Formulir Pendaftaran ini dikhususkan untuk program beasiswa tingkat S1 dari universitas terpilih melalui Program Bantuan
Pendidikan Tingkat Universitas Bagi lulusan SMA Sederajat. Harap dibaca seluruh informasi yang ada di dalam Informasi
Umum dan dalam Formulir Pendaftaran beasiswa ini, dan harap berhati-hati dalam mengikuti seluruh instruksi.
Setiap pendaftar harus memastikan kelengkapan seluruh dokumen di bawah ini, yang dilampirkan dalam Formulir Pendaftaran.
Beri tanda X pada bagian dokumen yang telah disertakan.
- Mohon isi Formulir Pendaftaran dengan ketikan atau tulisan dengan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH Formulir
Pendaftaran ini dan tulis N/A apabila ada bagian tersebut yang tidak sesuai dengan kondisi Anda.
- Kirimkan secara lengkap, Formulir Pendaftaran dan dokumen-dokumen yang disyaratkan, ke Putera Sampoerna Foundation.
Jangan menyerahkannya secara terpisah.
- Putera Sampoerna Foundation akan mengevaluasi Formulir Pendaftaran, Surat Referensi dan kelengkapan dokumen. Para
pendaftar yang terpilih untuk mengikuti proses seleksi akan dihubungi oleh Putera Sampoerna Foundation.
- Jangan menyerahkan dokumen asli seperti sertifikat penghargaan, rapor atau transkrip akademis. Dokumen asli yang harus
diserahkan hanya formulir pendaftaran dan surat referensi.
- Formulir Pendaftaran harus sudah diterima oleh Putera Sampoerna Foundation pada tanggal 30 September 2016
melalui alamat di bawah ini. Formulir Pendaftaran yang diterima melewati batas waktu tidak akan dipertimbangkan kecuali
ada pengumuman resmi selanjutnya dari PSF.
Page 1 of 5
FORMULIR PENDAFTARAN
BANTUAN PENDIDIKAN TINGKAT UNIVERSITAS SAMPOERNA UNTUK INDONESIA
ANGKATAN TAHUN AKADEMIK 2016/2017
1. INFORMASI PRIBADI
Nama Lengkap
Jenis
Tempat / Tanggal Lahir / Laki-laki Perempuan
Kelamin
Alamat: Alamat:
Alamat Surat Menyurat Alamat Tetap
Kota: Kodepos: Kota: Kodepos:
Telepon / Faksimili / Telepon Rumah / Faksimili /
2. PILIHAN UNIVERSITAS
Universitas Sriwijaya
Universitas Padjajaran
Universitas Diponegoro
Akan mendaftar ke Universitas:
Universitas Gajah Mada
Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya
Universitas Brawijaya
Universitas Jember
Mohon menyertakan nama, lokasi dan masa pendidikan Sekolah Dasar hingga Sekolah Menengah Atas Anda. Mulailah dari jenjang pendidikan terakhir.
Nilai Rata-rata
Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Lokasi Tanggal Masuk Tanggal Lulus
Kelulusan
SD
SMP
SMA/SMK
Bidang Studi selama SMA IPA IPS Bahasa Lainnya:
Data SMA
Nama SMA
Alamat lengkap SMA Alamat SMA:
4. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
Mohon sertakan kegiatan tambahan atau organisasi yang Anda terlibat di dalamnya. Mulailah dari kegiatan terbaru. Anda bisa memberikan informasi tambahan di
kertas lainnya jika memang diperlukan.
Tanggal Tanggal
Nama Organisasi Lokasi Jabatan Aktivitas
Masuk Keluar
Tanggal
Nama Institusi Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Diterima
Page 3 of 5
7. KONDISI EKONOMI
Mohon diberikan tanda silang pada kendaraan yang Anda / Mobil Motor Lain-lainnya:
Orang tua miliki
8. RIWAYAT KELUARGA
Nama Orang Tua
Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Tel. / HP
SMA atau di bawahnya S1 SMA atau di bawahnya S1
Lainnya, S2 Lainnya, S2
Pendidikan terakhir
Nama institusi pendidikan : Nama institusi pendidikan :
Lokasi institusi pendidikan: Lokasi institusi pendidikan:
Hidup Meninggal Hidup Meninggal
Bekerja Tidak Bekerja Tidak
Nama perusahaan: Nama perusahaan:
Status Nomor Telepon : Nomor Telepon :
Jabatan : Jabatan :
Pendapatan bersih / bulan (apabila bekerja) Pendapatan bersih / bulan (apabila bekerja)
Rp. Rp.
Pendidikan Terakhir
Nama Saudara
Usia (SMA atau di Nama & Lokasi Institusi Pekerjaan Terakhir Nama Perusahaan
kandung
bawahnya / S1 / S2)
8. RIWAYAT KELUARGA
9. Informasi lainnya
Page 4 of 5
10. PERNYATAAN PRIBADI
Mohon jawab pertanyaan di bawah ini secara singkat dalam Bahasa Indonesia pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari
500 kata untuk setiap pertanyaan). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi.
Pernyataan tertulis:
Dengan ini saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang telah diberikan dalam formulir pendaftaran ini. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi
diskualifikasi dan tidak akan mendapatkan Program Bantuan Pendidikan Tingkat Universitas Bagi Masyarakat Bojonegoro ini apabila telah memberikan
informasi yang tidak benar. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi penghentian beasiswa apabila ternyata telah memberikan informasi yang tidak
benar. Saya bersedia menanggung seluruh konsekuensi yang telah tercantum di dalam surat perjanjian beasiswa.
Saya menyetujui bahwa Putera Sampoerna Foundation dapat menggunakan formulir pendaftaran dan seluruh dokumen yang menyertainya untuk
evaluasi dan pemberian beasiswa.
Page 5 of 5