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ANAMNESIS

Se debe tener en cuenta de que si el menor es adoptado, los padres adoptivos deben estar
informados de las preguntas estipuladas en la siguiente ficha.

Entrevistador(es):______________________________________________________________
Fecha de la entrevista: __________________________________________________________

1. ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre:______________________________________________________________________
Sexo:_________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:_________________________________ Edad:______
Lugar de nacimiento:___________________________________________________________
Domicilio:_____________________________________Telfono:________________________
Establecimiento educacional:_______________________________ Nivel:________________
Persona responsable del menor:__________________________________________________
Derivacin: Si ( ) No ( ) Profesional:_______________________________________________
Motivo de Consulta:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

2. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Nombre de la Madre:___________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:________________________ Edad:_____ Ao:______ Meses:_______
Escolaridad:____ Establecimiento:_________________________________ Nivel:_________
Ocupacin:____________________________________________________________________

Nombre del Padre:_____________________________________________________________


Fecha de Nacimiento:________________________ Edad:_____ Ao:______ Meses:_______
Escolaridad:____ Establecimiento:_________________________________ Nivel:_________
Ocupacin:____________________________________________________________________

Hermanos: Si ( ) No ( )
(En caso de que si tenga hermanos)
N de hermanos: ______
Nombre:______________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:________________________ Edad:_____ Ao:______ Meses:_______
Escolaridad:____ Establecimiento:_________________________________ Nivel:_________
Otras personas que vivan con el nio/nia que son responsables de su cuidado: Si ( ) No ( )

Nombre Parentesco Edad Ocupacin


1.
2.
3.

Observaciones:
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______________________________________________________________________________

Antecedentes de salud de la familia: Sealar enfermedades importantes de familiares cercanos.


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3. ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES:

ANTECEDENTES CLINICOS

Inicio de la enfermedad:_________________________________________________________
Sintomas:_____________________________________________________________________
Signos:_______________________________________________________________________
Diagnostico actual:_____________________________________________________________
Tratamiento:__________________________________________________________________
Especialistas a cargo:___________________________________________________________

Enfermedades Crnicas/Hereditarias/Genticas: Si ( ) No ( )
Tipo de enfermedades:__________________________________________________________
Medicacin: Si ( ) No ( ) Tipo de medicamentos:____________________________________
Tratamiento:___________________ Duracin: Temporal ( ) Permanente ( ) _____________
Hospitalizacin: Si ( ) No ( ) N de veces:_______
Razones de hospitalizacin:______________________________________________________
Tratamientos Quirrgicos: Si ( ) No ( ) Tipo de ciruga:_____________________________
Fecha de ciruga:___________________
Complicaciones: Si ( ) No ( ) con relaciona la ciruga.
Alergias: Si ( ) No ( ) Tipos de Alergias:__________________________________________
Vacunas: Si ( ) No ( ) Tipos: ___________________________________________________

Observaciones:
______________________________________________________________________________
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4. ANTECEDENTES DE EMBARAZO:

Edad de gestacin de la madre:__________________________________________________


Control medico: Si ( ) No ( ) Desde:_____________________________________________
Salud: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
Sntomas del embarazo:_________________________________________________________
Desnutricin: Si ( ) No ( )

Enfermedades durante el embarazo: Si ( ) No ( )


Tipo:_________________________________________________________________________
Cadas / Traumatismos: Si ( ) No ( )
Edemas: Si ( ) No ( )
Ingestin de medicamentos: Si ( ) No ( )
Irradiaciones: Si ( ) No ( )
Duracin del embarazo: de termino ( ) Prematuro ( ) Postmaduro ( )
Ingesta de drogas: Si ( ) No ( )
Tipos:________________________________________________________________________

Observaciones:
______________________________________________________________________________
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5. ANTECEDENTES DE DESARROLLO

PARTO:

Lugar del parto: Domicilio ( ) Hospital ( ) Clnica ( )


Personas que asistieron el parto:__________________________________________________
Tipo: Natural ( ) Cesrea ( )
Duracin:______________ Espontaneo ( ) Inducido ( ) Rpido ( ) Normal ( ) Lento ( )
Uso de anestesia: Si ( ) No ( )
Sufrimiento fetal: Si ( ) No ( )
Llanto: Inmediato ( ) Inducido ( )
Asfixia: Si ( ) No ( )
Presentacin: Ceflica ( ) Podlica ( ) Transversal ( )
Coloracin del RN: Azulado ( ) Plido ( ) Amarillo ( ) Rosado ( )
Peso:___________________ Talla:___________________ Test Apgar:___________________
Permetro craneal:_________________
Ictericia del neonato: Si ( ) No ( )
Ciantico: Si ( ) No ( )
Incubadora: Si ( ) No ( )
Convulsiones: Si ( ) No ( )
Observaciones:
______________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES DE LACTANCIA

Amamantamiento: Si ( ) No ( ) Duracin:________________________________________
Lactancia Mixta: Si ( ) No ( ) Desde:_____________________________________________
Relleno: Si ( ) No ( ) ___________________________________________________________
Alimentacin Solida:____________________________________________________________
Rechazo de alimentos: Si ( ) No ( ) Cuales:________________________________________
Problemas al alimentarse: Si ( ) No ( )
Deglucin: Normal ( ) Atpica ( ) Presenta: Vmitos ( ) Dolor de estomago ( )
Denticin: Temporales ( ) Permanentes ( ) Mixto ( )
Apiamiento ( ) Caries ( ) Ausencia de piezas ( ) _______

Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

ANTECEDENTES DE PSICOMOTRICIDAD:

Control ceflico: Si ( ) No ( ) Mes aproximado:__________________________________


Posicin Sedente: Con apoyo:______ Sin apoyo:_____ Rod sobre s mismo: Si ( ) No ( )
Gateo: Si ( ) No ( ) Desde cuando:_______________________________________________
Bipedestacin:_________________________________________________________________
Marcha: Comienzo con apoyo:________________________ Sin apoyo:__________________
Control Esfnter Vesical: Diurno ( ) Nocturno ( ) Control Esfnter Anal: Diurno ( )
Nocturno ( )
Conductas Motrices Gruesas:
Correr: Si ( ) No ( )___________________________________________________________
Trepar: Si ( ) No ( )___________________________________________________________
Saltar: Si ( ) No ( )____________________________________________________________
Coordinacin Fina:
Garra: Si ( ) No ( )
Prensin: Si ( ) No ( )
Recorta: Manos ( ) Tijeras ( ) Pinta ( ) Dibuja ( )
Actividad Motora: Normal ( ) Activo ( ) Hiperactivo ( ) Hipoactivo ( )
Tono Muscular: Normal ( ) Hipertnico ( ) Hipotnico ( )
Percepcin Visual: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
Observaciones:
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LENGUAJE:

El nio se comunica de forma: Oral ( ) Gestual ( ) Mixto ( ) Otro:____________________

PRECURSORES DEL LENGUAJE:

Llanto: Si ( ) No ( ) _________________
Risa: Si ( ) No ( ) ___________________
Deglucin: Si ( ) No ( ) ______________
Succin: Si ( ) No ( ) ________________

LENGUAJE EXPRESIVO:

Vocalizaciones/gestos o seas: Si ( ) No ( ) Edad:___________________________________


Balbuceos/emite sonidos: Si ( ) No ( ) Edad:_______________________________________
Primera Palabra:______________________________________________________________
Frase:
Holofrase:_____________________________________________________________________
Frase 2 Palabras:_______________________________________________________________
Oracin:______________________________________________________________________
Relata Historias: Si ( ) No ( )
Pronunciacin: Clara ( ) Ininteligible ( )

LENGUAJE COMPRENSIVO:

Identifica Objetos: Si ( ) No ( )
Identifica Personas: Si ( ) No ( )
Comprende Conceptos abstractos: Si ( ) No ( )
Responde en forma coherente a preguntas: Si ( ) No ( ) Si la respuesta es No, ejemplo:
______________________________________________________________________________
Sigue instrucciones simples: Si ( ) No ( )
Sigue instrucciones compleja: Si ( ) No ( )
Sigue instrucciones en grupos: Si ( ) No ( )
Comprende relatos/noticias/cuentos cortos: Si ( ) No ( )

Manifest perdida de lenguaje: Si ( ) No ( ) Edad:____________


Motivo:_______________________________________________________________________
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Observaciones:
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OTROS ANTECEDENTES:
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CONCLUSIONES:
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Fonoaudilogo ____________________________________ Firma _____________________