KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

BULAN : 2017 Formulir : P1

NAMA :Hanna Juliyati Am.Keb UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

NIP :19820720 200604 2 004 KAB/KOTA : BUNGO
JABATAN GOLONGAN :Bidan Pelaksana Lanjutan PROPINSI : JAMBI
TEMPAT TUGAS :UPTD Puskesmas Muko-Muko Bathin VII
HASIL KEGIATAN PADA TANGGAL
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
BIDAN PELAKSANA PEMULA (IIA)
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan peme c
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Mengambil /Penyediaan bahan laboratorium
- Melakukan pengambilan sediaan bahan laboratorium untuk
pengambilan urine
4 Melakukan Pemeriksaan Urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein
b. Melakukan pemeriksaan Urine reduksi
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan Pelayanan asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada
- Kasus sederhana
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
- Ibu hamil, Ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, homonal
oral dan suntik
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
Pelaksanaan KIE
H.
1 Melakukan KIE klien/pasien Secara individu
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
 HASIL KEGIATAN PADA TANGGAL
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
2 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit
menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
- Membuat kantong persalinan

BIDAN PELAKSANA ( IIb, IIc dan IId )

II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
a .Kasus fisilogis
- Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Mengambil /Penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan /bahan laboratorium untuk
-
pengambilan darah tepi
4 Pemeriksaan laboratorium sederhana
a Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan HB
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan Pelayanan asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
 HASIL KEGIATAN PADA TANGGAL
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
1) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
2)_Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
2)_Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
a. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
b. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, klimakteriun,
bayi, anak dan KB AKDR
2) Bermasalah
a. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
b. Ibu hamil, Ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, homonal
oral dan suntik
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
c. Melaksanakan tugas dikamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi
b. Asisten tindakan bedah/operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di puskesmas
- Penanggung jawab tugas sore dan malam
2 Melaksanakan tugas jaga/shif
 HASIL KEGIATAN PADA TANGGAL
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. ditempat/rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
3 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit
menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
- Individu di keluarga
b. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kesehatan
c. Melaksanakan kegiatan penggalian , penggerakkan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
- Tingkat Desa/Kecamatan
BIDAN PELAKSANA LANJUTAN ( IIIA & IIIb )
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
a. Kasus Fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
a .Kasus fisilogis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Mengambil /Penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan sediaan /bahan laboratorium
1) Melakukan pengambilan darah vena
2) Melakukan pengambilan air ketuban
4 Pemeriksaan laboratorium sederhana
a Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan golongan darah
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan Pelayanan asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
1) Kasus Fisiologis
- Bermasalah
2)_Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
 HASIL KEGIATAN PADA TANGGAL
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1) Kasus Fisiologis
- Bermasalah
2)_Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada
- Kasus kecil
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Bermasalah
Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, klimakteriun,
-
bayi, anak dan KB AKDR
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok
2 Melakukan konseling pd pasien ks Fisiologis tanpa masalah
3 Melakukan konseling klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas keliling
b. Kepala ruangan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggung Jawab puskesmas pembantu
b. Koordinator KIA/Rawat inap Puskesmas dg perawatan
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
4 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit
menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada
- keluarga
b. Melakukan pembinaan pada
- Posyandu dan dasa wisma
c. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
- Lintas program ditingkat desa

BIDAN PENYELIA ( IIIC & IIID )

II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
 HASIL KEGIATAN PADA TANGGAL
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Mengambil /Penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan sediaan /bahan laboratorium
1) Melakukan pengambilan sekret vagina
2) Melakukan pengambilan sekret cervix
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan Pelayanan asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada
- Kasus sedang
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada
a. Kasus fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
a. Kasus fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Ketua Tim Kebidanan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
 HASIL KEGIATAN PADA TANGGAL
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- Penanggung Jawab puskesmas
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
4 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit
menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat
a. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/masyarakat/
kelompok
b. Menyajikan cakupan /hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat
1) Desa/kecamatan
2) Kabupaten/kota
c. Melakukan pembinaan pada
Kader kesehatan , dukun beranak, keluarga resti kesehatan dan
-
kelompok kesehatan masyarakat
d. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
e. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
- Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
f. Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Mengetahui Tanjung Agung, 2017

UPTD Puskesmas Muko-Muko Bathin VII Pejabat Yang Bersangkutan
Kepala

Hanna Juliyati Am.Keb

19820720 200604 2 012
 KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
TAHUH : 2017
Formulir : P2
NAMA :Hanna Juliyati Am.Keb
NIP :19820720 200604 2 012
JABATAN GOLONGAN :Penata Muda TK.I / III B
JABATAN :Bidan Pelaksana Lanjutan
TEMPAT TUGAS :UPTD Puskesmas Muko-Muko Bathin VII
UNIT ORGANISASI :Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
HASIL KEGIATAN PADA BULAN
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah
1 Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan memperoleh
1 Lamanya
Surat lebih dari
Tanda Tamat 960 jam& Pelatihan (STTPP)
Pendidikan
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan golongan II

BIDAN PELAKSANA PEMULA (IIA)

II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Mengambil /Penyediaan bahan laboratorium
- Melakukan pengambilan sediaan bahan laboratorium untuk
pengambilan urine
4 Melakukan Pemeriksaan Urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein
b. Melakukan pemeriksaan Urine reduksi
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
 HASIL KEGIATAN PADA BULAN
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
F. Persiapan Pelayanan asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada
- Kasus sederhana
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
- Ibu hamil, Ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, homonal
oral dan suntik
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien Secara individu
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
2 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
- Membuat kantong persalinan

BIDAN PELAKSANA ( IIb, IIc dan IId )

II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
a .Kasus fisilogis
- Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
 HASIL KEGIATAN PADA BULAN
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
3 Mengambil /Penyediaan bahan laboratorium
- Melakukan pengambiilan sediaan /bahan laboratorium untuk
pengambilan darah tepi
4 Pemeriksaan laboratorium sederhana
a Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan HB
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan Pelayanan asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
1) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
2)_ Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
2)_ Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
a. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
b. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, klimakteriun,
bayi, anak dan KB AKDR
2) Bermasalah
a. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
b. Ibu hamil, Ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, homonal
oral dan suntik
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
c. Melaksanakan tugas dikamar bedah kebidanan
 HASIL KEGIATAN PADA BULAN
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi
b. Asisten tindakan bedah/operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di puskesmas
- Penanggung jawab tugas sore dan malam
2 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
3 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
- Individu di keluarga
b. Melakukan dan mencatatdeteksi dini resiko kesehatan
c. Melaksanakan kegiatan penggalian , penggerakkan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
- Tingkat Desa/Kecamatan
BIDAN PELAKSANA LANJUTAN ( IIIA & IIIb )
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
Pengkajian kepada klien/pasien
B.
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
a. Kasus Fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
a .Kasus fisilogis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
Mengambil /Penyediaan bahan laboratorium
3
a. Melakukan pengambilan sediaan /bahan laboratorium
 HASIL KEGIATAN PADA BULAN
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
1) Melakukan pengambilan darah vena
2) Melakukan pengambilan air ketuban
4 Pemeriksaan laboratorium sederhana
a Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan golongan darah
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan Pelayanan asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
1) Kasus Fisiologis
- Bermasalah
2)_ Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1) Kasus Fisiologis
- Bermasalah
2)_ Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada
- Kasus kecil
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Bermasalah
-Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, klimakteriun,
bayi, anak dan KB AKDR
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok
2 Melakukan konseling pd pasien ks Fisiologis tanpa masalah
3 Melakukan konseling klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
 HASIL KEGIATAN PADA BULAN
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas keliling
b. Kepala ruangan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggung Jawab puskesmas pembantu
b. Koordinator KIA/Rawat inap Puskesmas dg perawatan
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
4 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada
- keluarga
b. Melakukan pembinaan pada
- Posyandu dan dasa wisma
c. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
- Lintas program ditingkat desa

BIDAN PENYELIA ( IIIC & IIID )

II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Mengambil /Penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan sediaan /bahan laboratorium
1) Melakukan pengambilan sekret vagina
2) Melakukan pengambilan sekret cervix
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan Pelayanan asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
 HASIL KEGIATAN PADA BULAN
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada
- Kasus sedang
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada
a. Kasus fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
a. Kasus fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Ketua Tim Kebidanan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
- Penanggung Jawab puskesmas
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
4 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat
a. Membuat laporan asuhan individu pada
b. keluarga/masyarakat/kelompok
Menyajikan cakupan /hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat
1) Desa/kecamatan
2) Kabupaten/kota
c. Melakukan pembinaan pada
- Kader kesehatan , dukun beranak, keluarga resti kesehatan dan
kelompok kesehatan masyarakat
d. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
e. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
- Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
f. Melaksanakan audit maternal dan perinatal
 HASIL KEGIATAN PADA BULAN
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

Tanjung Agung, 30 Juni 2017

UPTD Puskesmas Muko-Muko Bathin VII
Kepala
 SURAT PERNYATAAN Formulir BP3
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa
Nama :Hanna Juliyati Am.Keb
NIP :19820720 200604 2 012
Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda TK.I / IIIB / 1 Oktober 2015
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Muko-Muko Bathin VII
Telah melakukan kegiatan kebidanan sebagai berikut :
Jumlah Volume
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Tanggal Satuan Hasil Jumlah Angka Kredit Keterangan / Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
BIDAN PELAKSANA PEMULA (IIA)
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Mengambil /Penyediaan bahan laboratorium
- Melakukan pengambilan sediaan bahan laboratorium untuk pengambilan urine
4 Melakukan Pemeriksaan Urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein
b. Melakukan pemeriksaan Urine reduksi
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan Pelayanan asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
 Jumlah Volume
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Tanggal Satuan Hasil Jumlah Angka Kredit Keterangan / Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada
- Kasus sederhana
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
- Ibu hamil, Ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, homonal oral dan suntik 1 Jan s/d 30 Juni 2017 10 Kegiatan
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien Secara individu 1 Jan s/d 30 Juni 2017 10 Kegiatan
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
2 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
- Membuat kantong persalinan 1 Jan s/d 30 Juni 2017 Laporan
BIDAN PELAKSANA ( IIb, IIc dan IId )
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 Jan s/d 30 Juni 2017 Kegiatan
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
a. Kasus Fisiologis 1 Jan s/d 30 Juni 2017
- Tanpa masalah 10 Kegiatan
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
a .Kasus fisilogis
- Tanpa masalah 1 Jan s/d 30 Juni 2017 10 Kegiatan
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
 Jumlah Volume
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Tanggal Satuan Hasil Jumlah Angka Kredit Keterangan / Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
3 Mengambil /Penyediaan bahan laboratorium
- Melakukan pengambiilan sediaan /bahan laboratorium untuk pengambilan darah
Pemeriksaan laboratorium sederhana
4 a tepi
Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan HB
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 Jan s/d 30 Juni 2017 10 Kegiatan
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 Jan s/d 30 Juni 2017 10 Kegiatan
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 Jan s/d 30 Juni 2017 10 Rencana
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan Pelayanan asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
1) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 Jan s/d 30 Juni 2017 10 Kegiatan
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 Jan s/d 30 Juni 2017 10 Kegiatan
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
a. Persalinan
- Kala I 1 Jan s/d 30 Juni 2017 Klien/Pasien
- Kala II 1 Jan s/d 30 Juni 2017 Klien/Pasien
- Kala III 1 Jan s/d 30 Juni 2017 Klien/Pasien
- Kala IV 1 Jan s/d 30 Juni 2017 Klien/Pasien
b. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, klimakteriun, bayi, anak dan
1 Jan s/d 30 Juni 2017 Klien/Pasien
KB AKDR
2) Bermasalah
a. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
b. Ibu hamil, Ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, homonal oral dan suntik 1 Jan s/d 30 Juni 2017 Kegiatan
 Jumlah Volume
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Tanggal Satuan Hasil Jumlah Angka Kredit Keterangan / Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
c. Melaksanakan tugas dikamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi
NO b. Asisten tindakan bedah/operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 Jan s/d 30 Juni 2017 10 Laporan
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 Jan s/d 30 Juni 2017 10 Laporan
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di puskesmas
- Penanggung jawab tugas sore dan malam
2 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
3 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
- Individu di keluarga
b. Melakukan dan mencatatdeteksi dini resiko kesehatan
c. Melaksanakan kegiatan penggalian , penggerakkan dan peran serta masyarakat
- Tingkat
dalam Desa/Kecamatan
masalah kebidanan
II BIDAN PELAKSANA LANJUTAN ( IIIA & IIIb )
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
a. Kasus Fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
 Jumlah Volume
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Tanggal Satuan Hasil Jumlah Angka Kredit Keterangan / Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
a .Kasus fisilogis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Mengambil /Penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan sediaan /bahan laboratorium
1) Melakukan pengambilan darah vena
2) Melakukan pengambilan air ketuban
4 Pemeriksaan laboratorium sederhana
a Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan golongan darah
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan Pelayanan asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
1) Kasus Fisiologis
- Bermasalah
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1) Kasus Fisiologis
- Bermasalah
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada
- Kasus kecil
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Bermasalah
- Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, klimakteriun, bayi, anak dan
KB AKDR
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
 Jumlah Volume
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Tanggal Satuan Hasil Jumlah Angka Kredit Keterangan / Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok
2 Melakukan konseling pd pasien ks Fisiologis tanpa masalah
3 Melakukan konseling klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas keliling
b. Kepala ruangan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggung Jawab puskesmas pembantu
b. Koordinator KIA/Rawat inap Puskesmas dg perawatan
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
4 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada
- keluarga
b. Melakukan pembinaan pada
- Posyandu dan dasa wisma
c. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
- Lintas program ditingkat desa

II BIDAN PENYELIA ( IIIC & IIID )

PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
 Jumlah Volume
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Tanggal Satuan Hasil Jumlah Angka Kredit Keterangan / Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Mengambil /Penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan sediaan /bahan laboratorium
1) Melakukan pengambilan sekret vagina
2) Melakukan pengambilan sekret cervix
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada :
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan Pelayanan asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada
- Kasus sedang
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada
a. Kasus fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
a. Kasus fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
 Jumlah Volume
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Tanggal Satuan Hasil Jumlah Angka Kredit Keterangan / Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Ketua Tim Kebidanan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
- Penanggung Jawab puskesmas
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
4 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat
a. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/masyarakat/kelompok
b. Menyajikan cakupan /hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat
1) Desa/kecamatan
2) Kabupaten/kota
c. Melakukan pembinaan pada
- Kader kesehatan , dukun beranak, keluarga resti kesehatan dan kelompok
kesehatan masyarakat
d. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan
e. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
- Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
f. Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Tanjung Agung , 30 Juni 2017

UPTD Puskesmas Muko-Muko Bathin VII
Kepala
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT BIDAN Lampiran I-A
PERATURAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 01/PER/M-PAN/1/2008
TANGGAL : 28 JANUARI 2008

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN BIDAN
Instansi : Dinas Kesehatan Masa Penilaian Tanggal 1 Jan s/d 30 Juni 2016
No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Hanna Juliyati AMKeb
2 NIP : 19820720 200604 2 012
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan tanggal Lahir : Jambi,20 Juli 1982
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : DIII Kebidanan
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda TK.I / IIIB / 1-10-2015
8 Jabatan Bidan : Bidan Pelaksana Lanjutan
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit kerja : UPTD Puskesmas Muko-Muko Bathin VII

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah
1 Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan & Pelatihan (STTPP)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan golongan II
JUMLAH
BIDAN PELAKSANA PEMULA (IIA)
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Mengambil /Penyediaan bahan laboratorium
- Melakukan pengambilan sediaan bahan laboratorium untuk
pengambilan urine
4 Melakukan Pemeriksaan Urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein
b. Melakukan pemeriksaan Urine reduksi
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
F. Persiapan Pelayanan asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada
- Kasus sederhana
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
- Ibu hamil, Ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, homonal
oral dan suntik
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien Secara individu
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
2 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit
menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
- Membuat kantong persalinan

BIDAN PELAKSANA ( IIb, IIc dan IId )

II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
a .Kasus fisilogis
- Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Mengambil /Penyediaan bahan laboratorium
- Melakukan pengambiilan sediaan /bahan laboratorium untuk
pengambilan darah tepi
4 Pemeriksaan laboratorium sederhana
a Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan HB
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan Pelayanan asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
1) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
a. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
b. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, klimakteriun,
bayi, anak dan KB AKDR
2) Bermasalah
a. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
b. Ibu hamil, Ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, homonal
oral dan suntik
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
c. Melaksanakan tugas dikamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi
b. Asisten tindakan bedah/operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di puskesmas
- Penanggung jawab tugas sore dan malam
2 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
3 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit
menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
- Individu di keluarga
b. Melakukan dan mencatatdeteksi dini resiko kesehatan
c. Melaksanakan kegiatan penggalian , penggerakkan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan
- Tingkat Desa/Kecamatan

BIDAN PELAKSANA LANJUTAN ( IIIA & IIIb )

II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
a. Kasus Fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
a .Kasus fisilogis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Mengambil /Penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan sediaan /bahan laboratorium
1) Melakukan pengambilan darah vena
2) Melakukan pengambilan air ketuban
4 Pemeriksaan laboratorium sederhana
a Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan golongan darah
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan Pelayanan asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
1) Kasus Fisiologis
- Bermasalah
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1) Kasus Fisiologis
- Bermasalah
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada
- Kasus kecil
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Bermasalah
- Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, klimakteriun,
bayi, anak dan KB AKDR
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok
2 Melakukan konseling pd pasien ks Fisiologis tanpa masalah
3 Melakukan konseling klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas keliling
b. Kepala ruangan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggung Jawab puskesmas pembantu
b. Koordinator KIA/Rawat inap Puskesmas dg perawatan
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
4 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit
menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada
- keluarga
b. Melakukan pembinaan pada
- Posyandu dan dasa wisma
c. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
- Lintas program ditingkat desa

BIDAN PENYELIA ( IIIC & IIID )

II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Mengambil /Penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan sediaan /bahan laboratorium
1) Melakukan pengambilan sekret vagina
2) Melakukan pengambilan sekret cervix
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan Pelayanan asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada
- Kasus sedang
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada
a. Kasus fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
a. Kasus fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Ketua Tim Kebidanan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
- Penanggung Jawab puskesmas
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
4 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit
menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat
a. Membuat laporan asuhan individu pada
b. keluarga/masyarakat/kelompok
Menyajikan cakupan /hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat
1) Desa/kecamatan
2) Kabupaten/kota
c. Melakukan pembinaan pada
- Kader kesehatan , dukun beranak, keluarga resti kesehatan dan
kelompok kesehatan masyarakat
d. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
e. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
- Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
f. Melaksanakan audit maternal dan perinatal
JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis /karya ilmiah dibidang kebidanan
I. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penilitian, pengkajian, survey
dan evaluasi dibidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedakan secara nasional
b. Dalam najalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penilitian, pengkajian, survey
dan evaluasi dibidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah beupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedakan secara nasional
b. Dalam najalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah beupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat karya kaya ilmiah populer di bidang kebidanan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaranberupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduan buku dan bahan lain nya di bidang kebidanan
1 Menerjemah/menyadur dalam bidang kebidanan yang dipublikasikan
 II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemah/menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Membuat Abstrak tuliasan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman /juklak/tekhnis di bidang kebidanan
- Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk tekhnis di
bidang kebidanan
D. Penemuan tekhnologi tepat guna di bidang kebidanan
- Menemukan tekhnologi tepat guna di bidang kebidanan
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III )
II UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A. Pengajar /pelatihyang berkaitan dengan bidang kebidanan
- Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kebidanan
1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan sebagai
Menjadi anggota profesi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional bidan
Menjadi anggota Tim Penilai sebagai :
a. Ketua/wakil ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar keserjanaan lainnya
Memperoleh ijazah /gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya ;
a. Sarjana SI/Diploma IV
b. Sajana Muda/Diploma III
c. Diploma II
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan /tanda jasa Satya Lencana Kaya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
ni 2016
B402: Lenovo:

C60: Lenovo:
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Formulir BP.4

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Muko-Muko Bathin VII
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Muko-Muko Bathin VII

Menyatakan bahwa

Nama :Hanna Juliyati Am.Keb

NIP :19820720 200604 2 012
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :Penata Muda TK.I / IIIb / 1-10-2015
Jabatan :Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja :UPTD Puskesmas Muko-Muko Bathin VII

Telah melakukan kegiatan kebidanan sebagai berikut :

Jumlah
UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah Angka Kredit Keterangan / Bukti Fisik
Kegiatan
III 2 3 4 5 6 7
PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis /karya ilmiah dibidang kebidanan
I. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penilitian, pengkajian, survey dan
evaluasi dibidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedakan secara nasional 1 Jan s/d 30 Jun 2017
b. Dalam najalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1 Jan s/d 30 Jun 2017
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penilitian, pengkajian, survey dan
evaluasi dibidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 1 Jan s/d 30 Jun 2017
b. Dalam bentuk makalah 1 Jan s/d 30 Jun 2017
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah beupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dibidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedakan secara nasional 1 Jan s/d 30 Jun 2017
b. Dalam Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1 Jan s/d 30 Jun 2017
 Jumlah
UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah Angka Kredit Keterangan / Bukti Fisik
Kegiatan
III 2 3 4 5 6 7
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah beupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
a. Dalam bentuk buku 1 Jan s/d 30 Jun 2017
b. Dalam bentuk makalah 1 Jan s/d 30 Jun 2017
5 Membuat karya kaya ilmiah populer di bidang kebidanan yang
disebarluaskan melalui media masa 1 Jan s/d 30 Jun 2017
6 Menyampaikan prasaranberupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah 2 Jan s/d 30 Jun 2017
B. Penerjemahan/penyaduan buku dan bahan lainnya di bidang kebidanan
1 Menerjemah/menyadur dalam bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1 Jan s/d 30 Jun 2017
b. Dalam najalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1 Jan s/d 30 Jun 2017
2 Menerjemah/menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1 Jan s/d 30 Jun 2017
b. Dalam najalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1 Jan s/d 30 Jun 2017
3 Membuat Abstrak tuliasan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman /juklak/tekhnis di bidang kebidanan
- Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk tekhnis di bidang
kebidanan 1 Jan s/d 30 Jun 2017
D. Penemuan tekhnologi tepat guna di bidang kebidanan
- Menemukan tekhnologi tepat guna di bidang kebidanan 1 Jan s/d 30 Jun 2017S

Tanjung Agung , 30 Juni 2017

UPTD Puskesmas Muko-Muko Bathin VII
Kepala
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN Formulir BP.5

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Hj. Nita Afriyanti, SKM
NIP : 19670402 198903 2 002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I / IIId / 1 Oktober 2014
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Muko-Muko Bathin VII
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Muko-Muko Bathin VII

Menyatakan bahwa

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan kebidanan sebagai berikut :

Jumlah
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah Angka Kredit Keterangan / Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
II UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A. Pengajar /pelatihyang berkaitan dengan bidang kebidanan
- Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kebidanan
1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan sebagai
Menjadi anggota profesi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota 1 Jan s/d 30 Juni 2016 Tahun 6 bl 0.375
 Jumlah
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah Angka Kredit Keterangan / Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional bidan
Menjadi anggota Tim Penilai sebagai :
a. Ketua/wakil ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar keserjanaan lainnya
Memperoleh ijazah /gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya ;
a. Sarjana SI/Diploma IV
b. Sajana Muda/Diploma III
c. Diploma II
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan /tanda jasa Satya Lencana Kaya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun

Tanjung Agung , 30 Juni 2017

UPTD Puskesmas Muko-Muko Bathin VII
Kepala
Lampiran/usul/bahan yang dinilai
1 .
2 .
3 . Muara Bungo, Tanggal 30 Juni 2017
Pejabat Pengusul

Catatan Tim Penilai

Rekapitulasi Nilai
1 Inpassing/SK-JTP :
2 Pendidikan :
3 Kegiatan pelayanan kebidanan :
4 Pengembangan profesi :
5 Kegiatan penunjang pelayanan kebidanan :

Muara Bungo, Tanggal .. Juli 2014

Ketua TIM Penilai

--------------------------------------
NIP :

Catatan Pejabat Penilai :

1
2
3
4
5 Muara Bungo, tanggal Juli 2014
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Bungo

------------------------------------
NIP: