Anda di halaman 1dari 10

1

Hipertensi Okular Berat yang diinduksi Kortikosteroid yang


memerlukan Trabeculectomy Bilateral pada Pasien dengan Arteritis
Takayasu

1. Pendahuluan
Hipertensi okular yang diinduksi kortikosteroid dan glaukoma yang
ditak dilaporkan merupakan komplikasi dari penggunaan steroid. Pasien
mungkin tidak mengeluhkan gejala (asimtomatis), tetapi tekanan intra okular
sangat tinggi dan didapatkan defek lapangan pandang.
Kami membahas mengenai hipertensi okular yang diinduksi steroid
pada pasien dengan arteritis Takayasu untuk melihat bagaimana respon
stresoid dan screening terhadap tekanan intraokular pada pasien dengan
penggunaan steroid jangka panjang.

2. Laporan Kasus
Seorang wanita India berusia 22 tahun dengan riwayat medis
menderita artritis idiopatik juvenile (selama 7 tahun) dan hipotiroidisme yang
dirawat selama 10 hari dengan keluhan nyeri dada, palpitasi, dan sesak nafas.
Saat diperiksa, dia mengalami hipertensi dengan tekanan darah 180/100
mmHg dan edema pulmonal dan tidak teraba pulsasi arteri radialis kiri. Pada
ehocardium menunjukkan fraksi ejeksi 20%. Berdasarkan temuan ini dan
riwayat penyakit autoimun pada pasien, maka pasien dicurigai menderita
arteritis Takayasu. Magnetic resonance angiography (MRA) menunjukkan
terjadi oklusi total pada arteri subclavia kiri dan arteri renalis kanan dengan
stenosis yang signifikan pada arteri renalis kiri yang mendukung diagnosa.
Pasien telah diterapi prednisolone oral 80 mg per hari dan satu siklus
siklofosfamid selama 1 bulan pasien dirawat. Pasien melanjutkan 3 siklus
pemberian siklofosfamid bersama dengan prednisolon 80 mg per hari,
kemudian di tappering of menjadi 60 mg perhari 1 bulan selanjutnya dan dan
pengurangan dosis 10 mg tiap bulannya, dibawah pemantauan rawat jalan.
2

5 bulan setelah dirawat, ketika follow up di klinik rheumatologi, pasien


melaporkan adanya perubahan besar terhadap gejala, tetapi pasien
mengeluhkan satu episode melihat lingkaran cahaya (halos). Ahli pemeriksa
mata mengukur tekanan intraokular pada mata pasien dengan
pneumotonometri, didapatkan tekanan intraokular 60 mmHg pada kedua mata
pasien. Pada saat itu pasien sedang mengkonsumsi prednisolone oral 10 mg
per hari. Pasien segera konsultasi dengan dokter spesialis mata mengenai
keluhan matanya, dan didapatkan peningkatan tekanan intraokular diatas 50
mg dengan tonometer aplanasi. Meski memiliki tekanan intraokular yang
tinggi, pasien saat ini tidak ada mengeluhkan gangguan penglihatan.
Pemeriksaan eksternal tidak ada kelainan. Pemeriksaan biomicroscopy dengan
slit lamp menunjukkan camera okuli anterior (COA) yang dalam, sudut
iridocorneal terbuka, dan diskus optikus terlihat baik / sehat. Berdasarkan
riwayat pasien dan hasil pemeriksaan, pasien didiagnosa dengan hipertensi
okular berat yang diinduksi kortikosteroid.
Meskipun terapi topikal sudah maksimal (analog prostaglandine, beta
blocker, alfa-2-agonis, dan carbonic anhydrase inhibitor) dan selektif laser
trabeculoplasty pada mata kanan, tekanan intraokuler pasien tetap tinggi pada
kedua mata dan hanya sebagian yang respon terhadap acetazolamide oral. Ini
bukan pilihan pengobatan jangka panjang mengingat efek sampingnya,
terutama gangguan pada ginjal pasien. Dengan tekanan intraokular pasien
yang konsisten di atas 30 mmHg, pasien beresiko terkena glaukoma serta
oklusi vena retina. Intervensi bedah menjadi pilihan yang tak terelakkan saat
tekanan intraokularnya tidak terkendali meskipun pasien sudah diberikan
acetazolamide oral dengan dosis 2 gram per hari dan infus 200 cc mannitol 20
% intravena, parasintesis dengan jarum ukuran 30 gauge pada COA sebanyak
2 kali. 3 bulan setelah pemeriksaan awal masalah matanya, pasien menjalani
bilateral mitomycin C trabeculectomies tambahan, pertama pada mata
kanannya dan 2 minggu kemudian pada mata kirinya untuk mencapai tekanan
intraokulai yang diinginkan.
3

6 bulan postoperasi dan dosis dexamethasone 0,1 % tetes mata dua kali
sehari di tappering of, kedalaman COA menjadi baik dan blebs berdifusi
dengan baik dengan tekanan intraokular menjadi 15 mmHg pada mata kanan
dan 14 mmHg pada mata kiri. Pasien tidak perlu lagi pengobatan untuk
menurunkan tekanan intraokular. Tajam penglihatan, lapang pandang dengan
tes Humprey, dan nervus optikus pasien tetap normal. Pengobatan arteritis
Takayasunya tetap diberikan prednisolone oral 7 mg per hari. Semenjak
memulai terapi kortikosteroid sistemik 12 bulan yang lalu pasien memiliki
kenaikan berat badan 19 kg.

Gambar 1 foto segmen anterior menunjukkan evolusi blebs trabeculectomy :


satu bulan (bagian atas) dan empat bulan post operasi (bagian bawah)

3. Diskusi
Hipertensi okular didefinisikan sebagai tekanan intraokular lebih dari
21 mmHg dengan nervus optikus yang tidak ada kelainan (sehat) dan tidak ada
defek lapang panjang. Setelah 5 tahun, 9,5% pasien hipertensi okular yang
tidak diobati akan berkembang menjadi glaukoma optik neuropathy dan
4

terjadi defek lapang pandang dibandingkan dengan pasien yang menerima


pengobatan untuk menurunkan tekanan itraokularnya ebanyak 4,4 %. Pasien
biasanya tidak ada mengeluhkan gejala (asimtomatik), namun mungkin
mengalami episode penglihatan yang kabur, nyeri peri(ocular) ringan, atau
cincin dan halos ketika melihat lampu terang.
Hipertensi okular dan glaukoma sekunder dalam konteks pemberian
hormon adrenokortikotropik secara eksogen untuk pengobatan uveitis pertama
kali dijelaskan pada tahun 1950. Meski patofisiologi yang tepat tidak
sepenuhnya dipahami, glukokortikoid secara langsung mempengaruhi cel
trabekular meshwork (TM) untuk mempengaruhi seluler, biochemical dan
perubahan molekular yang pada akhirnya menyebabkan berkurangnya fasilitas
aliran aqous humor. Glukokortikoid mengubah organisasi sitoskeleton actin
dan menginduksi pembentukan jaringan cross-linked aktin (CLAN) di
trabekular meshwork (TM), yang menyebabkan peningkatan resistensi arus
keluar. Perubahan ultrastruktural selanjutnya termasuk peningkatan
myofibroblast sepanjang dinding luar canalis Schlemm (SC). Hal ini
diperparah oleh peningkatan aktivitas maktrik metalloproteinase (MMP) dan
akumulasi matrik ekstraselular (ECM) pada juxta canaliculi jaringan ikat yang
mendasari dinding dalam canalis Schlemm (SC). Deposisi matrik ekstraselular
(ECM) dan aliran balik pada trabekular meshwork (TM) diatur oleh integrin
mediated kontrol dari matrik fibronektin dan steroid telah memberikan
pengaturan terhadap gambaran dari sub unit integrin tertentu. Selanjutnya,
perubahan dalam gambaran integrin dan aktivitas fungsi fagositik pada sel
trabekular meshwork (TM) diobservasi pada glaukoma yang diinduksi steroid.
Selain itu dan mungkin paling penting, setelah mengikat reseptor intraselular,
glukokortikoid memberikan signal cascade yang mempengaruhi gamaran
ratusan gen. Faktanya, beberapa gen telah menunjukkan regulasi pengobatan
dexamethasone pada sel trabekular meshwork (TM). Identifikasi baru baru
ini dari dua intergenik independen kuantitatif trait locus (QTL) dapat
mempengaruhi gambaran produk gen mucin HCG22 yang ditemukan pada sel
trabekular meshwork (TM) yang segera memberikan jawaban lebih lanjut.
5

Hipertensi okular yang diinduksi steroid dan glaukoma dapat terjadi


setelah penggunaan steroid sistemik, okular atau inhalasi. Saat ini, peneliti
telah meneliti kejadian hipertensi okular yang diinduksi kortikosteroid dan
glaukoma pada delapan spesies berbeda selain manusia, mulai dari tikus
hingga primata bukan manusia. Sensitivitas terhadap steroid, yang disebut
responsivitas steroid okular, terjadi pada sepertiga dari populasi normal.
Penggunaan kortikosteroid topikal selama 4-6 minggu menunjukkan terjadi
peningkatan tekanan intra okular lebih dari 15 mmHg pada 5% dari populasi
normal, 30% meningkat 6-5 mmHg sedangkan sisanya menunjukkan
peningkatan tekanan intra okular <6 mmHg.
Kelompok pasien yang mempunyai responsivitas steroid yang lebih
tinggi adalah pasien dengan riwayat personal atau keluarga mengalami
glaukoma sudut terbuka primer, miopia tinggi, diabetes mellitus tipe 1, dan
penyakit jaringan ikat (khususnya reumatoid artritis). Distribusinya bimodal
dengan anak-anak dan orang dewasa paling dipengaruhi. Peningkatan tekanan
intra okular 10 mmHg dalam waktu 3 minggu telah diobservasi pada 30%
anak-anak dengan pengobatan fluorometholone setelah operasi strabismus.
Pemberian fluometholone diketahui memberikan lebih sedikit efek hipertensi
okular dibandingkan deksametasone topikal, sehingga pemilihan tetes mata
NSAID setelah operasi strabismus pada anak-anak lebih dianjurkan. Dua
penelitian terbaru dari India telah menyoroti terjadinya gangguan penglihatan
yang sangat besar yang disebabkan oleh penggunaan steroid yang tidak
disengaja pada anak-anak, khususnya, tetes dxamethasone untuk
keratoconjunctivitis vernal.
Kortikosteroid topikal oftalmika biasanya menyebabkan peningkatan
tekanan intraokular setelah 3-6 minggu penggunaan yang terus-menerus,
walaupun peningatan dapat diamati dalam 1 minggu penggunaan awal.
Namun, steroid sistemik memerlukan waktu berbulan-bulan untuk
menyebabkan peningkatan tekanan intra okular. Respon hipertensi okular
tergantung dosis dan biasanya kembali normal dalam sebulan penghentian
kortikosteroid tetapi dapat irreversibel jika pengobatan diperpanjang.
6

Pengaturan tekanan intra okular dalam konteks injeksi steroid intravitreal dan
implantasi telah terbukti menantang. Jumlah pasien yang membutuhkan
operasi filtrasi glaukoma setelah implan fluocinolone tercatat hingga 45%.
Saat glaukoma atau hipertensi okular yang diinduksi steroid
didiagnosis, obat penyebab sebaiknya dihentikan atau dikurangi dosisnya.
Alternatif lain yaitu memberikan obat steroid yang berbeda. Jika hipertensi
okular yang diinduksi steroid atau glaukoma telah irreversibel maka
pendekatan manajemennya sesuai dengan glaukoma sudut terbuka primer.
Terapi medikamentosa dengan antiglaukoma terdiri atas beta-blocker topikal,
alfa antagonis, penghambat karbonik anhidrase (topikal dan sistemik) dan
analog prostaglandin. Belakangan, mungkin kurang berguna dalam kasus
glaukoma uveitik atau edema makular kistoid. Trabekuloplasti laser selektif
(SLT) berpotensi bekerja pada pasien dengan hipertensi okular yang diinduksi
steroid. Trabekulektomi dan tube shunts merupakan pilihan bedah pada pasien
dewasa dengan hipertensi okular yang diinduksi steroid atau glaukoma, selain
itu goniotomi sebaiknya dipertimbangkan sebagai pengobatan operasi awal
pada anak dengan glaukoma yang diinduksi steroid yang persisten.
Pada tahun 2010, UK NICE didalam Kesimpulan Pengetahuan Klinis
mengenai Kortikosteroid menyatakan glaukoma dan katarak sebagai efek
samping sehingga direkomendasikan melakukan penilaian dasar oftalmika
sebelum memulai penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Akan tetapi,
NICE gagal untuk menyebutkan resiko selanjutnya dari glaukoma dan HTO
yang diinduksi steroid dan kebutuhan yang terkait untuk pemantauan atau
follow up oftalmik. Walaupun hipertensi okular yang diinduksi steroid dan
glaukoma merupakan kondisi iatrogenik, kejadian tersebut mungkin tidak
dapat dicegah karena menghentikan kortikosteroid tidak mungkin dilakukan.
Pada beberapa kasus, dokter yang memberi terapi sebaiknya memastikan
respons steroid terhadap mata sebelum terjadi kerusakan nervus optikus yang
irreversibel sehingga menjadi glaukoma menetap. Pasien dengan penggunaan
kortikosteroid topikal biasanya menjalani follow up mata yang reguler
sehingga peningkatan tekanan intra okular bisa terdeteksi lebih awal. Masalah
7

timbul ketika steroid topikal diberikan kembali oleh dokter layanan primer,
misalnya setelah operasi katarak atau uveitis. Komunikasi yang baik antara
dokter spesisalis mata dan dokter layanan primer atau profesi layanan lainnya
sangat penting. Pasien yang membutuhkan terapi kortikosteroid sistemik
jangka panjang seperti prednisolon 10 mg dalam sehari sebaiknya diperiksa
tekanan intra okularnya oleh optometrist pada bulan 1, 3 dan 6 serta 6 bulan
setelahnya. Selain itu, klinisi sebaiknya memberikan edukasi kepada pasien
yang menggunakan kortikosteroid jangka panjang dengan menjelaskan tanda-
tanda khas tersembunyi dari hipertensi okular yang diinduksi steroid dan
glaukoma dan memastikan pasien mengerti gejala peringatan yang penting,
seperti halo, nyeri pada alis dan penglihatan yang buram

4. Persetujuan
Penulis telah mendapat persetujuan dari pasien untuk publikasi laporan
ini dan memasukkan gambar.
8

DAFTAR PUSTAKA

1. M. A. Kass, D. K. Heuer, E. J. Higginbotham et al., The Ocular Hypertension


Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular
hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle
glaucoma, Archives of Ophthalmology, vol. 120, no. 6, pp. 701713, 2002.
2. A. C. Woods and R. M. Wood, The action of ACTH and cortisone on
experimental ocular inflammation, Bulletin of the Johns Hopkins Hospital,
vol. 87, no. 5, pp. 482504, 1950.
3. D. R.Overby and A. F.Clark, Animalmodels of glucocorticoidinduced
glaucoma, Experimental Eye Research, vol. 141, pp. 1522, 2015.
4. J. Stokes,B.R.Walker, J. C. Campbell, J.R. Seckl,C.OBrien, and R. Andrew,
Altered peripheral sensitivity to glucocorticoids in primary open-angle
glaucoma, Investigative Ophthalmology & Visual Science, vol. 44, no. 12,
pp. 51635167, 2003.
5. A. F. Clark, K.Wilson,M.D.McCartney, S.T.Miggans,M.Kunkle, andW.Howe,
Glucocorticoid-induced formation of crosslinked actin networks in cultured
human trabecular meshwork cells, Investigative Ophthalmology and Visual
Science, vol. 35, no. 1, pp. 281294, 1994.
6. D. R. Overby, J. Bertrand, O.-Y. Tektas et al., Ultrastructural changes
associated with dexamethasone-induced ocular hypertension in mice,
Investigative Ophthalmology & Visual Science, vol. 55, no. 8, pp. 49224933,
2014.
7. D. Gagen, J. A. Faralli, M. S. Filla, and D. M. Peters, The role of integrins in
the trabecular meshwork, Journal of Ocular Pharmacology and
Therapeutics, vol. 30, no. 2-3, pp. 110120,2014.
8. D. Gagen, M. S. Filla, R. Clark, P. Liton, and D. M. Peters, Activated v3
integrin regulates v5 integrin-mediated phagocytosis in trabecular
meshwork cells, Investigative Ophthalmology & Visual Science, vol. 54, no.
7, pp. 50005011, 2013.
9

9. M. E. Fini, S. G. Schwartz, X. Gao et al., Steroid-induced ocular


hypertension/glaucoma: focus on pharmacogenomics and implications for
precisionmedicine, Progress in Retinal and Eye Research, 2016.
10. W.R.Lo, L. L. Rowlette,M.Caballero,P.Yang,M. R.Hernandez, and T. Borras,
Tissue differential microarray analysis of dexamethasone induction reveals
potential mechanisms of steroid glaucoma, Investigative Ophthalmology and
Visual Science, vol. 44, no. 2, pp. 473485, 2003.
11. S. Jeong, N. Patel, C. K. Edlund et al., Identification of a novel mucin gene
HCG22 associated with steroid-induced ocular hypertension, Investigative
Ophthalmology & Visual Science, vol. 56, no. 4, pp. 27372748, 2015.
12. M. C. Carnahan and D. A. Goldstein, Ocular complications of topical, peri-
ocular, and systemic corticosteroids, Current Opinion in Ophthalmology, vol.
11, no. 6, pp. 478483, 2000.
13. B. BECKER and D. W. MILLS, CORTICOSTEROIDS AND
INTRAOCULAR PRESSURE., Archives of ophthalmology, vol. 70, pp.
500507, 1963.
14. M. F. Armaly, Effect of corticosteroids on intraocular pressure and fluid
dynamics. II. The effect of dexamethasone in the glaucomatous eye, Archives
of Ophthalmology, vol. 70, pp. 492499, 1963.
15. M. F. Armaly, Statistical attributes of the steroid hypertensive response in the
clinically normal eye. I. The demonstration of three levels of response,
Investigative ophthalmology, vol. 4, pp.187197, 1965.
16. R. Jones III and D. J. Rhee, Corticosteroid-induced ocular hypertension and
glaucoma: a brief review and update of the literature, Current Opinion in
Ophthalmology, vol. 17, no. 2, pp.163167, 2006.
17. S. Kaur, I. Dhiman, S. Kaushik, S. Raj, and S. S. Pandav, Outcome of ocular
steroid hypertensive response in children, Journal of Glaucoma, vol. 25, no.
4, pp. 343347, 2016.
18. H. K. Yang, S. B. Han, and J.-M. Hwang, Diclofenac versus fluorometholone
after strabismus surgery in children, British Journal of Ophthalmology, vol.
98, no. 6, pp. 734738, 2014.
10

19. A. O. Akingbehin, Comparative study of the intraocular pressure effects of


fluorometholone 0.1% versus dexamethasone 0.1%, The British Journal of
Ophthalmology, vol. 67, no. 10, pp.661663, 1983.
20. S. Gupta, P. Shah, S. Grewal, A. K. Chaurasia, and V. Gupta, Steroid-
induced glaucoma and childhood blindness, British Journal of
Ophthalmology, vol. 99, no. 11, pp. 14541456, 2015.
21. G. L. Spaeth, M. M. Rodrigues, and S. Weinreb, Steroidinduced glaucoma:
A. Persistent elevation of intraocular pressure. B.Histopathological aspects,
Transactions of theAmerican Ophthalmological Society, vol. 75, pp. 353381,
1978.
22. J. P. Kersey and D. C. Broadway, Corticosteroid-induced glaucoma: a review
of the literature, Eye, vol. 20, no. 4, pp. 407416, 2006.
23. W. Kiddee, G. E. Trope, L. Sheng et al., Intraocular pressure monitoring post
intravitreal steroids: a systematic review, Survey of Ophthalmology, vol. 58,
no. 4, pp. 291310, 2013.
24. K. Bollinger, J. Kim, C. Y. Lowder, P. K. Kaiser, and S. D. Smith,
Intraocular pressure outcome of patients with fluocinolone acetonide
intravitreal implant for noninfectious uveitis, Ophthalmology, vol. 118, no.
10, pp. 19271931, 2011.
25. B. Rubin, A. Taglienti, R. F. Rothman, C. H. Marcus, and J. B. Serle, The
effect of selective laser trabeculoplasty on intraocular pressure in patients with
intravitreal steroid-induced elevated intraocular pressure, Journal of
Glaucoma, vol. 17, no. 4,pp. 287292, 2008.
26. E. Y. Choi and D. S. Walton, Goniotomy for steroid-induced glaucoma:
clinical and tonographic evidence to support therapeutic goniotomy, Journal
of Pediatric Ophthalmology and Strabismus, vol. 52, no. 3, pp. 183188,
2015.