INTRODUCCIN
La insuficiencia respiratoria (IR) es una condicin frecuente que pone en
peligro la vida de nuestros pacientes, tanto a los que consultan al servicio de
emergencias como a los internados inicialmente por otras causas.
Su base fisiopatolgica es la presencia de hipoxemia. Si la progresin se
instala de manera gradual, se permite la aparicin de mecanismos
compensadores (policitemia, alcalosis metablica, aumento de 2-3 DPG , etc.).
Por el contrario, la presencia de una noxa que precipite la reduccin de la PaO2
de manera abrupta, no tiene mecanismos compensadores eficientes y produce
la aparicin de las manifestaciones clnicas. A esta condicin insuficiencia
respiratoria aguda (IRA) nos referiremos en este captulo. Exige un alto ndice
de sospecha, ya que de la postergacin en su diagnstico puede sobrevenir
desde paro cardio circulatorio, hasta el fallo multiorgnico (por acrecentar la
deuda de oxgeno).
El tratamiento de la IRA implica conocimientos en el manejo avanzado
de la va area, la interpretacin radiolgica, la interpretacin fisiopatolgica, la
adecuacin de antibiticos empricos y las medidas avanzadas de soporte vital
tales como la asistencia respiratoria mecnica (ARM) y sus distintas modalidades
de ventilacin y el uso de inotrpicos.
Como veremos ms adelante, puede aparecer como la principal expresin
de una patologa subyacente (por ejemplo neumopata) o como una falla orgnica
ms, dentro de un complejo sndrome de compromiso sistmico (por ejemplo el
SDRA en sepsis)
La PaO2 normal vara con la edad, y puede ser calculada para predecir
su valor siguiendo la siguiente frmula :
FISIOPATOLOGA
Tabla 4 : Patologas que afectan a la bomba respiratoria y la Va aerea, reduciendo los volmenes
de oxgeno alveolar ( hipoventilacin alveolar)
CLNICA
El diagnstico de IRA comienza con una correcta anamnesis. La causa de
la IRA se hace evidente luego de un interrogatorio dirigido hacia una enfermedad
subyacente (tabla 5)
El EAP (cardiognico) se desarrolla en el contexto de una historia de
falla ventricular izquierda o enfermedad valvular. La presencia de disnea
paroxstica nocturna, dolor precordial y factores de riesgo hacen sospechar
este diagnstico
Frente a hipoxemia en el contexto de sepsis, trauma, broncoaspiracin,
pancreatitis, toxicidad por drogas, o transfusiones mltiples debe orientar el
mecanismo implicado por el de SDRA.
Tabla 5 : Causas de IRA . Para las causas de SDRA vase tambin tabla 6.
LABORATORIO
En la evaluacin del laboratorio se encontrarn las alteraciones producidas por
la patologa de base (por ejemplo leucocitosis o leucopenia por infeccin) , y las
alteraciones presentes por la hipoxemia , la hipercapnia, y lo que ello implique.
A estos cambios nos acotaremos a continuacin.
La presencia de hipercapnia altera el PH arterial tornndolo acidtico.
En pacientes con cronicidad en este trastorno el mecanismo renal tiende a
compensar esto incrementando la eliminacin de hidrogeniones y produciendo
mas bicarbonato con lo cual el PH tiende a normalizarse. Pero en la condicin de
IRA (trastorno de menos de 24 hs) el mecanismo es insuficiente y se reconocen
grandes variaciones del PH hacia la acidosis ( PH < 7.30 ). Las tablas para
evaluar si se trata de un trastorno puro mixto (acidosis respiratoria y metablica
asociadas) se describen en el apndice 1 (tabla de clculo de compensacin).
Por otra parte la presencia de hipoxemia, altera la disponibilidad de O2 a
los tejidos y el metabolismo puede derivarse a la anaerobiosis con produccin de
acido lctico. Esto debe ser sospechado cuando el PH acidtico por hipercapnia
se acompaa de reduccin del bicarbonato. El dosaje elevado de Ac. Lctico
confirma el diagnstico y la presencia de un cuadro sumamente grave
(hiporeanimacin shock). Esta debera ser otra meta a normalizar en este tipo
de pacientes.
En los pacientes que fueron vctimas de un incendio o fueron
encontradas en espacios cerrados inconcientes, debe solicitarse adems
dosaje de Hb por cooxmetro para diagnosticar intoxicacin por CO, condicin
que puede cursar con normoxemia pero acarrea un importante hipoxia tisular,
con produccin de cido lctico y alteraciones en la conciencia.
RADIOLOGA
El ECG debe ser realizado no slo para evaluar posible causa cardiaca,
sino tambin para detectar arritmias resultantes de la hipoxemia y la descarga
adrenrgica.
Cabe aclarar que el patrn de sobrecarga aguda de VD descrito en el TEP
(S DI , Q DIII y T D III) es de muy baja incidencia (16%) ; el hallazgo ms frecuente
en el ECG de un paciente con TEP es la presencia de taquicardia sinusal y de
extrasstoles ( ambas incaractersticas).
Esta secuencia del A-B-C-D esta destinada a evitar que el paciente grave pare
a su llegada a la sala de emergencias. Una vez estabilizado ( tratamiento de
soporte vital) se iniciarn las maniobras semiolgicas y de interrogatorio ( al
familiar si el estado del paciente no lo permite) para orientar al mdico hacia la
etiologa de base y poder elucubrar los diagnsticos diferenciales y las medidas
diagnsticas a su alcance.
El tratamiento apropiado de la enfermedad subyacente ser por supuesto la
segunda meta en el tratamiento general de su paciente, y deber ser llevada a
cabo concomitantemente con el tratamiento de la IRA.
DECISIN DE INTERNACIN
La presencia de hipoxemia en el contexto de una patologa no reversible en
lo inmediato obliga a la internacin. Inclusive si un paciente asmtico presenta
hipoxemia durante su tratamiento deber quedar internado a pesar de
demostrar una mejora en la sala de emergencias (pico flujo o espirometra). En
todo paciente agudo deber prestarse monitoreo durante un tiempo prudencial
para reconocer que se esta restableciendo apropiadamente la deuda de
oxgeno acumulada. Para la decisin del lugar de internacin se deben sopesar
la gravedad de la hipoxemia, la patologa de base, la estabilidad que se haya
alcanzado y el posible agotamiento de los mecanismos fisiolgicos implicados.
Es til la evaluacin conjunta con otros mdicos implicados en estos pacientes
( cardilogo de UCO y terapista ) para definir posibles diagnsticos y destino
del paciente.
OXIGENOTERAPIA
Constituye la primera medida teraputica a utilizar en la sala de
emergencias. En los casos que se trate de pacientes con desaturacin por causa
aguda, se emplearn altas fracciones inspiradas desde el comienzo.
Por el contrario en el manejo de pacientes con EPOC IRC las fracciones
iniciales deberan ser moderadas (FiO2 0,28% , por ejemplo) ya que la elevacin
abrupta de la PaO2 puede incrementar el shunt y alterar ms la relacin V/Q y
aumentar (paradjicamente) la hipoxemia.
Los sistemas de administracin de O2 en pacientes con ventilacin
espontnea pueden clasificarse en sistemas de bajo flujo o rendimiento
variable (por el. Cnula nasal) y los sistemas de alto flujo o de rendimiento fijo
(mscaras faciales con efecto Venturi).
La administracin de O2 suplementario se debe regular con un flumiter
que permite conocer el flujo de oxgeno administrado, el cual se expresa en litros
por minuto (l/m)
En el caso de mscara facial, las FiO2 varan segn el flujo administrado
y la ventana del efecto venturi (cada mscara trae el flujo que necesita) Son
bastante precisas si se logra un tamao adecuado a la anatoma del paciente.
Las posibilidades de variacin de la FiO2 van desde 24% hasta 50%
Las cnulas nasales son una alternativa a las mscaras de O2, pero son
consideradas sistemas de bajo flujo y de rendimiento variable. Sera lgico
suponer que el flujo de O2 (l/m) sera la variable ms importante a evaluar para
conocer la FiO2. Pero el flujo mximo de aire inhalado del paciente depender
de la frecuencia respiratoria ( y la duracin de la inspiracin), y de la presencia
de un reservorio desde donde se inhale aire ( la faringe del paciente llena de
O2, la mascarilla y el volumen de sta, la bolsa reservorio (o el corrugado) que
pueda ofrecerse con las mscaras de alto flujo.
De tal manera que cualquier dispositivo tendr ms margen de error con
FiO2 mayores a 40%. Se acepta que cuando las mascarillas de efecto Venturi
administran FiO2 mayores a 40%, se tornan un sistema de rendimiento
variable. Para ser consideradas de rendimiento constante, el sistema debera ser
capaz de suministrar por lo menos el cudruple del VMR del paciente o lo que es
equivalente, un 30% ms que su flujo inspiratorio mximo.
Se puede concluir entonces que las variaciones del volumen corriente y
de la FR son inversamente proporcionales a la FiO2 administrada; y que para
un determinado flujo constante de O2 implican una variacin importante en la
FiO2 final.
Para incrementar ms an la FiO2 se emplean mscaras con reservorio
de O2 , que otorgan hasta 80 / 85% de FiO2 .Son mscaras que interponen entre
la fuente de O2 y la mscara una bolsa reservreo ( de mas o menos 1 l de
volumen) Estas mscaras tienen vlvulas unidireccionales entre la bolsa y la
mscara, as como tambin en los orificios laterales para salida del aire espirado.
Se debe monitorear de cerca de estos pacientes refractarios al FiO2
50%, ya que en caso de falla, el paso siguiente es la asistencia respiratoria
mecnica (en sus modalidades no invasiva invasiva.)
TEMAS ESPECIALES:
SDRA e Injuria pulmonar aguda.
U Cuadro clnico
Inicio agudo de disnea progresiva 12-48 horas despus del evento inicial,
taquipnea, retracciones intercostales y crepitacin.
Rx: infiltrados bilaterales difusos o focales que confluyen con rapidez y
caractersticamente se preservan los ngulos costofrnicos. Hay broncograma
areo en 80%. La ingurgitacin venosa apical es poco comn (cefalizacin de
flujo). El tamao del corazn es normal y los derrames pleurales son pequeos o
inexistentes.
-Hipoxemia notable refractaria al tratamiento con O2.
-Relacin PaO2/ concentracin fraccionada inspirada de O2 (FiO2) <200 (ndice
de Kirby). Indica cortocircuito.
-La mayora de los pacientes evidencia falla multiorgnica.
U Diagnstico
Cuadro clnico + Rx con dos o mas cuadrantes afectados + ndice de Kirby <
200 + Compliance menor de 40 + requerimiento de PEEP mayor a 12 cm H2O
U Diagnstico diferencial
Slo es fundamental que se descarte edema pulmonar (cardiognico)
-No se recomienda el uso regular de catter de Swan-Ganz en SDRA a no ser
que se sospeche ICC sobre impuesta. A tal efecto se recomienda mantener un
balance diario cercano al neutro.
U Tratamiento
1. Tratamiento especfico de la causa precipitante
2. Apoyo ventilatorio
Intubacin traqueal y ventilacin mecnica con presin positiva, usar el
PEEP ms bajo posible
Usar el oxgeno necesario para mantener la PaO2 >60 mmHg o la
SaO2>90%
Usar volmenes de flujo pequeos (5 a 7 mL/kg de peso ideal).
La modalidad de ventilacin con volmenes pequeos incremente
obligadamente la PaCO2. a esta modalidad se la conoce como
hipercapnia permisiva, y se tolera relativamente bien .
PEEP puede aumentarse segn se requiera y durante el tiempo
necesario, no as la FiO2, que debe reducirse para minimi8zar las
lesiones pulmonares por radicales libres (vistas en FiO2 mayores a
70%)
GC que cae cuando se emplea PEEP puede mejorarse reduciendo la
PEEP o con empleo juicioso de inotrpicos (dopamina), la administracin
de lquidos para aumentar volumen IV debe realizarse con precaucin y
usando cristaloides.
Las estrategias para normalizar el consumo de O2 incluyen el uso
HU UH
TRASLADOS
Toda condicin de traslado implica un detrimento en las condiciones de
ventilacin, oxigenacin, infusin de drogas, etc. que se haba alcanzado con
cualquier paciente. En definitiva, un riesgo de perder el estado estable que se
haba alcanzado en la sala de emergencia la UCI con un paciente grave. En
todo paciente grave, el costo de un traslado implica riesgos de paro cardio
respiratorio, arritmias, incremento de la deuda de oxgeno e hipoxemia,
desconexiones de vas, salida de drenajes, etc., condiciones que pueden
empeorar el pronstico final de ese paciente. Es por esto que cada traslado a
este tipo de pacientes debe estar ampliamente justificado, y no debe existir una
alternativa segura a ese cambio de estado.
Los pacientes con SDRA son especialmente lbiles a los traslados
pudiendo desaturar en cuestin de minutos an cuando se cree que se han
tomado las medidas precautorias necesarias. Esto sucede especialmente porque
son difciles de mantener las condiciones de reclutamiento y PEEP altas cuando
se manejan pacientes con menos de 140 de Pa/FiO2 o PEEP mayores a 14 cm.
H2O.
Se aconseja que para el traslado intra o nter hospitalario de estos
pacientes se cuente con el soporte de un mdico intensivista y el traslado sea
llevado a cabo por una dotacin de dos mdicos.
Por supuesto que a la labilidad de la oxigenacin o la dificultad respiratoria
no se debe agregar la inestabilidad hemodinmica real: el paciente
deber ser tratado y reanimado adecuadamente para lograr que al menos sea
trasladado en condiciones de normotensin. Desde all se intentara cambiar lo
menos posible las condiciones de ventilacin, infusin de drogas inotrpicas y
monitoreo con las que se haba estabilizado. Si se haba logrado una adecuada
saturacin de O2 (por encima de 90 %) con FiO2 menor a 1 , se llevara
nuevamente a FiO2 1 , para contar con cierto margen de saturacin, sin modificar
la PEEP.
Se recuerda realizar una adecuada aspiracin 10 15 minutos previas a
la movilizacin, ya que los movimientos o cambios de camilla, movilizan
secreciones y ocluyen la VA (alterando el VMR que entrega el respirador). La
analgesia, sedacin y relajacin deben ser mximas para evitar que el paciente
compita con la modalidad ventilatoria seleccionada durante el traslado.
De ser posible se deben utilizar respiradores complejos con bateras, al
cual se adosa un suministro de O2 que se prevea como excesivo a priori ,
para evitar percances durante el traslado ( como necesidad de cambiar la
fuente de O2 porque se agot).
Se desaconseja el traslado de cualquier paciente que tenga menos de
100 de PaO2/FiO2 , o que requiera FiO2=1.0 , ya que ofrecen escaso margen
de cambio. Esto debe sopesarse finamente con los beneficios que se espera
conseguir, como en todo proceder mdico.
Es aconsejable que el lder del traslado recorra previamente el trayecto
intrahospitalario que deber transitar con su paciente (ascensores, pasillos,
rampas, etc.), y se cerciore inclusive de la infraestructura con que cuenta en los
mviles de traslado (ambulancia) para no encontrarse con inconvenientes que
deba solucionar improvisando sobre la marcha.
La movilizacin la deber realizar disponiendo de un maletn de traslado
que cuente con los implementos de un carro de paro, incluyendo los elementos
para intubar.
Esta avalada inclusive la realizacin de procedimientos quirrgicos en la
UCI, frente al inminente paro cardio circulatorio que resulta el traslado a quirfano
de este tipo de pacientes (por ejemplo cesreas).
El traslado es tan riesgoso que debe ser advertida la familia del paciente
de estos riesgos, explicando la causa y ventajas que se buscan con el mismo. En
algunos protocolos se incluye la firma de un consentimiento informado para
realizar dicho procedimiento.
CONCLUSIONES
a) El reconocimiento precoz de la IRA salva vidas. Utilice el saturmetro
para valorar a un paciente que impresiona grave.
b) Dada la complejidad y la progresin rpida de la IRA, es imprescindible
evaluar al paciente grave con los mdicos de la UCI
c) El emergentlogo debe estar reparado para asistir ntegramente a un
paciente con IRA desde la sospecha del diagnstico, la interpretacin
fisiopatolgica, la intubacin, laconexin a ARM y sus modalidades
invasiva y no invasiva.
d) El SDRA es una condicin que hace peligrar la vida del paciente y debe
recibir medidas avanzadas de soporte vital,
e) El traslado de un paciente crtico en IRA debe interpretarse como una
intervencin de alto riesgo y as ser comunicada a la familia del
paciente. Deben sopesarse riesgos y beneficios del traslado en esas
condiciones.
Lecturas Recomendadas
Levy, M. M. Pathophysiology of Oxigen Delivery in Respiratory Failure. Chest
2005; 128: 547s-553s
http://intensivos.uninet.edu
HU U