so separados pelos
me compartimental e trat-la agressivamente, porque,
septos intermusculares e pela membrana inters-
quando as manifestaes clnicas se tornam evidentes,
sea. O septo anterior separa os compartimentos
o quadro, muitas vezes, j irreversvel.
anterior e lateral; o septo posterior, os comparti-
A medida de presso no interior do compar- mentos lateral e posterior; o septo transverso, os
timento pode ser til, quando associada aos sinais
compartimentos posteriores superficial e profundo;
clnicos, para definir a necessidade da fascioto-
a membrana interssea, os compartimentos ante-
mia. De incio, acreditava-se que presses tecidu-
rior e posterior.
ais maiores de 40 a 45 mmHg ou maiores que 30
mmHg por mais de 3 a 4 horas justificavam a rea- Os compartimentos anterior e lateral so envol-
lizao de fasciotomia. No entanto, medidas isola- vidos por fscias particularmente rgidas, sendo mais
das de presso compartimental no se mostraram frequente a sndrome compartimental na regio ante-
sensveis nem especficas para determinar o grau rior da perna por motivos anatmicos e fisiolgicos.

69
Clnica cirrgica | Vascular

Aspectos tcnicos possvel descomprimir os quatro comparti-


mentos com uma nica inciso, j descrita, para os
Para que a sndrome compartimental seja tra- compartimentos anterior e lateral. A fasciotomia
tada adequadamente necessrio que a descom- desses compartimentos realizada descolando a pele
presso seja feita em todos os compartimentos anteriormente. O procedimento para descomprimir
afetados. Vrias tcnicas podem ser empregadas, o compartimento posterior superficial pode ser rea-
dependendo da gravidade e do nmero de compar- lizado ao expor a fscia com descolamento posterior
timentos comprometidos. do retalho cutneo. A descompresso do comparti-
mento posterior profundo realizada com maior fa-
cilidade distalmente, pois os msculos gastrocnmio
Anestesia e solear se tornam tendinosos. O msculo solear
A fasciotomia pode ser realizada sob anestesia dissecado e descolado da regio posterior da fbula,
local quando somente um compartimento necessi- expondo-se a fscia do compartimento profundo,
ta da interveno. No caso de haver necessidade de que , ento, seccionada.
descomprimir mais de um compartimento, prefe- A fibulectomia para realizao da fasciotomia
rvel empregar anestesia peridural ou raquidiana, dos quatro compartimentos foi utilizada na guerra
ou mesmo geral. do Vietn, mas hoje raramente utilizada por ser um
procedimento mais agressivo e, na grande maioria dos
pacientes, desnecessrio.
Tcnicas
Em casos selecionados de sndrome comparti-
mental isolada, pode-se lanar mo de incises cut- Complicaes
neas curtas para realizar a fasciotomia. Essas incises A sutura imediata e completa da inciso cutnea
devem ser estendidas pelo subcutneo e incluir a fs- aps a realizao da fasciotomia invariavelmente re-
cia muscular. Utilizando tesouras longas, secciona-se sulta em necrose da pele ou recorrncia da hiperten-
a fscia sob a pele ntegra entre as duas pequenas inci- so compartimental. O fechamento da pele deve ser
ses. O msculo edemaciado se projeta pelas incises,
feito de forma completa e o mais precocemente poss-
podendo se apresentar com aspecto congesto ou pli-
vel; enquanto isso no acontecer, o cuidado com a feri-
do, como se fosse carne de peixe. A viabilidade do teci-
da dever ser rigoroso, com curativos midos estreis
do muscular aferida pela colorao, pela presena de
trocados com frequncia. O debridamento de todo o
sangramento arterial e pela contratilidade, quando es-
tecido muscular necrtico essencial para evitar in-
timulado por corrente galvnica (eletrocautrio). Todo
tecido muscular no contrtil deve ser debridado para feco, que pode inviabilizar o membro. A perda de um
evitar infeco. A fscia deixada aberta, podendo-se ou dois compartimentos musculares pode ser tolera-
suturar as incises com alguns pontos separados. da, requerendo posterior fisioterapia e muitas vezes
o uso de rteses. J a perda de mais de dois compar-
No entanto, se o cirurgio perceber que, ape- timentos musculares da perna resulta habitualmente
sar desse procedimento, o msculo ainda permanece
em amputao.
comprimido, no deve hesitar em unir as duas incises
cutneas, tornando-as uma nica inciso cutnea lon- Na sndrome compartimental diagnosticada tar-
ga. Nessa circunstncia, a pele deve ser mantida aberta diamente, em geral, h necrose muscular extensa e a
e suturada alguns dias aps, se possvel. Em alguns ca- amputao do membro deve ser feita precocemente,
sos, havendo dificuldade em suturar primariamente a com a finalidade de salvar a vida do paciente, pois as
inciso, pode-se utilizar um enxerto de pele. Na maio- alteraes metablicas decorrentes da rabdomilise
ria dos casos em que a fasciotomia est indicada (trau- ocasionam o que Haimovici denominou sndrome me-
mas extensos, revascularizao retardada de membros tablica mionefroptica. Nessa sndrome, a hemoglo-
isqumicos, phlegmasia coerulea dolens), ela dever ser binria um dos fatores que precisam ser reconheci-
feita interessando todos os compartimentos. Para tal dos e tratados agressivamente, pois pode resultar em
fim, incises longas tornam-se necessrias. grave insuficincia renal. A teraputica dessa compli-
Para descompresso dos compartimentos cao consta de expanso de volume, administrao
anterior e lateral, utiliza-se inciso longitudinal de manitol e diurticos de ala e alcalinizao da urina
extensa, iniciando logo abaixo da cabea da fbu- com bicarbonato de sdio para evitar a precipitao da
la e se estendendo at a proximidade do malolo mioglobina nos tbulos renais. Em alguns pacientes,
lateral. Para os compartimentos posteriores, ou- pode ser necessrio realizar hemodilise, mas, em ge-
tra inciso realizada cerca de 2 cm posterior- ral, a evoluo da insuficincia renal aguda mioglobi-
mente tbia. nrica costuma ser favorvel.

70 SJT Residncia Mdica - 2015


5 Traumatismos vasculares

B C D

Figura 5.9 Fasciotomia do membro inferior atravs de uma nica inciso anterolateral. A: inciso cutnea lateral do pescoo da fbula at 3-4 cm
prximos ao malolo lateral. B: a pele rebatida anteriormente e efetuada uma fasciotomia dos compartimentos anterior e lateral. C: a pele
rebatida posteriormente e efetuada uma fasciotomia do compartimento posterior superficial. D: o intervalo entre os compartimentos posteriores
superficial e lateral criado. O msculo flexor longo do hlux dissecado subperiosteamente da fbula e retrado posteromedialmente. O ligamento
fascial do msculo tibial posterior fbula incisionado para descomprimir o msculo.

Inciso postero- Inciso postero-


medial lateral

Fasciotomia
anterior
Fasciotomia Fasciotomia
Septo
posterior posterior
intermuscular
superficial profunda
anterior
Tibia
Nervo Fasciotomia Nervo e veia
fibular lateral safena
superficial

Figura 5.10 Fasciotomia do membro inferior atravs de incises anterolateral e medial.

Seco transversa do antebrao

Inciso
volar
Cateter no
compartimento volar Fscia
antebranquial
Artria radial e Nervo
ramo superficial do mediano
nervo radial
Inciso Inciso
volar dorsal Fscia
antebranquial antebranquial antebranquial Nervo
artria ulnares
Rdio
Artria e nervo
intersseos Artria e nervo
posteriores intersseos
Ramo profundo no anteriores
nervo radial
Cateter no Ulna
compartimento dorsal Membranosa
Inciso interssea
dorsal
Nota: incises fasciais Inciso na mo (para
seguem as mesmas descompresso de msculos
linhas de tenso da pele intersseos)

Figura 5.11 Fasciotomia de membro superior descompresso dos compartimentos volar e dorsal do antebrao.

71
6
Captulo

insufificincia venosa de
membros inferiores
6 Insuficincia venosa de membros inferiores

Anatomia Compartimento da safena

Derme
Fscia da
O retorno venoso dos membros inferiores reali- Compartimento VSA safena
VSA
za-se por meio de dois sistemas independentes e sepa- superficial
Compartimento
rados por uma aponeurose, denominados superficial e NS VSM da safena
profundo, os quais se relacionam (entre si) pelos vasos
perfurantes (Figura 6.1). Compartimento
Msculo VF AF Fscia muscular
profundo
Desta forma, existem trs sistemas venosos:
(VSA = safena acessria)
Sistema venoso superficial e safeno; Figura 6.3 O compartimento da safena delimitado pelas camadas
Sistema venoso profundo; superficial e profundada fscia. As tributrias do sistema da safena pe-
netram a fscia superficial e so elas que se tornam varicosas. O exame
Sistema venoso perfurante. ultrassonogrfico transversal demonstra a presena de uma nica veia
safena em 52% dos indivduos, duas veias paralelas em 1%, uma nica
veia safena com uma grande tributria que penetra a fscia superficial
para se juntar safena na coxa em diferentes nveis em 26%. Outras
Veia cava inferior
variantes foram identificadas. VSA: veia safena acessria; AF: artria
Veia ilaca comum
Veia ilaca Veia ilaca interna
femoral; VF: veia femoral; VSM: veia safena magna.
externa Ligamento inguinal
Veia femoral comum
Croa da veia safena magna

Veia femoral profunda


Veia femoral superficial
Perfurantes
de Dodd Veia de Giacomini
Veia safena
magna Veias popltea

Veia perfurante do canal de


Croa da veia safena parva Hunter
Veias safena parva
Perfurantes Veia perfurante de Dodd
de Boyd Veias profundas
da perna
Perfurantes Perfurantes
da panturrilha Veias perfurantes de Boyd
de Cockett

Arco dorsal
do p
Arco plantar

Veias perfurantes de Cockett


Figura 6.1 Drenagem venosa do membro inferior. (I, II, III)

Veia perfurante
inframaleolar

Figura 6.4 Apresentao da localizao das veias perfurantes mais


Veia postero- importantes associadas ao sistema da safena magna. As veias perfuran-
medial superficial Veia
anterolateral tes de Cockett e inframaleolares so, de fato, separadas do sistema da
da coxa
superficial safena magna. A veia perfurante de Boyd est constantemente presen-
Veia de da coxa te, mas pode drenar para a veia safena ou para suas tributrias. As veias
Giacomini
perfurantes no tero distal da coxa so denominadas perfurantes de
Juno
Dodd, enquanto aquelas no tero mdio da coxa so conhecidas como
safenopopltea as perfurantes do canal de Hunter.

Veia tributria
posterolateral
Veia Dentre os trabalhos referentes s veias perfuran-
safena
parva tes, os de Sherman, por apresentar em um plano de
localizao topogrfica que coincide com os dados cli-
Arco venoso dorsal nicocirrgicos e, portanto, comprovados pela prtica,
parecem ser os mais completos. Descreveu seis grupos
Figura 6.2 A veia safena parva (menor) domina a drenagem venosa
de perfurantes localizados (figura a seguir):
posterolateral superficial e se origina no arco venoso dorsal. Na poro 1. Na face medial da coxa (1 a 6 com mdia de 1,4);
posterolateral do tornozelo est intimamente associada ao nervo sural.
Note a importante veia tributria posterolateral, que ascende e se co- 2. Na face medial da perna;
necta ao sistema da veia safena parva. A veia anterolateral superficial
da coxa e a veia tributria posterolateral podem ser muito importantes
3. Na face lateral da perna, no septo entre os
nas anomalias venosas congnitas, como a sndrome de Klippel-Tre- msculos gmeos e solear, de um lado, e os msculos
naunay (veja final do captulo). peroneiros, do outro;

73
Clnica cirrgica | Vascular

4. Na face lateral da perna no septo entre os ms- Classificao clnica (C0-C6)


culos fivulares, de um lado, e os msculos tibial ante-
Classe 0 Sinais no visveis nem palpveis de doena venosa
rior e o extensor longo dos dedos, de outro;
Classe 1 Telangiectasias ou veias reticulares
5. Na face posterior da perna, unindo as veias
Classe 2 Veias varicosas
profundas safena externa;
Classe 3 Edema
6. Na face posterior da perna, unindo as colate-
Alteraes prprias da doena (pigmentao,
rais das safenas s veias dos msculos gmeos e sleo. Classe 4
eczema venoso, lipodermatoesclerose)
Classe 5 Alteraes da pele ao redor de lcera cicatrizada
Classe 6 Alteraes de pele com lcera ativa
Tabela 6.3

Varizes dos membros


inferiores
Consideraes gerais
As varizes so veias superficiais anormais, dila-
Figura 6.5 Localizao das principais veias perfurante-comunicantes
tadas, cilndricas ou saculares, tortuosas e alongadas,
da perna. caracterizando uma alterao funcional.
O crdito da primeira proposta de tratamento
Padres de varicosidade
para as varizes dos membros inferiores dado a Hi-
pcrates (460-377 a. C.), que recomendava mltiplas
Localizao das varizes Perfurante
punes com o objetivo de provocar a sua trombose.
Regio medial da coxa, tero mdio Do canal de Hunter Com o passar do tempo, vrias tcnicas foram descri-
Regio medial da coxa, tero mdio De Dodd tas, como a cauterizao, a exciso ou avulso, a liga-
Regio medial da perna, tero superior De Boyd dura e a terapia compressiva. No entanto, um grande
Tornozelo, posteromedial De Cockett aumento do interesse para o tratamento cirrgico
das varizes ocorreu no final do sculo XIX e incio do
Tornozelo, anteromedial De Sherman
sculo XX com Trendelemburg, Javel, Mayo, Babcok
Dobra do joelho posterolateral lnominada e outros que descreveram mtodos mais apurados de
Tabela 6.1 ligaduras e extrao venosa. Recentemente, o desen-
volvimento de tcnicas no invasivas para o diagns-
Existe um amplo espectro na apresentao da
tico da insuficincia venosa ajudou no tratamento
insuficincia venosa crnica, o que dificulta enorme-
precoce e melhorou o prognstico desta enfermidade
mente estabelecer uma classificao que englobe to-
to frequente.
dos esses pacientes. A classificao mais usada desig-
nada pelas iniciais CEAP. A parte mais importante da
classificao CEAP a letra C classificao clnica
, que descreve os sinais clnicos objetivos do grau da Etiopatogenia
doena que devem guiar o tratamento adequado.
Todas as situaes intrnsecas ou extrnsecas ca-
pazes de debilitar a parede venosa, aumentar a presso
Classificao CEAP intraluminal e/ou acometer a funo valvular venosa
Para sinais clnicos (0-6) acrescidos de (A) para assin- sero potencialmente causadoras de varizes.
C
tomticos e (S) para sintomticos A permanncia na posio ortosttica por mais
Para etiologia congnitas-C, primrias-P, secund- de seis horas/dia, geralmente causada pelo tipo de
E
rias-S ofcio do indivduo, favorece o edema ortosttico dos
Para distribuio anatmica (superficial-S, profun- membros inferiores e o aparecimento de varizes.
A
da-D [do ingls deep], ou perfurante-P)
Um componente gentico tem sido relacio-
Para fisiopatologia [do ingls pathophysiology] (reflu- nado ao aparecimento das varizes. A populao
P
xo-R ou obstruo-O)
afroasitica notoriamente menos acometida pela
Tabela 6.2
doena varicosa.

74 SJT Residncia Mdica - 2015


6 Insuficincia venosa de membros inferiores

A idade e a obesidade influem na tonicidade dos d) Ps-flebtica: causada por estase, alteraes
tecidos, constituindo fator etiopatognico para a insu- parietais, destruio valvular e aumento da presso
ficincia da parede vascular venosa. Observa-se maior venosa profunda.
prevalncia entre os 30 e 50 anos de idade. A dieta Telangiectasias: so capilares, vnulas e/ou anas-
pobre em fibras, levando constipao e, consequen- tomoses arteriovenosas intradrmicas que se dilatam,
temente, a um aumento da presso intra-abdominal fazendo-se a sua drenagem indiferentemente para
durante a evacuao, constitui outro fator etiopatog- veias do sistema superficial ou profundo. Aparecem
nico. O aumento da presso intra-abdominal tambm com mais frequncia na face externa ou interna da
pode ser causa do aparecimento de varizes em atletas coxa e a causa do seu desenvolvimento no bem co-
(remadores, halterofilistas, fisiculturistas etc.). nhecida. Parece haver um fator hormonal envolvido,
A maior incidncia no sexo feminino est bem possivelmente estrognio, sendo mais comum nas
estabelecida, variando de duas a cinco vezes em al- mulheres, tornando-se sintomticas durante a mens-
gumas estatsticas. A gravidez e o anticoncepcional truao e parecendo aumentar ou serem desencadea-
constituem grandes causas que favorecem o surgi- das por gravidez e pelo uso de contraceptivos orais.
mento de varizes.

Fatores de risco
Raa
Idade
Sexo
Hereditariedade Lateral Medial

Obesidade
Hbitos (alimentares, trabalho)
Lateral
Traumatismo
Figura 6.6 Localizaes comuns das telangiectasias sobre a poro
Anovulatrios
medial distal da coxa e na regio proximal da perna tanto lateralmen-
Tabela 6.4 te quanto medialmente. Estas telangiectasias podem estar conectadas a
veias reticulares nutridoras, que podem ser identificadas e esclerosadas.
comum que essas veias nutridoras estejam conectadas com a circulao
venosa profunda e transmitam energia hidrodinmica s veias drmicas.

Classificao
Varizes essenciais ou primrias: alterao embrio- Telangiectasia
gentica mesodrmica.
Varizes secundrias: assim chamadas por serem Derme
Veia
secundrias a alteraes no sistema venoso profundo
Tributria reticular
ou presena de fstula arteriovenosa. Veia
varicosa
perfurante
a) Fstula arteriovenosa (FAV): comunica- Veia Fscia da
o anormal congnita ou adquirida entre a artria safena safena
e a veia. A sndrome de Parkes-Weber (malformao Veia Fscia
arteriovenosa congnita caracterizada por nevus ou perfurante profunda
manchas, varizes e alargamento do membro, causada Veia
profunda
por FAV), as dilataes venosas dos aneurismas cir-
soides (aneurismas arteriovenosos congnitos) e dos Figura 6.7 Diagrama mostrando as interconexes das estruturas que
participam da insuficincia venosa. Notar o compartimento da safena,
aneurismas arteriovenosos (adquiridos) esto inclu- as varizes no compartimento superficial e as relaes entre as telan-
dos neste grupo. giectasias e as estruturas mais profundas. As telangiectasias esto liga-
das s veias reticulares, s varicosas ou a ambas.
b) Flebodisplasias: causadas por displasias, hipo-
plasias ou agenesias das veias profundas ou de suas
vlvulas. A sndrome de Klippel-Trenaunay (seme-
lhante sndrome de Parkes-Weber, porm sem FAV Manifestaes clnicas
ocasionada por atresia venosa) associa-se com frequ- O paciente varicoso no necessita de mdico
ncia aplasia do sistema venoso profundo. para saber o nome de sua doena. O simples diagns-
c) Trombose venosa profunda: causada por obs- tico de varizes de tal modo evidente que feito pelo
truo do retorno venoso. prprio paciente.

75
Clnica cirrgica | Vascular

O paciente acometido de varizes procura o m- Complicaes


dico por trs motivos principais: pelo sofrimento
Consideramos complicaes as manifestaes
que causam; pela preocupao esttica; pelo temor
patolgicas que se assentam sobre o territrio da in-
das complicaes.
suficincia venosa, constituindo um processo com en-
Desde o comeo at as fases mais avanadas da tidade semiolgica prpria:
doena varicosa, a clnica constitui uma constelao Os elementos do complexo varicoso mais comuns
de sintomas subjetivos e manifestaes objetivas que so edema, celulite, eczema, dermatofibrose, hiper-
vo se sucedendo no tempo. pigmentao e lcera, equimose, hemorragia e flebi-
te superficial. A incidncia dessas complicaes est
Em 1983, Samaniego descreveu uma classifica-
sempre na dependncia do maior ou menor grau de
o para a doena varicosa, do ponto de vista da sua
estase venosa e do estado trfico dos tecidos. Nos ca-
indicao cirrgica (Tabela 6.5). sos de varizes essenciais ou primrias, essas complica-
es so tardias, enquanto nas sequelas de trombose
venosa profunda so precoces e mais graves.
Grau Subgrau
A. Discreto
O edema, geralmente a primeira complicao a
I - Aumento do relevo venoso surgir, frio, mole e depressvel, iniciando-se no tor-
B. Intenso
nozelo para depois, lenta e progressivamente, ir ascen-
A. Episdicos
II - Sintomas ortostticos dendo at o joelho. Ausente ou discreto pela manh,
B. Permanentes
acentua-se tarde, principalmente nos indivduos que
A. Sem atrofia permanecem muito tempo em p ou sentados.
III - Sofrimento Cutneo
B. Com atrofia
Surtos de celulite e erisipela so frequentes
A. Mnima superficial
IV - Ulcerao nos doentes que j apresentam edema com ou
B. Profunda
sem lcera. Esses processos infecciosos, quase sem-
Tabela 6.5 A indicao cirrgica se faz a partir do grau II B.
pre causados por estreptococo hemoltico, originam-
-se na maioria dos casos de micoses interdigitais ou de
ferimentos plantares infectados.
Aumento do relevo venoso
Varizes cilndricas
A seguir relacionamos as diversas complicaes.

Serpentinas

Saculares Complicaes da derme:


Variculares Dermite
Sintomas ortostticos Eczema varicoso
Cansao Iatrognicas
Sensao de peso Hipodermite
Inchao, edema Celulite
Dor

Cimbras
Complicaes dos vasos:
Formigamento

Prurido
Ruptura venosa interna
Varicorragia
Ardor
Varicoflebites
Sofrimento cutneo
Prurido
Telangiectasias azuis
Linfangites
Queimao

Pigmentao cutnea

Capilarites Complicaes da lcera:


Endurao Infeco local
Atrofia Ostetes e periostetes
Rarefao de pilos Varicorragia
Tabela 6.6 Degenerao maligna

76 SJT Residncia Mdica - 2015


6 Insuficincia venosa de membros inferiores

Provas de Ochsner-Altos-Mahorner e Howard


Exame clnico baseia-se no princpio da manobra de Perthes, aplica-
O exame clnico deve ser realizado em sala com da nos diferentes nveis para localizar as veias perfu-
boa iluminao e com a paciente em p. Procura-se rantes insuficientes.
palpar as veias dilatadas, observar sinais de flebite, l-
Sinal de Alpio Correia Neto sopro rude, de-
ceras e alteraes trficas de pele.
crescente, audvel na virilha, sobre a crossa da safe-
Prova de Schwartz com o paciente na posio na, quando esvaziada por manobra digital e a seguir
ortosttica na mesa de exame, palpa-se a veia safena deixada livre, devido ao refluxo de sangue pela vlvula
magna com uma das mos, com concomitante percus- ostial da veia safena quando insuficiente.
so digital das dilataes venosas distais no nvel da
palpao da safena, explorando com a outra mo se
possvel sentir a onda de transmisso. A propagao
retrgrada da onda indicativa de insuficincia valvu- Exames complementares
lar e hipertenso venosa.
Os exames de imagem so solicitados com dois
Manobra de Brodie-Trendelemburg aps o objetivos bsicos: excluir comprometimento do sistema
esvaziamento das varizes por elevao do membro, profundo e planejar o tratamento cirrgico. Atualmen-
comprime-se o cajado correspondente, colocando o te a ultrassonografia Doppler o exame de escolha, pois
paciente, a seguir, em p. A ausncia de enchimento permite mapeamento funcional das veias, evidencian-
distal, enquanto o torniquete est aplicado durante 30 do dilataes, pontos de refluxo das safenas e suas tri-
segundos, indica que as vlvulas das veias comunican- butrias e incompetncia de veias perfurantes.
tes esto suficientes. Esta manobra serve para avaliar
A ultrassonografia Doppler deve ser utilizada
a insuficincia do cajado da safena como comunicante
para determinar o ndice sistlico entre o tornoze-
nica. Seus resultados podem ser:
lo e o brao (ITB). O ndice calculado com o valor
Teste Trendelemburg positivo: o sangue reflui mais alto da presso sangunea sistlica do tornozelo
para as varizes por meio das vlvulas insuficien- dividido pela presso sangunea sistlica da artria
tes a partir da crossa da safena, quando o torni- braquial. O ITB abaixo de 0,9 indica que existe com-
quete desfeito. ponente de insuficincia arterial influenciando o de-
Teste Trendelemburg negativo: as varizes en- senvolvimento da lcera. O ITB abaixo de 0,7 muito
chem-se pelas comunicantes. significativo e, quando no h qualquer anormalidade
venosa, pode indicar que a insuficincia arterial a
Teste Trendelemburg duplo: as varizes enchem-
-se a partir dos dois sistemas. nica causa da lcera. Em pacientes idosos, pacientes
com diabetes mellitus ou pacientes com ITB maior do
Manobra de Bernstein utiliza-se para demonstrar que 1,2, deve-se realizar o ndice hlux/braquial e, se
a insuficincia das comunicantes. Realiza-se da mesma este ltimo for maior que 0,6, sugestivo de adequa-
forma que a manobra de Trendelemburg, potencializan- do fluxo arterial. importante lembrar que a ausn-
do a manobra, solicitando ao paciente que deambule. cia de pulsos distais tambm considerada indicativa
Manobra de Perthes pesquisa a suficincia das de doena arterial, independentemente do valor do
comunicantes e a permeabilidade do sistema veno- ndice. Mesmo com ndice abaixo do valor normal,
so profundo. Consiste em garrotear o tero mdio da a doena venosa pode ser a causa principal de uma
coxa e mandar o paciente andar. Repete-se a manobra lcera. Em alguns casos, muito difcil determinar
com garrote abaixo do joelho. O aumento da turgncia qual fator est desempenhando o papel principal na
acompanhado de dor indica impossibilidade do retorno patogenia da lcera.
venoso pelo sistema profundo por obstruo. Na pro- O duplex-scan ou mapeamento duplex (MD) o
va de Arruda, deita-se o paciente aps a deambulao e exame no invasivo de escolha para avaliar o sistema
eleva-se a extremidade. A diminuio da turgncia das venoso superficial, profundo e as perfurantes, uma
veias superficiais indica bom escoamento pelo sistema vez que a alterao venosa pode estar localizada no
profundo, enquanto que a permanncia da turgncia sistema venoso superficial, profundo ou nas perfu-
traduz impossibilidade de escoamento pelo sistema rantes, isoladamente ou em conjunto. Alm disso, o
profundo por obstruo, hipoplasia ou agenesia. MD permite uma avaliao funcional, ou seja, identi-
Manobra de Heyerdale-Anderson possui o mes- ficar se a doena venosa se deve a refluxo, obstruo
mo princpio da manobra de Trendelemburg, aplicada ou ambos.
na veia safena externa. Dessa forma, o MD permite a diferenciao
Prova de Pratt aplicamos uma faixa compres- entre pacientes com varizes primrias, cujas alte-
sora ao membro e um garrote compressor ao nvel do raes ocorrem principalmente no sistema venoso
cajado da safena. Ao retirar a faixa de cima para baixo, superficial, e pacientes com varizes secundrias, em
localizamos as perfurantes insuficientes. que o sistema venoso profundo a sede das altera-

77
Clnica cirrgica | Vascular

es fisiopatolgicas. Na sndrome ps-trombtica, carbnico ou ar ambiente, formando uma espcie de


o MD pode identificar se a trombose pregressa j espuma. H relatos de hiperpigmentao e reao
est recanalizada, a extenso da obstruo e reca- anafiltica. Seu uso no tratamento de veias safenas
nalizao, a presena de incompetncia valvar nos dilatadas vem adquirindo popularidade. A injeo
segmentos venosos recanalizados, bem como a pre- feita por puno direta guiada por ultrassonografia
sena de circulao colateral. Doppler da veia safena distal, sob anestesia local. O
retorno s atividades dirias da paciente precoce,
mas os resultados ainda so discutveis e as taxas de
recanalizao, considerveis. O risco de tromboem-
bolismo pulmonar por migrao das partculas para
o sistema profundo deve sempre ser lembrado.

Indicaes para escleroterapia


Telangiectasias
Varicosidades reticulares e veias
reticulares
Indicaes ideais
Varicosidades isoladas*
Varicosidades abaixo do joelho*
Figura 6.8 Demonstrao da tcnica para realizao do ndice torno- Varicosidades recorrentes*
zelo-brao com o ultrassom Doppler porttil.
Refluxo sintomtico
Indicaes subtimas Pacientes idosos ou muito doentes
Pacientes no candidatos cirurgia
Tratamento Refluxo pela veia safena magna
Medidas gerais Indicaes questionveis Refluxo pela veia safena parva
Grandes varicosidades
A doena varicosa j estabelecida no revers-
vel pelos tratamentos conservadores, entretanto uma Contraindicaes Alergia ao esclerosante*
profilaxia pode ser feita em seus perodos incipientes Tabela 6.7 *Na ausncia de grande refluxo pela safena.
ou nas situaes predisponentes como a gravidez.
Pacientes que se queixam de dor e edema nos
membros inferiores so candidatas a medidas simples Potncia relativa das solues esclerosantes
que podem ser muito efetivas. Indica-se elevao in- Sulfato tetradecil sdico 1,5-3%
termitente dos membros e compresso elstica, prin- Categoria 1:
Polidocanol 3-5%
cipalmente nos dias quentes e se a paciente for per- mais potentes
manecer vrias horas em p. A compresso elstica lodo poli-iodado 3-12%
feita pelo uso de meias elsticas de mdia compresso. Sulfato tetradecil sdico 0,5-1%
Pela fisiopatologia do retorno venoso a compresso na Categoria 2: Polidocanol 1-2%
panturrilha suficiente e o uso de meia acima das co- potentes lodo poli-iodado 2%
xas desnecessrio.
Morruato de sdio 5%
Sulfato tetradecil sdico 0,25%
Escleroterapia Polidocanol 0,75%
Categoria 3:
Iodo poli-iodado 1%
Consiste na injeo de substncias que irritam moderada
Soluo salina hipertnica 23,4%
o endotlio, causando esclerose e obstruo da luz
dos vasos. A compresso local aps injeo do lqui- Morruato de sdio 2,5%
do, para que este permanea o mximo de tempo Sulfato tetradecil sdico 0,1%
em contato com o endotlio, fundamental. O l- Polidocanol 0,25-0,50%
quido esclerosante mais utilizado a glicose 75%. Glicerina cromada 50%
Categoria 4:
Livre de efeitos colaterais, raramente causa hiper-
fraca Iodo poli-iodado 0,1%
pigmentao da pele. indicada no tratamento
ambulatorial de telangiectasias e varizes re- Soluo salina hipertnica 11,7%
ticulares. Outro lquido utilizado o polidocanol, Mormato de sdio 1%
que, no momento da injeo, misturado com gs Tabela 6.8

78 SJT Residncia Mdica - 2015


6 Insuficincia venosa de membros inferiores

Tratamento cirrgico que vo desde amortecimento at queimao, na topo-


grafia da pele inervada (nervo safeno na face antero-
Consiste na extrao das veias doentes. um medial da perna e p e nervo sural prximo ao malolo
procedimento amplamente difundido e a operao lateral). Muitas vezes esse dano pode ser permanente.
mais realizada pelos cirurgies vasculares no Brasil. O ideal a preveno: disseco cuidadosa e tcnica de
A marcao dos trajetos varicosos a serem retirados invaginao, preferencialmente sem o uso das olivas
deve ser feita preferencialmente com base na ultras- que acompanham o fleboextrator e causam destruio
sonografia Doppler, com o paciente em p. Deve-se dos tecidos perivenosos durante a retirada da safena.
sempre questionar o paciente sobre alguma veia que Se as queixas referentes a leses nervosas forem im-
no foi devidamente marcada. portantes, pode-se tentar uso de amitriptilina.
A operao propriamente dita pode ser realizada sob O laser pode ser usado de duas maneiras:
anestesia peridural ou local com sedao e consiste em: transdrmico ou endovascular. O laser transdrmico
fleboextrao por agulha de croch: os ramos tem seu uso principal nos vasos muito finos, difceis de
menores so retirados por meio de microinci- serem tratados com escleroterapia convencional e nas
ses com auxlio de agulha de croch. telangiectasias localizadas na face. Pode ser a primeira
safenectomia com fleboextrator: o fleboextrator escolha nos pacientes com fobia a agulha. J o laser en-
um dispositivo longo e flexvel, com duas pon- dovascular semelhante escleroterapia com espuma.
tas rombas. Pode ser feito de plstico (descart- Aps anestesia local, punciona-se a veia safena guiada
vel) ou de metal. Disseca-se a safena na croa, por ultrassonografia Doppler. A fibra ptica introduzi-
com ligadura dos ramos tributrios individual- da na luz da veia at atingir a croa. medida que a fibra
mente. Ento realizada ligadura prxima da ptica tracionada, disparam-se os pulsos de laser, at
juno safenofemoral (safena magna) ou safeno- que todo o endotlio da veia comprometida tenha sido
popltea (safena parva) e passa-se o fleboextrator tratado. O custo bastante elevado e os resultados ain-
pela luz da veia. Por palpao, interrompe-se a da so inferiores aos da safenectomia convencional, com
veia distalmente, geralmente na prega popltea risco de recanalizao e hiperpigmentao.
ou na regio do malolo. Com uma pequena in-
ciso distal, a outra extremidade do fleboextrator
retirada. Amarra-se firmemente a poro pro-
ximal e o fleboextrator puxado, com retirada
concomitante do segmento de safena compro- Insuficincia venosa crnica
metido, preferencialmente com a veia invagma-
da sobre si mesma. A compresso local muito complicada
importante para evitar formao de hematomas
que podem pigmentar a pele. Aps o trmino da Os mecanismos bsicos da insuficincia venosa
cirurgia, o paciente submetido a curativo com- dos membros inferiores so o refluxo e a obstruo ve-
pressivo com ataduras. No ps-operatrio, o re- nosa. O refluxo resultado de insuficincia valvular,
pouso relativo deve ser orientado. Aps perodo que comumente acomete as veias superficiais, provo-
varivel de 3-7 dias, o paciente inicia o uso de cando as varizes primrias. A trombose venosa pode
meia elstica. O retorno s atividades plenas deixar sequelas nas veias profundas, sob a forma de
normalmente se d no mximo em 15 dias. refluxo por destruio valvular e obstruo residual.
As possveis complicaes do tratamento cirr- Ambos os mecanismos provocam hipertenso venosa
gico so edema, hiperpigmentao, cicatrizao no crnica, que a causa das leses caractersticas da in-
esttica e leso nervosa. suficincia venosa crnica do membro inferior.
O edema resultado de dano aos vasos linfticos A insuficincia venosa crnica uma doena
perivenosos e tende a melhorar com o tempo, repouso evolutiva, que pode estacionar ou piorar com o passar
e uso de meia elstica. A hiperpigmentao e as cica- do tempo. A hipertenso venosa crnica causa dano
trizes no estticas dependem fundamentalmente de pele e ao tecido subcutneo adjacente. H importante
compresso local, uso de tcnica cirrgica adequada, reao inflamatria local, com prurido e ressecamento
evitar exposio precoce ao sol e do prprio processo da pele. Os capilares da derme se tornam dilatados e
de cicatrizao individual de cada paciente. O nervo tortuosos, com reduo na velocidade de fluxo local. A
safeno um nervo sensitivo cujo trajeto paralelo ao lentificao favorece a adeso leucocitria e o depsito
da veia safena magna na perna. O nervo sural tambm de fibrina pericapilar. O resultado final a formao de
um nervo sensitivo, cujo trajeto paralelo ao da safe- uma barreira para difuso de nutrientes, que leva im-
na parva na metade distal da perna. Os nervos safeno portante hipxia tecidual. A evoluo do processo leva
e sural podem ser danificados no processo de extrao fibrose do subcutneo e da pele. O paciente apresenta
da veia safena magna na perna e da veia safena parva, a lipodermatoesclerose: a regio distal do membro fun-
respectivamente. O paciente queixa-se de parestesias, ciona como verdadeira carapaa, e o paciente vai pro-

79
Clnica cirrgica | Vascular

gressivamente perdendo a mobilidade do tornozelo. A


perda do movimento de dorsiflexo dos ps impossibili-
Diagnstico
ta a funo de bomba da panturrilha e o retorno venoso O exame fsico estabelece o diagnstico. O paciente
fica cada vez mais prejudicado. A pele se torna doente, apresenta dermatite ocre e alteraes de textura da pele
propensa a ulceraes, principalmente no malolo me- (atrofia, queratose) e da cor (atrofia branca). Pode-se
palpar cordes endurecidos no trajeto das veias, conse-
dial, mesmo na ausncia de trauma.
quncia de flebites locais. O paciente pode desenvolver
Existem muitas teorias tentando explicar a fisiopa- eczema, com reao inflamatria e intenso prurido local.
togenia da lcera venosa, sendo as mais antigas a da estase A maioria dos pacientes com alteraes cutneas avana-
venosa (Homans, em 1917) e a de shunts arteriovenosos das eventualmente desenvolve ulcerao da pele.
(Pratt em 1949 e Brewer em 1950), estando praticamente A ulcerao tpica ocorre na regio do malolo
superadas. As mais recentes teorias tm avanado no sen- medial, com bordas regulares e fundo fibrinoso. O ta-
tido de associar a DVC com anormalidades microcirculat- manho da lcera muito varivel, desde pequenas l-
rias e gerao de uma resposta inflamatria. ceras maleolares at ferida extensa circunferencial de
toda a perna. A lcera venosa pode permanecer aber-
ta por longos perodos, muitas vezes anos. A ferida
Teorias sobre a etiopatogenia da lcera venosa
constantemente propensa a infeco.
Formao de manguitos de fibrina pericapilar (1982)
A ultrassonografia Doppler deve ser sempre
Adeso e ativao de leuccitos (1988) solicitada, pois pode evidenciar trombose venosa
Fator de necrose tumoral-alfa (1991) antiga, caracterizando sndrome ps-trombtica.
Extravasamentos de macromolculas e anormalidades da fi- Muitas vezes o episdio de TVP passa despercebido, so-
brinlise (1993) bretudo durante a gestao. So os casos mais difceis
de tratar, com evoluo anos aps o episdio de TVP.
Formao de agregados de moncitos-plaquetas (1999): te-
oria de Powell Trombose venosa profunda que no recebe o devi-
Tabela 6.9 do tratamento ou que, mesmo com tratamento adequa-
do, evolui com recanalizao parcial a principal causa do
Hipertenso venosa desenvolvimento da insuficincia venosa crnica compli-
cada. A ultrassonografia Doppler tambm til no
Distenso capilar e/ou mapeamento de veias perfurantes incompetentes.
disfuno endotelial

Extravasamento de macromolculas para a derme


(fibrinognio, a2, macroglobulinas)

Inibio dos fatores de crescimento endgenos


(fator de crescimento transformador b/TGF b)

Incapacidade de manuteno da integridade


tecidual e restabelecimento da cicatrizao

Figura 6.9 Esquema da teoria de Falanga et al.

Agregados de moncitos-plaquetas circulantes

Liberao de:

Metablitos txicos de O2 (radicais livres)


Enzimas proteolticas
IL 1
TNF-a
Adeso de Leso do endotlio
leuccitos venoso e vlvulas

Disfuno
valvular
Figura 6.10 Esquema da teoria de Powell et al.

Apesar dessas teorias, no se conhece um meca-


nismo que possa ser apontado com certeza como ni-
Figura 6.11 lceras venosas. lcera venosa no malolo medial, com
co no desenvolvimento da IVC e lcera venosa. Por-
lipodermoesclerose e dermatite ocre na rea perilcera (A). lcera ve-
tanto, a etiopatogenia dessa doena continua alvo de nosa em cicatrizao no malolo medial, com extensa lipodermoescle-
muitos trabalhos atuais. rose conferindo aspecto de garrafa invertida ao membro inferior (B).

80 SJT Residncia Mdica - 2015


6 Insuficincia venosa de membros inferiores

Figura 6.12 lcera venosa com infeco de partes moles associada. Paciente apresentava dor, aumento de temperatura da regio perilcera, alm de erite-
ma e edema no tero mdio e distal do membro inferior direito.

Figura 6.13 lceras venosas com colonizao crtica. lcera com excesso de tecido desvitalizado evidenciado pelo aspecto amarelado do seu leito
(A). lcera venosa com leito esverdeado refletindo a colonizao por pseudmonas (B).

Diagnstico diferencial de edema crnico na perna


Caracterstica clnica Venosa Linftica Ortosttica cardaca Lipedema
Consistncia do edema Firme Esponjosa Depressvel No-compressvel (gor-
dura)
Alvio pela elevao Completo Ligeiro Completo Mnimo
Distribuio do edema Mxima nos tornozelos Difusa; mais acentuada Difusa; mais acentuada Mxima nos tornozelos
e nas pernas; os ps so distalmente distalmente e nas pernas; os ps so
poupados poupados
Alteraes cutneas as- Atrficas e pigmenta- Pele hipertrofiada e li- Ligeira pigmentao Nenhum
sociadas das; fibrose subcutnea quenificada brilhante; sem altera-
es trficas
Dor Dolorimento opressi- Nenhuma ou dolori- Pouca ou nenhuma Dolorimento enfa-
vo; tipo aperto ou ex- mento opressivo donho; sensibilidade
plosivo cutnea
Bilateralidade Ocasionalmente, mas Ocasionalmente, mas Sempre, porm pode Sempre
em geral desigual em geral desigual ser desigual
Tabela 6.10

81
Clnica cirrgica | Vascular

Diagnstico diferencial das lceras comuns na perna


Sangramento
Localizao Caractersticas Inflamao Achados
Tipo Dor com a
habitual da leso circundante associados
manipulao
Intensa, parti- Alteraes tr-
Distal, sobre o cularmente de Borda irregular; te- ficas de isque-
Pouco ou ne-
Isqumica dorso do p ou noite; aliviada cido de granulao Ausente mia crnica;
nhum
dos dedos pela posio precrio ausncia de
declive pulsos
Rasa, formato
Tero inferior Lipodermato-
Leve; aliviada Exsudao ve- irregular; fase de
De estase da perna (rea Presente fibrose, pig-
pela elevao nosa granulao; bordas
da polaina) mentao
arredondadas
Debaixo das
calosidades ou
dos pontos de
maior presso Tipo perfurao,
Pode ser abun- Neuropatia
Neurotrfica (p. ex., superf- Nenhuma com um trajeto Presente
dante evidente
cie plantar da 1 profundo
ou 5 articula-
o metatarso-
falangiana)

Tabela 6.11

Tratamento longos perodos, preferencialmente baseada em cultu-


ra e antibiograma. A troca de curativo deve ser realiza-
Clnico da mais de uma vez ao dia, dependendo da quantidade
de exsudato produzido pela leso. O uso eventual de
O tratamento da insuficincia venosa complica- corticoesteroides intramusculares (de depsito) pode
da, principalmente aps o aparecimento de lceras, ajudar a diminuir a extensa reao inflamatria local
difcil, demorado e muitas vezes frustrante. As altera- (Figura 6.14).
es de pigmentao da pele so irreversveis. O pa-
ciente precisa se conscientizar de que a pele da perna,
sobretudo prximo aos malolos, torna-se permanen-
temente doente, requer cuidados dirios e est sem-
Cirrgico
pre propensa ulcerao. O tratamento baseia-se em As lceras com muita fibrina e tecido necrtico de-
repouso, compresso e curativos. vem ser devidamente debridadas. Se a infeco estiver
O membro comprometido deve permanecer por controlada e o fundo da lcera apresentar tecido de gra-
longos perodos acima da altura dos quadris, seja com nulao, pode-se solicitar ao cirurgio plstico a cobertura
o paciente sentado ou deitado. O estilo de vida deve do local com enxertos de pele, que funcionam como um
ser modificado para sempre. Se o edema for controla- curativo biolgico. Geralmente aps a enxertia, a perna
do, a possibilidade de cicatrizao da lcera aumenta. imobilizada e o paciente permanece em repouso absoluto
A compresso segue o mesmo raciocnio do repou- por 5 a 7 dias, o que ajuda na cicatrizao da ferida.
so, isto , diminuir o edema. Se o paciente tiver a pele A insuficincia do sistema superficial e de veias
ntegra, deve ser indicado uso dirio de meias elsticas perfurantes contribui para a manuteno da lcera
de mdia a alta compresso. Na presena de ulcerao, aberta. As dificuldades tcnicas na realizao de ci-
o uso de meias dificultado pela dor local e pelos curati- rurgia de varizes em pacientes com dermatite, flebi-
vos. Nesses casos, aps o curativo, enfaixa-se o membro tes e lceras so grandes, mas no devem desanimar
com atadura elstica, mantendo-se a compresso local. o cirurgio. A extrao das veias varicosas prximas
Existem inmeros tipos de curativos no mer- da rea de pele doente imprescindvel. Pode ser
cado. Nenhum deles ser eficiente se o paciente no necessria safenectomia e ligadura de perfurantes
fizer repouso adequado. O ideal que sejam midos incompetentes. Recentemente tem sido proposta a
para que a troca no danifique o frgil tecido de ligadura subfascial de veias perfurantes, com aux-
granulao em formao. Devem ser trocados dia- lio de sistemas pticos, como em uma laparoscopia.
riamente. Dor local, piora do eritema e drenagem de Mesmo pacientes com sndrome ps-trombtica e le-
secreo purulenta indicam infeco local e necessida- so do sistema profundo podem beneficiar-se desse
de de antibiticos. A antibioticoterapia mantida por tipo de interveno.

82 SJT Residncia Mdica - 2015


6 Insuficincia venosa de membros inferiores

Por fim, existem cirurgias que visam a restau-


rao da potncia e da competncias das veias pro-
Suplemento
fundas, ocludas e/ou com refluxo. Essas operaes
consistem em pontes, transposies de segmentos
venosos e valvuloplastias. So extremamente traba- Sndromes mais comuns
lhosas e no so realizadas como rotina, por no ofe- associadas s malformaes
recerem bons resultados.
vasculares
Klippel-Trenaunay: malformao venosa-lin-
ftica-capilar associada a hipertrofia esquelti-
lcera venosa ca e de partes moles de um ou mais membros
ou mesmo do tronco. A malformao cutnea
Sinais de complicaes
vascular est sempre presente ao nascimento e
geralmente do tipo vinho do porto. Varico-
sidades ocorrem ipsilateralmente s manchas do
SIM NO
tipo vinho do porto e se tornam aparentes ao
longo da infncia. Vasos linfticos anormais ou
Infeco de partes Terapia Tratamento
hipoplsicos podem levar linfedema.
moles compressiva da lcera
Parkes-Weber: combina fstulas arteriovenosas,
Antibioticoterapia Ataduras compressivas inelsticas veias varicosas congnitas e malformaes capila-
sistmica baseada, (bota de Unna) e elsticas
quando possvel, res cutneas associadas hipertrofia do membro
em cultura do tecido
em questo. As fstulas arteriovenosas so mlti-
Dermatite Curativos Desbridamento, plas, pequenas e confinadas ao membro afetado.
de contato oclusivos quando necessrio
Rendu-Osler-Weber: consiste em telangiecta-
Afastar causa suspeita
Corticoides tpicos
Alginatos
Hidrocoloides
Autoltico
Qumico
sias difusas em mucosas, envolvendo nasofa-
Anti-histamnicos Hidrogeis Mecnico ringe, trato gastrointestinal e algumas vezes as
Outros
mucosas genital e urinria. Esto associadas a
fstulas arteriovenosas e aneurismas em artrias
Osteomielite Cicatrizao
do pulmo, fgado e trato digestivo.
Acompanhamento
conjunto do ortopedista Sturge-Weber: uma desordem cutnea no here-
ditria, que consiste de manchas do tipo vinho do
Tecido neoplsico NO SIM porto na rea do nervo trigmio na face, acompa-
Exciso cirrgica
nhada de displasia vascular na leptomeninge ipsila-
ou radioterapia
Enxerto cutneo
Medidas para teral, atrofia e calcificaes no crtex cerebral subja-
evitar recidiva
cente, convulses, hemiparesias e defeitos no campo
Autoenxertos cutneos
Pele artificial (Apligraf) visual contralateral leso cerebral, graus variveis
de retardo mental e algumas vezes glaucoma com
Meias elsticas compressivas buftalmia (aumento do volume do globo ocular).
Tratamento cirrgico das
anormalidades venosas, Maffucci: displasia mesodrmica, de origem no
quando possvel
hereditria que consiste em encondromatose as-
Figura 6.14 Algoritmo da abordagem teraputica do paciente porta- simtrica e difusa, envolvendo preferencialmen-
dor de lcera venosa nos membros inferiores. te falanges das mos, bem como ossos do meta-
carpo e metatarso em associao com mltiplas
malformaes venosas e/ou linfticas.
Proteus: mltiplos tumores subcutneos hamar-
tomatosos, nevus verrucosos pigmentados com
Estase hemi-hipertrofia, lipomatose abdominal, paqui-
dermia palmar e plantar, hipertrofia dos corpos
Dor Hipertenso venosa vertebrais, macrocrania e malformaes venosas
e linfticas. O modo de herana da sndrome de
Proteus ainda desconhecido.
lcera Edema Rotura capilar
Sndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba: esse
Anoxia hipertensiva Extravasamento de hemcias distrbio autossmico dominante foi defini-
do em nvel molecular por mutaes da linha-
gem germinativa do gene PTEN (homlogo da
Celulite indurata Dano celular Hiperpigmentao
fosfatase-tensina do cromossomo 10), um gene
supressor tumoral localizado no cromossomo
Linfedema Dermatite
10q. H superposio clnica e fenotpica com a
Figura 6.15 Fisiopatologia da insuficincia venosa crnica. sndrome de Cowden.

83
Clnica cirrgica | Vascular

As manifestaes clnicas principais so macroce- e muscular. A angiorressonncia utilizando o gadolnio


falia, lipomas mltiplos (encapsulados ou difusamente excelente na visualizao das artrias nutridoras e das
infiltrativos), plios hamartomatosos do leo distal e do veias de drenagem das MAVs, sendo de especial impor-
colo, tireoidite de Hashimoto, mculas pigmentadas na tncia no planejamento teraputico. Atualmente, a ar-
glande do pnis e malformaes vasculares. Essas lti- teriografia com subtrao digital realizada quando o
mas leses so capilares, venosas ou arteriovenosas e tratamento exigir a embolizao de artrias nutridoras.
geralmente representam um componente secundrio
O tratamento das MAVs extensas pode ser extre-
da sndrome. Existem exemplos extremos da sndro-
mamente complexo e deve ser reservado para pacien-
me de Bannayan-Riley-Ruvalcaba com hemiipertrofia,
tes sintomticos. A combinao de embolizao das
assimetria dos membros inferiores, lipomatose e MAV
artrias nutridoras + escleroterapia das veias de dre-
extensas. Esses pacientes devem ser acompanhados por
nagem + resseco completa do tecido residual pode
longo prazo, porque existe risco de desenvolverem tu-
ser necessria nos casos mais complexos. Em alguns
mores malignos, principalmente carcinoma da mama.
pacientes, alm da embolizao com molas, os ramos
arteriais podem ser odudos com stents recobertos ou
endoprteses MAVs extensas so difceis de tratar e
Malformaes arteriovenosas sua recorrncia comum, em virtude da presena de
inmeras artrias nutridoras e veias de drenagem.
As malformaes arteriovenosas (MAVs) so o
resultado de conexes diretas entre os sistemas arte- A compresso elstica deve ser a opo para o ma-
rial e venoso e usualmente esto presentes ao nasci- nejo das MAVs extensas nos estgios I e II. As leses
mento, sendo que a maioria s se torna evidente na nos estgios III e IV devero ser tratadas em razo dos
infncia e frequentemente aumenta de tamanho du- sintomas associados e do risco de hemorragia grave. O
rante a puberdade ou com as gestaes. Colorao roxa objetivo principal alcanar alvio dos sintomas e no a
ou avermelhada da pele sobrejacente pode ser confu- cura. Portanto, o tratamento dever ser personalizado,
dida com malformaes capilares (mancha vinho do tendo como alvo as reas das malformaes com poten-
porto), porm exame mais detalhado mostrar tem- cial de causar isquemia ou hemorragia. A embolizao
peratura elevada, veias dilatadas e frmito palpao. arterial realizada utilizando-se N-butil cianoacrilato
Essas leses podem ser agressivas, com complicaes ou molas; na escleroterapia das veias de drenagem usa-
locais como isquemia cutnea, levando a ulcerao, in- -se, preferencialmente, o lcool absoluto. As compli-
feco ou hemorragia. MAVs de grande porte podem caes da embolizao arterial e da escleroterapia das
causar insuficincia cardaca de alto dbito pelo gran- veias de drenagem so: necrose da pele, leso neurol-
de shunt que existe entre os sistemas arterial e venoso. gica, embolia pulmonar e choque anafiltico.
As MAVs podem ser classificadas em quatro estgios,
dependendo de sua agressividade:
Estgio I (quiescente): observam-se mancha
rseo-azulada, aumento da temperatura local,
com shunt arteriovenoso visto ultrassonografia
Doppler;
Estgio II (fase de expanso): alm das carac-
tersticas do estgio I, observam-se aumento do
volume, pulsao, sopro ou frmito e veias tortu-
osas/engurgitadas;
Estgio III (fase de destruio): alm das carac-
tersticas do estgio II, observam-se mudanas
distrficas da pele, ulcerao, sangramento, dor
persistente ou necrose tecidual;
Estgio IV (fase de descompensao): alm das
caractersticas do estgio III, observa-se a ocor-
rncia de insuficincia cardaca.
A ultrassonografia Doppler deve ser o primeiro
exame na avaliao das MAVs, mostrando mltiplas
artrias alimentadoras com fluxo diastlico aumentado
e retorno venoso de alta velocidade, com fluxo sisto-
diastlico. A ressonncia magntica o melhor exame Figura 6.16 Sndrome de Parkes-Weber (malformao capilar-lin-
para se avaliar a extenso das MAVs e sua relao com ftico-arteriovenosa). Mancha capilar azulada em todo o membro, na
tecidos adjacentes, especialmente com os tecidos sseo ndega e no trax com crescimento excessivo generalizado e escoliose.

84 SJT Residncia Mdica - 2015


6 Insuficincia venosa de membros inferiores

Figura 6.17 Sndrome de Parkes-Weber (malformao capilar-linftico-arteriovenosa). Mancha capilar azulada em todo o membro, na ndega e no
trax com crescimento excessivo generalizado e escoliose.

Malformaes vasculares combinadas


Fluxo acelerado
Klippel-Trenaunay Parkes Weber
(MCV, MCLV) (MCAV, FCAV, MCLA)
Proteus Sndrome de Bannayan-Riley-
(MC, ML, MCV, MCLV) -Ruvacalba (MAV)
Maffucci (MV, encondroma)
Tabela 6.12 MAV: malformao arteriovenosa; FCAV: fstula capilar-arteriovenosa; MCAV: malformao capilar-arteriovenosa; MCLA: malfor-
mao capilar-linftico-arteriovenosa; MCLV: malformao capilar-linftico-venosa; MC: malformao capilar; MCV: malformao capilar-venosa;
ML: malformao linftica; MV: malformao venosa.

85
7
Captulo

trombose venosa
7 Trombose venosa

Em casos de tromboflebite de veia safena magna


Tromboflebite superficial atingindo o joelho indicada a realizao de mapea-
mento dplex, para verificar a extenso do trombo, pois
A tromboflebite superficial uma condio bas-
muitas vezes ele atinge o tero proximal da coxa ou mes-
tante frequente, em que h trombose de uma veia mo penetra a veia femoral profunda, sem causar sinto-
superficial e reao inflamatria da veia e dos tecidos mas locais. Nesses casos a ligadura da veia na juno
perivenosos. Dessa maneira, seu quadro clnico carac- safenofemoral indicada para evitar a propagao do
teriza-se por dor no trajeto venoso, aparecendo ver- trombo e a embolizao de sua cauda para o pulmo.
melhido ao longo desse trajeto e endurecimento da Outra opo cirrgica, nos casos em que a veia safena
veia, que palpada como um cordo duro e doloroso. est dilatada, a extrao da veia ainda na fase aguda,
Sua principal causa o trauma por procedimen- com bons resultados em relao diminuio dos sin-
tos mdicos e de enfermagem, podendo chegar a 50% tomas e evoluo tardia.
dos casos de cateterismo com disseco de veia, mas
sendo tambm muito comum nas simples infuses ve-
nosas, por irritao do endotlio, influenciando a a
osmolaridade e o pH do lquido infundido e o tempo Tromboflebite traumtica
de infuso. Outro aspecto que tem se tornado mais co-
A TVS pode ocorrer aps traumatismo direto,
mum nos ltimos anos a tromboflebite pela injeo
geralmente em um dos membros. O sinal de sua
de drogas por viciados, frequentemente diludas em
presena um cordo doloroso acompanhando o
lquidos imprprios e irritantes. As tromboflebites so
trajeto de uma veia em justaposio rea do trau-
tambm comuns como complicao de varizes, surgin-
matismo. Com frequncia h equimose indican-
do em cerca de 15% dos pacientes com essa afeco. Em
do extravasamento de sangue associado leso. A
muitos casos a tromboflebite superficial pode surgir
sem nenhuma causa aparente, podendo ser o primeiro tromboflebite no local de uma infuso endovenosa
sintoma de uma vasculite, como a tromboangite obli- resultado da ao de frmacos irritantes, solues
terante, doena de Buerger, de uma sndrome paraneo- hipertnicas e, mais raramente, de leso da ntima
plsica ou ainda de trombofilia. causada pelo cateter, particularmente quando o dis-
positivo para acesso mantido em uma veia peri-
A tromboflebite superficial de modo geral um
frica por um perodo longo. Esse quadro de TVS
quadro benigno, entretanto pode evoluir para trom-
visto em pacientes hospitalizados ou naqueles am-
bose profunda, principalmente se a veia atingida for
bulatoriais que estejam utilizando drogas ou sendo
grande como as veias safenas, ou podem surgir con-
submetidos terapia com frmacos. Hiperemia, dor
juntamente com trombose profunda, principalmente
e sensibilidade ao tato geralmente indicam seu de-
nas tromboflebites extensas e mltiplas.
senvolvimento enquanto est sendo feita a infuso.
O diagnstico clnico, encontrando-se na ins- O segmento venoso trombtico mantm-se como
peo e palpao as alteraes descritas acima. Nos um cordo ou uma massa por dias ou semanas aps
casos de tromboflebite de veia safena magna que atin- ter sido interrompida a terapia endovenosa.
ja a coxa ou em tromboflebites mltiplas deve ser re-
alizado um exame ultrassonogrfico para excluir um
trombo extenso, penetrando a veia femoral ou trom-
bose concomitantemente em outras veias profundas, Tromboflebite em veias
podendo provocar embolia pulmonar. varicosas
O tratamento feito, na maioria dos casos, ape- A tromboflebite superficial ocorre com frequn-
nas com medidas locais, como aplicao de calor e de cia nas veias varicosas, fato que pode ser um antece-
pomadas base de heparinoides, que parecem dimi- dente comum na evoluo para a TVP. O processo se
nuir os sintomas. Nos casos de dor muito intensa, estende por toda a veia safena ou, mais comumente,
pode-se associar um anti-inflamatrio no esteroide mantm-se confinado a um segmento. Algumas ve-
por via oral. O uso de anticoagulantes fica, em geral, zes a TVS envolve um conjunto de varicosidades bem
restrito para os casos em que existe trombose profun- distantes do tronco principal da safena. Apesar de ser
da associada. Em casos de tromboflebites muito ex- possvel a ocorrncia de trombose aps traumatismo
tensas e atingindo mltiplas veias, temos colocado os local, o processo ocorre com maior frequncia em va-
pacientes em repouso em posio de Trendelenburg, ricosidades sem qualquer causa desencadeante, prova-
com perodos alternados de deambulao e utilizando velmente como resultado de estase. A tromboflebite se
a heparina em doses teraputicas por cinco a sete dias, manifesta como um ndulo doloroso e duro circunda-
com melhora muito grande da sintomatologia, talvez do por uma zona de eritema em uma veia varicosa pre-
por um efeito anti-inflamatrio da prpria heparina. viamente observada. O sangramento raro e ocorre
A anticoagulao mantida, aps esse perodo, ape- nos casos em que h reao inflamatria estendendo-
nas quando h comprometimento de veias profundas. -se pela parede da veia e pele no tornozelo. Trombose

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Clnica cirrgica | Vascular

localizada e endurao lenhosa, algumas vezes com Doena de Mondor:


veias superficiais trombosadas, circundam as lceras
de estase, em razo de inflamao com clulas redon- tromboflebite das veias
das e da produo de citocina. superficiais da mama
A tromboflebite superficial envolvendo as veias
da face anterolateral da poro superior da mama
ou da regio que se estende desde a poro inferior
Tromboflebite e infeco da mama atravessando a dobra submamria na dire-
Em 1932, DeTakats especulou que a infeco la- o do limite costal e da regio epigstrica conhe-
tente seria um fator para o desenvolvimento de trom- cida como doena de Mondor. Caracteristicamente,
boflebite, e que poderia ser exacerbada aps cirurgias, observa-se uma estrutura em forma de cordo sen-
tratamentos injetveis, traumatismos ou exposio svel palpao ao se esticar a pele e ao solicitar ao
radioterapia. Altemeier e colaboradores sugeriram que paciente que levante o brao. Como em outros casos
as presenas de formas L e de outras formas atpicas de tromboflebite, deve-se investigar a existncia de
de bactrias no sangue teriam um papel etiolgico doena maligna. A doena de Mondor ocorre aps ci-
na tromboflebite e recomendaram a administrao rurgia mamria, com o uso de contraceptivos orais,
de tetraciclinas, que agiriam diminuindo a resposta na deficincia hereditria de protena C e na presena
de anticorpos anticardiolipina.
inflamatria mais do que atuando como antibitico.
A flebite sptica causada por canulao intravenosa
um caso especial evidentemente relacionado com um
processo infeccioso. Trata-se de uma complicao gra- Formas incomuns
ve e potencialmente fatal. A tromboflebite da veia dorsal do pnis, uma do-
Foram observadas infeces por aerbios, por ena rara, tambm denominada doena de Mondor
anaerbios e mistas em casos de TVS. Dentre os peniana. Os principais fatores etiolgicos so inter-
micro-organismos aerbios esto Staphylococcus au- curso sexual excessivamente prolongado, cirurgias
reus, Pseudomonas e Klebsiella; os anaerbios incluem para hrnia e, como em outras formas de tromboflebi-
Peptostreptococcus, Propionibacterium, Bacteroides fra- te superficial, pode haver envolvimento de veias pro-
gilis, Prevotella, Fusobacterium e, mais recentemente, fundas. necessria a realizao de ecodoppler nesses
fungos como Fusarium proliferatum. Nos casos de casos para afastar a possibilidade de TVP, como de
resto para todos os casos de TVS. A terapia consiste
TVS em crianas e neonatos, assim como nos indiv-
na administrao de anti-inflamatrios no esteroides
duos idosos, pode haver septicemia em 1/3 dos pa-
(AINEs) e resseco da veia dorsal do pnis nos casos
cientes. A maioria manifesta sinais de localizao,
que no estejam respondendo ao tratamento clnico.
mas deve-se empreender uma busca com ndice alto
de suspeita de localizaes intravenosas em idosos e Outra forma incomum de tromboflebite su-
lactentes com febre de origem obscura. O tratamen- perficial foi descrita nas veias digitais palmares de 5
mulheres, com envolvimentos venosos sobre as arti-
to envolve suspenso da canulao, exciso imedia-
culaes interfalangianas proximais. Em todas elas,
ta de veias supuradas e administrao dos antibiti-
no havia histria de traumatismo e no se descobriu
cos sistmicos apropriados. qualquer causa subjacente. Quatro das 5 foram trata-
das com exciso e o exame histopatolgico confirmou
o diagnstico.
Tromboflebite migratria
A tromboflebite migratria foi inicialmente
descrita por Jadioux em 1845 como uma patolo- Prognstico e tratamento a
gia caracterizada por tromboses repetidas em veias longo prazo
superficiais de localizao variada, comumente en-
O prognstico para o paciente com trombo-
volvendo os membros inferiores. A associao ao
flebite superficial depende de sua etiologia, da ex-
carcinoma (adenocarcinoma) foi relatada inicial- tenso do envolvimento e se h ou no progresso
mente por Trousseau em 1856. Sproul enfatizou concomitante para o sistema venoso profundo. A
que a tromboflebite migratria era particularmen- extenso profunda no ubqua, mas ocorre em al-
te Prevalente nos casos de carcinoma da cauda do guns casos com frequncias variveis. Como enfa-
pncreas. A flebite migratria ocorre nas vasculites, tizamos repetidas vezes, a TVS requer exame com
como a poliarterite nodosa (periarterite nodosa) e a ecodoppler inicialmente seguido por outros seria-
doena de Buerger. dos para vigilncia. Quando a TVS persiste ou so-

88 SJT Residncia Mdica - 2015


7 Trombose venosa

fre recorrncia, est indicada a investigao sobre Fatores de risco primrios para TVP/EP
anormalidades da coagulao, incluindo as dosa- (trombofilias mais comuns)
gens da protena C, protena S e antitrombina III e Hiper-homocisteinemia*
a deteco da resistncia protena C ativada. Tal
Fator V de Leiden
investigao, ainda que dispendiosa, importante
Deficincia de protena S
em mulheres jovens nas quais a tromboflebite su-
perficial ocorre durante o uso de contraceptivos Deficincia de protena C
orais. Deve haver cautela por parte dos laboratrios Sndrome do anticorpo antifosfolpide*
vasculares ao emitir laudos de tromboflebite da veia Gene mutante da protrombina
femoral superficial, o que, na atualidade, uma Deficincia de antitrombina
nomenclatura equivocada para envolvimento veno-
Desordens do plasminognio e desfibrinogenemias
so profundo. Ainda que essa confuso seja improv-
vel entre os cirurgies, os profissionais da assistn- Aumento dos fatores VII e VIII
cia primria podem ser levados a erro e a acreditar Tabela 7.1 *Os nicos que cursam com trombose tanto de veias quan-
to de artrias.
que o prognstico de um paciente com tal laudo seja
relativamente menos grave. O uso consistente da
nova terminologia venosa (usando a expresso veia
A maioria dos casos de TVP se inicia nas veias das
femoral em vez de veia femoral superficial) garan-
pernas, principalmente nos seios venosos valvulares e nos
tir o tratamento apropriado aos pacientes porta- seios venosos dos msculos da panturrilha, devido sua
dores de trombose venosa profunda. disposio anatmica que propicia a lentido do fluxo ve-
noso, principalmente durante repouso, imobilidade pro-
longada ou anestesia geral. Esta lentido do fluxo leva
formao de pequenos turbilhes que facilitam o acmulo
Trombose venosa profunda de plaquetas e fatores de coagulao ativados, que acabam
por formar a cabea do trombo, que se adere parede ve-
A trombose venosa profunda (TVP) pode ocor- nosa. Com a evoluo do processo, o trombo se prolonga
rer em qualquer veia do sistema venoso profundo: na direo do fluxo venoso, constituindo a cauda do trom-
seios venosos do crebro, veias viscerais e veias dos bo. Essa cauda do trombo pode desprender-se e migrar
membros. Pela frequncia e por suas complicaes, a para o pulmo (embolia pulmonar), ou obstruir a luz ve-
TVP dos membros, principalmente dos membros infe- nosa, causando os sintomas da TVP, e em se organizando,
riores e pelve, sero mais extensivamente analisadas manter a obstruo venosa ou se recanalizando, causar
neste captulo. a destruio das vlvulas, alteraes que a longo prazo
podem levar ao quadro de sndrome ps-trombtica. A
A morbimortalidade da TVP e de suas compli- TVP dos membros inferiores mais comum no membro
caes constitui-se hoje em importante problema esquerdo, possivelmente pela disposio anatmica dos
de sade pblica. Nos Estados Unidos, foi estimada vasos em que a artria ilaca direita comprime a veia ilaca
uma mortalidade anual por EP de 50.000 pessoas, esquerda, diminuindo seu fluxo.
que ocorreram entre 300.000 e 600.000 internaes
por TVP e EP. Cerca de 70% dos casos ocorre como
complicao de outra doena clnica, no ps-opera- Fatores de risco secundrios para TVP/EP
trio, trauma ou ps-parto, e 30% so tromboses que (menor e maior risco)
chamamos espontneas, por no apresentarem um Risco relativo = 5-20 Risco relativo = 2-4
evento desencadeante. Cirurgia de quadril Insuficincia cardaca
Em 1856, Virchow postulou que para o desenvol- Cirurgia de joelho Doenas
vimento de TVP, eram necessrios: mieloproliferativas
1. estase sangunea; Traumatismo de membros Cardiopatia congnita
inferiores
2. leso endotelial;
Cirurgia abdominal de grande DPOC
3. hipercoagulabilidade. porte
Cncer abdominal, plvico ou Doena neurolgica com
metasttico desabilidade
No entanto a TVP uma doena de etiologia
Ps-operatrio em UTI Estados de
multifatorial na qual fatores genticos interagem en-
hiperviscosidade
tre si e com fatores ambientais que levam ao desenca-
deamento dessa afeco. Entre os fatores primrios de Restrio ao leito Anticoncepcional oral ou
reposio hormonal
risco para TVP/EP (trombofiliais mais comuns) deixa-
mos aqui registrado a tabela abaixo: Puerprio Obesidade

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Clnica cirrgica | Vascular

Fatores de risco secundrios para TVP/EP Exame fsico dos membros: deve ser realizado
(menor e maior risco) (cont.) cuidadosamente em todos os doentes com queixas
Cesria Cateter venoso central nos membros inferiores e, diariamente, nos pacientes
acamados por qualquer causa, mesmo que no refiram
Gravidez tardia Sndrome nefrtica e
dilise crnica qualquer sintoma.
Doena inflamatria
TVP prvia
intestinal
Tabela 7.2 Devem ser pesquisados inspeo:
Trajetos venosos superficiais visveis (veias que
funcionam como colaterais), que podem ser en-
contrados em at 50% dos casos;
Diagnstico clnico Cianose: encontrada em 17,3% dos doentes;
O sintoma mais comum da TVP dos membros intensa nos casos mais graves, tendendo a fleg-
inferiores a dor, que aparece em 86,7% dos doentes. masia cerlea;
A dor causada pela distenso da prpria veia, pelo Palidez: em alguns casos de trombose iliofemo-
processo inflamatrio vascular e perivascular e pelo ral, ocasionada por vasoespasmo;
edema muscular que expande o volume dos mscu-
Edema subcutneo: surge em at 86,7% dos ca-
los no interior da fscia muscular pouco distensvel,
sos. O edema pode ser verificado simples ins-
ocasionando presso sobre terminaes nervosas. A peo ou pela compresso digital da pele, veri-
dor pode ser constante, mesmo em repouso, ou surgir ficando a formao do chamado god ou cacifo
quando o paciente anda ou movimenta a perna. Nos (depresso causada pela compresso digital no
quadros mais graves de obstruo femoroilaca a dor tecido edemaciado).
costuma ser intensa, chegando mesmo a ser excru-
Edema muscular: reconhecvel pelo aumento da
ciante, como nos casos de obstruo extensa das vias
consistncia da musculatura palpao suave e
principais e da circulao colateral (flegmasia cerulea).
pela menor mobilidade da panturrilha quando
Outra queixa importante dos doentes o apa- balanada manualmente, estando as pernas se-
recimento de edema, devido ao aumento da presso mifletidas. Esse edema foi verificado tambm em
hidrosttica venosa e capilar, diminuindo a absoro 86,7% dos doentes por ns examinados;
de lquido intersticial. Deve-se sempre suspeitar forte- Dor palpao muscular: tem fisiopatologia se-
mente de TVP quando um paciente apresentar edema melhante dor espontnea j referida. verifica-
em um s membro ou quando, embora exista edema da pela palpao firme, mas delicada, das massas
bilateral, ele j ou se torna maior em um dos mem- musculares, sendo que nas panturrilhas essa pal-
bros. Raramente o paciente refere aumento do nme- pao deve ser feita entre o polegar e os demais
ro e do calibre de vias superficiais. dedos da mo e pela compresso da musculatura
contra o plano sseo (sinal de Moses);
So referidos febre, taquicardia e mal-estar como
podendo ser o primeiro sinal de TEV (Tromboembo- Dor palpao dos trajetos venosos: em geral,
lismo venoso). Deve-se, portanto, pensar em TVP ou mais tardia e dependente do processo inflama-
EP em doentes acamados que desenvolvem febre ou trio venoso e perivenoso.
mal-estar sem outra causa aparente.
Nos antecedentes, deve-se interrogar a respeito Vrias manobras para pesquisar esses sinais fo-
de outras molstias recentes ou atuais, principalmen- ram descritas por diferentes autores e em geral levam
te trombose venosa, embolia pulmonar ou trombofle- seus nomes. Achamos dispensvel seu emprego, pois
bites anteriores, neoplasias, molstias cardiovascula- pouco contribuem para o diagnstico da doena. Por
res, infecciosas, hematolgicas, vasculites, repouso e/ hbito, continua-se usando o sinal de Homans, que
ou operao ou parto recente, traumatismo e fraturas. consiste na dorsiflexo passiva do p, com a perna
Deve-se pesquisar tambm o uso de medicamentos estendida: com a palma de uma das mos o examina-
em geral e, principalmente, de estrgenos com fina- dor pressiona a planta do p, de maneira a flet-lo, e
lidade anticoncepcional, teraputica ou de reposio com a outra mantm a perna em posio. Ao mesmo
hormonal ps-menopausa. tempo, observa a reao do doente e indaga sobre a
Nos antecedentes familiares muito importan- dor na panturrilha. Esse sinal positivo em cerca de
te perguntar a respeito de outros membros da famlia 61,7% dos casos.
com quadros de tromboembolismo venoso, pela possi- Existem dois quadros clnicos que, por sua maior
bilidade, nesses casos, da existncia de trombofilia de gravidade, costumam ser referidos parte, com no-
origem gentica. mes prprios j tradicionais:

90 SJT Residncia Mdica - 2015


7 Trombose venosa

Phlegmasia alba dolens (Flegmasia alba dolorosa Ultrassonografia de imagem em


inflamao branca dolorosa). Refere-se ao qua-
dro em geral encontrado na trombose do segmen-
tempo real (modo B)
to venoso femoroilaco: caracteriza-se por dor e Nos ltimos anos a ultrassonografia de imagem
edema intensos em todo o membro e, frequen- (US) firmou-se como o mtodo de escolha para a con-
temente, palidez, pela presena de vasoespasmo, firmao diagnstica da TVP, especialmente em nvel
com diminuio, s vezes, dos pulsos distais. proximal. Contribuiu para isto o fato de os equipamen-
Phlegmasia cerulea dolens (Flegmasia cerlea tos de US serem de uso universal, estando presentes na
dolorosa inflamao azulada dolorosa). Deve- maioria dos hospitais, e permitirem um diagnstico no
-se obstruo total ou quase total das veias da invasivo, praticamente sem contraindicaes ou efeitos
extremidade com trombose do segmento femo- deletrios conhecidos. A US , entretanto, um teste diag-
roilaco, das veias que normalmente atuam como nstico examinador dependente e h a necessidade de se
colaterais e, frequentemente, das veias poplteas e desenvolver habilidades para a sua execuo.
da perna. Em aproximadamente metade dos do-
entes esse quadro parece ser evoluo da flegma- A US proporciona uma imagem bidimensional
sia alba. Forma-se rapidamente edema intenso e dos tecidos e estruturas anatmicas atravs do uso
o membro torna-se ciantico, frio e tenso; a dor das ondas sonoras de alta frequncia emitidos por
excruciante. Os dedos do p e perna podem tor- um transdutor. Assim, tem-se uma visualizao das
nar-se quase pretos e formam-se bolhas contendo veias, dos tecidos vizinhos, bem como da imagem
lquido sero-hemorrgico. Sua evoluo grave, dos trombos no interior das mesmas; mais importan-
podendo evoluir para gangrena da extremidade, te, a imagem da veia permite, desde que se faa uma
sendo alta a incidncia de EP e a mortalidade. compresso suave dos tecidos com o probe, verificar a
Como j referimos anteriormente, apesar da im- compressibilidade venosa. O teste da compressibilida-
portncia do exame clnico nos pacientes com suspeita de de venosa o critrio mais confivel e simples para a
TVP, o diagnstico clnico isoladamente pouco confivel verificao da TVP em fase aguda, de modo que a no
e, assim, devem ser feitos exames especficos ou se utilizar compressibilidade venosa indicativa da presena de
de mtodos auxiliares de diagnstico para se confirmar a um trombo intraluminar. Este critrio tem sido o mais
TVP, evitando-se o tratamento anticoagulante desneces- usado para o diagnstico da TVP, com sensibilidade de
srio, j que o mesmo no isento de complicaes. 96% e especificidade de 98% no nvel proximal, quando
comparado com a flebografia. No diagnstico das trom-
boses das veias da perna, entretanto, um mtodo mui-
veia ilaca to menos preciso, caindo muito sua exatido.
No final da dcada de 1970, foi desenvolvida a
veia femoral
tecnologia Dplex (Mapeamento Dplex ou ecodop-
veia femoral
comum
superficial pler), a qual incorpora ao US o Doppler pulsado e per-
Veia profunda
mite uma avaliao simultnea da imagem do vaso e
das caractersticas do fluxo (este, o teste diagnstico
Veia popltea
de escolha). Mais recentemente, avanos tecnolgicos
Veia tibial anterior veia safena
possibilitaram a codificao do fluxo em cores e sur-
giram equipamentos de nova gerao, o mapeamento
Veia tibial posterior
Veia peroneira
Dplex em cores ou o ecodoppler em cores. Este fato
tem possibilitado uma melhor avaliao do fluxo vas-
cular, tornando o exame mais rpido e fcil, permitin-
I II III do uma melhor visualizao das veias e facilitando a
Figura 7.1 Padres de trombose venosa profunda do membro inferior. identificao dos trombos parcialmente oclusivos e
I: trombose distal (panturrilha e veia popltea); II: trombose proximal das veias de menor calibre, possibilitando o diagnsti-
(da veia popltea ao segmento iliacofemoral); III: extensa trombose pro- co de TVP nas veias da perna com maior acurcia.
funda e superficial do membro inferior (phlegmasia cerula dolens).

Flebografia
Mtodos de diagnstico
A flebografia, radiografia do sistema venoso aps
Dentre os mtodos auxiliares de diagnstico, a fle- injeo de contraste em uma veia do p, mtodo in-
bografia tem sido considerada o padro-ouro (gold stan- vasivo e foi considerado o mtodo de referncia para o
dard). Entretanto, um mtodo invasivo e, mais recen- diagnstico de TVP nas ltimas dcadas, e todos os no-
temente, tem sido progressivamente substitudo pelos vos mtodos auxiliares de diagnstico para esta doena
mtodos no invasivos, especialmente pelo ultrassom e foram comparados flebografia. Quando tecnicamen-
pelo mapeamento dplex (Duplex-Scan ou ecodoppler). te bem executada, por um radiologista ou angiologista

91
Clnica cirrgica | Vascular

experiente, ela permite que o sistema venoso possa ser


inteiramente visualizado e assim mostrar a ausncia de
Tratamento
TVP (sistema venoso normal) ou nitidamente revelar a Tradicionalmente, o tratamento da TVP est
presena de trombas nas veias dos membros inferiores. centrado na teraputica com heparina, mantendo-se
Assim, um teste objetivo que no s confirma a presen- o TTPa em 60 a 80 segundos, seguido pela terapia
a ou ausncia da trombose, mas tambm nos fornece com varfarin, at obter uma Razo Normalizada In-
informaes a respeito do local e da extenso da TVP, do ternacional (INR) de 2,5 a 3,0. Se for usada hepari-
mesmo modo que o ultrassom. Apresenta as desvanta- na no fracionada importante calcular a dose te-
gens de ser mais desconfortvel e poder provocar rea- raputica baseada em um nomograma. A incidncia
es alrgicas ou txicas pelo meio de contraste. de tromboembolismo venoso recorrente aumenta se
o tempo at a anticoagulao teraputica for prolon-
gado. Por essa razo fundamental alcanar nveis
Tomografia e ressonncia magntica teraputicos dentro de 24 horas. O regime usado am-
Mais recentemente tm sido feitos estudos com a plamente o de 80 U/kg de heparina em bolo, se-
tomografia computadorizada e a ressonncia magntica guido por uma infuso de 15 U/kg. O TTPa deve ser
para diagnstico de TVP. Esses mtodos, que ainda tm avaliado seis horas aps qualquer mudana na dosa-
pouca aplicabilidade no diagnstico da TVP nos mem- gem da heparina. O varfarin iniciado no mesmo dia.
bros inferiores na prtica diria, podem, entretanto, au- Se ele for iniciado sem heparina, existe o risco de um
xiliar no diagnstico da trombose das veias cava inferior, estado de hipercoagulabilidade transitria, porque os
superior e seus ramos, onde tm demonstrado boa sensi- nveis de protenas C e S caem antes de os outros fato-
bilidade e especificidade. Com o desenvolvimento de no- res vitamina K dependentes serem depletados. Com o
vos aparelhos como a tomografia helicoidal e o aperfeio- advento da HBPM, no mais necessrio submeter
amento e diminuio dos custos da ressonncia, pode ser o paciente terapia com heparina endovenosa. Atual-
que no futuro tenham emprego mais rotineiro no diag- mente, uma prtica aceita aplicar a HBPM aos pa-
nstico de TVP. A venografia por ressonncia magntica cientes ambulatoriais, funcionando como uma ponte
tem sido til para veias ilacas e veia cava inferior, uma para a terapia com varfarin, que tambm monitora-
rea em que o duplex-scan tem sua utilidade limitada. do ambulatorialmente.
A durao recomendada para a terapia antico-
agulante continua em evoluo. O tempo mnimo de
Testes sanguneos tratamento de trs meses defendido na maioria dos
O uso de uma amostra de sangue perifrico para casos. A taxa de recorrncia a mesma com 3 ou
o diagnstico de TVP poderia ser considerado o m- 6 meses de terapia com varfarin. Se, entretanto, o
todo ideal. Vrias protenas, como produto de degra- paciente tem um conhecido estado de hipercoagu-
dao da fibrina, complexos trombina-antitrombina labilidade ou j teve episdios de trombose veno-
e inibidores da ativao do plasminognio, esto em sa, necessria anticoagulao por toda a vida, na
concentrao aumentada no sangue de pacientes com ausncia de contraindicaes. A faixa aceita para
TVP. Entretanto, os testes sanguneos para deteco o INR de 2 para 3; um estudo recente, randomi-
destas substncias so de execuo difcil, o que impe- zado duplo-cego, confirmou que o INR entre 2 e 3
de seu uso na rotina. Tambm possuem sensibilidade foi mais efetivo na preveno do tromboembolismo
e especificidade limitadas para o diagnstico de TVP. recorrente do que um regime de baixa intensidade
Apesar dessas limitaes, um dos produtos de- com o INR de 1 para 1,9. Adicionalmente, o regime
rivados da fibrina pela ao da plasmina, o dmero D de baixa intensidade no reduz o risco de sangra-
(DD), tem se mostrado til na estratgia diagnstica da mento clinicamente importante.
TVP. O DD um produto especfico, gerado pela degra-
dao da matriz de fibrina em trombos frescos. Visto A anticoagulao oral teratognica, portanto,
que o DD est presente em qualquer situao onde h no pode ser usada durante a gravidez. No caso de
formao e degradao de fibrina, ele no um marca- uma gestante com trombose venosa, a HBPM o tra-
dor muito especfico para TVP, podendo estar presente tamento de escolha, sendo realizada durante o parto,
em diversas condies como: cirurgia recente, trauma, podendo continuar no ps-parto, se necessrio.
cncer e sepse. No entanto, ele bastante sensvel e A hemorragia a complicao mais frequente da
tem se mostrado til como um teste coadjuvante no
heparinoterapia, aparecendo entre 0 e 13% dos casos,
diagnstico de excluso da TVP. Um trabalho publica-
do em 2002 por Arcelus e cols. avaliou a associao de ou at mais, dependendo do tipo de levantamento fei-
um teste para determinao rpida do DD (aglutinao to e dos critrios utilizados, sendo a incidncia mais
do sangue total), da US de imagem e da determinao alta encontrada em casos com alterao prvia da coa-
do risco de TVP pelo modelo clnico, e seus resultados gulao, associao com outras drogas que interferem
sugerem que os pacientes com baixa probabilidade de na hemostasia e outras doenas com maior risco po-
TVP e DD negativo poderiam prescindir da US. tencial de hemorragia.

92 SJT Residncia Mdica - 2015


7 Trombose venosa

As complicaes hemorrgicas espontneas da Indicao do controle laboratorial da intensidade da


heparina podem ser desde hemorragias discretas, como anticoagulao pela HBPM
equimoses e hematria microscpica, at mais graves, Obesidade (ndice de massa corprea IMC > 35%)
como hemorragia retroperitoneal ou subdural. Tendem
Insuficincia renal (creatinina > 2,0)
a ocorrer mais frequentemente com o passar do tempo
Gravidez (avaliar mensalmente)
de uso da heparina, em torno do stimo dia de utiliza-
o, e com associao de antiagregantes plaquetrios. Presena de complicaes hemorrgicas e/ou trombticas
Punes arteriais, peridurais, raquidianas, intramus- Idades extremas: prematuros/idosos
culares, toracocenteses, operaes e bipsias durante Tabela 7.4
o tratamento heparnico tambm esto associadas a
maior risco de hemorragia. Recomenda-se, nesses ca-
sos, suspender temporariamente a heparina, levando- Das complicaes no hemorrgicas, a mais im-
-se o TTPA para baixo de 1,5 x no momento do procedi- portante a trombocitopenia induzida pela heparina.
mento. As HBPM, em dose de tratamento, no devem A trombocitopenia induzida pela hepari-
ser ministradas nas 24 horas anteriores ao mesmo. na uma sndrome imunomediada, que ocor-
Nas hemorragias discretas, a simples suspenso tem- re em aproximadamente 3% dos pacientes que
porria ou a diminuio da dose, controlada pelo TTPA, , recebem heparina por um perodo igual ou su-
em geral, suficiente para interromper o processo. No caso perior a 5 dias, podendo resultar em trombo-
de hemorragias graves, alm da suspenso da droga, sua se venosa ou arterial. Nessa condio, entre o
ao poder ser revertida pela injeo intravenosa lenta de 5 e o 15 dia de tratamento, h reduo da conta-
sulfato ou cloridrato de protamina, na proporo de 1 mg gem plaquetria (> 50% do valor inicial); porm, o
para cada 100 unidades de heparina, (no momento, existe incio da plaquetopenia pode ser mais precoce nos
apenas um cloridrato de protamina no mercado - Prota- indivduos expostos heparina nos ltimos 3 me-
mina 1000 Roche, em ampolas de 5 mg, com a dosagem ses. Na plaquetopenia induzida pela heparina,
recomendada de 1 mL para cada 1.000 UI de heparina). o alvo antignico o complexo molecular fa-
Como a meia-vida da heparina no sangue em torno de tor plaquetrio 4 (FP4) ligado heparina. Os
60 minutos, se um paciente estiver tomando heparina IV complexos imunes interagem com o receptor Fc-
contnua na dose de x unidades de heparina/hora, deve- gII das plaquetas, levando ativao plaquetria,
-se injetar aps esse tempo protamina na quantidade x + formao de micropartculas protrombticas e ge-
x/2, correspondente hora anterior de infuso, + x/4 da rao de trombina. Esses anticorpos podem ainda
hora anterior pregressa etc. Aps injeo subcutnea de interagir com os complexos FP4-heparan nas c-
heparina, deve-se injetar 50% da dose de protamina, sen- lulas endoteliais, resultando na expresso de uma
do s vezes necessria a repetio da dose, pela liberao superfcie protrombtica.
progressiva da heparina do subcutneo.
O diagnstico da plaquetopenia induzida
As HBPM tambm podem causar hemorragia de pela heparina clinicopatolgico. Deve-se fazer a
maneira dose dependente e tm os mesmos fatores de suspeita clnica em qualquer paciente que, recebendo
risco j descritos para a HNF. Ainda no est claro se nas heparina por no mnimo 5 dias, apresenta plaquetope-
doses teraputicas elas so ou no menos hemorrgicas nia no justificada.
que a HNF, havendo trabalhos que indicam essa qualidade,
Dois tipos de exames laboratoriais podem ser
enquanto outros no mostraram diferena entre os dois
empregados para o diagnstico:
tipos de heparina. Quando ocorre sangramento, a prota-
mina tem efeito neutralizante apenas parcial nas HBPM. Testes funcionais: quantificao da secreo de
C-serotonina, testes de agregao plaquetria e
citometria de fluxo;
Doses de HBPM para anticoagulao plena Testes imunolgicos: demonstram a ligao
Enoxaparina Duas doses dirias: 1 mg/kg a cada 12 horas de anticorpos a complexos FP4-heparina imo-
bilizados.
Dose nica diria: 1,5 mg/kg/d (mximo 180
mg)
Tratamentos parenterais alternativos para pacientes
Nadroparina Duas doses dirias: 86 UI/kg anti-Xa a cada
com plaquetopenia induzida pela heparina
12 h
Agente Dose Controle Excreo Meia-vida
Dose nica diria: 171 UI/kg anti-Xa (mxi-
mo 17.100 UI) Lepiru- 0,4 mg/kg TTPA Renal 1,5 hora
dina bolus
Dalteparina Duas doses dirias: 100-120 UI/kg a cada 12
horas 0,1-0,15
mg/kg/h
Dose nica diria: 200 UI/kg anti-Xa (mxi-
mo 18.000 UI) Argatro- 2 g/kg/h TTPA Heptica 40 minutos
ban
Tabela 7.3

93
Clnica cirrgica | Vascular

Tratamentos parenterais alternativos para pacientes monar ou recorrncia de trombose venosa profunda
com plaquetopenia induzida pela heparina (cont.) e preveno de embolia sistmica em pacientes com
Danapa- 2.250 U bolus Anti-Xa Renal 19 horas prtese cardaca mecnica ou fibrilao atrial (FA)
roide com alto risco para acidente vascular cerebral isqu-
400 U/h x 4 h
mico (AVCI).
300 U/h x 4 h
A intensidade da ao anticoagulante dos AVK
200 U/h aps
sofre grande influncia de fatores genticos e de fa-
Bivaliru- 1 mg/kg bolus TTPA Renal 25 minutos tores ambientais, conferindo aos AVK uma relativa
dina 2,5 mg/kg/h imprevisibilidade de ao anticoagulante. Em decor-
x4h rncia dessa imprevisibilidade, os consensos recomen-
0,2 mg/kg/h dam um controle sistemtico e peridico da sua efi-
at 20 h ccia pela realizao de exames laboratoriais. Assim,
Tabela 7.5 a dose de AVK adequada para atingir anticoagulao
eficaz e segura dever ser individualizada, podendo,
ainda, variar em diferentes momentos da vida de um
Outras complicaes: a osteoporose, que pode
mesmo paciente.
ocorrer em tratamentos prolongados, sendo uma pre-
ocupao principalmente em pacientes grvidas com O exame mais utilizado, na prtica clnica, para
TVP, em que as heparinas so o tratamento de esco- controle da anticoagulao oral o tempo de protrom-
lha; alopecia transitria, febre, dor em queimao nos bina (TP) com a razo de normatizao internacional
ps e aumento dos nveis sricos de transaminase. As (RNI ou INR). O nvel adequado de RNI para obter
causas dessas alteraes so obscuras e sua ocorrncia uma anticoagulao eficaz e segura, para a maioria das
tambm rara. indicaes, est no intervalo de 2,0 a 3,0. Acredita-se
que nesse intervalo seja possvel alcanar, simultane-
amente, o mnimo de risco hemorrgico e trombtico.
A dose do anticoagulante oral poder ser aumentada
Antagonistas da vitamina K (AVK)
ou diminuda em 20 a 40% pelo fato de os valores de
Os anticoagulantes orais, tambm denomi- INR estarem abaixo ou acima do nvel desejado.
nados agentes antivitamina K (AVK), em especial a Durante a anticoagulao oral, o exame de RNI
varfarina sdica, produzem seu efeito anticoagulan- poder ser feito a cada quatro a cinco semanas, con-
te pela interferncia na interconverso cclica da vi- tanto que no ocorra nenhuma das seguintes situa-
tamina K e da epoxivitamina K. A vitamina K um es: hemorragia, mudana da dose de AVK, adio ou
cofator para a carboxilao dos resduos glutamato suspenso de medicamentos, mudana nas condies
das protenas vitamina K dependentes. Os fatores de clnicas do paciente ou grandes mudanas no hbito
coagulao II, VII, IX e X so protenas vitamina K alimentar. Em pacientes idosos, a realizao de exa-
dependentes e necessitam dessa carboxilao hepti- mes com intervalo inferior a quatro semanas pode re-
ca para obter sua atividade pr-coagulante. As prote- duzir o risco de complicaes hemorrgicas.
nas C e S (anticoagulantes endgenos) so, tambm,
A Tabela 7.6 apresenta alguns medicamentos
vitamina K dependente.
que potencializam ou inibem a ao anticoagulante
A varfarina sdica, um derivado cumarnico, da varfarina. A simples informao de introduo ou
rapidamente absorvida no trato gastrointestinal, suspenso de qualquer medicamento no permite
atingindo concentrao mxima no sangue em 90 que seja aumentada ou diminuda a dose do anticoa-
minutos aps a sua administrao oral. Apesar da gulante oral. Os parmetros que permitem alterar a
absoro rpida dos agentes AVK, a anticoagulao dose do anticoagulante so: valor do RNI e presena
eficaz somente ser atingida, em mdia, em um pe- de sangramento. Na prtica clnica, sempre que hou-
rodo de dois a sete dias aps o incio da sua admi- ver adio ou suspenso de algum medicamento, que
nistrao. A meia-vida de eliminao da varfarina sabidamente pode interferir na ao da varfarina, re-
varia de 36 a 42 horas, sua metabolizao e elimi- comenda-se que seja realizado novo controle do RNI
nao so hepticas e o seu efeito anticoagulante se aps uma semana.
mantm por um perodo de dois a cinco dias aps a A hemorragia continua sendo a complicao
sua suspenso. mais temida da anticoagulao oral e muito mais
Os anticoagulantes orais esto principalmente frequente em pacientes excessivamente anticoagula-
indicados para preveno primria do tromboembo- dos. Nestes casos, a simples correo da dose pode
lismo venoso (trombose venosa profunda e/ou trom- reverter esse risco. Para os pacientes adequadamente
boembolismo pulmonar), tratamento por mais de trs anticoagulados que vierem a apresentar sangramen-
meses aps trombose venosa profunda, tratamento to, deve-se pesquisar a presena de neoplasias ou l-
por mais de seis meses aps tromboembolismo pul- ceras locais.

94 SJT Residncia Mdica - 2015


7 Trombose venosa

Medicamentos que interagem com a varfarina Contraindicaes ao uso


Medicamentos que potencializam a ao:
de anticoagulante
Acetaminofen, metronidazol, cido acetilsaliclico, anti-in-
flamatrios no hormonais, antibiticos em geral (principal- Nos casos em que existe contraindicao para o
mente eritromicina, ciprofloxacina, amoxacilina, cefalospo- tratamento anticoagulante, a conduta a ser tomada
rinas e tetraciclina), amiodarona, asteroides anabolizantes, depende da gravidade da trombose e do prprio esta-
cimetidine, clofibrato, fluconazol, isoniazida, miconazol, do do doente. Considera-se contraindicao para an-
omeprazol, fenilbutazona, piroxican, propranolol, quinidine, ticoagulao: molstias hemorrgicas, pacientes com
tamoxifeno, indometacina, rofecoxib, anti-inflamatrios ini- sangramento (lcera gastroduodenal, varizes de es-
bidores da COX-2 e lcool (se doena heptica concomitante) fago), primeiros dias aps grandes cirurgias, espe-
Medicamentos que inibem a ao: cialmente naquelas em que foram realizados grandes
Barbitricos, carbamazepina, colestiramina, griseofulvina, descolamentos; neurocirurgias e acidente vascular
rifampicina, ciclosporina, ginseng americano e nutrientes ri- cerebral no hemorrgico at quatro a seis semanas,
cos em vitamina K sendo seu uso posterior dependente da gravidade do
Tabela 7.6
caso; e insuficincia renal grave. Nesses casos, quan-
do a trombose extensa, atingindo a regio iliofe-
moral, principalmente se existe tambm suspeita de
Nas hemorragias graves, alm da suspenso do embolia pulmonar, a indicao a colocao de filtro
AVK, doses maiores de vitamina K de at 20 mg, por de veia cava.
via intramuscular, podem ser usadas. A via intrave-
Nos casos de TVP distal, especialmente em
nosa tem sido contraindicada, devendo ser usada
pacientes que possam deambular, tentamos ape-
apenas em ltimo caso, diluindo-se o preparado e
nas movimentao e compresso elstica no mem-
injetando-se muito lentamente, pois uma subs-
bro atingido, com rigoroso acompanhamento cl-
tncia oleosa, podendo causar embolia. Tm sido
nico e pelo ultrassom, optando por interrupo
tambm relatados casos fatais de pacientes trata-
da veia cava se houver crescimento do trombo ou
dos por via IV, que foram atribudos reao ana-
embolia pulmonar.
filtica. Com doses altas de vitamina K, frequen-
temente no se consegue alcanar novos nveis A interrupo da veia cava utilizada tambm
teraputicos com o uso de AVK antes de um certo quando existe episdio de TEP durante um tratamen-
intervalo de tempo, que pode durar at vrias se- to anticoagulante bem conduzido.
manas. Se a hemorragia for intensa, necessitando-
-se de recuperao hemosttica imediata, deve ser
ministrado, alm da vitamina K, plasma fresco con- Indicaes para filtro de veia cava
gelado na dose de 10 a 20 mL/kg. Tromboembolismo recorrente apesar da anticoagulao ade-
Nos casos de hemorragia, se o RNI estiver dentro quada
ou prximo da faixa teraputica, importante que se Trombose venosa profunda em paciente com contraindica-
suspeite da presena de leses (por exemplo, de ori- o anticoagulao
gem neoplsica) responsveis pelo sangramento, ape- Embolismo pulmonar crnico com hipertenso pulmonar re-
nas aumentado pela anticoagulao. ento necess- sultante
rio diagnostic-las, no sendo suficiente satisfazer-se Complicaes de anticoagulao
com a simples responsabilizao das AVK. Trombo venoso iliofemoral em propagao na vigncia de
Outras complicaes, mais raras, dizem respei- anticoagulao
to principalmente a reaes de hipersensibilidade: in- Indicaes para insero de filtro
cluem alteraes da pele, diarreia, hepatite, neutrope- recupervel de veia cava inferior
nia e plaquetopenia. Insero profiltica em paciente com trauma de alto risco
Leses necrticas da pele e do subcutneo, que (pacientes ortopdicos ou de medula espinhal)
atingem membros e eventualmente mamas, s vezes Contraindicao de curta durao de terapia de anticoagu-
de maneira bastante extensa, podem surgir durante lao
o tratamento, sendo indicada sua suspenso imedia- Proteo durante terapia venosa tromboltica
ta. Essa complicao tem sido associada deficin- Trombose iliocaval extensa
cia de protena C ou protena S (efeito pr-tromb-
tico precoce). Tabela 7.7

95
Clnica cirrgica | Vascular

Tratamento fibrinoltico J nos casos de embolia pulmonar macia com


alteraes hemodinmicas, o tratamento fibrino-
Tratamento sistmico ltico sistmico o tratamento inicial de escolha,
parecendo diminuir a mortalidade e morbidade da
A droga ideal para o tratamento da TVP seria a
doena. Este tratamento sempre seguido pelo tra-
que dissolvesse totalmente o trombo, permitindo a
tamento anticoagulante.
recuperao completa da veia e de suas vlvulas. Com
o desenvolvimento de substncias ativadoras do sis-
tema fibrinoltico, esse ideal parecia ter sido alcana-
Fibrinlise local por cateter
do. A maior quantidade de plasmina formada nessa
ativao agiria dissolvendo a rede de fibrina, que d A instilao do fibrinoltico no interior do trom-
estrutura ao trombo, promovendo assim sua lise. Trs bo por meio de um cateter multiperfurado parece ser
substncias foram aprovadas, na maioria dos pases, uma alternativa melhor para o tratamento fibrinolti-
para tal fim: a uroquinase (UK), o ativador tissular do co das tromboses proximais, havendo um grande en-
plasminognio (Tissue Plaminogen Activator TAP) e a tusiasmo especialmente por parte dos radiologistas
estreptoquinase (SK). vasculares com esse mtodo.
Embora os primeiros trabalhos com SK sistmica Embora a eficcia desse tipo de tratamen-
no tratamento da TVP datem do incio da dcada de to ainda necessite de comprovao, tanto a curto
1960, a real utilidade do tratamento com esses fibriol- como a longo prazo, esses resultados iniciais justifi-
ticos ainda no est totalmente estabelecida, levando cam seu emprego em casos muito bem selecionados,
em conta resultados teraputicos, principalmente a desde que se conte com boas condies de realiza-
longo prazo, complicaes e custo. o e material adequado.
No presente momento, a fibrinlise sistmica o
Trabalhos em que o grau de lise do trombo em
tratamento de escolha nas embolias pulmonares ma-
pacientes tratados com SK ou UK foi comparado ao de
cias, com condies hemodinmicas instveis, porm
doentes submetidos a tratamento com heparina dei-
raramente tem indicao nos casos de TVP, por ser
xaram claro que, na fase aguda, a lise parcial ou total
nestes casos de pequena eficcia clnica, bem mais su-
mais frequente com o tratamento fibrinoltico e tam-
jeito a complicaes hemorrgicas e bem mais dispen-
bm que os resultados eram melhores se os trombos dioso do que o anticoagulante. A fibrinlise transcate-
tratados fossem no oclusivos e ocorressem nas veias ter parece ser mais eficiente, justificando seu emprego
femoral ou ilaca, e se os sinais e sintomas de TVP ti- em casos selecionados.
vessem durao menor do que 96 horas. O risco de
embolia pulmonar nos pacientes tratados com fibrino-
lticos igual ao dos pacientes tratados com heparina.
J o risco de sangramento cerca de duas a quatro ve- Profilaxia
zes maior com os fibrinolticos do que com a heparina, A profilaxia primria da TVP e da EP diz respeito
sendo maior tambm a mortalidade, principalmente utilizao de mtodos fsicos e/ou farmacolgicos,
por hemorragia cerebral. Resultados semelhantes tm com a finalidade de impedir, ou pelo menos diminuir,
sido verificados com o rt-PA. a chance de um paciente colocado em situao de risco
Na maioria dos trabalhos referidos que utiliza- desenvolver TVP ou EP, e sua utilizao est hoje am-
ram SK, mais barata e disponvel em nosso meio, o plamente difundida.
esquema de tratamento utilizado foi o de adminis- O desenvolvimento de tcnicas diagnsticas sen-
trar uma dose inicial de SK de 250.000 a 500.000 sveis e especficas, como a flebografia e o fibrinognio
unidades e, depois, 100.000 unidades por hora em marcado com iodo 125, permitiu no s conhecer me-
infuso contnua, sempre seguida por tratamento lhor a incidncia do TEV, como confirmar e ampliar o
anticoagulante. O tratamento fibrinoltico tem sido conhecimento sobre seus fatores de risco e determinar
mantido, em mdia, por trs a quatro dias, embora a o grau de risco nos diferentes grupos de doentes. V-
lise do trombo possa ocorrer mais precocemente, at rias conferncias de consenso aperfeioaram e confir-
com 12 horas de tratamento. Os nicos controles la- maram esses conhecimentos.
boratoriais recomendados so o tempo de trombina
e o TTPA.
Este fato, associado ao maior risco de hemorra-
Mtodos fsicos de profilaxia
gia e ao preo do tratamento, no justifica, em nossa O caminhar precoce e a realizao de movimenta-
opinio, a utilizao do tratamento fibrinoltico sist- o ativa ou passiva dos pacientes aps cirurgia, parto
mico para TVP como rotina. ou doenas clnicas, por sua simplicidade e por serem

96 SJT Residncia Mdica - 2015


7 Trombose venosa

incuos, devem sempre ser empregados, embora no Alguns inconvenientes so, entretanto, aponta-
tenham sua eficcia bem comprovada, j que ensaios dos no uso das AVKs: em doses baixas, a necessidade
clnicos em que se empregaram mtodos diagnsticos de incio vrias semanas antes da cirurgia e, em qual-
objetivos apresentaram resultados contraditrios. quer esquema; necessidade de acompanhamento labo-
Meias elsticas de compresso progressiva, ain- ratorial cuidadoso e frequente.
da pouco utilizadas no Brasil, so de uso rotineiro na Drogas inibidoras da agregao plaquetria. O uso
profilaxia do TEV em pases da Europa e na Amrica de drogas inibidoras da agregao plaquetria, ou dro-
do Norte. Elas tm se mostrado eficazes em diminuir a gas antiplaquetrias, na profilaxia do TEV tem sido
incidncia de TVP em pacientes submetidos cirurgia motivo de constantes polmicas. A maioria dos ensaios
geral, neurocirurgia e em algumas cirurgias ortopdi- clnicos controlados bem conduzidos no demons-
cas, entretanto, o nmero de publicaes mostrando trou, isoladamente, qualquer efeito dessas drogas na
essa eficcia pequeno. Alguns trabalhos mostram profilaxia da TVP. Uma metanlise publicada em 1994
que seu uso associado com outros mtodos aumenta a mostrou benefcios nesse tipo de tratamento, embora
eficcia dos mesmos, portanto, o uso dessa associao menores do que os obtidos com os anticoagulantes, en-
tem sido sugerido nos casos de alto risco. tretanto, essa publicao tem sido contestada por defei-
A compresso pneumtica externa intermitente, tos metodolgicos. Um estudo multicntrico publicado
realizada por botas ou perneiras inflveis com ar, c- recentemente mostrou que o cido acetilsaliclico pare-
clica e sequencialmente, tem se mostrado de valor na ce ter alguma ao profiltica sobre a EP em pacientes
profilaxia de TVP em vrios tipos de pacientes, sendo ortopdicos, associados ou no a outros tipos de profi-
o mtodo de escolha nos casos em que mtodos far- laxia, embora tambm em relao a esse trabalho haja
macolgicos aumentam o risco hemorrgico, como em dvidas metodolgicas.
pacientes politraumatizados e em neurocirurgia.
Recentemente foi aprovado para o uso na pro-
filaxia de TVP em pacientes ortopdicos um pentas-
sacride sinttico, o fondaparinux (Arixtra) que se
Mtodos farmacolgicos mostrou um pouco superior s HBPM, embora em
Os mtodos farmacolgicos so atualmente os algumas situaes os trabalhos tenham mostrado um
mais estudados e empregados, associados em geral ao discreto aumento no risco de hemorragia.
deambular precoce e movimentao no leito e eventu- Outra medicao que est para ser lanada no
almente com outros mtodos fsicos. mercado com igual indicao um inibidor direto da
Heparina em minidose. A heparina em baixas do- trombina, o melagatran (Exanta), que parece ter no
ses, ou minidose de heparina (MDH), consiste no uso mnimo a mesma eficcia e segurana das HPBM, ten-
de heparina por via subcutnea na dose de 5.000 UI, mi- do a vantagem de poder ser usado por via oral.
nistrada a cada 8 ou 12 horas. Grande nmero de traba-
lhos controlados mostrou ao profiltica tanto para TVP
como para a EP em pacientes cirrgicos como clnicos. Tempo de incio e manuteno
Heparinas de baixo peso molecular. So os agen- da profilaxia
tes profilticos de escolha na maioria dos servios.
A proposta original de utilizao dos anticoagu-
Anticoagulantes orais (antagonistas da vitami- lantes para profilaxia de TEV inclua a obrigatorieda-
na K, AVK). Os AVK foram os primeiros frmacos de de se iniciar seu uso antes da cirurgia. Por receio
propostos para profilaxia de TEV, sendo demonstra- de hemorragia, entretanto, principalmente nos EUA,
da, inclusive em ensaios controlados, diminuio de tornou-se hbito seu incio aproximadamente 12 ho-
TVP e de EP em vrios tipos de pacientes cirrgicos. ras aps o trmino da operao, principalmente aps
Como, entretanto, havia tambm aumento impor-
cirurgias ortopdicas. H estudos indicando a necessi-
tante de episdios hemorrgicos, esse tipo de medi-
dade de sua manuteno por 25 a 30 dias aps a alta
camento caiu em desuso para profilaxia primria do
hospitalar, especialmente em pacientes ortopdicos,
TEV. Mais recentemente, foram demonstrados re-
porm outros no encontraram justificativa clnica
sultados melhores com utilizao de doses menores
para tal uso. O bom senso, entretanto, indica que, se
de varfarina, ou seu uso apenas no ps-operatrio,
o paciente permanecer acamado ou imobilizado em
principalmente em pacientes ortopdicos, man-
tendo o tempo de protrombina em torno de 2 INR, casa, a profilaxia deva ser mantida.
tendo efeito profiltico similar ao das HBPM. Iguais Devem ser tomados cuidados especiais na profi-
resultados foram verificados tambm em pacientes laxia com anticoagulantes quando se usa anestesia ra-
clnicos, principalmente em infarto do miocrdio, qudea ou peridural; nesses casos, um intervalo maior
quando podem prevenir tambm a embolizao a entre a injeo e a anestesia ou a retirada de cateter de
partir de trombos murais. peridural deve ser observado.

97
Clnica cirrgica | Vascular

Pacientes classificados segundo o grau de risco de tromboembolismo venoso, de acordo com dados da literatura
Pacientes cirrgicos
Risco baixo
Operaes em pacientes com menos de 40 anos, sem outros fatores de risco
Operaes menores (com menos de 30 minutos e sem necessidade de repouso prolongado) em pacientes de mais de 40 anos sem
outro risco que no a idade
Trauma menor
Risco moderado
Cirurgia maior (geral, urolgica ou ginecolgica) em pacientes de 40 anos a 60 anos, sem fatores adicionais de risco
Cirurgia em pacientes de menos de 40 anos tomando estrgenos
Alto risco
Cirurgia geral em pacientes de mais de 60 anos
Cirurgia geral em pacientes de 40-60 anos com fatores de risco adicionais
Cirurgia maior em pacientes com histria de TVP ou EP pregressa ou trombofilia
Grandes amputaes
Risco muito alto
Cirurgias ortopdicas maiores
Cirurgias maiores em pacientes com neoplasias malignas
Cirurgias maiores em pacientes com outros estados de hipercoagulabilidade
Traumas mltiplos com fraturas de plvis, quadril ou membros inferiores
Pacientes clnicos
Risco moderado
Pacientes de mais de 65 anos acamados por doenas clnicas e sem outros fatores de risco
Alto risco
Qualquer doena, associada a TVP ou EP prvia
Qualquer doena, associada trombofilia
Infarto do miocrdio
Doenas associadas a outros fatores de risco para TVP
Risco muito alto
Acidente vascular enceflico
Leso de medula
Pacientes em UTI
(Modificado de Clagett e cols.)
Tabela 7.8

98 SJT Residncia Mdica - 2015


8
Captulo

cirurgia endovascular
Clnica cirrgica | Vascular

Introduo Molas de Gianturco-Wallace: ou coils, so espirais


aramadas com uma l acrlica, que se enovelam me-
Uma nova era comea em 1953, quando Seldinger dida que saem do cateter, ocluindo de forma definitiva
descreve uma nova tcnica realizada por via percutnea. o vaso sanguneo que est sendo tratado, provocando
Esta consiste na puno de um vaso, mediante uma agulha uma embolizao troncular ou proximal em relao ao
inserida atravs da pele, por onde se introduz um fio-guia, leito vascular capilar.
que serve de sustentao para a introduo de um catter,
permitindo assim a cateterizao seletiva de praticamente
todos os principais territrios vasculares do organismo.
O cateterismo seletivo ou superseletivo facilitou enorme-
mente a avaliao e interpretao das angiografias, permi-
tindo-nos dissociar as estruturas vasculares mais comple-
xas, com uma menor necessidade de volume de contraste
e uma maior concentrao deste nas artrias alvo. O ca-
teterismo, segundo a tcnica de Seldinger, permitiu o de-
senvolvimento de vrios procedimentos teraputicos pas-
sveis de serem realizados de forma percutnea. Com o
surgimento e evoluo destas diversas tcnicas de terapia
pela via percutnea endovascular, e dada as caractersticas Figura 8.1 As molas de Gianturco-Wallace (coils) so espirais arama-
comuns dos pacientes aos quais se destinam, estes proce- das com uma l acrlica, que se enovelam medida que saem do cateter.
dimentos acabaram por agrupar-se em algumas especiali-
dades mdicas especficas, como a Cirurgia Endovascular,
a Radiologia Vascular e a Hemodinmica. Ivalon: este material atua como oclusor mecnico
definitivo, por impactao distal no territrio vascular
que est sendo embolizado. Na atualidade, o lcool po-
livinlico (Ivalon) utilizado principalmente na forma
de microesferas de 600 ou 1000 micra.
Embolizaes percutneas Bales destacveis: foi principalmente na neuror-
Provavelmente, dentre os diversos tipos de procedi- radiologia intervencionista que ocorreu o desenvolvi-
mentos teraputicos endovasculares existentes, um dos mento dos bales destacveis, cuja grande vantagem
primeiros que surgiram foram as embolizaes percut- a preciso com que podem ser posicionados.
neas por catter. O objetivo das embolizaes percutne- Esclerosantes: dentre os principais agentes escle-
as teraputicas consiste em ocluir a circulao do territrio rosantes temos o lcool absoluto, o oleato de etanola-
vascular que est sendo tratado. Esta ocluso poder ser mina (Ethamolin) e a glicose a 50%. Estas substncias
proximal, no tronco da artria que est sendo tratada, ou so de fcil manuseio, provocando uma ocluso vascu-
distal, ocluindo ao nvel da pequena circulao, um leito lar definitiva por leso da ntima com posterior fibrose.
vascular completo ou um segmento do parnquima de um Gelfoam: atua promovendo uma ocluso mecni-
rgo. Os materiais utilizados para os diversos tipos de ca distal, de forma temporria, no territrio vascular
embolizaes tambm podem ser classificados quanto ao embolizado. O tempo mdio de permanncia das par-
tempo que o leito vascular permanece ocludo. Dos agen- tculas de Gelfoam de quatro semanas, provocando
tes embolignicos de que dispomos temos os de longa, os uma reao inflamatria local moderada, que poder ou
de mdia e os de curta durao (Tabela 8.1). no deixar sequelas oclusivas permanentes no vaso.
Cogulo autlogo: um dos materiais de mais
Longa durao fcil obteno, bastando retirar o sangue do prprio
Molas de Gianturco-Wallace paciente e esperar poucos minutos at que ocorra
Ivalon (Esponja de lcool Polivinlico) a formao do cogulo, o qual pode ser injetado em
Bales Destacveis
fragmentos atravs do catter, obtendo-se uma embo-
Adesivos de Polimerizao Rpida
lizao distal de curta durao devido a sua rpida lise,
em torno de 12 horas. Este material compatvel com
Esclerosantes
o sistema vascular ocludo, no causando reao infla-
Mdia durao matria no territrio vascular embolizado.
Gelfoam
A quimioembolizao um tipo muito especial
Curta durao de embolizao, pois injeta-se um quimioterpico jun-
Cogulo autlogo to com o agente embolignico, que atuar lentamen-
Tabela 8.1 te sobre o tecido que est sendo tratado. Este tipo de

100 SJT Residncia Mdica - 2015


8 Cirurgia endovascular

embolizao encontra aplicao no tratamento dos tu- A uroquinase, inicialmente isolada a partir da
mores hepticos, onde utilizamos como agente embo- urina, produzida na atualidade mediante culturas de
lignico um contraste lipossolvel, o Lipiodol, ao qual clulas de rim fetal, utilizando a tecnologia do DNA
adicionamos um agente farmacolgico, geralmente a recombinante. Por no ser uma protena estranha ao
Mitomicina ou a Adriamicina. organismo, no estimula a formao de anticorpos, o
A mistura forma uma emulso que, ao ser inje- que possibilita sua utilizao vrias vezes no mesmo
tada dentro da artria heptica cateterizada seletiva- paciente, representando uma vantagem teraputica
mente, ir provocar uma embolia gordurosa do tumor, importante sobre a estreptoquinase. Por causa do efei-
onde, alm do efeito isqumico, teremos um efeito to especfico da uroquinase sobre a fibrina, bem como
farmacolgico do agente quimioterpico. por tratar-se de uma protena endgena no antigni-
ca, este agente apresenta uma incidncia mais baixa
de complicaes do que a estreptoquinase.
Os pacientes que apresentam uma ocluso arte-
Terapia tromboltica intra rial aguda, seja de causa emblica ou trombtica, se-
ro candidatos a terapia tromboltica, sempre que no
-arterial exista um quadro de isquemia grave, com risco de perda
da extremidade. Alm desta, qualquer outra situao
Sem dvida nenhuma a tromboembolectomia, clnica que represente um potencial de complicaes
segundo a tcnica cirrgica que utiliza o catter de Fo- hemorrgicas graves dever ser considerada como uma
garty, a mais utilizada mundialmente. No entanto, contraindicao ao tratamento tromboltico.
est bem estabelecido na literatura que, frequente-
Muito embora a tcnica de tromblise sistmica te-
mente, este dispositivo cirrgico capaz de recanali-
nha sido utilizada no passado nas ocluses arteriais dos
zar apenas um dos vasos arteriais distais, j que, por
membros, a tcnica de eleio na atualidade a cateteri-
uma questo anatmica, o catter de Fogarty penetra
zao seletiva da artria ou enxerto ocludo, realizando-
preferencialmente na artria peroneira.
-se uma infuso locorregional do agente ltico, capaz de
Nos pacientes com doena arterial distal, ne- recanalizar o leito vascular em 65 a 85% dos casos. No
cessrio ressaltar a importncia de conseguir deso- entanto, existem muitas variveis, principalmente em
bstruir um segundo, ou at mesmo os trs principais relao velocidade e concentrao do agente ltico.
vasos arteriais da perna. Desta forma, surgiu a ideia
O sucesso da terapia tromboltica na recanaliza-
de se utilizar a terapia tromboltica na tentativa de re-
o dos leitos arteriais ocludos depende do retorno
canalizar o mximo possvel do leito arterial ocludo.
de um bom fluxo sanguneo atravs da artria ou en-
A primeira aplicao clnica da estreptoquinase no xerto. Desta forma, aps a recanalizao do vaso ou
ser humano foi realizada em 1949, por Tillett, injetan- enxerto, devemos tratar a leso que acarretou a sua
do o medicamento no espao pleural do paciente para ocluso, j que a presena de um fluxo sanguneo de-
tratar de um derrame pleural organizado. Este mesmo ficiente levaria formao de um novo cogulo com
pesquisador utiliza, em 1955, a estreptoquinase por via reocluso vascular.
intravenosa, sendo, desde ento, o agente tromboltico Uma vez cateterizado seletivamente o vaso aco-
mais extensamente estudado. Atualmente, ocorreu uma metido, iniciamos a infuso do agente fibrinoltico. No
grande evoluo com a disponibilidade de novos agentes Brasil utilizamos a infuso de estreptoquinase em um
trombolticos, alm de uma alterao nas tcnicas de ad- bolus inicial de 50.000 U, seguido de uma infuso
ministrao e mudana nas doses dos agentes lticos. contnua de 5.000 a 10.000 U/hora. A cada seis horas
A estreptoquinase e a uroquinase constituem os de infuso deve ser realizado um controle angiogrfi-
agentes lticos mais conhecidos na atualidade, cujos co, para observar a evoluo da lise do trombo ou para
efeitos clnicos e farmacolgicos foram razoavelmente reposicionar o catter, caso seja necessrio. Aps a lise
bem estudados e estabelecidos. total do trombo, observamos com frequncia a leso
Devido a sua origem bacteriana, poder existir que causou a ocluso do vaso, a qual dever ser tratada
uma sensibilizao do paciente causada por infeces mediante angioplastia transluminal.
estreptoccicas prvias, possuindo os mesmos anti- Um sintoma que aparece com certa frequncia
corpos circulantes, observando-se uma atividade plas- durante a terapia tromboltica a dor provocada por
mtica antiestretoquinase, motivo pelo qual devemos pequenas embolizaes distais medida que o trombo
administrar um bolus inicial para ocupar estes stios vai sendo usado, sendo um indicativo de que a tera-
antiestretoquinase e obter uma atividade tromboltica pia tromboltica est sendo efetiva. Este sintoma por
inicial eficaz. Tais pacientes podem apresentar respos- vezes adquire uma intensidade severa, necessitando
tas antignicas causadas por anticorpos circulantes, de analgesia com morfnicos. Normalmente a dor me-
variando desde reaes menores, como febre e rush lhora com o evoluir da lise do trombo, indicando uma
cutneo, at reaes anafilticas graves. abertura do leito arterial distal.

101
Clnica cirrgica | Vascular

Apesar das dvidas e discusses existentes sobre por vezes fatal. O risco de sangramento se relaciona
o uso da terapia tromboltica na tentativa de recanali- com o tempo de infuso do agente ltico e com a que-
zar os enxertos arteriais ocludos, esta tcnica parece da dos nveis circulantes do fibrinognio. As compli-
ser uma boa opo nesta situao clnica, j que os re- caes hemorrgicas podem ser leves, manifestando-
sultados obtidos com as tcnicas cirrgicas convencio- -se atravs de sangramentos pelos locais de puno,
nais so bastante pobres. Outra vantagem importante facilmente controlveis pela compresso local, ou po-
o fato da tromblise ser menos traumtica para o dem se manifestar de forma grave, com sangramentos
endotlio vascular do que quando utilizamos o catter para retroperitnio ou intracraniano. Habitualmente,
balo de Fogarty. a presena de uma complicao hemorrgica requer a
interrupo da terapia tromboltica.
A mais importante, dentre as principais vantagens
da terapia tromboltica nos enxertos arteriais ocludos,
a possibilidade de poder ser demonstrado o local ana-
tmico que levou falncia hemodinmica do enxerto.
Geralmente pode ser observada uma estenose que, com Pulse-Spray Therapy
frequncia, passvel de tratamento por via endovascu-
lar. Outras causas de falncia dos enxertos, que podem A terapia tromboltica por pulso spray carac-
ser diagnosticadas aps uma tromblise bem sucedida teriza-se por ser um mtodo de tromblise seletiva,
so: falhas tcnicas na confeco do bypass, a presena onde uma soluo altamente concentrada do frmaco
de vlvula venosa residual, quando o enxerto utilizado tromboltico injetada sob alta presso, por breves
for a veia safena, e a progresso da doena ateroscler- perodos, atravs de um catter multiperfurado, posi-
tica com um leito arterial distal pobre. cionado intratrombo.
O objetivo deste mtodo consiste em associar o
efeito ltico do frmaco utilizado com o efeito mec-
nico da soluo injetada, sob pulsos de alta presso,
contra o trombo no qual o catter est inserido. Desta
forma, pode-se obter um efeito mais rpido, utilizan-
do-se uma dose total menor do agente ltico, conferin-
do uma maior segurana ao mtodo.
Embora a infuso convencional dos agentes
trombolticos constitua um conhecido mtodo tera-
putico, existem desvantagens bem estabelecidas,
associadas principalmente ao tempo necessrio para
o tratamento. Por outro lado, a ocupao de um leito
em uma unidade especfica com monitorizao con-
tnua e a necessidade de acompanhamento angiogr-
fico regular tornam esta tcnica onerosa, trabalhosa
e desconfortvel, em um nmero significativo de pa-
cientes. O sistema de terapia tromboltica por pulso
spray foi desenvolvido para o tratamento de trom-
bos na circulao perifrica, mediante a utilizao de
um processo de fibrinlise acelerado, contribuindo
de forma efetiva para a reduo do tempo do trata-
mento, j que, ao ser introduzido o agente trombo-
ltico diretamente dentro do trombo, se obtm uma
rpida dissoluo.
Figura 8.2 Estudo angiogrfico evidenciando ocluso do ramo es-
Na prtica, devemos realizar rotineiramente um
querdo de enxerto aorto bifemoral (A), notando-se apenas circulao
colateral ao nvel da regio inguinal (B), a qual recanaliza a artria fe- estudo angiogrfico diagnstico, definindo o tamanho
moral profunda. Aps terapia tromboltica bem sucedida, observamos e posio do trombo a ser tratado, bem como avaliar o
recanalizao do ramo esquerdo do encherto, com estenose hemodina- estado dos vasos efluentes e da circulao distal. Pos-
micamente significativa ao nvel da sua anastomose distal (C), a qual
foi tratada mediante angioplastia transluminal (D), obtendo-se um
teriormente, o catter diagnstico dever ser trocado
timo resultado (E). mediante um fio guia de troca, a fim de colocar o ca-
tter pulse-spray. Este dever ser selecionado com
uma extenso ativa apropriada ao tamanho do trombo
A principal complicao da terapia tromboltica a ser tratado, devendo ser inserido na profundidade
est relacionada s alteraes que ocorrem no siste- do cogulo, de tal forma que o agente tromboltico
ma de coagulao, pois podem levar hemorragia, possa propagar-se por toda a sua extenso.

102 SJT Residncia Mdica - 2015


8 Cirurgia endovascular

O catter utilizado foi especificamente desenvol- Desta forma, visando superao das limita-
vido para este tipo de tratamento. Este, na sua poro es da angioplastia, surgiram, muito recentemen-
distal, apresenta pequenos orifcios, situados em in- te, as endoprteses vasculares ou stents, que rapida-
tervalos de 90% em torno de sua circunferncia, em mente se tornaram parte integrante da interveno
extenses variveis de 4 cm, 7 cm e 15 cm. Um fio guia vascular. As endoprteses vasculares so malhas
de ocluso bloqueia sua extremidade distal e a exten- metlicas de forma tubular, que, atuando como es-
so ativa, na poro distal do catter, encontra-se cla- queleto ou arcabouo interno, sustentam as placas
ramente definida por dois marcadores radiopacos. de ateroma ou fibroses, complementando o resul-
Uma vez que a posio esteja satisfatria e aps tado das angioplastias. Estas endoprteses existem
a ocluso da extremidade distal do catter, com o fio de vrios materiais, sendo o ao inoxidvel o mais
guia de ocluso, infunde-se sob presso a soluo do frequentemente utilizado. Uma vez abertas, servem
agente tromboltico, em volumes de 1 mL a cada 20 se- como apoio para sustentar o endotlio vascular.
gundos, expelindo o agente ltico atravs dos orifcios, No incio, as endoprteses eram bastante grossei-
com igual presso em toda a extenso ativa do catter.
ras, como, por exemplo, a de Gianturco em Z; no
Desta forma, a soluo emerge em forma de spray
entanto, com a rpida evoluo tecnolgica que as
em todas direes, obtendo-se uma lise uniforme e
uma melhor dissoluo do trombo. Este processo endoprteses vm apresentando, rapidamente ad-
realizado durante 20 minutos, realizando-se ao seu quiriram caractersticas notveis. Existem funda-
trmino um controle radiolgico mediante injeo de mentalmente em dois tipos: as que necessitam de
contraste para avaliarmos a sua efetividade. Caso seja um catter balo para promover a sua abertura e as
necessrio, o procedimento poder ser repetido por que no necessitam de balo, denominadas autoex-
mais 20 minutos. Aps o trmino do procedimento pansveis. Suas caractersticas diferem muito entre
com sucesso e recanalizao do leito arterial ocludo si, variando quanto fora radial, ao perfil, trom-
necessrio frequentemente realizar uma tromblise bogenicidade e taxa de reestenose.
adicional, utilizando uma infuso local contnua em
Dentre as que necessitam de balo para promo-
baixa dose, objetivando eliminar pequenos cogulos
ver a sua abertura, a endoprtese de Palmaz a que
que, porventura, permaneam ao longo da artria.
provavelmente possui o melhor perfil e vem apresen-
Dentre as principais vantagens da terapia trom- tando melhores resultados em relao taxa de res-
boltica por pulso, quando comparada com a infuso se- tenose. A endoprtese de Palmaz rgida, sendo con-
letiva locorregional, podemos ressaltar duas: ndice de feccionada em ao inoxidvel em extenses variveis
sucesso superior, com um tempo de infuso do agente
entre 15 e 39 mm.
ltico significativamente menor e a possibilidade de re-
canalizao de leses de at 6 meses de evoluo. Este
mtodo vem mostrando ser mais seguro e eficaz.

Angioplastia e endoprteses
vasculares
A angioplastia transluminal constitui uma alter-
nativa tcnica conservadora em relao cirurgia de
reconstruo dos vasos. Consiste no alargamento da luz
do vaso pela compresso da placa de ateroma por um
catter balo, causando fraturas na placa e estiramento
das camadas da parede arterial por um aumento do seu
dimetro total. uma tcnica pouco invasiva, sendo que
os catteres balo devem ser introduzidos por puno
percutnea, utilizando-se a tcnica de Seldinger.
As indicaes de angioplastia percutnea so
muitas e sua aplicabilidade cada vez mais se expande
medida que a tecnologia e a experincia aumentam.
No entanto, esta tcnica apresenta algumas limita-
es, como as ocluses longas, as placas de ateroma Figura 8.3 A: sequncia da expanso de um stent Palmaz. O stent pre-
viamente expandido centrado sobre o balo no incio da expanso. B:
complexas e a formao de hiperplasia da ntima que, o balo insuflado primeiro nas extremidades do stent. C: a expanso
a longo prazo, leva restenose. completa do stent ocorre por ltimo no centro.

103
Clnica cirrgica | Vascular

Apesar do uso das endoprteses vasculares estar


sendo extensamente descrito, apenas recentemente
surgiram os primeiros relatos de sua aplicao no tra-
tamento das leses vasculares provocadas por trauma
vascular, as quais podem evoluir para a formao de
pseudoaneurismas ou fstulas arteriovenosas.
A via percutnea com implante de uma endo-
prtese vascular recoberta (stent-graft) constitui um
novo tipo de abordagem para o tratamento dos trau-
mas vasculares. Inicialmente foram utilizados, para
recobrir as endoprteses, segmentos de veia safena ou
materiais sintticos como o PTFE ou Dacron woven.
O objetivo de criar um revestimento externo para a
endoprtese o de torn-la impermevel aos fluidos,
propiciando a ocluso da soluo de continuidade da
parede vascular traumatizada.
Com a evoluo tecnolgica dos dispositivos
endovasculares, conseguimos atualmente dispor
Figura 8.4 Comparao da reconstruo do stent. De cima para
baixo esto o stent Palmaz com balo expandido, o stent Symphony de de endoprteses com dispositivos de liberao de
nitinol autoexpansvel e o Wallstent de ao inoxidvel autoexpansvel. menor perfil e autoexpansveis, no mais necessi-
tando, como no incio, de balo de angioplastia para
sua abertura, o que torna mais simples a utilizao
Entre as autoexpansveis, a que melhor perfil das endoprteses.
apresenta atualmente a endoprtese Wallstent,
abrindo-se automaticamente medida que a sua bai- Os pacientes com trauma vascular frequente-
nha externa vai sendo retirada; sua grande vantagem mente apresentam edema com intenso desenvolvi-
a de ser fabricada em extenses de at 12 cm. mento de circulao venosa colateral do membro aco-
metido, representando grande dificuldade tcnica para
Existe atualmente uma grande experincia com
a abordagem cirrgica clssica, pois o tempo cirrgico
a angioplastia transluminal, constituindo um mtodo
amplamente conhecido. As endoprteses vasculares longo, h necessidade de transfuses sanguneas,
encontram-se em fase de grande desenvolvimento maior probabilidade de infeco, maior morbidade e
tecnolgico, permitindo tratar de forma mais efetiva maior permanncia hospitalar. Por este motivo a via
leses que, at pouco tempo, apresentavam resultados endovascular, por ser pouco invasiva, possui vrias
pobres apenas com a angioplastia. Como exemplo da vantagens, promovendo uma diminuio das perdas
evoluo destes mtodos, podemos citar a angioplas- sanguneas e a possibilidade de atingir locais anato-
tia da aorta e sua bifurcao, que inicialmente fora micamente distantes e de difcil acesso cirrgico, utili-
contraindicada pelo fato de que a insuflao do balo zando apenas anestesia local.
de angioplastia poderia deslocar a placa de ateroma la- Os bons resultados iniciais recentemente descri-
teralmente e ocluir a artria ilaca contralateral. Este tos com o uso de endoprteses recobertas aparente-
problema foi solucionado ao se utilizarem dois bales mente justificam a utilizao destes dispositivos para
introduzidos por cada artria femoral e insuflados o tratamento de alguns tipos de trauma vascular.
simultaneamente (Kissing Balloon), ao nvel da ori-
gem de ambas as artrias ilacas, servindo cada um de Dentre os possveis problemas associados ao uso
apoio para o outro, evitando assim a desestruturao das endoprteses recobertas destacamos o potencial
da placa ao nvel da bifurcao artica. de hiperplasia intimal e a trombose. No entanto, os
excelentes resultados iniciais nos fazem acreditar que
Tambm encontramos aplicao para as endo-
esta nova tcnica est justificada para o tratamento
prteses metlicas nos segmentos venosos, principal-
de diversos tipos de trauma vascular, simplificando
mente nas grandes veias centrais, como cava superior
extremamente a abordagem deste tipo de afeco; po-
e inferior, as veias ilacas, o tronco venoso inominado
e as subclvias. Devido grande elasticidade das le- rm, o comportamento a longo prazo destes disposi-
ses vasculares venosas, estas tendem a retornar ao tivos implantados no interior da rvore arterial ainda
seu estado inicial aps a dilatao, sendo que as en- est por ser determinado.
doprteses mantm a perviedade sustentando o seg- Desta forma, conclumos que os resultados
mento venoso tratado. Dentre as grandes causas de obtidos com a utilizao da angioplastia, das en-
estenoses venosas temos as compresses extrnsecas doprteses vasculares (stents) e das endoprteses
e o uso de catteres de longa permanncia. vasculares recobertas (stents-graft) alteraram sig-

104 SJT Residncia Mdica - 2015


8 Cirurgia endovascular

nificativamente o rumo da cirurgia vascular. Es-


tas novas tecnologias, por serem pouco invasivas,
permitem excelentes resultados clnicos com uma
menor morbimortalidade para os pacientes. No
entanto, as indicaes para estes mtodos ainda
esto sendo definidas, bem como seus resultados
a longo prazo.

Tipo de complicaes dos procedimentos endovascula-


res que tornam necessria uma interveno cirrgica
Complicao Incidncia (%)
Pseudoaneurisma 61,2
Hematoma 11,2
Fstula arteriovenosa 10,2
Sangramento externo 6,1
Hematoma retroperitoneal 5.1
Trombose arterial 3,1
Abscesso na virilha 2
Aneurisma mictico 1
Tabela 8.2

TIPS
Derivaes portossistmica intra-heptica (TIPS)
um procedimento que tem como objetivo descompri-
mir o sistema portal mediante a criao de uma deriva-
o do fluxo sanguneo do sistema portal para a circu-
lao sistmica. Um cateter introduzido em uma veia
supra-heptica atravs da veia jugular interna. Nesse
ponto, feito um pertuito atravs do parnquima hep-
tico at um ramo da veia porta. Uma prtese metlica
autoexpansvel colocada para manuteno do shunt. As
indicaes para o procedimento incluem sangramento
por varizes no controlado por terapia medicamentosa
ou endoscpica, sangramento recidivaste por varizes
esofagogstricas, ascite refratria, hidrotrax refrat-
rio e hipertenso portal por obstruo ps-heptica. Figura 8.5 Derivao portossistmica intra-heptica (TIPS). A: agu-
As complicaes do TIPS incluem: (1) encefa- lha perfurando uma veia heptica e um ramo da veia porta de grande
lopatia, haja vista que o shunt no seletivo; (2) calibre. B: Balo insuflado para criar um trajeto de maior calibre no pa-
rnquima heptico entre as duas veias. O balo de dilatao foi passado
estenose e obstruo da prtese (ocorrem em at
atravs de um fio-guia deixada no trajeto mostrado na figura anterior.
50% dos pacientes em um ano - h necessidade de C: colocao de uma prtese de metal autoexpansvel. D: prtese auto-
acompanhamento e reviso da prtese de maneira expansvel adequadamente colocada, criando uma derivao portossis-
continuada). tmica entre um ramo da veia porta e a veia heptica.

105
9
Captulo

lceras crnicas do
membro inferior
9 lceras crnicas de membro inferior

Introduo cada e solapada, sem tecido de granulao vivel, pli-


da e frequentemente necrtica. Exposio de tendes
Neste captulo no abordaremos as lceras crni- e de tecidos profundos pode ocorrer mais frequente-
cas de membro inferior de natureza venosa, j discuti- mente do que na lcera de etiologia venosa. A regio
da no captulo 6. perilcera costuma ser eritematovinhosa. Dor de forte
intensidade geralmente est presente e usualmente
muito refratria aos analgsicos.

lcera arterial

Epidemiologia
A doena arterial perifrica principalmente ma-
nifestao da ateroesclerose sistmica, sendo fator de-
terminante para o surgimento das lceras arteriais, as
quais representam 10 a 25% dos casos de lceras crnicas
nos membros inferiores. A ateroesclerose est relaciona-
da ao aumento do risco de eventos isqumicos e mortes.
A prevalncia de doena arterial perifrica na po-
pulao de aproximadamente 12% e afeta homens e
mulheres igualmente. Como fatores de risco maiores
para doena aterosclertica e consequentemente lceras
arteriais esto: idade acima de 45 anos para homens
e 55 anos para mulheres, tabagismo e diabetes melli-
tus. Outros importantes fatores de risco so hiperlipide-
mia, hipertenso, hipercolesterolemia, histria familiar
de doena aterosclertica precoce e sedentarismo.

Figura 9.1 lcera arterial na regio pr-tibial que ocorreu aps trau-

Etiopatogenia ma. Notar a palidez do leito da lcera e da poro distal do p.

A doena aterosclertica leva ao estreitamento


progressivo do lmen do vaso, causando obstruo
gradual ao fluxo sanguneo e consequente formao
Exames complementares
de circulao colateral. A reduo do suprimento O membro afetado costuma ser mais frio, com
sanguneo arterial resulta em isquemia, necrose palidez durante a elevao e rubor quando pendente.
e ulcerao. A ateroesclerose e episdios trombticos A ausncia de pulsos perifricos aliados s mani-
contribuem de forma determinante nesse processo. festaes clnicas anteriormente descritas sugere mui-
to a etiologia arterial para a lcera.

Manifestaes clnicas O tempo de enchimento capilar lento (maior do


que trs a quatro segundos), obtido pela compresso
Os pacientes com doena arterial perifrica apre- da ponta do hlux at ficar branco e ento liberado.
sentam claudicao intermitente, ou seja, dor na pan-
A ultrassonografia Doppler deve ser utilizada para
turrilha ou coxa durante a deambulao com melhora
determinar o ITB. O ndice calculado com o valor mais
aps poucos minutos de repouso. Com a progresso
alto da presso sangunea sistlica do tornozelo dividi-
da doena, comeam apresentar dor durante o repou-
do pela presso sangunea sistlica da artria braquial.
so, principalmente com o membro inferior elevado.
O ITB abaixo de 0,9 indica que existe componente de
Posteriormente, o paciente necessita dormir sentado,
insuficincia arterial influenciando o desenvolvimen-
com as pernas pendentes.
to da lcera. O ITB abaixo de 0,7 muito significativo
As lceras arteriais ocorrem tipicamente nos e, quando no houver qualquer anormalidade venosa,
artelhos, calcneos e proeminncias sseas dos ps, pode indicar que a insuficincia arterial a nica causa
entretanto podem ocorrer em outros locais da perna, da lcera. importante lembrar que a ausncia de pul-
especialmente quando iniciadas por trauma local. A sos distais tambm considerada indicativa de doena
lcera costuma ser profunda, com borda bem demar- arterial, independentemente do valor do ndice.

107
Clnica cirrgica | Vascular

Mapeamento duplex arterial importante para problema alvo de diversas pesquisas. Na Sucia,
planejamento teraputico, pois permite avaliao da um estudo sugeriu que o custo de um nico episdio
distribuio e extenso da doena arterial. de lcera nos ps seja de 7.850 dlares se a amputa-
o for evitada, mas o custo chega a 52.920 dlares
se houver necessidade de amputao. Nos Estados
Unidos, em 1988, foram gastos 500 milhes de d-
Tratamento lares com amputao por lcera nos ps de pacien-
Os pacientes devem ser avaliados por cirurgies tes diabticos.
vasculares com a meta de restabelecimento do adequa- A hansenase constitui um problema grave de
do fluxo arterial. Os membros com isquemia crtica, ou sade pblica, afetando mais de 20 milhes de pesso-
seja, dor em repouso e presso sangunea baixa no tor- as, principalmente na frica, sia e Amrica do Sul. O
nozelo (abaixo de 50 mmHg), podero ser beneficiados Brasil responsvel por 85% do total de casos regis-
com angioplastia ou cirurgia bypass ou frequentemente trados nas Amricas.
a combinao dos dois procedimentos. Se o paciente
no tiver condies clnicas para o procedimento ou as
perspectivas de melhora com a revascularizao forem
pobres, amputao deve ser considerada. Etiopatogenia
O tratamento medicamentoso inclui aspirina lceras nos ps de pacientes diabticos ocorrem
(pela ao antiplaquetria), clopidogrel (inibidor da por insuficincia arterial, por neuropatia ou por am-
ADP indutora de agregao plaquetria) e cilostazol bas condies. O mecanismo exato da leso neural pe-
(inibidor da fosfodiesterase M). rifrica nos pacientes diabticos desconhecido, mas
sua progresso est relacionada ao mau controle glic-
O tratamento local da lcera visa manuteno
mico por tempo prolongados.
do meio mido. Terapias adicionais incluem controle
adequado da dor e manuteno do membro aquecido. A neuropatia diabtica uma doena crnica,
insidiosa, com alterao sensorial, motora e auton-
mica perifrica. A perda da sensibilidade ocorre prin-
cipalmente nos ps, os quais podem sofrer presso e
atrofia com alterao na musculatura intrnseca do
lceras neuropticas parterial leva a deformidades com aumento da carga
principalmente na base dos metatarsos. A disfuno
Existem muitas causas e tipos de neuropatias pe-
autonmica que ocorre associadamente promove
rifricas, mas aquelas que levam a perda sensorial e
alteraes trficas por causa da denervao so as res- perda de inervao nas glndulas sudorparas, re-
ponsveis pelo maior risco de lceras nos ps. A cau- sultando em pele seca, a qual fica mais predisposta a
sa mais comum de neuropatia sensorial perifrica nos eczemas e infeces e ocasiona tambm alterao no
pases ocidentais o diabetes mellitus. Outras causas fluxo sanguneo da microcirculao por interferncia
importantes so hansenase, espinha bfida, leses na nos shunts arteriovenosos. Esses so os principais
medula espinhal, lcool, medicamentos, neuropatia mecanismos, que atuam de forma sinrgica levando
hereditria sensorial e motora. Independentemente ulcerao cutnea.
da causa, a perda sensorial nos ps, coloca-os em risco Os pacientes com mau controle glicmico tm
quando submetidos a traumas. prejuzo no processo de cicatrizao por alteraes de
citoquinas, fatores de crescimento e sntese de col-
geno. Da mesma forma, quando os nveis de hemo-
globina glicada so maiores que 12%, ocorre maior
Epidemiologia predisposio para infeces por alterao da funo
Alguns estudos mostram que entre 4,8 e 7% dos leucocitria como quimiotaxia, aderncia e atividade
pacientes diabticos tm ou tiveram lceras nos ps, bactericida intracelular.
1,4% foram amputados e 67% tinham um ou mais A neuropatia motora causa subluxao dorsal
fatores de risco para amputao. Nos Estados Unidos dos dedos dos ps e, por isso, durante a deambulao,
existem aproximadamente 20 milhes de pacientes
os dedos recebem menos presso, aumentando a pres-
diabticos e 10 a 15% desses pacientes so de risco
so na cabea dos metatarsos, resultando em reas de
para desenvolver lceras nos ps algumas vezes du- presso anormalmente altas. reas de alta presso re-
rante suas vidas. petida na presena de pele seca por causa de neuropa-
As lceras nos ps representam a causa mais tia autonmica levam formao de calos plantares.
comum de hospitalizao de pacientes diabticos Esses calos costumam ulcerar, causando a manifesta-
dos pases ocidentais. O custo financeiro com esse o tpica da neuropatia.

108 SJT Residncia Mdica - 2015


9 lceras crnicas de membro inferior

No caso da hansenase, o Mycobacterium leprae Irregularidades nos revestimentos internos dos


tem tropismo especial para os nervos perifricos. sapatos ou materiais estranhos como pequenas pedras
podem passar despercebidas e causar lceras.
Os pacientes com neuropatia podem desenvolver
destruio indolor de ossos e juntas, causando o p de
Charcot. Essa deformidade causa mais mudanas da
arquitetura dos ps e outras reas de alta presso.

Manifestaes clnicas
O mal perfurante plantar o representante tpi-
co da neuropatia diabtica e hansnica. caracteriza-
do por lcera indolor, profunda e de bordas calosas. A
profundidade deve ser avaliada por meio de sonda ou
cateter. A lcera neuroptica pode ocorrer em outros
locais como na face lateral dos ps.
Complicaes como infeces de partes moles e
osteomielites so frequentes. Exsudaes purulentas,
reas de eritema, aumentam de temperatura e edema
perilcera sugerem infeco bacteriana.

Exames complementares
A palpao dos pulsos distais dos membros infe-
riores importante por causa da associao da lcera
neuroptica com doena isqumica. O ITB deve ser
realizado tambm para excluso de doena isqumica.
Presena de pulsos pediosos e ITB maior que 0,9 ex-
cluem doena isqumica. ITB maior do que 1,3 sugere
Figura 9.2 Mal perfurante plantar (MPP) nos pacientes com neuro-
patia diabtica. lceras bilaterais na base dos quintos metatarsos por artrias no compressveis.
causa de aumento da carga nessa regio (A). Importante deformidade O teste dos monofilamentos de Semmes-Weinstein
do p com formao de MPP na regio do primeiro metatarso e hiper-
ceratose na poro anterior do p (B). utilizado para testar a percepo de presso. Se o paciente
no conseguir detectar o teste quando se utiliza monofila-
mentos 5.07 (10 g) na regio plantar, considerado com
H comprometimento neural em todas as ma- perda da sensibilidade protetora e, portanto, com risco
nifestaes clnicas da hansenase. As leses podem aumentado para ulcerao nas regies com tal alterao.
ser somente em filetes nervosos, mas tambm nos Na avaliao da profundidade da lcera por meio de
nervos superficiais e troncos nervosos mais profun- sondas ou cateter, se ela tiver contato com o osso, deve le-
dos. As leses nos filetes nervosos so essencial- vantar forte suspeita de osteomielite. H necessidade de
mente sensitivas e nos troncos nervosos sensitivas, realizao de radiografias seriadas para avaliao da parte
motoras e autonmicas. Nos membros inferiores, ssea. Outros exames podem ser necessrios para a confir-
os principais nervos comprometidos so o fibular e mao, como ressonncia magntica e cintilografia ssea.
o tibial posterior. O fibular, quando lesado, causa o
p cado e perda de sensibilidade no dorso dos ps
e face lateral da perna.
A leso do nervo tibial posterior leva paralisia Tratamento
amputao os intrnsecos do p, hipoestesia ou anes- A melhor medida para os pacientes com neuro-
tesia plantar e alteraes simpticas vasculares e das patia a preveno da lcera. Eles devem ser orien-
glndulas sudorparas. As alteraes sensitivas e mo- tados principalmente em relao aos sapatos, particu-
toras so responsveis pela etiopatogenia do mal per- larmente os novos e devem fazer inspeo sistemtica
furante plantar. As lceras cutneas constituem uma dos ps. Nos casos de pele seca, fundamental a uti-
importante complicao decorrente da neuropatia em lizao de loes hidratantes para preveno de fissu-
pacientes hansenianos. ras. importante no andar descalo.

109
Clnica cirrgica | Vascular

Os calos plantares podem fissurar e com isso ini- mal perfurante plantar por reduo da presso plan-
ciar uma infeco bacteriana. importante a reduo tar. Da mesma forma, pacientes com doena arterial
da alta presso plantar com palmilhas que distribuem perifrica devem se possvel, ser submetidos cirurgia
o peso na regio plantar. Debridamento dos calos de revascularizao, pois a melhora da perfuso est
importante, uma vez que eles podem aumentar a pres- relacionada ao aumento da oxigenao e da nutrio e,
so local em mais de 30%. consequentemente, melhora na cicatrizao.
Em relao lcera essencial o tratamento de O tratamento com fator de crescimento derivado
infeces quando presentes com antibioticoterapia sis- de plaquetas (PDGF) efetivo e com evidncias cient-
tmica apropriada. Em alguns casos deve-se fazer cul- ficas favorveis, entretanto um tratamento de custo
tura de fragmentos da bipsia ou swab. Embora a maior elevado e ainda de difcil acesso aos nossos pacientes.
parte das infeces seja devida a cocos Gram-positivos, Ainda no h dados suficientes na literatura em rela-
organismos Gram-negativos aerbios e anaerbios so o s outras citoquinas de crescimento, embora rela-
frequentemente isolados nessas infeces. tos isolados sugiram sua utilidade.
Nos casos de colonizao crtica, antibiticos t- Outras formas de tratamento como a terapia com
picos podem ser usados para diminuio da flora bac- presso negativa podem ser benficas. Ocorre melho-
teriana no tecido de granulao, mas por curtos pe- ra do processo de cicatrizao por promover reduo
rodos, para se evitar resistncia e efeitos citotxicos de edema, diminuio do crescimento bacteriano e
locais. Curativos como hidrocoloides e hidrogis po- favorecimento da contrao da ferida. Peles artificiais
dem ser indicados para manuteno do meio mido e (Dermagraft, Apligraf) tambm so benficas, pois
debridamento autoltico. O debridamento qumico ou promovem liberao de fatores de crescimento, citoqui-
cirrgico de tecidos desvitalizados e do tecido hiper- nas e outras protenas que estimulam o leito da lcera.
cerattico de suas bordas deve ser realizado sempre Aplicao de correntes eltricas citada como fa-
quando necessrio. Mais do que um tipo de debrida- vorvel no processo de cicatrizao, pois afeta a snte-
mento normalmente necessrio. O debridamento se se proteica, favorece a migrao celular e inibe o cres-
faz necessrio, pois tecidos necrticos e desvitaliza- cimento bacteriano.
dos, colonizao crtica e clulas senescentes podem
inibir o processo de cicatrizao. O curativo seleciona-
do deve tambm manter o meio mido, evitando-se
excesso de exsudato, o qual promove macerao da
pele ao redor da lcera, favorecendo o aumento da le- lcera hipertensiva
so ulcerada e retardando a cicatrizao.
No caso de osteomielite, o tratamento a remo-
o do osso infectado, acompanhado por duas a quatro Epidemiologia
semanas de antibitico sistmico. Contudo, quando lcera hipertensiva um tipo de lcera isqu-
isso no possvel, devem-se prescrever antibiticos mica que pode ocorrer em pacientes com hiperten-
por longos perodos (aproximadamente seis semanas). so de difcil controle por longo perodo. Foi des-
A reduo da presso plantar ou descarga outro crita pela primeira vez por Martorell, Hines e Farber
aspecto fundamental na abordagem desses pacientes. na dcada de 1940. Tambm conhecida como lcera
Aparelhos ortopdicos so utilizados, pois permitem de Martorell ocorre apenas nos membros inferiores
a deambulao e promovem a diminuio de presso e mais frequente em mulheres, principalmente
nos locais ulcerados e com calos. Calados especial- aps a sexta dcada.
mente confeccionados e personalizados so indicados At 2001 foram descritos 105 casos na literatu-
nos casos de maiores deformidades dos ps, por per- ra mundial. Certamente uma doena subestimada,
mitir maior largura e profundidade do calado. Outras sendo difcil encontrar registros de sua prevalncia.
formas de reduo ou descarga plantar a indicao de O atraso no diagnstico causa importante impacto
muletas, andadores e at privao total do contatos. social e econmico, pois prolonga o tempo de lcera
fundamental a orientao para perda de peso ativa por tratamentos locais inefetivos, alm de pro-
nos pacientes com sobrepeso e obesos. longar o sofrimento dos pacientes.
Em alguns casos, a reduo da presso plantar
e curativos, no so suficientes para a cicatrizao da
lcera. Alguns procedimentos cirrgicos tm sido re- Manifestaes clnicas
alizados na tentativa de melhorar a cicatrizao nos Por definio, a lcera isqumica hipertensiva
casos de falha no tratamento clnico. O alongamento ocorre na presena de hipertenso arterial sistmica geral-
cirrgico do tendo de Aquiles em pacientes com limi- mente grave, na ausncia de doena arterial oclusiva
tao da dorsiflexo pode melhorar a cicatrizao do perifrica ou doena venosa nos membros inferio-

110 SJT Residncia Mdica - 2015


9 lceras crnicas de membro inferior

res. As lceras podem ser bilaterais, na regio dos dois ter-


os inferiores dos membros inferiores. Frequentemente se
Tratamento
localizam nas pores anterolateral e posterior dos A reduo e o controle dos nveis pressricos so
membros e podem apresentar colorao purprica a melhor medida teraputica. Em um nico estudo
na regio perilcera. Leses satlites podem ocorrer. randomizado, controlado, realizado em pacientes com
So em geral muito dolorosas desproporcionalmente lcera de Martorell, foi utilizado nifedipina 10 mg trs
ao tamanho da lcera e costumam ser refratrias vezes ao dia por dois meses e comparado com placebo.
aos tratamentos usuais para lceras crnicas. Houve melhora significativa da dor e reduo da rea
da lcera nos pacientes do grupo de nifedipina quando
A hipertenso arterial sistmica desses pa-
comparados com o grupo placebo. H relatos na lite-
cientes geralmente grave. Em 60 casos relatados
ratura do benefcio de inibidores da enzima de con-
na literatura, a presso arterial sistlica mdia foi de
verso da angiotensina, alm dos bloqueadores dos
204 mmHg e a diastlica mdia de 115 mmHg.
canais de clcio. Os betabloqueadores podem agravar
a vasoconstrio e, portanto, prejudicar a cicatrizao.
Etiopatogenia
A hipertenso arterial sistmica causa alteraes
no leito vascular de forma difusa. Hiperplasia de ele-
mentos nucleares da camada mdia e espessamento lceras por linfedema crnico
da lmina elstica foram as alteraes histolgicas
lceras crnicas dos membros inferiores por
mais encontradas.
linfedema sem doena venosa subjacente so raras.
Estudo que comparou pacientes normotensos, pa- A depurao inadequada de linfa acarreta acmulo de
cientes com doena arterial perifrica e pacientes com l- protenas plasmticas nos espaos intersticiais e, caso
cera isqumica hipertensiva encontrou nos dois ltimos a fibrinlise intersticial esteja deficiente, o paciente
grupos presso de perfuso cutnea baixa. O ITB dos desenvolver lipodermoesclerose. Traumatismos e
pacientes com lcera de Martorell foi muito maior infeces subsequentes podem levar formao de
do que dos pacientes com doena arterial perifri- fibrinlise intersticial esteja deficiente, o paciente de-
ca por causa do aumento da resistncia vascular lo- senvolver lipodermoesclerose. O tratamento baseia-
cal. A inabilidade de vasodilatao em resposta ao estrei- -se nos cuidados locais da lcera e compresses, da
tamento arteriolar causado pela hipertenso determina mesma forma que realizada para lceras venosas.
reduo da perfuso cutnea, que resulta em formao
de lcera isqumica, ao contrrio do que acontece na
doena arterial perifrica, em que a reduo da presso
de perfuso cutnea por reduo do fluxo arterial do
membro por comprometimento da macrocirculao. lceras inflamatrias
So denominadas lceras inflamatrias um con-
junto de doenas associadas a processos inflamatrios.
Em geral so de difcil manejo e podem ser o prenncio
de doenas sistmicas graves. As principais categorias
de lceras inflamatrias so as relacionadas pioderma
gangrenoso, artrite reumatoide, vasculites, crioglobuli-
nemia e criofibrinogenemia, sndrome do anticorpo an-
tifosfolpide (SAAF), carcinoses (calcifilaxia), doenas
hematolgicas. As doenas mais comumente implica-
das so as colagenoses como lpus eritematoso sist-
mico, artrite reumatoide e poliarterite nodosa.

Pioderma gangrenoso
O pioderma gangrenoso geralmente se desenvol-
ve de ppula, pstula ou vescula que rapidamente se
lcera gerando uma leso muito dolorosa. Histria de
Figura 9.3 lcera isqumica hipertensiva (lcera de Martorell) na
poro pr-tibial. lcera com fundo necrtico e colorao purprica na trauma precedendo o incio da leso pode estar pre-
regio perilcera. sente. Costuma ter fundo necrtico e bordas purpri-

111
Clnica cirrgica | Vascular

cas subminadas. Frequentemente est associada articulares nas regies dos tornozelos, piorando a
doena sistmica como doena inflamatria in- funo da bomba muscular da panturrilha pela difi-
testinal, artrite reumatoide, doenas mieloprolifera- culdade de dorsiflexo.
tivas e gamopatia IgA linear. lceras crnicas tambm esto associadas artri-
O diagnstico deve ser baseado nas caractersti- te reumatoide em atividade com altos ttulos de fator
cas clnicas, uma vez que o exame anatomopatolgico reumatoide. O exame anatomopatolgico frequente-
no patognomnico. Outras causas de lceras crni- mente no consegue identificar a vasculite associada.
cas dos membros inferiores devem ser excludas, tais Pioderma gangrenoso outra possibilidade de
como SAAF, infeces fngicas e vasculites. lcera crnica dos membros inferiores nos pacientes
O tratamento principalmente com corticoeste- com artrite reumatoide.
roides sistmicos (1 mg/kg), mas outras drogas como
azatioprina, ciclofosfamida, dapsona, micofenolato de
mofetil, infliximabe e adalimumab tambm podem ser
usadas nos casos de difcil controle.
O cuidado local da lcera importante para ali-
viar a dor e facilitar o debridamento autoltico. Na
fase inicial, em que pode ter colonizao e a exsudao
pode ser alta, interessante a utilizao de curativos
base de carvo ativado com prata e alginatos. Nas fa-
ses seguintes, curativos com hidrocoloides favorecem
o debridamento autoltico e aceleram a cicatrizao.

Figura 9.5 lcera no malolo lateral em fase de cicatrizao em pa-


ciente com artrite reumatoide. Observar as deformidades digitais e a
presena de dilataes venosas associadas.

O tratamento da lcera reumatoide muito dif-


cil. O tratamento compressvel com faixas elsticas ou
bota de Unna til, uma vez que ela est frequente-
mente associada insuficincia venosa. Recentemen-
te, a utilizao de anti-TNF- a, adalimumab 40 mg
duas vezes por ms e metrotrexate 20 mg por semana
tem se mostrado com sucesso.

Figura 9.4 Pioderma gangrenoso se manifestando com mltiplas le-


ses nos membros inferiores em diferentes estgios. No membro infe-

Vasculites
rior direito h ppulas e vesculas com contedo hemorrgico. No mem-
bro inferior esquerdo, h vesicobolhas e lcera com bordas violceas.

Vasculites de pequenos e mdios vasos podem


resultar em ulceraes cutneas. Iniciam-se com
reas purpricas e necrticas que posteriormente
lceras reumatoides evoluem para ulcerao. Geralmente, se manifestam
associadas livedo reticular. So exemplos a vascu-
lceras associadas artrite reumatoide ocor- lite leucocitoclstica, a vasculite crioglobulinmica,
rem frequentemente nos membros inferiores e so a prpura de Henoch-Shnlein, a poliarterite nodo-
multifatoriais. Muitas so devidas insuficincia sa, a sndrome de Churg-Strauss e a granulomatose
venosa crnica. Pacientes apresentam deformidades de Wegener.

112 SJT Residncia Mdica - 2015


9 lceras crnicas de membro inferior

lceras como manifestaes A manifestao cutnea da embolizao de coles-


terol ocorre em 35% dos pacientes e so caracteriza-
de sndromes de ocluso das por livedo reticular de incio abrupto, gangrena,
cianose, ulcerao, ndulos e prpura.
microvasculares Pacientes com embolizao para mltiplos rgos
tm alta mortalidade. O tratamento apenas de suporte.
Inmeras doenas podem ocasionar ocluso
microvascular cutnea por trombos ou material opa- mbolos de oxalato evento mais raro e fre-
co. So exemplos: paraproteinemias (crioglobulinase quentemente associado com hiperoxalria primria.
O quadro clnico cutneo semelhante ao quadro por
criofibrinognio), ocluso vascular por mbolos de
mbolos de colesterol, entretanto a embolizao por
colesterol e oxalato, deposio de clcio (calcifilaxia),
oxalato ocorre associada insuficincia renal, tornan-
estados de hipercoagubilidade hereditria, estados
do a calcifilaxia o principal diagnstico diferencial por
de hipercoagubilidade associada a doena autoimu- tambm ocorrer associada a insuficincia renal.
ne (SAAF), coagulopatias vasculares (sndrome de
Sneddon, vasculopatialivedoide), ocluso vascular
secundria a medicaes (como varfarin, heparina,
hidroxiureia), invaso vascular por micro-organismos Calcifilaxia
(ectima gangrenoso, fungos oportunistas, fenmeno
A calcifilaxia resulta do depsito de clcio nos va-
de Lcio na hansenase).
sos sanguneos decorrente da alterao do metabolis-
Sero discutidas a seguir algumas dessas causas, mo de clcio e fsforo. Est frequentemente associada
pois muitas foram discutidas nos captulos especficos. insuficincia renal crnica e com altas taxas de mor-
talidade em consequncia de gangrena e spsis.
A progressiva calcificao vascular leva a necrose
Criofibrinogenemia e isqumica da pele. Inicialmente, as leses cutneas se
manifestam como placas violceas e reticuladas, com
crioglobulinemia posterior formao de bolhas, reas necrticas e ulce-
Tanto o criofibrinognio quanto a crioglobuli- raes muito dolorosas.
na so paraprotenas que se precipitam com as bai- O tratamento da calcifilaxia de suporte com
xas temperaturas, causando ocluso vascular e, con- apropriado manejo das leses cutneas e debridamen-
sequentemente, ulceraes. A criofibrinogenemia to cirrgico quando necessrio. Alguns pacientes po-
resulta de protenas presentes no plasma sanguneo, dem se beneficiar com paratireoidectomia.
composto por fibrinognio e fibrina, que se precipitam
quando expostas ao frio.
Em geral, acriofibrinogenemia est associada
doena sistmica de base, uma vez que criofibrinoge- Trombofilias
nemia primria condio rara. Crioglobulinemia a Trombofilias so definidas como anormalidades
precipitao de algumas imunoglobulinas quando ex- da coagulao sangunea e/ou da cascata fibrinoltica
postas ao frio. Pode ser monoclonal ou policlonal. A que leva a estados de hipercoagubilidade. Podem ser
crioglobulinemia essencial mista est frequentemente hereditrias ou adquiridas e predispor a tromboses
associada hepatite C, sendo a forma mais comum re- venosas e/ou arteriais em idade relativamente jovem.
lacionada lcera cutnea. As trombofilias podem causar ulceraes nos
membros inferiores de forma indireta, como consequ-
ncia da TVP, ou de forma direta, por meio da formao
de trombos em artrias, arterolas, capilares e vnulas.
mbolos de colesterol e oxalato
As lceras microtrombticas so caracterizadas
mbolos de colesterol ocorrem principalmente por dor, gangrena e isquemia do membro inferior, pre-
nos homens acima de 50 anos de idade com histria de cedidas por livedo reticular e atrofia branca. Em geral,
doena ateroesclertica. Placas de ateromas ulceradas os ps so quentes e os pulsos distais so palpveis.
se fragmentam, levando embolizao do colesterol.
Essa fragmentao est intimamente ligada a catete- Condies hereditrias de hipercoagubilidade
rismo arterial, anticoagulao prolongada ou terapias sangunea como deficincia de antitrombina III, de
trombolticas. O quadro clnico pode se iniciar horas protena C ou protena S, fator V de Leiden so rela-
ou dias aps esses fatores desencadeantes. Emboliza- tadas como causas de lceras de membros inferiores.
o sistmica para mltiplos rgos ocasiona febre, A SAAF condio adquirida de hipercoagubili-
mialgia, alterao de conscincia, falncia renal, ulce- dade sangunea caracterizada pela formao de auto-
raes gastrointestinais e pancreatite hemorrgica. anticorpos contra diferentes fosfolpides. A maioria

113
Clnica cirrgica | Vascular

dos pacientes do sexo feminino e de meia-idade. A


SAAF pode ocorrer de forma primria, (no associada
lceras associadas a doenas
a outras doenas) ou associada ao lpus e sndromes hematolgicas
lpus-like. Os pacientes podem ter histria de aciden- Algumas doenas hematolgicas so respon-
te cerebrovascular, infarto do miocrdio, TVP, perdas sveis por lceras crnicas dos membros inferiores.
fetais recorrentes e tromboembolismo pulmonar. Os principais exemplos so as lceras da anemia
Anticorpos anticardiolipina IgG e IgM (em t- falciforme, talassemia, trombocitemia essencial e
tulos de moderado a alto) ou anticoagulante hpico policitemia vera. Na maior parte das vezes, as lce-
devem estar presentes por pelo menos duas ocasies ras se desenvolvem secundrias a trombose venosa
com seis semanas de intervalo. Os anticorpos anticar- profunda e trombose capilar localizada.
diolipina so positivos muito mais frequentemente do
que os anticorpos anticoagulantes hpicos. Em geral, as lceras relacionadas a doenas
hematolgicas no tm aspectos caractersticos,
O tratamento visa ao controle dos fenmenos
mas ocorrem no tero inferior dos membros infe-
tromboemblicos. Anticoagulantes e agentes antipla-
riores e podem ser superficiais e mltiplas. Quan-
quetrios so utilizados com resultados variveis.
do associadas trombose venosa profunda, costu-
mam apresentar lipodermoesclerose e dermatite
ocre associadamente.
Vasculopatia livedoide
A vasculopatialivedoide causa de lceras crni-
cas dos membros inferiores, ocorrendo principalmen-
te em mulheres de meia-idade. Pode ser dividida em
primria ou idioptica e secundria, quando associada
com outras doenas como estados de hipercoagubili-
dade sangunea adquirida ou congnita.
Na patognese esto envolvidas alteraes de
coagulao local ou sistmica, levando a formao de
trombos de fibrina nos vasos drmicos.
O paciente apresenta histria de lceras recor-
rentes muito dolorosas nos membros inferiores. As
lceras em geral so pequenas, mas podem, em alguns
casos, se tornar maiores e profundas. Caracteristi- Figura 9.6 Vasculopatialivedoide caracterizada por pequenas lceras na
regio do malolo lateral, alm de pequenas cicatrizes estelares, branco-
camente, o paciente apresenta, associadamente ao -marfnica, com bordas telangectsicas e hipercrmicas (atrofia branca).
quadro ulceroso, pequenas cicatrizes estelares, bran-
co-marfnica, com bordas telangectsicas e hipercr-
micas, conhecidas como atrofia branca.
Como a vasculopatialivedoide pode estar asso-
ciada a estados de hipercoagubilidade sangunea,
importante fazer investigao como a pesquisa de fa-
tor V de Leiden, hiper-homocisteinemia, anticorpos
antifosfolpide, deficincia de protena C, alteraes
de fibrinlise ou ativao de plaquetas aumentadas.
Os achados histopatolgicos so infiltradolinfo-
ctico perivascular com extravasamento de hemcias
na derme com parede vascular hialinizada e deposio
de fibrina intraluminal.
O tratamento da vasculopatialivedoide difcil na
maior parte dos casos. Inmeras terapias so citadas na
literatura. O tratamento baseia-se na utilizao de anti-
Figura 9.7 lcera crnica no malolo lateral. lcera inespecfica por
coagulantes tais como varfarin (principalmente quando trombose capilar localizada de paciente portadora de policitemia vera
associado SAAF, fator V de Leiden), antiplaquetrios sem antecedente de trombose venosa profunda.
(aspirina, dipiridamol), pentoxifilina, danazol e outros
agentes fibrinolticos. Outras teraputicas descritas in-
cluem o uso de niacina, PUVA, imunoglobulinas intrave- O tratamento deve se basear em terapias com-
nosas. Medidas complementares como repouso com os pressivas (quando no associada doena arterial) e
membros inferiores elevados tambm so importantes. controle da anormalidade sangunea.

114 SJT Residncia Mdica - 2015


9 lceras crnicas de membro inferior

lceras de presso Estdio IV: lcera profunda atingindo msculos, os-


sos ou tendes e cpsulas articulares. Pode estar presente
As lceras de presso so decorrentes de presso extenso descolamento das bordas e trajetos fistulosos.
prolongada, principalmente nas regies de proemi-
nncias sseas. O termo lcera de presso se aplica
melhor que lcera de decbito, pois elas podem estar
presentes em situaes variadas, relacionadas pres-
so, e no necessariamente ao decbito.

Epidemiologia
A lcera de presso ocorre em aproximadamen-
te 1,5 a 3 milhes de pessoas nos Estados Unidos. No
mesmo pas, o custo anual com seu tratamento es-
timado em 5 bilhes por ano. Na maioria dos casos, a
lcera se desenvolve em ambiente hospitalar.
A incidncia maior em pacientes idosos, em
pacientes em coma ou com distrbios neurolgicos
(principalmente paraplgicos e tetraplgicos). Figura 9.8 lcera de decbito na regio de calcneo com fundo ne-
crtico (estdio III).

Etiopatogenia
Principalmente nas lceras de estdio IV, osteo-
Os principais fatores etiolgicos envolvidos no
mielite pode estar associada. Nos casos suspeitos, de-
desenvolvimento da lcera de presso so presso,
ve-se realizar bipsia do fragmento sseo para cultura
atrito e umidade.
e histologia, uma vez que os exames no invasivos tm
A presso fator determinante para o surgi- menor especificidade e no direcionam o tratamento.
mento da lcera. As reas que so submetidas maior
presso, quando em apoio, esto sob proeminncias
sseas. A presso prolongada compromete a microcir-
culao e, consequentemente, a oxigenao.
O atrito da pele contra outras superfcies pode
ocorrer por espasticidade muscular, mobilizao ina-
dequada do paciente ou por retiradas intempestivas
de curativos. A leso do estrato crneo compromete
a funo de barreira da pele, favorecendo a ulcerao.
A umidade por transpirao, contato prolongado
com fezes e urina causa macerao da pele, propiciando
leses de continuidade, que podem evoluir para lceras.
Figura 9.9 Paciente idosa em unidade de terapia intensiva com lce-
ras de presso na regio occipital, sacra e cubital.

Manifestaes clnicas
A maior parte das lceras de presso ocorre nas
proeminncias sacrais e tuberosidades isquiticas e
Tratamento
trocantricas e, em menor proporo, nos calcneos, A medida teraputica mais importante o alvio
malolos, crista tibial e regio occipital. de presso nas regies ulceradas. Mudanas frequen-
tes de posio so favorveis para promover esse al-
Segundo a National Pressure Ulcer Advisory Panel
vio, embora o exato tempo de reposicionamento seja
(NPUAP), as lceras de presso so classificadas em:
questionvel. Colches dgua, de ar, travesseiros e al-
Estdio I: pele sem ulcerao, mas com eritema, gumas espumas adaptveis podem ser utilizados.
edema, aumento de temperatura local e indurao;
O cuidado local com a ferida fundamental. De-
Estdio II: exulcerao ou ulcerao atingindo ve-se estar atento para sinais de infeco e coloniza-
at a derme; o. Nos casos de infeco, recomendam-se antibiti-
Estdio III: lcera atingindo at tecido celular cos sistmicos e, no caso de colonizao, cuidado local
subcutneo, o qual pode estar necrtico; com a ferida e curativa base de carvo ativado com

115
Clnica cirrgica | Vascular

prata. Tecidos desvitalizados e necrticos devem ser Nos casos de a leso inicial ter ocorrido em pes-
removidos com debridamento qumico (por exemplo, soas mais idosas, o carcinoma tende a se originar mais
papana), mecnico (cirrgico) ou autoltico (princi- rapidamente. Portanto, a idade na qual a leso precur-
palmente com os curativos hidrogis). Os curativos sora ocorre est relacionada ao curso da carcinogense.
utilizados devem promover meio mido, finalidade A idade mdia do diagnstico de lcera de Mar-
alcanada com os curativos oclusivos (hidrocoloides,
jolin em cicatriz de queimadura est entre 53 e 56
alginatos, hidropolmeros).
anos, e os homens so trs vezes mais acometidos do
Alm dos cuidados locais, h necessidade de cui- que as mulheres.
dados gerais ao paciente, tais como suporte nutricio-
O prognstico do CEC geralmente bom, mas,
nal, alvio da dor e suporte psicolgico.
quando originado de cicatrizes e lceras crnicas, o
A maior parte das lceras de presso nos estdios prognstico pior, pois metstases e/ou recorrn-
I, II e III responde bem ao tratamento clnico. As nos cias locais so mais frequentes. Metstase secun-
estdios IV, particularmente nas tuberosidades isqui- dria a CEC originrio de cicatrizes ocorre em 10 a
ticas, podem requerer tratamento cirrgico. 100% dos pacientes em contraste com 1%, que nos
Nos casos de osteomielite associada, h necessi- ocorre outros CEC cutneos. Tambm a taxa de re-
dade de debridamento sseo, antibioticoterapia sis- corrncia local relatada ser 2,53 vezes maior. Em
tmica por trs semanas e realizao de retalho com geral, o diagnstico da lcera de Marjolin feito
msculo e/ou fscia. quando a neoplasia j est em estgios avanados,
A preveno da formao da lcera de presso pois muitos casos so tratados por longos perodos
importante medida a ser realizada nos pacientes de ris- como lceras crnicas.
co. A utilizao de superfcies para a reduo de presso A patognese da lcera de Marjolin no total-
diminui em at 60% a incidncia da lcera de presso mente esclarecida, contudo fatores predisponentes
em relao utilizao de colches-padro hospitalares. para a transformao maligna incluem a prolongada
fase de cicatrizao das lceras crnicas e traumas re-
petidos. Em geral, a transformao maligna no ocor-
re em regies de queimaduras que foram enxertadas.
lceras de Marjolin A razo para o comportamento agressivo da l-
cera de Marjolin desconhecida, mas alguns autores
Jean-Nicholas Marjolin, em 1928, realizou a sugeriram que poderia estar relacionada com o fato
clssica descrio de lceras crnicas que surgiam em de que as cicatrizes so territrios imunologicamente
tecido cicatricial, mas no as descreveu como malig- privilegiados para o desenvolvimento tumoral.
nas. DaCosta, em 1908, props o termo lcera de Mar-
CEC agressivos esto relacionados com aumen-
jolin para o surgimento de neoplasia cutnea maligna
to de expresso da P53, diminuio de expresso da
em cicatrizes crnicas de queimaduras. Atualmente o
Ecaderina e -catenina e alta expresso de Ki-67.
termo se refere ao desenvolvimento de neoplasia cut-
Estudo que comparou a expresso dessas protenas
nea maligna em qualquer cicatriz e lceras crnicas,
como fistulas crnicas, hidradenite supurativa, lce- em CEC de cicatrizes e CEC cutneos no origin-
ras venosas crnicas, lpus eritematoso discoide, os- rios de cicatrizes no encontrou diferenas de ex-
teomielites, cicatriz de herpes-zoster, mal perfurante presso dessas protenas nos dois grupos. Os auto-
plantar, entre outras. res atriburam os resultados encontrados ao curto
tempo de seguimento dos pacientes e ao nmero
O carcinoma espinocelular a neoplasia mais pequeno de pacientes nesse estudo e sugeriram que
observada, seguida pelo carcinoma basocelular, mas carcinomas originrios de cicatrizes tm carcino-
outras neoplasias como melanoma, fibro-histiocitoma gnese diferente de outros carcinomas cutneos,
maligno e lipossarcoma podem tambm ocorrer.
como contribuio de outras protenas ou condi-
Aproximadamente 2% das cicatrizes secundrias es ambientais que envolvam fatores txicos locais
a queimaduras sofrem malignizao. lceras venosas e alterao da resposta imune na cicatriz. Alm dis-
ativas por longo perodo podem ter transformao ne- so, a fibrose da cicatriz pode ter papel importante
oplsica para carcinomas espinocelulares e basocelula- na carcinognese. Em geral, o tumor inicia-se na
res (vide complicaes das lceras venosas). margem da lcera ou cicatriz e cresce lentamente e
O desenvolvimento da neoplasia maligna nas apenas uma poro da lcera sofre a transformao
cicatrizes e lceras crnicas ocorre geralmente aps maligna, aumentando a chance de exames histopa-
longo perodo de latncia, em mdia mais de 30 anos. tolgicos falsos-negativos nas lceras de Marjolin.
Entretanto, h relatos de surgimento da neoplasia Para a confirmao diagnstica de leses suspeitas,
aps um tempo relativamente curto, menor do que devem-se fazer mltiplas bipsias, de preferncia
cinco anos. fusiformes, nas bordas da leso.

116 SJT Residncia Mdica - 2015


9 lceras crnicas de membro inferior

O tratamento deve ser a exciso completa do tumor com margens cirrgicas adequadas e posterior recons-
truo com enxertos e retalhos cutneos. Linfadenectomia regional est recomendada nos casos de metstases
linfonodais e nos casos de leses nos membros inferiores (linfadenectomia profiltica), uma vez que a taxa de me-
tstases nesses casos est em torno de 53%. A amputao do membro est indicada nos casos de invaso extensa
dos tecidos locais e envolvimento do espao articular ou sseo.

lceras crnicas dos MMII

Histria e sinais clnicos caractersticos


de doena venosa crnica

SIM NO
NO

Diagnstico clnico Considerar outros


de lcera venosa diagnsticos diferenciais

ITB e pulsos ITB e pulsos

ITB > 0,9 ITB > 0,9 ITB < 0,9* ITB > 0,9
ou pulsos ou pulsos ou pulsos ou pulsos
presentes diminudos diminudos presentes
ou presentes ou ausentes

lcera venosa lcera venosa lcera arterial Neuropatias


associada Linfedemas
doena Vasculites
arterial Leishmaniose
Tuberculose
outras
Duplex scan Duplex scan

Demonstrao Demonstrao Demonstrao


das alteraes das alteraes das alteraes
anatmicas e anatmicas e anatmicas da
funcionais da DVC funcionais da DVC doena arterial

SIM NO SIM NO

lcera Considerar outros lcera venosa lcera lcera


venosa diagnsticos associada arterial arterial
diferenciais, exceto doena arterial
lcera arterial

Figura 9.10 (*) ITB < 0,7 muito significativo e, quando no houver qualquer anormalidade venosa, pode indicar que a insuficincia arterial a
nica causa da lcera.

117
10
Captulo

doenas vasomotoras
10 Doneas vasomotoras

Introduo Causas de fenmeno de Raynaud (secundrio)


Doenas reumatolgicas:
As doenas vasomotoras (doenas arteriais pe- Esclerose sistmica
rifricas funcionais) so resultantes de uma resposta Lpus eritematoso sistmico
Doena mista do tecido conjuntivo (sndrome de
exagerada a diversos estmulos que promovem vaso- Sharp)
constrio e vasodilatao. Podem ter como origem Dermatomiosite
defeitos inerentes parede dos vasos, fatores ambien- Sndrome de Sjogren
tais, distrbios neurais (sistema nervoso simptico), Vasculites
doena oclusiva associada ou drogas. Doenas vasculares oclusivas:
Doena de Buerger
De um modo geral, classificamos esses distrbios Aterosclerose
em quatro entidades: Doena tromboemblica
Induzido por medicamentos:
Anfetaminas
Sndromes microvasculares no oclusivas Betabloqueadores
Sndrome de Raynaud Bleomicina
Cisplatina
Acrocianose
Ciclosporina
Eritromelalgia Derivados do Ergot
Livedo reticular lnterferon alfa
Vimblastina
Tabela 10.1
Doenas hematolgicas:
Policitemia
Paraproteinemias
Crioglobulinemia
Criofibrinogenemia
Sndrome de Raynaud Aglutininas ao frio
Deficincia de protena C, protena S e antitrobina III
a doena vasomotora mais comum. O fenme- Fator V de Leiden
no de Raynaud (FR) definido como isquemia digital Associaes com condies ambientais:
transitria ocorrendo em resposta ao frio ou estmulos Dano por vibrao
Congelamento
emocionais. caracterizado por alteraes sequenciais
Sndromes anatmicas:
de cor: branco (isquemia) azul (hipxia) verme-
Costela cervical
lho (reperfuso). A palidez essencial para o diagns- Sndrome do escaleno
tico, porm nos casos de FR grave e persistente, como
Causas infecciosas:
aqueles associados a doenas autoimunes do colgeno, Hepatite B e C (associado crioglobulinemia)
essa palidez pode ser breve e seguida por cianose pro- Infeces por micoplasma (aglutininas ao frio)
longada com ou sem focos de necrose tecidual. O FR Parvovrus B19
pode ser primrio ou secundrio. Atualmente o termo Tabela 10.1
sndrome de Raynaud tem sido considerado como si-
nnimo de FR. O FR primrio idioptico e tambm
denominado doena de Raynaud. O FR pode ser se- A patognese do FR ainda no totalmente es-
cundrio a inmeras doenas, fatores ambientais ou clarecida. As pesquisas so voltadas, principalmente,
para o FR primrio e o FR secundrio a esclerodermia.
drogas, como listado na tabela 10.2.
Alteraes vasculares estruturais, desregulao de
As alteraes sequenciais do FR foram primeiro vasopressores e distrbios neurolgicos relacionados
descritas por Maurice Raynaud, em 1862. Em 1926, ao controle do tnus vascular esto implicados na fi-
Allen e Brown estabeleceram critrios clnicos para siopatologia do FR. A separao da fisiopatologia do
diferenciar FR primrio e secundrio. Esses critrios FR em trs campos, vascular, intravascular e neural,
modificados ainda so usados atualmente. facilita a melhor compreenso, porm essas alteraes
O FR primrio (doena de Raynaud) mais co- parecem ocorrer simultaneamente, tanto na esclero-
mum em adolescentes e mulheres jovens, com idade dermia quanto no FR primrio.
mdia de incio de 14 anos. uma doena comum, As alteraes vasculares ocorrem principalmente
afetando de 3 a 5% da populao. Em contraste, o FR na microvasculatura cutnea digital. No FR primrio
secundrio raro, a distribuio entre os sexos se- essas anormalidades vasculares so primariamente
melhante doena de base e est associado na maior funcionais, enquanto no FR secundrio h inmeras
parte dos casos com doenas autoimunes do colgeno, anormalidades estruturais da microvasculatura e ar-
principalmente esclerose sistmica. trias digitais. Na esclerodermia, a ativao endotelial

119
Clnica cirrgica | Vascular

com liberao de fatores de crescimento, citocinas, Clinicamente se manifesta como surtos com pa-
aumento da expresso de molculas de adeso e apop- lidez sbita de um ou mais dedos, seguido em alguns
tose de clulas endoteliais so responsveis pelo pro- minutos por cianose e algumas vezes por eritema. Os
cesso de esclerose da pele e deposio de colgeno na surtos so na maioria das vezes desencadeados por frio,
parede dos vasos, que pode evoluir para obstruo do presso ou estresse emocional. Em alguns casos, quase
lmen vascular. sempre no FR secundrio, alteraes na pele podem ser
As alteraes intravasculares so principalmen- observadas, tais como: telangiectasias periungueais,
distrofias ungueais, atrofia e esclerose dos dedos (es-
te devidas a um desbalano entre vasodilatadores e
clerodactilia). O curso varivel e o prognstico no FR
vasoconstritores liberados pelo endotlio. Quando
primrio bom em 80% dos casos, enquanto no FR se-
ocorre dano endotelial, a liberao dessas substn-
cundrio varia com a doena de base, podendo ocorrer
cias fica reduzida, entre elas o xido ntrico (NO),
destruio progressiva das polpas digitais.
potente vasodilatador. Alteraes do NO so mais
relacionadas ao FR secundrio a esclerodermia. Das O diagnstico baseado na histria clnica, a
substncias vasopressoras implicadas no FR, a endo- qual deve conter a profisso (vibrao), exposio a
telina-1 (et-1), potente vasoconstritor, a mais im- metais pesados e ergot, e exame fsico completo das
portante. A et-1, alm de vasoconstritora, tem ao mos, pulsos e neurolgico. Na suspeita de alterao
no remodelamento vascular, sendo relevante na es- vascular estrutural deve-se proceder a exames de ima-
clerodermia. Aumento da expresso da et-1, aps ex- gem (radiografias, doppler vascular e arteriografia).
posio ao frio, tem sido observado no FR primrio Eletroneuromiografia pode ser necessria se for en-
e na esclerodermia. Outros vasopressores, como an- contrada alterao do exame neurolgico. Na presena
de alteraes sugestivas de doena do tecido conectivo
giotensina, tm sido implicados no FR, e benefcios
(DTC), capilaroscopia do leito ungueal, avaliao de
com o uso de antagonistas do receptor da angioten-
outros sinais e sintomas de DTC e pesquisa de anti-
sina j foram relatados em estudo randomizado em
corpos antinucleares e anti-Scl-70 so necessrios.
pacientes com FR relacionado esclerodermia.
Os critrios de Allen e Brownw (tabela 10.2) aju-
Alteraes neurais ocorrem por desregulao dos
dam no diagnstico do FR primrio e a tabela 10.3
mecanismos de controle do tnus vascular. A principal
contm as principais diferenas entre o FR primrio
substncia estudada o peptdeo relacionado ao gene
e secundrio.
da calcitonina (PRGC), vasodilatador liberado por fi-
bras sensitivas aferentes. Estudos imuno-histoqumi-
cos j demonstraram diminuio da expresso desse
Critrios diagnsticos
peptdeo em bipsias de FR primrio e FR secund-
Surtos intermitentes de descoloraes das extremidades
rio a esclerodermia. Aumento da expresso de a2-
Ausncia de ocluso arterial
-adrenorreceptores j foi demonstrado em inmeros Distribuio bilateral e simtrica
estudos. Portanto, o desbalano entre vasodilatao e Excluso de doenas, drogas, ocupao ou trauma que possa
vasoconstrio, favorecendo a vasoconstrio, ocorre induzir alterao vasoespstica
basicamente por diminuio da vasodilatao media- Ausncia de alterao de imunoglobulinas
da pelo PRGC e aumento da vasoconstrio mediada Sexo feminino, idade < 25 anos
Histria de intolerncia ao frio desde a infncia
pela et-1, e outros vasoconstritores, como angiotensi- Capilaroscopia do leito ungueal normal
na e a2-adrenorreceptores, parecem ser fatores chave
Tabela 10.2 Diagnstico do fenmeno de Raynaud primrio ou do-
da patognese do FR. ena de Raynaud.
Alteraes histopatolgicas encontradas no FR
secundrio a esclerodermia so, basicamente, dimi-
nuio dos vasos drmicos e hiperplasia intimal se-
Diferenas entre o fenmeno de
cundria, principalmente, a deposio de colgeno. Raynaud primrio e secundrio
Vasculite digital pode ser encontrada nos portadores
Aspectos Primrio Secundrio
de doena autoimune do colgeno. Na microscopia
eletrnica de bipsias de polpas digitais de portadores Associao com do- No Sim
ena autoimune
de esclerodermia encontram-se estreitamento lumi-
nal, edema das clulas endoteliais e espessamento da Idade ao incio < 30 anos > 30 anos
membrana basal nos capilares drmicos. A membrana Dor durante os epi- Incomum Comum
basal dos nervos digitais similarmente afetada, alm sdios
de intensa degenerao de nervos mielinizados. Em Acometimento dos Simtrico Assimtrico
bipsias de leito ungueal de portadores de esclerose dedos das mos
sistmica e doena mista do tecido conectivo, h di- Capilaroscopia Normal Capilares dilata-
minuio de feixes nervosos cutneos e deposio de dos e reas com
material PAS (cido peridico de Schiff) positivou. vasos ausentes

120 SJT Residncia Mdica - 2015


10 Doneas vasomotoras

Diferenas entre o fenmeno de


Raynaud primrio e secundrio (cont.)
Oniclise e/ou pter- Infrequente Frequente
gio invertido
Ulceraes digitais Infrequente Infrequente
e/ou necrose
Autoanticorpos Ausentes ou em Ttulos elevados
baixos ttulos
Tabela 10.3 Figura 10.2 Capilaroscopia ungueal com diminuio das alas capilares.

A acrocianose um importante diagnstico dife-


rencial e deve ser distinguida pela ausncia de palidez
paroxstica.
Pacientes com FR primrio frequentemen-
te respondem a medidas no medicamentosas,
como evitar exposio ao frio, aquecimento das
extremidades e suspenso do tabagismo. Quando
essas medidas so inefetivas os vasodilatadores devem
ser introduzidos. Os bloqueadores de canais de cl-
cio so as medicaes mais utilizadas (exemplo:
nifedipina). Bloqueadores do receptor da angiotensi-
na II podem ser efetivos (exemplo: losartan), podendo
ser utilizados em combinao com bloqueadores de
canal de clcio. Deve-se ter cuidado com queda exces-
siva da presso arterial levando a um baixo fluxo nas
extremidades, alm de exacerbao de refluxo gastroe-
sofgico pelos bloqueadores de canais de clcio.
Prostaglandina E intravenosa (alprostadil) e sil-
denafil (aumenta o efeito do xido ntrico por inibir a Figura 10.3 Capilaroscopia de prega ungueal mostrando alas capilares gi-
fosfodiesterase tipo 5) podem ser teis em portadores gantes e reas avasculares. O leito ungueal, assim como a retina, representa
de FR refratrio. Em casos extremos podem ser utili- um dos nicos locais do corpo em que a visualizao direta da vasculatura
pode ser prontamente efetuada. A tcnica para CPU envolve a colorao de
zados bloqueios nervosos e simpatectomias. Agentes uma gota de leo de imerso na cutcula de um ou mais dedos e a visualizao
antiplaquetrios podem teoricamente melhorar o flu- dos capilares por meio de um oftalmoscpio regulado a + 40 dioptrias.
xo, e aspirina em baixas doses costuma ser usada em-
piricamente, se no h contraindicao.

Acrocianose
Acrocianose uma descolorao persistente cian-
tica ou eritrociantica da pele, em geral com um padro
moteado. As mos so preferencialmente envolvidas, mas
ps e face podem estar envolvidos. Pode ser idioptica ou
secundria a inmeras patologias e/ou medicamentos.
A acrocianose se deve a uma hiper-reatividade
das arterolas e vasos pr-capilares ao frio, levando
a um estreitamento da luz desses vasos e a dilatao
secundria dos capilares e do plexo venoso subpapi-
lar nas extremidades. O mecanismo que leva a essa
alterao da reatividade vascular no est esclarecido.
Existem relatos de acrocianose associada hipervis-
cosidade sangunea e histria familiar encontrada
em alguns casos, indicando uma base gentica para
esses casos. Nenhuma alterao neurolgica local ou
Figura 10.1 lceras digitais e gangrena digital em duas pacientes com de neuropeptdeos, por estudo anatomopatolgico ou
fenmeno de Raynaud grave. imuno-histoqumico, foi encontrada at o momento.

121
Clnica cirrgica | Vascular

Esse processo determina colorao eritmato-cia- A patogenia no est totalmente esclarecida e


ntica e sensao de frio, s vezes, com hiperidrose e pode variar de acordo com a doena de base. Em pa-
parestesias nas reas afetadas. O quadro persistente, cientes com trombocitemia est relacionada a aumen-
sendo discreto no vero e acentuado no inverno, ocor- to da quantidade de plaquetas, assim como da funo
rendo mais em mulheres jovens. As mos e os ps so plaquetria, havendo formao de trombo plaquet-
comumente afetados e, em alguns casos mais graves, a rio. Como a trombina no tem participao nesse pro-
cianose observada tambm nas orelhas e no nariz. A cesso, o uso de anticoagulantes no se justifica. Nos
despeito da cronicidade do processo, no ocorrem ulce- outros tipos de EM parece ocorrerem alteraes na
raes, atrofia ou outras alteraes nas extremidades. dinmica vascular. A presena de fstulas arterioveno-
Geralmente se inicia na adolescncia e persiste na vida sas, levando a um aumento do fluxo local, parece expli-
adulta. Pode associar-se, eventualmente, ao livedo re- car a hiperemia. Alguns investigadores tm sugerido
ticular, perniose e eritrocianose. Em mulheres que uti- que o aumento da temperatura desencadearia a libera-
lizam roupas curtas, as panturrilhas e mesmo as coxas o de substncias vasoativas e mediadores para dor.
podem ser afetadas (eritrocianose crural). Recentemente uma mutao no gene SCN9A foi iden-
tificada em portadores de EM primria familiar. Esse
O diagnstico se baseia na presena de desco-
gene codifica canais de sdio denominados Na(v)1.7,
lorao ciantica persistente sem alterao de pulsos
que so expressos em neurnios sensoriais. A muta-
perifricos ou ocluses venosas. Deve ser distinguida
o desses canais leva s seguintes alteraes: (1) di-
do fenmeno de Raynauld grave e da perniose. Casos
minuio do limiar, com uma superexcitabilidade dos
que se iniciam tardiamente na vida adulta devem ser
neurnios nociceptores; e (2) aumento do limiar com
investigados para causas secundrias.
diminuio da excitabilidade dos neurnios simptico
No h tratamentos especficos, sendo recomendada sim. Porm j foram descritas famlias sem essa muta-
apenas a proteo contra o frio. Nas formas secundrias o o, sugerindo heterogeneidade gentica.
tratamento da causa de base pode resolver os sintomas. A EM caracterizada clinicamente pela tr-
ade eritema, dor em queimao e calor nas ex-
tremidades acometidas. Os surtos surgem frequen-
temente ao final do dia, aps aquecimento dos ps,
Eritromelalgia devido a banhos quentes ou meias, exerccio, febre e
caminhada. A dor precipitada por mnimas varia-
A eritromelalgia (EM) constitui alterao episdica es da temperatura entre 32 e 36C com alvio aps
caracterizada por sensao de queimao, eritema e ele- resfriamento e elevao do membro. O quadro pode
vao da temperatura, afetando extremidades, principal- persistir por horas, chegando a ser incapacitante em
mente inferiores. Pode ser classificada em trs tipos: alguns casos. Ocasionalmente pode ser contnuo. Os
a) Tipo 1: associada trombocitemia e que me-
ps so acometidos em 90% dos doentes e as mos em
25%. Raramente pode haver envolvimento da cabea
lhora com o uso do cido acetilsaliclico;
e pescoo. A EM tipo 1 pode ser unilateral, sendo a
b) Tipo 2: primria ou idioptica e geralmente forma mais associada necrose isqumica. J o tipo 2
congnita, desencadeada pelo exerccio ou exposio mais frequentemente bilateral.
a um ambiente aquecido;
O membro afetado frequentemente ir evolui
c) Tipo 3: secundria a doena vascular inflama- com eritema e edema. Em associao, pode-se obser-
tria ou degenerativa, como lpus eritematoso, es- var acrocianose, livedo reticular, rubor facial, necrose
clerodermia, artrite reumatoide, doena de Raynaud, e ulcerao. Entre os surtos o membro afetado apa-
gota e alteraes neurolgicas. rentemente normal em 40% dos doentes. O progns-
O termo eritromelalgia foi utilizado por Mitchel em tico varivel; em um estudo de seguimento a longo
1878 para descrever eritema (eritro), envolvimento das prazo, a evoluo em 8 anos foi a seguinte: 30% es-
extremidades (melos) e dor (algos). Os critrios diagns- tvel, 30% com piora, 30% com melhora e 10% com
ticos foram estabelecidos por Thompson em 1979: (1) dor resoluo completa.
em queimao das extremidades; (2) dor agravada por A histologia inespecfica; na EM tipo 1 pode
aquecimento; (3) dor aliviada por resfriamento; (4) erite- ocorrer proliferao intimal e ocluso vascular.
ma na pele afetada; e (5) aumento da temperatura local. O principal diagnstico diferencial a ser consi-
A incidncia da EM de 0,25/100.000 com uma derado a distrofia simptica reflexa, que se segue a
prevalncia de 2/100.000 96. Enquanto os tipos 1 e 3 traumatismos e pode produzir um quadro clnico se-
aparecem tardiamente na fase adulta, o tipo 2 pode melhante, porm tende a ser constante e no ter uma
ocorrer na infncia e pode ser familiar. A mdia de ida- estreita relao com aquecimento. Neuropatia perif-
de de 56 anos, com apenas 4% iniciando na infncia. rica pode causar parestesias e queimao, confundin-
A relao mulher:homem varia de 2:1 a 3:1. do com EM, havendo necessidade de estudos de con-

122 SJT Residncia Mdica - 2015


10 Doneas vasomotoras

duo nervosa nesses casos. Bloqueadores de canais


de clcio (nicardipina), envenenamento por cogume-
Livedo reticular
los, intoxicao com metais pesados, mercrio, ars- O livedo reticular um achado extremamente co-
nico, tlio e doenas oclusivas, como a tromboangete mum e usualmente resulta de uma resposta vasoespstica
obliterante, podem provocar sintomas semelhantes fisiolgica ao frio ou a doenas sistmicas. O LR apresenta
eritromelalgia. A pesquisa de doenas mieloproli- um padro de descolorao ciantica, ou eritmato-cian-
ferativas deve ser feita, pois algumas vezes a EM o tica, que assume um aspecto rendilhado. denominado
primeiro sintoma da doena. Nenhum tratamento iso-
livedo reticular quando a trama reticulada ocorre de for-
lado consistentemente til para EM. Analgesia oral
ma completa com interligao ntida, que delimita inter-
sempre indicada. Mtodos de resfriamento do mem-
namente reas da pele com aspecto normal, ou mesmo
bro afetado, como bolsas de gelo e panos umedecidos,
plidas. Quando a trama reticulada no constituda por
devem sempre ser tentados. A elevao do membro
linhas que confluem e fecham, denominado de livedo ra-
afetado ajuda a aliviar a dor e o edema. Aspirina til
na EM tipo 1, mas o tratamento da trombocitose com cemoso, o qual, em geral, acompanha estados patolgicos.
medicaes como a hidroxiureia deve ser considerado. O LR pode ser congnito ou adquirido.
Terapia tpica inclui a capsaicina 10% e adesivos de Em 1896 Unna postulou que o suprimento sangu-
lidocana. O tratamento inicial deve ser feito com me- neo da pele normal arranjado em cones ou hexgonos,
dicaes orais, entre as quais temos: antidepressivos nos quais o pice (ponto inferior) constitudo pela arte-
tricclicos (amitriptilina), antidepressivos inibidores rola cutnea e a base (poro superior) pelo territrio da
da recaptao de serotonina (venlafaxina), anticon- pele com rea de 1 cm a 4 cm, dependente da sua irriga-
vulsivantes (gabapentina), diltiazem, bloqueadores o sangunea. Nas bordas do cone o plexo venoso pro-
dos canais de sdio (flecainide) e anlogos da prosta- eminente e o arterial diminudo. O distrbio primrio
glandina (misoprostol). Terapia intravenosa tem sido circulatrio localiza-se nas arterolas que nutrem as reas
usada para casos mais graves e inclui o nitroprussiato, da pele suprajacente, no entanto, qualquer processo que
a prostaglandina E1 e a lidocana. Terapias invasivas, diminua tanto o fluxo arterial quanto a drenagem venosa
como infuso epidural de bupivacaina, simpatectomia pode levar a aparncia clnica de LR.
lombar bilateral ou bloqueio simptico lombar, podem
ser necessrias em casos graves e no responsivos a A descolorao ciantica moteada do livedo
tratamento oral. reticular ocorre mais comumente nas pernas, mas
os braos e o tronco podem ser afetados. Ulcerao
ocorre em alguns casos. Descolorao ou descarna-
o sugerem alguma causa externa, como calor ou
outra dermatose de base. O frio intensifica a ciano-
se, a qual , inicialmente, reversvel, se o fator causal
for removido ou com o aquecimento do local, porm,
com o tempo os vasos se tornam permanentemente
dilatados e telangiectsicos.

Livedo reticular congnito


Figura 10.4 P de um homem de 72 anos de idade com policitemia vera. Ctis marmorata telangiectsica congnita.
H inflamao das metatarsofalangeanas direitas secundrias gota.

Figura 10.5 Trombocitose causando ocluso do vaso e gangrena.

123
Clnica cirrgica | Vascular

mieloproliferativas, como policitemia vera e trombo-


citose essencial). Um padro fino e uniforme de live-
do reticular comumente observado nesses casos. Os
estados de hipercoagulabilidade sangunea tambm
causam livedo reticular, como a sndrome antifosfol-
pide, deficincia de protenas C e S e de antitrombina
III. Condies que levam a estase vascular, como doen-
as neurolgicas com paralisia de membros inferiores,
Figura 10.6 Livedo reticular congnito.
tambm podem cursar com livedo reticular.

Livedo reticular por doenas da parede


Livedo reticular adquirido dos vasos
causado mais comumente por vasculites. Nes-
Livedo reticular fisiolgico ou ctis ses casos a vasculite dever acometer arterolas de
marmorata mdio calibre da juno dermessubcutneo. A poliar-
So sinnimos e referem-se ao padro normal de terite nodosa (PAN) cutnea sempre envolve esses va-
livedo que ocorre em resposta ao frio. Ocorre mais fre- sos e, portanto, est quase sempre associada a livedo
quentemente em neonatos, crianas e adultos jovens, reticular. A PAN sistmica, a vasculite crioglobulin-
podendo ser encontrado em at 50% das crianas nor- mica e a vasculite associada a doenas autoimunes
mais. Em adultos ele pode estar associado a acrociano- tambm podem afetar esses vasos. O LR costuma ter
se e perniose. um padro mais largo e a distribuio depende dos va-
sos envolvidos. A calcifilaxia consiste na deposio de
clcio na parede dos vasos, vista principalmente em
portadores de insuficincia renal crnica complicada
Livedo reticular idioptico ou primrio
por hiperparatireoidismo. Ela pode iniciar com livedo
Ocorre predominantemente em adultos jovens e reticular, que se torna purprico, e evolui com necro-
mulheres de meia-idade. Tende a ser mais dissemina- se. A sndrome de Sneddon tambm causa de livedo,
do, em particular nas extremidades inferiores. Apesar principalmente na forma de livedo racemoso.
de variar com oscilaes de temperatura, tende a per-
sistir com o aquecimento. Pode cursar com ulceraes,
edema e dormncia. A doena pode ser progressiva. O Livedo reticular por obstruo dos vasos
diagnstico diferencial com eritema ab igne, nevo ca-
pilar e angioma serpiginoso. um diagnstico de ex- Pode resultar tanto de mbolos (colesterol) como
cluso, sendo importante afastar causas secundrias, de tromboses intravasculares (sndrome antifosfolpi-
principalmente nos casos disseminados. de, necrose por heparina ou varfarina). Deposio de
cristais intracelulares vista na hiperoxalria e obstru-
o intravascular por esses cristais pode levar a livedo
reticular. Comumente as obstrues cursam com livedo
Livedo reticular por vasoespasmo
racemoso e podem evoluir com prpura e necrose. A
Parece ser a causa mais comum de livedo reticular. combinao de obstruo vascular e doena da parede
Geralmente est associado a doenas do tecido conec- dos vasos observada na vasculopatia livedoide.
tivo e reflete uma tendncia vasoespstica, ocorrendo
mais comumente em portadores do fenmeno de Ray-
nauld. Doenas neurolgicas, como a distrofia simpti- Outras causas de livedo reticular
ca reflexa, apresentam LR por induzirem vasoespasmo
e tambm por imobilidade do membro afetado. So as drogas como amantadina e norepinefrina. As
infeces podem induzir livedo por mecanismos citados
acima, como crioglobulinas, crioaglutininas, anticorpos
antifosfolpide, vasculites autoimunes e mbolos spti-
Livedo reticular por distrbios intravas-
cos. As neoplasias induzem LR por hipercogulabilidade,
culares paraproteinemias e vasoespasmos (feocromocitoma).
Pode ocorrer em estados de hiperviscosidade Para se estabelecer o diagnstico de livedo reti-
sangunea decorrentes de aumento de protenas (crio- cular, especialmente nas pernas, deve-se valorizar se
globulinas, criofibrinognio, crioaglutininas, parapro- o mesmo se associa a ndulos subcutneos, prpura
tenas) ou aumento das clulas sanguneas (doenas retiforme, necrose cutnea ou ulceraes secundrias.

124 SJT Residncia Mdica - 2015


10 Doneas vasomotoras

Alguns autores distinguem o livedo reticular (rede com tracejado regular e contnuo) do livedo racemosa
ou racemoso (rede com tracejado descontnuo e incompleto), considerando que o livedo racemoso sempre
secundrio a um processo patognico e no funcional.
O diagnstico diferencial do LR deve ser feito com o eritema ab igne que uma dermatose induzida pelo ca-
lor que se inicia como um livedo reticular e com a manuteno da exposio ocorre hiperpigmentao reticulada
da pele. Outras dermatoses tambm podem apresentar distribuio reticulada semelhante como a mucinose re-
ticulada eritematosa (acomete preferencialmente o tronco superior), alguns exantemas virais e mancha vinho do
porto (deve-se investigar acometimento de vasos mais profundos nesses casos). Poiquilodermias podem assumir
um padro reticulado (micose fungoide, dermatomiosite ou doena do enxerto-versus-hospedeiro), no entanto a
presena de alteraes epidrmicas ajuda a distingui-las do LR.
A histopatologia do LR ir depender da causa de base. Nas formas fisiolgicas ou idiopticas, resultantes
de vasoespasmo, nenhuma alterao encontrada. Nas causas secundarias inmeras alteraes so encontradas
como vasculite, deposio de clcio na parede dos vasos, material eosinoflico intravascular (crioglobulinemias),
trombose intravascular, deposio de cristal (oxalria) ou de colesterol (embolia de colesterol). Na sndrome de
Sneddon se observa hiperplasia da musculatura intimal, inflamao endotelial e ocluso parcial ou completa das
arterolas afetadas. A amostra de pele deve ser, suficientemente profunda para conter as arterolas da juno der-
mossubcutneo, portanto uma bipsia profunda da regio central (pele normal) deve ser realizada e podem ser
necessrias bipsias seriadas.
Diante um quadro de livedo racemoso com prpura, ndulos subcutneos e/ou necrose devemos realizar
bipsia cutnea ou de um ndulo, ou da borda de uma rea necrtica ou ainda da rea central (se possvel tambm
da rea perifrica) da rede eritematoviolcea ou purprica, que represente toda a espessura da derme e da juno
dermo-hipodrmica. Essa bipsia, quando bem selecionada a reas pode ser executada por punch ou trpano, a
fim de evitarem-se ulceraes de difcil cicatrizao. A anlise anatomopatolgica nos permitir observar se h ou
no infiltrado inflamatrio nos vasos cutneos representados.
No caso de as leses representadas demonstrarem reao inflamatria, se faz imperioso determinar o calibre
dos vasos acometidos, bem como a natureza das clulas que compem o infiltrado inflamatrio (polimorfonucle-
ares neutrfilos, eosinfilos, linfomononucleares ou clulas gigantes).
A ausncia da reao inflamatria nas bipsias das leses nos permitir conhecer a causa da obstruo da luz
vascular (cogulo, cristais de colesterol, deposio de clcio, proliferao endotelial, hialinizao etc.) a partir dessas
informaes se completar a investigao das causas, bem como ser institudo tratamento adequado, que em certas
circunstncias pode ter um carter de urgncia dada a gravidade do quadro clnico.

Figura 10.7 Vasculopatia livedoide.

125
Clnica cirrgica | Vascular

Figura 10.7 Livedo racemoso. Figura 10.8 Livedo reticular como expresso de vasculite.

126 SJT Residncia Mdica - 2015


11
Captulo

doenas dos vasos


linfticos
Clnica cirrgica | Vascular

Introduo Lquido intersticial


B

Abertura
O sistema linftico, comumente denominado lin-
Clula tecidual
fticos, serve a quase todos os tecidos corporais, exceto
cartilagem, osso, tecido epitelial e tecidos do sistema Filamento de ancoragem
nervoso central (SNC). No entanto, a maioria desses te-
cidos apresenta canais pr-linfticos que por fim fluem
para reas supridas pelos linfticos. A linfa deriva de l- Vnula
quidos intersticiais que fluem atravs dos canais linfti- Capilar sanguneo
cos. Ela contm protenas plasmticas e outras partculas Linfa
Clula tissular
osmoticamente ativas que precisam dos linfticos para Endotlio de
se movimentarem de volta para o sistema circulatrio. O Lquido intersticial capilar linftico
Arterola
sistema linftico tambm a principal via para a absor-
Capilar linftico
o de nutrientes, particularmente lipdios, a partir do
trato gastrointestinal. O sistema linftico tambm filtra A
o lquido nos linfonodos e remove partculas estranhas, Figura 11.1 A: localizao do capilar linftico. Lquido oriundo do lado
como bactrias. Quando o fluxo linftico obstrudo, arterial do leito capilar movimenta-se para os espaos intersticiais e re-
absorvido no lado venoso do leito capilar. B: detalhes do capilar linftico
ocorre um transtorno denominado linfedema. O envol- com seus filamentos de ancoragem e bordas sobrepostas que funcionam
vimento de estruturas linfticas por tumores malignos como valvas e podem ser empurradas para se abrirem, permitindo a en-
e a remoo de linfonodos no momento da cirurgia do trada de lquido intersticial e de suas partculas em suspenso.
cncer so causas comuns de linfedema.
O sistema linftico constitudo por vasos seme- Tronco jugular Tronco jugular
direito esquerdo
lhantes queles do sistema circulatrio. Esses vasos Tronco subclvio direito
comumente fazem seu percurso junto a uma arterola Tronco subclvio esquerdo
Ducto linftico direito Ducto torcico
ou vnula ou com sua artria e veia acompanhante. Os Tronco bronco-mediastinal direito
(linftico esquerdo)
vasos linfticos terminais so constitudos por uma Ducto linftico direito
Veia braquioceflica direita Veia jugular interna
nica camada de tecido conjuntivo com um revesti- Ducto linftico esquerdo
mento endotelial e se assemelham a capilares sangu- Veia cava superior
Veia subclvia

neos. Os vasos linfticos no possuem junes frou-


xas e encontram-se livremente ancorados nos tecidos
circunvizinhos por finos filamentos (Figura 11.1). As Troncos
Ducto torcico intercostais
junes frouxas permitem a entrada de partculas
Veia cava inferior
grandes, e os filamentos mantm os vasos abertos sob Aorta

condies de edema, quando a presso dos tecidos cir-


cunvizinhos de outra forma os levaria a colabar. Os ca- Figura 11.2 Sistema linftico, mostrando o ducto torcico e a posio
pilares linfticos drenam para vasos linfticos maiores dos ductos linfticos esquerdo e direito (detalhe).
que por fim desembocam no ducto torcico direito e
ducto torcico esquerdo (Figura 11.2). Os ductos tor-
cicos desembocam na circulao nas junes das veias 6
9
subclvia e jugular interna.
Embora as divises no sejam to distintas quan- 5 8
to no sistema circulatrio, os vasos linfticos maiores
mostram evidncia de ter camadas ntima, mdia e 7
adventcia semelhantes s dos vasos sanguneos. A n- 4
tima desses canais contm tecido elstico e uma cama-
da endotelial, e os canais linfticos coletores maiores
contm musculatura lisa na camada medial. A contra- 1
o dessa musculatura lisa ajuda a propulsionar a linfa 3
para o trax. A compresso externa dos canais linf-
ticos pelos vasos sanguneos pulsantes na vizinhana
e os movimentos ativos e passivos de partes do corpo 2

tambm auxiliam na propulso antergrada da linfa.


A taxa de fluxo atravs do sistema linftico por todos
os diferentes canais linfticos, de aproximadamente
120 mL/hora, determinada pela presso de lquido
intersticial e pela atividade e das bombas linfticas. Figura 11.3 Anatomia dos vasos linfticos do membro superior.

128 SJT Residncia Mdica - 2015


11 Doenas dos vasos linfticos

Classificao do Linfedema
5
Linfedema primrio
Linfedema congnito (doena de Milroy)
4 Linfedema precoce
Linfedema tardio (meia-idade, 10 a 20% dos casos, ambos
os sexos)
Sndromes associadas ao linfedema primrio
3
Sndrome da unha amarela
Sndrome de Turner
Sndrome de Noonan
2 P cavo
Facomatose pigmentovascular
Distiquase-linfedema
1
Distrbios cutneos por vezes associados ao linfedema
primrio
Unhas amarelas
Hemangiomas
Figura 11.4 Anatomia dos vasos linfticos do membro inferior.
Xantomatose e linfedema quiloso
Ausncia congnita das unhas
Linfedema secundrio
Linfedema ps-mastectomia

Linfedema Perfuso de membro isolada com melfalan


Ocluso maligna com obstruo
Presso extrnseca
O linfedema a inchao dos tecidos moles nos
Linfedema factcio
quais se acumulou uma quantidade excessiva de linfa.
Ps-radioterapia
O linfedema crnico caracteriza-se por edema no de- Aps linfangite/celulite recorrente
pressvel de longa durao. Uma classificao da ao Linfedema do membro superior no eczema recorrente
do linfedema mostrada na tabela 11.1. Doena granulomatosa
A causa de linfedema mais prevalente mundial- Linfedema rosceo
mente a filariose. Nos Estados Unidos, a causa mais Amiloidose primria
comum a ps-cirrgica. Quando o linfedema de Complicaes do linfedema
longa durao, desenvolve-se uma aparncia verruco- Celulite do linfedema
sa no membro afetado (elefantase verrucosa). Elefantase verrucosa
Ulcerao
Linfangiossarcoma
Tabela 11.1

Tipos
O linfedema classificado pelo tipo clnico. Os tipos
primrios incluem os tipos congnito, precoce e de incio
tardio. Os outros tipos primrios de linfedema esto as-
sociados a aspectos ou sndromes caractersticos. Alguns
distrbios cutneos constituem uma complicao do lin-
fedema primrio ou esto associados a ela. O linfedema
secundrio pode ter inmeras causas, inclusive neopla-
sias e seu tratamento, infeces e fatores fsicos.
Linfedema precoce: o linfedema precoce desen-
volve-se nas mulheres entre 9 e 25 anos de idade. A
inchao aparece ao redor do tornozelo e, em seguida,
estende-se para cima at afetar toda a perna. Com o
passar do tempo, a perna torna-se dolorosa, com sen-
sao de macicez e peso. Quando este estgio alcan-
ado, o membro inchado permanece inchado. O linfe-
Figura 11.5 Elefantase verrucosa. dema primrio causado por um defeito no sistema

129
Clnica cirrgica | Vascular

linftico. A linfangiografia demonstra vasos linfticos


hipoplsicos em 87%, aplasia em aproximadamente
5% e hiperplasia com dilatao varicosa dos vasos lin-
fticos em 8%.
Sndrome de Nonne-Milroy-Meige (linfedema he-
reditrio): o edema hereditrio de Milroy das pernas
caracteriza-se por linfedema unilateral ou bilateral
presente ao nascimento e herdado como trao autos-
smico-dominante. O edema indolor, depressvel
presso, no est associado a qualquer outro distrbio
e persiste durante toda a vida. Ele pode afetar os r-
gos genitais e produzir linfangiectasias superficiais.
Pode ocorrer secreo quilosa. Com maior frequncia,
a afeco unilateral e as mulheres so afetadas de
maneira predominante.
O tratamento deste tipo particular de edema
extremamente difcil, pois a doena uma anomalia Figura 11.6 Doena de Milroy.
dos vasos que drenam a linfa. A fisioterapia descon-
gestionante pode ser considerada. Em alguns casos,
Linfedema secundrio: em algumas doenas ma-
podem ser realizados procedimentos cirrgicos para
lignas, o envolvimento dos linfonodos produzir blo-
remover o tecido afetado. Esta condio pode estar
queio e linfedema. A doena maligna da mama, tero,
ligada a uma mutao que inativa o VEGFR3.
prstata, pele, ossos ou de outros tecidos pode provo-
Sndrome linfedema-distiquase: a associao car estas alteraes. A doena de Hodgkin e, em parti-
de distiquase (fileira dupla de clios) e linfedema cular, o sarcoma de Kaposi podem ser acompanhados
de incio tardio constitui uma forma de linfedema por linfedema crnico. O linfedema crnico frequen-
hereditrio, chamada de sndrome linfedema-dis- temente observado depois da mastectomia e da remo-
tiquase. uma sndrome autossmica-dominante o dos linfonodos axilares; ele pode ocorrer depois de
com o aparecimento de linfedema bilateral come- intervalos de tempo variados.
ando entre 8 e 10 anos de idade nos meninos afe- Linfangiossarcoma ps-mastectomia (sndrome de
tados, e entre 13 e 30 anos nas meninas afetadas. Stewart-Treves): este tipo de malignidade vascular geral-
Os vasos linfticos mostram-se aumentados (no mente se origina do linfedema ps-mastectomia crni-
hipoplsicos, nem ausentes, como em outra; for- co. As leses so ndulos azulados ou avermelhados que
mas de linfedema congnito) nas pernas afetadas. se originam no brao. De maneira similar, o linfedema
Os achados associados so veias varicosas em 50% primrio ou secundrio do membro inferior pode ser
em torno dos 64 anos de idade; ptose congnita complicado por angiossarcoma. O angiossarcoma que se
(31%), cardiopatia congnita (6,8%), fenda pala- origina em um membro linfedematoso frequentemente
tina (4%), escoliose e anormalidades renais. Pode se apresenta com mltiplas leses. A metstase e a morte
haver heterogenicidade fenotpica nesta sndrome, comumente sobrevm. O tratamento cirrgico agressivo
pois diferentes tipos de mutaes podem levar a inicial com amputao pode salvar a vida. O tratamen-
fentipos ligeiramente diferentes, principalmente to do cncer de mama com exciso do mamilo e radio-
terapia local pode ser complicado pelo angiossarcoma
com relao aos aspectos auxiliares associados
da mama com linfedema mnimo ou ausente associado.
sndrome. Esta sndrome deve-se a uma mutao
Este chamado de angiossarcoma ps-radiao cutnea
no fator de transcrio FOXC2. Este fator ex-
da mama. Esta forma de angiossarcoma tambm resulta
presso tanto nas plpebras e vasos linfticos em com frequncia em metstase e morte.
desenvolvimento quanto em outros tecidos com
anormalidades nesta sndrome. Linfedema ps-inflamatrio: o linfedema do
membro pode ser causado e agravado por repetidas
Linfedema primrio associado a unhas amarela- infeces bacterianas. So crises recorrentes que com-
das e derrame pleural (sndrome da unha amarela): o plicam a filariose e provocam a elefantase. A celulite
linfedema primrio fica confinado, em sua maioria, estreptoccica aps a venectomia nos pacientes que
aos tornozelos, embora outras reas possam ser afe- se submeteram cirurgia de bypass coronrio consti-
tadas. As unhas mostram espessamento e uma co- tui causa bem documentada. No entanto, quase toda
lorao amarelada distinta. O derrame pleural ou a infeco crnica ou recorrente pode provocar isto. A
bronquiectasia recorrente podem ser caractersticas antibioticoterapia crnica pode estancar a progresso
desta sndrome. ao evitar as crises de celulite bacteriana.

130 SJT Residncia Mdica - 2015


11 Doenas dos vasos linfticos

Linfedema bolhoso: comumente erroneamente fluxo nos linfonodos. Os casos mais graves mostram pa-
diagnosticado como doena imunobolhosa, o linfede- dro de refluxo drmico do radioistopo. Deve-se tomar
ma bolhoso geralmente ocorre pelo mau controle do cuidado ao usar o membro contraletaral como controle
edema relacionado com insuficincia cardaca e sobre- porque frequente o linfedema bilateral. A linfangiogra-
carga de lquidos. A compresso resulta em cura. fia (exame em contraste radiopaco injetado em um vaso
linftico) indicada para avaliao dos pacientes candi-
datos a tratamento cirrgico reconstrutivo. Atualmente,
a linfangiografia vem sendo substituda pela linfocinti-
lografia, que menos invasiva, no necessita de incises
e fornece informao funcional e anatmica adequada.

Tratamento
Muitos casos so tratados de maneira conserva-
dora por meio de diversas formas da terapia por com-
presso, fisioterapia complexa, bombas pneumticas
e roupas compressivas. A antibioticoterapia crnica
pode ser benfica nos pacientes que sofrem episdios
Figura 11.7 Distiquase. repetidos de erisipelas ou celulite. No diabtico com ps
insensveis, a frequncia de infeco pode ser reduzida
como o uso de calados com adaptao adequada.
Linfedema factcio: tambm conhecido como
edema histrico, o linfedema pode ser produzido ao se
enrolar uma atadura elstica, cordo ou camisa ao re-
dor de um membro e/ou manter o membro pendente Quando operar?
e imvel. As causas de linfedema autoinfligido geral- O tratamento cirrgico do linfedema deve ser con-
mente so difceis de serem provadas e podem ocorrer siderado apenas em caso de falha do tratamento clnico.
em quadros de etiologias conhecidas de linfedema, As indicaes incluem edema refratrio com comprome-
como a sndrome ps-flebtica ou a leso cirrgica no timento funcional significativo do membro, deformida-
plexo braquial. O linfedema factcio causado por trau- de grave e linfangite recorrente. O tratamento cirrgico
ma fechado no dorso da mo e no antebrao referido divide-se em dois tipos: fisiolgicos e excisionais. Os
como sndrome de Secretan e edema azul, respectiva- procedimentos fisiolgicos envolvem a tentativa de res-
mente. Com frequncia, ele unilateral e pode haver tabelecer o fluxo linftico por meio de transferncia de
prpura significativa. Teraputicas eficazes destes pa- retalhos pediculados ou de anastomoses microcirrgicas.
cientes requerem interveno psiquitrica. Devem ser O procedimento fisiolgico mais estudado a anastomo-
excludas as causas ocupacionais. se linfovenosa microcirrgica, com bons resultados em
casos de linfedema secundrio obstrutivo. A anastomose
Outras causas: pode ocorrer o edema da mo per- linfovenosa tem sido recomendada mais precocemente
sistente ocupacional nos mergulhadores, relacionado no curso da doena, antes que ocorram alteraes infla-
com a ao constritiva das roupas de mergulhadores e matrias crnicas e fibrose. Pode-se obter reduo do vo-
picadas de espinhos de ourios do mar. lume do membro em 70% dos casos. O procedimento de
Thompson consiste no sepultamento de um retalho local
de pele desepitelizada para dentro do msculo adjacente,
visando obter conexes de drenagem da pele para dentro
Avaliao do msculo. A operao inclui generosa resseco de teci-
Em geral, o diagnstico baseia-se em uma apre- do subcutneo e h relatos de bons resultados.
sentao clssica; no entanto, nos estgios iniciais, a Os procedimentos excisionais consistem na remo-
doena pode requerer investigao adicional. As consi- o de pele e tecido subcutneo. Sua indicao deve ser
deraes incluem linfocintigrafia isotpica, linfografia funcional, uma vez que os resultados estticos no so
indireta e direta, ressonncia magntica, tomografia bons. Os melhores resultados ocorrem em casos indica-
computadorizada e ultrassonografia. dos por dificuldade de mobilizao ou por celulite recor-
rente. A cirurgia excisional mais conhecida a operao
A linfocintilografia o exame mais usado atual- de Charles, que consiste em resseco total da pele e
mente. No linfedema primrio, mostra hipocaptao ou tecido subcutneo da perna, seguida de cobertura com
retardo extremo no fluxo do radioistopo. Nos casos de enxertos de pele. O aspecto ps-operatrio ruim e a
linfedema secundrio, mostra desde extravasamento ou pele enxertada costuma ser frgil, mas esse pode ser o
acmulo do radioistopo at obstruo, com bloqueio do nico procedimento factvel em casos de fibrose avana-

131
Clnica cirrgica | Vascular

da. A opo mais usada hoje a resseco pura de tecido


subcutneo, com cobertura atravs de retalho local de
pele, procedimento popularizado por Homans e que foi
documentado em longas sries como durvel e efetivo.
A lipoaspirao vem sendo considerada uma forma de
tratamento excisional do linfedema a ser estudada, com
resultados favorveis em pacientes selecionados.

Linfangiomas
Figura 11.8 Linfangioma microcstico de lngua
Os linfangiomas so malformaes de vasos lin-
fticos. No h proliferao celular e as clulas endote-
liais apresentam ciclo celular normal.
Os linfangiomas podem ser superficiais e pro-
fundos. Os superficiais manifestam-se como vesculas Linfangiossarcoma
na pele e mucosa, os profundos manifestam-se como
tumores de partes moles, formados por micro ou ma- Os linfangiossarcomas, associados ao linfede-
crocistos, ou como uma associao entre as duas for- ma crnico em extremidades, so histologicamente
mas. Os linfangiomas tambm so denominados hi- semelhantes a outros linfangiossarcomas e ocorrem
gromas csticos, quando presentes na fase neonatal, em pacientes com linfedema adquirido, congnito
comprometendo a regio cervical. ou traumtico, mais comumente aps mastectomia
Podem ser localizados ou difusos e no apresen- que inclua disseco dos linfonodos axilares, segui-
tam um carter progressivo como o das malformaes da de radioterapia, para tratamento do cncer de
venosas, excepcionalmente podem sofrer involuo. mama. Na presena de linfedema, os angiossarco-
A linfangite, caracterizada pelo aumento abrup- mas crescem como placas coalescentes ou ndulos
to da leso associada com sinais flogsticos, a compli- cutneos e subcutneos.
cao mais frequente. Mais de 90% dos angiossarcomas associados
O diagnstico dos linfangiomas superficiais cl- com linfedema crnico ocorrem aps mastectomia
nico, pela observao das vesculas translcidas, que e linfadenectomia axilar por carcinoma de mama.
infiltram a pele e mucosa. O diagnstico das leses Angiossarcomas tambm foram descritos em reas
profundas pode ser confirmado por estudos de ima- de linfedema secundrio a vrias outras doenas. A
gem, especialmente a ressonncia magntica. localizao mais frequente o brao, mas tambm
O tratamento clssico para os linfangiomas a pode acometer cotovelo e antebrao. Clinicamente
remoo cirrgica. As resseces deformantes devem as leses assemelham-se a hematomas ou ndulos
ser evitadas por tratar-se de uma leso benigna. violceos sobre edema acastanhado do membro
acometido. As leses aumentam rapidamente em
nmero e tamanho e podem sofrer ulcerao. As
caractersticas histopatolgicas so semelhantes s
OK-432 do angiossarcoma do couro cabeludo e face, ou seja,
At recentemente, o tratamento dos linfangio- espaos vasculares irregulares que formam uma
mas consistia na remoo cirrgica, porm os altos rede intrincada de veias anastomosadas contendo
ndices de morbidade e mortalidade limitavam sua in- eritrcitos com extensa disseco do colgeno. O
dicao. Na literatura especializada, nas ltimas dca- estudo imunoistoqumico mostra positividade para
das, o OK-432 se destacou como uma excelente opo o antgeno relacionado ao fator VIII; o estudo ul-
de tratamento para essas leses. traestrutural demonstra a presena de pericitos e
corpsculos de Weibel-Palade em alguns casos. Es-
O OK-432 (Picibanil, Chugai Pharmaceuticals Co)
ses estudos so teis para o diagnstico diferencial
um derivado de cepas de origem humana de baixa viru-
entre Stewart-Treves e metstase de carcinoma de
lncia do Streptococcus pyogenes. Seus idealizadores foram
mama. O prognstico da doena semelhante a ou-
os primeiros a relatar os timos resultados da esclerote-
rapia com OK-432, com resposta completa em 21 dos 31 tras formas de angiossarcoma cutneo ou pior.
pacientes portadores de linfangiomas de segmento cef- Os tratamentos cirrgico, radioterpico e qui-
lico. Posteriormente, foram publicados outros relatos de mioterpico so ineficazes. O aumento da expectativa
sucesso nessa teraputica, recomendando o OK-432 como de vida se faz com acompanhamento constante dos
primeira alternativa no tratamento dos linfangiomas. pacientes com linfedema.

132 SJT Residncia Mdica - 2015


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134 SJT Residncia Mdica - 2015