INSTRUMEN PENILAIAN PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR

BAGI KELUARGA BINAAN

PETUNJUK
1. Instrumen penilaian ini digunakan oleh Tim Penilai untuk menilai Keluarga Binaan
2. Jawaban responden atas setiap pertanyaan mendapat nilai sesuai petunjuk

Nama Keluarga Binaan :

Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

INDIKATOR INPUT (20%)

No Pertanyaan Kriteria Penilaian

1 2 3
1. Untuk mendapatkan benih Jawaban bisa lebih dari satu, dan nilai diakumulasi
tanaman diperoleh dari? (dijumlahkan).
No Perolehan benih tanaman Nilai
1 Swadaya 50
2 Swasta (contoh : Perhutani, HKTI, 30
CSR, dll)
3 Institusi Pemerintah (Dinas 20
Pertanian, Dinas Kehutanan dan
Lingkungan Hidup, Bappeda, dll)
2. Keterampilan akupresur Jawaban bisa lebih dari satu, dan nilai diakumulasi
diperoleh dari? (dijumlahkan).
No Perolehan Keterampilan Akupresur Nilai

1 belajar sendiri (menggunakan buku 40

saku atau video)
2 mengikuti orientasi yang dilakukan 60
oleh Puskesmas
3. Apakah tersedia pendanaan Jawaban pilih salah satu
pada kelompok keluarga
binaan asuhan mandiri dengan
pemanfaatan TOGA dan
akupresur? No Ketersediaan pendanaan Nilai
1 Swadaya masyarakat 60
2 Ada Bantuan Dana 40
NILAI MAKSIMAL INDIKATOR INPUT

TOTAL NILAI TERCAPAI INDIKATOR INPUT (NILAI GABUNGAN x 20%)

INDIKATOR PROSES (35%)

No Pertanyaan Kriteria Penilaian

1 2 3
1. Apakah Saudara selalu Keluarga Binaan selalu mengikuti program
mengikuti program pembinaan pembimbingan dan pembinaan dari kader dengan
asuhan mandiri pemanfaatan teratur. Jawaban pilih salah satu
TOGA dan akupresur dari
Kader dengan teratur? No Mengikuti program Nilai
(Lampirkan Fotokopi Bukti
Dukungan) 1 setiap 1 bulan sekali 100
2 setiap 3 bulan sekali 75
3 setiap 6 bulan sekali 50
4 setiap 1 tahun sekali 25
5 tidak pernah sama sekali 0
2. Apakah Saudara Keluarga Binaan memanfaatkan ramuan yang dibuat
memanfaatkan ramuan yang sendiri dari tanaman obat TOGA untuk asuhan mandiri
dibuat sendiri dari tanaman di keluarga. Jawaban pilih salah satu.
obat TOGA untuk asuhan
mandiri di keluarga? No Memanfaatkan ramuan untuk Nilai
asuhan mandiri
1 Memiliki TOGA dan 100
memanfaatkannya
2 Memiliki TOGA tetapi belum 50
memanfaatkannya
3. Apakah Saudara sudah Jawaban bisa lebih dari satu, dan nilai diakumulasi
memanfaatkan akupresur? (dijumlahkan).
(praktikkan minimal 2 keluhan)
No Pemanfaatan Akupresur Nilai
1 untuk diri sendiri 50
2 untuk keluarga 30
3 untuk kelompok 20
4. Apabila Saudara tidak dapat Keluarga Binaan merujuk masalah/gangguan kesehatan
mengatasi gangguan yang tidak dapat diatasi melalui asuhan mandiri.
kesehatan dengan asuhan Jawaban pilih salah satu.
mandiri, apa yang Saudara
lakukan? No Upaya Rujukan Nilai
 Apabila Saudara tidak dapat
mengatasi gangguan
No kesehatanPertanyaan
dengan asuhan Kriteria Penilaian
mandiri, apa yang Saudara
1 lakukan? 2 3
1 Merujuk masalah/gangguan 100
kesehatan ke petugas Puskesmas
sesuai kewenangan
2 Merujuk masalah/gangguan 25
kesehatan ke kader
3 Tidak merujuk kemanapun 0

NILAI MAKSIMAL INDIKATOR PROSES

TOTAL NILAI TERCAPAI INDIKATOR PROSES (NILAI GABUNGAN x 35%)

INDIKATOR OUTPUT (45%)

No Pertanyaan Kriteria Penilaian

1 2 3
1. Berapa jenis tanaman obat Keluarga Binaan memiliki dan menanam tanaman obat.
yang Saudara tanam di TOGA Jawaban pilih salah satu.
milik Saudara ?
No Dapat menyebutkan jenis tanaman Nilai
obat
1 Telah menanam 5 atau lebih jenis 100
tanaman obat
2 Telah menanam 4 jenis tanaman 80
obat
3 Telah menanam 3 jenis tanaman 60
obat
4 Telah menanam 2 jenis tanaman 40
obat
5 Telah menanam 1 jenis tanaman 20
obat
2. Berapa jenis tanaman obat Kelompok keluarga binaan menanam tanaman obat.
yang ada dalam Kelompok Jawaban pilih salah satu.
Saudara ?
No Dapat menyebutkan jenis tanaman Nilai
obat
1 Telah menanam 25 atau lebih jenis 100
tanaman obat
2 Telah menanam 20 jenis tanaman 80
obat
3 Telah menanam 15 jenis tanaman 60
obat
4 Telah menanam 10 jenis tanaman 40
obat
5 Telah menanam 5 jenis tanaman 20
obat
3. Bagaimanakah cara Keluarga Binaan memahami dan mampu memelihara
memelihara tanaman obat tanaman obat dengan menyebutkan kata kunci dibawah
yang Saudara miliki? ini. Jawaban bisa lebih dari satu, dan nilai diakumulasi
(dijumlahkan).

No Cara Memelihara Tanaman Obat Nilai

1 Disiram 20
2 Dipupuk 20
3 Dibersihkan dari tanaman 20
pengganggu
4 Dibuang hamanya 20
5 Dipangkas secara teratur 20
4. Sebutkan manfaat dan cara Keluarga binaan tahu manfaat tanaman untuk membuat
penggunaan TOGA minimal 5 ramuan. Jawaban pilih salah satu
jenis tanaman?
No Tahu Manfaat Jenis Tanaman Nilai
1 Bisa menyebutkan manfaat dan 100
cara penggunaan 5 atau lebih jenis
tanaman obat
2 Bisa menyebutkan manfaat dan 80
cara penggunaan 4 jenis tanaman
3 Bisa menyebutkan manfaat dan 60
cara penggunaan 3 jenis tanaman
4 Bisa menyebutkan manfaat dan 40
cara penggunaan 2 jenis tanaman
5 Bisa menyebutkan manfaat dan 20
cara penggunaan 1 jenis tanaman
5. Bagaimana tahapan Keluarga binaan tahu tahapan penyiapan dan
penyiapan membuat ramuan pemakaian ramuan untuk mengatasi gangguan
untuk gangguan kesehatan kesehatan ringan. Jawaban bisa lebih dari satu, dan
ringan? nilai diakumulasi (dijumlahkan).

No Tahu Manfaat Penyiapan Ramuan Nilai

1 Cara memilih bahan yang akan 25
dibuat ramuan
2 Persiapan peralatan bersih untuk 25
digunakan
 Bagaimana tahapan
penyiapan membuat ramuan
untuk gangguan kesehatan
ringan?

No Pertanyaan Kriteria Penilaian

1 2 3
3 Pembuatan ramuan sesuai yang 25
akan dibuat
4 Tahu cara pemakaiannya dengan 25
benar
6. Sebutkan jenis gangguan Jawaban pilih salah satu. Jawaban dari pertanyaan
kesehatan ringan yang dapat tersebut dipraktikkan.
diatasi dengan akupresur?
No Mengatasi gangguan kesehatan Nilai
ringan
1 1-3 keluhan 50
2 4 - 6 keluhan 75
3 > 6 keluhan 100

7. Terampil dalam penyiapan
bahan baku ramuan,
penyiapan alat, pengolahan
dan penyajian
PENGAMATAN
Keluarga binaan terampil dalam penyiapan bahan baku
ramuan, penyiapan alat, pengolahan dan penyajian.
Jawaban bisa lebih dari satu, dan nilai diakumulasi
(dijumlahkan).

No Terampil Nilai
1 Dapat memilih bahan ramuan yang 25
akan digunakan seperti akar,
rimpang, umbi, kulit batang, batang
kayu, daun, bunga, buah atau
seluruh tanaman (herba)

2 Dapat menyiapkan alat yang akan 25

digunakan seperti periuk (kuali) dari
tanah liat, panci dari bahan
gelas/kaca atau stainless steel,
pisau atau spatula/pengaduk yang
terbuat dari bahan kayu, dan
saringan dari bahan plastik atau
nilon

3 Dapat membuat olahan ramuan 25

seperti rebusan/godogan, seduhan,
atau perasan
4 Dapat menyajikan olahan ramuan 25
dalam bentuk langsung dikonsumsi
(minum), penggunaan luar
(oles/balur) atau penggunaan
penguapan (ratus dan sauna)

8. Pengamatan terhadap TOGA Tim Penilai dapat melihat jumlah jenis tanaman,
di Rumah Keluarga Binaan kesuburan, kerapihan dan keindahan.

No Pengamatan
1 Jumlah jenis tanaman di Rumah Keluarga Binaan
5-7 Tanaman 50

8-9 Tanaman 75

10 Tanaman 100

2 Kesuburan
Batangnya kuat dan kokoh 20
Tanamannya terlihat segar 20
Banyak menghasilkan 20
buah/bunga/daun
Diameter batang berukuran normal 20

Akarnya kokoh 20
3 Penataan Tanaman (disesuaikan dengan tinggi
rendahnya dan kebutuhan lingkungan) dan
Keindahan Taman (pengaturan kombinasi dan
komposisi tanaman)

Tertata dengan rapi dan indah 100

9. Pengamatan keterampilan
terhadap Titik Akupresur dilihat ketepatan menekan titik akupresur dan banyaknya
dari pertanyaan nomor 6
(indikator proses)
Kurang Tertata dengan rapi 50
Tim Penilai dapat melihat keterampilan terhadap
jumlah pijatan (30 kali). Jawaban pilih salah satu.
No Pengamatan Nilai
1 Titik akupresur tepat, jumlah pijatan 100
sesuai panduan
2 Titik akupresur tepat, jumlah pijatan 50
tidak sesuai panduan
3 Titik akupresur tidak tepat, jumlah 50
pijatan sesuai panduan
4 Titik akupresur tidak tepat, jumlah 10
pijatan tidak sesuai panduan

NILAI MAKSIMAL INDIKATOR OUTPUT

TOTAL NILAI TERCAPAI INDIKATOR OUTPUT (NILAI GABUNGAN x 45%)

NILAI MAKSIMAL UNTUK INDIKATOR INPUT, PROSES DAN OUTPUT BAGI KELUARGA
BINAAN
No Pertanyaan Kriteria Penilaian

1 2 3
TOTAL NILAI TERCAPAI UNTUK INDIKATOR INPUT, PROSES DAN OUTPUT BAGI
KELUARGA BINAAN
 INSTRUMEN PENILAIAN PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR
BAGI KELUARGA BINAAN

PETUNJUK
1. Instrumen penilaian ini digunakan oleh Tim Penilai untuk menilai Keluarga Binaan
2. Jawaban responden atas setiap pertanyaan mendapat nilai sesuai petunjuk

Nama Keluarga Binaan :

Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

INDIKATOR INPUT (20%)

No Pertanyaan Kriteria Penilaian Nilai

Jawaban
1 2 3 4
1. Untuk mendapatkan benih Jawaban bisa lebih dari satu, dan nilai diakumulasi
tanaman diperoleh dari? (dijumlahkan).
No Perolehan benih tanaman Nilai
1 Swadaya 50
2 Swasta (contoh : Perhutani, HKTI, 30
CSR, dll)
3 Institusi Pemerintah (Dinas 20
Pertanian, Dinas Kehutanan dan
Lingkungan Hidup, Bappeda, dll)

2. Keterampilan akupresur Jawaban bisa lebih dari satu, dan nilai diakumulasi
diperoleh dari? (dijumlahkan).
No Perolehan Keterampilan Akupresur Nilai

1 belajar sendiri (menggunakan buku 40

saku atau video)
2 mengikuti orientasi yang dilakukan 60
oleh Puskesmas
3. Apakah tersedia pendanaan Jawaban pilih salah satu
pada kelompok keluarga No Ketersediaan pendanaan Nilai
binaan asuhan mandiri
dengan pemanfaatan TOGA 1 Swadaya masyarakat 60
dan akupresur?

2 Ada Bantuan Dana 40

NILAI MAKSIMAL INDIKATOR INPUT
TOTAL NILAI TERCAPAI INDIKATOR INPUT (NILAI GABUNGAN x 20%)

INDIKATOR PROSES (35%)

No Pertanyaan Kriteria Penilaian Nilai

Jawaban
1 2 3 4
1. Apakah Saudara selalu Keluarga Binaan selalu mengikuti program
mengikuti program pembimbingan dan pembinaan dari kader dengan
pembinaan asuhan mandiri teratur. Jawaban pilih salah satu
pemanfaatan TOGA dan
akupresur dari Kader No Mengikuti program Nilai
dengan teratur? (Lampirkan 1 setiap 1 bulan sekali 100
Fotokopi Bukti Dukungan) 2 setiap 3 bulan sekali 75

3 setiap 6 bulan sekali 50

4 setiap 1 tahun sekali 25
5 tidak pernah sama sekali 0
2. Apakah Saudara Keluarga Binaan memanfaatkan ramuan yang dibuat
memanfaatkan ramuan sendiri dari tanaman obat TOGA untuk asuhan mandiri
yang dibuat sendiri dari di keluarga. Jawaban pilih salah satu.
tanaman obat TOGA untuk
asuhan mandiri di No Memanfaatkan ramuan untuk Nilai
keluarga? asuhan mandiri
1 Memiliki TOGA dan 100
memanfaatkannya
2 Memiliki TOGA tetapi belum 50
memanfaatkannya
 3. Apakah Saudara sudah Jawaban bisa lebih dari satu, dan nilai diakumulasi
memanfaatkan akupresur? (dijumlahkan).
(praktikkan minimal 2
keluhan)
No Pemanfaatan Akupresur Nilai
1 untuk diri sendiri 50
2 untuk keluarga 30
3 untuk kelompok 20
4. Apabila Saudara tidak Keluarga Binaan merujuk masalah/gangguan kesehatan
dapat mengatasi gangguan yang tidak dapat diatasi melalui asuhan mandiri.
kesehatan dengan asuhan Jawaban pilih salah satu.
mandiri, apa yang Saudara
lakukan? No Upaya Rujukan Nilai
1 Merujuk masalah/gangguan 100
kesehatan ke petugas Puskesmas
sesuai kewenangan
2 Merujuk masalah/gangguan 25
kesehatan ke kader
3 Tidak merujuk kemanapun 0
NILAI MAKSIMAL INDIKATOR PROSES
TOTAL NILAI TERCAPAI INDIKATOR PROSES (NILAI GABUNGAN x 35%)

INDIKATOR OUTPUT (45%)

No Pertanyaan Kriteria Penilaian Nilai

Jawaban
1 2 3 4
1. Berapa jenis tanaman obat Keluarga Binaan memiliki dan menanam tanaman obat.
yang Saudara tanam di Jawaban pilih salah satu.
TOGA milik Saudara ?
No Dapat menyebutkan jenis tanaman Nilai
obat
1 Telah menanam 5 atau lebih jenis 100
tanaman obat
2 Telah menanam 4 jenis tanaman 80
obat
3 Telah menanam 3 jenis tanaman 60
obat
4 Telah menanam 2 jenis tanaman 40
obat
5 Telah menanam 1 jenis tanaman 20
obat

2. Berapa jenis tanaman obat Kelompok keluarga binaan menanam tanaman obat.
yang ada dalam Kelompok Jawaban pilih salah satu.
Saudara ?
No Dapat menyebutkan jenis tanaman Nilai
obat
1 Telah menanam 25 atau lebih jenis 100
tanaman obat
2 Telah menanam 20 jenis tanaman 80
obat
3 Telah menanam 15 jenis tanaman 60
obat
4 Telah menanam 10 jenis tanaman 40
obat
5 Telah menanam 5 jenis tanaman 20
obat
3. Bagaimanakah cara Keluarga Binaan memahami dan mampu memelihara
memelihara tanaman obat tanaman obat dengan menyebutkan kata kunci dibawah
yang Saudara miliki? ini. Jawaban bisa lebih dari satu, dan nilai diakumulasi
(dijumlahkan).

No Cara Memelihara Tanaman Obat Nilai

1 Disiram 20
2 Dipupuk 20
3 Dibersihkan dari tanaman 20
pengganggu
4 Dibuang hamanya 20
5 Dipangkas secara teratur 20
4. Sebutkan manfaat dan cara Keluarga binaan tahu manfaat tanaman untuk membuat
penggunaan TOGA minimal ramuan. Jawaban pilih salah satu
5 jenis tanaman?
No Tahu Manfaat Jenis Tanaman Nilai

1 Bisa menyebutkan manfaat dan 100

cara penggunaan 5 atau lebih jenis
tanaman obat
2 Bisa menyebutkan manfaat dan 80
cara penggunaan 4 jenis tanaman
 3 Bisa menyebutkan manfaat dan 60
cara penggunaan 3 jenis tanaman
4 Bisa menyebutkan manfaat dan 40
cara penggunaan 2 jenis tanaman
5 Bisa menyebutkan manfaat dan 20
cara penggunaan 1 jenis tanaman
5. Bagaimana tahapan Keluarga binaan tahu tahapan penyiapan dan
penyiapan membuat pemakaian ramuan untuk mengatasi gangguan
ramuan untuk gangguan kesehatan ringan. Jawaban bisa lebih dari satu, dan
kesehatan ringan? nilai diakumulasi (dijumlahkan).
No Tahu Manfaat Penyiapan Ramuan Nilai
1 Cara memilih bahan yang akan 25
dibuat ramuan
2 Persiapan peralatan bersih untuk 25
digunakan
3 Pembuatan ramuan sesuai yang 25
akan dibuat
4 Tahu cara pemakaiannya dengan 25
benar
6. Sebutkan jenis gangguan Jawaban pilih salah satu. Jawaban dari pertanyaan
kesehatan ringan yang tersebut dipraktikkan.
dapat diatasi dengan
akupresur? No Mengatasi gangguan kesehatan Nilai
ringan
1 1-3 keluhan 50
2 4 - 6 keluhan 75
3 > 6 keluhan 100
PENGAMATAN
7. Terampil dalam penyiapan Keluarga binaan terampil dalam penyiapan bahan baku
bahan baku ramuan, ramuan, penyiapan alat, pengolahan dan penyajian.
penyiapan alat, pengolahan Jawaban bisa lebih dari satu, dan nilai diakumulasi
dan penyajian (dijumlahkan).

No Terampil Nilai
1 Dapat memilih bahan ramuan yang 25
akan digunakan seperti akar,
rimpang, umbi, kulit batang, batang
kayu, daun, bunga, buah atau
seluruh tanaman (herba)

2 Dapat menyiapkan alat yang akan 25

digunakan seperti periuk (kuali) dari
tanah liat, panci dari bahan
gelas/kaca atau stainless steel,
pisau atau spatula/pengaduk yang
terbuat dari bahan kayu, dan
saringan dari bahan plastik atau
nilon

3 Dapat membuat olahan ramuan 25

seperti rebusan/godogan, seduhan,
atau perasan
4 Dapat menyajikan olahan ramuan 25
dalam bentuk langsung dikonsumsi
(minum), penggunaan luar
(oles/balur) atau penggunaan
penguapan (ratus dan sauna)

8. Pengamatan terhadap Tim Penilai dapat melihat jumlah jenis tanaman,

TOGA di Rumah Keluarga kesuburan, kerapihan dan keindahan.
Binaan
No Pengamatan
1 Jumlah jenis tanaman di Rumah Keluarga Binaan
5-7 Tanaman 50
8-9 Tanaman 75
10 Tanaman 100
2 Kesuburan
Batangnya kuat dan kokoh 20
Tanamannya terlihat segar 20
Banyak menghasilkan 20
buah/bunga/daun
Diameter batang berukuran normal 20
Akarnya kokoh 20
3 Penataan Tanaman (disesuaikan dengan tinggi
rendahnya dan rapi
Tertata dengan kebutuhan lingkungan) dan100
dan indah
Keindahan Taman (pengaturan kombinasi dan
Kurang Tertata dengan
komposisi tanaman) rapi 50
 9. Pengamatan keterampilan Tim Penilai dapat melihat keterampilan terhadap
terhadap Titik Akupresur ketepatan menekan titik akupresur dan banyaknya
dilihat dari pertanyaan jumlah pijatan (30 kali). Jawaban pilih salah satu.
nomor 6 (indikator proses)
No Pengamatan Nilai
1 Titik akupresur tepat, jumlah pijatan 100
sesuai panduan
2 Titik akupresur tepat, jumlah pijatan 50
tidak sesuai panduan
3 Titik akupresur tidak tepat, jumlah 50
pijatan sesuai panduan
4 Titik akupresur tidak tepat, jumlah 10
pijatan tidak sesuai panduan
NILAI MAKSIMAL INDIKATOR OUTPUT
TOTAL NILAI TERCAPAI INDIKATOR OUTPUT (NILAI GABUNGAN x 45%)

NILAI MAKSIMAL UNTUK INDIKATOR INPUT, PROSES DAN OUTPUT BAGI

KELUARGA BINAAN
TOTAL NILAI TERCAPAI UNTUK INDIKATOR INPUT, PROSES DAN OUTPUT BAGI
KELUARGA BINAAN

Nama Penilai :
No.HP/ Email :
Tanggal/Bulan/Tahun
:
Penilaian