UNIVERSIDAD TCNICA DE BABAHOYO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE OBSTETRICIA

CTEDRA:
OBSTETRICIA PATOLOGICA II

DOCENTE:
DR. CSAR BERMEO

TEMA:
DISTOCIAS DINAMICAS

GRUPO # 3
INTEGRANTES:

SEBASTIN AGUIRRE
KIMBERLY CERVANTES
WILSA MANJARRZ
NEYDI MENDOZA
LISET SNCHEZ
MILKA ZURITA

PEROD O LECTIVO
SEPTIEMBRE 2016 - FEBRERO 2017
Se definen como al conjunto de alteraciones de la actividad contrctil uterina, que
interfieren en la normal progresin del parto.

RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO

La anatoma muscular uterina comprende 3 niveles musculares

diferentes: capa externa, capa media y capa interna.

La capa externa incluye un nivel de fibra longitudinales y otros

de fibras transversales.

A nivel de las fibras longitudinales se las conoce tambin como

fascculo ansiforme de Helie, encontrndose el nivel de fibras
transversales inmediatamente por debajo.

La capa externa no alcanza el crvix, que se surte de fibras musculares nicamente

gracias a la capa interna.
La capa media se denomina tambin plexiforme y es la que contiene las llamadas
ligaduras vivientes de pinard.
La capa interna, alcanza el crvix y, lgicamente, es la ms profunda.

Respecto a la fisiologa contrctil uterina, los trabajos ms importantes que han dado luz
sobre dichos fenmenos han sido los de Caldeyro Barcia, los cuales nos aportan varios
conceptos y descubrimientos fundamentales para la comprensin del mecanismo del
parto.

En primer lugar, hablaremos de la existencia de los marcapasos uterinos. Estas estructuras

estn constituidos por clulas que se encuentran en mayor nmero a ese nivel pero no son
anatmicamente diferentes al resto, a diferencia de lo que ocurre en las clulas
miocrdicas, y se encuentran localizados en ambos cuernos uterinos. No existe un sistema
nervioso intrnseco que coordine y propague las contracciones La onda despolarizante,
se cree que difunde desde la zona cornual correspondiente a travs de las uniones
intercelulares tipo jac- juction, siendo la velocidad 2cm /segundo, invadindose todo el
rgano en 15 segundos aproximadamente.
 EL TRIPLE GRADIENTE DESCENDIENTE

Definido por Caldeyro, que dispone que la contraccin es ms precoz, intensa y duradera
en el fondo del tero, y van disminuyendo, estos tres valores, hasta el cuello. Esto ocurre
as para que la contraccin sea efectiva y capaz de dilatar el cuello, y expulsar su
contenido

Implica 3 condiciones:

Propagacin descendente de la contraccin

Mayor duracin de la fase sistlica en las zonas altas que en las bajas
Mayor intensidad en las zonas altas que en las bajas

Por tanto, se asume que la actividad contrctil uterina normal ha de tener una intensidad
de entre 30 y 50 mmHg y una frecuencia de dos a cinco cada diez minuto. Se dice que si
la pausa intercontractil es menor de 2 minutos, no hay tiempo suficiente para la
recuperacin fetal dado el menor flujo sanguneo materno fetal durante esta fase.

ETIOLOGA

Se han invocado diferentes causas de los trastornos en la dinmica uterina, como estatura
baja, hidramnios, placenta de insercin baja, miomas uterinos, corioamnionitis clnica y
subclnica, enfermedad cardiovascular, paraplejia, etc.

Sin embargo, los factores que aparecen implicados con ms probabilidad son:

Frmacos agonista e inhibidores de la actividad contrctil

Edad materna avanzada
Obesidad extrema
 Feto macrosomico
Pelvis estrecha
Presentacin anmala
Gestacin mltiple
Anemia materna

CLASIFICACION
- Alteraciones de tono de base:
Hipotonas: tono inferior a 12 mm Hg
Hipertonas: tono superior a 12 mm Hg
Leves: 13-20 mm Hg
Moderadas: 21-30 mm Hg
Graves: > 30 mm Hg

- Alteraciones de la frecuencia contrctil:

Bradisistolia: frecuencia < 2 contracciones/10 min
Taquisistolia: frecuecia > 5 contracciones/10 min

- Alteraciones de la intensidad contrctil:

Hiposistolia: intensidad inferior a la correspondiente a la fase del parto
Hipersistolia: intensidad superior a la correspondiente a la fase del parto

- Alteraciones de la coordinacin:
Incoordinaciones: primero, segundo y tercer grado
Inversin del triple gradiente descendente (TGD)
Anillo de contraccin miometriales
En trminos generales se pueden agrupar en:
Trastornos hipodinmicos
Trastornos hiperdinmicos
Trastornos disdinmicos

CLINICA Y TRAZADO TOCOGRFICO

TRASTORNOS HIPODINMICOS
Los trastornos hipodinmicos tienen, en general poca importancia, en cuanto a
repercusiones fetales graves y suelen tener fcil tratamiento. Resaltar nicamente que la
hipotona, por s sola, no reviste gravedad, pero asociada a alguna otra hipodinamia s
puede ocasionar problemas.En el caso de la bradisistolia, lgicamente el parto se prolonga
pudiendo producirse acidosis materna y deshidratacin.
Se suelen subclasificar en primitivas y secundarias. En el caso de las primitivas, la
teologa es desconocida y podran estar asociadas a cierto grado hipoplasia uterina o
aosidad materna. En caso de las secundarias suelen suceder tras un perodo contrctil
normal o intenso, existiendo un agotamiento uterino. La causa subyacente podra ser, en
estas ocasiones, una desproporcin plvico-ceflica. Con el uso frecuente y actual de la
analgesia epidural intraparto, si sta Se administra en etapas precoces, lleva aparejada en
muchas ocasiones un trastorno hipodinmico, que no se produce si dicha tcnica
analgsica se realiza en etapas ms avanzada del parto.

En definitiva, las situaciones a las que suelen conducir estos trastornos son,
fundamentalmente:
Prolongacin de la fase latente del parto
Prolongacin de la fase activa del parto
Fase activa detenida
Alargamiento del periodo expulsivo

1. HIPODINAMIAS PRIMARIAS
Por disminucin de la contractilidad y excitabilidad miometrial:
Malformaciones uterinas: tero bicorne, doble.
Miomas y adenomiosis.
Primparas aosas, grandes multparas.
Induccin inadecuada.
Espasmolisis y analgesia precoz.
Excesiva distensin de la fibra muscular uterina (gestacin mltiple, polihidramnios)
Por disminucin del estmulo contrctil
- Disminucin de la sntesis de prostaglandinas a nivel del miometrio y decidua.
- Insuficiente compresin del cuello uterino (fracaso del reflejo de Ferguson-
Harris): presentaciones fetales muy altas, situaciones fetales anmalas.
 - De forma controvertida y poco concluyente se habla de partos prolongados en
mujeres con diabetes inspida o con destrucciones hipotalmicas en las que la
secrecin oxitcica estara disminuda.

2. HIPODINAMIAS SECUNDARIAS

En este caso no se trata de una falta de potencia de la fibra muscular uterina, sino de una
fatiga de la misma, ya que generalmente se presentan de forma tarda en el perodo de
dilatacin y estn precedidas de una dinmica normal o hiperdinamia.

Pueden poner de manifiesto la presencia de un obstculo al parto, bien sea en las partes
blandas u seas del canal.

TRASTORNOS HIPERDINMICOS

Los trastornos hiperdinmicos suelen tener ms importancia en cuanto a su potencial

repercusin fetal. Referir que la hipersistolia puede ser tambin sugestiva de
desproporcin plvico-ceflica no diagnosticada. En estos casos es posible intuirla debido
a la peculiar morfologa del trazado contrctil, con un ascenso muy rpido hasta la
mxima presin, con retorno posterior lento a la actividad de base. Ello indicara un
posible mecanismo de feed-back, por el cual el tero intentara resolver el problema
generado. La taquisistolia muestra una pausa intercontrctil muy corta, pudiendo, por s
misma, comprometer el estado fetal, aunque su evolucin ms natural y temida es la
hipertona secundaria. La hipertona es, probablemente, el trastorno hiperdinmico ms
severo que puede acontecer durante el parto. Entre las causas o efectos ms frecuentes,
adems de la ya mencionada, estn el desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta, la incoordinacin uterina y la administracin intempestiva de dosis
inadecuadas de oxitcicos o prostaglandinas. Los sntomas y signos fundamentales son:
dolor abdominal en hipogastrio, ausencia de relajacin abdominal y bradicardia fetal
mantenida. Su evolucin natural con tiempo suficiente es la rotura uterina.

La situacin clnica a la que conducen frecuentemente las hiperdinamias es la aceleracin

del parto en todos sus perodos, lo cual no es tan favorable como puede suponerse, siendo
mayor el riesgo de prdida de bienestar fetal, desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta, desgarros cervicales y vaginales y atona uterina postparto.

1. HIPERDINAMIA PRIMARIA.

El exceso de la actividad contrctil del tero tiene una etiologa poco definida.

-Hiperfuncin de los mediadores bioqumicos del miometrio (hipersistolia)

-Aumento de la excitabilidad de la fibra muscular uterina, por sobredistensin de

la misma (embarazo mltiple, polihidramnios)

2. HIPERDINAMIA SECUNDARIA

Generalmente causadas por:

La existencia de obstculos mecnicos a la normal progresin del parto, que originan

una dinmica de lucha que trata de vencer el obstculo.

La administracin de dosis inadecuadas de oxitocina o prostaglandinas.

Clnicamente podemos distinguir 2 formas de hiperdinamia, segn se acompaen o no

de hipertona (esta ltima puede ser leve 13-20 mmHg, moderada 20-30mmHg., severa
>30 mmHg. de tono basal)

3. HIPERDINAMIA SIN HIPERTONA

La actividad contrctil por encima de los valores normales posee una gran efectividad y
puede originar un parto que progresa muy rpidamente (parto precipitado). Aumenta las
posibilidades de complicaciones feto-maternas como riesgo de prdida de bienestar fetal
por hipoxia, desgarros de canal blando, desprendimiento de placenta e hipotonas
postparto.

El tero que se contrae con una gran fuerza antes del parto, probablemente sea
hipotnico despus de l, presentando como consecuencia, hemorragia que parte de la
zona de implantacin de la placenta.

4. HIPERDINAMIA CON HIPERTONA

La actividad contrctil eficaz est alterada. Con ello aumenta el riesgo de prdida de
bienestar fetal (por disminucin mantenida del flujo sanguneo en el espacio intervelloso),
de desprendimiento de placenta e incluso de rotura uterina.

TRASTORNOS DISDINMICOS

El primer grupo de trastorno de este apartado son las incardinaciones. El trasfondo

fisiopatolgico consiste en la activacin simultnea de dos o ms marcapasos uterinos
que gobiernan las contracciones. Por tanto, existen reas celulares en perodo refractario
que impiden la adecuada propagacin de la onda despolarizante. Clasifican en 3 grados,
en funcin del nmero de marcapasos activados dando adems un patrn topogrfico
diferente. En la incoordinacin del primer grado se activarn 2 marcapasos simultneos
en la de segundo grado 3 y en la de tercer grado 4 o ms.

Las causas subyacentes son la desproporcin plvica ceflica y la ansiedad materna

fundamentalmente.

Otra Modalidad de patologa en este apartado es la inversin del triple gradiente

fisiolgico descendente. En este caso, el marcapasos se encuentra en zonas inferiores del
tero por lo que la contraccin es ms precoz intensa y duradera en el segmento uterino
que en el fondo, con la consiguiente ineficacia en la progresin adecuada del parto y por
tanto su prolongacin. sin embargo no conviene olvidar que este trastorno puede ocurrir
de forma fisiolgica en la fase prodrmica.

Por ltimo comentar la displasia cervical activa conformacin de anillos funcionales ha

dicho nivel que no hay que confundir con el anillo de retraccin de Bandl. Esta distocia
en el momento actual la prdida importancia debido a que su presencia era ms frecuente
durante la realizacin de versiones.

Podemos distinguir dentro de las disdinamias:

1. ONDAS ANORMALES GENERALIZADAS O INVERSIN DEL TRIPLE

GRADIENTE

En este caso las contracciones se originan en las porciones ms inferiores del tero
producindose una inversin del triple gradiente de tal forma que la contraccin es ms
fuerte, ms precoz y ms duradera en el segmento inferior que en el fondo uterino.

2. INVERSIN DEL TRIPLE GRADIENTE TOTAL Y PARCIAL

En la inversin total el parto no puede progresar ni en dilatacin ni en descenso de la

presentacin, existiendo el riego de dinmica de lucha, hipertona, sufrimiento fetal e
incluso rotura uterina.

3. ONDAS ANORMALES LOCALIZADAS O INCOORDINACIN

UTERINA:

Este grupo de disdinamias se caracteriza porque aparecen dos ondas contrctiles a la vez
o separadas por un intervalo de tiempo muy pequeo de forma que el miometrio todava
no se ha relajado completamente cuando aparece la siguiente contraccin.

4. INCOORDINACIN DE PRIMER O SEGUNDO GRADO

Segn se originen las ondas en dos o ms zonas del tero. Cada contraccin se inicia en
un punto del tero, pero al no comenzar de forma simultnea estas contracciones se
encuentran con zonas musculares uterinas en fase de resistencia que impiden la
contraccin.

5. ANILLOS DE CONTRACCIN:

Se consideran variantes de las ondas localizadas o incoordinaciones.

Se producen por la existencia de marcapasos que da lugar a ondas localizadas que forman
zonas anulares del tero que al contraerse deforman la cavidad.

DIAGNOSTICO

El test diagnstico esencial para la patologa que nos ocupa es la topografa tanto externa
como interna. En estos casos, la imagen registrada es idntica a la del proceso contrctil
normal. Resear tambin que la tocografia externa slo es til en el diagnstico de las
alteraciones de la frecuencia contrctil siendo precisa la tocografia interna para el
diagnstico del resto de los trastornos.

TRATAMIENTO

Existe un cmulo de medidas generales que son vlidos para todos los procesos citados
son los siguientes:

Reevaluacin de la presentacin y situacin fetal.

Valorar posible desproporcin plvico ceflica
Revisar medicacin administrada hasta ese momento
Sondaje vesical
Amniorrexis si no se efectu previamente

TRATAMIENTO GENERAL DE LA HIPODINAMIAS.

PRIMARIAS:

Oxitcicos preferentemente mediante bomba de perfusin contina, iniciando el

tratamiento con dosis bajas, usando una dosis inicial de 0.5 - 1 mU/min con incremento
en progresin aritmtica cada 20 o 30 minutos. En funcin de la respuesta contrctil
monitorizada en el cardiotocograma.
SECUNDARIAS:

Rehidratacin de la paciente y aporte intravenoso de glucosa.

TRASTORNOS GENERALES DE LA HIPERDINAMIA

Oxigenoterapia administrada preferiblemente con gafas nasales y una FiO2 del

24%.
Si yatrogenia suspender infusin de oxitcicos
Beta-mimticos: ritodrine iv. Los efectos perseguidos son disminuir actividad
contrctil uterina, vasodilatacin del hecho vascular, aumento del flujo cardaco
fetal y aumento de flujo tero-placentario.
Cesrea si existe riesgo de prdida de bienestar fetal a pesar de las medidas
anteriores.

TRATAMIENTO DE LAS DISDINAMIAS

Oxitcicos a dosis baja

Analgesia materna ya sea mediante tcnica epidural o parenteral utilizando en este
ltimo supuesto preferentemente analgsicos centrales opiodes como la petidina
o la meperidina
Betamimticos usando ritodrine.

SITUACIONES ESPECIALES

Distocia cervical activa: cesrea

Para facilitar el manejo de estos trastornos, mostramos un sencillo algoritmo para
identificar y tratar las distocias dinmicas que se observan en la prctica diar

BIBLIOGRAFIA:
LIBRO: TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. MEDICINA MATERNO
INFANTIL 2DA EDICION TOMO 2
AUTOR: DIRECTOR L. CABRERA ROURA