X.

Kesehatan Reproduksi
Bulan

No Desa Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan

Mental Fisik Emosional Penelantaran
15 - 44 thn 45 - 60 thn > 60 thn 15 - 44 thn 45 - 60 thn > 60 thn 15 - 44 thn 45 - 60 thn > 60 thn 15 - 44 thn 45 - 60 thn > 60 thn
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

..,
Mengetahui
Ka.Puskesmas

_______________________
Nip.
 Penanganan
Puskesmas/ Dirujuk Lain-
RS lain

..,.201..
Programmer KIA-KB

______________________
Nip.
 DATA JUMLAH MURID TK,SLB, SD/SEDRAJAT, SMP SEDERAJAT, SMA SEDERAJAT DAN SASARAN REMAJA

PUSKESMAS :
TAHUN :

No. \ Jumlah Peserta Didik Jumlah Murid SD/Sederajat Jumlah Murid SMP/Tsanawiyah Jumlah Murid SMA/SMK/Aliyah
Desa (TK, SLB, SD, SMP/MTs h TK Kelas I Kelas II - V Kelas VI Kelas I Kelas II Kelas III Kelas I Kelas II Kelas III
SMA/MA, Panti asuhan L P L P L P Jum L P Jum L P Jum L P Jum L P Jum L P Jum L P Jum L P Jum L P Jum
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17 hh
18
19
20
Jumlah

........................,
Mengetahui Programmer KIA-KB
Ka.Puskesmas

____________________
Nip. Nip.
DERAJAT, SMA SEDERAJAT DAN SASARAN REMAJA

Sasaran Remaja
10-14 Thn 15- <18 Thn Ket.

........................, .201..
 DATA DASAR TENAGA BIDAN, WILAYAH KERJA, JUMLAH PENDUDUK, PENDIDIKAN, STATUS KEPEGAWAIAN DAN JUMLAH SARANA

PUSKESMAS :
Tahun :

No. Nama Bidan Perawat Jumlah Sarana

Bidan Desa binaan Pus PUSTU Polindes Desa Pendidikan Kepegawaian Total Prwt Melakukan POS PNPM POLIN POSKESDES
Kesmas Tinggal Tidak Tinggal Tidak Tinggal Tidak D III D IV/S1 PNS PTT Honor Keg. KIA YANDU DES BAKESRA
1 HARTINI RAHA I KTB 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 2 0 0 0 3 0 0 0
2 HARTINI LAENDE KTB 0 0 0 0 1 0 0 3 6 0 2 0 0 0 4 0 0 0
3 NUR OWALI RAHA II KTB 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 4 0 0 0
4 WD. RISMA BUTUNG 2 KTB 0 1 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0
5 YURNI FOO KUNI KTB 0 1 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0
6 ROSDIANA.I WATONEA KTB 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 5 0 0 0
7 WD. EMY.Z RAHA III KTB 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 4 0 0 0
8 WD. SARIANI WAMPONIKI KTB 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 4 0 0 0
9
10
11 0 3 0 2 2 5 4 5 18 0 4 0 0 0 30 0 0 0
Jumlah

..,.201..
Mengetahui Programmer KIA-KB
Ka.Puskesmas

_______________________ ______________________
Nip. Nip.
H SARANA

rana Ket.
PUSTU BPS

0 1
0 2
0 0
0 0
0 1
1 0
0 0
0 0

1 4
 Laporan Pemberdayaan Masyarakat (Triwulan)

Puskesmas KATOBU ( Ada/Tidak ada Laboratorium)

Tahun 2015

No. Puskesmas/ Gerakan Sayang Ibu Desa Siaga Aktif Keterangan

Desa Jumlah Sarana Jumlah Petugas
Kelas Ibu Hamil Kelas Ibu Balita Ambulan Tabulin (Poskesdes, Bidan Perawat
Wadah Peserta Keluarga Wadah Peserta Keluarga Desa Polindes, PNPM (Melayani
(kelompok) (Org) yang ikut (kelompok) (Org) yang ikut Pustu) KIA-KB)

1 RAHA I 1 15 0 0 0 0 0 0 0 1 1
2 LAENDE 1 13 0 0 0 0 0 0 0 1 1
3 RAHA II 1 14 0 0 0 0 0 0 0 1 0
4 BUTUNG 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
5 FOO KUNI 1 10 0 0 0 0 0 0 0 1 0
6 WATONEA 1 15 0 0 0 0 0 0 0 1 1
7 RAHA III 1 15 0 0 0 0 0 0 0 1 0
8 WAMPONIKI 1 13 0 0 0 0 0 0 0 1 0
9
10
11

Jumlah 7 95 0 0 0 0 0 0 0 8 4

..,.201
Mengetahui Programmer KIA-KB
Ka.Puskesmas

_______________________ ______________________
Nip. Nip.
 DATA DASAR KESEHATAN ANAK
BULAN : JUNI
TAHUN : 2015
PUSKESMAS: KATOBU

DATA CAKUPAN PROGRAM

Siswa yang Diperiksa melalui Penjaringan kesehatan Sekolah yang melaksanakan Penjaringan kesehatan Sekolah yang Melaksanakan Pem

NO Desa Kelas 1 SD/MI Kelas 1 SMP/MTs Kelas 1 SMA/Aliyah SD/MI SMP/MTs SMA/Aliyah SD/MI SMP/MTs

Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan

Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%) Absolut
1 2 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 RAHA I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 LAENDE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 RAHA II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BUTUNG 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 FOO KUNI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 WATONEA 91 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 RAHA III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 WAMPONIKI 102 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9
10
11
12
13
14
193 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

..,
Mengetahui Programmer KIA-KB
Ka.Puskesmas

_______________________ ______________________
Nip. Nip.

Keterangan : Dilaksanakan pada tahun ajaran baru atau setelah ada pemberitahuan dari Dinas Kesehatan bagi murid kelas I SD, siswa kelas I SMP, dan SMA.
Pemeriksaan secara berkala: Dilakukan sesuai kesepakatan setiap Puskesmas. Sasaran keseluruhan siswa yang ada di sekolah.
elaksanakan Pemeriksaan Berkala

SMP/MTs SMA/Aliyah

Cakupan Cakupan
(%) Absolut (%)
31 32 33
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0

.201..

an SMA.
IX. Pelayanan KB
Bulan: :

No. Puskesmas/ Jum. Ssrn Pelayanan Keluarga Berencana Pemantauan Aksep

Desa Pus Akseptor baru Akseptor Aktif KB Pasca PUS 4T Kom Kega- Drop Peserta KB aktif menurut alkont
To Ga 4 T IUD IMPL Suntik Pil Kondom MOP MOW IUD Imp- Sun- Pil Kon- MO MO Salin BerKB plikasi galan Out Kon Pil Sun AK- Imp
tal kin Abs Kom Abs Kom Abs Kom Abs Kom Abs Kom Abs Kom Abs Kom lant tik dom Abs Kom Abs Kom Abs Kom Abs Kom Abs Kom dom tik DR lant

1 RAHA I 463 0 0 0 0 0 0 5 399 5 35 0 0 0 0 0 0 0 0 39 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 LAENDE 453 0 0 0 0 0 0 7 38 6 34 0 0 0 0 0 0 0 0 38 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 RAHA II 934 0 0 0 0 0 0 7 30 5 19 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BUTUNG 2 411 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 FOO KUNI 531 0 0 0 0 0 0 0 3 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 WATONEA 599 0 0 1 1 0 0 0 6 2 14 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 RAHA III 838 0 0 0 0 0 0 3 30 5 23 0 0 0 0 0 0 0 0 25 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 WAMPONIKI 765 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9
10
11
12
Jumlah ### 0 0 1 1 0 0 22 148 23 129 0 0 0 0 0 0 0 0 123 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

..,
Mengetahui Programmer KIA-KB
Ka.Puskesmas

_______________________ _____________________
Nip. Nip.
 Pemantauan Akseptor KB menurut alkont
aktif menurut alkont KB Pasca Salin menurut alkont
MO MO Kon Pil Sun AK Imp MO MO
dom tik DR lant

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

..,.201..
mmer KIA-KB

________________
VIII. Kematian Neonatal, Balita, Maternal dan Kematian Umum
Bulan:

Neonatal Balita Maternal

No. Desa 0 s.d. 7 hari 8 s.d. 28 hari Bayi (1 s.d. 11 bln) A. Balita (12 s.d. 59 bln) Tindakan sblm Bu Bu Bu Umur Tindakan sblm
L P Sebab Tem- L P Sebab Tem- Tindakan sblm L P Sebab Tem- L P Sebab Tem- Informasi kematian mil Lin fas Ibu Sebab/ Tem- Informasi kematian
(Diagnosa) pat (Diagnosa) pat Informasi kematian (Diagnosa) pat (Diagnosa) pat Ya/ Tidak/ Diagnosa pat Ya/
Ya/Petugas Tidak/masyrkt petugas masyarakat petugas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Luar wilayah
Jumlah

..,.201..
Mengetahui Programmer KIA-KB
Ka.Puskesmas

_______________________ ______________________
Nip. Nip.

Keterangan Neonatal, Bayi & anak balita : Jenis kelamin, dinyatakan jelas, sebab adalah penyebab kematian, tempat adalah tempat terjadinya kematian
Tindakan sebelum kematian: Jika petugas memberikan penanganan atau tidak sebelum bayi meninggal.
Informasi kematian: apakah kematian diketahui oleh petugas sendiri atau dari masyarakat.
: Kematian bayi umur 1 bulan s.d. 11 bulan (kurang 1 hari ulang tahun yang pertama).
: Kematian anak balita umur 12 bulan sampai 59 bulan (kurang 1 hari ulang tahun yang ke-5)
Maternal : Bumil, bulin, bufas dinyatakan jelas. Sebab/ diagnosa: penyebab ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas meninggal.
Umur ibu saat meninggal dituliskan dengan jelas
Sebab kematian : Tuliskan penyebab kematian.
Tempat kematian : Rumah, Rumah Sakit, Puskesmas, atau Lain-lain sesuai tempat kematian.
Kematian umum : Kematian umum dinyatakan jelas
Perhatian : Bayi Lahir mati tidak masuk dalam kategori kematian Neonatal
Format ini sebaiknya diperiksa sebelum dikirim ke Dinas Kesehatan
 Umum
indakan sblm Jum. (Orang) berdasarkan umur Ket
formasi kematian 5 s.d. 15 - 45 - 55 - 65
Tidak/ 14 44 54 64
masyarakat

.201..
VII. Deteksi Risiko, Penanganan Kasus, Rujukan Neonatal

No Desa Ssrn Deteksi Risiko dan Komplikasi pada Neonatal

Bayi Deteksi Risiko
Risti Pernapasan Sal. Cerna & Kemih Kulit/Integumen Mata Syaraf Gizi
(15% x Tangis Gggan Napas Tarikan Gangguan Tinja jadi Pustul Pusat & Perut Suhu tubuh Nanah Letargis Riwayat Tdk mau Gejala BB tdk Masalah
Bayi) merintih <30x/mnt >60x/mnt ddng dada BAB/BAK kuning/pucat di kulit kemerahan 35,5 C 37,5 C di mata Kejang menetek Dehidrasi sesuai ASI
B I Abs BI Abs B I Abs B I Abs BI Abs BI Abs B I Abs BI Abs B I Abs B I Abs B I Abs B I Abs B I Abs B I Abs BI Abs B I Abs B I

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jum
Keterangan: Sasaran bayi risti : Jumlah sasaran bayi dikalikan dengan 15 %.
Masyarakat : Jumlah bayi risti yang berhasil dideteksi oleh masyarakat atau dirujuk oleh kader pada bidan/dokter. Disesuaikan dengan masalah yang ada.
Tangis merintih kebiruan, tidak mau menetek, gangguan BAK/BAB,
Nakes : Jumlah bayi risti yang berhasil dideteksi oleh nakes. Disesuaikan dengan masalah yang ada.
BBLR, jika berat badan bayi berada < 2500 kg yang diukur segera setelah lahir. Aspiksia, TN, Cacad bawaan, Masalah pemberian ASI, hipoterm
Infeksi, diare, gangguan saluran cerna, ikterus dan lain-lain dinyatakan jelas.
Penanganan : Jumlah bayi ditangani oleh bidan/dokter puskesmas setelah dideteksi berisiko
Ditangani : Jumlah bayi yang ditangani oleh bidan atau dokter Puskesmas disesuaikan dengan umur.
Dirujuk : Jumlah bayi yang dirujuk ke RS setelah ditangani oleh bidan atau dokter Puskesmas disesuaikan dengan umur.
 Lanjutan

No Desa
Komplikasi pada Neonatal
Cacad Bawaan Lain Aspiksia Syndrom BBLR Prematur Kejang TN Cacad Masalah Hipo Infeksi Diare
Masalah Bibir Atresia Lain lain Gangguan bawaan Pemberian termi bakteri
ASI sumbing Ani lain Napas ASI
Abs B I Abs B I Abs B I Abs B I Abs BI Abs BI Abs BI Abs BI Abs BI Abs B I Abs B I Abs B I Abs B I Abs B I Abs BI Abs

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jum

Mengetahui
Ka.Puskesmas

_______________________
Nip.
ang ada.

ASI, hipotermi,
 Penanganan Komplikasi
Komplikasi pada Neonatal Ditangani Dirujuk ke RS
Ikterus Trauma Lain Jenis Jenis
Lahir lain Kelamin Kelamin
L P L P
BI Abs BI Abs BI Abs B I Abs B I Abs B I Abs B I Abs

6
..,.201
Programmer KIA-KB

______________________
Nip.
VI. Deteksi Risiko, Penanganan Kasus, Rujukan Maternal

No. Desa Ssrn Deteksi Risiko Maternal

Bumil Masyarakat Nakes
Risti Umur Hamil Jarak persln Pusing TB<145 Kel. Tulang BB < Riwayat
(30% x < 20 thn > 35 thn 4 org & 4 dgn hamil cm panggul 45 kg Kehamilan Persalinan dgn Nifas dgn Penyakit TFU>40
Ssrn > 35 thn skrg < 2 thn belakang Tr III Hipertensi Pernah/sdg sakit Buruk komplikasi komplikasi Keluarga LP>100

Bumil B I Kom B I Kom B I Kom BI Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom BI Kom BI Kom BI Kom BI Kom B I Kom BI Kom BI Kom B I Kom
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
Keterangan: Sasaran ibu hamil risti : Jumlah sasaran ibu hamil dikalikan dengan 30 %.
Masyarakat
: Jumlah ibu hamil risti yang berhasil dideteksi oleh masyarakat atau dirujuk oleh kader pada bidan/dokter. Disesuaikan denga
Umur ibu hamil, < 20 tahun jika umur ibu hamil dibawah 20 tahun dan > 35 tahun jika umur ibu di atas 35 tahun
Hamil 4 tahun, jika ibu hamil yang ke-4 dst. Jarak anak < 2 tahun, jika jarak kehamilan sekarang dengan kehamilan lalu k
Pusing, jika ibu hamil mengalami pusing. Perdarahan, jika ibu hamil mengalami perdarahan hamil muda & kehamilan lanjut
Gatal/keputihan, jika ibu mengalami gatal pada kemaluan atau ada keputihan. (dideteksi sekali selama kehmilan)

Nakes : Jumlah ibu risti yang berhasil dideteksi oleh nakes. Disesuaikan dengan masalah yang ada.
BB < 45 kg pada Trimester III berdasarkan penimbangan berat badan pada Tr III. Hb < 8 gr%, jika hasil pemeriksaan menu
angka < 8 gr %. Tekanan darah 140/100 mmHg, jika hasil pemeriksaan tekanan darah berada diatas angka tersebut. Kelaina
pemeriksaan leopold pada trimester III bukan letak kepala. Perdarahan, jika ibu hamil mengalami abortus, KET, Mola, Plase
TFU, LP, Infeksi, Retensio plasenta, Partus lama, KPD dan lain-lain dinyatakan jelas.

Penanganan : Jumlah ibu yang ditangani setelah dideteksi berisiko oleh masyarakat atau nakes
Ditangani : Jumlah ibu yang berhasil ditangani oleh bidan atau dokter Puskesmas setelah dideteksi mengalmi risiko atau komplikasi
Di Rujuk : Jumlah ibu yang dirujuk ke RS setelah ditangani oleh bidan atau dokter Puskesmas.
 Lanjutan

No. Desa Komplikasi Maternal

Infeksi dalam kehamilan KPD TD > Ancaman Perdarahan Diato
Kelainan PMS Malaria Tipes Sepsis 140/90 Partus Hamil Inpartu Post partum & nifas Partus
Jumlah Berat Letak/ abdomi Prematur KET Mola AB Plac Solutio (Robekan Atonia Retensio Sisa Kelainan Sub. Involu- Lama
janin Janin Posisi nalis hidatidosa previa plasenta jln lahir) uteri plasenta plasenta Beku darah sio Uterus

BI Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom BI Kom BI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

5 Mengetahui
Ka.Puskesmas

_______________________
Nip.
Disesuaikan dengan masalah yang ada.

n kehamilan lalu kurang dari 2 tahun (Bumil baru).

& kehamilan lanjut.

pemeriksaan menunjukkan
tersebut. Kelainan letak, jika hasil
KET, Mola, Plasenta previa, solutio, perdarahan primer atau sekunder,

au komplikasi
Komplikasi Maternal Penanganan
Diatosia Infeksi masa nifas Ditangani Dirujuk ke RS
Partus Bahu/ Malaria Sepsis Lain
Lama Partus Bumil Bulin Bufas Bumil Bulin Bufas
macet
Kom B I Kom B I Kom B I Kom BI Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom

..,.201
Programmer KIA-KB

______________________
Nip.
V. Pelayanan Anak Prasekolah
Bulan :

No Puskesmas/ APRAS (5 - 6 thn) J u m l a h Sekolah Laksanakan

Panti Asuhan yang di bina
UKS
Desa Ssrn APRAS di SDDTK PAUD TK Kunj SD/ SMP/ SMA/K Jumlah Kegiatan
AP B L Jumlah Jumlah Nakes ke MIN MTs MAN Pan- Peng- Peng- Imuni Penyu Gizi Prom Kes P2
RAS L P L P Insti Murid Insti Murid PAUD TK ti huni obatan sasi luhan kes lingk
BI Kom BI Kom BI Kom BI Kom tusi tusi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Jumlah

..,
Mengetahui Programmer KIA-KB
Ka.Puskesmas

_______________________ ______________________
Nip. Nip.
Keterangan : Sasaran Apras :
Apras di SDDTK :

TK : Ada :
Diawasi :
Murid TK :
Kunjungan Nakes :
Guru :
Guru yg dilatih :
Paket penyuluhan :

UKS :
Panti asuhan yang dibina :
Sekolah Luar Biasa yang dibina :
 Sekolah Luar Ket.
Biasa yg di bina
Kes. Gi Jumlah
Jiwa Mul Sekolah Murid

.201..
IV. Pelayanan Ibu Nifas, Meneteki, Bayi dan balita

No Desa Ibu Nifas Pelayanan Bayi ( 0 - 1 tahun) Pelayanan Anak Balita

Ssrn Kunjungan Nifas (KF) Vit A FE Nifas ASI Jum. Kunj Bayi (standar) SDIDTK Ssrn Balita (0-59 Kunj. A. Balita (standar) SDD
Ibu 1 (6-48 jam) 2 (8-28 hr) 3 (29-42 hr) Nifas Eksklusif Anak bln) baru yg
Nifas B I Kom BI Kom BI Kom B I Kom % BI Kom B I Kom B I Kom B I Kom B L B L Ba punya buku KIA B I Kom B I Kom B
lita BI Kom %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Jum
Ket.: Ssran ibu nifas : Disamakan dengan sasaran jumlah ibu bersalin
Kunjungan nifas: Kf 1: Jumlah ibu nifas yang dikunjungi pada hari 0 s.d. 7 hari masa nifas.
Kf 2: Jumlah ibu nifas yang dikunjungi pada hari ke-8 s.d. 28 hari masa nifas, disamakan dengan jumlah kunjungan neonatal lengkap
Kf 3: Jumlah ibu nifas yang dikunjungi pada hari ke-42 atau lebih pada masa nifas.
Vit. A Nifas : Jumlah ibu nifas yang diberikan Vit. A setelah melahirkan.
FE Nifas : Jumlah ibu nifas yang diberikan Fe setelah melahirkan.
ASI Eksklusif : Jumlah ibu nifas yang memberikan ASI selama 6 bulan tanpa makanan tambahan atau susu formula
Jumlah bayi (1 - 11 bln) yang memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan standar oleh dokter, bidan, dan perawat yang memiliki kompete
Jumlah Kunjungan bayi : sedikit 4 kali (1 kali pada umur 29 hari - 2 bulan, 1 kali pada umur 3-5 bulan, 1 kali pada umur 6-8 bulan, 1 kali pada umur 9-11 bulan) disat
waktu tertentu.
Sasaran anak Balita : Jumlah sasaran anak balita estimasi (umur 12 - 59 bln) dalam kurun waktu tertentu.
Balita (0 s.d. 59 bln)
yang punya buku KIA : Jumlah balita yang memiliki buku KIA (didapatkan melalui pemberian pada saat ibunya hamil) atau baru diberikan pada saat berkunjung.
anak balita (12 59 bulan) yang memperoleh pelayanan pemantauan pertumbuhan minimal 8 x setahun, pemantauan perkemban
Jumlah Kunj. Anak Balita: setahun, pemberian vitamin A 2 x setahun

SDDTK : Jumlah balita yang di Stimulasi Dini Tumbuh Kembang, baru jika baru di SDDTK, lama jika pelayanan SDDTK untuk kali berikutnya.
Balita sakit: Jumlah : Jumlah balita sakit berkunjung ke Puskesmas.Baru jika balita berkunjung pertama kali, lama jika balita berkunjung untuk kali be
Di MTBs : Jumlah balita sakit yang berkunjung ke Posyandu, BPS atau Puskesmas dilakukan MTBs.
: Baru jika balita berkunjung pertama kali dan diMTBs, lama jika balita berkunjung untuk kali berikutnya dan diMTBS.
Balita
SDDTK Balita Sakit
Jumlah Di MTBS
L B L B L B L

4
engkap

i kompetensi klinis kesehatan, paling

lan) disatu wilayah kerja pada kurun

jung.
rkembangan minimal 2 x

k kali berikutnya.
 DATA DASAR KESEHATAN ANAK
Bulan : JUNI 2015
Puskesmas : KATOBU

DATA CAKUPAN PROGRAM

JENIS KEKERASAN
Kekerasan Seksual Kekerasan Fisik Kekerasan Emosional Kekerasan Penelantaran Kekerasan Trafiking
No Desa
0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14
bln thn thn thn thn bln thn thn thn thn bln thn thn thn thn bln thn thn thn thn bln thn thn thn

1 RAHA I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 LAENDE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 RAHA II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BUTUNG 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 FOO KUNI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 WATONEA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 RAHA III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 WAMPONIKI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

..,
Mengetahui Programmer KIA-KB
Ka.Puskesmas

_______________________ ______________________
Nip. Nip.
SAR KESEHATAN ANAK

UPAN PROGRAM
KEKERASAN Pembinaan Ket.
Kekerasan Trafiking SLB Lapas Lapas/
15-18 anak Rutan
thn

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

..,.201..

______________________
III. Kunjungan Neonatal

No. Ssrn Jumlah bayi lahir Neonatal

Desa bayi Hidup Mati Penolong lahir mati Kembar BB Bayi Lahir Hidup Dilakukan Injeksi Imun. Skoring Kn 1 ( 6 - 48 jam) Kn 2 ( 3 - 7 hari)
L P L P Dok Bi- Pera- Du L P < 2500 gr > 2500 gr IMD Vit K Hep. B Hipotermi Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
B L B I Kom % B L B I Kom % B I Kom B I Kom ter dan wat kun B I Kom B I Kom Kom Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B L B I Kom % B L B I Kom % B L B I KomB L B I

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Jumlah

..,
Mengetahui Programmer KIA-KB
Ka.Puskesmas

_______________________ ______________________
Nip. Nip.
Catatan: Bayi Baru Lahir : Hidup : J Hidup :
Injeksi
Imunisasi
Skoring hipotermi
Kunjungan neonatal
Jumlah bayi lahir hidup, sesuia jenis kelamin.
Mati : Jumlah bayi lahir mati (bayi lahir mati dari ibu dengan umur kehamilan di atas umur kehamilan kategori abortus/>22 minggu)
Penolong kelahiran mati Diisi berdasarkan penolong kelahiran mati (dokter, bidan, perawat dan dukun)
Kembar : Jumlah kelahiran kembar.
JK : Jumlah bayi lahir hidup sesuai jenis kelamin.
BB : Jumlah bayi lahir hidup yang ditimbang sesuai berat badan bayi
Berat bayi dipisahkan laki-laki dan perempuan sesuai dengan kondisi yang ada (<2500 gr dan > 2500 gr)
IMD : Jumlah bayi lahir hidup yang dilakukan Inisiasi Menyusu dini
Vit K : Jumlah bayi lahir hidup yang diberikan vit K Injeksi pada saat 1 jam setelah kelahiran.
Hep. B : Jumlah bayi lahir hidup yang diberikan Imunisasi Hep. B pada umur 0 s.d. 7 hari
: Jumlah bayi lahir hidup dengan berat badan lahir < 2500 gram (BBLR) yang dilakukan skoring hipotermi.
: Jumlah bayi baru lahir yang dikunjungi sesuai umur bayi dan jenis kelamin.
Kn 1 : Kunjungan bidan yang pertama kali pada umur neonatus 6 - 48 hari dibedakan laki-laki dan perempuan
Kn 2 : Kunjungan bidan yang kedua setelah Kn 1 (umur 0 - 7 hari) pada umur neonatus 3 - 7 hari dibedakan laki-laki dan perempuan.
Kn lengkap: Kunjungan bidan pada umur neonatus 8 - 28 hari dibedakan laki-laki dan perempuan
Perhatian: Ketiga kunjungan ini dilaksanakan secara berkesinambungan!!!
al
hari) Kn lengkap( 8 - 28 hari)
rempuan Laki-laki Perempuan
Kom B L B I Kom % B L B I Kom %

3
.201

________
II. Pelayanan Ibu Bersalin

No Jumlah Persalinan Tempat dan penolong

Desa Ssrn Bulin NAKES Bermitra Dukun Pembiayaan persalinan oleh Nakes
Bulin yg Askes/Swadaya Jamkesmas Jampersal RS Pusk/Pusk Poned/BPS Rumah
ada B L BI Kom % BI Kom B I Kom B I Kom BI Kom B I Kom Dokter Bidan Dokter Bidan Bidan Perawat
BI Kom BI Kom BI Kom BI Kom BI Kom B I Kom
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Jumlah
Luar Wilayah

2
 2
Ket: Ibu bersalin Nakes : Jumlah ibu bersalin ditolong oleh Nakes baik bidan, BPS, dan Rumah Sakit.
Jika Bulin dari Luar wilayah maka tuliskan asal pasien pada bagian terakhir kolom 2
Bermitra : Jumlah ibu bersalin yang ditolong secara bermitra antara bidan dan dukun
Dukun terlatih : Jumlah ibu bersalin yang ditolong oleh dukun terlatih
Dukun tdk terlatih : Jumlah ibu bersalin yang ditolong oleh dukun tdk terlatih
Pembiayaan: Askes/Swadaya: Jumlah ibu bersalin yang ditanggung oleh ASKES atau bayar sendri
Jampersal : Jumlah ibu bersalin yang biaya persalinan akan diklaim pada dana Jampersal
Jumlah ibu bersalin yang biaya persalinan akan diklaim pada dana Jamkesmas
Tempat : Rs : Jumlah ibu bersalin di Rumah Sakit (RSU Raha, RSU Bau-Bau, RSU Kendari)
Dokter : Jumlah ibu bersalin di Rumah Sakit ditolong oleh dokter
Bidan : Jumlah ibu bersalin di Rumah Sakit ditolong oleh bidan
Puskesmas Poned/BPS : Jumlah ibu bersalin di BPS, Polindes atau Puskesmas Poned
Dokter : Jumlah ibu bersalin di Puskesmas Poned ditolong oleh dokter
Bidan : Jum. ibu bersalin di Puskesmas Poned ditolong oleh bidan termasuk yg bersalin di BPS/Polindes baik dibiayai ol
pemerintah maupun swadaya.
Rumah : Jumlah ibu bersalin yang ditolong Nakes di rumah
Bidan : Jumlah ibu bersalin dirumah ditolong oleh bidan
Perawat : Jumlah ibu bersalin di rumah ditolong oleh perawat
uskesmas Poned ditolong oleh bidan termasuk yg bersalin di BPS/Polindes baik dibiayai oleh
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

PUSKESMAS/DESA :
BULAN :

I. a. PELAYANAN BUMIL TERPADU (Integrasi Program)

Jumlah bumil
Bumil HB LILA (KEK) Proteinuria Gula Darah Penegahan HIV dari Ibu ke Anak Pencegahan Malaria dl
NO. Desa yg ada Diperiksa Anemia Anemia Diukur < 23,5 Diperiksa Positif Diperiksa GD Datang dgn Ditawar Tes (+) Dapat Proses Persalinan Bumil dpt Di
8-11 gr% < 8 gr% (Bumil Baru) cm >140g/dl HIV (+) kan Tes ARV Normal SC Kelambu RDT
B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom BI Kom BI Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah

Mengetahui Programmer KIA-KB

Ka.Puskesmas

_______________________ ______________________
Nip. Nip.
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT LAPORAN KIA -- KB KABUPATEN MUNA
TAHUN 2013

I. Pelayanan Ibu Hamil

Sasaran Bumil : Jumlah bumil estimasi

Jum Bumil Baru:Total : Jumlah keseluruhan ibu hamil baru yang ada di wilayah kerja baik diperiksa maupun tidak
: Jumlah ibu hamil baru yang tidak diperiksa
K1 : Jumlah ibu hamil yang berkunjung pertama kali disesuaikan dengan umur kehamilan.
K4 : Jumlah ibu hamil yang berkunjung untuk yang keempat kalinya, sesuai standar ANC 1x Trimester I, 1 x trimester II dan 2 x Trimester III.
Malaria : Jumlah ibu hamil baru yang dinyatakan secara klinik mengalami malaria dan didilakukan pemeriksaan RDT untuk mendeteksi malaria pd bumil
: Jumlah ibu hamil baru yg dicurigai secara klinik mengalami malaria tetapi tdk di lakukan pemeriksaan RDT
Buku KIA : Jumlah ibu hamil baru yang diberikan buku KIA dan ibu hamil lama yang baru diberikan buku KIA
: Jumlah ibu hamil yg berkunjung dgn membawa Buku KIA yg diberikan pd kunjungan lalu
Lila : Jumlah ibu hamil baru yang diukur Lilanya
Lila < 23,5 : Jumlah ibu hamil baru yang ukuran lilanya berada pada <23.5 cm
Fe 1 : Jumlah ibu hamil yang diberikan Fe 1 (Jumlahnya disamakan dengan K 1 Bumil)
Fe 3 : Jumlah ibu hamil yang diberikan Fe 3 (Jumlahnya disesuaikan dengan jumlah K 4 Bumil)
Kelambu : Jumlah ibu hamil baru yang diberikan kelambu atau bumil lama tetapi baru mendapatkan kelambu.
Imunisasi : Jumlah ibu hamil yang diberikan imunisasi sesuai jumlah pemberian imunisasi

Nakes :

Bermitra :
Dukun terlatih :
Dukun tdk terlatih :
Pembiayaan: Askes/Swadaya:
Jampersa :

Tempat : Rs :
:
:
Puskesmas Poned/BPS :
:
:
Rumah :
:
:
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

Lanjutan : ANC Terpadu

Jumlah Bumil Pelaks

Pencegahan Malaria dlm Kehamilan No TB dalam kehamilan Kecacingan Pencegahan IMS Pencegahan Hepatitis Melakukan
Di Malaria Dapat Periksa BTA (+) Diobati Diperiksa Tes (+) Obati Periksa IMS (+) Diobati Periksa Hep. (+) Diobati Kls Bumil
RDT (+) Kina/ACT Dahak
Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom

r KIA-KB

_____________
ria pd bumil
 Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
Kelas Bumil Keluarga/ Nama
Bumil ikut suami ikut Bidan
Terbentuk Kelas Ibu kls ibu
BI Kom
 LAPORAN PELAYA

PUSKESMAS/DESA :
BULAN :

I. a. PELAYANAN BUMIL TERPADU (Integrasi Program)

Jumlah bumil
Bumil HB LILA (KEK) Proteinuria Gula Darah Pencegahan HIV dari Ibu ke Anak Pencegahan Malaria dl
NO. Desa yg ada Diperiksa Anemia Anemia Diukur < 23,5 Diperiksa Positif Diperiksa GD Datang dgn Ditawar Tes (+) Dapat Proses Persalinan Bumil dpt Di
8-11 gr% < 8 gr% (Bumil Baru) cm >140g/dl HIV (+) kan Tes ARV Normal SC Kelambu RDT
B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom BI Kom BI Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I
1 RAHA I 10 0 5 0 9 0 0 2 13 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 LAENDE 12 1 14 1 12 0 0 3 14 3 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 RAHA II 38 0 7 0 4 0 0 7 61 2 11 0 12 0 1 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
4 BUTUNG 2 8 8 41 0 0 0 0 5 26 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 FOO KUNI 15 15 36 10 29 3 7 8 22 0 0 5 12 0 2 5 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 WATONEA 18 18 43 0 5 0 0 6 44 0 20 1 6 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
7 RAHA III 35 35 0 0 0 0 0 11 50 1 7 11 32 1 2 11 32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 WAMPONIKI 27 27 0 0 0 0 0 10 54 2 7 0 1 1 2 1 2 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9
10
11
12
Jumlah 163 38 146 11 59 3 7 52 284 13 67 19 65 2 10 17 61 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9

Mengetahui Programmer KIA-KB

Ka.Puskesmas

_______________________ ______________________
Nip. Nip.
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT LAPORAN KIA -- KB KABUPATEN MUNA
TAHUN 2013

I. Pelayanan Ibu Hamil

Sasaran Bumil : Jumlah bumil estimasi

Jum Bumil Baru:Total : Jumlah keseluruhan ibu hamil baru yang ada di wilayah kerja baik diperiksa maupun tidak
: Jumlah ibu hamil baru yang tidak diperiksa
K1 : Jumlah ibu hamil yang berkunjung pertama kali disesuaikan dengan umur kehamilan.
K4 : Jumlah ibu hamil yang berkunjung untuk yang keempat kalinya, sesuai standar ANC 1x Trimester I, 1 x trimester II dan 2 x Trimester III.
Malaria : Jumlah ibu hamil baru yang dinyatakan secara klinik mengalami malaria dan didilakukan pemeriksaan RDT untuk mendeteksi malaria pd bumil
: Jumlah ibu hamil baru yg dicurigai secara klinik mengalami malaria tetapi tdk di lakukan pemeriksaan RDT
Buku KIA : Jumlah ibu hamil baru yang diberikan buku KIA dan ibu hamil lama yang baru diberikan buku KIA
: Jumlah ibu hamil yg berkunjung dgn membawa Buku KIA yg diberikan pd kunjungan lalu
Lila : Jumlah ibu hamil baru yang diukur Lilanya
Lila < 23,5 : Jumlah ibu hamil baru yang ukuran lilanya berada pada <23.5 cm
Fe 1 : Jumlah ibu hamil yang diberikan Fe 1 (Jumlahnya disamakan dengan K 1 Bumil)
Fe 3 : Jumlah ibu hamil yang diberikan Fe 3 (Jumlahnya disesuaikan dengan jumlah K 4 Bumil)
Kelambu : Jumlah ibu hamil baru yang diberikan kelambu atau bumil lama tetapi baru mendapatkan kelambu.
Imunisasi : Jumlah ibu hamil yang diberikan imunisasi sesuai jumlah pemberian imunisasi

Nakes :

Bermitra :
Dukun terlatih :
Dukun tdk terlatih :
Pembiayaan: Askes/Swadaya:
Jampersa :

Tempat : Rs :
:
:
Puskesmas Poned/BPS :
:
:
Rumah :
:
:
APORAN PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

h bumil Pelaksanaan Kelas Ibu H

Pencegahan Malaria dlm Kehamilan TB dalam kehamilan Kecacingan Pencegahan IMS Pencegahan Hepatitis Melakukan Kelas Bumil
Di Malaria Dapat Periksa BTA (+) Diobati Diperiksa Tes (+) Obati Periksa IMS (+) Diobati Periksa Hep. (+) Diobati Kls Bumil Bumil ikut
RDT (+) Kina/ACT Dahak Terbentuk Kelas Ibu
Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom B I Kom BI Kom
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 15
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 13
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 14
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 10
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 15
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 15
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 13

50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 7 7 7 95

r KIA-KB

_____________
ria pd bumil
ksanaan Kelas Ibu Hamil
Keluarga/ Nama Bidan
suami ikut
kls ibu

0 HARTINI
0 HARTINI
0 WD. NUR AOWALI
0 RISNAWATI
0 YURNI
0 ROSDIANA ITA
0 WD. EMY ZULHEADAH
0 WD. SURIANI

0
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

PUSKESMAS/DESA :
BULAN :

I. PELAYANAN IBU HAMIL

Jumlah DIPERIKSA (KUNJUNGAN) GAKIN Buku KIA Tablet Besi Imunisasi bumil
Ssrn Bumil KI K1 K4 Baru La TT 1 TT 2 TT 3 TT 4
NO. Desa K IV
Bumil yg ada < 3 bulan > 3 bulan BI Kom BI Kom BI Kom ma FE 1 FE 3
BL BI Kom % B L B I Kom % B L B I Kom % BI Kom B I Kom B I Kom BI Kom BI Kom B I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah

..,.201
Mengetahui Programmer KIA-KB
Ka.Puskesmas

_______________________ ______________________
Nip. Nip.

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT LAPORAN KIA -- KB KABUPATEN MUNA

TAHUN 2013

I. Pelayanan Ibu Hamil

Sasaran Bumil
Sasaran Bumil : Jumlah bumil estimasi
Jum Bumil Baru: Total : Jumlah keseluruhan ibu hamil baru yang ada di wilayah kerja baik diperiksa maupun tidak
Tidak diper: Jumlah ibu hamil baru yang tidak diperiksa
K1 : Jumlah ibu hamil yang berkunjung pertama kali disesuaikan dengan umur kehamilan.
K4 : Jumlah ibu hamil yang berkunjung untuk yang keempat kalinya, sesuai standar ANC 1x Trimester I, 1 x trimester II dan 2 x Trimester III.
Malaria Di RDT : Jumlah ibu hamil baru yang dinyatakan secara klinik mengalami malaria dan didilakukan pemeriksaan RDT untuk mendeteksi malaria pd bumil
Tdk di RDT : Jumlah ibu hamil baru yg dicurigai secara klinik mengalami malaria tetapi tdk di lakukan pemeriksaan RDT
Buku KIA Baru : Jumlah ibu hamil baru yang diberikan buku KIA dan ibu hamil lama yang baru diberikan buku KIA
Lama : Jumlah ibu hamil yg berkunjung dgn membawa Buku KIA yg diberikan pd kunjungan lalu
Lila : Jumlah ibu hamil baru yang diukur Lilanya
Lila < 23,5 : Jumlah ibu hamil baru yang ukuran lilanya berada pada <23.5 cm
Fe 1 : Jumlah ibu hamil yang diberikan Fe 1 (Jumlahnya disamakan dengan K 1 Bumil)
Fe 3 : Jumlah ibu hamil yang diberikan Fe 3 (Jumlahnya disesuaikan dengan jumlah K 4 Bumil)
Kelambu : Jumlah ibu hamil baru yang diberikan kelambu atau bumil lama tetapi baru mendapatkan kelambu.
Imunisasi : Jumlah ibu hamil yang diberikan imunisasi sesuai jumlah pemberian imunisasi

Nakes : Jumlah ibu bersalin ditolong oleh Nakes baik bidan, BPS, dan Rumah Sakit.
Jika Bulin dari Luar wilayah maka tuliskan asal pasien pada bagian terakhir kolom 2
Bermitra : Jumlah ibu bersalin yang ditolong secara bermitra antara bidan dan dukun
Dukun terlatih : Jumlah ibu bersalin yang ditolong oleh dukun terlatih
Dukun tdk terlatih : Jumlah ibu bersalin yang ditolong oleh dukun tdk terlatih
Pembiayaan: Askes/Swadaya: Jumlah ibu bersalin yang ditanggung oleh ASKES atau bayar sendri
Jampersa : Jumlah ibu bersalin yang biaya persalinan akan diklaim pada dana Jampersal
Jumlah ibu bersalin yang biaya persalinan akan diklaim pada dana Jamkesmas
Tempat : Rs : Jumlah ibu bersalin di Rumah Sakit (RSU Raha, RSU Bau-Bau, RSU Kendari)
: Jumlah ibu bersalin di Rumah Sakit ditolong oleh dokter
: Jumlah ibu bersalin di Rumah Sakit ditolong oleh bidan
Puskesmas Poned/BPS : Jumlah ibu bersalin di BPS, Polindes atau Puskesmas Poned
: Jumlah ibu bersalin di Puskesmas Poned ditolong oleh dokter
: Jum. ibu bersalin di Puskesmas Poned ditolong oleh bidan termasuk yg bersalin di BPS/Polindes baik dibiayai oleh
pemerintah maupun swadaya.
Rumah : Jumlah ibu bersalin yang ditolong Nakes di rumah
: Jumlah ibu bersalin dirumah ditolong oleh bidan
: Jumlah ibu bersalin di rumah ditolong oleh perawat
 bumil
TT 4 TT 5

Kom B I Kom

1
.201
 PETUNJUK PENGISIAN FORMAT LAPORAN KIA - KB KABUPATEN MUNA

I. Pelayanan Ibu Hamil

Sasaran Bumil : Jumlah bumil estimasi

Jumlah Bumil yang ada: Total : Jumlah keseluruhan ibu hamil baru dan lama yang ada di wilayah kerja baik diperiksa maupun tidak
Baru : Jumlah ibu hamil baru baik yang diperiksa maupun tidak
K1 : Jumlah ibu hamil yang berkunjung pertama kali disesuaikan dengan umur kehamilan.
K4 : Jumlah bumil yang berkunjung untuk yang keempat kalinya, sesuai standar ANC 1x Trimester I, 1 x trimester II dan 2 x Trimester III.
Buku KIA Baru : Jumlah bumil baru yang diberikan buku KIA dan ibu hamil lama yang baru diberikan buku KIA
Lama : Jumlah bumil yg berkunjung dgn membawa Buku KIA yg diberikan pd kunjungan lalu
Fe 1 : Jumlah bumil yang diberikan Fe 1 (Jumlahnya disamakan dengan K 1 Bumil)
Fe 3 : Jumlah bumil yang diberikan Fe 3 (Jumlahnya disesuaikan dengan jumlah K 4 Bumil)
Imunisasi : Jumlah bumil yang diberikan imunisasi sesuai jumlah pemberian imunisasi dibedakan menjadi TT 1 s.d. TT 5.

1a. Pelayanan ANC Terpadu

Bumil yang ada : Jumlah keseluruhan ibu hamil baru dan lama yang ada di wilayah kerja baik diperiksa maupun tidak
Haemoglobine :
Diperiksa : Jumlah bumil diperiksa Hb.
Anemia : Sesuai hasil pemeriksaan disesuaikan dengan hasilnya
Lila : Jumlah bumil baru yang diukur LILAnya
<23.5 cm : Jika Lila Bumil < 23.5 cm
Proteinuria : Jumlah bumil diperiksa Proteinuria
Positif : Jumlah bumil diperiksa Proteinuria hasilnya positif
Gula darah : Jumlah bumil diperiksa gula darah
GD > 140 g/dl : Jumlah bumil diperiksa gula darah hasilnya GD >140 g/dl
Pencegahan HIV dari ke Anak :
Datang dgn HIV (+) : Jumlah ibu datang dgn HIV (+) (sebagai penderita HIV/ODHA)
Ditawarkan Tes : Jumlah bumil yang di ANC ditawarkan tes untuk pendeteksian
Tes (+) : Jumlah bumil ditawarkan tes dengan hasil (+).
Mendapat obat ARV : Jumlah bumil hasil (+) mendapatkan ARV (Obat HIV).
Proses Persalinan: Normal : Jumlah ibu dgn HIV melahirkan pervaginam
SC : Jumlah bumil dgn HIV melahirkan dengan SC.
Pencegahan malaria dlm kehmilan
Bumil dapat kelambu : Jumlah bumil dapat kelambu
Di RDT : Jumlah bumil periksa RDT
Malaria (+) : Jumlah bumil diperiksa RDT/Mikroskopis hasil positif
Dapat ACT/Kina : Jumlah bumil ositif malaria diberikan ACT/Kina

TBC dalam kehamilan

Periksa Dahak : Jumlah bumil diperiksa dahak
BTA (+) : Jumlah bumil diperiksa dahak hasil BTA positif
Diobati : Jumlah bumil BTA positif dilakukan pengobatan
Kecacingan
Diperiksa : Jumlah bumil diperiksa telur cacing.
Tes (+) : Jumlah bumil diperiksa telur cacing hasil positif.
Di Obati Jumlah bumil hasil positif diberikan pengobatan
Pencegahan IMS
Diperiksa : Jumlah bumil diperiksa IMS
IMS (+) Jumlah bumil diperiksa IMS hasil positif
Diobati Jumlah bumil positif IMS diberikan pengobatan
Kelas Ibu Hamil
Melakukan kls bumil : Desa dilakukan kelas ibu (beri tanda cheklist/) jika dilakukan di desa bersangkutan
Kelas bumil terbentuk Jumalh kelas ibu terbentuk di suatu Desa
Keluarga/suami ikut kls ibu Jumlah keluarga/suami ikut kelas ibu hamil sebagai pendamping
Nama Bidan Nama bidan yang bertugas di desa bersangkutan.

II. Pelayanan Ibu Bersalin

Sasaran Bulin : Jumlah bulin estimasi/perkiraan
Nakes : Jumlah ibu bersalin ditolong oleh Nakes baik bidan, BPS, atau Rumah Sakit.
Jika Bulin dari Luar wilayah maka tuliskan asal pasien pada bagian terakhir kolom 2
Bermitra : Jumlah ibu bersalin yang ditolong secara bermitra antara bidan dan dukun
Dukun : Jumlah ibu bersalin yang ditolong oleh dukun.
Pembiayaan: Askes/Swadaya : Jumlah ibu bersalin yang ditanggung oleh ASKES atau bayar sendiri
Jampersal : Jumlah ibu bersalin yang biaya persalinannya akan diklaim pada dana Jampersal
Jamkesmas : Jumlah ibu bersalin yang biaya persalinannya akan diklaim pada dana Jamkesmas
Tempat: Rumah Sakit : Jumlah ibu bersalin di Rumah Sakit (RSU Raha, RSU Bau-Bau, RSU Kendari)
Dokter : Jumlah ibu bersalin di Rumah Sakit ditolong oleh dokter
Bidan : Jumlah ibu bersalin di Rumah Sakit ditolong oleh bidan
Puskesmas, Poned/BPS : Jumlah ibu bersalin di Puskesmas, BPS, Polindes atau Puskesmas Poned
Dokter : Jumlah ibu bersalin di Puskesmas & Poned ditolong oleh dokter
Bidan : Jum. ibu bersalin di Puskesmas Poned ditolong oleh bidan termasuk yg bersalin di BPS/Polindes baik dibiayai oleh
pemerintah maupun swadaya.
Rumah : Jumlah ibu bersalin yang ditolong Nakes di rumah dibedakan antara bidan dan perawat.
III. Pelayanan/Kunjungan Neonatal

Sasaran Bayi Jumlah bayi estimasi/perkiraan 1 tahun

Jumlah Bayi Lahir : Hidup
Kunjungan neonatal
: Jumlah bayi lahir hidup, sesuia jenis kelamin.
Mati : Jumlah bayi lahir mati (bayi lahir mati dari ibu dengan umur kehamilan di atas umur kehamilan kategori abortus/>22 minggu)
Penolong kelahiran: Diisi berdasarkan penolong kelahiran mati (dokter, bidan, perawat dan dukun)
Kembar : Jumlah kelahiran kembar sesuai jenis kelamin.
BB : Jumlah bayi lahir hidup yg ditimbang sesuai jenis kelamin & berat badan sesuai dengan kondisi yg ada (<2500 gr dan > 2500 gr)
IMD : Jumlah bayi lahir hidup yang dilakukan Inisiasi Menyusu dini
Injeksi Vit. K : Jumlah bayi lahir hidup yang diberikan vit K Injeksi pada saat 1 jam setelah kelahiran.
Imunisasi Hep. : Jumlah bayi lahir hidup yang diberikan Imunisasi Hep. B pada umur 0 s.d. 7 hari
Skoring hipotermi : Jumlah bayi lahir hidup dengan berat badan lahir < 2500 gram (BBLR) yang dilakukan skoring hipotermi.
Kn 1 : Kunjungan bidan yg pertama kali pd umur neonatus 6 - 48 hari dibedakan laki-laki & perempuan (Minimal = K. Nifas 1)
Kn 2 : Kunjungan bidan yang kedua setelah Kn 1 (umur 0 - 7 hari) pada umur neonatus 3 - 7 hari dibedakan laki-laki dan perempuan.
Kn lengkap: : Kunjungan bidan yg ketiga setelah Kn1 & 2 umur neonatus 8 - 28 hari dibedakan laki-laki & perempuan (Minimal = K. Nifas 2)
Perhatian: Ketiga kunjungan ini dilaksanakan secara berkesinambungan!!!

IV. Pelayanan Ibu Nifas, Meneteki, Bayi dan Balita

Sasaran ibu nifas : Disamakan dengan sasaran jumlah ibu bersalin

Kunjungan nifas: Kf 1: Jumlah ibu nifas yang dikunjungi pada hari 6 s.d. 48 jam masa nifas (sama dengan Kn 1).
Kf 2: Jumlah ibu nifas yang dikunjungi pada hari ke- 8 s.d. 28 hari masa nifas, disamakan dengan jumlah kunjungan neonatal lengkap
Kf 3: Jumlah ibu nifas yang dikunjungi pada hari ke- 29 s.d. 42 pada masa nifas.
Vit. A Nifas : Jumlah ibu nifas yang diberikan Vit. A setelah melahirkan.
FE Nifas : Jumlah ibu nifas yang diberikan Fe setelah melahirkan.
ASI Eksklusif : Jumlah ibu menyusui yang memberikan ASI selama 6 bulan tanpa makanan tambahan atau susu formula
Jumlah bayi (1 - 11 bln) yg memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan standar oleh dokter, bidan, & perawat yg memiliki kompetensi klinis kesehatan, paling
Jumlah Kunjungan bayi : sedikit 4 kali (1 kali pada umur 29 hari - 2 bulan, 1 kali pada umur 3-5 bulan, 1 kali pada umur 6-8 bulan, 1 kali pada umur 9-11 bulan) disatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu sesuai jenis kelamin.
Sasaran anak Balita : Jumlah sasaran anak balita (umur 12 - 59 bln) dalam kurun waktu tertentu.
Balita (0 s.d. 59 bln)
yang punya buku KIA : Jumlah balita yang memiliki buku KIA (didapatkan melalui pemberian pada saat ibunya hamil) atau baru diberikan pada saat berkunjung.
anak balita (12 59 bulan) yang memperoleh pelayanan pemantauan pertumbuhan minimal 8 x setahun, pemantauan perkembangan minimal 2 x setahun,
Jumlah Kunj. Anak Balita: pemberian vitamin A 2 x setahun sesuai jenis kelamin
SDDTK : Jumlah balita yang di Stimulasi Dini Tumbuh Kembang, baru jika baru di SDDTK, lama jika pelayanan SDDTK untuk kali berikutnya.
Balita sakit: Jumlah : Jumlah balita sakit berkunjung ke Puskesmas.
Di MTBs : Jumlah balita sakit yang berkunjung ke Posyandu, BPS atau Puskesmas dilakukan MTBs.

V. Pelayanan Anak Prasekolah

Sasaran Apras : Jumlah sasaran apras (umur 60 - 71 bln) dalam kurun waktu tertentu.
Apras di SDDTK : Jumlah kunjungan anak pra sekolah berkunjung atau dikunjungi lalu diadakan SDDTK minimal 2 x setahun dibedakan laki-laki dan perempuan
PAUD/TK yang ada : Jumlah PAUD/Taman Kanak-Kanak yang ada di wilayah kerja.
Murid PAUD/TK : Jumlah murid PAUD/Taman Kanak-Kanak yang ada di wilayah kerja.
Kunjungan Nakes : Jumlah kunjungan petugas di PAUD/Taman Kanak-Kanak pada bulan bersangkutan.
UKS : Jumlah sekolah SD, SMP, dan SMS yang melaksanakan UKS (Dinyatakan dengan jelas)
Panti asuhan yang dibina : Jumlah panti dan jumlah penghuni dinyatakan dengan jelas
Kegiatan : Disesuaikan dengan kegiaan yang dilakukan di panti asuhan.
Sekolah Luar Biasa : Jumlah Sekolah Luar Biasa dan jumlah murid dinyatakan dengan jelas

VI. Deteksi Risiko, Penanganan Kasus, dan Rujukan Maternal

Sasaran Bumil Risti : Sasaran ibu hamil dikalikan 30%

Deteksi Risiko
Masyarakat : Jumlah ibu hamil risti yang berhasil dideteksi oleh masyarakat atau dirujuk oleh kader pada bidan/dokter. Disesuaikan dengan masalah yang ada.
: Umur ibu hamil, < 20 tahun jika umur ibu hamil dibawah 20 tahun dan > 35 tahun jika umur ibu di atas 35 tahun
: Hamil 4 dan > 35 tahun jika ibu hamil 4 kali atau lebih dan umur ibu di atas 35 tahun
: Hamil 4 kali, jika ibu hamil yang ke-4 dst. Jarak anak < 2 tahun, jika jarak kehamilan sekarang dengan persalinan lalu kurang dari 2 tahun.
: Pusing, jika ibu hamil mengalami pusing.

Nakes : Jumlah ibu risti yang berhasil dideteksi oleh nakes. Disesuaikan dengan masalah yang ada.
TB < 145 cm, Kelainan tulang panggul atau tulang belakang. BB < 45 kg pada Trimester III berdasarkan penimbangan berat badan pada Tr III.

Riwayat : Kehamilan lalu dengan penyulit sep. hipertensi atau menderita hipertensi sblm hamil, pernah/sedang sakit kronis (TBC, jantung, ginjal, hati, DM, tumor, dll) .
riwayat kehamilan lalu yang buruk ( abortus berulang, KET, Mola hodatidoda, KPD, bayi dengan cacad kongenital)
Persalinan lalu dengan komplikasi (SC, Forsep, vakum) juga masa nifas lalu dengan komplikasi (perdarahan, infeksi, post partum blues).
Termasuk ada tidaknya keluarga yang menderita penyakit DM, hipertensi, cacad

Kelainan : TFU > 40 cm dan LP > 100 cm (diduga bayi besar). Jumlah janin (kembar). Berat janin (Makrosomia atau BBLR). Letak/posisi ( sungsang, dagu, & melintang)

Komplikasi Dialami ibu pada saat kehamilan, persalinan, dan nifas sekarang.
Infeksi kehamilan: jelas. KPD, TD > 140/90 mmHg: dinyatakan jelas. Ancaman partus prematur : Jika ibu merasa ada his/tanda persalinan sblm kehamilan aterm (< 38 mggu).
Perdarahan : Kehamilan (KET, AB, Mola, Plac. Previa, Solusio plasenta).
Persalinan: Robekan perineum (Tingkat I,II,III dan IV) pada saat persalinan
Post partum: Atonia uteri, petensio plasenta, sisa plasenta, kelainan bekuan darah, sub involusio uteri.
Distosia Partus lama dan Partus macet/distosia bahu.
 Infeksi masa nifas : Malaria dan sepsis. Juga adanya masalah lain yang menyertai.

Penanganan dan Rujukan

Penanganan Jika komplikasi yang ada pada ibu hamil, bersalin, dan nifas dapat ditangani oleh bidan.
Rujukan Jika komplikasi yang ada pada ibu hamil, bersalin, dan nifas tidak dapat ditangani oleh bidan, dengan kata lain dirujuk ke RS.

VII. Deteksi Risiko, Penanganan Kasus, dan Rujukan Noenatal

Sasaran bayi risti Jumlah sasaran bayi dikalikan dengan 15 %.

Deteksi Risiko : Jumlah bayi risti yang berhasil dideteksi oleh masyarakat atau dirujuk oleh kader pada bidan/dokter. Disesuaikan dengan masalah yang ada.
: Pernapasan: Tangis merintih, gangguan nafas, tarikan dinding dada. Sal. cerna/kemih: Gangguan BAK/BAB, tinja jadi kuning/pucat.
Mata : Ada sekret/nanah di mata diduga adanya penyakit menular seksual pada ibu yang ditularkan pada bayi.
: Kulit/Integumen Ada putul di kulit, Pusat dan perut berwarna kemerahan menandakan adanya infeksi. Suhu tubuh bayi didapati 35,5 C atau 37,5 C.
Syaraf: Bayi letargis (bereaksi ketika disentuh) dan ada riwayat kejang. Gizi: Jika didapati bayi tdk mau menetek, ada gejla dehidrasi, BB tdk sesuai, tdk dpt menetek.
Cacad bawaan: Jika bayi mengalami bibir sumbing, atresia ani, dan cacad lainnya.

Komplikasi Jika bayi mengalami beberapa masalah (dinyatakan jelas) Tr uma lahir: jika lahir dengan tindakan atau distosia bahu.

Penanganan dan Rujukan

Ditangani : Jumlah bayi ditangani oleh bidan/dokter puskesmas setelah dideteksi berisiko dan mengalami komplikasi disesuaikan dengan jenis kelamin.
Dirujuk : Jumlah bayi yang dirujuk ke RS setelah ditangani oleh bidan atau dokter Puskesmas disesuaikan dengan jenis kelamin.

IX. Pelayanan KB

Jumlah PUS : Jumlah pus sesuai pendataan atau jumlah pus estimasi berdasarkan persamaan 17 % X jumlah penduduk
Jum. Pus gakin : Jumlah pus dengan kategori gakin
Jumlah Pus 4 T : Jumlah pus 4 T ( terlalu muda, terlalu tua, terlalu banyak, terlalu sering)
Akseptor baru : Jumlah akseptor yang Baru ber-KB setelah abortus, bersalin, dan drop out. (Sesuai jenis Alokon yang digunakan)
Akseptor aktif : Jumlah akseptor (Baru + Lama)- Akseptor Drop Out (Sesuai jenis Alokon yang digunakan)
KB Pasca Salin : Jumlah ibu yang ber-KB pada sebelum masa nifas selesai.
Pus 4 T ber-KB : Jumlah pus 4 T yang menjadi akseptor aktif.
Komplikasi : Jumlah akseptor yang mengalami komplikasi sehubungan dengan alokon yang digunakan
Kegagalan : Jumlah akseptor yang mengalami kehamilan padahal ibu tersebut menggunakan alokon.
Drop out : Jumlah akseptor yang dinyatakan drop out (putus pemakaian setelah tiga siklus kunjungan)
Peserta KB aktif menurut alkont disesuaikan dengan alat kontrasepsi yang digunakan
KB Pasca Salin disesuaikan dengan jenis alkont yang digunakan.

Raha, 22 Desember 2014

Dinas Kesehatan Kab. Muna
Ka. Sie KIA-KB

Rosminah Mansyarif, S.Si.T., M.Kes.

Nip. 19730103 199203 2 004
RMAT LAPORAN KIA - KB KABUPATEN MUNA
esehatan sesuai dengan standar oleh dokter, bidan, & perawat yg memiliki kompetensi klinis kesehatan, paling
li pada umur 3-5 bulan, 1 kali pada umur 6-8 bulan, 1 kali pada umur 9-11 bulan) disatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu sesuai jenis kelamin.

yanan pemantauan pertumbuhan minimal 8 x setahun, pemantauan perkembangan minimal 2 x setahun,

pemberian vitamin A 2 x setahun sesuai jenis kelamin
atau menderita hipertensi sblm hamil, pernah/sedang sakit kronis (TBC, jantung, ginjal, hati, DM, tumor, dll) .

sar). Jumlah janin (kembar). Berat janin (Makrosomia atau BBLR). Letak/posisi ( sungsang, dagu, & melintang)
Jika didapati bayi tdk mau menetek, ada gejla dehidrasi, BB tdk sesuai, tdk dpt menetek.