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DECLARACIN JURADA DE MATERNIDAD

ASEGURADA:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

IDENTIFICADO DNI: CARNET EXTRANJERIA: PASAPORTE: N


_____
DOMICILIADO EN: AV. CALLE: JR. OTROS

ENTIDAD EMPLEADORA

EN:
RUC RAZON SOCIAL
:

DOMICILIADO EN: AV. CALLE JR. OTROS

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO:

1. Que la asegurada es Docente SI NO

2. Que, he recibido de mi empleador , o solicito a ESSALUD el importe de S/. ----------


soles por subsidio de maternidad, calculado segn las disposiciones establecidas en la Directiva
N009-GG-ESSALUD-2016 y sustentando con CITT N _____________________
3. Que la asegurada mantuvo vnculo laboral: Durante todo el perodo subsidiado o ces el
____/ _____ /_____

4. Que la entidad empleadora solicitante es una:


S.A.C
PERSONA E.I.R.L MYPE EMPLEADORA DE P.NATURAL CON S.A.A.
HOGAR NEGOCIO S.C.R.L
NATURAL
JURIDICA

N TRABAJADORES

Me someto a las verificaciones que disponga EsSalud para corroborar la veracidad del contenido de la
presente Declaracin Jurada y de comprobarse su falsedad, me sujeto a las consecuencias
administrativas y civiles a que hubiere lugar, as como a los alcances de lo establecido en el artculo 411
y el artculo 438 del Cdigo Penal, que prevn pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) aos, para
los que hacen una falsa declaracin trasgrediendo la presuncin de veracidad, as como para aquellos
que cometan falsedad, simulando, suponiendo o alterando la verdad intencionalmente.,

/ / 201.

Firma de la Asegurada Firma Y Sello Entidad Empleadora