Guia de hipertensao-MG-2013 PDF

ATENO SADE DO ADULTO
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO
ARTERIAL SISTMICA,
DIABETES MELLITUS E
DOENA RENAL CRNICA
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS

Belo Horizonte, 2013
ATENO SADE DO ADULTO
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO
ARTERIAL SISTMICA,
DIABETES MELLITUS E
DOENA RENAL CRNICA
3 edio atualizada
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS
Belo Horizonte, 2013

LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Governador do Estado de Minas Gerais

Antonio Augusto Junho Anastasia
Vice-Governador do Estado de Minas Gerais

Alberto Pinto Coelho
Secretrio de Estado de Sade de Minas Gerais

Antnio Jorge de Souza Marques
Secretrio Adjunto em Sade

Francisco Antnio Tavares Junior
Chefia de gabinete
Marta de Sousa Lima
Subsecretrio de Vigilncia e Promoo Sade

Carlos Alberto Pereira Gomes
Subsecretrio de Polticas e Aes em Sade

Maurcio Rodrigues Botelho
Subsecretrio de Inovao e logstica em Sade

Joo Luiz Soares
Subsecretria de Regulao em sade

Maria Letcia Duarte Campos
Subsecretrio de gesto regional

Gilberto Jos Rezende dos Santos
Assessora de Comunicao Social

Gisele Maria Bicalho Resende
Produo, distribuio e informaes: Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais

Cidade Administrativa: Rodovia Amrico Gianetti, s/n Bairro Serra Verde
Belo Horizonte-MG CEP: 31.630-900
Telefone: (31) 3915-9889

E-mail: hiperdia.sas@saude.mg.gov.br
hiperdia.sas@gmail.com
Site: www.saude.mg.gov.br
Projeto grfico e produo grfica

AUTNTICA EDITORA
2
AUTORES
AUTORES REVISORES
Ailton Cezrio Alves Jnior

Adriana Lcia Meireles
Ailton Cezrio Alves Jnior Fabrcio Henrique dos Santos Simes
Arise Garcia de Siqueira Galil Fernanda Santos Pereira
Carla Mrcia Moreira Lanna Karen Brock Ramalho

Fernanda Santos Pereira Karina Xavier Rocha de Oliveira
Fernando Barros Reis Lidiane Gonalves dos Santos
Gustavo de Arajo Porto Landsberg Luiza Lisboa
Leandro Dias de Godoy Maia Marcus Gomes Bastos
Leonardo Pinho Ribeiro Maria Luiza Mendona Pereira Jorge
Lidiane Gonalves dos Santos Paulo Leo Andrade
Liziane Silva Rodrigo Pastor Alves Pereira
Luiza Lisboa Thiago Henrique Pereira Nunes
Maria Luiza Mendona Pereira Jorge
Vanessa Malheiros Dodd Garcia
Mrcia Braz Rossetti
Marcus Gomes Bastos
ILUSTRADOR
Mnica Barros Costa
Paulo Leo Andrade Rafael Sete (Secretaria de Estado de Sade
Ricardo Alexandre de Souza de Minas Gerais)
Rodrigo Pastor Alves Pereira

Rogrio Baumgratz de Paula
COLABORADORES
Eugnio Vilaa Mendes

Flvia Gomes de Carvalho
Jordana Costa Lima
Josiane Batista da Silva
Luciana Alves
Marco Antnio Bragana Matos
Maria Emi Shimazak
Robespierre Queiroz da Costa Ribeiro
Ruth Borges Dias
Thas Abreu Maia
3
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
SUMRIO
Lista de acrnimos e siglas.............................................9

Lista de figuras, fluxogramas, grficos, tabelas e
quadros......................................................................13
Apresentao.............................................................. 19
Introduo: abordagem das condies crnicas
de sade na populao geral........................................21
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA.....23

1.1. Conceito e epidemiologia......................................25
1.2. Fatores de risco para a hipertenso arterial
sistmica....................................................................25
1.2.1. Genticos.....................................................25
1.2.2. Idade............................................................25
1.2.3. Gnero e etnia..............................................25
1.2.4. Sobrepeso e obesidade..................................25
1.2.5. Ingesto de sal..............................................26
1.2.6. Uso excessivo de lcool.................................27
1.2.7. Sedentarismo................................................27
1.2.8. Fatores socioeconmicos...............................27
1.3. Rastreamento, diagnstico e classificao...............27
1.3.1. Rastreamento................................................27
1.3.2. Diagnstico..................................................31
1.3.3. Classificao.................................................36
1.4. Avaliao clnica inicial e estratificao de risco
cardiovascular.............................................................37
1.4.1. Avaliao clnica inicial..................................37
1.4.2. Estratificao de risco cardiovascular.............. 41
1.5. Tratamento no medicamentoso, abordagem
multiprofissional e preveno primria..........................48
1.5.1. Tratamento no medicamentoso.....................48
1.5.2. Abordagem multiprofissional..........................52
1.5.3. Preveno primria.......................................53
1.6. Tratamento medicamentoso (nveis 3, 4 e 5 de
interveno)................................................................53
1.6.1. A abordagem teraputica do hipertenso..........54
1.6.2. Tratamento da hipertenso em situaes
especiais................................................................63
1.7. Hipertenso arterial secundria..............................67
1.8. Urgncias e emergncias hipertensivas...................72
1.8.1 Abordagem clnica..........................................73
1.8.2 Princpios gerais para o tratamento.................73
5
1.9. Complicaes crnicas da hipertenso arterial

sistmica (leses em rgos-alvo)..................................75
1.9.1. Hipertrofia ventricular esquerda......................75
1.9.2. Doena arterial coronariana........................... 76
1.9.3. Insuficincia cardaca.....................................77
1.9.4. Doena vascular perifrica.............................79
1.9.5. Nefropatia hipertensiva..................................82
1.9.6. Ataque isqumico transitrio e acidente
vascular cerebral.....................................................83
1.9.7. Retinopatia hipertensiva.................................86
Referncias.................................................................87
SEO 2: DIABETES MELLITUS...............................95

2.1. Conceito e epidemiologia......................................97
2.2. Classificao........................................................98
2.2.1 Diabetes mellitus tipo 1..................................99
2.2.2 Diabetes mellitus tipo 2..................................99
2.2.3 Diabetes gestacional..................................... 100
2.3. Fatores de risco e preveno............................... 100
2.3.1. Fatores de risco........................................... 100
2.3.2. Preveno.................................................. 101
2.4. Rastreamento e diagnstico................................. 102
2.4.1. Rastreamento.............................................. 102
2.4.2. Diagnstico................................................ 104
2.5. Avaliao clnica inicial....................................... 106
2.5.1. Histria clnica............................................ 106
2.5.2. Exame fsico............................................... 107
2.5.3. Avaliao laboratorial.................................. 108
2.6. Rastreamento e acompanhamento de leses
de rgo-alvo............................................................ 109
2.6.1. Complicaes macrovasculares..................... 109
2.6.2. Complicaes microvasculares..................... 114
2.6.3. Neuropatia diabtica.................................... 118
2.6.4. P diabtico................................................ 121
2.7. Tratamento.........................................................128
2.7.1. Tratamento no medicamentoso...................128
2.7.2. Tratamento medicamentoso.........................136
2.8. Complicaes agudas......................................... 157
2.8.1. Crises hiperglicmicas................................. 157
Referncias............................................................... 160
6
SEO 3: DOENA RENAL CRNICA.................... 165

3.1. Definio e epidemiologia................................... 167
3.2. Preveno da doena renal crnica nos usurios
hipertensos e diabticos............................................. 167
3.3. Diagnstico da doena renal crnica.................... 168
3.4. Estadiamento da doena renal crnica.................. 170
3.5. Encaminhamento do usurio com doena renal
crnica para acompanhamento nefrolgico conjunto.... 171
Referncias............................................................... 172
Anexos..................................................................... 173
SEO 4: A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA...... 179

4.1. A estratificao de risco para a organizao da
assistncia................................................................ 181
4.2. Ateno primria sade...................................183
4.2.1. Competncias da ateno primria sade...183
4.2.2. A ateno programada na ateno primria
sade................................................................188
4.3. Ateno secundria sade................................ 192
4.3.1. Parmetros de assistncia na ateno
secundria sade................................................ 193
4.3.2. Critrios de encaminhamento de hipertensos,
diabticos e usurios com doena renal crnica para
atendimento especializado na rede da Secretaria de
Estado de Sade de Minas Gerais........................... 195
4.4. O Contrato Organizativo da Ao Pblica da
sade (COAP) e os sistemas de informao gerencial.... 196
4.4.1. O Contrato Organizativo da Ao Pblica
da sade (COAP).................................................. 196
4.4.2. Os sistemas de informao em sade
relacionados ao controle da hipertenso arterial
sistmica e da diabetes mellitus.............................. 196
4.5. Principais indicadores de monitoramento da
qualidade de ateno aos hipertensos e aos diabticos
e respectivas metas................................................... 197
Referncias...............................................................200
7
LISTA DE ACRNIMOS E SIGLAS
aa - Artrias
AACE - Associao Americana de Endocrinologistas Clnicos
ACC - Antagonistas dos canais de clcio
ADA - American Diabetes Association
AIT - Acidente isqumico transitrio
Alb - Albumina
AMPA - Automedida da presso arterial
APS - Ateno primria sade
ASS - Ateno secundria sade
AVC - Acidente vascular cerebral
B3 - Terceira bulha
BRA - Bloqueadores dos receptores de angiotensina
CA - Circunferncia abdominal
CAD - Cetoacidoce diabtica
CG - Cockcroft e Gault
CH - Crises hipertensivas
CHDM - Centro Hiperdia Minas
CHO - Carboidrato
CKD-EPI - Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
COAP - Contrato Organizativo da Ao Pblica da sade
COX-1 - Inibidores da ciclooxigenase 1
COX-2 - inibidores da ciclooxigenase 2
CPK - Creatinofosfoquinase
Cr - Creatinina
DAC - Doena arterial coronariana
DAP - Doena arterial perifrica
DAOMI - Doena arterial obstrutiva de membro inferior
DASH - Dietary Approaches to Stop Hypertension
DCV - Doena cardiovascular
DIMED - Diviso Nacional de Vigilncia Sanitria de Medicamentos
DM - Diabetes mellitus
DM1 - Diabetes mellitus tipo 1
DM2 - Diabetes mellitus tipo 2
DRC - Doena renal crnica
DVP - Doena vascular perifrica
EAS - Elementos anormais e sedimento
ECA - Enzima conversora da angiotensina
9
ECG - Eletrocardiograma
EH - Emergncias hipertensivas
EHH - Estado hiperglicmico hiperosmolar
EUA - Estados Unidos da Amrica
FGe - Filtrao glomerular
GGT - Gama glutamil transpeptidase
GIP - Gastric inibitory polypeptide
GLP-1 - Glucagon-like peptide-1
GME - Glicemia mdia estimada
HAR - Hipertenso arterial resistente
HAS - Hipertenso arterial sistmica
HAS-M - Hipertenso arterial sistmica mascarada
HAS-AB - Hipertenso arterial sistmica do avental branco
HAS-S - Hipertenso arterial sistmica secundria
HbA1c - Hemoglobina glicada (Glycated haemoglobin)
HDL - Colesterol (High density lipoprotein)
HVE - Hipertrofia ventricular esquerda
IAM - Infarto agudo do miocrdio
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IC - Insuficincia cardaca
ICC - Insuficincia cardaca congestiva
ICFEP - Insuficincia cardaca com frao de ejeo preservada
IECA - Inibidores da enzima de converso da angiotensina
IM - Intramuscular
IMC - ndice de massa corporal
ITB - ndice tornozelo brao
IV - Intravenosa
KDIGO - Kidney Disease Improving Global Outcomes
Hb - Hemoglobina
LDL - Colesterol (Low density lipoprotein)
LSD - Dietilamida cido lisrgico (Lyserg Sure Diethylamid)
MACC - Modelo de Ateno s Condies Crnicas
MAPA - Monitorizao ambulatorial da presso arterial
MDRD - Modification of Diet in Renal Diseases
MDI - Mltiplas doses dirias
MMII - Membros inferiores
MMSS - Membros superiores
MODY - Maturity onset diabetes of the young.
MRPA - Monitorizao residencial da presso arterial
NaCl - Cloreto de sdio
10
NCEP - National Cholesterol Education Program

NCEP - ATP III - National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
NGSP - National Glycohemoglobin Standardization Program
NPH - Neutral Protamine de Hagedorn
OMS - Organizao Mundial de Sade
PA - Presso arterial
PAD - Presso arterial diastlica
PAM - Presso arterial mdia
PAS - Presso arterial sistlica
PNSSD Polineuropatia Sensitiva Simtrica Distal
PSPP - Perda da sensibilidade protetora plantar
PTH - Paratormnio
RCV - Risco cardiovascular
RENAME - Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais
SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes
SC - Subcutnea
SES/MG - Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
SIAB - Sistema de Informao da Ateno Bsica
SIGAF - Sistema Integrado de Gerenciamento de Assistncia Farmacutica
SIS-HIPERDIA - Sistema de Gesto Clnica de Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus
da Ateno Bsica.
SM - Sndrome metablica
SRAA - Sistema renina angiotensina aldosterona
SUS - Sistema nico de Sade
T4 - Tetraiodotiroxina
TFG - Taxa de filtrao glomerular
TG - Triglicrides
TGO - Transaminase glutmico oxalactica
TGP - Transaminase glutmico pirvica
TOTG - Teste oral de tolerncia glicose
TRS - Terapia renal substitutiva
TSH - Hormnio tireoestimulante
UA/UC - Relao albumina/creatinina em amostra isolada de urina
UBS - Unidade bsica de sade
UH - Urgncias hipertensivas
UI - Unidade internacional
USG - Ultrassonografia
VET - Valor energtico total
VIGITEL - Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por
Inqurito Telefnico
11
LISTA DE FIGURAS, GRFICO, TABELAS E QUADROS
LISTA DE FIGURAS, FLUXOGRAMAS,

GRFICO, TABELAS E QUADROS
FIGURAS
FIG. 1. Modelo de ateno s condies crnicas

FIG. 2. Medida da circunferncia abdominal
FIG. 3. Medidas para o ndice tornozelo-brao
FIG. 4. Acantose nigricans
FIG. 5. Uso do monofilamento de 10 g
FIG. 6. Pirmide alimentar
FIG. 7. Algoritmo teraputico do diabetes mellitus tipo 2
FIG. 8. Perfil de ao das preparaes insulnicas
FIG. 9. Insulinizao oportuna no diabetes mellitus tipo 2
FIG. 10. reas de aplicao de insulina
FIG. 11. Tcnica de aplicao de insulina etapa 1
FLUXOGRAMAS
1a. Abordagem teraputica inicial do indivduo com hipertenso arterial estgio 1

1b. Abordagem teraputica medicamentosa inicial do indivduo com hipertenso arterial
estgios 2 e 3
2. Abordagem do hipertenso com hipertrofia ventricular esquerda, em nvel da ateno
primria sade, segundo a SES/MG
3. Diagnstico de diabetes na ausncia de glicemia casual igual ou superior a 200 mg/dL,
acompanhada de sintomas clssicos
4. Diagnstico de nefropatia diabtica de acordo com a presena de proteinria
5. Insulinizao ao deitar
6. Rastreio e diagnstico da doena renal crnica baseado na taxa de filtrao glomerular
7. Rastreio e diagnstico da doena renal crnica baseado na leso do parnquima renal
GRFICO
1. Grfico de desenvolvimento para clculo do percentil de altura: A, meninas, e B,

meninos.
13
TABELAS
1. Tabela 1. Nomograma para estimativa da taxa de filtrao glomerular em mulheres

2. Tabela 2. Nomograma para estimativa da taxa filtrao glomerular para homens
QUADROS
1. Fontes alimentares de maior teor de sdio

2. Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para
meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
3. Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para
meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
4. Condies nas quais crianas menores de 3 anos de idade devem ter a medida da presso
arterial aferida
5. Procedimentos recomendados para a medida da presso arterial
6. Dimenso da bolsa de borracha para diferentes circunferncias de brao em crianas e
adultos
7. Caractersticas comparativas do efeito do avental branco, hipertenso do avental branco,
hipertenso mascarada e outras condies
8. Outros mtodos diagnsticos e de acompanhamento para a hipertenso arterial sistmica
9. Classificao da presso arterial de acordo com a medida casual no consultrio em
maiores de 18 anos
10. Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes e sugestes de conduta,
segundo a sua classificao
11. Evidncias de leses em rgos-alvo em hipertensos
12. Dados de histria clnica e comentrios relevantes na avaliao de hipertensos
13. Dados de exame fsico e comentrios relevantes na avaliao de hipertensos
14. Avaliao complementar inicial bsica do hipertenso recomendada pela SES/MG e
comentrios relevantes
15. Estratos e critrio para a estratificao da hipertenso arterial sistmica, segundo a
Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
16. Escore de Framingham revisado para homens
17. Estimativa de risco cardiovascular para homens
18. Escore de Framingham revisado para mulheres
19. Estimativa de risco cardiovascular para mulheres
20. Classificao de risco global, segundo escore de risco de Framingham revisado, com
prevalncias estimadas para Minas Gerais
21. Como recomendar uma dieta ao estilo DASH
22. Caractersticas das principais bebidas alcolicas e teor de etanol por quantidade
definida
14
23. Aes da equipe multiprofissional

24. Detalhes prticos das classes de anti-hipertensivos usados no tratamento da hipertenso
arterial sistmica
25a. Anti-hipertensivos comercialmente disponveis no Brasil
25b. Disponibilidade dos medicamentos anti-hipertensivos, citados nesta linha-guia, na lista
da Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais e do Programa Farmcia de Minas da
26. Dados clnicos sugestivos de hipertenso arterial secundria
27. Achados de histria e de exame clnico sugestivos de causas especficas de hipertenso
arterial sistmica secundria e estratgias diagnsticas
28. Principais classes de frmacos e drogas lcitas ou ilcitas indutoras de hipertenso arterial
secundria
29. Classificao das crises hipertensivas
30. Abordagem das urgncias hipertensivas
31. Medicaes disponveis no Brasil para uso oral em urgncias hipertensivas
32. Estgios da insuficincia cardaca crnica do adulto
33. Verso em portugus do questionrio de claudicao de Edimburgo
34. ndice tornozelo-brao
35. Abordagem teraputica de usurios com doena vascular perifrica
36. Caractersticas dos subtipos de acidente vascular cerebral
37. Estadiamento da retinopatia hipertensiva: Classificao de Keith - Wagener - Barker
38. Classificao do diabetes mellitus
39. Classes intermedirias no grau de tolerncia glicose
40. Fatores de risco para diabetes mellitus tipo 2 em adulto
41. Fatores de risco para diabetes gestacional
42. Critrios diagnsticos para diabetes mellitus gestacional com TOTG
43. Dados relevantes da anamnese na avaliao clnica inicial do indivduo diabtico
44. Exames complementares para avaliao inicial do indivduo diabtico
45. Metas para o perfil lipdico no indivduo diabtico
46. Fatores de risco para doena cardiovascular em diabticos
47. Classificao da retinopatia diabtica
48. Rastreamento da retinopatia diabtica
49. Estadiamento da nefropatia diabtica
50. Valores da proteinria para o diagnstico de nefropatia diabtica
51. Fatores de risco para lcera de p e amputao
52. Avaliao dos ps
53. Cuidados com os ps
54. Classificao de risco baseada no exame dos ps
55. Avaliao da doena arterial perifrica
15
56. Recomendaes nutricionais para indivduos com diabetes

57. Gorduras presentes nos alimentos
58. Adoantes
59. Metas laboratoriais para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2
60. Recomendaes de controle glicmico para adultos com DM, de acordo com as
diferentes sociedades mdicas.
61. Metas de controle glicmico em crianas e adolescentes de acordo com a faixa etria.
62. Metas de controle glicmico para o diabetes gestacional
63. Metas de controle glicmico para mulheres com diabetes que engravidaram
64. Correlao entre as glicemias mdias estimadas e a hemoglobina glicada
65. Classes dos agentes antidiabticos
65a. Caracterizao dos principais agentes antidiabticos disponveis
65b. Disponibilidade dos antidiabticos orais e insulinas citados nesta linha-guia na lista
da Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais e do Programa Farmcia de Minas da
66. Recomendaes quanto ao uso da metformina segundo a filtrao glomerular
67. Caractersticas das insulinas
68. Fracionamento das doses de insulina NPH
69. Indicaes e recomendaes para uso de agulhas
70. Orientaes para associaes de insulina
71. Complicaes da insulinoterapia
72. Fatores precipitantes das crises hiperglicmicas
73. Critrios diagnsticos na avaliao laboratorial das crises hiperglicmicas
74. Tratamento das crises hiperglicmicas
75. Valores de albuminria de acordo com a tcnica de coleta urinria
76. Estgios da doena renal crnica baseados na taxa de filtrao glomerular e presena
ou no de leso do parnquima renal
77. Doena renal crnica no hipertenso e diabtico diagnstico, estadiamento e
encaminhamento
78. Estratificao de risco de indivduos com hipertenso arterial sistmica para a organizao
da rede de ateno
79. Estratificao de risco de indivduos com relao ao diabetes mellitus para a organizao
da rede de ateno
80. Estratificao de risco de indivduos com doena renal crnica para a organizao da
rede de ateno
81. Competncias da ateno primria sade referentes ao controle da hipertenso
arterial sistmica, do diabetes mellitus e da doena renal crnica, para todos os usurios e
de acordo com a estratificao de risco desses indivduos para fins da organizao da rede
de ateno
16
82. Parmetros de prevalncia total e por estrato de risco de indivduos com hipertenso
arterial sistmica na ateno primria sade para a organizao da rede de ateno
83. Parmetros de prevalncia total e por estrato de risco de indivduos com relao ao
diabetes mellitus na ateno primria sade para a organizao da rede de ateno
84. Parmetros de prevalncia total e por estrato de risco de indivduos com doena renal
crnica na ateno primria sade para a organizao da rede de ateno
85. Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso arterial sistmica, por
estrato e procedimento, na ateno primria sade
86. Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso arterial sistmica, por
estrato e exame laboratorial, na ateno primria sade
87. Parmetros de assistncia para os usurios com diabetes mellitus, por estrato e
procedimento, na ateno primria sade
88. Parmetros de assistncia para os usurios com diabetes mellitus, por estrato e exame
laboratorial, na ateno primria sade
89. Atendimentos e exames disponveis nos Centros Hiperdia Minas de carteira bsica
90. Atendimentos e exames/procedimentos disponveis nos Centros Hiperdia Minas de
carteira ampliada
91. Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso arterial sistmica e diabetes
mellitus de alto e muito alto riscos na Ateno Secundria Sade da rede da Secretaria de
Sade de Minas Gerais
92. Critrios de encaminhamento para os Centros Hiperdia Minas por condio de sade
93. Principais indicadores e metas de monitoramento da qualidade de ateno aos
hipertensos
94. Principais indicadores e metas de monitoramento da qualidade de ateno aos diabticos
17
APRESENTAO
APRESENTAO
Prezados(as) leitores(as),
com enorme prazer e perspectivas de real colaborao para a melhoria de

conhecimentos e processos que a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
apresenta-lhes a 3 edio da Linha-guia de Hipertenso Arterial Sistmica, Diabetes
Mellitus e Doena Renal Crnica.
Sabe-se que o enfrentamento das condies crnicas de sade, hoje to prevalentes,
exige a organizao da assistncia aos usurios em redes de ateno.
Por meio deste documento, a Rede Hiperdia Minas (Rede de Ateno aos
Hipertensos, Diabticos e Usurios com Doena Renal Crnica da Secretaria de Estado
de Sade de Minas Gerais) organiza uma perspectiva de elaborao de diretrizes clnicas
e operacionais com base em um modelo de ateno s condies crnicas, fortemente
determinado pelas estratificaes de risco da populao abordada.
Entende-se que esta linha-guia representa uma eficiente estratgia para o
compartilhamento de seu contedo tcnico com atores fundamentais para o controle
desses fatores de risco e de doenas: os profissionais de sade, especialmente da Ateno
Primria, e tambm os gestores de sade.
Assim, este documento, fruto de um extenso processo interinstitucional e
participativo de busca de consenso, apresenta informaes cuja aplicao deve obedecer
no somente aos princpios de tica e regulamentao profissional (os quais observam
contedos privativos da prtica mdica e no mdica, por exemplo), mas, acima de tudo,
propiciar o cuidado oportuno, eficaz, efetivo e eficiente das necessidades em sade dos
nossos usurios.
Uma excelente leitura e prtica o que lhes deseja a Secretaria de Estado de Sade
de Minas Gerais.
Coordenadoria da Rede de Hipertenso e Diabetes

19
INTRODUO: ABORGADEM DAS CONDIES CRNICAS DE SADE NA POPULAO GERAL
INTRODUO: ABORDAGEM DAS

CONDIES CRNICAS DE SADE
NA POPULAO GERAL
De acordo com a nova tipologia das doenas, a Organizao Mundial de Sade (OMS)
classifica as condies de sade em agudas ou crnicas. As doenas crnico-degenerativas
como a hipertenso arterial sistmica (HAS), o diabetes mellitus (DM) e a doena renal
crnica (DRC) so consideradas condies crnicas de sade. A Secretaria Estadual de Sade
do Estado de Minas Gerais (SES/MG) prope a utilizao de um modelo especfico para a
abordagem das condies crnicas de sade na populao, o qual apresentado a seguir.
Mendes (2007) desenvolveu esse modelo de ateno s condies crnicas para
ser aplicado no Sistema nico de Sade (SUS) que denominou de Modelo de Ateno
s Condies Crnicas (MACC). Esse modelo foi elaborado com base nos elementos
do modelo da Ateno Crnica da Pirmide da Kaiser Permanente e no Modelo de
Determinao Social da Sade de Dahlgren e Whitehead (1991) e em funo da
singularidade do SUS, conforme representado na FIG. 1.
FIGURA 1 Modelo de Ateno s Condies Crnicas (MACC)

Fonte: Mendes, 2011.1
A organizao do processo de trabalho nas equipes de sade, segundo o modelo de

ateno proposto, deve comportar aes desde o nvel de promoo da sade at o nvel
21
de gesto de casos. Para cada nvel da pirmide, aes diferenciadas se fazem necessrias.
Sendo assim, razovel entender que grande parte da populao, sob os cuidados de
uma equipe de sade, encontra-se nos nveis 1 e 2 de necessidades de interveno.
As intervenes de nvel 1 devem ser aplicadas na populao total. Elas esto
relacionadas macropolticas, tais como educao, distribuio de renda, trabalho,
habitao, lazer, saneamento, e, para a obteno de resultados satisfatrios, faz-se
necessrio realizar parcerias intersetoriais.
No nvel 2, as principais ferramentas a ser utilizadas so as aes que estimulam
o comportamento e o estilo de vida saudveis tanto no mbito individual quanto no
coletivo. nesse nvel que a ateno primria sade deve realizar o rastreamento das
subpopulaes de pessoas tabagistas, com sobrepeso ou obesidade, de sedentrios, de
usurios excessivos de lcool, com alimentao inadequada, ou seja, subpopulaes com
fatores de risco para o desenvolvimento da HAS e do DM.
No nvel 3, encontram-se usurios com fatores de risco biolgicos e usurios com
condies crnicas, de baixo e mdio risco, os quais devem ser foco de intervenes da
ateno primria sade, relacionadas s aes de tratamento da condio crnica e de
rastreamento das complicaes da HAS e do DM.
Nos nveis 4 e 5, as intervenes devem ser direcionadas aos usurios com condies
crnicas complexas e muito complexas. Esses usurios frequentemente so acometidos
por complicaes dessas condies, sendo necessrio o manejo do caso de maneira
individualizada e em cogesto com profissionais especialistas de reas focais.
Essa mesma FIG. 1, representativa do MACC, apresenta uma linha que perpassa
os nveis 2 ao 5, a qual poderia ser identificada como linha de ateno sade. A
proporo do espao esquerda dessa linha representa a frao do cuidado em sade
que deve ser destinada ao autocuidado do usurio, o qual atua como agente ativo nesse
processo, apoiado pela equipe de sade; direita, representa a frao referente ao
cuidado profissional. Uma anlise da figura mediante essa perspectiva permite evidenciar
que, quanto maior a complexidade da condio crnica na subpopulao abordada, mais
relevante ser o cuidado profissional. Por outro lado, mediante menor complexidade da
condio crnica abordada, ou mesmo mediante a abordagem de uma subpopulao com
fator de risco, o autocuidado apoiado dever representar a mais eficaz, efetiva e eficiente
frao da ateno sade disponibilizada. exatamente nesse cenrio que a atuao da
ateno primria sade se far mais pertinente.
22
23
24
1.1. Conceito e epidemiologia

A HAS uma condio clnica multifatorial, caracterizada por nveis elevados da presso
arterial (PA), frequentemente associada a alteraes de rgos-alvo e, por conseguinte, a
aumento do risco de eventos cardiovasculares.
Inquritos populacionais em cidades brasileiras apontaram prevalncia de HAS em
indivduos com 18-59 anos de idade, entre 20% a 30%, percentual que atinge 50% na
faixa etria de 60 a 69 anos e 75% em indivduos com idade acima de 70 anos.
Em Minas Gerais, a SES/MG estima prevalncia da HAS na ordem de 20% em sua
populao com idade igual ou superior a 20 anos.
1.2. Fatores de risco para a hipertenso arterial sistmica

A HAS uma condio clnica decorrente de fatores genticos, em geral associados
a alteraes de estilo de vida e a fatores socioeconmicos.
1.2.1. Genticos
A contribuio de fatores genticos para a gnese da HAS est bem estabelecida

na populao. Porm, no existem, at o momento, variantes genticas que possam ser
utilizadas para predizer o risco individual de se desenvolver HAS.4
1.2.2. Idade
A prevalncia de HAS aumenta linearmente com o envelhecimento, atingindo

percentual superior a 60% em indivduos acima de 60 anos.
1.2.3. Gnero e etnia
Indivduos do sexo masculino apresentam maior prevalncia de HAS que mulheres

at os 50 anos de idade. A partir dessa faixa etria, as mulheres apresentam significativo
incremento na prevalncia de HAS.5,6,7,8 Em relao cor, a HAS duas vezes mais
prevalente em indivduos de cor no branca, especialmente nas mulheres.9
1.2.4. Sobrepeso e obesidade
O excesso de peso e a obesidade se associam com maior prevalncia de HAS desde

idades jovens.10 Nos EUA, a obesidade contribui em at 75% para os casos de HAS.11 No
presente documento, a definio de obesidade adotar os critrios da OMS, que classifica
como indivduos normais aqueles com ndice de massa corporal (IMC) entre 20 e 24,9;
como sobrepeso, indivduos com IMC entre 25 e 29,9 e, como obesos estgios 1,2 e 3,
aqueles com IMC respectivamente iguais a 30-34,9, 35-39,9 e igual ou superior a 40.11,12
Para o clculo do IMC, basta dividir o peso corporal pela altura elevada ao quadrado.
25
Vale ressaltar que o termo obesidade, frequentemente se confunde sndrome

metablica (SM), uma vez que as duas condies esto frequentemente associadas. No
entanto, a SM pode estar presente em indivduos no obesos. Para o diagnstico de SM,
os critrios mais utilizados so aqueles preconizados pelo National Cholesterol Education
Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), em concordncia com os da
I Diretriz Brasileira sobre Sndrome Metablica. 12 Essa recomendao inclui pelo menos
trs das seguintes alteraes: glicemia de jejum > 110mg/dL; circunferncia da cintura
abdominal (CA) > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres; nveis plasmticos de
triglicrides (TG) > 150mg/dL; nveis plasmticos do colesterol HDL < 40mg/dL, em
homens e < 50mg/dL, em mulheres e presso arterial > 130x85mmHg.11,12 Para medida
da CA, utiliza-se fita mtrica no distensvel, posicionada no ponto mdio entre o rebordo
costal e a crista ilaca, estando os indivduos em posio ortosttica, conforme FIG. 2,
sendo medida em centmetros.12
FIGURA 2 Medida da circunferncia abdominal
Embora haja controvrsias acerca da utilidade do diagnstico da SM, vale mencionar

que a presena da SM indica a agregao de fatores de risco cardiovasculares e, portanto,
ser utilizada no presente documento.11,12
1.2.5. Ingesto de sal
Ingesto excessiva de sdio tem sido correlacionada ao desenvolvimento de HAS.13

Indivduos normotensos com elevada sensibilidade ingesto de sal apresentaram incidncia
cinco vezes maior de HAS em 15 anos, quando comparados queles com baixa sensibilidade.
A populao brasileira apresenta padro alimentar rico em sal, acar e gorduras.
Ademais, o efeito hipotensor da restrio de sdio tem sido bem demonstrado.10,14,15
Portanto, recomenda-se a reduo do consumo de cloreto de sdio para 5-6 g ao dia
como forma de preveno de HAS, devendo ser consideradas para tal as principais fontes
alimentares com maior teor de sdio, conforme QUADRO 1.2,16
26
QUADRO 1
Fontes alimentares de maior teor de sdio
Fontes
Sal de cozinha (NaCl) e temperos industrializados;

Alimentos industrializados (ketchup, mostarda, shoyo, caldos concentrados);
Embutidos (salsicha, mortadela, linguia, presunto, salame, paio);
Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito);
Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha);
Bacalhau, charque, carne-seca, defumados;
Aditivos (glutamato monossdico) utilizados em alguns condimentos e sopas de pacote;
Queijos em geral.
Onde: NaCl = cloreto de sdio. Fonte: III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial, 1998.17
1.2.6. Uso excessivo de lcool
Ingesto de lcool por perodos prolongados de tempo pode aumentar a PA e

a mortalidade cardiovascular em geral. O consumo excessivo de etanol (>30 g/dia) se
associa com a ocorrncia de HAS de forma independente das caractersticas demogrficas,
devendo, portanto, ser desestimulado.2,18
1.2.7. Sedentarismo
A atividade fsica regular reduz a incidncia de HAS, bem como a mortalidade e o

risco de doenas cardiovasculares (DCV), mesmo em indivduos pr-hipertensos. Maior
detalhamento, vide item 1.5.1 Tratamento no medicamentoso.2
1.2.8. Fatores socioeconmicos
A influncia do nvel socioeconmico na ocorrncia da HAS complexa e difcil de ser

estabelecida.2 No Brasil, a HAS mais prevalente entre indivduos com menor escolaridade.2
1.3. Rastreamento, diagnstico e classificao
1.3.1. Rastreamento
Rastreamento da HAS em adultos

Para o rastreamento da HAS na populao adulta, recomenda-se a medida anual da PA.
Rastreamento da HAS em crianas e adolescentes

A medida da presso arterial em crianas recomendada em toda avaliao clnica
aps os 3 anos de idade, idade a partir da qual se deve aferir a PA pelo menos anualmente.
As interpretaes dos valores da presso arterial obtidas em crianas e adolescentes
devem levar em conta a idade, o sexo e a altura de acordo com as orientaes a seguir
(QUADROS 2 e 3 e GRF. 1a e 1b).20,21
27
QUADRO 2
Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para
meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
Onde: PA = presso arterial; mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: V Dir Bras HAS, 2006 / The Fourth
Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2005.20,21
28
QUADRO 3
Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para
meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
Onde: PA = presso arterial; mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: V Dir Bras HAS, 2006 / The Fourth
Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2005.20,21
29
GRFICO 1 Grfico de desenvolvimento para clculo do percentil de altura: A, meninas e B, meninos

Fonte: V Dir Bras HAS, 2006 / The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure in Children and Adolescents, 2005.20,21
30
1.3.2. Diagnstico
Diagnstico em crianas
Define-se HAS, nessa populao, como a presso arterial igual ou maior ao percentil
95 de distribuio da presso arterial. Crianas tambm apresentam hipertenso de
consultrio e efeito do avental branco (ver assunto no tpico Diagnstico em Idosos e
QUADRO 7), mas o papel da monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA)
limitado nessa populao.
Crianas menores de 3 anos devem ter a presso arterial aferida em circunstncias
especiais, como demonstra o QUADRO 4.
QUADRO 4
Condies nas quais crianas menores de 3 anos de idade
devem ter a medida da presso arterial aferida
Condio
Histria de prematuridade, peso muito baixo ao nascer ou outras complicaes neonatais

requerendo cuidados intensivos;
Doena cardaca congnita (corrigida ou no);
Infeco do trato urinrio recorrente, hematria ou proteinria;
Doena renal conhecida ou malformaes do trato urinrio;
Histria familiar de doena renal congnita;
Transplante de rgos-slidos;
Malignidade ou transplante de medula ssea;
Tratamento com drogas que sabidamente aumentam a presso arterial;
Outras doenas sistmicas associadas com hipertenso (neurofibromatose, esclerose tuberosa,

etc.);
Evidncia de presso intracraniana elevada.
Fonte: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children
and Adolescents, 2005.21
Diagnstico em adultos
No adulto, a HAS diagnosticada pela deteco de nveis elevados e sustentados da
presso arterial por medidas casuais. A medida da presso arterial deve ser realizada em
toda a avaliao por mdicos e demais profissionais de sade.
O diagnstico de HAS baseado na mdia de duas ou mais medidas aferidas em
duas ou mais visitas ao consultrio, respeitando-se as recomendaes para a aferio da
PA indicadas no QUADRO 5.
31
QUADRO 5
Procedimentos recomendados para a medida da presso arterial
Preparo do usurio:
1. Explicar o procedimento ao usurio e deix-lo em repouso pelo menos 5 minutos em ambiente calmo.
Ele deve ser instrudo a no conversar durante a medida. Possveis dvidas devem ser esclarecidas antes ou
aps o procedimento.
2. Certificar-se de que o usurio NO:

Est com a bexiga cheia;
Praticou exerccios fsicos h pelo menos 60 minutos;
Ingeriu bebidas alcolicas, caf ou alimentos (estes ltimos em quantidades significativas);
Fumou nos 30 minutos anteriores.
3. Posicionamento do usurio:
Deve estar na posio sentada, pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e
relaxado.
O brao deve estar na altura do corao (nvel do ponto mdio do esterno ou 4 espao intercostal), livre
de roupas, apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.
Para a medida propriamente:
1. Obter a circunferncia aproximadamente no meio do brao. Aps a medida, selecionar o manguito de

tamanho adequado ao brao.
2. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital.
3. Centralizar o meio da parte compreensiva do manguito sobre a artria braquial.
4. Estimar o nvel da presso sistlica pela palpao do pulso radial. O seu reaparecimento corresponder
PA sistlica.
5. Palpar a artria branquial na fossa cubital e colocar a campnula ou o diafragma do estetoscpio sem
compresso excessiva.
6. Inflar rapidamente at ultrapassar 20 mmHg a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica, obtido
pela palpao.
7. Proceder deflao lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo).
8. Determinar a presso sistlica pela ausculta do primeiro som (fase 1 de Korotkoff), que em geral fraco,
seguido de batidas regulares, e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade de deflao.
9. Determinar a presso diastlica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff).
10. Auscultar cerca de 20 mmHg a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento
e depois proceder deflao rpida e completa.
11. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons
(fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistlica/ diastlica/ zero.
12. Sugere-se esperar em torno de 1 minuto para nova medida, embora esse aspecto seja controverso.
13. Informar os valores de presses arteriais obtidos para o usurio.
14. Anotar os valores exatos sem arredondamentos e o brao em que a presso arterial foi medida.
Onde: PA = presso arterial; mmHG = milmetro de mercrio; cm = centmetros. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
A medida da PA pode ser realizada pelo mtodo indireto com tcnica auscultatria,
com uso de esfigmomanmetro de coluna de mercrio ou aneroide devidamente calibrados,
32
ou com tcnica oscilomtrica pelos aparelhos semiautomticos digitais de brao validados,

estando tambm calibrados. Vale ressaltar a importncia de se respeitar dimenso das
circunferncias dos braos dos usurios de acordo com o dimetro das braadeiras dos
esfigmomanmetros. O QUADRO 6 expe estas observaes.
QUADRO 6
Dimenso da bolsa de borracha para diferentes circunferncias de brao em crianas e adultos
Denominao do Circunferncia do Bolsa de borracha (cm)

manguito brao (cm)
Largura Comprimento
Recm-nascido 10 4 8
Criana 11-15 6 12
Infantil 16-22 9 18
Adulto pequeno 20-26 10 17
Adulto 27-34 12 23
Adulto grande 35-45 16 32
Onde: cm = centmetros. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
Diagnstico em idosos
Nos idosos, recomenda-se a verificao da presso arterial na posio sentada, deitada
e em p, j que alteraes aterosclerticas nas regies dos seios carotdeos podem reduzir
a sensibilidade dos barorreceptores, ocasionando maior variabilidade da presso arterial nos
idosos e reduo dos reflexos posturais, o que os predispe hipotenso ortosttica. Uso
de frmacos como diurticos, antidepressivos, vasodilatadores, betabloqueadores e maior
frequncia de insuficincia vascular cerebral podem tambm ocasionar hipotenso ortosttica.
Outra condio frequentemente observada no idoso o hiato auscultatrio, situao
em que, aps a ausculta do 1 som (fase I de Korotkoff), ocorre desaparecimento dos rudos,
que podem reaparecer somente aps decrscimo de at 40 mmHg da PA. Essa situao
pode levar subestimao da presso sistlica (PAS) ou superestimao da presso
diastlica. Deve-se considerar a presso sistlica o valor observado no aparecimento
palpao do pulso radial aps a desinflao do manguito.
A pseudo-hipertenso pode surgir em idosos com arteriosclerose pronunciada
caracterizada por calcificao da parede arterial e enrijecimento to pronunciado dos
vasos que a insuflao do manguito insuficiente para colabar a artria branquial. Para
identificao desse fato, utiliza-se a manobra descrita por Osler. Essa consiste em inflar
o manguito do aparelho at nveis acima da PAS e concomitantemente palpar a artria
radial. Persistncia da palpabilidade sugere rigidez da artria e indica que o ndice obtido
pela ausculta no expressaria a verdadeira presso arterial sistlica, obtida por medida
intra-arterial. Esse diagnstico tambm sugerido quando a presso arterial sistlica est
elevada, porm o usurio no apresenta leso em rgos-alvos. A suspeita tambm deve
ser lembrada diante de manifestaes de hipotenso, aps tratamento com medicamento
anti-hipertensivo suave em dose baixa.
33
A hipertenso do avental branco (HAS-AB) ou de consultrio a condio em que a

presso se eleva no consultrio, porm se mantm normal durante as atividades rotineiras.
Cerca de 30% dos idosos apresentam essa condio, que pode ser avaliada pela MAPA ou pela
monitorizao residencial da presso arterial (MRPA), conforme detalhado no QUADRO 7.
Na hipertenso mascarada (HAS-M), ocorre o contrrio, a presso se mantm alta
nas atividades rotineiras e normal no consultrio. Pode tambm ser avaliada pela MAPA
ou MRPA.22,23
Algumas das condies citadas e outras esto comparativamente sistematizadas no
quadro a seguir.
QUADRO 7
Caractersticas comparativas do efeito do avental branco, hipertenso
do avental branco, hipertenso mascarada e outras condies
Prevalncia (estudos
Condio da
Definio especficos, se
presso arterial
pertinentes)
Diferena de presso obtida entre a medida
Efeito do avental conseguida no consultrio e fora dele, desde que
12%
branco essa diferena seja igual ou superior a 20 mmHg
na PAS e/ou de 10 mmHg na PAD
PAS 140 mmHg e/ou de PAD 90 mmHg em
Hipertenso 28%
medidas de consultrio
Normotenso
Medidas de consultrio so consideradas normais 51%
verdadeira
Comportamento anormal da PAS com PAD. A
Hipertenso sistlica hipertenso sistlica isolada e a presso de pulso
isolada so fatores de risco importantes para doena
cardiovascular em usurios de meia-idade e idosos
Medidas de PA persistentemente elevadas
Hipertenso do (140/90 mmHg) no consultrio e mdias de PA
9%
avental branco consideradas normais, seja na residncia seja na
MAPA
Situao clnica caracterizada por valores normais
Hipertenso de PA no consultrio (< 140/90 mmHg), porm
Desconhecida
mascarada com PA elevada pela MAPA durante o perodo de
viglia ou na MRPA
Onde: PAS = presso arterial sistlica; PA = presso arterial; PAD = presso arterial diastlica; MRPA
= monitorizao residencial da presso arterial; MAPA = Monitorizao ambulatorial da presso arterial;
mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: modificado de V Diretrizes Brasileiras de Monitorizao
Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA) e III Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Residencial da Presso
Arterial (MRPA), 2011. 23
Diagnstico em obesos
Manguitos mais longos e largos so necessrios em usurios obesos, para no haver
superestimao da presso arterial. Em braos com circunferncia superior a 50 cm, onde
no h manguito disponvel, pode-se fazer a medida no antebrao, e o pulso auscultado
34
deve ser o radial. H, entretanto, restries quanto a essa prtica, recomendando-se que
sejam usados manguitos apropriados.
Diagnstico em gestantes
A presso arterial deve ser obtida com os mesmos equipamentos e com a mesma
tcnica recomendada para adultos; entretanto, a presso arterial tambm pode ser medida
no brao esquerdo, na posio de decbito lateral esquerdo, em repouso, e essa no deve
diferir da posio sentada. O 5 rudo de Korotkoff deve ser considerado como a presso
diastlica.
Orientaes adicionais quanto ao diagnstico

Na primeira avaliao, as medidas devem ser realizadas em ambos os braos e,
em caso de diferena, deve-se usar o brao com a medida de maior valor. A posio
recomendada para a medio da presso arterial a sentada. As medidas na posio
ortosttica e supina devero ser feitas ao menos, na primeira avaliao, em todos os
usurios e em todas as avaliaes de idosos, diabticos com manifestaes de disautonomia,
alcoolistas ou em uso de medicao anti-hipertensiva.2,23
Novas orientaes consideram a utilizao da MAPA e da MRPA como ferramenta
importante na investigao de usurios com suspeita de hipertenso. Recomenda-se,
sempre que possvel, a medida da presso arterial fora do consultrio para esclarecimento
do diagnstico, identificao da HAS-AB e da HAS-M.
Embora no seja um mtodo diagnstico de HAS, a utilidade da MAPA deve ser
considerada para o refinamento da classificao de risco cardiovascular, em especial em
usurios com hipertenso arterial resistente (HAR), definida atualmente como aquela
que se mantm elevada, apesar do uso de trs classes de anti-hipertensivos em doses
otimizadas, sendo idealmente um deles um diurtico, ou aquela controlada com o uso de
quatro ou mais drogas.24 Neste sentido, a SES/MG recomenda que em sua rede a MAPA
seja solicitada apenas no nvel secundrio de ateno.
Outros mtodos diagnsticos mais recentes, como o MRPA, podem ser utilizados
na dependncia de sua disponibilidade (QUADRO 8). No entanto, deve ser enfatizado
que o diagnstico de HAS feito com base em medidas isoladas da PA, conforme
tradicionalmente estabelecido.
35
QUADRO 8
Outros mtodos diagnsticos e de acompanhamento
para a hipertenso arterial sistmica
Mtodo Conceito Valores anormais Utilidade
Mtodo destinado a fazer Avaliao da teraputica;

O protocolo mais aceito
registro da PA fora do ambiente Pesquisa de hipertenso
considera a tomada de pelo
de consultrio, pelo prprio do avental branco;
menos duas medidas da PA, pela
Medida usurio ou pessoa capacitada Possibilidade de
manh, antes do desjejum, e
Residencial para tal, com equipamento realizar maior nmero
noite, antes do jantar, durante
da Presso validado e calibrado. No de medidas fora do
quatro dias. O nmero mnimo de
Arterial deve ser confundida com a ambiente do consultrio;
14 medidas deve ser obtido para
(MRPA) automedida da PA (AMPA), que Boa aceitabilidade do
a anlise dos dados (mdias).
registro no sistematizado mtodo;
Valores normais < 130/85
e realizado a pedido do Limitao: dificuldade de
mmHg
profissional de sade medidas durante o sono
Auto
Registro no sistematizado da Resposta a anti-
Medida da Mdia da auto medida da
presso arterial, realizado de hipertensivos;
Presso presso arterial acima de
acordo com a orientao do Avaliao da hipertenso
Arterial 135/85 mmHg
profissional de sade do usurio do avental branco
(AMPA)
Onde: PA = presso arterial; mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Monitorizao
Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA) e III Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Residencial da Presso
Arterial (MRPA), 2011.23
1.3.3. Classificao
Para a classificao da HAS, sero adotados os critrios propostos pelas VI Diretrizes

Brasileiras de Hipertenso (QUADROS 9 e 10).
QUADRO 9
Classificao da presso arterial de acordo com a medida
casual no consultrio em maiores de 18 anos
Classificao Presso sistlica (mmHg) Presso diastlica (mmHg)

tima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limtrofe* 130 139 85 89
Hipertenso estgio1 140 159 90 99
Hipertenso estgio 2 160 179 100 109
Hipertenso estgio 3 180 110
Hipertenso sistlica isolada 140 < 90
Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes,
a maior deve ser utilizada para classificao da presso arterial.
* Limtrofe, presso normal-alta ou pr-hipertenso so termos que se equivalem na leitura.
Onde: mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
36
QUADRO 10
Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes
e sugestes de conduta, segundo a sua classificao
Conduta sugerida
Classificao Percentil para PAS e PAD*
(se pertinente)
Reavaliar na prxima consulta

Normal PA < percentil 90
mdica.
Percentil 90 PA < percentil 95

ou se PA exceder 120/80 mmHg,
Limtrofe Reavaliar em 6 meses.
mesmo que PA < percentil 90 at <
percentil 95
Usurio assintomtico: reavaliar

em 1 a 2 semanas; se hipertenso
confirmada, encaminhar para
Percentil 95 PA percentil 99 mais
Hipertenso estgio 1 avaliao diagnstica.
5 mmHg
Usurio sintomtico: encaminhar
para avaliao diagnstica.
Encaminhar para avaliao

Hipertenso estgio 2 PA > percentil 99 mais 5 mmHg
diagnstica.
PA> percentil 95 em ambulatrio ou

Hipertenso do avental
consultrio e PA normal em ambientes
branco
no relacionados prtica clnica
Onde: PA = presso arterial; PAS = presso arterial sistlica; PAD = presso arterial diastlica; mmHg =
milmetro de mercrio. * Para idade, sexo e percentil de altura. Fonte: Adaptado de VI Dir Bras HAS, 2010.
1.4. Avaliao clnica inicial e estratificao de risco

cardiovascular
1.4.1. Avaliao clinica inicial
Os objetivos da avaliao clnica em usurios hipertensos consistem em:

Confirmar o diagnstico de HAS;
Identificar fatores de risco cardiovasculares;
Pesquisar leso em rgos-alvo;
Pesquisar doenas associadas;
Estratificar risco cardiovascular global;
Avaliar indcios de hipertenso arterial resistente (vide Orientaes adicionais
quanto ao diagnstico, item 1.3.2. Diagnstico).
A avaliao clnica se inicia com uma anamnese detalhada, com ateno redobrada
no incio da HAS, tratamentos prvios j realizados, fatores de risco, indcios de hipertenso
37
secundria, busca de leses em rgos-alvo j conhecidas, aspectos socioeconmicos,

estilo de vida, uso de outras medicaes ou drogas que possam influenciar no tratamento
da HAS, como descongestionantes nasais, corticoides, anti-inflamatrios, entre outros.
A leso de rgos-alvo agrava o risco cardiovascular associado HAS. O
estadiamento, a presena de leso em rgo-alvo e a avaliao de fatores adicionais de
risco cardiovascular so utilizados para determinar o risco total e planejar o tratamento
(medicamentoso versus no medicamentoso).
Aliado anamnese, refora-se a igual importncia de um exame fsico minucioso, com
medida do peso corporal e da circunferncia abdominal interferindo no risco cardiovascular,
conforme comentado anteriormente. A busca de sinais sugestivos de leso em rgos-alvo
e de hipertenso secundria deve ser incentivada, assim como o exame de fundo de olho
associado com medida da acuidade visual, especialmente em hipertensos estgio 3 com leso
em rgo-alvo ou usurios com diabetes.
No quadro a seguir esto listadas as principais evidncias de leses em rgo-alvo
em usurios hipertensos.
QUADRO 11
Evidncias de leses em rgos-alvo em hipertensos
Comentrios (se
rgo-alvo Evidncia clnica de leso
pertinentes)
IAM; doena coronariana;

Corao angioplastia e/ou revascularizao do
miocrdio; HVE; IC
AVC transitrio; AVC isqumico, AVC

Sistema Nervoso Central
hemorrgico, alterao da funo cognitiva
A ocorrncia de
diminuio da TFG
Rim Dficit importante da TFG<60 ml/min e/ou albuminria
aumenta o risco de
doena cardiovascular
Hemorragias ou exsudatos, papiledema e

Retina
outras alteraes vasculares
Baseado na histria clnica de claudicao,

Doena arterial perifrica
exame fsico e ITB
Onde: IAM = infarto agudo do miocrdio; HVE = hipertrofia ventricular esquerda; IC = insuficincia
cardaca; AVC = acidente vascular cerebral; TFG = taxa de filtrao glomerular; ITB = ndice tornozelo-brao.
Fonte: Adaptado de VI Dir Bras HAS, 2010.
A observao ao eletrocardiograma (ECG) de hipertrofia ventricular esquerda (HVE)

e/ou de infarto agudo do miocrdio (IAM) prvio indica comprometimento cardaco
(HVE) ou leso (IAM). A ocorrncia de retinopatia, sinais de comprometimento cardaco,
sopros, sinais neurolgicos consistentes com AVC e a diminuio ou ausncia de pulsos
38
perifricos so achados de exame fsico de leso de rgo-alvo. A reduo da presso

arterial diminui significativamente a ocorrncia de desfechos cardiovasculares.2,25 A taxa
de filtrao glomerular (TFG) estimada <60 mL/min/1.73m2 indica a presena de DRC,
caso se mantenha em um perodo igual ou maior que 3 meses, aliado ou no s alteraes
urinrias (albuminria, hematria ou piria). A ocorrncia de diminuio da TFG e/ou
albuminria aumenta o risco de doena cardiovascular.26,27
Salienta-se que, para deteco da doena vascular perifrica (DVP), a medida do
ndice tornozelo brao (ITB) dever ser realizada. Valores menores que 0,9 so indicativos
de DVP.28 Na deteco de valores anormais, referenciar ao especialista. Detalhes mais
pormenorizados esto no item 1.9 Complicaes crnicas da hipertenso arterial
sistmica (leses em rgos-alvo).
Os QUADROS 12 e 13 sumarizam os principais achados obtidos na histria clnica
e no exame fsico dos usurios hipertensos.
QUADRO 12
Dados de histria clnica e comentrios relevantes na avaliao de hipertensos
Dados da histria clnica Comentrios
Incio em usurios jovens (<18 anos) ou idosos

Idade do incio, durao e curso clnico da HAS (>60 anos) pode indicar a presena de HAS
secundria
Tratamento prvio da HAS, resposta teraputica til no planejamento da estratgia teraputica
Medicaes que possam influenciar na PA

Fatores modificveis que podem reduzir a PA sem
(p.ex., contraceptivos orais, simpaticomimticos,
o emprego de medicamentos
esteroides adrenais) ou dieta com excesso de sal
Histria familiar de HAS, doena ou bito

Importante no diagnstico de HAS primria e
prematuro por doena cardiovascular, doena
avaliao de risco cardiovascular
renal, diabetes ou feocromocitoma
Importante para determinar a investigao de

Sintomas sugestivos de causas secundrias componentes especficos que contribuem para
elevao da PA
Sintomas de leso de rgo alvo (p. ex., cefaleia,

Utilizado para avaliar possvel leso de rgo-alvo;
fraqueza ou cegueira transitria, diminuio
funciona como um guia grosseiro para a gravidade
da acuidade visual, dor torcica, dispneia ou
da HAS
claudicao)
Outros fatores de risco (p. ex., tabagismo, diabetes, Fatores modificveis que contribuem para o risco
dislipidemia ou sedentarismo cardiovascular
Estilo de vida (p.ex., ingesto de sal, lcool e

Fatores modificveis que contribuem para elevao
gordura saturada; estresse no trabalho; achados de
da PA
apneia do sono)
Onde: HAS = hipertenso arterial sistmica; PA = presso arterial. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
39
QUADRO 13
Dados de exame fsico e comentrios relevantes na avaliao de hipertensos
Dados do exame fsico Comentrios
Aferio da PA em ambos os braos Possibilita afastar a presena de leso vascular importante, tal
(e inicialmente na perna) como coarctao da aorta
Aspecto geral, leses de pele Pode identificar usurios com alto risco para diabetes ou
distribuio da gordura corporal dislipidemia
Avalia o grau de comprometimento vascular e reflete a

Fundo de olho
gravidade da hipertenso
Exame de pescoo (palpao das

Identifica os usurios com alto risco cardiovascular e possibilita a
cartidas e da tireoide; ausculta de
suspeita de doena cardiovascular
sopros)
Exame cardiopulmonar para ausculta Detecta as consequncias da HAS em rgos-alvo (HVE ou IC):
de estertores, frequncia, ritmo, B3 sinaliza disfuno sistlica; B4 sinaliza disfuno diastlica
sopros e galopes cardacos de VE.
Rins aumentados, palpveis em usurio com HAS indicam

Exame do abdome para massas renais
doena renal policstica do adulto; sopro abdominal pode indicar
e sopros abdominais e nas artrias
doena renovascular; sopro femoral pode ser observado nas
femorais
doenas vasculares de membros inferiores
Determinao do ndice tornozelo Possibilita a identificao precoce do comprometimento das

brao artrias dos membros inferiores
Exame neurolgico para sinais

de AVC prvio (hiperreflexia,
Identifica usurios com leso de rgo-alvo, tal como AVC
espasticidade, sinais de Babinsky) e
prvio
atrofia e distrbios da marcha (sinais
motores)
Onde: PA = presso arterial; HVE = hipertrofia ventricular esquerda; IC = insuficincia cardaca; B3 =

terceira bulha; B4 = quarta bulha; VE = ventrculo esquerdo; HAS = hipertenso arterial sistmica; AVC =
acidente vascular cerebral. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
Exames complementares
Uma investigao complementar inicial bsica indicada para todos os usurios
hipertensos. O QUADRO 14 expe a avaliao mnima recomendada pela SES/MG para
essa avaliao.
40
QUADRO 14
Avaliao complementar inicial bsica do hipertenso
recomendada pela SES/MG e comentrios relevantes
Avaliao Comentrios
Albuminria se associa com risco aumentado de DCV, HAS,

Anlise de urina (simples) DRC. Albuminria e/ou hematria e/ou piria pode ser o
primeiro sinal de doena renal secundria HAS.
Anemia fator de risco para DCV, preditor de morte na IC e

Hemoglobina ou hematcrito
fator agravante da DRC.
Baixos nveis de potssio podem indicar excesso de

Potssio plasmtico
aldosterona (investigao de hipertenso secundria).
Creatinina plasmtica (estimar TFG) Possibilita estimar a TFG.
Glicemia jejum Permite identificar intolerncia glicose e diabetes mellitus.
Colesterol total, HDL-colesterol,

A dislipidemia duas vezes mais prevalente nos hipertensos.
Triglicrides*
HVE fator de risco cardiovascular independente.

Eletrocardiograma (ECG) Prioriza o diagnstico de HVE atravs dos ndices de Sokolov-
Lyon ou Cornell. 2,29
Onde: * O LDL-C (colesterol LDL) calculado pela frmula: LDL-C = colesterol total - (Colesterol HDL +
triglicrides/5) (quando a dosagem de triglicrides for abaixo de 400 mg/dL); DCV = doena cardiovascular;
HAS= hipertenso arterial; DRC = doena renal crnica; IC = insuficincia cardaca; TFG = taxa de
filtrao glomerular; HVE = hipertrofia ventricular esquerda. Fonte: Adaptado de VI Dir Bras HAS, 2010.
Uma avaliao adicional orientada para detectar leses clnicas ou subclnicas com
o objetivo de melhor estratificao do risco cardiovascular. Est indicada na presena de
elementos indicativos de doena cardiovascular e doenas associadas, em usurios com dois
ou mais fatores de risco e em usurios acima de 40 anos de idade com diabetes mellitus.
1.4.2. Estratificao de risco cardiovascular
A idade, o sexo, a presso arterial elevada, o tabagismo, a dislipidemia e o diabetes

so sabidamente os principais fatores de risco para se desenvolver doena cardiovascular.
A interao e o agrupamento desses fatores levaram ao desenvolvimento de uma predio
baseada em algoritmos de anlise multivariada, que podem ser utilizados por profissionais
de sade da ateno primria para avaliar o risco de desenvolver doena cardiovascular,
ou seja, doena coronariana, AVC, DVP e insuficincia cardaca. Tal avaliao tem sido
defendida por estimar o risco cardiovascular global e para guiar o tratamento desses
fatores de risco.30
A avaliao do risco de Framingham original uma ferramenta validada para
brancos e negros americanos e transportvel (com a devida calibrao) para vrias
populaes da Europa, do Mediterrneo e da sia.30
41
A VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010) valorizou a estratificao de risco,

baseada no reconhecimento dos fatores de risco cardiovasculares, em fatores adicionais para
a HAS, na identificao de leses em rgos-alvo e de leses subclnicas desses rgos.
Os fatores de risco adicionais para a HAS representam homens com idade acima
de 55 anos e mulheres acima de 65 anos; o tabagismo; as dislipidemias, especialmente,
triglicrides acima de 150 mg/dL, LDL-colesterol maior que 100 mg/dL e HDL-
colesterol menor que 40 mg/dL; a presena de diabetes mellitus associada histria
familiar prematura de doena cardiovascular em homens com idade menor que 55 anos
e mulheres com idade menor que 65 anos.
Como leses subclnicas de rgos-alvo, cita-se a presena de HVE ao ECG. ndices
recomendados so os de Sokolov-Lyon (soma do S de V1 ou V2 e do R de V5 ou V6 acima
de 35 mm) ou Cornell (soma do R de aVL e do S de V3, acima de 28 mm para homens
e acima de 20 mm para mulheres).29 Aliado presena de HVE, pelo ecocardiograma
transtorcico, com ndice de massa de ventrculo esquerdo (VE) maior que 134g/m2 em
homens ou acima de 110g/m2 em mulheres, a espessura mdio-intimal de cartidas
acima de 0,9 mm ou a presena de placa de ateroma pelo doppler de cartidas; o ndice
tornozelo-brao menor que 0,9; a depurao de creatinina estimada menor que 60 ml/
min/1,72 m2; o baixo ritmo de filtrao glomerular menor que 60 ml/min/1,72 m2;
a presena de microalbuminria ou velocidade de onda de pulso acima de 12m/s so
outros indicativos de leses subclnicas de rgos-alvo.
As condies clnicas associadas HAS foram descritas no QUADRO 11
Evidncias de leses em rgos-alvo em hipertensos, no tpico anterior. amplamente
aceito que as DCVs constituem grande problema de sade pblica. O risco de morte
dessas condies, muitas vezes silenciosas, ressalta a relevncia da preveno. Os fatores
de risco cardiovasculares, especialmente com concomitncia num mesmo indivduo,
podem ser mediadores do risco de doena vascular.
A estimativa global de DCV facilita o ajustamento entre a intensidade do fator de
risco e a probabilidade estimada da doena, tornando o tratamento mais custo-efetivo.
Desta forma, o estudo de DAgostino et al. (2008) foi motivado pela necessidade de se
simplificar a predio de risco, informando, atravs de um algoritmo, pessoas com alto risco
de doena cardiovascular aterosclertica em geral, sendo capaz de identificao do risco
para eventos especficos, como doena coronariana, DVP, AVC e insuficincia cardaca. A
presente investigao se estende formulao anterior de Framingham e a expande, com
base em um nmero maior de eventos.30
A SES/MG denominou a estratificao de risco cardiovascular de DAgostino et
al. (2008) como Framingham Revisado e recomenda a utilizao dessa escala para
realizar a estratificao de risco cardiovascular em usurios hipertensos (2012).
O QUADRO 15 apresenta os estratos propostos e o critrio de acordo com
a escala de risco de Framingham revisada, conforme consta no documento SES/
MG/2012.31
42
QUADRO 15
Estratos e critrio para a estratificao da hipertenso arterial sistmica,
segundo a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
Estratificao Critrio (Framingham revisado)
HAS de baixo risco cardiovascular Estimativa de risco cardiovascular menor que 10% em 10 anos.
HAS de moderado risco cardiovascular Estimativa de risco cardiovascular entre 10% a 20% em 10 anos.
HAS de alto risco cardiovascular Estimativa de risco cardiovascular maior que 20% em 10 anos.
Onde: HAS: Hipertenso arterial sistmica. Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertenso e Diabetes da
Secretaria de Estado de Minas Gerais, 2012.31
Os quadros seguintes propiciam a estimativa do risco cardiovascular em 10 anos

(morte coronariana, infarto do miocrdio, insuficincia coronariana, angina, AVC
isqumico e hemorrgico, ataque isqumico transitrio, doena arterial perifrica -
DAP - e insuficincia cardaca) sem doena cardiovascular no exame de base. Os
preditores utilizados so: idade, sexo, diabetes, tabagismo, presso arterial sistlica
tratada e no tratada, colesterol total e HDL.
Os usurios que tm insuficincia coronariana, insuficincia cardaca, hipertrofia

ventricular esquerda, insuficincia arterial perifrica, insuficincia renal crnica
estgio 3 ou mais e que tenham tido acidente vascular cerebral ou ataque
isqumico transitrio so considerados como de alto risco cardiovascular.
Inicialmente so apresentados os escores para estratificao de risco cardiovascular,

por sexo.
43
QUADRO 16
Escore de Framingham revisado para homens
Colesterol PAS no PAS

Pontos Idade HDL Tabagismo Diabetes
total tratada tratada
-2 60+ <120
-1 50-59
0 30-34 45-49 <160 120-129 <120 NO NO
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 <35 200-239 140-159 120-129
3 240-279 160+ 130-139 SIM
4 280+ 140-159 SIM
5 40-44 160+
6 45-49
8 50-54
10 55-59
11 60-64
12 65-69
13
14 70-74
15 75+
Onde: HDL= Colesterol HDL (High Density Lipoprotein); PAS= presso arterial sistlica.
Fonte: DAgostino et al., 2008.30
44
QUADRO 17
Estimativa de risco cardiovascular para homens
45
QUADRO 18
Escore de Framingham revisado para mulheres
Colesterol PAS no PAS

Pontos Idade HDL Tabagismo Diabetes
total tratada tratada
-3 <120
-2 60+
-1 50-59 <120
0 30-34 45-49 <160 120-129 NO NO
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 <35 140-149 120-129
3 200-239 130-139 SIM
4 40-44 240-279 150-159 SIM
5 45-49 280+ 160+ 140-149
6 150-159
7 50-54 160+
8 55-59
9 60-64
10 65-69
11 70-74
12 75+
46
QUADRO 19
Estimativa de risco cardiovascular para mulheres
47
QUADRO 20
Classificao de risco global, segundo escore de risco de
Framingham revisado, com prevalncias estimadas para Minas Gerais
Risco de evento
Categoria Prevalncia estimada
cardiovascular maior
Baixo <10% em 10 anos 40%
Moderado 10% a 20% em 10 anos 35%
Alto >20% em 10 anos 25%
Fonte: DAgostino et al., 2008 30 e Coordenadoria da Rede de Hipertenso e Diabetes da Secretaria

de Estado de Minas Gerais, 2012.31
1.5. Tratamento no medicamentoso, abordagem

multiprofissional e preveno primria
1.5.1. Tratamento no medicamentoso
O tratamento no medicamentoso constitui medida fundamental na abordagem da

HAS, uma vez que sua instituio eficaz na preveno e no tratamento da HAS, alm
de potencializar o tratamento medicamentoso.
As aes de preveno da HAS (aes de nvel 2) tm impacto na melhoria da
qualidade de vida e no controle dos custos gerados pelo tratamento da hipertenso e de
suas complicaes. Essas aes objetivam estimular mudanas no comportamento e no
estilo de vida, reduzindo a exposio individual e coletiva aos fatores de risco implicados
no surgimento da HAS.2,32
Para tanto, faz-se necessrio o trabalho em equipe multiprofissional, que inclui
assistentes sociais, comunicadores, enfermeiros, educadores fsicos, farmacuticos,
mdicos, nutricionistas, psiclogos, tcnicos de enfermagem, secretrias e quaisquer
profissionais que, segundo a opinio da equipe, possam contribuir para o alcance dos
objetivos do grupo. papel dessas equipes estimular e/ou implementar o tratamento no
farmacolgico isolado ou associado ao tratamento farmacolgico.2
Neste sentido, as principais estratgias se relacionam reduo do consumo de sal
e de lcool, reduo do peso corporal, abordagem diagnstica e teraputica da apneia
do sono, realizao de exerccios fsicos regularmente, combate a fatores estressores,
entre outros. A seguir, sero tecidas consideraes sobre algumas dessas medidas no
medicamentosas.
Recomendaes relativas ao estilo de vida

Ingesto de sal
Embora os resultados sejam heterogneos, parece existir associao entre consumo

excessivo de sal e aumento da PA.22 Populaes como os ndios Yanomami, que consomem
48
quantidades muito pequenas de sal, no apresentam HAS. Por outro lado, a ingesto
excessiva de sal se associa prevalncia elevada de HAS.32
Dietas com baixo teor de sdio promovem rpida e importante reduo de PA
em hipertensos resistentes. Apesar das diferenas individuais de sensibilidade, mesmo
modestas redues na quantidade de sal so, em geral, eficientes em reduzir a PA. A
necessidade diria de sdio para os seres humanos a contida em 5g de cloreto de sdio
ou sal de cozinha. O consumo mdio do brasileiro corresponde ao dobro do recomendado.
Vale lembrar que cerca de dois teros do sal ingerido est contido em alimentos e bebidas
processadas e que apenas um tero representa o sal adicionado aos alimentos. Desse
modo, sugere-se a reduo do sal de adio, bem como o desestmulo ao consumo de
alimentos industrializados.2,13,33,34
Recomendao
Recomenda-se que a ingesto de sal no ultrapasse 5 gramas por dia, o que

corresponde a trs colheres de caf rasas de sal (totalizando 3 gramas) mais 2
gramas de sal dos alimentos.
Reduo do peso corporal

O sobrepeso e a obesidade constituem fatores de risco relevantes para o
desenvolvimento de HAS e contribuem de modo significativo para o agravamento de
HAS preexistente.35
Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) mostram prevalncia
crescente de obesidade no Brasil, com acometimento de cerca de 13% da populao
brasileira.8
sabido que a reduo de 5kg-10kg de peso corporal est associada diminuio
mdia de 10 mmHg da PA. Em metanlise, realizada em 2008, na qual foram avaliados
38 estudos controlados e randomizados, concluiu-se que a reduo do peso corporal se
associou diminuio da mdia da PA de 6,3/3,4 mmHg.36
A adequao do consumo calrico dirio, em especial se associada prtica
regular de exerccios fsicos, contribui, de modo significativo, para a reduo do peso
corporal. Para tanto, diversas dietas tm sido preconizadas nos ltimos anos, como a
dieta do mediterrneo, dietas vegetarianas e a dieta DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension). Esta modalidade diettica inclui baixo consumo de carnes vermelhas e
alimentos de origem animal, priorizando o consumo de frutas, verduras, cereais, leos
vegetais e carnes brancas, tendo importante impacto na reduo da PA.37 A adeso a
esse tipo de dieta reduziu em 14% o desenvolvimento de hipertenso.38 Os benefcios
sobre a PA tm sido associados ao alto consumo de potssio, magnsio e clcio nesse
padro nutricional.39 A dieta DASH potencializa ainda o efeito de orientaes nutricionais
para emagrecimento, reduzindo tambm biomarcadores de risco cardiovascular. No
49
QUADRO 21, podem ser vistos detalhes relativos ao contedo e recomendao prtica
dessa dieta.
QUADRO 21
Como recomendar uma dieta ao estilo DASH
Alimentos sugeridos
Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura total. Por exemplo,
carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequenas quantidades;
Comer muitas frutas e hortalias, aproximadamente de oito a dez pores por dia (uma poro
igual a uma concha mdia);
Incluir duas ou trs pores de laticnios desnatados ou semidesnatados por dia;
Preferir os alimentos integrais como pes, cereais e massas integrais ou de trigo integral;
Comer oleaginosas (castanhas), sementes e gros, de quatro a cinco pores por semana (uma
poro igual a 1/3 de xcara ou 40 g de castanhas, duas colheres de sopa ou 14 gramas de
sementes, ou xcara de feijes ou ervilhas cozidas e secas);
Reduzir a adio de gorduras. Utilizar margarina light e leos vegetais insaturados (como azeite,
soja, milho, canola);
Evitar adio de sal aos alimentos. Evitar tambm molhos e caldos prontos, alm de produtos
industrializados;
Diminuir ou evitar o consumo de doces e bebidas com acar.
Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
Recomendao
Recomenda-se a reduo do peso corporal em indivduos com excesso de peso

como medida essencial para o controle da HAS.
Atividade fsica
Define-se como atividade fsica todo movimento corporal voluntrio humano que
resulte em gasto energtico acima dos nveis de repouso. Essa caracterizada pela
atividade do cotidiano e pelos exerccios fsicos.40
Define-se exerccio fsico como a sequncia sistematizada de movimentos de diferentes
segmentos corporais, executados de forma planejada, segundo um determinado objetivo a
ser atingido. O exerccio fsico uma das formas de atividade fsica planejada, estruturada,
repetitiva, que objetiva o desenvolvimento da aptido fsica, de condicionamento fsico,
de habilidades motoras ou de reabilitao orgnico-funcional.40
A realizao de atividade fsica diria, para a preveno de doenas cardiovasculares
(DCV), tem efeito na reduo das taxas de morbi-mortalidade. Exerccios devem ser
iniciados na infncia, como forma de se prevenir doenas aterosclerticas.41 Participao
em atividades fsicas aerbicas continuadas reduz mortalidade cardiovascular.42
Hipertensos de todas as faixas etrias, desde que sem comprometimento cardaco,
devem ser estimulados realizao de pelo menos 30 minutos dirios de atividade
aerbica, de intensidade moderada a vigorosa.2,41
50
O aconselhamento para a prtica regular de exerccios, em usurios com compli-

caes cardiovasculares, deve ser supervisionado por profissional habilitado.41,42,43,44
Recomenda-se estimular a prtica regular de atividade fsica aerbica, como
caminhadas por pelo menos 30 minutos por dia, 5 vezes/semana, para preveno,
e diariamente, para o tratamento da HAS. A recomendao de que inicialmente os
indivduos realizem atividades leves a moderadas.45,46 Somente aps estarem adapta-
dos, caso julguem confortvel e no haja nenhuma contraindicao, que podem ser
iniciadas as atividades vigorosas.45,46
Os exerccios aerbios (isotnicos), complementados pelos resistidos (treina-
mento de fora), promovem reduo da PA, sendo indicados para a preveno e o
tratamento da HAS. 36,43 Em relao aos exerccios resistidos, recomenda-se que sejam
realizados entre 2 e 3 vezes por semana, por meio de 1 a 3 sries de 8 a 15 repe-
ties, conduzidas at a fadiga moderada (parar quando a velocidade de movimento
diminuir).
Recomenda-se a avaliao mdica antes do incio de um programa de treina-
mento estruturado e, na presena de sintomas, sua interrupo.36
Recomendaes
Recomenda-se estimular a prtica regular de atividade fsica aerbica, como

caminhadas por pelo menos 30 minutos por dia, 5 vezes/semana, para
preveno, e diariamente, para o tratamento da HAS.
Indivduos sedentrios devem ser encorajados a iniciar atividade fsica,
por meio de sries de exerccios de at 10 minutos uniformemente
distribudos em 4 a 5 vezes/semana, ampliando a durao de forma
progressiva.
Em hipertensos, a sesso de treinamento no deve ser iniciada se as presses
arteriais sistlica e diastlica estiverem superiores a 160 mmHg e/ou 105
mmHg, respectivamente.
Usurios com doena cardiovascular conhecida podero ser liberados a
praticar atividade fsica de leve a moderada intensidade, numa intensidade
maior ou igual a 3 vezes/semana, com durao igualmente de pelo
menos 30 minutos.
Fonte: Perk J et al., 2012.42
Cessao do tabagismo
O tabagismo constitui fator de risco maior para doenas cardiovasculares. sabido
que a cessao do uso de tabaco se associa com reduo da morbi-mortalidade geral, por
DCV e por cncer.2,42,47
51
Recomendao
Recomenda-se a cessao do tabagismo para todo usurio hipertenso, como

medida complementar associada reduo do risco cardiovascular.
Reduo da ingesto de bebidas alcolicas

O uso abusivo de lcool est intimamente relacionado menor resposta anti-
hipertensiva, bem como ao aumento da mortalidade cardiovascular.
O lcool determina reduo da PA agudamente; porm, essa reduo se segue de
efeito rebote algumas horas aps a ingesto alcolica.
QUADRO 22
Caractersticas das principais bebidas alcolicas
e teor de etanol por quantidade definida
Volume para
% de Quantidade
Bebida cada 30g de Volume aproximado
etanol de etanol
etanol
2 latas (350 ml cada) ou

Cerveja 6% 4,8g 625 ml
1 garrafa (650 ml)
Vinho 12% 9,6g 312,5 ml 2 taas de 150 ml
Usque, vodka,
40% 32g 93,7 ml 2 doses de 50 ml
aguardente
Onde: g = gramas; % = porcentagem; ml = miligramas. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
Recomendaes
Para os hipertensos habituados a ingerir bebidas alcolicas, recomenda-

se no ultrapassarem a ingesto de 30 g e 15 g de etanol ao dia, para
homens e mulheres, respectivamente.
Usurios com hipertenso arterial, que no faam uso regular de bebidas
alcolicas, devem ser estimulados a se manterem abstmios.
1.5.2. Abordagem multiprofissional
A equipe multiprofissional idealmente dever ser constituda por todos os profissionais

que lidam com usurios hipertensos: mdicos, enfermeiros, tcnicos e auxiliares de
52
enfermagem, nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, professores

de educao fsica, musicoterapeutas, farmacuticos, educadores, comunicadores,
funcionrios administrativos e agentes comunitrios de sade. A abordagem multidisciplinar
em HAS possui o mais elevado grau de recomendao e fora de evidncia (est baseada
em reviso sistemtica de ensaios clnicos controlados e randomizados).
Os membros de um grupo multiprofissional devem trabalhar de acordo com as
regulamentaes de sua formao e respeitando sua especificidade, necessitando conhecer
a ao individual de cada um dos outros membros, adequando-se ao local de trabalho.17,20
Como vantagem dessa atuao, o nmero de usurios assistidos ser maior, assim
como a adeso ao tratamento, maior favorecimento de aes de pesquisa em servio,
maior alcance de promoo de aes educativas, tanto para os usurios quanto para os
outros integrantes da equipe multiprofissional.20
O QUADRO 23 resume as principais aes da equipe multiprofissional referente
ao controle da HAS.
QUADRO 23
Aes da equipe multiprofissional
Aes comuns equipe:
Promoo da sade (aes educativas com nfase em mudanas do estilo de vida, correo dos
fatores de risco e produo de material educativo);
Treinamento de profissionais;
Aes assistenciais individuais e em grupo, de acordo com as especificidades;
Participao em projetos de pesquisa.
Aes especficas individuais:
As aes especficas definidas pelas diretrizes de cada profisso devem ser respeitadas;
Nas situaes e circunstncias em que houver superposio de funes, incentivar a harmonia e
a uniformidade de linguagem;
O processo educativo lento, e as mudanas, demoradas.
1.5.3. Preveno primria

Conforme discutido nos itens anteriores, ao se trabalharem os fatores de risco
modificveis na populao geral, a preveno primria da HAS estar automaticamente
sendo efetivada.
1.6. Tratamento medicamentoso (nveis 3, 4 e 5 de

interveno)
Em usurios hipertensos estgio 1, sem fatores de risco ou com baixo risco adicional
de doena cardiovascular, o tratamento no medicamentoso isolado por at 6 meses se
associa com controle da presso arterial.
Os demais usurios se beneficiam do tratamento no medicamentoso associado ao
tratamento medicamentoso a partir do diagnstico da HAS.
53
1.6.1. A abordagem teraputica do hipertenso
Estudos de desfechos clinicamente relevantes demonstram reduo de morbidade

e mortalidade em estudos com diurticos48,49,50,51, betabloqueadores48,49,52,53, inibidores
da enzima conversora da angiotensina (IECA)51,54,55,56,57,58 bloqueadores do receptor
AT1 da angiotensina II (BRA)59,60,61,62,63,64,65 e com antagonistas dos canais de clcio
(ACC)46,51,54,58,6,67, embora a maioria dos estudos utilizem associao de anti-hipertensivos.
O controle da PA, independentemente da classe medicamentosa, associa-se com
diminuio de morbi-mortalidade cardiovascular. No QUADRO 24, esto sumarizados os
mecanismos de ao, os efeitos adversos e as consideraes sobre as diferentes classes
medicamentosas utilizadas para o tratamento da HAS. No QUADRO 25a, esto listados
os principais anti-hipertensivos comercialmente disponveis no Brasil e suas posologias; no
QUADRO 25b, apresentada a disponibilidade dos medicamentos, citados nesta linha-guia,
nas listas da Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais (RENAME) e do Programa
Farmcia de Minas da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (SES/MG).
A deciso teraputica deve ser baseada no risco cardiovascular, considerando-se a
presena de fatores de risco, leso em rgo-alvo e/ou doena cardiovascular estabelecida,
e no apenas no nvel da PA.9
Recomendaes
Recomenda-se a manuteno dos nveis pressricos <140/90 mmHg,

nos usurios hipertensos estgios 1 e 2, com risco cardiovascular baixo e
mdio.
Recomenda-se a manuteno da PA<130/80 mmHg, nos usurios com
nveis pressricos limtrofes (segundo classificao HAS) e com risco
cardiovascular alto, bem como aqueles com trs ou mais fatores de risco
cardiovasculares, diabetes mellitus, leses em rgos-alvo ou doena renal
crnica.
54
QUADRO 24
Detalhes prticos das classes de anti-hipertensivos usados no tratamento da hipertenso arterial sistmica
Classe de anti-
Mecanismo de Ao Efeitos Adversos Comentrios
hipertensivo
Natriurese e diminuio do volume

Preferir Tiazdicos
extracelular. Aps 4-6 semanas, Hipopotassemia, hiperuricemia, intolerncia
Diurticos Diurticos de ala para insuficincia cardaca e
reduo da resistncia vascular glicose e aumento dos triglicerdeos.
DRC (TFG< 30 ml/min).
perifrica.
Diminuio inicial do dbito

Broncoespasmo, bradicardia, distrbios da
cardaco, reduo da secreo
conduo atrioventricular, vasoconstrio
de renina, readaptao dos So teis na reduo da mortalidade e morbidade
perifrica, insnia, pesadelos, depresso
barorreceptores e diminuio cardiovasculares de usurios com insuficincia
psquica, astenia e disfuno sexual, intolerncia
das catecolaminas nas sinapses cardaca, hipertensos ou no. O Propranolol se
55
glicose, alteraes do perfil lipdico.
Betabloqueadores nervosas. mostra til em usurios com tremor essencial,
Hipertenso de rebote e isquemia miocrdica
O Carvedilol causa vasodilatao sndromes hipercinticas, cefaleia de origem
com a suspenso brusca.
devida ao bloqueio concomitante do vascular e naqueles com hipertenso portal.
O Carvedilol e o Nebivolol tm impacto neutro
receptor alfa-1 adrenrgico.
ou mesmo positivo sobre o metabolismo da
O Nebivolol aumenta a sntese e a
glicose e lipdico.
liberao endotelial de xido ntrico.
Cefaleia, tontura, rubor facial, edema de

extremidades, obstipao intestinal e hipertrofia
Reduo da resistncia vascular gengival. Os dihidropiridnicos de ao curta So eficazes e bons para associaes.
Antagonistas dos perifrica por diminuio da provocam estimulao simptica reflexa, Eficazes na hipertenso sistlica.
canais de clcio concentrao de clcio nas clulas deletria para o sistema cardiovascular. Diltiazen e Verapamil so indicados para I.
musculares lisas vasculares. Verapamil e Diltiazen podem provocar coronariana e arritmias cardacas.
depresso miocrdica e bloqueio
atrioventricular.
Tosse seca, alterao do paladar, reaes de
hipersensibilidade com erupo cutnea e
Agem fundamentalmente pela So eficazes no tratamento da HAS, reduzindo a
edema angioneurtico.
inibio da enzima conversora da morbidade e a mortalidade cardiovasculares.
Na DRC podem induzir hiperpotassemia e em
angiotensina (ECA), bloqueando Indicados em ICC, ps IAM e na preveno
Inibidores da enzima usurios com hipertenso renovascular bilateral
a transformao da angiotensina secundria do acidente vascular enceflico.
de converso da ou unilateral, associada a rim nico, podem
I em II no sangue e nos tecidos, Quando administrados em longo prazo, os IECAs
angiotensina II promover reduo da filtrao glomerular
embora outros fatores possam estar retardam o declnio da funo renal em usurios
com aumento dos nveis sricos de creatinina.
envolvidos nesse mecanismo de com nefropatia diabtica ou de outras etiologias.
So contraindicados na gravidez pelo risco
ao.
de complicaes fetais. Usar com cautela em
adolescentes e mulheres em idade frtil.
56
Apresentam bom perfil de tolerabilidade.
Bloqueadores dos
Os BRAs antagonizam a ao da Tontura e raramente reao de
receptores da AT1 De modo geral, tem as mesmas indicaes dos
angiotensina II por meio do bloqueio hipersensibilidade cutnea.
da angiotensina II IECAs.
especfico de seus receptores AT1. As precaues para seu uso so semelhantes s
(BRAs)
descritas para os IECAs.
Alisquireno, nico representante da Sua associao a IECA e ou BRAs em usurios

classe atualmente disponvel para de alto risco cardiovascular resultou em
Inibidores diretos da uso clnico, promove inibio direta Rash cutneo, diarreia, aumento de CPK e aumento do nmero de eventos CV e a risco de
renina da ao da renina com consequente tosse. Contraindicados na gravidez. hiperpotassemia.
diminuio da formao de Portanto, no se recomenda sua associao a
angiotensina. essas classes teraputicas.
Agem estimulando os receptores Sonolncia, sedao, boca seca, fadiga,
alfa-2 adrenrgicos pr-sinpticos no hipotenso postural e disfuno sexual. A
sistema nervoso central, reduzindo o frequncia um pouco menor com os inibidores
tnus simptico. So representados de receptores imidazolidnicos. A Alfametildopa Seguros na gravidez (Alfametildopa) e teis em
Simpatolticos de
pela Alfametildopa, pela Clonidina e pode provocar ainda, embora com pequena associaes.
ao central
pelo Guanabenzo frequncia, galactorreia, anemia hemoltica e No interferem no perfil metablico.
e/ou os inibidores dos receptores leso heptica, sendo contraindicada se houver
imidazolidnicos, como Moxonidina insuficincia heptica.
e a Rilmenidina.
Hipotenso postural, mais evidente com a

primeira dose, palpitaes e eventualmente
Melhoram o metabolismo lipdico e glicdico e os
Bloqueadores alfa- Bloqueiam os receptores alfa- astenia.
sintomas de usurios com hipertrofia prosttica
adrenrgicos adrenrgicos vasculares. No estudo ALLHAT, ocorreu mais ICC no
benigna.
57
grupo tratado com a doxazosina.75
Atuam sobre a musculatura da

parede vascular, promovendo
relaxamento e consequente
vasodilatao e reduo da Utilizados em associao com diurticos e/ou
Vasodilatadores Reteno hdrica e taquicardia reflexa.
resistncia vascular perifrica. betabloqueadores.
Hidralazina e Minoxidil so os dois
principais representantes desse
grupo.
Onde: DRC = doena renal crnica; CPK = creatinofosfoquinase; CV = cardiovasculares; ECA = enzima conversora da angiotensina; TFG = taxa de filtrao
glomerular; IAM = infarto agudo do miocrdio; HAS = hipertenso arterial sistmica; ICC = insuficincia cardaca congestiva. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
QUADRO 25a
Anti-hipertensivos comercialmente disponveis no Brasil
Posologia (mg) Nmero de
Medicamentos
Mnima Mxima tomadas/ dia
Diurticos
Tiazdicos
Clortalidona 12,5 25 1
Hidroclorotiazida 12,5 25 1
Indapamida 2,5 5 1
Indapamida SR*** 1,5 5 1
Ala
Bumetamida 0,5 ** 12
Furosemida 20 ** 12
Piretanida 6 12 1
Poupadores de potssio
Amilorida * 2,5 10 1
Espironolactona 25 100 12
Triantereno * 50 100 1
Inibidores adrenrgicos
Ao central
Alfametildopa 500 1.500 23
Clonidina 0,2 0,6 23
Guanabenzo 4 12 23
Moxonidina 0,2 0,6 1
Rilmenidina 1 2 1
Reserpina * 12,5 25 12
Betabloqueadores
Atenolol 25 100 12
Bisoprolol 2,5 10 12
Carvedilol 12,5 50 12
Metoprolol e Metoprolol (ZOK) *** 50 200 12
Nadolol 40 120 1
Nebivolol ++
5 10 1
Propanolol ** / Propanolol (LA) *** 40/80 240/160 2-3/ 1-2
Pindolol 10 40 12
Alfabloqueadores
Doxazosina 1 16 1
Prazosina 1 20 23
Prazosina XL*** 4 8 1
Terazosina 1 20 12
Vasodilatadores diretos
Hidralazina 50 150 23
Minoxidil 2,5 80 23
58
Bloqueadores dos canais de clcio

Finilalquilaminas
Verapamil Retard *** 120 480 12
Benzotiazepinas
Diltiazem AP, SR ou CD *** 180 480 12
Diidropiridinas
Anlodipino 2,5 10 1
Felodipino 5 20 12
Isradipina 2,5 20 2
Lacidipina 2 8 1
Lercarnnidipino 10 30 1
Manidipino 10 20 1
Nifedipino Oros *** 30 60 1
Nifedipino Retard *** 20 60 23
Nisoldipino 5 40 12
Nitrendipino 10 40 23
Inibidores da ECA
Benazepril 5 20 1
Captopril 25 150 23
Cilazapril 2,5 5 1
Delapril 15 30 12
Enalapril 5 40 12
Fosinopril 10 20 1
Lisinopril 5 20 1
Perindopril 4 8 1
Quinapril 10 20 1
Ramipril 2,5 10 1
Trandolapril 2 4 1
Bloqueadores do receptor AT1
Candesartana 8 32 1
Irbesartana 150 300 1
Losartana 25 100 1
Olmesartana 20 40 1
Telmisartana 40 160 1
Valsartana 80 320 1
Inibidor direto da renina
Alisquereno 150 300 1
* Medicamentos comercializados apenas em associaes com outros anti-hipertensivos / ** Dose mxima
varivel de acordo com a indicao mdica / *** Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, AP, SR e CD: formas
farmacuticas de liberao prolongada ou controlada / + Alfa-1 e betabloqueador adrenrgico / + +
Betabloqueador e liberador de xido ntrico. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
59
QUADRO 25b
Disponibilidade dos medicamentos anti-hipertensivos, citados nesta linha-guia,
na lista da Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais e do Programa Farmcia
de Minas da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
Medicamentos disponibilizados pela RENAME/2012
Medicamentos citados na linha-
e pelo Programa Farmcia de Minas da Secretaria de
guia
Estado de Sade de Minas Gerais
Alfametildopa Sim
Alisquereno No
Amilorida No
Anlodipino Sim
Atenolol Sim
Benazepril No
Bisoprolol No
Bumetamida No
Candesartana No
Captopril Sim
Carvedilol Sim
Cilazapril No
Clonidina No
Clortalidona No
Delapril No
Diltiazem No
Doxazosina No
Enalapril Sim
Espironolactona Sim
Felodipino No
Fosinopril No
Furosemida Sim
Guanabenzo No
Hidralazina Sim
Hidroclorotiazida Sim
Indapamina No
Irbesartana No
Isradipina No
Lacidipina No
Lercanidipino No
Lisinopril No
60
Losartana Sim
Manidipino No
Metoprolol Sim
Minoxidil No
Moxonidina No
Nadolol No
Nebivolol No
Nifedipino Sim
Nisoldipino No
Nitrendipino No
Olmesartana No
Perindopril No
Pindolol No
Piretanida No
Prazosina No
Propranolol Sim
Quinapril No
Ramipril No
Reserpina No
Rilmenidina No
Telmisartana No
Terazosina No
Trandolapril No
Triantereno No
Valsartana No
Verapamil Sim
Onde: RENAME = Relao Nacional de Medicamentos Essenciais.
A seguir, apresentam-se os fluxogramas para a abordagem teraputica inicial do

hipertenso a partir dos diferentes estgios da HAS.
61
FLUXOGRAMA 1a Abordagem teraputica inicial do indivduo com hipertenso arterial estgio 1

Onde: HAS = hipertenso arterial sistmica; PA = presso arterial.
62
FLUXOGRAMA 1b Abordagem teraputica medicamentosa inicial do indivduo com hipertenso

arterial nos estgios 2 e 3
Onde: HAS = hipertenso arterial sistmica; PA = presso arterial
1.6.2. Tratamento da hipertenso em situaes especiais
Diabticos
Para o tratamento da HAS, no diabtico, deve-se inicialmente pesquisar a presena
de nefropatia diabtica. Essa definida pelo aumento da excreo urinria de albumina,
associada ou no reduo da filtrao glomerular (vide seo 3, da DRC). Na prtica,
deve-se pesquisar a relao microalbumina/creatinina urinria, em duplicata. Valores
inferiores a 30mg/dia so considerados normais; entre 30 e 300 mg/dia, caracterizam
a presena de microalbuminria, sendo, portanto, indicativos de nefropatia diabtica, e
valores superiores a 300 mg/dia so compatveis com a presena de macroproteinria,
tambm podendo denotar nefropatia diabtica e alto risco de desenvolvimento de DRC
avanada.26
63
Na ausncia de nefropatia, o tratamento da HAS poder ser efetuado com qualquer

classe teraputica, seguindo-se os princpios gerais do tratamento, sempre se tomando o
cuidado de afastar a presena de hipotenso postural.
Por outro lado, no caso de nefropatia diabtica, o tratamento medicamentoso
dever incluir um inibidor do sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), associado
ou no a um antagonista dos canais de clcio ou diurtico. No se recomenda o bloqueio
duplo do SRAA por meio da associao de bloqueador dos receptores da angiotensina
(BRA) com inibidor da enzima de converso da angiotensina (IECA) ou inibidor direto
da renina (alisquireno), devido ao risco de hiperpotassemia e aumento de eventos
cardiovasculares.66,68
Recomendaes
Diabticos hipertensos e sem nefropatia: tratar a HAS com qualquer classe

teraputica meta pressrica: 140 mmHg x 90 mmHg.
Diabticos hipertensos e com nefropatia: sempre iniciar com um inibidor
do SRAA, adicionar diurtico em baixas doses e/ou antagonista de
clcio. Se necessrio, incluir outras classes teraputicas. Meta pressrica:
130 mmHg x 80 mmHg.
Renais crnicos
DRC estgios 1 e 2
Nos estgios iniciais da DRC, o controle da PA constitui a medida mais eficaz para
a preveno de progresso do dano renal, independentemente da classe da medicao
anti-hipertensiva utilizada. No entanto, nos indivduos com proteinria, preconiza-se o
bloqueio do SRAA, visando nefroproteo. Nesses, a meta pressrica de 130 mmHg
x 80 mmHg.
DRC estgios 3, 4 e 5 (no dialtica)

Tanto os IECAs quantos os BRAs tm comprovada eficcia, muitas vezes
ultrapassando os benefcios gerados pela reduo da presso arterial per se.2,69,70
Comprovadamente, os diurticos reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovascular
e so a segunda opo para o tratamento da hipertenso na DRC, especialmente quando
combinados com IECA ou BRA. Normalmente, os diurticos tiazdicos so mais eficazes
em usurios nos estgios 1, 2 e 3 da DRC, enquanto os diurticos de ala so preconizados
para os estgios 4 e 5.
Para atingir as metas de PA (130 mmHg x 80 mmHg), em usurios com DRC,
em geral necessria a combinao de trs ou mais anti-hipertensivos, em doses
plenas. Assim, os antagonistas dos canais do clcio (ACC) so indicados como terceira
64
opo, e seu uso combinado com IECA associou-se a maior reduo de eventos
cardiovasculares.
Outras opes incluem os betabloqueadores, os inibidores adrenrgicos de ao
central e eventualmente os vasodilatadores de ao direta como o minoxidil e a hidralazina.
DRC estgio 5 em programa de dilise

Por se tratar de uma situao especfica do nefrologista, esse item no ser abordado
no presente documento.
Recomendaes
DRC estgios 1 e 2: tratar a HAS com qualquer classe teraputica meta

pressrica 140 mmHg x 90 mmHg. Na presena de albuminria, incluir
um inibidor do SRAA e buscar a meta de 130 mmHg x 80 mmHg.
DRC estgios 3, 4 e 5 (no dialtico): sempre iniciar com um inibidor do
SRAA, adicionar diurtico e/ou antagonista de clcio. Se necessrio incluir
outras classes teraputicas. Meta pressrica de 130 mmHg x 80 mmHg.
Idosos
Deve-se reduzir gradualmente a PA para valores inferiores a 140 mmHg x 90
mmHg. Em usurios com HAS sistlica, podem ser mantidos inicialmente nveis de at
160 mmHg. No est bem estabelecido o nvel mnimo tolervel da presso arterial
diastlica (PAD). Quando indicado, o tratamento medicamentoso deve ser iniciado com
doses baixas de anti-hipertensivos, e o incremento de doses ou a associao de novos
medicamentos devem ser feitos com cautela, devido ao risco de hipotenso postural e
de intoxicao medicamentosa. Do mesmo modo que ocorre com a populao geral de
hipertensos, a maioria dos idosos necessita de terapia combinada. Idosos portadores de
comorbidades mltiplas no cardiovasculares devem ter seu tratamento cuidadosamente
individualizado.2,22
O tratamento de hipertensos com idade acima de 79 anos, por meio da associao
de IECA, reduziu o desenvolvimento de AVC e das taxas de insuficincia cardaca.22
Recomendaes
Recomenda-se iniciar doses baixas de anti-hipertensivos, aumentando

gradualmente.
Diurticos tiazdicos e antagonistas dos canais do clcio so mais efetivos
nessa populao.
65
IECAs so teis nos quadros de insuficincia cardaca e na preveno de AVC.

Na HAS sistlica, deve-se reduzir gradativamente a presso arterial pelo
risco de hipotenso arterial sintomtica.
Considerar doenas concomitantes tais como IC, AVC, doena coronariana,
no momento da escolha do anti-hipertensivo.
Gestantes
A definio de hipertenso na gravidez considera os valores absolutos de PA sistlica
> 140 mmHg e/ou diastlica > 90 mmHg. A PA diastlica deve ser identificada pela fase
V de Korotkoff.30 A HAS, na gestao, classificada nas seguintes categorias principais:
pr-eclmpsia, eclmpsia; pr-eclmpsia superposta hipertenso crnica; hipertenso
crnica; hipertenso gestacional. No presente documento, interessa-nos o tratamento
da hipertenso crnica da gravidez, reservando-se a abordagem das outras condies ao
especialista. Define-se a HAS crnica da gestao por hipertenso registrada antes da
concepo, no perodo que precede a 20a semana de gravidez, ou alm de 12 semanas
aps o parto.
Recomendaes
Em relao HAS crnica, recomenda-se o incio ou a reinstituio do

tratamento medicamentoso com PA sistlica 150 mmHg e PA diastlica
de 95 mmHg a 99 mmHg ou sinais de leso em rgo-alvo.44 Para gestantes
com HAS crnica, que esto em uso de anti-hipertensivos e PA < 120/80
mmHg, recomenda-se reduzir ou mesmo descontinuar o tratamento e iniciar
monitorizao cuidadosa da PA.
So FORMALMENTE contraindicados os IECAs, BRAs, inibidor direto da
renina e espirolactona, devido ao risco de malformaes fetais.
A medicao mais segura a metildopa. Antagonistas de clcio,
betabloqueadores e hidralazina podem ser utilizados com segurana.
Diurticos podem ser mantidos, caso estejam sendo previamente utilizados.
Coronariopatas
A associao entre HAS e doena arterial coronariana (DAC) est bem demonstrada.
Especula-se a possibilidade de a reduo excessiva da PAD aumentar o risco de eventos
coronarianos, configurando a chamada curva J.71 Da mesma forma, a reduo da PA
reduz progresso e novos eventos cardiovasculares.71,72,73
66
Recomendaes
A reduo gradativa da PA fundamental para a preveno de eventos

isqumicos relacionados DAC.71,72,73
A meta pressrica de 130 mmHg x 80 mmHg.
Os betabloqueadores so a medicao de escolha, exceto se houver
contraindicao formal.74
Os IECAs e os BRAs II esto indicados para a preveno primria em
usurios de alto risco cardiovascular, em hipertensos com DAC estvel ou
com infarto do miocrdio prvio.70,71
Os diurticos tiazdicos e os bloqueadores dos canais lentos do clcio tambm
podem ser utilizados como alternativa aos betabloqueadores para o tratamento
da angina; porm, no so recomendados para preveno secundria.2,75
Obesos
Mudanas no estilo de vida constituem as medidas mais eficazes para a preveno e
para o tratamento da HAS, contribuindo para a reduo do risco cardiovascular. A reduo
do peso corporal isolada ou associao com tratamento farmacolgico constitui a medida
mais eficaz, reduzindo a PA de forma consistente. Esse objetivo se torna mais facilmente
alcanvel por meio do trabalho multiprofissional, incluindo psiclogos, nutricionistas,
educadores fsicos, fisioterapeutas, assistentes sociais, entre outros.2,11,12,42
Obesos apresentam com frequncia apneia obstrutiva do sono, condio que
dificulta o controle pressrico e aumenta o risco cardiovascular.76
Em relao ao tratamento medicamentoso, o uso de diurticos tiazdicos, em baixas
doses, deve ser o tratamento medicamentoso inicial preferido. IECA, BRA II e ACC
podem ser associados, se necessrio.
Recomendaes
Encorajar mudanas do estilo de vida, com aconselhamento nutricional e

orientao para a prtica de exerccios fsicos.
O tratamento farmacolgico deve ser iniciado com diurticos em baixas
doses. IECA, BRA ou antagonistas de clcio so opes de associao.
1.7. Hipertenso arterial secundria

Definem-se como hipertenso arterial secundria (HAS-S) os casos de HAS
nos quais possvel estabelecer uma relao de causa-efeito entre uma patologia e o
desenvolvimento de HAS. Alm disso, em algumas situaes, o diagnstico de HAS-S s
pode ser confirmado pela cura da HAS, aps o afastamento do fator causal (por exemplo:
hipertenso renovascular, hiperaldosteronismo secundrio a adenoma de adrenal).77,78
67
A HAS-S tem prevalncia de 3% a 5%; porm, antes de se iniciar a investigao de

causas secundrias, deve-se atentar para causas de erro diagnstico como:
medida inadequada da PA;
hipertenso do avental branco;
tratamento inadequado;
no adeso ao tratamento;
progresso das leses nos rgos-alvos da hipertenso;
presena de comorbidades;
interao com medicamentos.2,78,79
A HAS-S nem sempre uma condio de fcil diagnstico; contudo, deve ser
rastreada devido possibilidade de tratamento curativo. A busca de causas secundrias
de HAS envolve equipes multiprofissionais, servios de referncia e utilizao de exames
laboratoriais, por vezes de alto custo. Portanto, a triagem de indivduos com maior
probabilidade de apresentar HAS-S de fundamental importncia para otimizar os
custos com a investigao diagnstica. Uma vez afastadas essas situaes, a investigao
diagnstica precoce poder auxiliar na teraputica especfica, na preveno de leso de
rgos-alvo e na reduo de morbi-mortalidade cardiovascular.79,80,81
Uma discusso aprofundada desse tema foge aos objetivos deste documento. Portanto,
nos quadros a seguir, sero tecidos apenas alguns comentrios sobre os principais dados
clnicos sugestivos de HAS-S e sobre alguns achados relevantes para o diagnstico etiolgico.
QUADRO 26
Dados clnicos sugestivos de hipertenso arterial secundria
Achados clnicos
Incio abrupto da hipertenso arterial, antes dos 30 ou aps os 50 anos.
Hipertenso estgio II ou III, acelerada ou maligna.
Hipertenso refratria mltipla terapia.
Hipertenso estgio II ou III na presena de aterosclerose difusa.
Presena de sopro epigstrico sistlico/diastlico.
Hipertenso estgio II e III com insuficincia renal sem explicao.
Piora da funo renal induzida por inibidor da enzima conversora da angiotensina ou por bloqueador do
receptor da angiotensina.
Assimetria no tamanho renal.
Edema pulmonar sem causa aparente em usurio com hipertenso.
No QUADRO 27, encontram-se os achados de histria e de exame clnico sugestivos

de causas especficas de HAS-S, assim como algumas estratgias diagnsticas.
68
QUADRO 27
Achados de histria e de exame clnico sugestivos de causas especficas de
hipertenso arterial sistmica secundria e estratgias diagnsticas
Achados Suspeita diagnstica Estratgias diagnsticas
Questionrio de Berlim;
Ronco, sonolncia diurna, obesidade. Apneia obstrutiva do sono
Polissonografia apenas na ateno secundria.
Principal exame para suspeio a relao aldosterona/renina

plasmtica;
Hipertenso resistente ao tratamento ou
Hiperaldosteronismo Apresenta prevalncia de 6,1% na populao de hipertensos,
hipertenso com hipopotassemia ou
primrio sendo mais alta nos hipertensos em estgio 3 e/ou de difcil
hipertenso com tumor abdominal.
controle;
A hipopotassemia varia de 9% a 37%.
Insuficincia renal, doena cardiovascular

Doena parenquimatosa Exame de urina;
aterosclertica, edema, creatinina elevada, proteinria /
renal Clculo da taxa de filtrao glomerular, ultrassonografia renal.
hematria.
69
Hipertenso de incio sbito ou de agravamento
Ultrassonografia com doppler de artrias renais;
recente, edema agudo de pulmo de repetio,
Angiografia por ressonncia magntica;
mulheres jovens e sem histria de HAS ou hipertensos
Doena renovascular Tomografia computadorizada;
de longa data, mal controlados e com evidncias de
Cintilografia renal;
aterosclerose
Arteriografia renal.
Piora da funo renal com uso de IECAs / BRAS.
Uso de simpaticomimticos, perioperatrio, estresse

Catecolaminas em excesso Confirmar normotenso em ausncia de catecolaminas.
agudo, taquicardia.
Pulsos femorais reduzidos e diferena de PA entre

MMSS e MMII, Radiografia de trax com corroso de Doppler ou tomografia computadorizada de aorta.
Coarctao da aorta
arcos costais (sinal do 3 invertido), crianas e adultos
jovens.
Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo,

amenorreia, face em lua cheia, corcova dorsal, Sndrome de Cushing Cortisol basal e aps teste de supresso com dexametasona.
estrias purpricas, obesidade central, hipopotassemia.
Efeito adverso de
Uso de medicamentos / substncias pr-hipertensivas. Eliminar uso do medicamento, se possvel.
medicamento / substncia
Reduzir consumo de sal, aconselhamento ao abandono do uso de

Ingesto elevada de sal, abuso de lcool, obesidade. Efeitos de estilos de vida
lcool, dieta hipocalrica e exerccios fsicos.
Dosagem de catecolaminas e seus metablitos sanguneos e

urinrios;
Tomografia;
Ressonncia nuclear magntica;
Hipertenso paroxstica, cefaleias, sudorese,
Feocromocitoma Mapeamento de corpo inteiro com metaiodobenzilguanidina;
palpitaes, taquicardia.
Mapeamento sseo por tomografia por emisso de psitrons;
Pode-se utilizar a alfametiltirosina (Demser), inibidora da sntese de
catecolaminas para o preparo cirrgico e para tratamento clnico
de tumores inoperveis.
70
Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertenso TSH aumentado;
Hipotireoidismo
diastlica, fraqueza muscular. T4 livre reduzido.
Intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes, TSH suprimido;

Hipertireoidismo
hipertenso sistlica, exoftalmia, tremores, taquicardia. T4 livre aumentado.
Litase urinria, osteoporose, depresso, letargia,

Hiperparatireoidismo Dosagem de clcio e de PTH.
fraqueza muscular.
Cefaleias, fadiga, problemas visuais, aumento de mos,

Acromegalia Dosagem do hormnio do crescimento.
ps e lngua.
Onde: IECAs = inibidores da enzima de converso da angiotensina; BRAs = bloqueadores dos receptores da angiotensina; PA = presso arterial;
PTH = paratormnio; HAS = hipertenso arterial sistmica; MMSS = membros superiores; MMII = membros inferiores; TSH = hormnio estimulador
da tireoide; T4 = tetraiodotiroxina. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
Finalmente no QUADRO 28, esto listadas as principais classes de frmacos e

drogas lcitas ou ilcitas indutoras de HAS-S.
QUADRO 28
Principais classes de frmacos e drogas lcitas ou ilcitas indutoras
de hipertenso arterial sistmica secundria
Classe farmacolgica Efeito pressor e frequncia Ao sugerida
Imunossupressores
IECAs e antagonista de canal de
Ciclosporina, tacrolimus,
Intenso e frequente clcio (nifedipino / anlodipino).
glicorticoide.
Ajustar nvel srico. Reavaliar opes.
Antiinflamatrios no esterides
Inibidores da COX-1 e Eventual, muito relevante com uso Observar funo renal e informar
COX-2. contnuo efeitos adversos.
Anorexgenos / sacietgenos
Anfepramona e outros. Intenso e frequente Suspenso ou reduo de dose.
Avaliar a reduo da presso arterial
Sibutramina. Moderado, mas pouco relevante
obtida com a reduo de peso.
Vasoconstritores, incluindo
Varivel, mas transitrio Usar por perodo determinado.
derivados do ergot.
Hormnios
Eritropoetina humana. Varivel e frequente Avaliar hematcrito e dose semanal.
Varivel, prevalncia de hipertenso Avaliar a substituio do mtodo
Anticoncepcionais orais.
at 5% com especialista.
Terapia de reposio
estrognica (estrognios, Varivel Avaliar risco e custo-benefcio.
conjugados e estradiol).
Hormnio de crescimento Varivel, uso
Suspenso.
(adultos). cosmtico
Antidepressivos
Inibidores da
Intenso, infrequente Abordar como crises adrenrgicas.
monoaminoxidase.
Abordar como crise adrenrgica.
Tricclicos. Varivel e frequente
Vigiar interaes medicamentosas.
Drogas ilcitas e lcool
Anfetamina, cocana e Efeito agudo, intenso, dose
Abordar como crise adrenrgica.
derivados. dependente
Varivel e dose dependente. Muito Vide tratamento no
lcool.
prevalente medicamentoso.
Onde: IECAs = inibidores da enzima de converso da angiotensina; COX-1 = inibidores da ciclooxigenase
1; COX-2 = inibidores da ciclooxigenase 2. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
Recomendao
Recomenda-se encaminhar os casos suspeitos de HAS-S para investigao

na ateno secundria.
71
1.8. Urgncias e emergncias hipertensivas
As crises hipertensivas (CH) so caracterizadas pela elevao aguda da PA, sendo

classificadas em emergncias e urgncias (QUADRO 29). Emergncias hipertensivas
(EH) so condies nas quais h elevao crtica da PA, associada leso de rgos-
alvo e risco iminente de morte. Por outro lado, nas urgncias hipertensivas (UH), ocorre
elevao significativa da PA (> 180 mmHg x 120 mmHg), em usurios clinicamente
estveis, sem comprometimento agudo de rgos-alvo.
Alm das urgncias e emergncias, o clnico deve estar atento para a pseudocrise
hipertensiva, situao caracterizada por elevao transitria da PA e relacionada
ansiedade, sndrome do pnico, dor e desconforto. O tratamento sintomtico do evento
que deflagrou a elevao pressrica e/ou a reintroduo dos anti-hipertensivos suficiente
para a restaurao da normalidade.78
A incidncia/prevalncia de CH na populao pouco abordada na literatura
mdica.78,79 Estima-se que cerca de 1% da populao hipertensa possa desenvolver CH,
o que corresponderia a cerca de 360 mil hipertensos em nosso pas.
O pronto reconhecimento e a avaliao das CH, bem como a instituio imediata
do tratamento, so cruciais para a preveno de leso aguda de rgos-alvo. Portanto,
vale rever os principais critrios diagnsticos e as medidas teraputicas das CH.80,81
O reconhecimento imediato das crises hipertensivas permite a instituio de
medidas teraputicas adequadas, possibilitando a preveno de morbidade e mortalidade
secundrias leso aguda de rgos-alvo.81
QUADRO 29
Classificao das crises hipertensivas
Emergncias hipertensivas Urgncias hipertensivas
Hipertenso acelerada
Hipertenso maligna (com papiledema)
Hipertenso associada a:
Hipertenso associada a:
- Acidente vascular cerebral
- Acidente vascular enceflico
isqumico no complicado
- Encefalopatia hipertensiva
- Insuficincia coronariana
- Infarto agudo do miocrdio
- Insuficincia cardaca
- Angina instvel
- Aneurisma de aorta
- Edema agudo de pulmo
- Queimaduras
- Disseco de aorta
- Epistaxes graves
Crises adrenrgicas leves/moderadas

Crises adrenrgicas - Sndrome do Rebote aps
- Feocromocitoma, uso de suspenso de simpatolticos
cocana, crack, LSD Pr-eclmpsia
Eclmpsia Crises renais
Traumatismo craniano - Glomerulonefrite aguda
- Crise de esclerodermia
Onde: LSD = Dietilamida cido Lisrgico (Lyserg Sure Diethylamid). Fonte: Paula RB, 2008.78
72
1.8.1. Abordagem clnica
Nas emergncias hipertensivas (EH), as manifestaes clnicas dependem basicamente

do rgo envolvido e no se relacionam necessariamente aos nveis pressricos. No existe,
portanto, um ponto de corte para a presso arterial a partir do qual os sintomas se manifestam,
mas em geral esses se associam a PAD 130 mmHg. Constituem excees os casos de toxemia
gravdica e a hipertenso associada sndrome nefrtica aguda, situaes nas quais as EH podem
se manifestar com nveis diastlicos da ordem de 100 mmHg -110 mmHg.
Deve-se investigar a histria de HAS, a aderncia ao tratamento, o uso abusivo de
lcool, o uso de drogas ilcitas, o uso de moderadores do apetite, de anti-inflamatrios, de
corticoides e de antidepressivos. Antecedentes de cardiopatia, doena renal, atendimentos
prvios em servios de emergncia mdica podem ser de grande utilidade. Sintomas
como cefaleia, alteraes sensoriais, dispneia, taquicardia e alteraes visuais devem ser
investigados.78,79,80
Ao exame fsico, a PA deve ser aferida nas posies de decbito e ortosttica, nos
quatro membros. O exame de fundo de olho deve sempre ser realizado, preferencialmente
sem o uso de midriticos, devido ao risco de induo de glaucoma agudo. No caso de
empregar midriticos, utilizar colrio de tropicamida. No exame neurolgico, importante
a avaliao de dficits motores, alteraes pupilares, liberao esfincteriana e de sinais de
irritao menngea. A palpao e a ausculta de pulsos perifricos, a ausculta cardaca e a
ausculta pulmonar devem ser criteriosas, j que auxiliam no diagnstico clnico e em uma
adequada propedutica.78,79,80
1.8.2. Princpios gerais para o tratamento
Nos casos de UH, a PA deve ser reduzida por meio da administrao de drogas
de uso oral, em perodos de vrias horas ou dias (QUADRO 30). Por outro lado, nas
EHs, o tratamento deve ser iniciado imediatamente, por meio de medicao parenteral.
Reduo da ordem de 20% da presso arterial mdia (PAM) nas primeiras 24 horas
preconizada, mantendo-se a PAD em valores entre 100 mmHg e 110 mmHg. Vale
lembrar que redues abruptas da PA podem induzir quadros de isquemia tecidual.2,81
Em usurios com AVC isqumico, a reduo da PA s est indicada quando a PAS
for superior a 200 mmHg e/ou a PAD maior que 120 mmHg. Redues entre 10% e
15% nas primeiras 24-48 horas so preconizadas, sob o risco de piora do quadro de
hipoperfuso cerebral.78
Constituem excees os quadros de disseco da aorta e de sndrome nefrtica
aguda, nos quais a meta de reduo pressrica deve ser agressiva, de modo a impedir
respectivamente o agravamento da disseco ou a instalao de encefalopatia hipertensiva
ou edema agudo de pulmo.78,79
Merece destaque o uso abusivo de medicao oral feito no nosso meio para a re-
duo de PA em usurios previamente hipertensos com nveis tensionais elevados e sem
73
evidncias de dano agudo a rgos-alvo. Nesses casos, uma vez afastadas as EHs e as
UHs, o usurio deve ser orientado a reiniciar o uso de medicao anteriormente prescrita
ou receber nova orientao medicamentosa a critrio clnico.
Recomenda-se, nesses casos, deixar o usurio em observao em local tranquilo,
com pouca luminosidade, repetindo a aferio da PA 30 a 60 minutos aps.
Para mais detalhes acerca do diagnstico e do tratamento das crises hipertensivas, re-
comenda-se a leitura do documento Encontro Multicntrico sobre Crises Hipertensivas.79
QUADRO 30
Abordagem das urgncias hipertensivas
Importante
- No h evidncias do benefcio da reduo rpida da PA em usurios assintomticos. Ao contrrio, essa
prtica pode precipitar crises anginosas e isquemia cerebral;
- Em todos os usurios com HAS severa, sugere-se a repetio da medida da PA com usurio em repouso
e em ambiente calmo;
- Sugere-se meta inicial de reduo da PA igual a 160 mmHg x100 mmHg em vrias horas ou dias com
terapia oral convencional, para os casos de UH;
- Para indivduos no aderentes, sugere-se a reintroduo do esquema anti-hipertensivo previamente

prescrito, para os casos de UH;
- Para todos os casos de UH, deve-se reavaliar o usurio em 24 48 horas. Medidas domiciliares podem
ser teis nesses casos;
- Recomenda-se a abordagem das crises hipertensivas para todos os usurios com dados clnicos e/
ou laboratoriais sugestivos, como forma de preveno da progresso das leses agudas a rgos-alvo e
reduo do risco de morte.
Onde: HAS = hipertenso arterial sistmica; PA = presso arterial; UH = urgncias hipertensivas. Fonte:
Praxedes et al, 2001.79
Como orientaes quanto s medicaes para as UHs, sugere-se as delineadas no

QUADRO 31.
QUADRO 31
Medicaes disponveis no Brasil para uso oral em urgncias hipertensivas
Efeitos indesejveis,
Medicao Dose Ao
precaues
Incio: 15 min Reduo excessiva da PA em HAS
Captopril 25mg-50mg
Durao: 4-6h renovascular
Incio: 30-45 min

Clonidina 150mg-300mg Xerostomia, hipotenso postural
Durao: 6-12h
Incio: 15-30 min Hipotenso postural, depleo de

Furosemida 40mg-80mg
Durao: 6-12h volume em indivduos predispostos
Onde: PA = presso arterial; HAS = hipertenso arterial sistmica; mg = miligramas; min = minutos.
74
1.9. Complicaes crnicas da hipertenso arterial

sistmica (leses em rgos-alvo)
1.9.1. Hipertrofia ventricular esquerda
A HVE considerada como uma resposta adaptativa do corao a situaes de

doena como HAS, DM e obesidade. Fisiologicamente, pode ocorrer HVE secundria
prtica de exerccios fsicos, situao que foge ao escopo do presente documento.
Normalmente, o diagnstico de HVE feito com base no exame fsico, no ECG e
no ecocardiograma.
So caractersticas clnicas sugestivas de HVE pela avaliao do ictus:
Localizao do ictus lateral linha hemiclavicular esquerda (boa correlao com
cardiomegalia radiografia de trax);
Dimetro maior que 3 cm ou ocupando mais de um espao intercostal;
Durao e intensidade: impulsos muito vigorosos (por exemplo, suficientemente
fortes para levantarem dedos do examinador contra resistncia) ou sustentados,
durando toda a sstole.
Em relao ao ECG, esse um mtodo de fcil realizao e bastante prtico para o
diagnstico de HVE, embora tenha baixa sensibilidade.
Os principais ndices para o diagnstico de HVE ao eletrocardiograma so:
ndice de Sokolow Lyon: considerado positivo quando a soma da amplitude da
onda S na derivao V1 com a amplitude da onda R da derivao V5/V6 for > 35 mm.
Nos jovens, esse limite pode ser de 40 mm.
ndice de Cornell: Quando a soma da amplitude da onda R, na derivao aVL, com
a amplitude onda S de V3 for > 28 mm em homens e 20 mm em mulheres.2,82
O padro ouro para diagnstico de HVE ser pela avaliao da ecocardiografia
transtorcica.83 E a maior aplicao da ecocardiografia em estudos epidemiolgicos e
estudos de tratamento tem sido o clculo da massa miocrdica do VE e sua modificao
com o tratamento anti-hipertensivo.82,83
75
FLUXOGRAMA 2 Abordagem do hipertenso com hipertrofia ventricular esquerda, em nvel da ateno

primria sade, segundo a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
Onde: ECG = eletrocardiograma; HVE = hipertrofia ventricular esquerda; IECA = inibidor da enzima de
converso da angiotensiva; BRA = bloqueadores dos receptores da angiotensina; HAS = hipertenso arterial
sistmica. Fonte: Compilao da equipe de edio da linha-guia, 2012.
Observaes: O fluxograma 2 poder ser utilizado na abordagem de diabticos, como
tambm na dos renais crnicos. *Se for disponvel para a ateno primria sade, o
ecocardiograma poder ser usado.
Recomendaes
Como meta pressrica, em usurios portadores de HVE, hipertensos, no

diabticos, aconselha-se a manuteno da presso arterial sistlica menor
que 130 mmHg.
Na presena de HVE, a incluso de IECA ou BRA est indicada como
forma efetiva de reduo de massa ventricular.
1.9.2. Doena arterial coronariana
H associao entre HAS e DAC, independentemente da idade. A reduo

adequada da PA fundamental para a preveno de eventos relacionados DAC,
76
independentemente do grupo de medicamentos anti-hipertensivos utilizados,

objetivando-se metas de PA de 130 mmHg x 80 mmHg. A reduo excessiva da PAD
pode aumentar o risco de DAC.42
Os betabloqueadores devem ser utilizados nos usurios com angina ou com IAM
prvio, exceto se houver contraindicao formal. Os IECAs e os BRAs II esto indicados
para a preveno primria em usurios de alto risco cardiovascular, em hipertensos com
DAC estvel ou com IAM. Os diurticos tiazdicos podem prevenir eventos coronarianos,
assim como os bloqueadores dos canais lentos do clcio (podem ser usados como
alternativa aos betabloqueadores).
A presena de HAS, DM, dislipidemia, histria familiar e tabagismo so fatores de
risco associados maior probabilidade de DAC. A DAC tem manifestao inconstante,
podendo se apresentar sem sintomas (isquemias silenciosas), assim como manifestaes
grandiosas de dor precordial tpica, edema pulmonar ou similar. A DAC conhecida
como a doena dos 3Ds, representando a dor, a dispneia e a disritmia, manifestaes
mais frequentemente observadas nos eventos coronarianos.
Diante de uma suspeita de evento agudo, aconselhamos o rpido encaminhamento
para nvel de ateno de maior complexidade, estratificao de risco e intervenes
pertinentes.84
1.9.3. Insuficincia cardaca
A insuficincia cardaca (IC) uma sndrome clnica na qual existe uma anormalidade
na estrutura ou na funo cardaca, com consequente incapacidade por parte do corao
de ejetar o sangue a um ritmo compatvel com a demanda do metabolismo tecidual. A
HAS uma de suas principais causas, aliada ao diabetes mellitus, doena de Chagas e
doena isqumica coronariana.85,86
No Brasil, o Censo de 2010 revelou aumento significativo da populao idosa,
mais vulnervel ao desenvolvimento de IC. A insuficincia cardaca com frao de ejeo
preservada (ICFEP), maior ou igual a 50%, mais prevalente em mulheres idosas, enquanto
a IC de funo ventricular reduzida (frao de ejeo menor que 50%) mais comum em
homens e associada a sinais de edema, insuficincia coronariana, DRC, lcool, tabagismo
e hospitalizao. A estratificao da IC pela classificao, segundo a funo ventricular,
representada pela frao de ejeo do ventrculo esquerdo, realizada com o auxlio
dessas medidas atravs do ecocardiograma transtorcico.85,86
Para o diagnstico de IC, importante pesquisar os fatores de risco para IC, realizar
exame fsico minucioso, radiografia de trax em PA, eletrocardiograma, ecocardiograma
(se possvel), exames laboratoriais, bem como buscar comorbidades associadas, como a
doena pulmonar obstrutiva crnica, a anemia e a DRC.85,86
O QUADRO 32 demonstra a classificao cronolgica da IC.
77
QUADRO 32
Estgios da insuficincia cardaca crnica do adulto
Estgio da IC Descrio Fatores etiolgicos Sugesto de tratamento
Presena de condies HAS, insuficincia

clnicas associadas ao coronariana, Tratamento HAS, DM,
desenvolvimento dessa DM, histria de cessao do fumo, tratamento
enfermidade. Tais cardiotoxicidade, das desordens lipdicas,
usurios no apresentam tratamento por drogas incentivo prtica regular de
A (usurios de alto
nenhuma alterao ou abuso de lcool, atividade fsica, reduo do
risco)
funcional ou estrutural do histria pessoal de consumo do lcool ou drogas
pericrdio, miocrdio ou febre reumtica, ilcitas, controle da sndrome
valvas cardacas e nunca histria familiar de metablica.
apresentaram sintomas ou cardiomiopatia. Drogas: IECAs ou BRAS
sinais de IC.
Hipertrofia ventricular
Usurios que j Todas as medidas orientadas
esquerda ou fibrose,
desenvolveram cardiopatia para o estgio A.
B (disfuno dilatao ventricular
estrutural sabidamente Drogas: IECAs ou BRAs em
ventricular esquerda ou
associada IC, mas que usurios apropriados, beta-
assintomtica) hipocontratilidade,
nunca exibiram sinais ou bloqueadores em usurios
valvulopatia ou infarto
sintomas de IC. apropriados.
do miocrdio.
Todas as medidas para

estgios A e B.
Drogas de uso rotineiro:
Diurticos para reteno
Dispneia ou fadiga hdrica,
Usurios com sintomas por disfuno IECAs, beta-bloqueadores.
C (Disfuno prvios ou presentes ventricular esquerda Drogas em usurios
ventricular de IC associados com sistlica; usurios selecionados: Antagonistas da
sintomtica) cardiopatia estrutural assintomticos sob aldosterona, BRAs, digitlicos
subjacente. tratamento para hidralazina/ nitratos
preveno de IC. Marcapasso em
usurios selecionados:
Marcapasso biventricular,
cardiodesfibriladores
implantveis.
Usurios
hospitalizados por IC
Medidas apropriadas para os
ou que no podem
estgios A, B e C; cuidados
Usurios com cardiopatia receber alta; usurios
apropriados.
estrutural e sintomas hospitalizados
Opes: Reconhecimento
acentuados de IC em esperando
de doena em estgio final,
D (IC refratria) repouso, apesar da transplante; usurios
medidas extraordinrias:
terapia clnica mxima. em casa sob
transplante cardaco,
Requerem intervenes tratamento de suporte
inotrpicos crnicos,
especializadas. IV ou sob circulao
mecnica permanente de
assistida; usurios em
suporte, cirurgia e drogas.
unidade especial para
manejo de IC.
Onde: IC = insuficincia cardaca; IECAs = inibidores da enzima de converso da angiotensina;
BRAs = bloqueadores dos receptores da angiotensina; HAS = hipertenso arterial sistmica; IV =
intravenoso. Fonte: Bocchi et al., 2012.86
78
1.9.4. Doena vascular perifrica
A doena vascular perifrica (DVP) subdiagnosticada e subtratada, uma vez que,

em indivduos com essa patologia, pode demorar muito tempo para que se manifestem
sintomas at esses se tornarem graves.28 A DVP caracterizada por uma reduo do fluxo
sanguneo para os membros inferiores devido a processo oclusivo nos leitos arteriais. Na
maioria das vezes, sua causa oriunda do processo aterosclertico. Possui alta prevalncia
e elevado risco de eventos vasculares fatais e no fatais, como IAM e AVC.28
A manifestao mais comum a claudicao intermitente, caracterizada por dor
em queimao ou sensao de cimbra na panturrilha ou ndegas, aps realizao de
esforo fsico, sendo amenizado com o repouso. Os fatores de risco mais frequentes so
a idade, HAS, DM, tabagismo, obesidade, dislipidemias e histria familiar, entre outros.
O Projeto Bambu (Minas Gerais - Brasil) demonstrou que a prevalncia, em populao
de alto risco cardiovascular, variou de 29% a 40,5%. Na avaliao da populao global do
estudo, a prevalncia de DVP foi de 10,5%, ao passo que apenas 9% desses apresentaram
claudicao intermitente.87
Embora o exame fsico tenha sensibilidade relativamente pobre, apresenta uma
especificidade e reprodutibilidade adequada e a sua abordagem sistemtica obrigatria.
Devem ser includos no exame fsico, pelo menos:
A medida da presso arterial (PA) em ambos os braos e a anotao das diferenas

de medidas;
A palpao dos pulsos nas extremidades superiores, pulsos abdominais e de
extremidades inferiores (incluindo femorais, poplteos e tibiais posteriores);
A inspeo dos ps, priorizando a colorao, a temperatura e a integridade da
pele, bem como a presena de ulceraes. Perda de pelos e alteraes na pele
devem ser observadas.28,88
Alm da sua importncia no diagnstico, os sinais clnicos podem ter valor

prognstico. A presena de sopro carotdeo dobra o risco de IAM e de morte cardiovascular,
comparando com aqueles que no tm. Tal valor preditivo pode ser alargado a outros sinais
clnicos, tais como sopro femoral, anormalidades nos pulsos de extremidades inferiores
ou diferena da PA entre os braos. Todas essas alteraes podem ser uma expresso de
doena vascular subclnica.88
O ndice tornozelo-brao (ITB) o mtodo-padro de referncia para o rastreamento
da DVP, uma vez que detecta tanto casos sintomticos como assintomticos da doena.
No entanto, a utilizao de questionrios de claudicao pode auxiliar no rastreamento da
doena, tanto em pesquisas epidemiolgicas como na prtica clnica. Atualmente, dispe-
se de questionrios de claudicao validados em lngua portuguesa para uso no Brasil,
como o questionrio de Edimburgo (QUADRO 33).28,89
79
QUADRO 33
Verso em portugus do questionrio de claudicao de Edimburgo
Perguntas
1. Voc tem dor ou desconforto na(s) perna(s) quando anda?

( ) Sim ( ) No ( ) Eu sou incapaz de andar
Se voc respondeu sim na questo 1, por favor, responda s questes seguintes.
Caso contrrio, no precisa continuar.
2. Essa dor alguma vez comea quando voc est em p parado ou sentado?
( ) Sim ( ) No
3. Voc tem essa dor ao subir uma ladeira ou quando anda rpido?
( ) Sim ( ) No
4. Voc tem essa dor quando anda em seu ritmo normal, no plano?
( ) Sim ( ) No
5. O que acontece com a dor quando voc para?
( ) Geralmente continua por mais de 10 minutos
( ) Geralmente desaparece em 10 minutos ou menos
6. Onde voc sente essa dor ou desconforto?
Marque com um (x) o(s) lugar(es) no diagrama abaixo:
Fonte: Makdisse et al., 2007.89

A verso em portugus do questionrio de claudicao de Edimburgo obedece s
normas publicadas originalmente. Para anlise de resultados, foi considerado como teste
POSITIVO (presena de claudicao), caso as respostas s perguntas tenham sido 1 =
sim, 2 = no, 3 = sim, 5 = geralmente desaparece em 10 minutos ou menos e
6 = panturrilha e/ou coxa e/ou regio gltea (independentemente de terem sido
assinalados outros lugares). Como resultado NEGATIVO, assinalada qualquer combinao
diferente da descrita. A questo 4 no utilizada para definir a presena, e sim a gravidade
da claudicao: No = Grau 1 (menor gravidade); e Sim = Grau 2 (maior gravidade).89
A pergunta 5 dever ser usada para estabelecer diagnstico de DVP. Essa definida
pela presena de um dos seguintes sintomas: claudicao de membros inferiores, feridas
nas pernas, idade igual ou maior que 65 anos ou menores de 50 anos, usurios com DM ou
tabagismo. O ITB dever ser medido nas duas pernas para melhor avaliao da gravidade.
Trata-se de um exame de baixo custo, alta sensibilidade e nenhum risco, sendo que nenhum
outro teste para deteco de DVP com essas caractersticas seria to preciso.88
80
Na possibilidade de operacionalizao do ITB, so apresentados na FIG. 3 e

no QUADRO 34 as indicaes, equipamentos, procedimentos, mtodo de clculo e
interpretaes referentes ao ndice.
EQUIPAMENTOS NECESSRIOS:
Doppler vascular porttil;
Esfigmoman metro;
Gel para USG.
PROCEDIMENTO:
Paciente em decbito dorsal por 5 min
Temperatura ambiente > 20C
1- Membros superiores:
Instalar manguito 2 a 3 cm acima da fossa antecubital;
Aplicar gel sobre pulso braquial;
Utilizando o doppler vascular, medir a presso sist lica
de ambos os membros superiores.
2- Membros inferiores:
Instalar manguito 3 cm acima dos malolos;
Aplicar gel sobre os pulsos das aa. tibiais anterior e
posterior;
Utilizando o doppler vascular, medir a presso sist lica
de ambas as aa. tibiais;
Realizar o procedimento em ambos os membros
inferiores.
INTERPRETAO:
VALOR DO ITB SIGNIFIC NCIA
> 1,30 Art. no compressveis
0,91 a 1,30 Normal
O,41 a 0,90 DAOMI leve a moderada

Maior presso sist lica do membro inferior < 0,40 DAOMI grave
ITB =
Maior presso sist lica dos braos
Modificadode
Modificado deMakdisse M.M4134
Makdisse,
Figura 1. Descrio e interpretao do ITB. Modificado de Makdisse M. 45
Figura 3 Medidas para o ndice tornozelo-brao
Figura 1. O ndice tornozelo-braquial determinado utilizando um
aparelho doppler porttil e um aparelho de aferio de presso arterial.
Onde: USG = ultrassonografia; ITB = ndice tornozelo-brao; aa = artrias; Art.= artrias; DAOMI = doena
Realiza-se as medidas da presso sist lica nas artrias braquiais,
tibiais anterior e posterior de ambos os membros. A maior presso
sist lica dos membros inferiores ser dividida pela maior presso
arterial obstrutiva de membro inferior; min= minutos; cm= centmetros.
sist lica dos membros superiores
Fonte: Adaptado de Makdisse et al., 2008. 87

QUADRO 34
ndice tornozelo-brao
Indicaes
Idade 50-69 anos e tabagismo ou diabetes
Idade 70 anos
Dor na perna com exerccio
Alterao da amplitude de pulsos em membros inferiores
Doena arterial coronariana, carotdea ou renal
Risco cardiovascular moderado
Para o clculo do ITB
Usar valores de PAS do brao e tornozelo, sendo considerado o maior valor brao para o clculo. ITB
direito = presso tornozelo direito / presso brao direito. ITB esquerdo = presso tornozelo esquerdo/
presso brao esquerdo.
Interpretao
Normal = igual ou acima de 0,9
Onde: ITB = ndice tornozelo brao; PAS = presso arterial sistlica. Fonte: Adaptado VI Dir Bras HAS, 2010.
81
Como definio de ITB normal, inclumos valores entre 1,0 a 1,40 e valores anormais
para 0,90. Valores entre 0,91 a 0,99 so considerados borderlines e valores > 1,4
indicam artrias no compreensveis.
Ultrassonografia arterial de MMII ou a combinao dos dois mtodos podero ser
usadas para melhor localizao da obstruo.28,88
Recomenda-se a cessao do tabagismo para todos os portadores de DVP que
fumam ou que usam qualquer forma de tabaco. Devero ser oferecidas intervenes
medicamentosas e no medicamentosas a esses indivduos.88
Terapia antiagregante indicada para reduzir IAM, AVC ou morte de origem
vascular para indivduos com DVP sintomticos, incluindo claudicao intermitente ou
isquemia crtica, revascularizao de MMII ou amputao de extremidades. Terapias
antitrombticas tambm so indicadas.88
Situaes de sintomas de claudicao, ou ITB anormal, devero ser encaminhadas
para avaliao de especialista.28
QUADRO 35
Abordagem teraputica de usurios com doena vascular perifrica
Orientaes
Todos os usurios com DVP e que fumam devem ser encaminhados para a cessao do tabaco;
Todos os portadores com DVP devem ter seu LDL-colesterol < 100 mg/dL;
Manter os nveis de PA controlados e 140/90 mmHg;
Beta-bloqueadores no so contraindicados, mas devero ser direcionados presena de ICO ou IC
concomitantes;
Antiagregantes plaquetrios devero ser recomendados nos sintomticos;
Se DM associado, manter nveis de hemoglobina glicada 6,5%;
Monitorar filtrao glomerular periodicamente.
Onde: DVP = doena vascular perifrica; PA = presso arterial; ICO = insuficincia coronariana; IC =
insuficincia cardaca; DM = diabetes mellitus; LDL = Colesterol LDL (Low Density Lipoprotein); mmHg =
milmetros de mercrio; ml/Dl = miligramas/decilitro. Fonte: Tendera et al., 2011.88
1.9.5. Nefropatia hipertensiva
A leso renal hipertensiva, histologicamente manifesta por nefroangioesclerose,

a principal causa de doena renal crnica com necessidade de tratamento substitutivo
da funo renal (dilise e/ou transplante renal) no nosso meio. Sua prevalncia
varivel, acometendo entre 1% e 30% dos indivduos hipertensos.90,91 Essa discrepncia
entre os resultados de diferentes estudos se deve ao fato de que o diagnstico da leso
renal hipertensiva baseado em dados clnico-laboratoriais, uma vez que raramente
a bipsia renal indicada para usurios hipertensos, sendo reservada para os casos
de maior gravidade nos quais o usurio apresenta perda de funo renal e proteinria
significativa.91
Na nefropatia hipertensiva, as alteraes histolgicas so caracterizadas pela
hiperplasia e posterior hialinizao da camada ntima arteriolar. A seguir, ocorre progresso
82
do estreitamento dos vasos pr-glomerulares, que pode resultar em isquemia glomerular e

tbulo-intersticial, induzindo atrofia tubular e fibrose intersticial.92 No glomrulo, essas
alteraes estruturais interferem na barreira de ultrafiltrao, causando extravasamento
de albumina para o filtrado glomerular associado reduo da taxa de filtrao glomerular,
evidenciada pela diminuio da depurao da creatinina.92
O diagnstico definitivo do dano renal associado hipertenso arterial somente
pode ser obtido por meio da bipsia renal. Entretanto, na prtica clnica, a no
realizao de bipsia renal na populao de usurios hipertensos regra, de modo
que o diagnstico de leso renal associado HAS feito com base em dados clnicos
e laboratoriais. Assim, Schlessinger et al., definiram os seguintes critrios para o
diagnstico de nefroesclerose hipertensiva: reduo do ritmo de filtrao glomerular,
associada a um ou mais dos seguintes:
Histria familiar de hipertenso em parente de primeiro grau;

Presena de hipertrofia ventricular esquerda;
Presena de retinopatia hipertensiva;
Exame de urina com alteraes sutis, tais como proteinria < 500mg/24 horas;
Hipertenso de longa data precedendo qualquer evidncia de doena renal;
Ausncia de exposio a nefrotoxinas;
Ausncia de doena renal intrnseca ou congnita;
Ausncia de doena sistmica associada com doena renal.93
Alm desses, a ultrassonografia mostrando rins simetricamente reduzidos em volume

e com sinais de cronicidade, como aumento da ecogenicidade cortical e/ou dificuldade de
diferenciao cortico-medular, tambm so alteraes associadas.93
Recomendao
O tratamento da nefropatia hipertensiva segue as orientaes gerais para

o tratamento da DRC secundria a outras etiologias, com a incluso de
frmacos que antagonizem o SRAA para o controle pressrico e para
nefroproteo (vide Seo 3: DRC).
1.9.6. Ataque isqumico transitrio e acidente vascular cerebral
Ataque isqumico transitrio

O ataque isqumico transitrio (AIT) definido como um dficit neurolgico focal
sbito com durao inferior a 24 horas, de origem presumidamente vascular e restrito a
uma rea do encfalo ou do olho perfundida por uma artria especfica.
83
Acidente vascular cerebral

Considerando que, no presente documento, no seu objetivo delinear a abordagem
teraputica do AVC, nos pargrafos que se seguem sero discutidos sucintamente os tipos
de AVC e as recomendaes da literatura mdica em relao ao manuseio da HAS nessa
populao.
O acidente vascular cerebral constitui a principal complicao da HAS. Em concor-
dncia, a reduo da presso arterial sistlica em apenas 5 mmHg a 6 mmHg se associa
reduo de 40% dos casos de AVC.94
O AVC consequente necrose do parnquima cerebral devido perfuso teci-
dual inadequada. Os fatores de risco principais para AVC incluem: sexo masculino, idade
(acima de 55 em homens e 65 em mulheres), diabetes, hipertenso arterial, tabagismo e
hipercolesterolemia.
Em geral, a anamnese bem executada trar as informaes sobre a histria de
AVC ou AIT prvios, que, caso detectados, determinaro a presena de leso de rgo-
-alvo e consequentemente classificaro o usurio como de risco elevado.94
Existem duas categorias de AVC, diametralmente opostas, o hemorrgico e o isqu-
mico: o AVC hemorrgico caracterizado pelo sangramento intraparenquimatoso ou para
o espao subaracnoide, ao passo que o AVC isqumico caracterizado pela hipoperfuso
cerebral, sendo secundrio trombose, ao embolismo ou hipoperfuso sistmica.
A seguir, so apresentados conceitos relacionados aos tipos de acidente vascular
cerebral.
Acidente vascular cerebral hemorrgico

Hemorragia intracerebral -Usualmente secundria a sangramento de pequenas ar-
trias ou arterolas, diretamente no parnquima cerebral, com a formao de cogulo. O
acmulo de sangue ocorre em minutos a horas, e normalmente os sintomas neurolgicos
progridem de acordo com o sangramento. Assim, os sintomas e os sinais nunca so m-
ximos ao incio do quadro.
Hemorragia subaracnoide -Consequente ruptura de aneurismas para o espao
subaracnoide e ocorrncia de hipertenso intracraniana de incio abrupto. O sangramen-
to dura poucos minutos, mas o re-sangramento ocorre com frequncia. Nesse subtipo, os
sintomas so de incio rpido e caracterizados por cefaleia, perda de memria e sinais de
irritao menngea. Em geral, no existem sinais focais.
Acidente vascular cerebral isqumico

O AVC isqumico a forma mais comum de AVC, representando aproximadamente
90% dos casos. Os trs maiores subtipos so a trombose, a embolia e a hipoperfuso cerebral.
Trombose - Geralmente se refere a uma obstruo arterial in situ. A obstruo
pode ser secundria a uma doena arterial como arterioesclerose, disseco ou fibrodis-
plasia; podendo haver ou no trombose superposta. Aterosclerose a principal causa de
AVC trombtico, e a hipertenso a doena sistmica mais frequentemente associada.
Os sintomas neurolgicos flutuam com remisses e progresso.
84
Embolismo Refere-se presena de debris ou partculas originadas a distncia

e que bloqueiam uma artria cerebral. Em geral, os acidentes emblicos se originam do
corao (trombos de trio esquerdo), da aorta ou de outras artrias.
Hipoperfuso sistmica Esta uma condio secundria a um problema circu-
latrio sistmico (hipotenso arterial, sncopes, choque hipovolmico, etc.) e no afeta
reas isoladas do encfalo, determinando sintomas difusos, no focais, ao contrrio das
duas categorias anteriores. Os sintomas neurolgicos so tipicamente bilaterais, embora
possam ser assimtricos.94
No QUADRO 36, a seguir, esto representados os principais dados para diagns-
tico dos AVCs.
QUADRO 36
Caractersticas dos subtipos de acidente vascular cerebral
Subtipos de Critrios Outros dados (se

Fatores de risco
AVC diagnsticos pertinentes)
Hipertenso, trauma, drogas

Pode ser precipitada por
ilcitas (anfetaminas, cocana),
Progresso gradual relao sexual ou atividade
Hemorragia malformaes vasculares,
durante minutos ou fsica.
intracerebral. diteses hemorrgicas
horas. Usurio pode ter
(coagulopatias).
diminuio da conscincia.
Mais comum em negros.
Tabagismo, hipertenso,
Incio sbito, Pode ser precipitada por
abuso de lcool,
com cefaleia relao sexual ou atividade
susceptibilidade gentica (rim
Hemorragia intensa. Alterao fsica.
policstico, histria familiar de
subaracnoide. neurolgica focal Usurio pode ter
hemorragia subaracnoide) e
menos comum que diminuio da conscincia.
drogas simptico-mimticas
nos outros tipos. Pode ter rigidez de nuca.
(por exemplo: cocana).
Evoluo
progressiva com
perodos de Fatores de risco
melhora, evoluo aterosclerticos (idade,
AVC isqumico em horas, no tabagismo, diabetes mellitus,
(trombtico). mximo alguns etc.). Mais comum em
dias, podendo ser homens que em mulheres.
mais longos quando Pode ter histrico de AIT.
acomete grandes
artrias.
Fatores de risco
aterosclerticos (idade,
Geralmente dficits
tabagismo, diabetes mellitus, Pode ser precipitado por
de instalao sbita,
AVC isqumico etc.). Mais comum em levantar noite para
podendo haver
(emblico). homens que em mulheres. urinar, ou tosse repentina
melhora dos dficits
Histrico de doena cardaca ou espirros.
rapidamente.
(valvular, fibrilao atrial,
endocardite).
Onde: AVC = acidente vascular cerebral; AIT = ataque isqumico transitrio. Fonte: Caplan et al.95
85
O tratamento da HAS associada ao AVC pode ser dividido em duas etapas: a

primeira representada pela crise hipertensiva associada ao AVC (vide tratamento no
tpico 1.8 Urgncias e Emergncias Hipertensivas), enquanto a segunda se refere
ao tratamento crnico da HAS em indivduos com histria pregressa de AVC. Para
tanto, sugerem-se as recomendaes da American Heart Association/American Stroke
Association, listadas a seguir.96
Recomendaes
Aps 24 horas da ocorrncia do evento, a reduo da PA recomendada

para a preveno de recorrncias;
A meta de reduo pressrica incerta e deve ser individualizada, mas
os benefcios se fazem presentes a partir de redues de 10/5 mmHg,
respectivamente para a PAS e para a PAD;
Ressalta-se a importncia da implementao de medidas no farmacolgicas,
como reduo do consumo de sdio, prtica de exerccios aerbicos, dieta
pobre em gorduras saturadas, reduo de peso corporal, abandono do
tabagismo e reduo do consumo de lcool.
A escolha do frmaco deve ser individualizada com base em suas propriedades
farmacolgicas, mecanismos de ao e caractersticas do usurio (por exemplo:
presena de vasculopatia perifrica, de insuficincia cardaca ou diabetes).
Evidncias sugerem que diurticos associados ou no a IECAs so eficazes.
Fonte: Furie et al., 2011.96
1.9.7. Retinopatia hipertensiva
Uma srie de anormalidades oculares se associa com HAS, incluindo as consequncias

diretas da HAS, manifestas pela retinopatia hipertensiva, coroidopatia e neuropatia tica.
Alm disso, a HAS pode predispor a ocorrncia de ocluses arteriais e venosas, embolia
da artria retiniana e agravamento da retinopatia diabtica. Finalmente, a HAS pode
acelerar quadros de degenerao macular e glaucoma.97,98
De particular interesse para o presente documento a retinopatia hipertensiva,
caracterizada por alteraes progressivas da microvasculatura retiniana secundrias
exposio crnica a altos nveis pressricos. A retinopatia hipertensiva marcada
principalmente pelo espessamento da parede arteriolar de diferentes graus, com
consequentes alteraes na relao artrio-venosa e seus cruzamentos, bem como pela
presena de isquemia do nervo ptico, com formao de exsudatos e de sangramentos.
Essas alteraes podem ser facilmente identificadas pelo clnico por meio do exame
do fundo de olho e so classificadas em quatro graus, de acordo com Keith-Wagener-
Barker.97,98
86
QUADRO 37
Estadiamento da retinopatia hipertensiva: Classificao de Keith - Wagener - Barker
Classificao Achados
Grupo I Estreitamento arteriolar e alterao do reflexo arteriolar leve
Estreitamento arteriolar e alterao do reflexo arteriolar mais acentuado e cruzamento

Grupo II
arterolo-venular
Grupo III Alteraes do grupo II, hemorragia retiniana e exsudatos
Grupo IV Alteraes do grupo III e edema de papila
Fonte: Gudmundsdottir et al., 1999 97
Estreitamento e tortuosidade arteriolares, bem como cruzamentos artrio-venosos

patolgicos, so relacionados presena prvia de HAS, ao passo que hemorragias e
exsudatos se relacionam com elevao aguda ou subaguda da PA.97,98
A retinopatia hipertensiva, em especial nos estgios III e IV, correlaciona-se com leso
de rgos-alvo como coronariopatia, hipertrofia ventricular esquerda e nefropatia.97,99
Alm disso, o tratamento adequado da HA se associa regresso da retinopatia e,
portanto, indica reduo do dano vascular sistmico associado HAS.100
Deste modo, a avaliao do fundo de olho constitui medida clnica eficaz, simples e
de baixo custo para a estratificao de risco cardiovascular e para acompanhamento do
usurio hipertenso.
Recomendao
A SES/MG recomenda a realizao da fundoscopia de todos os hipertensos

e o encaminhamento para o oftalmologista dos casos de retinopatia
hipertensiva dos grupos III e IV.
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93
SEO 2: DIABETES MELLITUS
95
2.1. Conceito e epidemiologia
O termo diabetes mellitus (DM) inclui um grupo heterogneo de transtornos

metablicos que apresentam, em comum, a hiperglicemia que surge em consequncia da
deficincia na secreo de insulina, de defeitos em sua ao ou de ambos os fenmenos.1
O DM constitui um dos principais problemas em sade pblica no mundo, com
prevalncia crescente, sobretudo nos pases em desenvolvimento. Previses para os prximos
anos apontam que, em 2030, 438 milhes de indivduos, em todo o mundo, tero a doena.
Acredita-se ainda que, nesse mesmo ano, 472 milhes de indivduos tero pr-diabetes,
condio clnica que evolui, na maioria dos casos, para DM, em um perodo de 10 anos.2
Os pases em desenvolvimento tendem a exibir maior transcendncia do problema, seja
pelo rpido envelhecimento de sua populao, seja pelo aumento da prevalncia de obesidade,
em crianas e adolescentes, que resulta em maior risco de desenvolvimento da doena.1,3
No Brasil, o Ministrio da Sade, por meio do VIGITEL (Vigilncia de Fatores de Risco
e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico), mostrou que, no ano de 2011,
no conjunto das 27 cidades estudadas, a frequncia do diagnstico mdico prvio de DM
foi de 5,6%, sendo maior em mulheres (6,0%) do que em homens (5,2%). Tendo em vista
que este estudo incluiu apenas os casos de diagnstico de DM realizado por mdico e que a
proporo de DM no diagnosticado em diversos pases no mundo est entre 30% e 60%,
tais cifras adquirem aspecto ainda mais alarmante.4 Para fins de programao, a SES/MG
estima que 10% dos mineiros adultos (com idade maior ou igual a 20 anos) sejam diabticos.
O DM est relacionado a importante queda na qualidade de vida e, sem dvida,
representa um desafio entre os problemas de sade no sculo 21. As complicaes
decorrentes da doena, como DAC, DVP, AVC, neuropatia diabtica, amputao, DRC e
cegueira, relacionam-se a elevados custos para o sistema de sade, bem como elevada
morbimortalidade, reduo da expectativa de vida, perda de produtividade no trabalho
e aposentadoria precoce.2,5
Segundo dados do SIS-HIPERDIA, entre os 1,6 milho de casos registrados, 4,3%
dos diabticos apresentaram quadro de p-diabtico com relato de amputao prvia em
2,2% dos casos. Alm disso, 7,8% apresentavam DRC, 7,8%, IAM prvio e 8,0%, histria
de AVC. Os registros de bito, por sua vez, mostram que as taxas de mortalidade atribuveis
ao DM so 57% maiores quando comparadas populao geral e, entre essas, 38% se
deveram DCV, 6%, doena renal e 17%, s outras complicaes crnicas da doena.3
Em Minas Gerais, entre 2001 e 2009, as doenas crnicas no transmissveis foram
responsveis por 51,5% dos bitos, sendo as taxas mais altas apresentadas pelo DM e pela
doena pulmonar obstrutiva crnica. Tambm, nesse perodo, a anlise dos anos potenciais
de vida perdidos, importante indicador que avalia o impacto das diferentes causas de morte,
mostra que ocorreu aumento da magnitude das doenas cerebrovasculares e da doena
isqumica do corao, sendo evidente a participao mais expressiva do DM.6
Entre os fatores de risco modificveis para o DM, destacam-se a dieta inadequada,
o sedentarismo, a obesidade e o tabagismo. Nesse contexto, merece ateno a SM (vide
97
seo de HAS, item 1.2.4), principalmente dois de seus componentes: a obesidade e

as alteraes do metabolismo dos carboidratos. Na atualidade, est bem definido que
estratgias direcionadas a mudanas no estilo de vida, com nfase na alimentao saudvel
e na prtica regular de atividade fsica, diminuem a incidncia de DM. Intervenes que
visem ao controle da obesidade, da HAS, da dislipidemia e do sedentarismo, alm de
evitarem o aparecimento do DM, previnem a DCV.1
2.2. Classificao
A atual classificao do DM inclui quatro classes clnicas e pode ser vista no
QUADRO 38.
QUADRO 38
Classificao do diabetes mellitus
Tipos e detalhamento (se pertinente) Caracterizao (se pertinente)
Autoimune Resultante da destruio das clulas

DM1 pancreticas que leva deficincia
Idioptico absoluta de insulina
Consequente perda progressiva da

capacidade secretria da clula beta
DM2
sobreposta ao estado de resistncia
insulnica
Defeitos genticos na funo da clula

beta (MODY, por exemplo)
Defeitos genticos na ao da insulina
Doenas do pncreas excrino
(pancreatite, fibrose cstica, neoplasia)
Outros tipos
Endocrinopatias (sndrome de Cushing e
especficos de
acromegalia, por exemplo)
diabetes
Uso de drogas (antirretrovirais,
interferon, glicocorticoides)
Associado a doenas genticas
(sndrome de Down, sndrome de
Turner, por exemplo)
Diabetes DM com incio ou diagnosticado

gestacional durante a gravidez
Onde: DM = diabetes melittus; DM1 = diabetes mellitus tipo 1; DM2 = diabetes mellitus tipo 2; MODY
= maturity onset diabetes of the youn. Fonte: American Diabetes Association, 2012, 7/ Sociedade
Brasileira de Diabetes, 2011.1
Ainda existem duas categorias consideradas fatores de risco para o desenvolvimento

do DM e de doenas cardiovasculares. So as classes intermedirias no grau de tolerncia
glicose descritas no QUADRO 39.
98
QUADRO 39
Classes intermedirias no grau de tolerncia glicose
Classes
Glicemia de jejum alterada

Concentrao de glicemia de jejum inferiores ao critrio diagnstico para DM porm maiores que o valor de
referncia normal. A IDF recomenda o ponto de corte de glicemia de jejum de 100 mg/dL.
Tolerncia glicose diminuda

Anormalidade na regulao da glicose no estado ps-sobrecarga diagnosticada por TOTG que inclui a
determinao da glicemia de jejum e de duas horas aps a sobrecarga de 75g de glicose.
Onde: DM = diabetes melittus; IDF = federao internacional de diabetes; TOTG = teste oral de tolerncia
glicose. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
2.2.1. Diabetes mellitus tipo 1
Responsvel por 5% a 10% dos casos da doena;

Pode ocorrer em qualquer idade, mas geralmente surge antes dos 30 anos, sendo
evidente a necessidade de insulinoterapia, desde o diagnstico;
mais comum em indivduos magros, mas tambm pode acometer obesos;
Na maioria dos casos, o quadro se inicia abruptamente, com poliria, polifagia,
polidipsia e emagrecimento, podendo a cetoacidose diabtica ser a primeira
manifestao da doena.7
2.2.2. Diabetes mellitus tipo 2
a forma mais comum da doena, responsvel por 80% a 90% dos casos;
Tende a se iniciar aps a quarta dcada, podendo acometer, todavia, indivduos mais
jovens e at mesmo crianas, sendo a maioria portadora de obesidade ou sobrepeso;
Como o quadro insidioso, a doena pode permanecer no diagnosticada durante
vrios anos, e podem ser detectadas complicaes crnicas, j por ocasio do
diagnstico;
Alm de fatores genticos, esse tipo de DM mostra ntima relao com o estilo de vida,
principalmente com o sedentarismo e a dieta inadequada, podendo a interveno
sobre esses fatores de risco prevenir ou retardar o aparecimento da doena.7
Em alguns casos, no possvel definir, com clareza, o diagnstico de Diabetes

mellitus tipo 1 (DM1) ou Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), uma vez que muitos indivduos
com DM2 podem apresentar cetoacidose, complicao aguda clssica do DM1. Da
mesma forma, alguns casos de DM1 podem ter aparecimento mais tardio e evoluo
arrastada. Muitos indivduos que apresentam um fentipo sugestivo de DM2, com incio
da doena na idade adulta e associao com obesidade e/ou SM, na verdade, apresentam
um componente autoimune em sua doena. A presena de anticorpos anticlulas beta faz
com que esses indivduos tenham uma evoluo mais rpida para a insulinizao.8
99
2.2.3 Diabetes gestacional
Surge como complicao de cerca de 7% das gestaes, variando de 1% a 14%,

dependendo da populao estudada e do critrio diagnstico utilizado;
Representa risco tanto para a me quanto para o neonato;
Mulheres que desenvolvem DM durante a gestao tm maior probabilidade de se
tornarem diabticas no futuro, quando comparadas populao geral.7
A atual classificao do DM inclui quatro classes clnicas: DM1, DM2, outros

tipos especficos de diabetes e diabetes mellitus gestacional.
O DM2 representa a forma mais comum da doena, responsvel por 80%
a 90% dos casos.
2.3. Fatores de risco e preveno
2.3.1. Fatores de risco
Os fatores de risco para DM2 em adultos podem ser vistos no QUADRO 40.
QUADRO 40
Fatores de risco para diabetes mellitus tipo 2 em adultos
Fatores de risco
Sedentarismo
Histria familiar de DM em parente de 1 grau
Antecedentes de macrossomia fetal
HAS (PA140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)
Nveis plasmticos de colesterol HDL 35 mg/dL e/ou TG 250 mg/dl
Sndrome de ovrios policsticos
Diagnstico de pr-diabetes
Obesidade grave, acantose nigricans*
Histria de DCV
Etnias com alto risco para DM como japoneses e ndios
*acantose nigricans: escurecimento e espessamento da pele, de aspecto aveludado que ocorre em dobras
cutneas, sobretudo pescoo, axilas e regio inguinal (FIG. 4). Onde: DM = diabetes mellitus; HAS =
hipertenso arterial sistmica; PA = presso arterial; HDL = colesterol HDL; DCV = doena cardiovascular;
mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: American Diabetes Association, 2012.7
100
FIGURA 4 Acantose nigricans

Fonte: Wikimedia Foundation.
2.3.2. Preveno
O grupo de indivduos classificado como pr-diabetes (vide seo 2.4.2) considerado

categoria de risco para DM e DCV e frequentemente associa-se a quadros de obesidade,
dislipidemia, HAS e SM.7
A histria natural dos estados de pr-diabetes varivel. Indivduos mais idosos,
com obesidade ou sobrepeso, e que apresentem outros fatores de risco para DM so
mais susceptveis ao desenvolvimento da doena. A evoluo, a partir dos estados de pr-
diabetes para DM franco, pode demorar vrios anos, mas acredita-se que a maioria dos
indivduos dessas categorias eventualmente desenvolve DM.9
Numerosos estudos mostraram que algumas intervenes em indivduos de alto risco
para DM (pr-diabetes) so eficazes em retardar a evoluo da doena. As intervenes
relacionadas a mudanas no estilo de vida j provaram ser custo efetivas.10,11
Em razo da forte associao entre DM e obesidade, prioritria a manuteno do
peso corporal normal e a preveno da obesidade. Indivduos com pr-diabetes devem
ser orientados para perda de pelo menos 7% do peso corporal e aumento da atividade
fsica para pelo menos 150 minutos/semana de atividade moderada como caminhada.7,9
Entre os agentes farmacolgicos j estudados na preveno do DM, citam-se:
metformina, inibidores da alfaglicosidase, orlistat e tiazolidinodionas.7,12,13,14,15,16
Tendo em vista custo, efeitos colaterais e persistncia do efeito, a metformina a
nica droga recomendada em indivduos de alto risco para a doena, principalmente nos
casos de progresso da hiperglicemia a despeito das intervenes sobre o estilo de vida.7,9
A metformina, na dose de 850 mg, duas vezes ao dia, pode ser utilizada para a preveno
do DM nas seguintes situaes:
Idade abaixo de 60 anos;

IMC acima de 35 kg/m2;
Histria familiar de DM em parentes de primeiro grau;
101
Hipertrigliceridemia;
Nveis baixos de colesterol HDL;
HAS;
Nveis de hemoglobina glicada acima de 6%.9
Recomendaes
O pr-diabetes considerado categoria de risco para DM. Indivduos com

essa condio devem ser orientados para a perda de pelo menos 7% do
peso corporal e prtica de atividade fsica moderada pelo menos 150
minutos/semana.
A metformina a nica droga recomendada, em usurios de alto risco
para a doena.
2.4. Rastreamento e diagnstico
2.4.1. Rastreamento
A SES/MG, em consonncia com a American Diabetes Association (ADA), no

recomenda a pesquisa populacional indiscriminada para DM2, tendo em vista que a
efetividade de pesquisa em massa para DM2 e pr-diabetes no est comprovada.7
Os exames para deteco de DM devem ser feitos seguindo o fluxo dos servios de
sade. Exames realizados fora desse contexto podem no atingir grupos de risco. Alm
disso, pessoas cujos exames so realizados fora do servio de sade podem no procurar
ou no ter acesso avaliao mdica.7
Rastreamento em crianas
Em crianas, est indicada a triagem nos casos de obesidade* associada a pelo
menos dois dos fatores de risco que se seguem:
Histria familiar da doena em parente de 1 ou 2 grau;
Sinais clnicos de resistncia insulnica como acantose nigricans;
HAS;
Dislipidemia;
Sndrome de ovrios policsticos;
Nascidos pequenos para a idade gestacional;
Histria materna de diabetes gestacional durante a gestao da criana;
Etnias com alto risco para DM.7
* Critrios diagnsticos de obesidade infantil: IMC acima do percentil 85 para idade e sexo,
relao peso/altura acima do percentil 85 ou peso acima de 120% do ideal para a altura.
A triagem deve se iniciar aos 10 anos ou, no incio da puberdade, caso ocorra antes
desta idade, devendo ser repetida a cada trs anos.7
102
Rastreamento em adultos
Est indicado o rastreamento para DM em indivduos assintomticos, aps 45 anos
de idade ou, em qualquer idade, na presena de sobrepeso e obesidade (IMC 25kg/m2),
em associao com um dos fatores de risco listados no QUADRO 40.7
O rastreio para DM em adultos pode ser feito por meio da glicemia de jejum ou do
teste oral de tolerncia a glicose (TOTG), utilizando os pontos de corte recomendados
pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). A reavaliao dever ser feita a cada trs
anos. Na presena de fatores de risco para DM, deve-se reavaliar em intervalos mais
curtos e pesquisar fatores de risco para DCV.1
Rastreamento em gestantes
O rastreio para DM2, no diagnosticado previamente, deve ser feito na primeira visita
de pr-natal. Os fatores de risco para diabetes gestacional podem ser vistos no QUADRO 41.
QUADRO 41
Fatores de risco para diabetes gestacional
Fatores de risco
Idade acima de 35 anos
Obesidade ou ganho excessivo de peso na gestao em curso
Obesidade abdominal
Baixa estatura
Histria familiar (em parentes de primeiro grau) para DM
Crescimento fetal excessivo ou polidrmnio
HAS ou pr-eclmpsia, na gestao em curso
Antecedentes de morte fetal ou neonatal, macrossomia fetal ou diabetes gestacional
Sndrome de ovrios policsticos
Onde: DM = diabetes mellitus; HAS = hipertenso arterial sistmica. Fonte: Sociedade Brasileira de
Diabetes, 2011.1
Na literatura mdica, existem controvrsias quanto aos critrios para rastreio do

DMG. Segundo a SBD, se na primeira consulta de pr-natal a glicemia de jejum for 126
mg/dL, em duas ocasies, feito o diagnstico de diabetes mellitus pr-gestacional.
Nos casos de glicemia de jejum 92mg/dL e < 126 mg/dL, em duas ocasies feito o
diagnstico de diabetes gestacional.Nos casos de glicemia de jejum <92 mg/dL, deve-se
reavaliar a gestante no segundo trimestre.17
A investigao de DMG deve ser feita em todas as gestantes sem diagnstico prvio
de diabetes entre a 24 e a 28 semana de gestao.17
103
Nas usurias que apresentaram diabetes gestacional, recomenda-se a pesquisa de

diagnstico de DM, 6 a 12 semanas aps o parto. O rastreio para a doena deve continuar
ao longo da vida, sendo realizado a cada trs anos. Se for diagnosticado pr diabetes,
recomendam-se intervenes sobre o estilo de vida ou a prescrio de metformina para
preveno.7
2.4.2. Diagnstico
A SES/MG, em consonncia com o Ministrio da Sade e agncias internacionais,

recomenda, para o diagnstico de DM, os seguintes exames:
glicemia de jejum
glicemia 2 horas aps 75 gramas de glicose, pelo TOTG.
A ADA e a SBD adotam tambm a dosagem da hemoglobina glicada (HbA1c) para
fins de diagnstico, estabelecendo como ponto de corte valores 6,5%. Para isso, o mtodo
a ser utilizado deve ser certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization
Program (NGSP). As vantagens da utilizao desse mtodo so a convenincia, por
no ser necessrio jejum, a maior estabilidade pr-analtica e a menor variabilidade, til
em situaes de doena e estresse. Todavia, vale lembrar que o custo desse exame
mais elevado e que no est disponvel em alguns locais. Alm disso, pode no existir
correlao plena com a glicemia mdia; em alguns indivduos, os valores variam conforme
a etnia, certos tipos de anemia e hemoglobinopatias e no deve ser usado na gravidez
em virtude do turnover anormal das hemcias. Com base nos valores da hemoglobina
glicada, considerado o diagnstico de DM diante de nveis iguais ou superiores a 6,5%.
Na presena de valores entre 5,7% e 6,4%, feito o diagnstico de pr-diabetes.1,7
Na presena de glicemia casual igual ou superior a 200 mg/dL, acompanhada de
sintomas clssicos (poliria, polidipsia e perda de peso), tambm feito o diagnstico de
DM. Na ausncia de sintomas clssicos de hiperglicemia ou de glicemia igual ou superior
a 200 mg/dL, o teste para diagnstico de DM deve ser repetido, em uma segunda
ocasio. Os critrios diagnsticos para DM nessas circunstncias podem ser vistos na
FLUXOGRAMA 3.1,7
104
Usurio em triagem ou com

suspeita de DM
Glicemia jejum
Sim No
126 mg/dL?
A glicemia est Manter acompanhamento

Repetir glicemia de No
entre 100 e 126 mg/dL? conforme preconizado
jejum Sim
A segunda glicemia de Solicitar TOTG

jejum 126 mg/dL?
Sim
No
Orientar tratamento para Glicemia de 2 horas

Iniciar tratamento No
pr diabetes > 199 mg/dL?
para DM
(Item 2.3.2)
Sim
Glicemia de 2
horas est
Sim entre 140 e No
199 mg/dL?
Tolerncia diminuda Glicemia de jejum

Iniciar tratamento para alterada
glicose (pr diabetes)
DM (pr diabetes)
(Item 2.3.2)
(Item 2.3.2)
FLUXOGRAMA 3 Diagnstico de diabetes na ausncia de glicemia casual igual ou superior a 200 mg/
dL, acompanhada de sintomas clssicos
Onde: DM = diabetes mellitus; TOTG = teste oral de tolerncia glicose; mg/dL = miligrama/decilitro.
Para o diagnstico de diabetes gestacional, deve ser realizado o TOTG, entre 24

e 28 semanas de gestao. O exame dever ser realizado pela manh, aps jejum de 8
horas, com ingesto de 75 gramas de glicose anidra.
At 2011, persistiram muitas controvrsias quanto aos critrios para diagnstico
de DMG com o TOTG. A SBD prope que sejam utilizados os valores propostos pela
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), em que um
valor alterado j confirma o diagnstico, segundo o QUADRO 42.
105
QUADRO 42
Critrios diagnsticos para DMG com TOTG
ADA
Glicemias SBD IADPSG
FEBRASGO
Jejum 95 mg/dL 92 mg/dL
1 hora 180 mg/dL 180 mg/dL
2 horas 155 mg/dL 153 mg/dL
Onde: mg/dL = miligrama/decilitro. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2013.17
Recomendaes
So exames recomendados para o diagnstico de DM: glicemia de jejum

ou glicemia 2 horas aps 75 gramas de glicose, pelo TOTG.
Na ausncia de sintomas clssicos de hiperglicemia ou valores de glicemia
superiores a 200 mg/dl, o teste para diagnstico para DM deve ser
repetido, em uma segunda ocasio.
O diagnstico de diabetes gestacional deve ser realizado pelo TOTG, entre
24 e 28 semanas de gestao.
2.5. Avaliao clnica inicial

Por ocasio da avaliao inicial, recomenda-se:
Classificar o tipo de DM;

Detectar possveis complicaes da doena;
Rever tratamentos prvios, bem como o controle glicmico, em indivduos com
diagnstico j estabelecido;
Solicitar exames laboratoriais adequados a cada caso;
Elaborar Plano de Cuidados.7
2.5.1. Histria clnica
Na histria clnica, alguns itens merecem ateno especial, os quais podem ser
vistos no QUADRO 43.7
106
QUADRO 43
Dados relevantes da anamnese na avaliao clnica inicial do indivduo diabtico
Dados relevantes
Idade e caractersticas do incio do DM.
Estado nutricional, hbitos alimentares, nvel de atividade fsica, evoluo do peso ao longo da vida.
Crescimento e desenvolvimento, em crianas e adolescentes.
Experincia prvia em programas de educao em DM.
Reviso do tratamento prvio e resposta terapia, avaliados atravs das glicemias e especialmente dos
nveis de hemoglobina glicada.
Tratamento atual para o DM, incluindo medicaes, plano alimentar, atividade fsica, adeso ao tratamento
e prontido para mudanas.
Resultados dos exames de glicemia capilar, quando realizadas pelo usurio.
Presena de episdios de cetoacidose diabtica (frequncia, gravidade, causas).
Antecedentes de hipoglicemia com informaes sobre frequncia e causas (incluindo percepo desses
episdios por parte do usurio).
Histria de complicaes crnicas do DM: retinopatia, nefropatia, neuropatia, leses nos ps, disfuno
sexual, gastroparesia, DCV, doena cerebrovascular (ver item 2.6 Rastreamento e acompanhamento de
leses de rgo-alvo).
Relato de doena periodontal.
Relato de transtornos psicossociais, como depresso e outros.
Relato de tabagismo.
Onde: DM = diabetes mellitus; DCV = doena cardiovascular. Fonte: American Diabetes Association, 2012.7
2.5.2. Exame fsico
No exame fsico, devem ser contemplados:

Peso, altura, IMC, CA (vide 1.2.4. Sobrepeso e obesidade);
PA, incluindo medida em posio ortosttica, quando indicada;
Exame de fundo de olho, visando detectar sinais de retinopatia e, se possvel, a
medida da acuidade visual;
Exame da pele, para avaliar presena de xantomas associados dislipidemia,
acantose nigricans e, se for o caso, os locais de aplicao de insulina;
Exame dos ps (ver item 2.6.4 P diabtico).7
107
2.5.3. Avaliao laboratorial
A relao dos exames complementares recomendados pela SES/MG como parte

da abordagem inicial do diabtico pode ser vista no QUADRO 44.7
QUADRO 44
Exames complementares para avaliao inicial do indivduo diabtico
Exames complementares
Glicemia de jejum e duas horas aps almoo.
Hemoglobina glicada, caso no tenha sido realizada nos ltimos dois a trs meses.
Perfil lipdico, incluindo colesterol total, HDL e TG.
Provas de funo heptica: TGO, TGP, GGT.
Dosagem da creatinina srica, para clculo da TFG.
EAS+Piria e hematria quantitativas.
Excreo urinria de albumina atravs da relao albumina/creatinina, em amostra isolada de urina.
Dosagem de TSH, nos casos de DM1, dislipidemia ou em mulheres acima dos 50 anos.
Onde: HDL = colesterol HDL; TG = triglicrides; TGO = transaminase glutmico oxalactica; TGP =
transaminase glutmico pirvica; GGT = gama glutamil transpeptidase; TFG = taxa de filtrao glomerular;
EAS = elementos anormais e sedimento; TSH = hormnio tireoestimulante; DM1 = diabetes mellitus tipo
1. Se nveis de TG <400 mg/dL, os nveis de LDL so calculados pela frmula: colesterol LDL= colesterol
total [HDL+ (TG/5)].18 Fonte: American Diabetes Association, 2012.7
Periodicamente, o indivduo diabtico necessita realizar avaliaes complementares

que incluam:
Avaliao oftalmolgica;
Planejamento familiar e programao das gestaes para mulheres em idade reprodutiva;
Avaliao nutricional;
Avaliao odontolgica;
Avaliao psicolgica, se necessrio7.
Recomendaes
A avaliao inicial do usurio diabtico deve incluir:

Classificao quanto ao tipo de DM;
Deteco de possveis complicaes da doena;
Reviso dos tratamentos prvios, bem como o controle glicmico, em
usurios com diagnstico j estabelecido;
Solicitao de exames laboratoriais adequados a cada caso;
Elaborao do Plano de Cuidados.
108
2.6. Rastreamento e acompanhamento de leses de

rgos-alvo
O surgimento das complicaes crnicas relacionadas ao DM guarda ntima relao

com a durao da doena e o grau de controle metablico aliados participao de
comorbidades como o tabagismo, a HAS e a dislipidemia. A preveno dessas complicaes
ou pelo menos o retardo na progresso daquelas j existentes podem ser alcanados
por meio do diagnstico precoce e do tratamento adequado, no contexto da assistncia
integral ao indivduo diabtico.
As complicaes crnicas podem ser classificadas como:
doena arterial coronariana
doena cerebrovascular (vide item 1.9.6. Ataque

isqumico transitrio e acidente vascular cerebral, da
Macrovasculares Seo 1
doena vascular perifrica (vide item 1.9.4. Doena

Vascular Perifrica, da Seo 1)
retinopatia
Microvasculares
nefropatia
Neuropatia
P diabtico
Apesar de ainda no estar totalmente definida a fisiopatologia das complicaes

crnicas do DM, a evoluo dessas leses est intimamente relacionada aos danos causados
pela hiperglicemia e outras condies associadas, tais como a HAS, a dislipidemia e a
microalbuminria, entre outras. Intervenes intensivas e de longo prazo sobre os mltiplos
fatores de risco diminuem a incidncia de eventos tanto micro quanto macrovasculares
em cerca de 50%.19,20
2.6.1. Complicaes macrovasculares
A DCV aterosclertica, alm de ser a principal causa de morte em indivduos

diabticos, est tambm relacionada elevada morbidade, sendo a principal responsvel
pelos custos diretos e indiretos relacionados doena. O DM representa fator de risco
independente para DCV, mesmo sem levar em considerao comorbidades tais como a
HAS e a dislipidemia.7
semelhana de outras populaes, no Brasil, o Ministrio da Sade, no relatrio
Sade Brasil 2009, que produziu anlises sistemticas da situao de sade no mbito
109
do SUS, aponta que a DCV representa a principal causa de morte em nossa populao
e que as taxas referentes ao DM, quando foram considerados apenas os bitos por causa
bsica, apresentaram aumento de 10%, nos ltimos anos.21
O controle eficaz dos fatores de risco ou comorbidades relacionadas ao DM pode
prevenir ou pelo menos retardar a evoluo da DCV nesse grupo de indivduos. Para tanto,
sugere-se que sejam realizadas modificaes no estilo de vida (visando manuteno do peso
corporal ideal), como o consumo de alimentao saudvel, a prtica regular de exerccios
fsicos e tambm a cessao do tabagismo. Ainda merecem destaque na preveno da DCV
em diabticos o manejo da PA, da dislipidemia e o uso de terapia antiplaquetria.22
Controle da presso arterial

A medida da PA deve ser realizada em toda consulta do usurio diabtico. A meta do
tratamento atingir nveis de PAS inferiores a 130 mmHg e PAD inferiores a 80 mmHg.7,22,23
Em indivduos com PAS entre 130 mmHg e 139 mmHg ou PAD entre 80 mmHg
e 89 mmHg, recomenda-se iniciar com medidas no farmacolgicas. Aps trs meses,
caso tal meta no seja atingida, deve-se acrescentar tratamento farmacolgico. Nos
casos de nveis de PAS 139 mmHg ou PAD 89 mmHg, deve-se iniciar prontamente o
tratamento farmacolgico aliado s mudanas de estilo de vida.7
As medidas no farmacolgicas indicadas no tratamento da HAS incluem: perda de
peso, para indivduos obesos; reduo da ingesto de sdio; aumento da ingesto de potssio,
reduo do consumo de lcool a nveis moderados e aumento do nvel de atividade fsica.7
O tratamento farmacolgico deve incluir IECA ou BRA, substituindo-se uma classe
pela outra, no caso de intolerncia. Caso no seja atingida a meta de controle dos nveis
pressricos, recomenda-se adicionar diurtico tiazdico para indivduos com TFG 30
mL/min por 1,73 m2 ou diurtico de ala, nos casos de TFG < 30 mL/min por 1,73
m2. Se forem utilizados IECA, BRA ou diurticos, recomenda-se acompanhar de perto a
funo renal e a calemia.7
Nas gestantes com DM e HAS, recomenda-se manter PAS entre 110 mmHg e
129 mmHg e PAD entre 65 mmHg e 79 mmHg, lembrando que IECA e BRA esto
contraindicados na gestao. So consideradas seguras para uso durante a gravidez:
metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina e prazosin.7
Recomendaes
A medida da PA deve ser realizada em toda consulta do usurio diabtico.

A meta do tratamento atingir nveis de PA < 130 mmHg x 80 mmHg.
O tratamento farmacolgico deve incluir IECA ou BRA, substituindo-se
uma classe pela outra, no caso de intolerncia.
Nas gestantes com DM e HAS, recomenda-se manter nveis pressricos
de 110 mmHg a 129/65 a 79 mmHg, lembrando que IECA e BRA esto
contraindicados na gestao.
110
Controle dos nveis lipdicos

Os nveis lipdicos devem ser medidos por ocasio do diagnstico de DM e, a partir
da, pelo menos anualmente. Caso necessrio, esses nveis devem ser avaliados com
maior frequncia at se atingirem os alvos lipdicos. Quando atingidos os nveis lipdicos
adequados, a avaliao poder ser anual.1 As metas a serem atingidas para o perfil lipdico
podem ser vistas no QUADRO 45.
QUADRO 45
Metas para o perfil lipdico no indivduo diabtico
Itens Valores
<100 mg/dL
Colesterol LDL
Se DCV evidente: pensar em atingir nveis <70 mg/dL
40 mg/dL, em homens
Colesterol HDL
50 mg/dL, em mulheres
Triglicrides <150 mg/dL
Onde: LDL = colesterol LDL; HDL = colesterol HDL; DCV = doena cardiovascular; mg/dL= miligrama/
decilitro. Fonte: American Diabetes Association, 20127 e Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
Entre as medidas no farmacolgicas, recomenda-se: diminuir ingesto de gorduras

saturadas, gorduras trans e colesterol; aumentar a ingesto de cidos graxos mega-3 e
fibras; perda de peso (quando indicada) e aumento do nvel de atividade fsica.7
As estatinas devem ser usadas em adio s medidas no farmacolgicas,
independentemente dos valores do perfil lipdico, em diabticos com DCV j diagnosticada
e naqueles sem DCV, com idade superior a 40 anos, na presena de um ou mais fatores
de risco para DCV. Alm disso, as estatinas podem ser usadas em adio s medidas
no farmacolgicas, em indivduos que, mesmo sem fatores de risco, no conseguem
atingir nveis de colesterol LDL<100mg/dL e em indivduos com fatores de risco, que no
conseguem atingir nveis de colesterol LDL<70 mg/dL. Em indivduos em uso de dose
mxima de estatinas, que no atingem as metas, a reduo dos nveis de colesterol LDL
em 30% a 40%, em relao aos valores basais, uma alternativa.7
So cuidados especiais:
O uso de estatinas contraindicado na gestao;
A terapia combinada de estatina e fibrato ou estatina e niacina, embora possa ser
eficaz no tratamento das trs fraes lipdicas, est associada ao risco de elevao
das transaminases, miosite e rabdomilise.7
111
Recomendaes
Os nveis lipdicos devem ser medidos pelo menos anualmente.

O objetivo do tratamento obter nveis de colesterol LDL <100 mg/
dL. Em usurios com DCV evidente, pode-se pensar em atingir nveis de
colesterol LDL< 70 mg/dL.
Outras metas so: TG <150 mg/dL e colesterol HDL > 40 mg/dL, em
homens e > 50 mg/dL, em mulheres.
Terapia com antiagregantes plaquetrios

Recomenda-se o uso de aspirina, na dose de 75 mg/dia a 162 mg/dia em indivduos
diabticos com as seguintes caractersticas:
Homens acima de 50 anos de idade ou mulheres acima de 60 anos de idade com

pelo menos um fator de risco adicional, como histria familiar de DCV, tabagismo,
dislipidemia ou albuminria, mesmo sem diagnstico de doena aterosclertica.7,22,25
DCV estabelecida, como estratgia de preveno secundria.7
Recomenda-se o uso de clopidrogel, na dose de 75 mg/dia, em usurios com DCV

e reao de hipersensibilidade aspirina.7,22 Aps episdio de sndrome coronariana
aguda, recomenda-se, pelo perodo de um ano, o uso de terapia combinada de aspirina e
clopidogrel.7 No se aconselha o uso de aspirina em menores de 21 anos.22
Recomendaes
Recomenda-se o uso de aspirina, na dose de 75 mg/dia a 162 mg/dia,

em usurios diabticos com alto RCV ou com DCV estabelecida.
Recomenda-se o uso de clopidogrel, na dose de 75 mg/dia, em usurios
com DCV e reao de hipersensibilidade aspirina.
Combate ao tabagismo
Grande nmero de evidncias aponta a relao entre o tabagismo e diversas
doenas e, em indivduos com DM, o tabagismo se relaciona com DCV, complicaes
microvasculares e morte prematura. Deve ser avaliado o grau de dependncia nicotina
por estar associado dificuldade do abandono do tabagismo e s recidivas.7,26
Todos os indivduos diabticos devem ser orientados a parar de fumar. Alm do
aconselhamento, outras formas de tratamento do tabagismo esto indicadas.7
112
Recomendao
Todos os usurios diabticos devem ser orientados a parar de fumar. Alm do

aconselhamento, outras formas de tratamento do tabagismo esto indicadas.
Rastreamento e acompanhamento da doena coronariana

A presena de fatores de RCV deve ser pesquisada, pelo menos anualmente, em
todo usurio diabtico.7 Os fatores de risco para DCV em diabticos podem ser vistos no
QUADRO 46.
QUADRO 46
Fatores de risco para doena cardiovascular em diabticos
Fatores de risco
Tabagismo
Sedentarismo
Dislipidemia
HAS
Histria familiar de DAC prematura
SM
Idade (homens, acima de 40 anos, e mulheres, acima de 50 anos)
Durao prolongada do DM (o risco aumenta em 86%, para cada 10 anos de diagnstico)
Manifestao clnica prvia de doena aterosclertica (DVP, DAC ou doena cerebrovascular)
Nefropatia (proteinria e diminuio da funo renal)
Neuropatia diabtica autonmica
Onde: DCV = doena cardiovascular; HAS = hipertenso arterial sistmica; SM = sndrome metablica;
DM = diabetes mellitus; DAC = doena arterial coronariana; DVP = doena vascular perifrica. Fonte:
Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
Recomenda-se a realizao de ECG de esforo nos casos de anormalidades no ECG de

repouso e na presena de sintomas cardiovasculares, sejam tpicos, sejam atpicos. No se
recomenda o rastreamento para DAC, em carter rotineiro, em indivduos assintomticos.1,7
Em indivduos com DCV diagnosticada, desde que no existam contraindicaes, o
uso de IECA, aspirina e estatina deve ser iniciado com o objetivo de reduzir o risco de DCV.7
113
Recomendaes
Fatores de RCV devem ser pesquisados, pelo menos anualmente, em todo

usurio diabtico.
O ECG de esforo deve ser solicitado, nos casos de anormalidades no ECG
de repouso e na presena de sintomas cardiovasculares, sejam tpicos,
sejam atpicos.
2.6.2. Complicaes microvasculares
Retinopatia diabtica
A retinopatia diabtica a principal causa de cegueira, na faixa etria de 20 e 74
anos; alm disso, outros tipos de oftalmopatia, como catarata e glaucoma, tendem a ser
mais precoces e mais frequentes em indivduos diabticos.7,27
A classificao da retinopatia diabtica se baseia na observao direta do fundo
de olho, levando-se em considerao o risco de perda da viso e pode ser observada no
QUADRO 47.
QUADRO 47
Classificao da retinopatia diabtica
Tipo Grau ou detalhamento, se pertinente
Leve: microaneurismas, hemorragias intrarretinianas, exsudatos duros
Moderada: manchas algodonosas, veias em rosrio,

Retinopatia no
anormalidades microvasculares retinianas
proliferativa
Intensa: perda de capilares, microaneurismas, hemorragias

retinianas extensas
Neovascularizao, que pode levar trao retiniana e ao

Retinopatia proliferativa
deslocamento de retina
Maculopatia
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
A prevalncia da retinopatia guarda relao com a durao do DM, a hiperglicemia

crnica, a presena de nefropatia e a HAS.7,28,29 So considerados ainda como fatores de
risco a dislipidemia, a anemia e a gestao.30
Vrios estudos apontam que o controle da glicemia eficaz tanto para prevenir como
retardar a progresso da retinopatia diabtica.7,31,32,33 tambm de suma importncia a
manuteno de nveis pressricos adequados.7,34
114
Os casos de edema macular, retinopatia diabtica no proliferativa grave ou retinopatia

diabtica proliferativa devem ser imediatamente encaminhados ao servio oftalmolgico
especializado. Durante a gestao, indivduos diabticos devem ser informados sobre o risco
de desenvolvimento ou progresso da retinopatia diabtica e realizar avaliao oftalmolgica,
a intervalos regulares, a partir do primeiro trimestre e at um ano aps o parto.7
A retinografia um bom exame de triagem e pode ser agregada realizao da
fundoscopia pelo profissional mdico. O tratamento de escolha a fotocoagulao com
laser, indicada para reduzir o risco de perda visual em indivduos com edema macular
clinicamente significativo, retinopatia proliferativa e, em alguns casos, de retinopatia no
proliferativa grave. A fotocoagulao benfica na reduo do risco de perda visual futura
decorrente de hemorragias vtreas, glaucoma neovascular e descolamento de retina, mas
geralmente no tem efeito sobre o dficit visual j instalado.7
A presena de retinopatia no representa contraindicao utilizao de aspirina,
para proteo cardiovascular, tendo em vista que essa terapia no aumenta o risco de
hemorragia retiniana.7
Rastreamento da retinopatia diabtica

A rotina de rastreio da retinopatia diabtica apresentada no QUADRO 48.
QUADRO 48
Rastreamento da retinopatia diabtica
Exame inicial
DM1: adultos e crianas acima de 10 anos de idade, aps cinco anos de doena.
DM2: logo aps o diagnstico.
Exames subsequentes
Anual, tanto para DM1 quanto DM2.

Menos frequente (cada 2 ou 3 anos), se avaliao for normal.
Mais frequente, nos casos de progresso da retinopatia.
Avaliar os nveis pressricos, o controle da glicemia e o perfil lipdico e ajustar a teraputica, se
necessrio.
Pesquisar a presena de outras complicaes do DM.
Onde: DM1 = diabetes mellitus tipo 1; DM2 = diabetes mellitus tipo 2. Fonte: adaptado de Canadian
Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, 1988.20
Nefropatia diabtica
A nefropatia diabtica ocorre em 20% a 40% dos diabticos, sendo uma das principais
causas de DRC. A proteinria constitui marcador de nefropatia diabtica e representa
importante fator de RCV. Diversas intervenes esto bem documentadas como capazes
de diminuir o risco ou pelo menos retardar a progresso da nefropatia diabtica.7,35
A evoluo da nefropatia diabtica, segundo a Canadian Diabetes Association,
caracteriza-se por cinco estgios distintos (QUADRO 49).
115
QUADRO 49
Estadiamento da nefropatia diabtica
Estgios Caracterizao
1 Aumento da taxa TFG.
2 Hiperfiltrao e hipertrofia glomerular.
Microalbuminria: excreo urinria de albumina entre 30 mg e 300 mg/24 horas (ou

3
20 g/min a 200 g/min).
Macroalbuminria: excreo urinria de albumina > 300 mg/24 horas.

4 HAS.
Diminuio da TFG.
5 DRC e indicao de terapia renal substitutiva.

Onde: TFG = taxa de filtrao glomerular; HAS = hipertenso arterial sistmica; DRC = doena renal crnica;
mg = miligrama, g/min = micrograma por minuto. Fonte: adaptado de Canadian Diabetes Association
Clinical Practice Guidelines Expert Committee,1998.19
O controle estrito da glicemia atrasa o surgimento da microalbuminria, bem como

a progresso da nefropatia diabtica tanto no DM1 quanto no DM2.7,24,33,34
O controle da PA atrasa o surgimento da microalbuminria, bem como a progresso
da nefropatia diabtica. O uso de IECA e/ou BRA retarda a progresso da nefropatia
diabtica.7,35,36
Recomenda-se a dosagem anual da creatinina srica, independentemente da
presena de microalbuminria visando estimativa da TFG, a partir da equao do Chronic
Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) - ver item 3.3. Diagnstico
da doena renal crnica - e o estadiamento da DRC).7,37
Os valores da proteinria utilizados para o diagnstico de nefropatia diabtica
podem ser vistos no QUADRO 50.
QUADRO 50
Valores da proteinria para o diagnstico de nefropatia diabtica
Valores por tipo de coleta de urina
Situao Urina com tempo Urina de 24 horas Amostra isolada

marcado (g/min) (mg/24 h) (relao UA/UC)
Normoalbuminria < 20 < 30 < 0,030
Microalbuminria 20 a 199 30 a 299 0,030 a 0,299
Macroalbuminria 200 300* 0,30
Onde: UA/UC = relao albumina/creatinina em amostra isolada de urina; g/min = micrograma por
minuto. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1 * Corresponde ao valor de protena total de 500
mg/24h.
A rotina de investigao para nefropatia diabtica pode ser vista na FLUXOGRAMA 4.
116
FLUXOGRAMA 4 Diagnstico de nefropatia diabtica de acordo com a presena de proteinria

Onde: EAS = elementos anormais e sedimento; UA/UC = relao albumina/creatinina em amostra
isolada de urina. Fonte: adaptado da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
Torna-se importante registrar que exerccio fsico 24 horas precedentes ao exame,

infeco, febre, HAS grave, insuficincia cardaca congestiva e descompensao do DM
podem aumentar a excreo urinria de albumina.7
Recomenda-se o uso de IECA ou BRA, na presena de micro ou macroalbuminria,
substituindo-se uma classe pela outra, nos casos de intolerncia. Deve-se monitorar a
excreo urinria de albumina para acompanhamento da resposta ao tratamento e da
evoluo da doena.1,7
117
Visando melhora da funo renal, deve-se recomendar a reduo da ingesto

protica para 0,8 g/kg a 1,0 g/kg de peso corporal, nos casos de DRC em estgios
iniciais, e para 0,8 g/kg de peso corporal, na presena de DRC avanada. Quando se usa
IECA, BRA ou diurtico, deve-se monitorar os nveis sricos de creatinina e potssio devido
ao risco de doena renal aguda e hiperpotassemia7. Diurticos, bloqueadores do canal de
clcio e betabloqueadores podem ser usados como tratamento adicional no controle da PA
ou como tratamento alternativo nos casos de intolerncia aos frmacos de escolha.1,7,38
Quando a TFG for inferior a 60 mL/min/1,73m2, devem ser pesquisadas as
complicaes decorrentes da DRC. Devem ser encaminhados ao nefrologista os casos de
dvida quanto etiologia da doena renal (proteinria macia, ausncia de retinopatia,
sedimento urinrio ativo, rpido declnio da funo renal), dificuldade de tratamento ou
doena renal avanada.7
Recomendaes
Recomenda-se avaliao anual da excreo urinria de albumina, por oca-

sio do diagnstico, no DM2 e aps cinco anos de doena, no DM1.
Recomenda-se a dosagem anual da creatinina srica, independentemente
da presena de microalbuminria visando estimativa da TFG e ao esta-
diamento da DRC.
Recomenda-se o uso de IECA ou BRA, na presena de micro ou macroal-
buminria, substituindo-se uma classe pela outra, nos casos de intolerncia.
2.6.3. Neuropatia diabtica
O termo neuropatia diabtica engloba um grupo heterogneo de manifestaes

clnicas, podendo ser focal ou difusa, sendo a polineuropatia sensitiva simtrica distal
(PNSSD) e a neuropatia autonmica (cardiovascular, respiratria, digestiva e genitourinria)
as formas mais comuns da doena.1
A prevalncia da neuropatia diabtica atinge nveis elevados com a evoluo temporal
da doena, chegando a frequncias de 50 % em diferentes grupos de pacientes.39
Pode-se detectar distrbio neurolgico precocemente na evoluo do DM2, desde o
momento do seu diagnstico, enquanto no DM1 geralmente surge aps 5 ou mais anos
do seu diagnstico. O acometimento neurolgico precoce e apresenta alta prevalncia
estando na maior parte dos casos associado retinopatia e nefropatia diabticas.17
Diversos estudos epidemiolgicos demonstraram que o controle rigoroso da glicemia
capaz de prevenir tanto a PNSSD quanto a neuropatia autonmica. O controle da
dislipidemia, da presso arterial, o abandono do tabagismo e a reduo no consumo do
lcool tambm devem ser recomendados.1,7,38,39
Polineuropatia sensitiva simtrica distal

A PNSSD a forma mais comum de neuropatia diabtica. Cinquenta por cento dos
casos so assintomticos, mas apesar disso, os indivduos esto expostos a risco de leso
118
nos ps, devido perda da sensibilidade. Quando presentes, os sintomas mais comuns
so dor em queimao, parestesias e hiperestesia. A dor ocorre principalmente noite e
atinge, sobretudo, as extremidades inferiores.39
O diagnstico da PNSSD baseia-se na caracterizao do quadro clnico com os
sinais e sintomas mais tpicos e na realizao dos testes neurolgicos.
Os testes neurolgicos bsicos envolvem a avaliao da sensibilidade e a pesquisa
de reflexos tendinosos.17
Testes de avaliao da sensibilidade
Avaliao da sensibilidade ttil: monofilamento de 10 g
A forma de uso do monofilamento de 10 g pode ser vista na Figura 5. O monofilamento

de 10 g deve ser colocado perpendicular pele e a presso deve ser suficiente para
curvar o filamento de nylon. Recomenda-se manter a presso por aproximadamente um
segundo e liberar. O usurio dever dizer sim ao toque e qualquer rea insensvel indica
perda da sensibilidade protetora. A colocao do monofilamento deve ser feita em quatro
pontos distintos: cabea do 1, 3 e 5 metatarsos e superfcie plantar distal do hlux,
enquanto o indivduo mantm os olhos fechados.40,41
FIGURA 5 Uso do monofilamento de 10 g

Fonte: Boulton, 2008.40
Avaliao da sensibilidade dolorosa: palito ou pino

Avaliao sensibilidade vibratria: diapaso de 128 Hz
Avaliao da sensibilidade trmica: quente ou frio
Pesquisa de reflexos tendinosos: aquileu, patelar ou tricipital
Para o rastreamento de PNSSD, a NeurALAD 2008, a exemplo da Sociedade

Brasileira de Diabetes (SBD), chancela as recomendaes da Fora Tarefa da American
Diabetes Association (ADA) e da Association of American Clinical Endocrinologists
(AACE - Associao Americana de Endocrinologistas Clnicos): pesquisa da perda da
sensibilidade protetora plantar (PSPP) com o monofilamento de 10 g e um ou mais
119
dos seguintes testes neurolgicos: pino ou palito (sensibilidade dolorosa profunda),

sensibilidade vibratria (diapaso 128 Hz) e reflexos aquileus (martelo).
J a caracterizao do quadro clnico para o diagnstico de PNSSD consolidada
por meio de sistemas de escores validados em estudos populacionais.42
A combinao de pelo menos dois testes tem sensibilidade superior a 87% em
detectar a doena.
A perda da sensibilidade ttil detectada pelo monofilamento e a diminuio da
sensibilidade vibratria so preditores de lcera de p.1,7,39
Recomendao
Para fins de organizao da Rede Hiperdia Minas, a SES/MG prope como

triagem da PNSSD, em nvel da ateno primria sade, a pesquisa da
perda da sensibilidade protetora plantar (PSPP) com o monofilamento de 10
g e com os seguintes testes neurolgicos: sensibilidade dolorosa profunda
(pino ou palito), sensibilidade vibratria (diapaso 128 Hz) e sensibilidade
trmica (algodo com lcool). O teste de monofilamento alterado, junto
com a alterao de mais um desses testes de sensibilidade confirmam o
diagnstico de PSPP. Nesses casos, o usurio dever ser encaminhado
ateno secundria para que o diagnstico de PNSSD seja investigado.
Em pacientes com neuropatia, principalmente nos casos graves, importante o

diagnstico diferencial com outras etiologias, tais como, uso de medicaes neurotxicas,
intoxicao por metais pesados, etilismo, deficincia de vitamina B12 (sobretudo, no
caso de uso prolongado de metformina), doena renal, neuropatias inflamatrias
desmielinizantes, neuropatias hereditrias e vasculite.7,39
Neuropatia autonmica
Apresenta elevada morbidade, podendo acometer diferentes sistemas. A forma
mais importante, do ponto de vista clnico, neuropatia autonmica cardiovascular que
se relaciona morte sbita e isquemia miocrdica silenciosa.39
As principais manifestaes clnicas incluem:
taquicardia em repouso (freqncia cardaca superior a 100 batimentos/minuto);
intolerncia ao exerccio;
hipotenso postural (queda superior a 20 mmHg, na presso sistlica, quando o
indivduo assume a posio ortosttica);
constipao intestinal;
gastroparesia;
disfuno ertil;
disfuno sudomotora
instabilidade metablica.1,7,38,39
120
Consideraes e recomendaes
Pode-se detectar distrbio neurolgico precocemente na evoluo do DM2,

desde o momento do seu diagnstico, enquanto no DM1, geralmente
surge aps 5 ou mais anos do seu diagnstico.
O acometimento neurolgico precoce e apresenta alta prevalncia, estando
na maior parte dos casos associado retinopatia e nefropatia diabticas.
O controle rigoroso da glicemia capaz de prevenir tanto a PNSSD quanto
a neuropatia autonmica.
O controle da dislipidemia, da presso arterial, o abandono do tabagismo
e a reduo no consumo do lcool tambm devem ser recomendados.
2.6.4. P diabtico
O p diabtico conceituado como infeco, ulcerao e/ou destruio de tecidos

moles associados a alteraes neurolgicas e a vrios graus de doena arterial perifrica
nos membros inferiores.41
Apresenta uma prevalncia entre 4% e 10%, sendo estimada uma incidncia de
25% de ulcerao ao longo da vida entre portadores de diabetes. Oitenta e cinco por
cento das lceras precedem as amputaes o que caracteriza um importante problema de
sade pblica.41
Dentro da etiologia, o elemento mais importante a neuropatia (item 2.6.3
Neuropatia diabtica) que, frequentemente, associa-se a outros fatores de risco conforme
QUADRO 51.
QUADRO 51
Fatores de risco para lcera de p e amputao
Fatores de risco para lcera e amputao
Amputao prvia.
Histria de ulcerao prvia.
Durao do DM superior a 10 anos.
Neuropatia perifrica.
Deformidade nos ps.
Uso de calados inadequados.
Doena arterial perifrica.
Diminuio da acuidade visual retinopatia.
Nefropatia diabtica (principalmente usurios em tratamento dialtico).
Mau controle glicmico HbA1c > 7%.
Tabagismo.
Onde: DVP = doena vascular perifrica. Fonte: American Diabetes Association, 2012 7/ Boulton, 2008.40
121
Na avaliao clnica o fator mais importante a deteco da PSPP (ver recomendao

da SES/MG na ntegra no sub-item polineuropatia sensitiva simtrica distal do item
2.6.3), que constitui o fator determinante para o desenvolvimento de ulceraes e maior
vulnerabilidade a traumas, conferindo um risco de ulcerao 7 vezes maior.
A avaliao dos ps deve ser realizada anualmente e requer a anamnese e o exame
completo dos ps.17,41
Exame completo dos ps:
Condies dermatolgicas como pele seca, rachaduras, fissuras, unhas
hipotrficas ou encravadas, macerao interdigital, calosidades. A
dilatao dos vasos dorsais dos ps e a ausncia de plos constituem
condies pr-ulcerativas.
Deformidades
Testes neurolgicos de avaliao da sensibilidade
Avaliao da sensibilidade ttil: monofilamento de 10 g
Avaliao da sensibilidade dolorosa: palito ou pino
Avaliao sensibilidade vibratria: diapaso de 128 Hz
Avaliao da sensibilidade trmica: quente ou frio
Pesquisa de reflexos tendinosos: aquileu, patelar ou tricipital
Diversos estudos prospectivos demonstraram a eficcia do uso do monofilamento

de 10 g como instrumento de rastreio, associado a um dos outros testes, devido a sua
grande sensibilidade e fcil manuseio para os clnicos.1
Conforme exposto no item 2.6.3 Neuropatia Diabtica, para a organizao da
Rede Hiperdia Minas, por ocasio do exame clnico, recomenda-se para a confirmao
da PSPP a realizao dos testes do monofilamento + os seguintes: dor, vibrao e
sensibilidade trmica.
O achado de um teste neurolgico anormal sugere PSPP.7,40,41 O monofilamento

insensvel e outro teste neurolgico alterado confirmam PSPP.1
Os pontos que merecem destaque na avaliao dos ps no indivduo diabtico

podem ser vistos no QUADRO 52, o qual tambm evidencia a necessidade de uma
adequada avaliao vascular.
122
QUADRO 52
Avaliao dos ps
Item Detalhamento
Antecedentes de ulcerao ou amputao;
Sintomas vasculares;
Sintomas neuropticos;
Histria clnica
Diminuio da acuidade visual;
Tabagismo;
Rotina de cuidados com os ps.
Integridade da pele;
Inspeo
Deformidades msculo-esquelticas.
Histria de claudicao;
Avaliao vascular
Palpao de pulsos pediosos.
Avaliao da sensibilidade ttil: monofilamento de 10 g;

Avaliao da sensibilidade dolorosa: pino ou palito;
Avaliao sensibilidade vibratria: diapaso de 128 Hz;
Avaliao neurolgica
Avaliao do limiar de percepo vibratria:
bioestesimetro;
Pesquisa do reflexo Aquileu.
Onde: g = gramas; HZ = hertz. Fonte: American Diabetes Association, 2012 7/ Boulton, 2008 40/
Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico, 1999.43
Em indivduos com sintomas de doena arterial perifrica, o ITB deve ser solicitado, se
possvel. Tendo em vista a elevada prevalncia de doena arterial perifrica assintomtica,
em indivduos diabticos, indica-se a avaliao do ITB nas seguintes situaes:
Todos os indivduos acima de 50 anos de idade;7
Indivduos com menos de 50 anos, s deve ser solicitado para sintomticos em
relao avaliao vascular dos ps.
Indivduos sintomticos ou com ITB positivo devem ser encaminhados ao cirurgio

vascular e receber orientao quanto atividade fsica, medicao e opes cirrgicas.7
Recomendao
A SES/MG recomenda que a avaliao vascular dos ps na ateno primria

sade seja realizada por meio da aplicao do questionrio de claudicao de
Edimburgo (item 1.9.4. Doena vascular perifrica) e da pesquisa da ausncia
de pulsos (pedioso e tibial posterior). Qualquer alterao em algum destes
exames tambm critrio de encaminhamento para a ateno secundria.
Conduta
Todo usurio diabtico deve receber orientaes sobre os fatores de risco para
o p diabtico, consequncias da perda da sensibilidade protetora plantar, importncia
123
do exame dirio dos ps e do cuidado apropriado com os ps incluindo pele e unhas e

escolha do calado adequado.7
As orientaes referentes aos cuidados com os ps a serem fornecidas ao usurio,
dentro do programa de educao em DM, podem ser vistas no QUADRO 53.
QUADRO 53
Cuidados com os ps
Aes de cuidado
Realizar a inspeo diria dos ps (observar espao entre os dedos e planta dos ps).
Lavar os ps diariamente com gua morna e enxugar bem, especialmente entre os dedos.
No usar meias com costuras internas ou externas e troc-las diariamente.
Evitar andar descalo, mesmo dentro de casa.
No usar agentes qumicos ou emplastros nos ps.
Usar hidratantes ou leo vegetal, evitando as reas entre os dedos.
Cortar as unhas em linha reta.
Solicitar ao profissional de sade o exame anual dos ps.
Comunicar equipe de sade a presena de qualquer leso nos ps (bolhas, descolorao, edema,
arranhaduras ou traumatismos).
Fonte: Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico, 1999.43
Os usurios com perda da sensibilidade protetora plantar devem ser orientados a

utilizar outras modalidades sensoriais de autoexame como palpao e inspeo visual.
Indivduos com lcera de p ou ps em situao de risco, sobretudo com histria de
amputao prvia, devem receber atendimento multidisciplinar.7
Assim que for concluda a avaliao, recomenda-se efetivar o acompanhamento
desses indivduos de acordo com as suas categorias de risco (QUADRO 54).
124
QUADRO 54
Classificao de risco baseada no exame dos ps
Grau de risco Manifestaes clnicas Abordagem
- Ausncia de PSPP, DAP e - Educao.

deformidades - Avaliao anual na ateno primria.
- Educao teraputica.
Risco 0 - PSPP presente sem
neuropatia (a avaliao - Acompanhamento semestral com a
diagnstica de neuropatia ser enfermagem na APS.
realizada na ateno secundria
- Acompanhamento anual com a
sade)
enfermagem na ASS.
- Uso de calados adequados.
- PSPP e neuropatia presentes.
Risco 1 - Acompanhamento trimestral na APS.
- Sem deformidades.
- Acompanhamento multiprofissional anual
na ASS.
- Cirurgia para a correo das
deformidades, se indicada.
- PSPP e neuropatia presentes - Se DAP, consulta com angiologista/
e cirurgio vascular.
Risco 2
- Deformidade e/ou doena - Uso de calados adequados ou
vascular perifrica. teraputicos com palmilhas. Se necessrio
uso de rteses.
- Acompanhamento semestral na APS.
- Acompanhamento semestral na ASS.
- Educao teraputica
- Calados teraputicos com solado
rgido em mata borro e palmilhas
individualizadas.
Risco 3 lcera e/ou amputao prvias.
- Se DAP, acompanhamento com
angiologista/cirurgio vascular.
- Acompanhamento semestral na APS.
- Acompanhamento quadrimestral na ASS.
Onde: PSP = perda da sensibilidade protetora; DAP = doena arterial perifrica; APS = ateno primria
sade e ASS = ateno secundria sade. Fonte: Adaptado de Boulton, 2008.40
125
Recomendaes
As queixas clnicas e uma inspeo dos ps devem ser abordadas em todas as

consultas dos usurios diabticos.
O exame completo dos ps, incluindo pesquisa de sensibilidades, deve ser
realizado, pelo menos uma vez ao ano, nos usurios diabticos.
Para avaliao da PSPP a SES/MG recomenda:
Teste de avaliao da sensibilidade ttil com o monofilamento de 10 g
+
Teste de avaliao da sensibilidade dolorosa
Teste de avaliao da sensibilidade vibratria
Teste de avaliao da sensibilidade trmica
O monofilamento de 10 g um instrumento de rastreio associado aos outros
testes neurolgicos.
Um teste anormal sugere perda da sensibilidade protetora plantar.
O monofilamento insensvel e outro teste neurolgico alterado indicam PSPP.
Na ausncia de indicao clnica ou impossibilidade de realizao do ITB
a avaliao vascular dos ps deve ser realizada por meio da aplicao do
questionrio de claudicao de Edimburgo (item 1.9.4. Doena vascular
perifrica) e da pesquisa da ausncia de pulsos (pedioso e tibial posterior)
Doena arterial perifrica

A doena arterial perifrica, alm de constituir o principal fator de risco para
amputao de membro inferior, est relacionada DCV. Essa anlise relevante, haja
vista que a amputao de membros inferiores uma das principais complicaes do p
diabtico. O risco de doena arterial perifrica, em indivduos diabticos, aumenta com
a idade, a durao da doena e a presena de neuropatia perifrica, sendo os stios de
ocluso mais frequentes o femoropoplteo e o tibial.44
O sintoma mais comum da doena arterial perifrica a claudicao intermitente,
que pode ser avaliada conforme questionrio de Edimburgo (item 1.9.4. Doena vascular
perifrica). Adicionalmente aplicao do questionrio de Edimburgo na ateno
primria sade, a ausncia de pulso (pedioso e tibial posterior) deve ser pesquisada.
As manifestaes mais graves da doena arterial perifrica incluem a dor em repouso e
a gangrena, configurando a chamada isquemia crtica. Alm do DM, so fatores de risco
para a DVP o tabagismo, a HAS, a dislipidemia e a idade avanada.44
Conforme item 1.9.4. Doena vascular perifrica, o ITB um exame no
invasivo para medida quantitativa da permeabilidade das artrias das extremidades e
126
possui boa acurcia no diagnstico da doena arterial perifrica. Consiste na medida da

PAS na altura dos tornozelos (artrias dorsal do p e tibial posterior) e dos braos (artria
braquial) utilizando aparelho de Doppler manual de 5 a 10 MHz e posterior clculo da
relao entre ambas as regies, utilizando o maior valor da presso em membros inferiores
como numerador bem como o maior valor, em membros superiores, como denominador.
Valores para o ITB inferiores a 0,9 so indicativos de doena arterial perifrica sendo os
valores inferiores a 0,8 associados claudicao e os valores inferiores a 0,4 associados
com dor isqumica em repouso e necrose tecido.1,44
Os elementos para diagnstico da doena arterial perifrica podem ser vistos no
QUADRO 55.
QUADRO 55
Avaliao da doena arterial perifrica
Tipo de avaliao Itens a serem avaliados
Claudicao intermitente
Dor em repouso
Feridas que no cicatrizam
Anamnese Gangrena
A doena pode ser assintomtica
Se no h relato espontneo de claudicao, essa informao deve ser
dirigida na anamnese
Rubor ou palidez, elevao do membro ausncia de pelos

Unhas distrficas
Exame fsico Pele fria, seca e com fissuras
Examinar espaos interdigitais a procura de fissuras, ulceraes e infeces.
Palpar pulsos femoral, poplteo, tibial posterior e dorsal do p
Fonte: American Diabetes Association, 20127; Boulton, 2008 40.
Tendo em vista a elevada prevalncia de doena arterial perifrica em diabticos,

a triagem com realizao do ITB deve ser realizada nas seguintes situaes, sempre que
disponvel:
Todos os indivduos acima de 50 anos de idade (quando o ITB for normal, o exame
deve ser repetido em cinco anos);
Indivduos com menos de 50 anos, na presena de outros fatores de risco: tabagismo,
HAS, dislipidemia, durao do DM;
Indivduos com sintomas sugestivos de doena arterial perifrica.44
Para o tratamento da doena arterial perifrica, merecem destaque algumas
recomendaes:
essencial o abandono do tabagismo, o principal fator de risco modificvel para
doena arterial perifrica;1,44
127
Embora seja controverso o efeito do controle glicmico sobre a doena

macrovascular, recomenda-se atingir nveis de hemoglobina glicada <7%, pelo
menos para preveno da doena microvascular;1,44
A obteno de nveis pressricos inferiores a 130/80 mmHg, reduz o RCV;7
Em indivduos com dislipidemia, recomenda-se atingir nveis de colesterol LDL
inferiores a 100 mg/dl. Nos casos de DCV j estabelecida, pode-se atingir nveis
de colesterol LDL inferiores a 70 mg/dL;1,7,44
Orientar o uso de anti-agregantes plaquetrios (aspirina ou clopidogrel). Na presena
de DM e doena arterial perifrica, o clopidogrel seria a droga de escolha;44
Na presena de claudicao intermitente, devem-se recomendar exerccios fsicos
supervisionados;44
Dentre os agentes farmacolgicos, citam-se a pentoxifilina e o cilostazol, sendo a
ltima a droga de escolha, em diabticos com doena arterial perifrica.44
2.7. Tratamento
2.7.1. Tratamento no medicamentoso
Orientao nutricional
A orientao nutricional e a prescrio da dieta para controle de usurios com DM

associadas a mudanas no estilo de vida, incluindo a atividade fsica, so consideradas
terapias de primeira escolha. Elas so capazes de melhorar a sensibilidade insulina,
diminuir os nveis plasmticos de glicose, reduzir a gordura visceral e, consequentemente
a CA, melhorando o perfil metablico do usurio. A perda moderada de peso (5% do
peso corporal) em usurios com DM encontra-se associada com diminuio da resistncia
insulina, melhora dos nveis glicmicos e lipdicos e reduo da presso arterial.7,45
bem documentado que o aconselhamento nutricional pode melhorar o controle
glicmico promovendo uma reduo de 1% a 2% nos nveis de HbA1c, independentemente
do tipo de DM e tempo de diagnstico da doena. parte fundamental do tratamento do
DM, apesar da adeso aos princpios do plano alimentar ser um dos aspectos de maior
desafio do tratamento. A conduta nutricional dever ter como foco a individualizao,
considerando todas as fases da vida, diagnstico nutricional, hbitos alimentares e
socioculturais, no diferindo de parmetros estabelecidos para a populao geral,
considerando tambm o perfil metablico e o uso de frmacos.7,46
As recomendaes para a ingesto de calorias e nutrientes, com suas pores
dirias, encontram-se representadas na pirmide alimentar que se segue.
128
FIGURA 6 Pirmide alimentar
Recomendaes da Sociedade Brasileira de Diabetes
O valor energtico total (VET), necessidade diria de energia, deve ser compatvel
com a obteno do peso corporal ideal. Para usurios obesos, a dieta hipocalrica pode
ter reduo de 500 a 1000 kcal do VET dirio previsto, com o objetivo de promover
perdas ponderais de 0,5 a 1 kg/semana. Um mtodo prtico para o clculo do VET
utilizar 20 a 25 kcal/kg de peso atual por dia.
O QUADRO 56 representa as atuais recomendaes nutricionais para usurios
com DM1 e DM2.
129
QUADRO 56
Recomendaes nutricionais para indivduos com diabetes
Macronutrientes Ingesto recomendada por dia
CHO totais 45% a 60%

Carboidratos
No inferior a 130 g/dia
Sacarose At 10%
Frutose No se recomenda adicionar aos alimentos
Fibra alimentar Mnimo de 20 g/dia ou 14 g/1000 kcal
Gordura total At 30% VET
cido graxo saturado < 7% VET
cido graxo trans <=2g
cido graxo poliinsaturado At 10% VET
cido graxo monoinsaturado Completar de forma individualizada
Colesterol < 200 mg/dia
Protenas 15 a 20% VET
Micronutrientes Ingesto recomendada por dia
Seguem as recomendaes da populao no

Vitaminas e sais minerais
diabtica, exceto o sdio
Sdio At 2.400 mg
Onde: CHO = carboidrato; VET = valor energtico total; mg = miligramas; g = gramas, kcal = quilocalorias.
Carboidratos
A ingesto diettica de carboidratos recomendada para usurios diabticos deve
ser a mesma sugerida para a populao geral, respeitando as concentraes de 45 a 60%
das necessidades dirias de energia. Recomenda-se o uso de cereais e gros integrais,
frutas e vegetais.46,47
Cereais, gros e razes

Batata inglesa, batata baroa, batata doce, inhame, mandioca: 1 poro = 1 colher de sopa
Po francs: 1 poro = 1 unidade de 50g
Po de forma: 1 poro = 2 fatias
Arroz, macarro: 1 poro = 1 colher de sopa
Aveia, fub, maisena, creme de arroz: 1 poro = 2 colheres de sopa
130
Frutas
Laranja, banana, maa, mexerica, goiaba: 1 poro = 1unidade
Melancia, mamo, melo, abacaxi: 1 poro = 1 fatia de 100gr
10 unidades de morango, 22 unidades de jabuticaba, 15 unidades de uva = 01 poro
Suco da fruta natural: 1 copo de 150 ml = 1 poro
Vegetais
Alface, couve, taioba, acelga, agrio, almeiro, rcula, espinafre, berinjela, brcolis,
couveflor, jil, pepino, tomate. Ingerir vontade.
Abbora, beterraba, cenoura, chuchu, ervilha, quiabo, vagem: 1 poro = 1 colher de sopa
Batata inglesa, batata-baroa, batata-doce, inhame, car, mandioca: 1 poro = 1 colher
de sopa. Substitutos do arroz.
Lpides
Os lpides so gorduras encontradas nos alimentos na forma de colesterol, triglicrides
e fosfolpides. A parte lipdica bsica dos triglicrides e dos fosfolpides formada pelos
cidos graxos que podem ser saturados ou insaturados. Os saturados so encontrados em
maior quantidade nos alimentos de origem animal enquanto os insaturados se encontram
em maior quantidade nos alimentos de origem vegetal. Os cidos graxos insaturados
podem ser monoinsaturados ou poliinsaturados. Os poliinsaturados pertencentes classe
dos mega 6, cido linolico, e mega 3, cido linolnico, mostraram uma reduo no
RCV. Os cidos graxos trans so um tipo especfico de gorduras saturadas ou insaturadas
formadas por um processo de hidrogenao que lhes confere uma consistncia mais
cremosa. J o colesterol no apresenta o cido graxo na sua estrutura e as suas fontes
dietticas so as mesmas das gorduras saturadas.47,48
O QUADRO 57 caracteriza as gorduras presentes nos diferentes alimentos.
QUADRO 57
Gorduras presentes nos alimentos
Tipos de cidos Alimentos
Gordura de origem animal, leos de coco e de
cidos graxos saturados dend, carnes gordas, leite, manteiga, creme de
leite, bacon, embutidos.
cidos graxos insaturados
leo de canola (mega 3), azeite

Monoinsaturados Nozes, amndoas, castanhas
Abacate
leos: girassol, soja (mega 6), milho
Poliinsaturados Peixes: salmo, atum, arenque, sardinha (mega 3)
Linhaa (mega 6)
Sorvetes, batatas-fritas, salgadinhos de pacote,
cidos graxos trans biscoitos recheados, waffers, gorduras hidrogenadas
e margarinas
131
Os usurios diabticos devem limitar a ingesto de cidos graxos saturados, cidos

graxos trans e colesterol com a finalidade de reduzir o RCV.49
A ingesto dos cidos graxos saturados deve ser inferior a 7% das necessidades dirias
de energia o que representa da poro de gordura. Os cidos graxos trans devem ter
o seu consumo reduzido no ultrapassando 2% das necessidades dirias de energia o que
representa no mximo 50g desse tipo de gordura. A ingesto de cidos graxos saturados
e cidos graxos trans est associada com marcadores inflamatrios e resistncia insulina.
A ingesto do colesterol deve ser inferior a 200 mg/dia. Devem ser evitados os alimentos
gordurosos em geral, como carnes gordas, embutidos, laticnios integrais, frituras, gordura
de coco, alimentos refogados e temperados com excesso de leo ou gordura.50
Protenas
As necessidades proticas variam de acordo com as fases da vida e a oferta deve
ser suficiente para atender s demandas metablicas. Essa oferta deve constituir-se de um
tero de protena de alto valor biolgico (carne, leite e ovos) e as protenas vegetais, como
as leguminosas, devem ser includas a fim de suplementar a necessidade de aminocidos
para a sntese e manuteno dos tecidos. Alm disso, esses gros oferecem fibras solveis
facilitando o controle glicmico. A ingesto de protenas recomendada deve ser em torno
de 15 a 20% das necessidades dirias de energia, se a funo renal estiver normal. Isso
representa 3 pores de leite e derivados e 1 a 2 pores de carne, ovos e outras protenas.7
Carne bovina assada ou grelhada, frango e peixe: 1 poro = 100 g.
Leite e derivados: 1 poro = 1 copo de leite de 150 ml.
Queijo minas e ricota: 1 poro = 1 fatia de 30 g.
Requeijo: 1 poro = colher de sopa de 30 g.
Iogurte: 1 poro = 1 copo de 150 ml.
Margarina e manteiga: 1 poro = 1 colher de ch de 10 g.
Ovo cozido: 1 poro = 1 unidade.
Feijo, lentilha, soja, gro de bico: 1 poro = 1 colher de sopa.
Fibra diettica
As fibras so encontradas nos vegetais principalmente em folhas, razes, talos,
sementes e bagaos. Suas principais fontes alimentares so as frutas, verduras, legumes,
farelo de aveia e de cevada. So divididas em solveis e insolveis, apresentando as fibras
solveis ao benfica no controle da glicemia e do metabolismo lipdico enquanto as
insolveis contribuem para a saciedade, controle do peso e funcionamento intestinal.51,52
recomendado o consumo de fibras de no mnimo 20 gramas ao dia ou 14 g/1.000
kcal. Essa quantidade facilmente obtida atravs do consumo de at 5 pores de frutas
por dia e de preferncia com a casca.49
So exemplos de fibras solveis: frutas, legumes, aveia, cevada e centeio. So fibras
insolveis: po integral, arroz integral e farelo de trigo.
Micronutrientes vitaminas e minerais

Usurios com DM frequentemente apresentam deficincia de micronutrientes devendo
receber estes nutrientes por meio de fontes alimentares e plano alimentar balanceado.53
132
Recomenda-se o consumo dirio de 3 a 5 pores de hortalias cruas e cozidas e de

2 a 4 frutas, sendo pelo menos 1 rica em vitamina C, tais como as frutas ctricas. No h
evidncias que apiam a suplementao de vitamina ou de minerais em pessoas com DM
que no apresentem deficincias desses elementos exceto nos idosos, gestantes, lactentes
e vegetarianos. Outras excees so o folato utilizado nas gestantes para prevenir doenas
congnitas no feto e o clcio para prevenir doenas sseas nos idosos e mulheres aps a
menopausa.53, 54
Sal de cozinha
Segundo o Ministrio da Sade, o consumo de sdio deve ser limitado a 2.400 mg/
dia o que equivale a 6 g de sal de cozinha ou 1 colher de ch de sal.55
A Sociedade Brasileira de Cardiologia e a ADA preconizam aos indivduos com
DM a reduo para 2.000 mg/dia. Os alimentos industrializados possuem sdio em sua
composio, sendo indicada a sua substituio por alimentos naturais.7,56
Adoantes
Os adoantes so produtos constitudos a partir de uma substncia chamada
edulcorante, que apresentam a capacidade de adoar mais que o acar ou sacarose,
sendo possvel utiliz-los em pequenas quantidades. Podem ser agrupados em calricos e
no-calricos segundo o QUADRO 58.
QUADRO 58
Adoantes
Calricos No calricos
Sacarose Acessulfame-K
Frutose
Sacarina
(no devem ser utilizados por diabticos)
Aspartame
Ciclamato
(pode ser utilizado por gestantes)
Sucralose
Estvia
(pode ser utilizado por gestantes)
Fonte: Adaptado de Viggiano, 2003.58
Orientaes da Sociedade Brasileira de Diabetes para intervenes nutricionais a

indivduos diabticos em casos especficos
Idosos
As necessidades energticas dos idosos so menores quando comparadas aos
adultos jovens. Aps os 75 ou 80 anos, a desnutrio mais comum que o excesso de
peso sendo necessria uma avaliao mais rigorosa das necessidades nutricionais.
133
Crianas e adolescentes
O plano alimentar de crianas e adolescentes deve respeitar as recomendaes
nutricionais da faixa etria e as caractersticas dos macronutrientes descritas no QUADRO
56. Planos alimentares individualizados e regimes intensivos de insulina podem fornecer
flexibilidade a crianas e adolescentes com DM para acomodar o tempo e os horrios de
refeies irregulares, em situaes de variao de apetite e nveis de atividade fsica. O
objetivo prioritrio nessa faixa etria manter o crescimento e desenvolvimento adequados.
Gravidez e lactao
As necessidades nutricionais durante a gravidez e lactao so similares para todas as
mulheres com ou sem DM. A ingesto de energia deve ser suficiente para fornecer ganho
de peso preconizado na gestao. Mulheres com diabetes gestacional que apresentam
excesso de peso podem realizar moderada restrio alimentar. Os adoantes liberados
durante a gravidez so a sucralose e aspartame.47,57
Recomendaes
Fracionar o plano alimentar em 6 refeies sendo 3 refeies principais e

3 lanches.
Evitar consumir em uma mesma refeio mais de um tipo de carboidrato.
Quanto forma de preparo dos alimentos preferir os grelhados, assados,
cozidos no vapor ou ainda crus.
Dar preferncia a alimentos diet sem acar ou light com menos calorias.
Incentivar o consumo de peixes como a sardinha, atum e salmo por serem
ricos em mega 3.
Substituir os produtos refinados (com farinha branca) pelos integrais.
Incentivar o consumo de aveia e linhaa por ser rica em mega 6.
Utilizar o azeite de oliva para temperar as saladas.
Os adoantes devem ser utilizados como substitutos do acar.
Atividade fsica
Usurios com DM devem ser orientados a realizar exerccios fsicos aerbicos
(caminhada, natao, esteira ou bicicleta), 3 a 5 dias por semana, em dias alternados,
durante 150 minutos por semana. Estes devem ser de moderada intensidade, ou seja,
devem atingir 50 a 70 % da freqncia cardaca mxima. Tambm devem ser orientados
a realizar exerccios de resistncia como a musculao durante 2 dias/semana.7,58,59
Exerccios regulares so capazes de prevenir o aparecimento do DM2 em indivduos
que apresentam fatores de risco. Em usurios com DM melhoram o controle glicmico
134
reduzindo a HbA1c independente da reduo do peso. Reduzem a presso arterial e o

RCV, contribuem para a perda de peso e melhoram a auto-estima do usurio. Programas
de interveno com realizao de atividade fsica, com no mnimo 8 semanas de durao,
mostraram uma reduo da HbA1c em mdia de 0,66% em usurios com DM2 mesmo
sem mudana no ndice de massa corporal.60,61
Avaliao do usurio diabtico antes de iniciar os exerccios fsicos

Antes de recomendarmos um programa de exerccios fsicos o indivduo com DM
deve ser avaliado quanto presena de fatores de RCV. Aqueles que apresentarem
dislipidemia, HAS, tabagismo, histria familiar de doena coronariana prematura, micro
ou macroalbuminria devem ser tratados com aspirina, estatinas, IECA ou BRA. Os
usurios que apresentarem sintomas cardiovasculares tpicos e aqueles com sintomas
atpicos, mas com alterao no eletrocardiograma (ECG) devem ser encaminhados para
uma avaliao especializada.7,62
Os estudos no comprovaram nenhum benefcio na realizao rotineira de testes
de triagem para doena arterial coronariana em usurios assintomticos e com ECG
normal.7,63
Exerccios fsicos em situaes especiais
Usurios com diabetes mellitus tipo 1

O efeito do exerccio fsico na melhora da HbA1c nos usurios com DM1
controverso, porm deve ser indicado, pois reduz a mortalidade cardiovascular e melhora
a autoestima. Usurios que praticam exerccios possuem maior risco de hipoglicemia, que
pode ocorrer ao longo, imediatamente ou horas depois do final dos exerccios. O uso de
vrias doses de insulina permite ajustes adequados do tratamento, viabilizando diversos
nveis de exerccios, inclusive o competitivo. A monitorizao glicmica a base para
adaptar o tratamento aos exerccios, devendo-se conduz-la antes, ao longo (quando a
durao for superior a 45 minutos) e depois dos exerccios.1
Exerccios e hiperglicemia
Se o usurio apresentar glicemia acima de 250 mg/dl, com cetose, os exerccios
fsicos devem ser evitados. Na ausncia de cetose, o exerccio leve a moderado pode reduzir
a glicemia. Assim, se o usurio sente-se bem e a cetonria negativa, no necessrio
retardar o exerccio pela hiperglicemia, mesmo se a glicemia for maior que 300 mg/dL.1
Exerccio e hipoglicemia
Quando o usurio estiver em uso de insulina dever repor carboidrato se a glicemia
for inferior a 100 mg/dl. O tipo de carboidrato indicado depende de fatores como a durao
e a intensidade dos exerccios fsicos. Carboidratos simples (balas, sucos, refrigerantes,
solues isotnicas) devem ser utilizados diante de hipoglicemias durante o exerccio. Se
o usurio no apresentar hipoglicemias pode-se utilizar carboidratos complexos, ricos em
fibras, tal como as barras energticas de cereais.1
135
Retinopatia
Usurios diabticos com retinopatia proliferativa ou no proliferativa grave
apresentam contra indicao para realizao de exerccio fsico aerbico ou de resistncia
de alta intensidade, pelo risco de hemorragia vtrea ou descolamento de retina. Aps
fotocoagulao, recomenda-se reiniciar com os exerccios fsicos aps 3 a 6 meses
segundo orientao oftalmolgica.64
Neuropatia perifrica
Usurios com neuropatia perifrica e reduo da sensibilidade em MMII devem usar
sapatos adequados e ser orientados a realizar a inspeo cuidadosa dos ps diariamente.
Estudos mostraram que caminhadas no aumentam o risco de lceras plantares. A
diminuio da sensibilidade nas extremidades aumenta o risco de leses de pele, infeces,
alteraes articulares. Usurios com leses nos ps devem ser estimulados a realizarem
atividades sem efeito da gravidade (realizadas na gua).7, 65
Microalbuminria e nefropatia
Usurios com microalbuminria ou proteinria devem ser avaliados antes de iniciar
com os exerccios fsicos, devido possibilidade de apresentarem DCV. Nefropatia no
constitui contra indicao para realizao de exerccios fsicos.66
2.7.2. Tratamento medicamentoso
Quando o usurio no responde s medidas no medicamentosas, os antidiabticos

orais esto indicados com o objetivo de controlar a glicemia e promover a queda da HbA1c.
O tratamento tem como meta a normoglicemia, devendo dispor de boas estratgias para
a sua manuteno em longo prazo. Um dos objetivos no tratamento do DM deve ser a
obteno de nveis glicmicos to prximos da normalidade quanto for possvel alcanar
na prtica clnica. Estudos epidemiolgicos sustentam a hiptese de uma relao direta
entre nveis sanguneos de glicose e a DCV. Para evitarmos as complicaes do DM
fundamental o controle rigoroso da glicemia de jejum, glicemia ps-prandial e HbA1c
sendo necessrio realizar a automonitorizao, quando pertinente.7
Controle glicmico
A avaliao do controle glicmico feita utilizando-se os testes de glicemia e a HbA1c,
cada um com seu significado clnico especfico e ambos considerados recursos complementares
para a correta avaliao do estado de controle glicmico em usurios diabticos. Os testes de
glicemia refletem o nvel glicmico atual e instantneo, no momento exato do teste, enquanto
os testes de HbA1c indicam a glicemia mdia dos ltimos dois a quatro meses.7
Hemoglobina glicada HbA1c

Deve ser realizada, no mnimo, 2 vezes ao ano, em usurios que tenham alcanado
as metas e tenham controle glicmico estvel.7
Deve ser realizada 4 vezes ao ano, em usurios que no estejam atingindo as metas
ou quando se muda a teraputica.7
136
As metas laboratoriais para o tratamento do DM2, segundo a SBD, podem ser

visualizadas no QUADRO 59.
QUADRO 59
Metas laboratoriais para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2
Metas laboratoriais
Parmetro
Metas teraputicas Nveis tolerveis
As metas devem ser individualizadas de

< 7 % em adultos. acordo com:
< 8% em idosos. Durao do diabetes.
Hemoglobina glicada < 8,5% de 0 a 6 anos. Idade/expectativa de vida.
(HbA1c). < 8% de 6 a 12 anos. Comorbidades.
< 7,5% de 13 a 19. Doena cardiovascular.
< 6,0 na gravidez. Complicaes microvasculares.
Hipoglicemia no percebida.
Glicemia de jejum < 100 mg/dL. -

Glicemia pr-prandial < 110 mg/dL. At 130 mg/dL
Glicemia ps-prandial < 140 mg/dL. At 160 mg/dL
No QUADRO 60 podem ser observadas as principais recomendaes para as metas

de controle glicmico para adultos com DM de acordo com as diferentes sociedades
mdicas.
QUADRO 60
Recomendaes de controle glicmico para adultos com DM,
de acordo com as diferentes sociedades mdicas
Glicemia Glicemia
Sociedades HbA1c
pr-prandial ps-prandial
Associao Americana de Diabetes

70 a 130 mg/dL < 180 mg/dL <7%
(ADA)
Federao Internacional de Diabetes

(IDF) e Associao Americana de < 110 mg/dL < 140 mg/dL < 6,5 %
Endocrinologistas Clnicos (AACE)
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 70 a 130 mg/dL < 160 mg/dL <7%
O QUADRO 61 apresenta as metas de controle glicmico em crianas e

adolescentes.
137
QUADRO 61
Metas de controle glicmico em crianas e adolescentes de acordo com a faixa etria
Glicemia pr-prandial Glicemia ao deitar HbA1c
Lactentes e pr-escolares 100 a 180 mg/dL 110 a 200 mg/dL 7,5 a 8,5 %
Escolares 90 a 180 mg/dL 100 a 180 mg/dL <8%
Adolescentes 90 a 130 mg/dL 90 a 150 mg/dL < 7,5 %
Onde: mg/dL = miligrama/decilitro. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2012. 17
Nos QUADROS 62 e 63 encontram-se descritas as metas de controle glicmico

para o diabetes gestacional e para mulheres com diabetes que engravidaram.7
QUADRO 62
Metas de controle glicmico para o diabetes gestacional
Glicemias capilares Diabetes gestacional
Glicemia capilar pr- prandial < = 95 mg/dL
Glicemia capilar 1 h ps- prandial < = 140 mg/dL
Glicemia capilar 2 h ps- prandial < = 120mg/dL
Onde: mg/dL = miligrama/decilitro. Fonte: American Diabetes Association, 2012.7
QUADRO 63
Metas de controle glicmico para mulheres com diabetes que engravidaram
Glicemias capilares Mulheres com DM que engravidaram
Glicemia capilar pr-prandial e bedtime (noturna) 60 a 99 mg/dL

Glicemia capilar ps-prandial 100 a 129 mg/dL
Onde: mg/dL = miligrama/decilitro. Fonte: American Diabetes Association, 2012.7
A utilizao da glicemia mdia estimada (GME) tem sido proposta como uma
forma prtica de interpretar o significado da HbA1c. A GME obtida por meio de um
clculo matemtico, sendo GME = 28,7 x A1c 46,7. No quadro 64 pode-se observar a
correlao entre as glicemias mdias estimadas e os nveis de HbA1c.7,17
QUADRO 64
Correlao entre as glicemias mdias estimadas e a hemoglobina glicada
Hemoglobina glicada (%) Glicemia mdia estimada (mg/dL)
6 126
6,5 140
7 154
7,5 169
8 183
8,5 197
9 212
9,5 226
10 249
Onde: mg/dL = miligrama/decilitro. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 201217/ American Diabetes
Association, 2012.7
138
Antidiabticos orais
Os antidiabticos orais so substncias capazes de diminuir os nveis glicmicos e
apresentam como mecanismos de ao o aumento da secreo pancretica de insulina,
a reduo na velocidade de absoro dos glicdios, a diminuio na produo heptica
de glicose e o aumento na utilizao perifrica de glicose. Recentemente, uma nova
classe de substncias cuja ao baseia-se no efeito incretina foi adicionada ao grupo dos
antidiabticos. Este efeito incretina mediado pelos hormnios GLP-1 (glucagon-like
peptide-1) e GIP (gastric inibitory polypeptide) considerados peptdeos insulinotrpicos
glicose-dependentes. Assim, eles so capazes de aumentar a secreo de insulina apenas
quando a glicemia se eleva, retardam o esvaziamento gstrico e atuam sobre as clulas alfa
pancreticas, controlando a hipersecreo inadequada de glucagon e reduzindo o dbito
heptico da glicose. Esses agentes atuam mimetizando a ao do GLP-1 ou aumentando
a sua vida mdia ao inibir a enzima responsvel pela sua degradao.1,7,17
As classes dos agentes antidiabticos, segundo a SBD, podem ser visualizadas no
QUADRO 65. O QUADRO 65a apresenta e caracteriza os principais agentes antidiabticos
disponveis e no QUADRO 65b apresentada a disponibilidade dos medicamentos,
citados nesta linha-guia, nas listas da Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais
(RENAME) e do Programa Farmcia de Minas da Secretaria de Estado de Sade de Minas
Gerais (SES/MG).
QUADRO 65
Classes dos agentes antidiabticos
Classes
Agentes que estimulam a secreo de insulina

Sulfonilureias
Metiglinidas ou glinidas (ao predominante na glicemia ps-prandial)
Agente que reduz ou retarda a absoro de glicdios

Acarbose (ao predominante na glicemia ps-prandial)
Agente que diminui a produo heptica de glicose (sensibilizador de insulina)

Metformina
Agentes que aumentam a utilizao perifrica de glicose (sensibilizadores de insulina)

Tiazolidinedionas ou glitazonas
Agentes que estimulam a secreo de insulina somente no estado de hiperglicemia

Agonistas do GLP-1
Gliptinas
Onde: GLP-1 = Glucagon-like peptide-1. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
139
QUADRO 65a
Caracterizao dos principais agentes antidiabticos disponveis
Reduo da
Reduo
Medicamentos Mecanismo de glicemia de Outros efeitos
de HbA1c Contraindicao Efeitos colaterais
(posologia em mg) ao jejum (mg/ benficos
(1%)
dL)
Sulfonilureias
Hipoglicemia e
Clorpropamida 125 a 500 ganho ponderal
Glibenclamida 2,5 a 20 (clorpropamida
Aumento da secreo Gravidez, insuficincia
Glipizida 2,5 a 20 60-70. 1,5-2. favorece o aumento
de insulina. renal ou heptica.
Gliclazida 40 a 320 da presso arterial e
Gliclazida MR 30 a 120 no protege contra
Glimepirida 1 a 8 retinopatia).
(1 a 2 vezes/dia)
Metiglimidas
Hipoglicemia e Reduo do espessamento
140
Aumento da secreo
Repaglinida 0,5 a 16 20-30. 1-1,5. Gravidez. ganho ponderal mdio intimal carotdeo
de insulina.
Nateglinida 120 a 360 discreto. (repaglinida).
(3 vezes/dia)
Reduz a produo Diminuio de eventos

Biguanidas
heptica de glicose Gravidez, insuficincias cardiovasculares.
Metformina 1.000 a Desconforto
com menor ao 60-70. 1,5-2. renal, heptica, cardaca, Preveno de DM2
2.550 abdominal, diarreia.
sensibilizadora da pulmonar e acidose grave. Melhora do perfil lipdico.
(2 vezes/dia)
ao insulnica. Diminuio do peso.
Diminuio de eventos
Inibidores de
cardiovasculares.
alfaglicosidade
Retardo da absoro Meteorismo, Preveno de DM2.
20-30. 1,5-2. Gravidez.
de carboidratos. flatulncia e diarreia. Reduo do espessamento
Acarbose 50 a 300
mdio intimal carotdeo.

(trs vezes/dia)
Melhora do perfil lipdico.
Aumento da
Preveno de DM2.
sensibilidade Reteno
Glitazonas Insuficincia cardaca Reduo do espessamento
insulina em hdrica, anemia,
classes III e IV. mdio intimal carotdeo.
msculo, adipcito 35-65. 0,5-1,4. ganho ponderal,
Pioglitazona 15 a 45 Insuficincia heptica Melhora do perfil lipdico.
e hepatcito insuficincia cardaca
(1 vez/dia) gravidez. Reduo da gordura
(sensibilizadores da e fraturas.
heptica.
insulina).
Gliptinas: Inibidores da
DPP-IV
Os eventos adversos
Aumento do nvel
Sitagliptina 50 ou 100 mg mais comuns Aumento de massa de
de GLP-1, com
1 vez/dia Hipersensibilidade verificados nos clulas beta em modelos
incremento da
Vildagliptina 50 mg 20. 0,6-0,8. aos componentes do ensaios clnicos animais segurana e
sntese e secreo
2 vezes/dia medicamento. foram faringite, tolerabilidade efeito neutro
da insulina, alm da
Saxagliptina 5 mg infeco, nusea e no peso corporal
reduo de glucagon.
1 vez/dia cefaleia.
Linagliptina 5 mg
1 vez/dia
141
Mimticos e anlogos
do GLP-1
Hipoglicemia,
Exenatida 5 mcg e 10 mcg Efeitos anteriormente
principalmente
Uma injeo antes do relatados em resposta Hipersensibilidade Aumento da massa de
quando associada
desjejum e outra antes do dose farmacolgica 30 0,6-1 aos componentes do clulas beta em modelos
a secretagogos.
jantar via sub cutnea (SC) do anlogo do GLP-1 medicamento animais. Reduo de peso
Nusea, vmitos e
Liraglutida 0,6 mg, 1,2 mg com ao
diarreia
e 1,8 mg
Uma injeo por dia sempre
no mesmo horrio
Onde: mg/dL = miligrama/decilitro; mg = miligramas, DM2 = diabetes mellitus tipo 2, mcg = microgramas, GLP-1 = Glucagon-like peptide-1. Fonte:
modificado de Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
QUADRO 65b
Disponibilidade dos antidiabticos orais e insulinas, citados nesta linha-guia,
na lista da Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais e do Programa Farmcia
de Minas da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
Medicamentos disponibilizados pela Rename/2012

Antidiabticos orais citados na
e pelo Programa Farmcia de Minas da Secretaria
linha-guia
de Estado de Sade de Minas Gerais
Acarbose No
Clorpropamida No
Exenatida No
Glibenclamida Sim
Gliclazida Sim
Glimepirida No
Glipizida No
Metformina Sim
Nateglinida No
Pioglitazona No
Repaglinida No
Saxagliptina No
Sitagliptina No
Vildagliptina No
Insulinas disponibilizadas pela Rename/2012 e

Insulinas citadas na linha-guia pelo Programa Farmcia de Minas da Secretaria de
Estado de Sade de Minas Gerais
Glulisina No
Asparte No
Detemir No
Glargina* Sim
Lispro No
NPH Sim
Regular Sim
Onde: Rename = Relao Nacional de Medicamentos Essenciais.
Recomendaes especficas quanto ao uso da metformina, segundo a filtrao

glomerular, so destacadas e apresentadas a seguir no QUADRO 66.
142
QUADRO 66
Recomendaes quanto ao uso da metformina, segundo a filtrao glomerular
Nvel de filtrao glomerular Ao
Sem contraindicao
Acima de 60 ml/min/m2
Monitorizar a funo renal anualmente
Continuar o uso com monitorizao da funo renal de

Menor que 60 e acima de 45 ml/min/m2
3 a 6 meses
Diminuir 50% da dose mxima e monitorizao da

Menor que 45 e acima de 30 ml/min/m2
funo renal a cada 3 meses
Menor que 30 ml/min/m2 Contraindicada
Onde: ml/min/m2 = mililitro/minuto/metro quadrado. Fonte: Lipska, 2011.67
Escolha do antidiabtico oral
A escolha do medicamento deve levar em considerao:

Os valores das glicemias de jejum e ps-prandiais e da HbA1c.
O peso e a idade do usurio.
Os transtornos metablicos presentes (resistncia ou deficincia de insulina), as
complicaes crnicas e as doenas associadas.
Interaes medicamentosas, reaes adversas e contraindicaes de cada medicao.
Na maioria dos casos, os usurios com DM2 apresentam obesidade,

hipertrigliceridemia, baixo HDL-C e HAS, caracterizando um estado de resistncia
insulina. Assim, so mais apropriados os medicamentos que melhoram a ao da insulina
e consequentemente evitam o ganho ponderal (fase 1).
Com o passar dos anos, o usurio desenvolver deficincia de secreo da insulina,
estando indicados medicamentos que estimulam a secreo da insulina. Nesta fase, a
monoterapia no suficiente para manter o bom controle metablico, sendo necessria
a combinao de medicamentos orais (fase 2).
Quando esta associao medicamentosa no conseguir manter um bom controle
metablico, poder ser necessrio introduzir insulina NPH antes de dormir (fase 3).
Quando o usurio apresentar insulinopenia clara (perda de peso significativa e
cetonria) ser necessrio iniciar a insulinizao plena e vrios esquemas podem ser
utilizados, desde o convencional (2 doses dirias) at o intensivo com mltiplas doses (3
ou mais doses dirias) (fase 4).
Na Figura 7 pode-se visualizar o algoritmo teraputico para o manejo do DM2
segundo as fases de evoluo da doena anteriormente citadas.68
143
Funo da Clula Beta
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4
Metformina Combinaes Combinao Insulinizao

Rosiglitazona ou monoterapia com insulina plena opcional:
com noturna manter
Pioglitazona
Sulfonilureias, sensibilizador
Acarbose de insulina
Repaglinida,
Sitagliptina
Nateglinida
Vildagliptina
Sitagliptina,
Saxagliptina
Vildagliptina,
Saxagliptina
FIGURA 7 Algoritmo teraputico do diabetes mellitus tipo 2
Insulinas
A insulina um hormnio necessrio ao metabolismo normal de carboidratos,
protenas e gorduras. Usurios com DM1 apresentam deficincia de secreo de insulina
devido falncia das clulas beta pancreticas; enquanto usurios com DM2 apresentam, nas
fases iniciais, hiperinsulinemia e resistncia ao da insulina e, somente, posteriormente
apresentam falncia pancretica com deficincia de secreo deste hormnio.1,7,17
No QUADRO 67 so apresentadas as principais caractersticas das preparaes
insulnicas disponveis no mercado brasileiro.
144
QUADRO 67
Caractersticas das insulinas
Onde: NPH = Neutral Protamine de Hagedorn. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
Na FIG. 8 observa-se o perfil de ao das preparaes insulnicas disponveis no Brasil.
FIGURA 8 Perfil de ao das preparaes insulnicas

Insulinizao oportuna do diabetes mellitus tipo 2

A insulinizao oportuna do DM2 deve ocorrer:
Ao diagnstico
Glicemia acima de 250 mg/dl com um ou mais dos seguintes critrios:
- Perda de peso significativa.
- Sintomas graves e significantes.
- Cetonria.
145
Se o usurio apresentar glicemia acima de 250 mg/dl, cetoacidose diabtica ou

estado de hiperosmolaridade e/ou doena grave ser necessria a hospitalizao.1
Ao longo do tratamento.
Quando a combinao de drogas orais no for eficaz para atingir um bom controle
glicmico, deve-se iniciar de forma oportuna a insulinoterapia, obedecendo a um processo
de reposio progressiva com base na evoluo dos resultados da HbA1c. Em algumas
situaes como a gravidez, intercorrncias clnicas graves, insuficincia renal ou heptica
e cirurgias, a insulinoterapia oportuna tambm deve ser realizada.
FIGURA 9 Insulinizao oportuna no diabetes mellitus tipo 2

Etapas e opes para o tratamento insulnico no DM2, segundo algoritmo da SBD.

ETAPA 1
Insulinizao noturna
Usurios que no conseguem manter as metas (glicemia de jejum entre 70 e 130
mg/dL, glicemia ps prandial < 160 mg/dL e HbA1c < 7 %) e j esto em uso de
doses mximas de antidiabticos orais devem iniciar com insulinoterapia noturna. A
dose noturna de insulina visa reduzir a produo heptica de glicose e,assim, melho-
rar a glicemia de jejum.17,69
Manter a mesma dose dos antidiabticos orais e iniciar com insulina de ao inter-
mediria (NPH) ao deitar ou anlogo de insulina de ao prolongada (glargina ou
detemir).17, 69
A dose da insulina NPH varia de 0,1 UI/Kg/dia (usurios magros) a 0,2 UI/Kg/
dia (usurios obesos). Geralmente iniciamos com 10 a 14 UI exceto nos usurios
146
magros onde a dose dever ser menor. Monitorizar a glicemia de jejum diariamente e
aumentar gradualmente 2 UI, a cada 3 dias at se atingir glicemia de jejum entre 70
e 130 mg/dL. Se o usurio apresentar hipoglicemia ou a glicemia estiver abaixo de
70 mg/dL reduzir 4 UI.17,69
Os anlogo de insulina de ao prolongada (glargina ou detemir) exibem maior pre-
visibilidade no controle glicmico que a NPH alm de estarem associados a menor
risco de hipoglicemia noturna e ganho de peso. A dose recomendada a mesma da
insulina NPH.17,69
O usurio deve ser acompanhado com as glicemias capilares e a HbA1c. Se a
HbA1c estiver < 7 % mantemos o esquema acima. Se HbA1c > 7 % devemos ava-
liar as glicemias capilares durante o dia para continuarmos com a insulinizao.17,69
O fluxograma 5 sistematiza a insulinizao ao deitar.
FLUXOGRAMA 5 Insulinizao ao deitar

Onde: UI = unidade internacional; Kg = quilograma; mg/dL = miligramas/decilitros; Hb = hemoglobina.
147
ETAPA 2
Insulinizao basalplus
Se o usurio apresentar hiperglicemia psprandial utilizamos o esquema basalplus que
consiste numa aplicao de insulina intermediria (NPH) ao deitar ou do anlogo de
insulina de ao prolongada (glargina ou detemir), associada a uma dose de insulina
de ao rpida (regular) ou do anlogo de ao ultrarrpida (glulisina,asparte ou lispro)
na principal refeio do dia, geralmente no almoo. Se utilizarmos a insulina de ao
rpida (regular) esta deve ser aplicada 30 minutos antes da refeio e se utilizarmos
os anlogos de ao ultrarrpida (glulisina,asparte ou lispro) estes devem ser utilizados
ao iniciar a refeio, 5 a 15 minutos antes ou imediatamente aps. Iniciar com 4 UI e
monitorizar a glicemia de jejum diariamente aumentando gradualmente 2 UI, a cada
3 dias at se atingir a glicemia ps prandial < 160 mg/dL.17,69
ETAPA 3
Insulinizao basalplus
Quando a hiperglicemia psprandial ocorre aps mais de uma refeio, o esquema
basalplus deve ser ampliado para uma segunda dose de insulina de ao rpida
(regular) ou do anlogo de ao ultrarrpida (glulisina,asparte ou lispro) para a
refeio onde a glicemia posprandial encontra-se elevada.17
ETAPA 4
Insulinizao plena
Usurios que no conseguem manter as metas (glicemia de jejum entre 70 e 130
mg/dL, glicemia ps prandial < 160 mg/dL e HbA1c < 7 %), recomenda-se iniciar
com a insulinizao plena, com duas doses com insulina de ao intermediria
(NPH), uma ao deitar e a outra no caf da manh. O anlogo de insulina de ao
prolongada (detemir) poder ser utilizado mantendo-se as 2 aplicaes dirias. J o
anlogo de ao prolongada (glargina) capaz de proporcionar nveis adequados
de insulina basal durante 24 horas podendo ser utilizado somente uma vez ao dia.
Para controlar as hiperglicemias psprandiais utilizamos trs doses de insulina de
ao rpida (regular) ou do anlogo de ao ultrarrpida (glulisina,asparte ou lispro)
correspondentes ao caf, almoo e jantar.17,69
A segunda dose da NPH dever ser iniciada pela manh, na dose de 0,3 a 0,5UI/kg/
dia sendo distribuda na proporo de 2/3 antes do caf e 1/3 antes de dormir.17,69
Em alguns casos pode ser necessrio utilizarmos trs doses de insulina de ao
intermediria (NPH) para oferecer uma cobertura mais eficaz nas 24 horas.17
O fracionamento das doses de insulina NPH se encontra no QUADRO 68.
148
QUADRO 68
Fracionamento das doses de insulina NPH
Antes do caf Antes do almoo Antes de deitar
2/3 NPH 1/3 NPH

1/3 NPH 1/3 NPH 1/3 NPH
Onde: NPH = Neutral Protamine de Hagedorn. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes 2011.1
Ajuste da insulina, segundo as glicemias:

Se glicemia elevada antes do almoo devemos adicionar insulina de ao rpida (regular)
ou do anlogo de ao ultrarrpida (glulisina,asparte ou lispro) no caf da manh.17,69
Se glicemia elevada antes do jantar devemos adicionar insulina de ao intermediria
(NPH) antes do caf ou insulina de ao rpida (regular) ou do anlogo de ao ultrarrpida
(glulisina,asparte ou lispro) no almoo.17,69
Se glicemia elevada antes de dormir devemos adicionar insulina de ao rpida
(regular) ou do anlogo de ao ultrarrpida (glulisina,asparte ou lispro) no jantar.17,69
O esquema de fornecimento da maior parte da dose de insulina NPH pela manh

aumenta o risco de hipoglicemia antes do almoo e ao final da tarde, necessitando de
aumentar a ingesto de lanches em torno das 10 h e tarde, entre 16 e 17 h, o que
resulta em uma maior ingesto calrica, ganho de peso e piora do controle do DM.
Da mesma forma, a administrao de insulina NPH antes de jantar aumenta o risco
de hipoglicemia pela madrugada sendo mais indicado utiliz-la antes de dormir.17,69
O efeito da insulina NPH administrada noite pode ser avaliado pelas glicemias de
jejum ou ainda glicemias da madrugada. Esta administrao noturna realizada com
a finalidade de diminuir a produo heptica noturna de glicose e consequentemente
controlar as glicemias de jejum.17,69
O efeito da insulina NPH administrada pela manh pode ser avaliado pela glicemia
antes do almoo e antes do jantar.17,69
A insulina glargina no apresenta um pico de ao e tem uma durao de 22 a 24
horas sendo utilizada para promover nveis basais contnuos de insulina mimetizando
a liberao fisiolgica da mesma.17,69
A insulina detemir apresenta pico de ao de 6 a 8 horas e durao do efeito por 18
a 22 horas podendo ser necessria a utilizao de 2 doses dirias.17,69
A insulina regular apresenta pico de ao de 2 a 3 horas e durao do efeito por 5
a 8 horas devendo ser utilizada meia hora antes das refeies ou em situaes de
descompensao aguda em esquemas de injees mltiplas. Seu efeito pode ser
avaliado pelas glicemias ps-prandiais.17,69
As insulinas ultrarrpidas apresentam pico de ao de 0,5 a 2 horas e durao do
efeito por 3 a 5 horas, permitindo serem utilizadas no incio das refeies ou em
149
situaes de descompensao aguda em esquemas de injees mltiplas. Seu efeito

pode ser avaliado pelas glicemias ps-prandiais.17,69
Nesta fase, as medicaes que estimulam a secreo da insulina podem ser
retiradas e mantidas aquelas que agem na sensibilizao da insulina (metformina
ou glitazonas). Porm essa teraputica combinada leva reteno hdrica com
aumento do peso corporal e edema, principalmente quando se associa insulina com
glitazona, devendo esta ser prescrita com cautela em indivduos com insuficincia
cardaca (IC). Usurios com IC estgio III apresentam contra-indicao para o uso
das glitazonas.17,69
Opes para o tratamento insulnico no DM 1, segundo algoritmo da SBD.
A proposta da insulinoterapia mimetizar a secreo endgena pancretica, em

regime basalbolus, visando controlar a glicemia durante os vrios perodos do dia,
com menor risco de hipoglicemia. Na prtica, porm, nem sempre possvel
utilizar esquemas intensivos, que dependem de muitas picadas para aplicao da
insulina e para a sua monitorizao. Os ajustes devem ser feitos individualmente
dependendo dos resultados das glicemias capilares.17
ESQUEMA COM NPH ASSOCIADA COM REGULAR OU ULTRARRPIDA
Neste esquema o usurio utiliza 2 a 4 doses de insulina de ao intermediria (NPH)

diariamente, em horrios e doses prefixados, geralmente antes de grandes refeies,
associadas insulina rpida (regular) ou anlogos da insulina de ao ultrarrpida
(glulisina,asparte ou lispro).17
As doses das insulinas devem ser individualizadas. Requerimentos mdios de insulina:
dose total diria DTD17
Diagnstico recente: 0,3 a 0,5 UI/Kg/dia
Fase de remisso parcial ou lua de mel: < 0,5 UI/Kg/dia
Prpuberes: 0,7 a 1 UI/Kg/dia
Puberdade: 1 a 2 UI/Kg/dia
Distribuio da dose de insulina:
NPH com 2 doses por dia: 2/3 antes do caf e 1/3 antes de dormir.
NPH com 3 doses por dia: 40% antes do caf, 30% antes do almoo e 30% antes
de dormir.17
No esquema de basalbolus, a insulina rpida (regular) ou os anlogos da insulina
de ao ultrarrpida (glulisina, asparte ou lispro) devem ser distribudos em 3 ou 4
bolus pr-refeio. 17
150
ESQUEMA COM GLARGINA OU DETEMIR ASSOCIADO COM ULTRARRPIDA
A glargina pode ser administrada antes do caf, antes do jantar ou ao deitar mas o
risco de hipoglicemia noturna menor com a aplicao antes do caf.17
A detemir necessita de 2 aplicaes por dia.17
Ao realizar a transferncia da NPH para a glargina necessrio reduzir 20 % da
dose basal para evitar hipoglicemia.17
Ao realizar a transferncia da NPH para a determir manter a mesma dose basal,
exceto se houver troca de 2 doses de NPH para 1 dose de determir quando ser
necessrio reduzir 20 % da dose basal.17
Em casos de hipoglicemia grave pode ser necessrio utilizar anlogos de insulina
ou bomba de infuso de insulina.17
A recomendao que se segue sistematiza o esquema teraputico para tratamento

de usurios com DM2 com as medicaes disponveis no Programa Farmcia de Minas.
Antidiabticos orais: metformina, sulfonilureia

Insulina NPH, ao deitar
Insulinizao plena
Orientaes da Sociedade Brasileira de Diabetes para insulinizao dos usurios diabticos
Aplicao de insulina
O desenvolvimento de habilidades especficas para a utilizao da insulina dever
ser o foco principal do educador.
A aplicao de insulina deve seguir rigorosa padronizao, observando-se
atentamente cada etapa, para que erros tcnicos sejam evitados, com consequente
prejuzo no controle do usurio.17
Os instrumentos disponveis para a aplicao da insulina so as seringas, as canetas
injetoras e as bombas de infuso.
Seringas e agulhas
As escalas das seringas devem corresponder concentrao de U-100. As seringas
com agulha removvel possuem em sua ponta um espao morto que armazena at 5 UI
de insulina. Essa insulina no computada na escala numrica, nem administrada ao
usurio, podendo ser usada com segurana em aplicaes com um nico tipo de insulina.
O nico inconveniente o desperdcio do produto. Essa seringa no deve ser utilizada
para retirar a mistura de insulinas na mesma seringa, pois ocorreria erro na dosagem.17
151
As seringas com agulha acoplada (fixa), so as melhores opes, pois possuem

apresentaes que registram, com preciso, doses pares e mpares, e no possuem
espao residual, permitindo misturar dois tipos de insulinas. Estas esto disponveis em 3
apresentaes com capacidade para 30, 50 e 100 UI.17
A seringa com capacidade para 100 UI graduada de 2 em 2 UI, a seringa para 50
UI graduada de 1 em 1 UI enquanto a seringa para 30 UI graduada de 1 em 1 UI se
a agulha for de 8 mm e graduada de em UI se a agulha for de 6 mm.17
Utilizar uma agulha com comprimento adequado e realizar a tcnica correta na
aplicao fundamental para garantir a injeo de insulina no subcutneo (SC) sem
perdas e com desconforto mnimo.17
Agulhas de comprimentos anteriormente recomendados para injeo de insulina
no SC, hoje, so consideradas longas para muitos adultos como as agulhas 12,7 mm
e, para a maioria das crianas as agulhas de 8 mm, pois elas aumentam muito o risco
de injeo intramuscular (IM). Assim, as novas recomendaes indicam o uso de agulhas
curtas como melhor opo para todas as pessoas.70
A espessura da epiderme e derme em adultos quase constante, com mdia de 1,9 a 2,4
mm, e raramente ultrapassa 3 mm entre os diferentes locais de aplicao, independentemente
da idade, etnia, IMC e sexo. J o tecido SC pode variar amplamente assim apropiado utilizar
agulhas curtas de 4,5,6 e 8 mm para adultos. Mesmo em obesos, os estudos tm confirmado
a eficcia, a segurana e o menor desconforto quando utilizamos agulhas com 4, 5 e 6 mm
de comprimento em comparao com as agulhas de 8 e 12,7 mm.70
As recomendaes para o uso das agulhas segundo a SBD encontram-se no
QUADRO 69.
QUADRO 69
Indicaes e recomendaes para uso das agulhas
ngulo de
Agulhas Indicao Prega SC insero da Recomendao
agulha
Dispensvel,
exceto para Realizar prega SC em pessoas
4 mm Todas as pessoas 90
crianas menores com escassez de tecido SC
6 anos
Dispensvel,
exceto para Realizar prega SC em pessoas
5 mm Todas as pessoas 90
crianas menores com escassez de tecido SC
6 anos
Realizar ngulo de 45 em
90 para
6 mm Todas as pessoas Indispensvel pessoas com escassez de tecido
adultos
SC
90 ou 45
adultos Realizar ngulo de 45 em
8 mm Adultos Indispensvel pessoas com escassez de tecido
45 crianas e SC
adolescentes
Indicao restrita
12,7 mm para todas as Indispensvel 45 Alto risco de aplicao IM
pessoas
Onde: SC = subcutneo; IM = intramuscular. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2012.17
152
Canetas injetoras
mais um instrumento que auxilia o usurio em suas aplicaes de insulina,
principalmente com o uso de mltiplas doses dirias (MDI). Encontram-se hoje no mercado
brasileiro canetas descartveis e reutilizveis. As misturas de insulinas no podem ser
feitas nas canetas injetoras.17
Bomba de infuso de insulina

Estes aparelhos permitem simular o que acontece na fisiologia normal, com liberao
contnua de insulina (basal) e por meio de pulsos (bolus) no horrio das refeies, ou para
corrigir a hiperglicemia, sendo capazes de proporcionar grande flexibilidade ao estilo de
vida, particularmente em relao aos horrios das refeies e viagens.17
Local de aplicao da insulina

Devem-se realizar as aplicaes de insulina no tecido subcutneo que se situa
abaixo da derme e constitudo por clulas adiposas e extensa rede de capilares, os quais
possibilitam absoro lenta, garantindo o seu perfil farmacocintico. As regies mais
recomendadas para aplicao de insulina subcutnea encontram-se listadas a seguir e
podem ser visualizadas na FIG. 10.17
Abdome: regies lateral direita e esquerda, distantes de 4 cm a 6 cm da cicatriz
umbilical.
Coxa: face anterior e lateral externa. Em adultos, compreende a regio entre 12
cm e 15 cm abaixo do grande trocanter e de 9 cm a 12 cm acima do joelho, em uma
faixa de 7 cm a 10 cm de largura. Em crianas, a regio a mesma, respeitando-se
a proporcionalidade corporal.
Brao: face posterior.
Ndega: quadrante superior lateral externo da regio gltea.
FIGURA 10 reas de aplicao de insulina
153
O rodzio nos locais de aplicao importante na preveno de lipo-hipertrofia que

se caracteriza por uma alterao no tecido adiposo decorrente da aplicao de insulina
sempre no mesmo local. Recomenda-se evitar a aplicao em uma mesma regio e a
distncia entre as aplicaes deve ser de aproximadamente 2 cm uma da outra.17
Cada regio de aplicao da insulina apresenta uma velocidade de absoro, sendo
maior no abdome, seguido de braos, coxas e ndegas.17
A prtica esportiva aumenta o fluxo sangneo e, conseqentemente, a absoro
torna-se mais rpida, portanto desaconselhvel a aplicao de insulina, na regio do
corpo que ser mais utilizada durante o exerccio.17
A escolha do local de aplicao e o rodzio contribuem positivamente para a absoro
da insulina e devero ser discutidos e acordados junto ao diabtico. A insulina regular deve
ser aplicada preferencialmente no abdmen para aumentar a taxa de absoro, enquanto
a NPH deve ser aplicada, preferencialmente, nas coxas ou nas ndegas, para retardar a
absoro e reduzir o risco de hipoglicemia.17
Absoro da insulina
Vrios fatores podem influenciar a absoro ou a biodisponibilidade da insulina:
Local da aplicao.
Profundidade da aplicao.
Concentrao e dose da insulina.
Degradao fisiolgica da insulina no local da aplicao.
Variao entre usurios da farmacocintica da insulina.
Tcnica de aplicao de insulina

Lavar cuidadosamente as mos. Reunir todo o material necessrio, ou seja, insulina
prescrita, seringa com agulha e algodo embebido em lcool 70%.
As insulinas NPH e as pr-misturas devem ser homogeneizadas lentamente, 20
vezes antes de cada aplicao, garantindo a ao da insulina, rolando o frasco
com movimentos interpalmares suaves, tomando o cuidado de no agitar o frasco
vigorosamente, at a mistura ficar homognea.
Realizar a desinfeco da borracha do frasco de insulina com algodo embebido em
lcool 70%. Retirar o protetor do mbolo, mantendo o protetor da agulha, puxar o
mbolo, por sua extremidade inferior, at a graduao correspondente dose de insulina
prescrita, tomando o cuidado de no tocar a parte interna do mbolo (FIG. 11).
FIGURA 11 Tcnica de aplicao insulina, etapa 1
154
Retirar o protetor da agulha e injetar o ar dentro do frasco de insulina, previamente

desinfetado, pressionando o mbolo at o seu final, sem retirar a agulha (FIG. 12).
Posicionar o frasco de cabea para baixo e puxar o mbolo at a dose prescrita,

tomando o cuidado de no tocar a parte interna do mbolo. Se houver presena de
bolhas de ar possvel elimin-las golpeando-as com as pontas dos dedos e assim
que as bolhas atingirem o bico da seringa empurrar o mbolo novamente e aspirar
a quantidade de insulina que falta. As pequenas bolhas de ar no so perigosas
se injetadas, mas sua presena reduz a quantidade de insulina a ser administrada.
Retirar a agulha do frasco, protegendo-a at o momento da aplicao (FIG. 13).
Realizar a antissepsia da pele com algodo embebido em lcool a 70% e esperar a

pele secar. Se for necessrio realizar uma prega subcutnea usar os dedos polegar e
indicador. Manter a prega durante a injeo de insulina aguardando no mnimo 5 a
10 segundos antes da retirada da agulha. Em seguida, desfazer a prega.
A aspirao aps a introduo da agulha desnecessria quando se utiliza tcnica e
equipamento adequados.
155
Tcnica de mistura de insulinas

Para melhorar o perfil glicmico de alguns usurios, comum a prtica de misturar
dois tipos de insulina na mesma seringa. Nem todas as insulinas podem ser associadas. No
QUADRO 70, as orientaes para realizar associaes de insulinas podem ser observadas.
QUADRO 70
Orientaes para associaes de insulina
Insulina Associao Orientao (se pertinente)
NPH e regular. Sim. Aspirar primeiro a insulina regular.
Utilizar imediatamente aps o

NPH e ultrarrpida. Sim.
preparo.
Glargina ou Detemir com outra insulina. No.

Onde: NPH = Neutral Protamine de Hagedorn. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
Tcnica de preparo da mistura de insulinas

Lavar as mos com gua e sabo.
Separar a seringa e as insulinas.
Rolar o frasco de insulina de aspecto leitoso (NPH), levemente entre as mos, no
mnimo 20 vezes, para garantir a homogeneizao e a ao correta da insulina.
Fazer assepsia da borracha dos frascos com lcool 70%.
Introduzir uma quantidade de ar na seringa igual dose de insulina NPH prescrita
pelo seu mdico.
Injetar o ar dentro do frasco que contm a insulina NPH. Sem extrair a insulina,
retirar a agulha.
Introduzir uma quantidade de ar na seringa igual dose de insulina REGULAR ou
ULTRARRPIDA prescrita pelo seu mdico.
Injetar o ar dentro do frasco que contm insulina REGULAR ou ULTRARRPIDA.
Nesse momento, comear a aspirao da insulina: virar o frasco e aspirar a insulina
lentamente at a marca da escala que indica a quantidade de insulina REGULAR/
ULTRARRPIDA prescrita.
Retornar o frasco para a posio inicial e retirar a agulha lentamente.
Pegar o frasco de insulina NPH. Com a mesma seringa que j contm a insulina
Regular/Ultrarrpida, introduzir a agulha nesse frasco de insulina NPH, segurando no
corpo da seringa para no perder a insulina Regular/Ultrarrpida que est na seringa.
Aspirar lentamente a insulina NPH prescrita. O total preparado dentro da seringa
deve corresponder soma das insulinas NPH + REGULAR/ULTRARRPIDA
prescrita pelo seu mdico.
Retirar a agulha do frasco e prosseguir obedecendo s mesmas recomendaes
citadas na tcnica de aplicao de insulina.
Observao: Se a quantidade aspirada for maior do que a necessria, descartar as
insulinas da seringa e reiniciar o procedimento.
156
Reutilizao de seringas e agulhas

No Brasil, considerando que as garantias de fabricao e esterilidade dos produtos
pelos fabricantes referem-se apenas ao primeiro uso, as embalagens das agulhas e seringas
trazem a recomendao de uso nico impressa, conforme exigncia da Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (ANVISA) Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) 156, de 11
de agosto de 2006.1
Em situaes de extrema necessidade, se o paciente e a famlia optarem pelo
reaproveitamento, a tcnica assptica dever ser rigorosamente orientada e observada,
como a higiene correta das mos, o uso do lcool a 70% para assepsia da borracha
do frasco de insulina e da pele. A seringa deve ser reencapada em local limpo e seco,
no deve ser lavada em gua corrente ou passada em lcool, e deve ser realizada uma
aspirao de pequena quantidade de ar para evitar obstruo da agulha.1
O usurio deve ser informado sobre a necessidade de observar rigorosamente as reas
de aplicao da insulina para deteco de possveis infeces ou processos inflamatrios e
tambm deve ser informado sobre possveis alteraes na absoro da insulina.1
As complicaes da insulinoterapia podem ser observadas no QUADRO 71.
QUADRO 71
Complicaes da insulinoterapia
Tipo Explicao
Est associada ao uso de doses incorretas de insulina, aplicao

intramuscular, omisso de refeies e realizao de exerccios fsicos sem
Hipoglicemia os cuidados necessrios. Outros fatores que podem causar hipoglicemia
so a insuficincia adrenal, tireoideana, hipofisria, renal, heptica e o
uso de lcool. O uso de beta-bloqueadores pode mascarar os sintomas da
hipoglicemia.
O tipo mais comum a lipo-hipertrofia, e os principais fatores de risco

para o seu desenvolvimento so o tempo de uso da insulina, a frequncia
do rodzio nos pontos de aplicao e a quantidade de vezes que a agulha
reutilizada na autoaplicao. Nessas regies, a sensibilidade dor pode
Lipodistrofia diminuir significativamente. A absoro da insulina lenta e irregular,
levando hiperglicemia. O usurio deve ser orientado:
Evitar esse local de aplicao da insulina.
Realizar um rodzio nos locais de aplicao da insulina.
Sobre os riscos da reutilizao de agulhas.
2.8. Complicaes agudas
2.8.1. Crises hiperglicmicas
A cetoacidose diabtica (CAD) e o estado hiperglicmico hiperosmolar (EHH)

so complicaes agudas graves do DM. A taxa de mortalidade da CAD menor que
5%, enquanto a do EHH est em torno de 15%. O prognstico de ambas depende das
157
condies de base do usurio, com piora sensvel em idosos, gestantes e usurios com
doenas crnicas.47
Os fatores precipitantes das crises hiperglicmicas encontram-se listados no
QUADRO 72.
QUADRO 72
Fatores precipitantes das crises hiperglicmicas
Fatores precipitantes
Infeces de vias areas superiores, pneumonias e infeces do trato urinrio.
Acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocrdio, traumas.
Ingesto excessiva de lcool.
Distrbios psiquitricos.
Uso de antipsicticos atpicos.
Uso de drogas lcitas e/ou ilcitas.
Uso de bomba de insulina (obstruo parcial ou total do cateter).

Os mecanismos bsicos na patognese das crises hiperglicmicas so a reduo
na concentrao efetiva de insulina circulante e a liberao excessiva dos hormnios
contrarreguladores. Como conseqncia ocorrer hiperglicemia, hiperosmolaridade
no espao extracelular e liberao de cidos graxos livres do tecido adiposo que sero
oxidados em corpos cetnicos. No EHH a concentrao de insulina inadequada para
facilitar a utilizao da glicose nos tecidos perifricos, mas suficiente para impedir a
liplise acentuada e a cetognese que normalmente ocorrem na CAD. Como manifestaes
clnicas, se observam a diurese osmtica, desidratao intensa, sonolncia, torpor e coma.47
O diagnstico diferencial pode ser realizado segundo os parmetros laboratoriais
descritos no QUADRO 73.
QUADRO 73
Critrios diagnsticos na avaliao laboratorial das crises hiperglicmicas
Critrios CAD EHH
Glicemia 250 mg/dL > 600 mg/dL
pH arterial 7,3 7,3
Bicarbonato srico 15 mEq/L 15 mEq/L
Cetonemia e cetonria Varivel Discretas
Osmolaridade srica Normal > 320 mOsmol/Kg
nion gap Aumentado Normal

Onde: CAD = cetoacidose diabtica; EHH = estado hiperglicmico hiperosmolar; mg/dL = miligrama/
decilitro; mEq/L = miliequivalente/litro; mOsmol/Kg = miliosmol/quilograma. Fonte: Sociedade Brasileira
de Diabetes, 2011.1/ Sociedade Brasileira de Diabetes, 2012.17
158
Outras manifestaes laboratoriais incluem: leucocitose, aumento das escrias

nitrogenadas, distrbios eletrolticos, hipertrigliceridemia e hiperamilasemia.
Os objetivos do tratamento so a correo da desidratao, dos distrbios
eletrolticos e cido-bsicos, a reduo da glicemia e da osmolaridade e a identificao e
tratamento do fator precipitante.47 Maior detalhamento sobre o tratamento encontra-se
no QUADRO 74.
QUADRO 74
Tratamento das crises hiperglicmicas
Correo de desidratao
Soluo salina isotnica 15 a 20 ml/kg/h se funes cardaca e renal normais.
Se sdio normal ou elevado pode-se utilizar soluo hipotnica (NaCl 0,45% em uma mdia de 4 a 14 ml/
kg/h).
Se funo renal normal iniciar infuso de potssio 20 a 30 mEq/L com o objetivo de mant-lo entre 4 a
5 mEq/L.
Correo de acidose e da hiperglicemia
Insulina regular ou ultrarrpida preferencialmente por via intravenosa (IV) em infuso contnua na dose de
0,1 UI / Kg / h (5 a 7 UI / h). Em casos leves ou moderados pode-se utilizar insulina regular intramuscular
(IM) ou anlogos ultrarrpidos subcutneos (SC).
Quando a concentrao de glicose atingir 250 mg/dL, ou menos, na CAD, ou 300 mg/dL, ou menos,
no EHH, iniciar o esquema de insulinizao SC com insulina regular ou anlogos ultrarrpidos de 4/4 h.
Critrios de controle da CAD:
Glicemia < 200 mg/dL
Bicarbonato srico > 18 mEq/L
pH > 7,3
Assim que for alcanado o controle e o usurio conseguir se alimentar, iniciar o uso de insulina basal e
mltiplas doses de insulina de ao rpida ou ultrarrpida.
A utilizao de bicarbonato na CAD controversa, mas a literatura considera prudente o uso em baixas
doses quando pH < 7,1.
Complicaes mais frequentes na CAD e EHH
Hipoglicemia
Hipopotassemia
Edema cerebral (raro no adulto)
Onde: CAD = cetoacidose diabtica; EHH = hiperglicmico hiperosmolar; ml/Kg/h = miligrama/decilitro/

hora; mEq/L = miliequivalente/litro; UI/h = unidade internacional/hora; SC = subcutnea; pH = potencial
hidrogeninico. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111
159
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163
SEO 3: DOENA RENAL CRNICA
165
166
3.1. Definio e epidemiologia
Por definio, apresenta DRC qualquer indivduo que, independentemente da causa,

e por um perodo superior a trs meses, exibir TFG <60 mL/min/1,73m2 ou 60 mL/
min/1,73m2, associada a pelo menos um marcador de leso do parnquima renal (p. ex.,
micro ou macroalbuminria e/ou hematria e/ou alterao de imagem renal).1
No ltimo censo sobre terapia renal substitutiva (TRS), realizado pela Sociedade
Brasileira de Nefrologia, a HAS e o DM foram identificados, mais uma vez, como as
principais causas de DRC.2 Contudo, at o momento, no existe estudo nacional sobre a
prevalncia da DRC nos estgios no dialticos.
Para fins de programao e baseando-se na observao de que as causas e os
fatores de risco para a DRC no Brasil so semelhantes s dos Estados Unidos e s da
Europa,3 a SES/MG estima que 11,6% dos adultos mineiros (com idade igual ou maior a
20 anos) apresentem DRC em um dos seus estgios.
3.2. Preveno da doena renal crnica nos usurios

hipertensos e diabticos
Rastrear os usurios hipertensos e diabticos permite o diagnstico precoce da

DRC, particularmente nos estgios iniciais, quando a doena assintomtica, e possibilita
a implementao de intervenes que diminuam a velocidade de progresso e as compli-
caes da doena.1,4 A HAS altamente prevalente na doena renal diabtica.5
A HAS pode ser tanto causa como consequncia da DRC e contribui desfavoravel-
mente no prognstico da doena renal e suas comorbidades cardiovasculares.5,6 O nvel
pressrico e a quantidade de albuminria constituem os dois fatores com impactos mais
adversos na velocidade de diminuio da TFG nos usurios hipertensos. No tratamento
da HAS, em usurios com DRC, deve-se considerar e priorizar as medicaes com com-
provada eficcia de proteo renal e cardiovascular.1,4-6
A doena renal diabtica a segunda causa de falncia funcional renal com ne-
cessidade de TRS no Brasil.2 Usurios com diagnstico recente de DM, ou sabidamente
diabticos, acompanhados por sete anos, apresentam chance de 71% e 93%, respecti-
vamente, de desenvolverem DRC, quando comparados aos indivduos normoglicmicos
no perodo basal do estudo.7 Nestes usurios, o controle glicmico rigoroso reduz a ocor-
rncia de microalbuminria e de macroalbuminria (ou proteinria).8 Adicionalmente,
importante ressaltar que o controle rigoroso da presso arterial reduz a ocorrncia de
microalbuminria em usurios com DM.9
Recomendao
Em usurios com HAS e DM, o rastreio da doena renal crnica, por meio
da avaliao funcional renal (TFG) e documentao de leso de parnquima
renal (albuminria e/ou hematria e/ou alterao de imagem), deve ser
realizado quando do diagnstico e, se negativo, repetido anualmente.
167
3.3. Diagnstico da doena renal crnica
O diagnstico da DRC baseia-se na documentao da diminuio da TFG e leso do

parenquima renal (FLUXOGRAMAS nmeros 6 e 7 item 3.7 Anexos).
A utilizao da creatinina srica, isoladamente, para estimar a TFG insatisfatria
pelos seguintes motivos: 1) A creatinina produzida nos msculos e consequentemente
depende da massa muscular, devendo ser ajustada para fatores que influenciam esse
parmetro, quando empregada para determinao da TFG; e 2) a relao inversa da
creatinina com a TFG no uma relao direta (linear) e, por isso, o nvel de creatinina
srica s aumentar aps a TFG ter decado cerca de 50%-60% de seu valor normal.1,4,10
A TFG a melhor medida geral da funo renal e a mais facilmente compreendida
pelos profissionais de sade e pelos usurios. Estimar a TFG permite uma medida mais
acurada da funo renal do que a dosagem isolada da creatinina srica, particularmente em
usurios idosos, alm de alertar para a necessidade de ajuste da dosagem de medicaes
de excreo renal, quando necessria.1,4,11 As equaes ou frmulas de estimativa da TFG
so amplamente disponveis, sendo as mais utilizadas a de Cockcroft e Gault (CG),12 a
desenvolvida para o estudo Modification of Diet in Renal Diseases (MDRD)13 e, mais
recentemente, a equao do grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
(CKD-EPI).14
A equao de CG estima a depurao da creatinina e foi desenvolvida em homens
caucasianos hospitalizados, com idade de 18 a 92 anos e com funo renal normal. No
foi padronizada para a rea de superfcie corporal de 1,73m2 e necessita de correo
para as mulheres. Como o peso encontra-se na parte superior da frmula, a equao
de CG sistematicamente superestima a depurao creatinina em indivduos obesos e
edemaciados.12
A equao do estudo MDRD foi originalmente desenvolvida em usurios com
DRC e no incluiu indivduos sau dveis. O padro-ouro usado no desenvolvimento
da equao MDRD foi a depurao de iotalamato e, portanto, estima a TFG em mL/
min/1,73m2.7 Atualmente, uma frmula abreviada do MDRD com quatro variveis tem
sido recomendada, porque seu desempenho to bom quanto a equao original.13 As
TFGs calculadas com a equao do MDRD e a TFG real (determinada) so muito prxi
mas para resultados <60 mL/min/1,73 m2, enquanto a TFG excede a taxa estimada por
um valor pequeno quando a TFG >60 mL/min/1,73 m2.11
O grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)
desenvolveu, com base em coorte que incluiu indivduos com e sem DRC, uma nova
equao que uma variao da frmula do MDRD. A equao, denominada de CKD-
EPI, usa as mesmas quatro variveis que a equao do MDRD, mas comparativamente
apresenta melhor desempenho e previso de risco. As observaes de menor vis e maior
acurcia da equao CKD-EPI relativamente equao do estudo MDRD, em particular
nas faixas de TFG >60 mL/min/1,73 m2, constituem o racional para preconizar o seu
uso clnico em substituio s equaes de estimativa da TFG at ento utilizadas.14
168
A estimativa da TFG pode ser realizada, de maneira simples, e por todos os

membros que compem a equipe de sade, atravs de nomogramas. Os nomogramas 1
(para mulheres) e 2 (para homens), constantes do item 3.7 ANEXOS, foram construdos
para estimar a TFG valendo-se da frmula CKD-EPI, utilizando trs das quatro variveis
que compem a equao CKD-EPI: idade (nos limites de 18 a 80 anos), sexo e creatinina
sangunea (nos limites de 0,6 a 5 mg/dL).15 A quarta varivel, raa negra, foi omitida pois
importante somente para a populao dos Estados Unidos da Amrica.
A documentao da leso do parnquima renal o outro componente da definio de
DRC. Particularmente nos casos em que a TFG for > 60mL/min/1,73 m2, o diagnstico de
DRC s pode ser estabelecido se houver documentao de leso do parnquima renal.1,4,5
A albuminria o marcador de leso do parnquima renal mais amplamente
utilizado.1,4,5 um achado frequente e precoce nas leses glomerulares decorrentes da
hipertenso arterial e do diabetes.1,4,5 A utilizao das fitas de imerso para a pesquisa
de albuminria (mtodo semiquantitativo) s detecta nveis de albuminria>300 mg/g de
creatinina (macroalbuminria ou proteinria). O resultado positivo para albuminria, na
fita de imerso, demanda a quantificao da perda urinria de albumina, atravs da sua
determinao na urina coletada em 24 horas ou atravs da relao protena/creatinina
na primeira amostra urinria da manh.1,4,5
A observncia de resultado negativo para albuminria com fita de imerso, em
usurios hipertensos e/ou diabticos, indica a necessidade da pesquisa de microalbuminria,
a qual pode ser realizada em amostra urinria isolada (relao albumina/creatinina) ou em
urina coletada em 12 horas ou 24 horas (QUADRO 75).16
QUADRO 75
Valores de albuminria de acordo com a tcnica de coleta urinria
Amostra urinria Unidade Sexo Valor anormal
Coleta de 24 horas MG Ambos 30-300
Coleta de 12 horas noturna g Alb/min Ambos 20-200
Amostra isolada (primeira da Homens >17

mg Alb/ g Cr
manh) Mulheres >20
Onde: mg = miligrama; g = micrograma; Alb = albumina; g = grama; Cr = creatinina.

Fonte: K/DOQI 2007.5
A quantificao da albuminria em usurios hipertensos e diabticos permite prever

usurios que evoluiro com perda funcional renal, usurios com maior propenso a
desenvolver complicaes cardiovasculares e usurios com maiores chances de bito no
curso da doena.1,4-9
169
Recomendaes
Em usurios com HAS e DM, o diagnstico da DRC deve se basear na

estimativa da TFG, a partir da dosagem da creatinina srica.
Em usurios com diagnstico de HAS ou DM, a comprovao de
leso do parnquima renal deve ser realizada mediante documentao
de quantidades anormais de albumina na urina, devendo ser repetida
anualmente, se negativa.
3.4. Estadiamento da doena renal crnica
A DRC atualmente estratificada em estgios de um a cinco, de acordo com a

TFG do usurio.1 Em reunio de consenso recente, os debatedores propuseram manter
a classificao da DRC em cinco estgios, mas subdividindo o estgio 3 em 3A e 3B.17
O estadiamento da DRC permite identificar os usurios com maior probabilidade de
apresentar as complicaes e comorbidades da doena, bem como aqueles com maior
chances de progresso para falncia funcional renal e necessidade de tratamento dialtico
ou transplante renal, alm de uniformizar a terminologia empregada, facilitando a
comunicao entre os profissionais de sade e desses com o usurio e seus familiares.1,3,16
A diminuio progressiva da TFG se associa com nveis de hemoglobina diminudos,
clcio baixo e fsforo aumentado e acidose metablica.1,4 Consequentemente, estratificar
a TFG estimada recomendado, no diagnstico precoce das complicaes metablicas
da DRC.1 A reduo da TFG para valores <45 mL/min/1,73 m2 (estgios 3B, 4 e 5)
um preditor importante de doena cardiovascular futura e de necessidade de TRS (dilise
ou transplante renal).1,17
O QUADRO 76 apresenta a classificao da DRC, proposta pela NKF KDOQI1,
recentemente referendada pela fundao Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO),
em reunio de consenso sobre definio, classificao e estratificao de risco da DRC.17
QUADRO 76
Estgios da doena renal crnica baseados na taxa de filtrao
glomerular e presena ou no de leso do parnquima renal
Estgio da DRC TFG (mL/min/1,73 m2) Leso do parnquima renal

1 90 Sim
2 60-89 Sim
3A 45-59 Sim ou no
3B 30-44 Sim ou no
4 15-29 Sim ou no
5 <15 Sim ou no
Onde: DRC = doena renal crnica; TFG = taxa de filtrao glomerular; mL/min/m2=mililitro/minuto/
metro quadrado. Fonte: K/DOQI 2007.5
170
Recomendao
A DRC, decorrente da HAS e DM, deve ser estadiada, objetivando identificar

os usurios nos estgios assintomticos da doena e aqueles com maiores
chances de desfechos adversos.
3.5. Encaminhamento do usurio com doena renal

crnica para acompanhamento nefrolgico conjunto
O manejo adequado do usurio hipertenso ou diabtico que apresenta DRC

permite reduzir a velocidade de perda da funo renal, diminuir a morbimortalidade,
reduzir a necessidade de hospitalizao e o tempo de permanncia hospitalar, diminuir a
necessidade de incio do tratamento dialtico em situao de urgncia/emergncia mdica
e com acesso vascular temporrio (cateteres), aumentar a possibilidade de transplante
renal (inclusive dos usurios que ainda no estejam em dilise) e ofertar educao e
letramento do usurio sobre a sua doena.1,4-7
O usurio hipertenso ou diabtico que apresentar TFG >45 mL/min/1,73 m2
estabilizada e/ou proteinria <1,0 g/dia e sem outras alteraes no exame de urina
(sedimentoscopia) e/ou presso arterial controlada pode e deve ser estimulado a fazer o
seu controle clnico na ateno primria sade. Contudo, deve-se ressaltar que a deciso
de encaminhamento para acompanhamento nefrolgico deve ser sempre individualizada,
principalmente quando se tratar de usurios mais jovens.
Por outro lado, o usurio hipertenso ou diabtico deve ser encaminhado para
atendimento conjunto com nefrologista sempre que: 1. Apresentar o nvel de albuminria
maior do que 1g/dia devido a maior possibilidade de desfechos clnicos indesejveis; 2.
Documentar a ocorrncia de albuminria <1g/dia e de hematria de origem glomerular
que possam indicar glomerulopatia primria ou secundria (p. ex., nefrite lpica) como
causa da DRC; 3. Houver diminuio abrupta (>30% do basal) da TFG (num intervalo
de tempo <3 meses); 4. Houver queda anual da TFG maior do que 5 mL/min/1,73m2,
indicando controle clnico inadequado do diabetes ou hipertenso arterial e a ocorrncia
de complicaes decorrentes do comprometimento renal; e 5. Apresentar TFG inferior a
45 mL/min/1,72 m2 (estgios 3B, 4 e 5 da DRC) pelo risco aumentado de nefrotoxicidade
medicamentosa e insuficincia (injria) renal aguda.1,4-7
Os ANEXOS no item 3.7 sumarizam os principais aspectos da doena renal crnica
a ser considerados nos usurios hipertensos e diabticos.
Recomendao
Deve-se considerar para encaminhamento ateno secundria os usurios

com doena renal crnica decorrente de hipertenso arterial sistmica e
diabetes mellitus que apresentarem condies clnicas especiais citadas no
item 3.5.
171
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172
3.7. ANEXOS
TABELA 1
Nomograma para estimativa da taxa de filtrao
glomerular em mulheres
Onde: CKD-EPI = Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; mg/dL = miligrama/decilitro; DRC
= doena renal crnica; mL/min/m2 = mililitro/minuto/metro quadrado. Fonte: modificado de Magacho
EJC et al, 2012. 15
173
TABELA 2
Nomograma para estimativa da taxa filtrao
glomerular para homens
Onde: CKD-EPI = Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; mg/dL = miligrama/decilitro; DRC
= doena renal crnica; mL/min/m2 = mililitro/minuto/metro quadrado. Fonte: modificado de Magacho
EJC et al, 2012.15
174
FLUXOGRAMA 6 Rastreio e diagnstico da doena renal crnica baseado na taxa de filtrao

glomerular.
Onde: HAS = Hipertenso Arterial Sistmica; DM = Diabetes Mellitus; DRC = Doena Renal Crnica;
EAS = Elementos Anormais e Sedimentos; Pr/Cr = razo de proteinria e creatinina; TFG = Taxa de
Filtrao Glomerular (expressa em ml/min/1,73m2).
175
Usurio com
HAS e/ou DM
Pesquisar proteinria
no EAS
A proteinria foi
Repetir em 90 dias Sim
positiva ( 1+)?
No
Pesquisar microalbuminria
Quantificar pela Pr/ A proteinria foi em 3 diferentes ocasies
Sim No
cr positiva ( 1+)?* com intervalo de 30 dias
entre elas
Microalbuminria
Rastreamento da DRC
Diagnstico de DRC Sim foi positiva em ao menos No
baseada na TFG
duas ocasies?
FLUXOGRAMA 7 Rastreio e diagnstico da doena renal crnica baseado na leso do parnquima renal
Onde: HAS = Hipertenso Arterial Sistmica; DM = Diabetes Mellitus; DRC = Doena Renal Crnica;
EAS = Elementos Anormais e Sedimentos; Pr/Cr = razo de proteinria e creatinina; TFG = Taxa de
Filtrao Glomerular (expressa em ml/min/1,73m2).
Observao: A febre, situaes de estresse ou a prticas de exerccio intenso podem determinar aumento
na excreo de albumina (protena) na urina. Nestas situaes, observa-se normalizao da perda urinria da
albuminria (proteinria) aps o desaparecimento da situao desencadeante. importante observar que
as infeces do trato urinrio ou a ocorrncia de menstruao pode determinar albuminria (proteinria)
falso positivo. Assim, recomenda-se evitar a coleta da amostra urinria para avaliar a albuminria nestas
circunstncias.
*Afastar a possibilidade de confundidores (hematria ou processo inflamatrio).
Fonte: K/DOQI.,2002.1
176
QUADRO 77
Doena renal crnica no hipertenso e diabtico
diagnstico, estadiamento e encaminhamento
Onde: DRC = doena renal crnica; TFG = taxa de filtrao glomerular; PA = presso arterial; IMC = ndice
de massa corporal; mL/min/1,73 m2 = mililitro/minuto/1,73 metros quadrados; mL/min/ano = mililitro/
minuto/ano; g/d = grama/dia; g/dia = grama/dia.
177
178
SEO 4: A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA
179
180
Os nveis de ateno sade primrio, secundrio e tercirio so constitudos

por pontos de ateno que integrados fazem parte de uma rede temtica de ateno
sade, juntamente com os sistemas de apoio e logsticos.
Para a preveno do surgimento da HAS, do DM e da DRC e a garantia do cuidado
integral ao usurio com essas condies crnicas, necessrio, entre outras aes,
estabelecer as responsabilidades da Ateno Primria Sade (APS) e, quando o grau de
complexidade dessas enfermidades exigir cuidado especializado, delinear caminhos para
a proviso de uma ateno secundria ou terciria.
A base para a organizao da assistncia de uma rede de ateno sade de
usurios com condies crnicas deve ser a estratificao de risco desses usurios, o que
observa um dos mais importantes princpios do SUS: a equidade.
Para fins operacionais, na rede de ateno da SES/MG, as estratificaes de

risco clnico dos hipertensos e dos indivduos com DRC encontram-se detalhadas
respectivamente nos itens 1.4.2 Estratificao de Risco Cardiovascular e 3.4
Estadiamento da doena renal crnica.
4.1 A estratificao de risco para a organizao da assistncia

Para fins de organizao da rede de assistncia aos usurios com as condies
crnicas abordadas, a SES/MG prope a utilizao das estratificaes que se seguem nos
QUADROS 78, 79 e 80.
QUADRO 78
Estratificao de risco de indivduos com hipertenso arterial
sistmica para a organizao da rede de ateno
Critrios (risco de evento cardiovascular maior DAgostino et al. e
Risco
capacidade para o autocuidado*)
< 10% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos, com capacidade de
autocuidado suficiente e
Baixo
Ausncia de LOA identificadas** e
Ausncia de condies clnicas associadas***
< 10% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos, com capacidade de
autocuidado insuficiente ou
10% a 20% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos.
Moderado
- Em qualquer uma das opes obrigatria a
Ausncia de LOA identificadas** e
> 20% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos com capacidade de
autocuidado suficiente e/ou
Alto LOA identificadas,** com capacidade de autocuidado suficiente. Em qualquer uma
das opes obrigatria a
> 20% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos com capacidade de
autocuidado insuficiente e/ou
Muito Alto
LOA identificadas,** com capacidade de autocuidado insuficiente e/ou
Presena de condies clnicas associadas***
Onde: LOA = Leses de rgos-Alvo. Fonte: Adaptado da Secretaria Municipal de Sade de Manaus,
20131 e do Grupo Hospitalar Conceio de Porto Alegre, 2012.2
181
*
Entende-se como capacidade de autocuidado insuficiente (conceito operacional) a limitao em nveis
relevantes da capacidade de autocuidado dos indivduos pelas seguintes situaes:
dificuldade de compreenso de sua condio crnica; desinteresse na mudana de comportamento necessria
para melhoria da sua condio; baixo suporte familiar e social; no se ver como agente de mudana de sua
sade; recolher-se em sua condio crnica; estar sem ao para melhoria de sua condio; abandonar o
acompanhamento porque no atingiu uma de suas metas e depresso grave com prejuzo nas atividades
dirias (adaptado de Grupo Hospitalar Conceio de Porto Alegre, 2013).
**
Entende-se por Leses de rgos-Alvo (LOA): hipertrofia de ventrculo esquerdo identificada no
eletrocardiograma de rotina, estgio de funo renal 3B ou achados evidenciados em exames anteriores no
recomendados como rotina na ateno primria (espessura mdio-intimal de cartida > 0,9 mm ou placa de
ateroma em cartida, ndice tornozelo-braquial < 0,9 mm e velocidade de onda de pulso > 12 m/s).
***
Entende-se por condies clnicas associadas: doena cerebrovascular (acidente vascular enceflico
isqumico ou hemorrgico, ataque isqumico transitrio); doena cardiovascular (angina, infarto agudo do
miocrdio, revascularizao coronria, insuficincia cardaca); doena arterial perifrica; retinopatia avanada
(papiledema, hemorragias e exsudatos) e doena renal crnica (categoria de funo renal 4 ou 5).
QUADRO 79
Estratificao de risco de indivduos com relao ao
diabetes mellitus para a organizao da rede de ateno
Critrios (controle glicmico HbA1c , complicaes e capacidade

Risco
para o autocuidado*)
Glicemia de jejum alterada ou intolerncia sobrecarga de glicose (pr-diabetes) ou

Diabtico com HbA1c < 7%, capacidade de autocuidado suficiente e
Baixo
Ausncia de internaes por complicaes agudas nos ltimos 12 meses e
Ausncia de complicaes crnicas**
Diabtico com HbA1c < 7% e capacidade de autocuidado insuficiente ou

Diabtico com HbA1c entre 7% e 9%.
Moderado - Em qualquer uma das opes devem ser somadas a
Ausncia de internaes por complicaes agudas nos ltimos 12 meses e
Ausncia de complicaes crnicas**
Diabtico com HbA1c > 9% e capacidade de autocuidado suficiente e/ou

Presena de internaes por complicaes agudas nos ltimos 12 meses, com
Alto
capacidade de autocuidado suficiente e/ou
Presena de complicaes crnicas** com capacidade de autocuidado suficiente
Diabtico com HbA1c > 9% e capacidade de autocuidado apoiado insuficiente e/

ou
Muito Alto Presena de internaes por complicaes agudas nos ltimos 12 meses, com
capacidade de autocuidado insuficiente e/ou
Presena de complicaes crnicas** com capacidade de autocuidado insuficiente
Onde: HbA1c = hemoglobina glicosilada. Fonte: Adaptado da Secretaria Municipal de Sade de Manaus,
20131 e do Grupo Hospitalar Conceio de Porto Alegre, 2012.2
*
relevantes da capacidade de autocuidado dos indivduos pelas seguintes situaes: dificuldade de compreenso
de sua condio crnica; desinteresse na mudana de comportamento necessria para melhoria da sua
condio; baixo suporte familiar e social; no se ver como agente de mudana de sua sade; recolher-se em
sua condio crnica; estar sem ao para melhoria de sua condio; abandonar o acompanhamento porque
no atingiu uma de suas metas e depresso grave com prejuzo nas atividades dirias (adaptado de Grupo
Hospitalar Conceio de Porto Alegre, 2013).
**
Entende-se por complicaes crnicas micros ou macroangiopatias.
182
QUADRO 80
Estratificao de risco de indivduos com doena renal
crnica para a organizao da rede de ateno*
Critrios (categorizao da DRC baseada na taxa da filtrao glomerular

Risco estimada pela equao CKD-EPI, na presena de albuminria e na
capacidade para o autocuidado**)
DRC categoria 1 com capacidade de autocuidado suficiente ou

Baixo
DRC categoria 2 com capacidade de autocuidado suficiente
DRC categoria 1 com capacidade de autocuidado insuficiente ou

Moderado DRC categoria 2 com capacidade de autocuidado insuficiente ou
DRC categoria 3A
Alto DRC categoria 3B com capacidade de autocuidado suficiente
DRC categoria 3B com capacidade de autocuidado insuficiente ou

Muito Alto DRC categoria 4 ou
DRC categoria 5
Fonte: ALVES, JR e BASTOS, MG, 2013.3 Onde: DRC = Doena Renal Crnica, CKD-EPI = Chronic
Kidney Disease Epidemiology Collaboration.
*
Especialmente por Hipertenso Arterial e/ou Diabetes Mellitus.
**
relevantes da capacidade de autocuidado dos indivduos pelas seguintes situaes: dificuldade de compreenso
de sua condio crnica; desinteresse na mudana de comportamento necessria para melhoria da sua
condio; baixo suporte familiar e social; no se ver como agente de mudana de sua sade; recolher-se em
sua condio crnica; estar sem ao para melhoria de sua condio; abandonar o acompanhamento porque
no atingiu uma de suas metas e depresso grave com prejuzo nas atividades dirias (adaptado de Grupo
Hospitalar Conceio de Porto Alegre, 2013).
4.2 Ateno Primria Sade
4.2.1 Competncias da Ateno Primria Sade
A unidade de APS deve ser a porta de entrada do usurio no SUS. Torna-se importante
que as unidades desse nvel de ateno garantam o vnculo do usurio e se responsabilizem
pelo acompanhamento de forma eficaz e humanizada, independentemente do ponto de
ateno no qual ele est sendo atendido.
Assim sendo, a APS deve ser o centro de comunicao da Rede de Ateno
Sade, coordenando os fluxos e contrafluxos do usurio no sistema de sade.4
O QUADRO 81 apresenta as competncias desse nvel de ateno, conforme
estratificao das condies de sade abordadas.
183
QUADRO 81
Competncias da Ateno Primria Sade referentes ao controle da hipertenso arterial sistmica, do diabetes mellitus e da doena renal
crnica, para todos os usurios e de acordo com a estratificao de risco desses indivduos para fins da organizao da rede de ateno
Usurios Todos De baixo e moderado risco De alto e muito alto risco
Realizar aes de promoo sade e

preveno de complicaes (incluindo
atividades educativas para os usurios j
cadastrados com essas condies crnicas).
Realizar a busca ativa desses casos.
Realizar o diagnstico desses casos, por meio Realizar o encaminhamento
da investigao dos usurios com fatores de do usurio para a ateno
risco. secundria.
Elaborar e acompanhar a execuo
Realizar o cadastramento desses usurios com Cooperar com o plano de
do plano de cuidado, realizando
a condio crnica estabelecida. cuidado a ser elaborado pela
184
as adequaes conforme as
Realizar a primeira consulta mdica para os ateno secundria sade e
necessidades.
Competncias da APS usurios cadastrados. acompanh-lo.
Elaborar e acompanhar o plano de
Realizar a estratificao de risco. Elaborar e acompanhar o plano
autocuidado apoiado, realizando
Realizar o tratamento e o acompanhamento de autocuidado apoiado, de
as adequaes conforme as
dos usurios cadastrados, por meio de acordo com as recomendaes
necessidades.
consultas multiprofissionais e grupos da ateno secundria,
operativos. realizando as adequaes
Realizar o diagnstico precoce de conforme as necessidades.
complicaes.
Realizar o 1 atendimento de urgncia
e encaminhamento para outro nvel de
complexidade, quando pertinente.
Onde: APS = Ateno Primria Sade.

Atribuies gerais dos profissionais da Ateno Primria Sade

So atribuies gerais de todos os profissionais desse nvel de ateno:
Realizar o cuidado em sade da populao adscrita, prioritariamente no mbito

da unidade de sade, no domiclio e nos demais espaos comunitrios (escolas,
associaes, entre outros), quando necessrio.
Identificar grupos, famlias e indivduos expostos a riscos para o desenvolvimento
da HAS, do DM e da DRC, inclusive aqueles relativos ao trabalho, e atualizar
continuamente essas informaes, priorizando as situaes de maior risco no
planejamento local.
Garantir a integralidade da ateno por meio da realizao de aes de promoo da
sade, preveno de agravos, aes programticas e de vigilncia sade, conforme
a necessidade de sade da populao local.
Garantir o atendimento demanda espontnea, quando pertinente.
Realizar a escuta qualificada das necessidades dos usurios em todas as aes,
proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vnculo.
Responsabilizar-se pela populao adscrita, mantendo a coordenao do cuidado,
mesmo quando essa necessita de ateno em outros servios do sistema de sade.
Participar da elaborao do plano de cuidados.
Atribuies especficas dos profissionais da Ateno Primria Sade
Agente Comunitrio de Sade

Esclarecer comunidade sobre os fatores de risco para as doenas cardiovasculares,
o DM e a DRC, orientando-a sobre as medidas de preveno.
Contribuir para o rastreamento dos fatores de risco para a HAS, o DM e a DRC em
indivduos com mais de 20 anos, pelo menos uma vez ao ano, mesmo naqueles sem
queixa.
Encaminhar para a equipe de enfermagem os usurios rastreados com suspeita de
HAS, DM e DRC.
Verificar o comparecimento dos usurios s consultas agendadas na Unidade de APS.
Registrar na sua ficha de acompanhamento, o diagnstico mdico de HAS, do DM
e da DRC.
Colaborar com o monitoramento da execuo dos planos de cuidado dos usurios.
Perguntar sempre ao usurio se ele est utilizando com regularidade os medicamentos
prescritos e se esto sendo seguidas as orientaes relacionadas dieta, atividade
fsica, ao controle de peso, ao tabagismo e ao consumo de bebidas alcolicas
(confirmar tais informaes com outros membros da famlia).
185
Auxiliar o usurio no alcance dos objetivos e das metas do tratamento, de acordo

com o plano de autocuidado apoiado (nveis pressricos, controle do peso, nveis de
glicemia e de lipdeos, entre outros).
Auxiliar de Enfermagem/Tcnico de Enfermagem

Orientar as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco para o desenvolvimento
de HAS, DM e DRC.
Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida
ligados alimentao, prtica de atividade fsica, cessao do tabagismo e ao uso
abusivo de lcool.
Verificar os valores da glicemia capilar, da presso arterial, do peso, da altura e de
outros parmetros clnicos pertinentes, em indivduos provenientes da triagem ou da
demanda espontnea da Unidade de Sade.
Executar os procedimentos de enfermagem conforme os protocolos existentes.
Registrar informaes no pronturio clnico e outras fichas padronizadas e alimentar
os sistemas de informao.
Cuidar dos equipamentos da unidade, realizar manuteno preventiva e comunicar
sobre a necessidade de manuteno corretiva e reparos quando necessrio.
Orientar as pessoas sobre o uso correto dos medicamentos e dos insumos prescritos.
Colaborar com o monitoramento da execuo dos planos de cuidados dos usurios.
Enfermeiro
Desenvolver atividades educativas de promoo sade com a comunidade.
Desenvolver atividades educativas, individuais ou em grupo, com hipertensos,
diabticos, doentes renais crnicos e seus familiares e cuidadores.
Capacitar os auxiliares/tcnicos de enfermagem e os agentes comunitrios de sade,
supervisionando de forma permanente suas atividades.
Realizar consulta de enfermagem de acordo com a periodicidade sugerida nesta
linha-guia (item 4.2.2. A ateno programada na Ateno Primria Sade).
Solicitar exames complementares conforme as diretrizes apresentadas nesta linha-
guia (item 4.2.2. A ateno programada na Ateno Primria Sade), os protocolos
de enfermagem e as legislaes vigentes.
Encaminhar o usurio para consultas com o mdico da equipe, conforme
periodicidade estabelecida nesta linha-guia (item 4.2.2. A ateno programada na
Ateno Primria Sade) ou outra necessidade em sade detectada.
Realizar avaliao dos ps do usurio diabtico, conforme o preconizado nesta linha-
guia (item 4.2.2. A ateno programada na Ateno Primria Sade).
Realizar outros procedimentos de enfermagem conforme atribuies especficas.
186
Elaborar com a equipe de sade e acompanhar o plano de cuidados dos usurios

com HAS, DM e DRC de baixo e moderado riscos.
Colaborar com o plano de cuidado dos usurios assistidos pela ateno secundria
e acompanh-lo.
Elaborar com a equipe de sade o plano de autocuidado dos usurios.
Estabelecer, junto com a equipe, estratgias que possam favorecer a adeso do
usurio ao tratamento.
Mdico
Desenvolver atividades educativas de promoo sade com a comunidade.
Desenvolver atividades educativas, individuais ou em grupo, com hipertensos,
diabticos, doentes renais crnicos e seus cuidadores.
Avaliar a presena de fatores de risco para o desenvolvimento da HAS, do DM e da DRC.
Realizar confirmao diagnstica dos usurios com essas condies crnicas.
Solicitar exames complementares conforme as diretrizes apresentadas nesta linha-guia.
Identificar possveis leses em rgos-alvo e comorbidades.
Estratificar o perfil de risco do usurio.
Estabelecer a conduta adequada aos casos, incluindo a terapia pertinente.
Encaminhar os usurios com as condies crnicas citadas para os pontos de ateno
secundrios e tercirios, de acordo com os critrios estabelecidos por esta linha-guia.
Elaborar com a equipe de sade e acompanhar o plano de cuidados dos usurios
com HAS, DM e DRC de baixo e moderado riscos.
Colaborar com o plano de cuidado dos usurios assistidos pela ateno secundria
e acompanh-lo.
Elaborar com a equipe de sade o plano de autocuidado dos usurios.
Estabelecer, junto com a equipe, estratgias que possam favorecer a adeso do
usurio ao tratamento.
Outros profissionais de sade de nvel superior

Desenvolver as aes e as prticas inerentes a sua competncia profissional.
187
4.2.2 A ateno programada na Ateno Primria Sade

A ateno programada uma importante ferramenta de gesto da clnica. Esse
instrumento subsidia a organizao do processo de trabalho da equipe de sade e permite
a observao dos princpios da eficincia na utilizao dos recursos disponveis e da
equidade na ateno aos usurios.
A ateno sade de forma programada possibilita a adeso ao tratamento e a
preveno das complicaes, da ocorrncia de agudizao dessas condies crnicas, da
hospitalizao e da mortalidade.
A programao local dever ser elaborada em cada ponto de ateno sade de
uma rede de ateno.5
A programao local deve ser feita idealmente com periodicidade anual, utilizando-
se os parmetros de prevalncia e de assistncia expressos nos quadros a seguir.
Parmetros de prevalncia na Ateno Primria Sade

Para o clculo da necessidade em sade dos usurios com HAS, DM e DRC, torna-
se necessrio conhecer a populao-alvo, que ser estimada por meio dos parmetros de
prevalncia apresentados a seguir.
QUADRO 82
Parmetros de prevalncia total e por estrato de risco de indivduos com hipertenso
arterial sistmica na Ateno Primria Sade para a organizao da rede de ateno
Risco Parmetro de prevalncia
Baixo 32% dos hipertensos
Moderado 43% dos hipertensos
Alto 20% dos hipertensos
Muito alto 5% dos hipertensos
Total 20% da populao de 20 anos e mais
Fonte: Secretaria Municipal de Sade de Manaus, 2013.1
QUADRO 83
Parmetros de prevalncia total e por estrato de risco de indivduos com relao ao
diabetes mellitus na Ateno Primria Sade para a organizao da rede de ateno
Risco Parmetro de prevalncia
Baixo 20% dos diabticos
Moderado 50% dos diabticos
Alto 25% dos diabticos
Muito alto 5% dos diabticos
Total 10% da populao de 20 anos e mais
Fonte: Secretaria Municipal de Sade de Manaus, 2013.1
188
Quadro 84
Parmetros de prevalncia total e por estrato de risco de indivduos com doena renal
crnica na Ateno Primria Sade para a organizao da rede de ateno*
Risco Parmetro de prevalncia**
Baixo 41,4% dos doentes renais crnicos
Moderado 44,2% dos doentes renais crnicos
Alto 8,6% dos doentes renais crnicos
Mito alto 5,8% dos doentes renais crnicos
Total 13,9% da populao de 20 anos e mais
Fonte: ALVES, JR e BASTOS, MG, 2013.3

*
Especialmente por Hipertenso Arterial e/ou Diabetes Mellitus.
**
A partir de NHANES III (1999-2006) modificado e Grupo Hospitalar Conceio de Porto Alegre, 2012.2
Parmetros de assistncia na Ateno Primria Sade

Os parmetros mnimos recomendados nos QUADROS 85 a 88 levam em
considerao as diferentes complexidades das condies abordadas.
Os parmetros assistenciais para os hipertensos e os diabticos so recomendaes
da SES/MG para a gesto da clnica e foram baseados em evidncias e/ou experincias
clnicas consensuadas por um grupo multidisciplinar de profissionais de sade, incluindo
mdicos especialistas, sanitaristas e representante da Associao Mineira de Mdicos de
Famlia e Comunidade.
Na APS, os parmetros assistenciais para os indivduos com DRC devem observar
os parmetros preconizados para a causa identificada da doena renal, especialmente a
HAS e o DM, razo pela qual esses parmetros no esto explicitados a seguir.
189
Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso arterial sistmica na

ateno primria sade
Quadro 85
Parmetros de assistncia para os usurios com
hipertenso arterial sistmica, por estrato e procedimento, na Ateno Primria Sade
Estratificao de risco dos usurios

Procedimento
previsto
Baixo Moderado Alto Muito alto
Consulta mdica 2 / anos 3 / anos 3 / anos 3 / anos

Consulta de enfermagem 2 / anos 3 / anos 2 / anos 2 / anos
Grupo operativo* 2 / anos 3/ anos 3 / anos 4 / anos
Visita domiciliar pelo
6 / anos 12 / anos 18 / anos 24 / anos
ACS
Eletrocardiograma 1 / 3 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano
Fundoscopia 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano
Raios X de trax 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano
Onde: ACS = agente comunitrio de sade. * Cada grupo operativo executado minimamente em 4 sesses.
QUADRO 86
Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso
arterial sistmica, por estrato e exame laboratorial, na Ateno Primria Sade

Exame
Glicemia de jejum 1 / 3 anos 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano
Creatinina 1 / ano 1 / ano 1 / ano 1 / ano
Potssio 1 / ano 1 / ano 1 / ano 1 / ano
Colesterol total 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano
Colesterol fraes 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano
Triglicrides 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano
Urina rotina 1 / ano 1 / ano 1/ ano 1/ ano
Microalbuminria 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano
Hemoglobina ou
1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano
hematcrito
Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertenso e Diabetes da Secretaria de Estado de Sade de Minas

Gerais. 2012.4
190
Parmetros de assistncia para os usurios com diabetes mellitus na Ateno Primria

Sade
QUADRO 87
Parmetros de assistncia para os usurios com diabetes mellitus,
por estrato e procedimento, na Ateno Primria Sade
Procedimento previsto
Consulta mdica 2 / anos 3 / anos 3 / anos 3 / anos
Conforme Conforme Conforme Conforme
Consulta odontolgica avaliao avaliao avaliao avaliao
odontolgica odontolgica odontolgica odontolgica
1 / ano (o 1 / ano (o 1 / ano (o 1 / ano (o
seguimento seguimento seguimento seguimento
Avaliao do p diabtico depender do depender do depender do depender do
estadiamento estadiamento estadiamento estadiamento
do p) do p) do p) do p)
Grupo operativo* 2 / anos 3/ anos 3 / anos 4 / anos
Visita domiciliar pelo ACS 6 / anos 12 / anos 18 / anos 24 / anos
Eletrocardiograma 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano
Fundoscopia** 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano
* Cada grupo operativo executado minimamente em quatro sesses. ** Especialmente na ausncia da
retinografia sem contraste e com avaliao anterior sem achados significativos.
QUADRO 88
Parmetros de assistncia para os usurios com diabetes mellitus,
por estrato e exame laboratorial, na Ateno Primria Sade

Exame
Glicemia capilar
(preferencialmente na 4 / anos 12 / anos 24 / anos 24 / anos
UBS)
Glicemia de jejum 2 / anos 3 / anos 4 / anos 4 / anos
Glicemia ps-prandial 2 / anos 3 / anos 4 / anos 4 / anos
Hemoglobina glicada 2 / anos 3 / anos 4 / anos 4 / anos
Creatinina 1 / ano 1 / ano 1/ ano 1/ ano
Colesterol total 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano
Colesterol fraes 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano
Triglicrides 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano
Urina rotina 1 / ano 1 / ano 1/ ano 1/ ano
Microalbuminria 1 / ano 1 / ano 1/ ano 1/ ano
Potssio 1 / ano 1 / ano 1/ ano 1/ ano
Onde: UBS = Unidade bsica de sade.
191
4.3 Ateno Secundria Sade
Evidncias robustas sugerem que o atendimento especializado aos usurios com

condies crnicas deve ser submetido a um processo de regulao que garanta aos usu-
rios com maior complexidade o acesso oportuno e de qualidade aos pontos de ateno
desse nvel.
Os servios de atendimento especializado devem estar organizados de forma a pro-
piciar interconsultas a esses usurios mais complexos. Entretanto, registra-se novamente
que o papel de coordenao do cuidado, mesmo dos hipertensos, dos diabticos e dos
usurios com DRC de maior complexidade, deve ser executado pela APS.
Em nvel da Ateno Secundria Sade (ASS), a SES/MG est estrategicamente
estruturando pontos de ateno especializados para o controle da HAS, do DM e do
DRC por meio da implantao dos Centros Hiperdia Minas (CHDM) nas regies de sa-
de do Estado. Esses centros visam dar suporte s aes ambulatoriais consideradas prio-
ritrias para a rede temtica. Assim, esses pontos devem estar organizados de maneira
integrada ateno primria e ateno terciria, por meio do sistema de referncia
e contrarreferncia.
Os CHDMs tm como objetivos principais em sua populao-alvo: reduzir a morta-
lidade por HAS, DM, DCV e DRC; reduzir as complicaes prevenveis por essas enfer-
midades e melhorar a qualidade de vida dos usurios com tais condies crnicas. Alm
de prestar assistncia especializada ao seu pblico-alvo (definido como os usurios com
essas condies crnicas e que tenham maior complexidade), os outros objetivos espec-
ficos dos CHDMs so: supervisionar a ateno prestada a esses usurios pelo nvel pri-
mrio de assistncia sade; promover educao permanente aos profissionais de sade
envolvidos na ateno primria e secundria sade e fomentar pesquisas cientficas e
operacionais relacionadas s condies crnicas citadas.6
Esses centros so implantados prioritariamente nos municpios polo de regies de
sade. Por economia de escopo e de escala, apresentam-se comumente integrados a
outros centros de ateno secundria e tm como pblico-alvo a populao do municpio
polo e dos respectivos municpios que compem a regio de sade.
Com relao carteira de servios, levando-se em considerao a rede de sade
existente, os recursos disponveis e o nmero de especialistas que atuam em Minas Ge-
rais, definiu-se que os CHDMs podem ser de carteira bsica ou de carteira ampliada,
conforme os quadros apresentados a seguir.
192
QUADRO 89
Atendimentos e exames disponveis nos
Centros Hiperdia Minas de carteira bsica
Atendimentos Exames
Eletrocardiografia
Cardiologia
Teste ergomtrico
Endocrinologia
Holter 24 horas
Enfermagem, incluindo p diabtico
Ecocardiografia
Nutrio
MAPA
Assistncia social
Retinografia sem contraste
Psicologia
Doppler vascular porttil
Onde: MAPA = Monitorizao ambulatorial da presso arterial. Fonte: Secretaria de Estado de Sade de
Minas Gerais, 2006.6
QUADRO 90
Atendimentos e exames/procedimento disponveis
nos Centros Hiperdia Minas de carteira ampliada
Atendimentos Exames/procedimento
Cardiologia Eletrocardiografia
Endocrinologia Teste ergomtrico
Enfermagem, incluindo p diabtico Holter 24 horas
Nutrio Ecocardiografia
Assistncia social MAPA
Psicologia Retinografia sem contraste
Angiologia* Retinografia com contraste**
Nefrologia* Fotocoagulao a laser**
Oftalmologia* Doppler vascular porttil
* Pelo menos uma desses atendimentos estar presente no Centro de carteira ampliada.
** Exame e procedimento disponveis apenas nos Centros Hiperdia Minas com oftalmologista.
Onde: MAPA = Monitorizao ambulatorial da presso arterial. Fonte: Secretaria de Estado de Sade de
Minas Gerais, 2006.6
4.3.1 Parmetros de assistncia na Ateno Secundria Sade
No quadro a seguir so apresentados alguns parmetros de assistncia, por

procedimento/exame, preconizados pela SES/MG no cuidado de usurios com
hipertenso arterial sistmica e diabetes mellitus de alto e muito alto riscos na Ateno
Secundria Sade de sua rede.
Deve-se ressaltar que a parametrizao proposta para a rede temtica da SES/
MG, tanto em nvel da APS quanto da ASS, est indicada mediante a prtica exitosa do
modelo de ateno s condies crnicas para o SUS, o qual tem se mostrado eficaz,
efetivo e eficiente no controle dos usurios com essas condies.7
193
QUADRO 91
Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso arterial sistmica
e diabetes mellitus de alto e muito alto riscos na Ateno Secundria Sade
da rede da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
Procedimento/ Hipertensos
exame previsto Hipertensos de Diabticos de Diabticos de
de muito
alto risco alto risco muito alto risco
alto risco
Consulta de cardiologia 3 / anos 4 / anos 1 / ano 1 / ano
Consulta de endocrinologia ___ ___ 3 / anos 4 / anos
Consulta de oftalmologia
1 / ano 1 / ano 1 / ano 1 / ano
(avaliao)
4 / anos,
3 / anos, somente somente para 3 / anos, somente 4 / anos, somente
para os hipertensos os hipertensos para os diabticos para os diabticos
Consulta de nefrologia
com DRC de alto com DRC de com DRC de alto com DRC de muito
risco muito alto risco alto risco
risco
Consulta de angiologia 1 / ano 1 / ano 1 / ano 1 / ano
Avaliao do p diabtico
(conforme estadiamento do ___ ___ 1 / ano 1 / ano
p diabtico)
Consulta de nutrio 2 / anos 2 / anos 3 / anos 4 / anos
Atendimento de psicologia 3 / anos 4 / anos 3 / anos 4 / anos
Assistncia social 1 / ano 2 / anos 1 / ano 2 / anos
Atendimento de fisioterapia 1 / ano 1 / ano 1 / ano 1 / ano
Atendimento de Farmcia
Clnica
Atendimento por Educador
Fsico
MAPA 1 / 2 anos 1 / 2 anos 1 / 4 anos 1 / 4 anos
HOLTER 1 / 4 anos 1 / 4 anos 1 / 5 anos 1 / 5 anos
Eletrocardiograma 2 / anos 2 / anos 1 / ano 1 / ano
1 / 4 anos, para 1 / 4 anos, para
usurios sem usurios sem
eventos agudos eventos agudos
Teste de esforo 1 / 2 anos 1 / 2 anos (75%), e 1 / 2 (75%), e 1 / 2
anos, para usurios anos, para usurios
com eventos com eventos agudos
agudos (25%) (25%)
1 / 5 anos, para 1 / 5 anos, para
usurios sem usurios sem
eventos agudos eventos agudos
Ecocardiograma 1 / 2 anos 1 / 2 anos (75%), e 1 / 2 (75%), e 1 / 2
anos, para usurios anos, para usurios
com eventos com eventos agudos
agudos (25%) (25%)
Fundoscopia* 1 / 2 anos 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano
Retinografia sem contraste 1 / 2 anos 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano
De acordo com De acordo com
Retinografia com contraste 1 / 5 anos 1 / 5 anos a avaliao do a avaliao do
oftalmologista oftalmologista
De acordo com De acordo com De acordo com De acordo com
Fotocoagulao a laser a avaliao do a avaliao do a avaliao do a avaliao do
oftalmologista oftalmologista oftalmologista oftalmologista
Onde: DRC = doena renal crnica; MAPA = monitorizao ambulatorial da presso arterial. * Especialmente
na ausncia da retinografia sem contraste e com avaliao anterior sem achados significativos.
194
Caso o usurio diabtico tambm seja um hipertenso, dever ser observada na

APS e na ASS a programao dos procedimentos/exames pertinente a maior
frequncia proposta para os graus de risco avaliados.
4.3.2 Critrios de encaminhamento de hipertensos, diabticos e

usurios com doena renal crnica para atendimento especializado
na rede da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
A SES/MG recomenda que os usurios com condies crnicas abordadas nesta

linha-guia que apresentem os critrios a seguir sejam referenciados para os CHDMs ou
outros servios de ateno secundria, na ausncia da cobertura desses.
QUADRO 92
Critrios de encaminhamento para os Centros Hiperdia Minas por condio de sade
Hipertenso arterial sistmica
- Usurio hipertenso de alto ou muito alto grau de risco (QUADRO 78).

- Usurio com HAS Resistente
- Usurio com suspeita de HAS Secundria
Doena hipertensiva especfica da gravidez
Diabetes mellitus
- Usurio com DM tipo 1

- Usurio com DM tipo 2, nos seguintes casos:
- alto e muito alto grau de risco (QUADRO 79), especialmente se em uso de insulina ou se
em uso de antidiabtico oral em dose plena e insulinizao impossvel de ser realizada na APS
- usurio recm-diagnosticado + indicao de insulinizao (glicemia acima de 300mg/dl) +
insulinizao impossvel de ser realizada na APS
- baixa de acuidade visual repentina
- Usurio com DM tipo 1 ou tipo 2 com diagnstico de perda de sensibilidade protetora plantar confirmado
e/ou alteraes na avaliao vascular dos ps.
Diabetes gestacional
Doena renal crnica
- Usurio com doena renal crnica hipertenso e/ou diabtico de alto ou muito alto grau de risco (QUADRO 80).
- Usurio hipertenso e/ou diabtico com perda anual da filtrao glomerular estimada 5 mL/min/ano
(FGe inicial FGe final/nmero de meses de observao X 12)
- Usurio hipertenso e/ou diabtico com proteinria >1,0 g/dia ou proteinria <1,0 g/dia + hematria
- Usurio hipertenso e/ou diabtico com aumento abrupto da creatinina srica (30%)
- Usurio hipertenso e/ou diabtico com diminuio de 25% da filtrao glomerular estimada ao iniciar
alguma medicao que bloqueie o eixo renina-angiotensina-aldosterona
Onde: HAS = Hipertenso arterial sistmica; DM = Diabetes mellitus; APS = Ateno Primria Sade;
FGe = Filtrao glomerular. Fonte: Adaptado de Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 20106 e
Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2011.8
195
Deve-se ressaltar que os critrios de encaminhamento apresentados refletem a

consolidao de evidncias cientficas realizada por grupo tcnico especfico coordenado
pela SES/MG e de aspectos operacionais da rede temtica em questo. Os critrios
expostos so diretrizes periodicamente revistas.
4.4 O Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade

(COAP) e os sistemas de informao gerencial
4.4.1 O Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade (COAP)
Em junho de 2011, foi publicado o Decreto Presidencial n 7.508, que disps sobre
a organizao do SUS e instituiu o Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade
(COAP). O contrato um acordo de colaborao firmado entre entes federativos, cujo
objetivo a organizao e a integrao das aes e dos servios, em uma regio de sade,
com a finalidade de garantir a integralidade da assistncia aos usurios.
O Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade define as responsabilidades
individuais e solidrias dos entes federativos com relao s aes e aos servios de sade,
os indicadores e as metas de sade, os critrios de avaliao de desempenho, os recursos
financeiros que sero disponibilizados, a forma de controle e fiscalizao da sua execuo e
demais elementos necessrios implementao integrada das aes e dos servios de sade.9
Diante disso, firmada no COAP uma srie de indicadores (universais, especficos
e complementares) e metas que contribuiro para o acompanhamento e a avaliao das
aes e dos servios de sade. Entre os indicadores elencados, encontram-se a Taxa de
mortalidade prematura (<70 anos) pelo conjunto das quatro principais Doenas Crnicas
No Transmissveis DCNTs (doenas do aparelho circulatrio, cncer, diabetes e doenas
respiratrias crnicas).10 Classificado como indicador universal, esse um indicador de
pactuao obrigatria para todas as regies de sade e tem como objetivo promover a melhoria
das condies de sade do idoso e dos portadores de condies crnicas, sendo considerado
como um importante medidor da qualidade da ateno ao hipertenso e ao diabtico.
4.4.2 Os sistemas de informao em sade relacionados ao controle

da hipertenso arterial sistmica e diabetes mellitus
Os sistemas de informao devem possibilitar o gerenciamento da ateno integral

sade, por meio do monitoramento do atendimento dos usurios com HAS e DM ao
longo de todo o sistema de sade e da retroalimentao das equipes de sade, por meio
de um processo dinmico e contnuo de comunicao.
Para viabilizar o monitoramento, de fundamental importncia que, em todos
os atendimentos relacionados aos usurios com HAS e DM, os profissionais preencham
adequadamente os registros responsveis pela alimentao dos sistemas de informao afins.
196
Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabticos

O SISHiperdia um sistema informatizado do Ministrio da Sade que permite ca-
dastrar e acompanhar os usurios com HAS e/ou DM, captados e vinculados s unidades
de sade do SUS, gerando informaes para profissionais e gestores das Secretarias Mu-
nicipais, Estaduais e do Ministrio da Sade. O registro com entrada nica do indivduo
permite sua identificao e o vincula equipe cuidadora, que poder registrar mltiplos
dados iniciais e subsequentes, permitindo gerar informaes do desempenho e dos resul-
tados clnicos.11
A alimentao e a manuteno do cadastro no sistema SISHiperdia de responsabi-
lidade do Gestor Municipal Secretaria Municipal de Sade. Os municpios devem realizar
o cadastro a partir da Unidade de APS, e esses dados so enviados diretamente para o
Ministrio da Sade.11
Sistema Integrado de Gerenciamento de Assistncia Farmacutica
O Sistema Integrado de Gerenciamento de Assistncia Farmacutica (SIGAF) da

SES/MG, software que gerencia a distribuio dos insumos, contm informaes que
podem auxiliar no processo de gesto de sade da SES/MG e dos municpios e apresenta
registros relacionados aos usurios com HAS e DM que recebem insumos pelo SUS.12
O cadastro nesse sistema nominal e possibilita o registro de dados como sexo, idade,
histrico familiar, tipo e quantidade de insumos utilizados e presena de fatores de risco
como tabagismo e etilismo.
Sistema de Informao da Ateno Bsica
O Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) um sistema informativo do

Ministrio da Sade de acompanhamento das aes realizadas na APS, que permite s
diferentes esferas de gesto a realizao de avaliaes, fornecendo subsdios para as de-
cises estratgicas das polticas pblicas. No que se refere s informaes relacionadas
aos usurios com HAS e DM, esse sistema registra o nmero de hipertensos e diabticos
cadastrados e o nmero dos usurios acompanhados com essas condies crnicas.13
4.5 Principais indicadores de monitoramento da qualidade

de ateno aos hipertensos e aos diabticos e respectivas
metas
Os QUADROS 93 e 94 apresentam os principais indicadores de monitoramento da

qualidade de um programa de controle de HAS e DM. A SES/MG recomenda que uma sele-
o deles possa ser realizada de acordo com o contexto de cada programa, com o objetivo de
que sua prtica estabelea monitoramento rotineiro da qualidade dos servios prestados em
nvel programtico. Assim, apresentam-se em negrito nesses quadros, os mais importantes
indicadores de qualidade sugeridos para o monitoramente em nvel estadual. As metas suge-
ridas tambm devem ser contextualizadas, sendo progressivamente reavaliadas, conforme
necessidade e evidncias para tal.
197
QUADRO 93
Principais indicadores e metas de monitoramento da qualidade de ateno aos hipertensos
Perspectiva Objetivo Indicador Meta
Reduzir a mortalidade prematura pelo conjunto das quatro
Taxa de mortalidade prematura (<70 anos) por doenas do
principais Doenas Crnicas No Transmissveis - DCNTs Analisar srie
Resultado aparelho circulatrio (Obs.: frao do indicador nmero 30 da
(Doenas do aparelho circulatrio, cncer, diabetes e histrica local
diretriz 05 do COAP)
doenas respiratrias crnicas) Indicador COAP.
Percentual de usurios hipertensos com nvel pressrico
>60%
Resultado Alcanar o controle metablico dos hipertensos reduzindo as arterial adequado nos ltimos 12 meses
Intermedirio complicaes decorrentes do controle inadequado Percentual de usurios hipertensos com nvel de colesterol
>60%
LDL mais recente adequado s metas
Monitorar a investigao dos usurios com fator de risco para
Percentual de hipertensos cadastrados no sistema de informao >50%
HAS, diagnstico dos usurios com HAS e cadastro
Efetivar o cuidado necessrio conforme estratificao de risco
Percentual de hipertensos estratificados conforme diretriz clnica >90%
dos hipertensos
Monitorar o controle do nvel pressrico arterial conforme Percentual de usurios hipertensos com duas aferies de nvel de
>90%
periodicidade preconizada presso arterial no ltimo ano
Monitorar o controle metablico dos hipertensos reduzindo as Percentual de usurios hipertensos com perfil lipdico apropriado
>80%
complicaes decorrentes do controle inadequado documentado, conforme periodicidade preconizada pelas diretrizes clnicas
Percentual de usurios hipertensos com DRC e proteinria que estejam
Minimizar a deteriorao da funo renal dos hipertensos >70%
198
em tratamento com IECA ou BRA
Monitorar o cuidado necessrio a ser efetivado pelo usurio e
Percentual de usurios hipertensos com o conjunto de
equipe
metas do autocuidado apoiado documentado no sistema >70%
Processos de informao clnica no ltimo ano
Monitorar o cuidado necessrio a ser efetivado pela equipe, Percentual de usurios hipertensos com estratificao de risco para DRC
>90%
abordando precocemente a doena renal crnica nos ltimos 12 meses
Monitorar o cuidado necessrio a ser efetivado pela equipe,
Percentual de hipertensos assistidos pela ateno secundria conforme
abordando oportunamente as complicaes crnicas decorrentes 25%
diretriz clnica
da HAS
Controlar fator de risco para desenvolvimento do HAS e das Percentual de usurios hipertensos que so tabagistas nos ltimos 12
<13,5%
complicaes cardiovasculares da HAS meses.
Controlar fator de risco para desenvolvimento da HAS e das Percentual de usurios hipertensos que realizam exerccios fsicos
>60%
complicaes cardiovasculares da HAS regulares, conforme preconizado, nos ltimos 12 meses
Controlar fator de risco para desenvolvimento da HAS e das Percentual de usurios hipertensos com IMC maior que 25 que
>30%
complicaes cardiovasculares da HAS perderam o peso preconizado nos ltimos 12 meses
Percentual de hipertensos com alta hospitalar avaliados pela equipe
Fazer vigilncia de hipertensos em situao de risco de sade (na UBS ou por meio de visita domiciliar pelo ACS) at uma >70%
semana aps alta
Onde: DCNT = Doenas Crnicas No Transmissveis; COAP = Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade; HAS = Hipertenso arterial sistmica; LDL =
Colesterol (Low density lipoprotein); DRC = Doena renal crnica; IECA = Inibidor da enzima de converso da angiotensina; BRA = Bloqueadores dos receptores de
angiotensina; IMC = ndice de massa corporal; UBS = Unidade Bsica de Sade; ACS = Agente comunitrio de sade. Fonte: Fonte: Adaptado de HRSA, 2008.14
QUADRO 94
Principais indicadores e metas de monitoramento da qualidade de ateno aos diabticos
Perspectiva Objetivo Indicador Meta
Reduzir a mortalidade prematura pelo conjunto das quatro
principais Doenas Crnicas No Transmissveis DCNTs Taxa de mortalidade prematura (<70 anos) por diabetes (Obs.: Analisar srie
Resultado
(Doenas do aparelho circulatrio, cncer, diabetes e frao do indicador nmero 30 da diretriz 05 do COAP) histrica local
doenas respiratrias crnicas) COAP
Mdia da hemoglobina glicada dos diabticos nos ltimos 12 meses <7,0%
Monitorar e alcanar o controle metablico dos diabticos Percentual de usurios diabticos com hemoglobina glicada <7,0% >50%
Resultado Percentual de usurios diabticos com nvel pressrico <130/80
reduzindo as complicaes decorrentes do controle >40%
Intermedirio nos ltimos 12 meses
inadequado
Percentual de usurios diabticos com LDL mais recente <100 nos
>70%
ltimos 12 meses
Monitorar a investigao dos usurios com fator de risco para
Percentual de diabticos cadastrados no sistema de informao >50%
DM, diagnstico dos usurios com DM e cadastro
Efetivar o cuidado necessrio conforme estratificao de
Percentual de diabticos estratificados conforme diretriz clnica >90%
risco dos diabticos
Processos Monitorar o controle glicmico conforme periodicidade Percentual de usurios diabticos com duas hemoglobinas glicadas no ltimo ano
>90%
preconizada (pelo menos trs meses atrs)
Monitorar o cuidado necessrio a ser efetivado pelo usurio Percentual de usurios diabticos com o conjunto de metas do
e equipe autocuidado apoiado documentado no sistema de informao >70%
199
clnica no ltimo ano
Monitorar o cuidado necessrio a ser efetivado pela equipe, Percentual de usurios diabticos que fizeram um exame oftalmolgico nos
>70%
abordando precocemente a retinopatia diabtica ltimos 12 meses
Monitorar o cuidado necessrio a ser efetivado pela equipe, Percentual de usurios diabticos que fizeram um exame completo dos ps nos
>90%
abordando precocemente a neuropatia diabtica ltimos 12 meses
Monitorar o cuidado necessrio a ser efetivado pela equipe, Percentual de usurios diabticos com estratificao de risco para DRC nos
>90%
abordando precocemente a doena renal crnica ltimos 12 meses
Monitorar o cuidado necessrio a ser efetivado pela equipe,
Percentual de diabticos assistidos pela ateno secundria conforme diretriz
abordando oportunamente as complicaes crnicas 30%
clnica
Processos decorrentes do DM
Controlar fator de risco para desenvolvimento do DM e das
Percentual de usurios diabticos que so tabagistas nos ltimos 12 meses <13,5%
complicaes cardiovasculares do DM
Controlar fator de risco para desenvolvimento do DM e das Percentual de usurios diabticos que realizam exerccios fsicos regulares
>60%
complicaes cardiovasculares do DM conforme preconizado, nos ltimos 12 meses
Controlar fator de risco para desenvolvimento do DM e das Percentual de usurios diabticos com IMC maior que 25 que perderam o peso
>30%
complicaes cardiovasculares do DM preconizado nos ltimos 12 meses
Percentual de diabticos com alta hospitalar avaliados pela equipe de sade (UBS
Fazer vigilncia de diabticos em situao de risco >70%
ou visita domiciliar pelo ACS) at 1 semana aps alta
Onde: DCNT = Doenas Crnicas No Transmissveis; COAP = Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade; DM = Diabetes Mellitus; LDL = Colesterol
(Low density lipoprotein); DRC = Doena renal crnica; IMC = ndice de massa corporal; UBS = Unidade Bsica de Sade; ACS = Agente comunitrio de sade.
Fonte: Fonte: Adaptado de HRSA, 2008.14

REFERNCIAS
1. Secretaria Municipal de Sade de Manaus. Linha-guia de Hipertenso Arterial Sistmica,

Diabetes Mellitus e Doena Renal Crnica; 2013. (NO PRELO).
2. Grupo Hospitalar Conceio. Porto Alegre, 2012. (NO PRELO).
3. Alves Jr AC, Bastos MG. Estratificao de risco de indivduos com doena renal crnica para
a organizao da rede de ateno; 2013. (NO PRELO).
4. Mendes EV. As Redes de Ateno Sade: reviso bibliogrfica, fundamentos, conceito e
elementos constitutivos. In: Mendes EV. As redes de ateno sade. 2 edio. Brasil:
Organizao Pan-Americana da Sade; 2011. 61-208.
5. Mendes EV. As mudanas na ateno sade e a gesto da clnica. In: Mendes EV. As
redes de ateno sade. 2 edio. Brasil: Organizao Pan-Americana da Sade; 2011.
293-438.
6. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Resoluo SES n 2606, de 7 de dezembro
de 2010. Institui o Programa Hiperdia Minas e d outras providncias. Dirio Oficial de Minas
Gerais. 15 dez. de 2010; Dirio do Executivo e Legislativo p. 73:74.
7. Alves Jr AC. Consolidando a rede de ateno s condies crnicas: experincia da Rede
Hiperdia de Minas Gerais. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2011 (OPAS/
OMS - Srie Tcnica Srie navegador SUS).
8. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Resoluo SES n 2970, de 19 de outubro
de 2011. Acresce a alnea e ao inciso II do art. 13, altera o inciso II do art. 19 e acresce os
Anexos I e II Resoluo 2.606, de 7 de dezembro de 2010 e d outras providncias. Dirio
Oficial de Minas Gerais. 22 out. de 2011; Dirio do Executivo e Legislativo p. 15.
9. BRASIL. Ministrio da Sade. Decreto n 7508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei
n 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organizao do Sistema nico de
Sade - SUS, o planejamento da sade, a assistncia sade e a articulao interfederativa,
e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, 2011.
10. ______. Ministrio da Sade. Metas e indicadores para composio da parte II do Contrato
Organizativo de Ao Pblica: Caderno. Braslia, 2012.
11. Ministrio da Sade. SISHIPERDIA Apresentao [Internet]. Brasil: Ministrio da Sade
[acesso em 10 jan 2013]. Disponvel em: http://hiperdia.datasus.gov.br/
12. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. SIGAF [Internet]. Minas Gerais: Secretaria
de Estado de Sade [acesso em 15 abril 2013]. Disponvel em: http://sigaf2.saude.mg.gov.br
13. Ministrio da Sade. SIAB [Internet]. Brasil: Ministrio da Sade [acesso em 15 maio 2013].
Disponvel em: http://www2.datasus.gov.br/SIAB/index.php?area=01
14. Health Resources and Services Administration. HRSA Knowledge Gateway. United States of
America: [acesso em 15 jan 2008].
200
202
SADE

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ATENO SADE DO ADULTO

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS

Belo Horizonte, 2013

Governador do Estado de Minas Gerais

Vice-Governador do Estado de Minas Gerais

Secretrio de Estado de Sade de Minas Gerais

Secretrio Adjunto em Sade

Subsecretrio de Vigilncia e Promoo Sade

Subsecretrio de Polticas e Aes em Sade

Subsecretrio de Inovao e logstica em Sade

Subsecretria de Regulao em sade

Subsecretrio de gesto regional

Assessora de Comunicao Social

Produo, distribuio e informaes: Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais

Telefone: (31) 3915-9889

Projeto grfico e produo grfica

Ailton Cezrio Alves Jnior

Arise Garcia de Siqueira Galil Fernanda Santos Pereira

Carla Mrcia Moreira Lanna Karen Brock Ramalho

Rodrigo Pastor Alves Pereira

Eugnio Vilaa Mendes

Lista de acrnimos e siglas.............................................9

SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA.....23

1.9. Complicaes crnicas da hipertenso arterial

SEO 2: DIABETES MELLITUS...............................95

SEO 3: DOENA RENAL CRNICA.................... 165

SEO 4: A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA...... 179

LISTA DE ACRNIMOS E SIGLAS

NCEP - National Cholesterol Education Program

LISTA DE FIGURAS, FLUXOGRAMAS,

FIG. 1. Modelo de ateno s condies crnicas

1a. Abordagem teraputica inicial do indivduo com hipertenso arterial estgio 1

1. Grfico de desenvolvimento para clculo do percentil de altura: A, meninas, e B,

1. Tabela 1. Nomograma para estimativa da taxa de filtrao glomerular em mulheres

1. Fontes alimentares de maior teor de sdio

23. Aes da equipe multiprofissional

56. Recomendaes nutricionais para indivduos com diabetes

com enorme prazer e perspectivas de real colaborao para a melhoria de

Coordenadoria da Rede de Hipertenso e Diabetes

INTRODUO: ABORDAGEM DAS

FIGURA 1 Modelo de Ateno s Condies Crnicas (MACC)

A organizao do processo de trabalho nas equipes de sade, segundo o modelo de

SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

1.1. Conceito e epidemiologia

1.2. Fatores de risco para a hipertenso arterial sistmica

A contribuio de fatores genticos para a gnese da HAS est bem estabelecida

A prevalncia de HAS aumenta linearmente com o envelhecimento, atingindo

1.2.3. Gnero e etnia

Indivduos do sexo masculino apresentam maior prevalncia de HAS que mulheres

1.2.4. Sobrepeso e obesidade

O excesso de peso e a obesidade se associam com maior prevalncia de HAS desde

Vale ressaltar que o termo obesidade, frequentemente se confunde sndrome

FIGURA 2 Medida da circunferncia abdominal

Embora haja controvrsias acerca da utilidade do diagnstico da SM, vale mencionar

1.2.5. Ingesto de sal

Ingesto excessiva de sdio tem sido correlacionada ao desenvolvimento de HAS.13

Sal de cozinha (NaCl) e temperos industrializados;

1.2.6. Uso excessivo de lcool

Ingesto de lcool por perodos prolongados de tempo pode aumentar a PA e

A atividade fsica regular reduz a incidncia de HAS, bem como a mortalidade e o

1.2.8. Fatores socioeconmicos

A influncia do nvel socioeconmico na ocorrncia da HAS complexa e difcil de ser