Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KAB.

TAKALAR
PUSKESMAS MAPPAKASUNGGU
Jl. Kesehatan No. 45 Cilallang, mapsupuskesmas@gmail.com
KWITANSI PEMBAYARAN PELAYANAN
Lampiran 1
NO. R.M : TANGGAL :
PASIEN :
ALAMAT :
DESKRIPSI
TINDAKAN DAN LAYANAN MEDIS
1 POLI UMUM Rp 10,000
JENIS TINDAKAN

1 POLI GIGI Rp -
JENIS TINDAKAN

2 UGD Rp -
JENIS TINDAKAN

3 LABORATORIUM Rp -
JENIS TINDAKAN

4 KIA Rp -
JENIS TINDAKAN

5 RAWAT INAP Hr x Rp 60,000


JENIS TINDAKAN

Lampiran 2
1 Ket Dokter
* Jemaah Calon Haji Rp 15,000
* Umum Rp 10,000
* Istirahat Rp 6,000
2 Visum Rp 50,000

Total Rp -

Cilallang,.,..
Mengetahui
Petugas Loket Pembayaran Pasien/Keluarga Pasien
Puskesmas Mappakasunggu

PEMERINTAH KAB. TAKALAR


PUSKESMAS MAPPAKASUNGGU
Jl. Kesehatan No. 45 Cilallang, mapsupuskesmas@gmail.com
KWITANSI PEMBAYARAN PELAYANAN
Lampiran 1
NO. R.M : TANGGAL :
PASIEN :
ALAMAT :
DESKRIPSI
TINDAKAN DAN LAYANAN MEDIS
1 POLI UMUM Rp 10,000
JENIS TINDAKAN

1 POLI GIGI Rp -
JENIS TINDAKAN

2 UGD Rp -
JENIS TINDAKAN

3 LABORATORIUM Rp -
JENIS TINDAKAN

4 KIA Rp -
JENIS TINDAKAN

5 RAWAT INAP Hr x Rp 60,000


JENIS TINDAKAN

Lampiran 2
1 Ket Dokter
* Jemaah Calon Haji Rp 15,000
* Umum Rp 10,000
* Istirahat Rp 6,000
2 Visum Rp 50,000

Total Rp -

Cilallang,.,..
Mengetahui
Petugas Loket Pembayaran Pasien/Keluarga Pasien
Puskesmas Mappakasunggu