ANEXOS

Ficha de recoleccin

FACTORES ASOCIADOS AL ABANDONO DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN PACIENNTES

CONVIVIENTES CON EL VIH/SIDA ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ESCUELA DR. ROBERTO CALDERN
GUTIRREZ

FICHA DE RECOLECCIN DE LA INFORMACIN

# De Ficha: ______________ Nmero de Expediente: _____________________

SECCIN A: DATOS SOCIODEMOGRFICOS

1. Edad : ____ (aos)

2. Sexo: 1.Femenino ___ 2. Masculino _____
3. Preferencia sexual
1. Heterosexual ___ 2.Homosexual ___ 3.Bisexual____ 4.Otros _____
4. Escolaridad:
1. Analfabeta
2. Primaria
3. Secundaria
4. Tcnico
5. Universitario
6. Otros

5. Religin:
1. Catlica___ 2.Evanglica ___ 3.Testigo de Jehov ___ 4.Otros ______
6. Estado civil:
1. Casado __ 2.Unin estable __ 3.Divorciado ___ 4.Viudo___ 5.Soltero __
7. Ocupacin: _______________________________________________
8. Estatus de trabajo (trabaja actualmente): 1.SI___ 0.No____
9. Depende econmicamente de otras personas: 1. SI___ 0.No____
10. Nmero de personas que dependen econmicamente del paciente: _____
B. Evolucin y tratamiento de la enfermedad

11. Edad del diagnstico: ____ (aos)

12. Tiempo transcurrido entre diagnostico e inicio de TAR: _____________
(meses)
13. Categora clnica al momento de ingreso al programa:
1. Categora A
2. Categora B
3. Categora C
14. Carga viral al momento de ingreso al programa: ______________________
15. Conteo de CD4 al momento del ingreso al programa: ___________________

16. Infecciones oportunistas

a. Tuberculosis 1.SI __ 0. NO__

b. Toxoplasmosis 1.SI __ 0. NO__
c. Neumona por Pneumocytis Jirovecii 1.SI __ 0. NO__
d. Otros (especificar): ______________________________

17. Comorbilidades: ____________________________________

18. Nmero de hospitalizaciones desde el ingreso al programa: ____________
19. Razn de hospitalizacin: ___________________________________
20. Reacciones adversas asociadas a los antirretrovirales
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Factores relacionados con el paciente

21. Viaja con frecuencia 1.SI __ 0. NO__

22. Permanece fuera de casa ms de 8 horas 1.SI __ 0. NO__
23. Ignoraba beneficios de la TAR 1.SI __ 0. NO__
24. Dificultad para integrar la TAR a su vida 1.SI __ 0. NO__
25. Temor a ser descubierto o identificado como VIH 1.SI __ 0. NO__
26. La religin lo prohbe 1.SI __ 0. NO__
27. Consumo de drogas 1.SI __ 0. NO__
 28. Consumo de licor 1.SI __ 0. NO__
29. Falta de motivacin a tomar la TAR 1.SI __ 0. NO__
30. Falta de recursos econmicos 1.SI __ 0. NO__
31. En el trabajo no le dan permiso 1.SI __ 0. NO__
32. Temor a la discriminacin en el trabajo 1.SI __ 0. NO__
33. Depresin 1.SI __ 0. NO__
34. Deseo de morir 1.SI __ 0. NO__
35. Cansancio de tomar TAR 1.SI __ 0. NO__
36. Falta de apoyo familiar 1.SI __ 0. NO__
Factores relacionados con la terapia antirretrovrica:

37. Falta de apoyo familiar 1.SI __ 0. NO__

38. Reaccin adversa medicamentosa 1.SI __ 0. NO__
39. Relacin con los alimentos 1.SI __ 0. NO__
40. Cantidad de pastillas 1.SI __ 0. NO__
41. Muchas veces al da 1.SI __ 0. NO__
42. Lejana del hospital 1.SI __ 0. NO__
43. Accesibilidad del hospital 1.SI __ 0. NO__

Factores relacionados con la Atencin

44. Lo atiende 1medico__ 2enfermera __

45. Horario de atencin es inconveniente 1.SI __ 0. NO__
46. Ambiente del rea de atencin 1.SI __ 0. NO__
47. Atencin del despachador 1.SI __ 0. NO__
48. Duracin de la Atencin 1.SI __ 0. NO__
49. Miedo a ser identificado en el hospital 1.SI __ 0. NO__
50. Falta de informacin 1.SI __ 0. NO__
51. Falta de confianza al personal(pena o miedo) 1.SI __ 0. NO__