UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA

CURSO : MEDICINA II

CICLO : VIII CICLO - 2016

DOCENTE : DR. MELENDEZ

ALUMNA : MELENDRES HUAMAN, NEIDY.

PIURA, Octubre del 2016

 HISTORIA CLNICA

Hospital : Hospital III JOSE CAYETANO HEREDIA

Servicio : Medicina interna
Cama : N 37

ANAMNESIS:

Tipo : Directa
Fecha de H. C. : 19/10/2016
Hora : 6:00 pm

1. FILIACIN:

Apellidos y nombre: Cruz Ruiz Alfredo

Edad: 42 aos
Fecha de nacimiento: 25/08/1974
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: casado
Ocupacin: Estibador
Grado de instruccin: Secundaria completa
Idioma: castellano
Lugar de nacimiento: Sullana
Domicilio: Salitral-Sullana
Religin: Catlico
Lugar de procedencia: Sullana
Fecha de ingreso: 01/10/2016
Hora de ingreso: 1:00 pm
Forma de ingreso: Emergencia

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Molestias principales: hematemesis, melena, dolor en epigastrio

Molestias secundarias: astenia, malestar general, agitacin, mareos
Tiempo de enfermedad: 11 das
Forma de inicio: insidioso
Curso: progresivo
Relato cronolgico:

Paciente de sexo masculino sin antecedentes de importancia, refiere que 4 das antes del
ingreso present visin borrosa y dolor en ambos ojos de intensidad 5/10 por lo cual
tom Uropol por recomendacin de un amigo (2 tabletas ese da y 1 tableta al da
siguiente). Los sntomas oculares disminuyeron, sin embargo 4 horas antes del ingreso
present dolor ocular tipo punzada en ojo izquierdo de intensidad 7/10, por lo cual
compr en farmacia un antiinflamatorio (no refiere nombre ni dosis). El dolor no cedi,
y 3 horas antes del ingreso luego de beber un vaso de agua refiere presentar vmitos en
paos de caf aproximadamente 500 ml y escotomas los que persistieron durante 15
minutos aproximadamente. La hematemesis persisti, y 1 hora y media antes del ingreso
se aadi melena de consistencia pastosa en cantidad regular; por lo cual acudi de
emergencia a este nosocomio, donde es evaluado colocndole una va perifrica. Fue
enviado a su casa con protector gstrico (no refiere nombre ni dosis), regresando dos
das despus (03/10/16) donde le realizaron una endoscopia con lo que se decide su
hospitalizacin. Durante la hospitalizacin el da 07/10/16 recibe 2 unidades de sangre
por presentar una Hb 6 mg/dl.
Funciones biolgicas:
Apetito: Se mantiene con buen apetito, 3 comidas
Sed: Su basal es de 1 litro de agua diarios, actualmente es de medio litro
diario.
Sueo: Su basal de de 4 a 5 horas diarias.(durante el da)
Orina: Su basal es de 3 a 4 veces diarias (aprox. 1000ml) sabe que
presentaba nicturia ya que se levanta una vez en la noche a orinar. Su
orina es de color amarillo claro.
Deposiciones: su basal es de 1 a 2 veces al da, actualmente realiza sus
deposiciones una vez al da; siendo de consistencia blandas, de color ni
muy oscuras ni muy claras (beige).
Variaciones de peso: El paciente no refiere prdida de peso.

DATOS POSITIVOS:
-Nuseas
-vmitos
-Dolor en epigastrio
-Hematemesis
-Melena
-Astenia
-Visin borrosa
-Hipotensin

Datos negativos
-No fiebre

ANTECEDENTES

A. ANTECEDENTES GENERALES
Nivel socioeconmico: bajo
Ingresos familiares: s/. 900
Vivienda
Vivienda actual:
Vivienda de material noble
Servicios: agua, luz, desage.
Habitaciones: 3
Nmero de habitantes : 2 personas
Contacto con animales: s, aves de corral (gallinas)

Alimentacin
Lugar: En la casa
Cantidad: poca
Desayuno: 8 AM caf, pan, queso
 Almuerzo: 2 pm segundo (arroz, menestra y carne), sopa de
verduras, hierba luisa.
Cena: 8 PM Repite lo del almuerzo
Intolerancia: ninguna

Hbitos
Consumo de alcohol: si, hace 19 aos (dej de consumir en 1997)
Consumo de tabaco: Niega.
Consumo de drogas: Niega.
Consumo de caf: S
Automedicacin: s( analgsicos)

B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

Antecedentes prenatales
Patologas en gestacin: Ignora
Control prenatal: Ignora
Antecedentes posnatales
Edad gestacional: Ignora
Tipo de parto: eutcico
Peso y talla al nacer: Ignora
Lactancia: Ignora
Desarrollo psicomotriz
Edad de los primeros pasos: Ignora
Denticin y primeras palabras: Ignora
Control de esfnteres: Ignora
Vida sexual activa
Inicio: 14 aos aproximadamente

C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades congnitas: Niega
Enfermedades propias de la infancia
Sarampin: s en niez a los 8 aos aproximadamente
Rubeola: Ignora
Parotiditis: Ignora
Rubeola: Ignora
Varicela: Ignora
Tos ferina: Ignora
Poliomielitis: Ignora
Quirrgicos: Niega
Traumatismos: Niega
Alergias
Alimentarias: Ignora
Medicamentosas: Ignora
Transfusiones: S ( 2 unidades de sangre por HD)
 Intoxicaciones: Ignora
Hospitalizaciones previas: hace

Enfermedades
Cardiovasculares
Insuficiencia cardiaca: NO
Arritmias : no
Hipertensin arterial: no
Aterosclerosis: NO
Aneurismas: NO
Pulmonares
Tuberculosis: NO
Neumonas: No
Bronquitis: No
Asma: NO
Tromboembolia: NO

Renales
Insuficiencia renal: NO
Litiasis: NO
Nefropatia: NO
Gastrointestinales
Gastritis: NO
Apendicitis: NO
Peritonitis: NO
Hernias: NO
Hemorroides: NO
Hepatitis: NO
Cirrosis: NO
Pancreatitis: NO
Colecistitis: NO
Hematolgicas
Anemia: NO
Leucemia: NO
Linfoma: NO
Endocrinas
Diabetes Mellitus: NO
Hipotiroidismo: NO
Hipertiroidismo: NO
Trastornos en crecimiento: NO
Trastornos en el desarrollo sexual: NO
Osteo articulares
Artritis reumatoide: NO
Gota: NO
Lupus: NO
 Esclerosis: NO
Neurolgicas
Epilepsia: NO
Convulsiones: NO
Parkinson: NO
Migraa: NO
Miastenia: NO
Alzheimer: NO
Psiquitricas
Esquizofrenia: NO
Anorexia nerviosa: NO
Intentos de suicidio: NO
Infecciones
Tuberculosis: NO
Tifoidea: NO
Venreas: NO
Sida: NO
Dengue: NO
Malaria: NO
Parasitosis: NO
De los sentidos
Cataratas: NO
Glaucoma: NO
Sordera: NO
Ceguera: No
Neoplasias
Cncer de prstata: No
Quiste en el rin: No
Cncer de colon: NO
Cncer de pulmn: NO

REVISION ANAMNESICA POR APARATOS YSISTEMAS

A. SNTOMAS GENERALES
Malestar: s
Fiebre: NO
Escalofros: NO
Sudoracin nocturna: NO
Prdida de peso: NO
Debilidad: s
Fatiga: NO
Astenia: s
Insomnio: NO
Prurito: NO
B. DERMATOLGICO
Piel
 Cambios de Color: SI
Eritema: NO
Palidez: S
Ictericia: NO
Cianosis: NO
Edema: NO
Cambio en textura: NO
Cambio en temperatura: s (PIEL FRA)
Uas
Cambio en uas: s
Onicofagia: NO

Cabello
Variacin del color: NO
Cae en mayor cantidad y con mayor frecuencia: NO
Alopecia: NO
Seborrea: No

C. CABEZA
Cefalea: Niega
Mareo: SI
Vrtigo: NO
Traumatismos: NO
D. RGANOS DE LOS SENTIDOS
Ojos
Miopa: NO
Astigmatismo: no
Hipermetropa: NO
Diplopa: NO
Glaucoma: NO
Dolor: No
Prurito: NO
Fotofobia: NO
Xeroftalmos: NO
Odos
Dolor y prurito: NO
Hipoacusia: NO
Secreciones: NO
Otalgia: NO
Nariz
Epistaxis: NO
Secreciones: NO
Congestiones: NO
Gusto, boca, faringe y laringe
Dolor y ardor: NO
Ulceraciones: NO
 Gingivorragia: NO
Halitosis: NO
Cambio de voz: NO
Alteracin en dientes: no, (dentadura completa)
Cuello
Dolor : NO
Tumoracin: NO
Bocio: NO

E. APARATO CARDIORESPIRATORIO
Dolor torcico: No
Tos: No
Expectoracin: No
Hemoptisis: NO
Sivilancias: NO
Disnea: No
Ortopnea: No
Cianosis: NO
Palpitaciones: No
Soplos cardiacos: NO
Edema: No
Cambios sbitos en la presin arterial: No
Calambres: NO
F. APARATO DIGESTIVO
Dolor abdominal: No
Disfagia: NO
Regurgitaciones: NO
Pirosis: NO
Indigestin: NO
Intolerancia a alimentos: NO
Nauseas y vmitos: NO
Distensin abdominal: NO
Flatulencia: NO
Estreimiento: no
Diarrea: NO
Hematemesis: si
Melena: si
Sangrado rectal: NO
Ictericia: NO
APARATO URINARIO:

Dolor lumbar : No
Oliguria : Niega
Color de orina : Sin alteracin aparente
Disuria : Niega
Polaquiuria : Niega
Miccin imperiosa : Niega
Retardo de miccin : Niega
Retencin urinaria : Niega
Incontinencia urinaria : Niega

APARATO GENITAL

Prurito genital : Niega

Edema : Niega
Dolor : Niega

SIST. MSCULO ESQUELTICO:

Dolor seo : niega

Dolor muscular : Niega
Debilidad muscular : Niega
Dolor articular : Niega
Hinchazn y/o deformacin articular : Niega
Limitacin de la motilidad : Niega
Calambres : Niega

SISTEMA NERVIOSO:

Cambio de conducta : Niega

Alteraciones de la memoria : Niega
Alteracin del nivel de conciencia : No
Cefalea : Niega
Sincope : Niega
Alt. Del juicio : Niega
Alt. Del carcter : Niega
Alt. Del sueo : Niega
Convulsiones : Niega
Paresia : Niega
Parlisis : Niega
Movimientos involuntarios : Niega
Alteraciones de sensibilidad : Niega
Ataxia : Niega
Alteraciones del lenguaje : Niega
EXAMEN FISICO
A. EXAMEN GENERAL
Signos vitales
Temperatura:
Frecuencia cardiaca: 82 lat. / min
Presin arterial: 100 /60mmHg
Frecuencia respiratoria: 18 x min
Peso: no refiere

Apariencia general del paciente

Estado general
Paciente adulto de sexo masculino y raza mestiza, de edad acorde a la edad
cronolgica, en buen estado de nutricin, e hidratacin, se encuentra en posicin
decbito dorsal, activo.

Estado mental
Paciente lucido, orientado en espacio, persona, y tiempo. Se mostr colaborador
con la anamnesis y el examen fsico.

Piel y anexos:
Piel
Inspeccin
* Paciente de sexo masculino, de raza mestiza.
* No se aprecia hematoma
* se aprecia equimosis por venopuncin
* No se muestra piel queloide.
* No presenta eritemas

Palpacin
* Elasticidad y humedad normal.
* Presenta disminucin de temperatura en los miembros
inferiores. Pulso pedio ++/+++
Cabello
* Cabellos lacio de textura suave.
* En cuanto al color no se aprecia canicie.
* Buena implantacin.

Ganglios linfticos:
No se aprecian ni se palpan
* Ganglios occipitales
* Ganglios cervicales
* Ganglios sub maxilares
* Ganglios axilares
* Ganglios supraclaviculares
No se inspeccionaron
* Ganglios Sub lingual
* Ganglios inguinales
B. EXAMEN REGIONAL
Cabeza
Crneo
Inspeccin
Forma: meso crneo
Movimientos: Normales
Simetra: SI
Cuero cabelludo: No presenta cicatrices
Palpacin
Exostosis: NO
Hundimiento: NO
Dolor: NO
Cara
Inspeccin
No presenta facies caractersticas
No presenta hematoma
Si realiza los movimientos gesticulares simtricos
Ojos
Globo ocular: sin dificultad para moverse, no presenta
nistagmos
Esclertica: sin ictericia
Crnea: arco senil
No Pterigion

Pupilas: isocricas
Agudeza visual: No evaluada
Fondo de ojo: No evaluado
Nariz
Simtrica, tabique en posicin central.
Odos
Sin dolor a la palpacin
Escaso cerumen

Boca y faringe
Mucosa: un poco de palidez
Encas: No se aprecia gingivorragia
Lengua: no se aprecian ulceras; presenta movimientos en
todas las direcciones
APARATO LOCOMOTOR
MIEMBROS SUPERIORES:
Brazos y antebrazos:
No se aprecia deformaciones
No dolor a la palpacin
No limitacin a movimiento
1.1.1. Manos
Movilidad conservada en ambas manos.
No presenta eritema palmar, se encuentran normotrmicas.
No se percibe mano de predicador, mano en garra ni mano pendular.
1.2. MIEMBROS INFERIORES
1.2.1. Muslo
No se aprecia deformaciones
No dolor a la palpacin
No limitacin a movimiento
1.2.2. Pierna
Derecha: Realiza movimientos voluntarios sin dificultad, no presenta
movimientos involuntarios; sensibilidad conservada
Izquierda: Realiza movimientos voluntarios sin dificultad, no
presenta movimientos involuntarios; sensibilidad conservada, sin
lesiones.
1.2.3. Pies
Derecho: No doloroso, sin deformaciones, movilidad conservada
Izquierdo: No doloroso, movilidad conservada.

2. TRAX Y PULMONES:
2.1. INSPECCIN: Trax normolneo, simtrico. Paciente con tipo respiratorio
costal inferior, respiracin rtmica, leve expansibilidad torcica, con frecuencia
respiratoria de 18 resp x min.
2.2. PALPACIN: buena expansin pulmonar, vibraciones vocales presentes y
conservadas en ambos campos pulmonares, no doloroso a la palpacin.
2.3. PERCUSIN: Sonoridad pulmonar conservada.

2.4. AUSCULTACIN: Murmullo vesicular normal, ruidos respiratorios

normales.
3. CARDIOVASCULAR:
3.1. INSPECCIN y PALPACIN: no hay ingurgitacin yugular. Latidos
discretos, no hay edema, pulso coincide con 1 ruido cardiaco, pulso carotideo
palpable, no perceptible el choque de punta.
3.2. PERCUSIN: matidez cardiaca dentro de los lmites normales
3.3. AUSCULTACIN: No hay soplos, 1 y 2 ruidos cardacos presentes de
intensidad media en todos los focos de auscultacin. 82 lat/min de tono e
intensidad conservada y ritmo regular.

4. ABDOMEN:
4.1. INSPECCIN: Piel normocrmica, Abdomen plano, que sigue los
movimientos respiratorios, no hay circulacin colateral. Ombligo en la lnea
media situado en el mesogastrio.
4.2. AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos conservados.
4.3. PALPACIN: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y
profunda. No tumoraciones.

4.4. PERCUSIN: Se percibe matidez en hipocondrio derecho. Se percibe leve

timpanismo en epigastrio.

5. REGIN INGUINO-FEMORAL: No evaluado

6. RECTO Y ANO: No evaluado
7. SISTEMA NERVIOSO:
7.1. ESTADO DEL SENSORIO: Localizado y orientado en tiempo, espacio y
persona. Escala de Glasgow: 15 (M=6, O=4, V=5)

7.2. FUNCIN MOTORA

Motilidad activa y fuerza muscular: Conservada

Movimientos involuntarios: No presenta
7.3. REFLEJOS

Profundos:
o Bicipital: no realizado
o Rotuliano: no realizado
o Aquiliano: no realizado.
Superficiales:
o Cutneo abdominal. No realizado
o Plantar: Babinski negativo
7.4. SENSIBILIDAD:

Superficial:
o Tctil: conservada
o Dolorosa: conservada
o Trmica: no realizado
Profunda:
o Vibratoria: no se realiz.
7.5. PARES CRANEALES

I par: si reconoce olores (no anosmia)

II par: campo visual conservado.
III par, IV par, VI par: reflejo fotomotor normal, adecuada motilidad de
los parpados y de globos oculares.
V par: sensibilidad en rama oftlmica, maxilar y mandibular conservada ,
reflejo corneal presente, movimientos de apertura y cierre de la mandbula
normal.
VII par: movilidad de los msculos de la cara: Movilidad conservada,
paciente arruga la frente, frunce el ceo.
VIII par: Conservado
IX par: no evaluado
X par: no evaluado
XI par: A la inspeccin en cuello y nuca no se observan asimetras. Tono
y fuerza musculares de los esternocleidomastoideos y de los trapecios
conservados.
7.6. XII par: Inspeccin de la lengua dentro de la cavidad bucal: no se observan
atrofias. No desviaciones de la punta de la lengua.

7.7. CONTENIDO DE LA CONCIENCIA

Lenguaje: Normal
Memoria: Conservada
Orientado en persona, espacio y tiempo