FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS

Nama sekolah : .
Alamat : .

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = .. Kelas :.
Tgl Lahir = .. Jenis Kelamin :
Nama orangtua/wali = .. Laki-laki (L)
Perempuan (P)
II PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan = kg
Tinggi badan = cm
Tekanan darah = 120/70 mmHg Normal (N) Hipotensi (Hpo) Hipertensi(Hpe)
Denyut nadi = /menit Normal (N) Lambat (Lbt) Cepat (Cpt)

Tajam penglihatan Normal (N) Tidak normal (TN)

Buta warna Tidak (T) Ya (Y)

Kotoran telinga (serumen) Tidak (T) Ya (Y)

- Cair (Cr)
- Lunak (Ln)
- Liat (Lt)
- Keras/padat (Pd)
Otitis media Tidak (T) Ya (Y)
Gangguan pendengaran Tidak (T) Ya (Y)

Lidah kotor (LK) Tidak (T) Ya (Y)

Selaput pipi dalam coklat kehitaman Tidak (T) Ya (Y)
Keadaan gusi sehat Ya (Y) Tidak (T)
Gigi kotor (Ktr) Tidak (T) Ya (Y)
- sebagian kotor
- seluruhnya kotor

Keadaan gigi Sehat (Sht) Karies (Kar)

Lubang/decay (L)
Tambal/filling (T)
Hilang/missing (H)
Sisa akar (Sa)

Gigi Berjejal (GBj) Tidak (T) Ya (Y)

Keadaan Gizi (IMT) Normal (N) Kurus (K) Kurus sekali(KS)

Gemuk (G) Obesitas (OB)

III STATUS IMUNISASI

Imunisasi saat bayi Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 1 Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 2 Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 3 Ya (Y) Tidak (T)

IV KESEHATAN INTELEGENSIA

Potensi kesulitan belajar Tidak ada (T) Ada (Y)

Kecil
Sedang
Cukup kuat

V KESEHATAN MENTAL
 Masalah kesehatan mental Tidak ada masalah (T) Ada masalah (Y)
perlu dirujuk ke puskesmas/RS

VI KESEHATAN REPRODUKSI

Masalah kesehatan reproduksi Tidak ada (T) Ada (Y)

Kematangan organ reproduksi Normal (N) Tidak normal (TN)

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Hb = .. gr %
Anemia Tidak (T) Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses :

Cacingan Tidak (T) Ya (Y)

VIII KEBUGARAN JASMANI

Penilaian Hasil Nilai

Lari cepat detik
Gantung siku tekuk (Pr) detik
gantung angkat tubuh (Lk) kali
Baring duduk kali
Loncat tegak : Kesimpulan :
- Tinggi rayan (a) cm Baik sekali (BS)
- Loncatan tertinggi (b) cm Baik (B)
Selisih (b-a) cm Sedang (S)
Lari jarak sedang menit detik Kurang (K)
Total nilai Kurang sekali (KS)

., .

Mengetahui, Pelaksana
Kepala Puskesmas .

(..) (..)
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK Form 2
Desa : Kecamatan :
Nama Sekolah : Tahun :

Jns Tinggi Berat Tekanan Denyut Tjm Buta Seru Tjm Keadaan Gigi dan Mulut Sta- Imuni- Sulit Kes Kes Reprod Hsl Pmrks Penunjang Kebu-
Tkn
No Nama Klm Bdn Bdn darah nadi
drh DN Li- Warna men OM De- LK Selaput Gigi tus sasi Belajar Mental kes re Kema- Hb Ane- Telur garan
(L/P) (cm) (kg) (mmHg) (/mnt) hat ngar pipi Ktr L T H Sa GB Gizi prod tangan mia Ccg jasmani
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL L: N: N: N: T: T: T: T: T: T: T: T: T: T: T: N: L: T T: T N T: T: BS:
P: Hpo: Lbt: TN Y: Cr: Y: Y: Y: Y: Y: Y: Y: Y: Y: G: TL: K Y: Y TN Y: Y: B:
Hpe: Cpt Ln: K: S S:
Lt: KS: CK K:
Pd OB KS:
....................., ........................................
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab/Pelaksana Kegiatan

(..) (..)
 Form
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK 2
Puskesmas : Kecamatan :
Nama Sekolah : Tahun :

Tkn
Jns Tinggi Berat Tekanan Denyut drh DN Tjm Buta Seru
OM Tjm Keadaan Gigi dan Mulut Sta- Imuni- Sulit Kes Kes Reprod
Hsl Pmrks Penunjang Kebu-
Selaput
No Nama Klm Bdn Bdn darah nadi Li- Warna men De- LK pipi Gigi tus sasi Belajar Mental kes re Kema- Hb Ane- Telur garan
(L/P) (cm) (kg) (mmHg) (/mnt) hat ngar Ktr L T H Sa GB Gizi prod tangan mia Ccg jasmani
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Meli P 150 57 120/70 80 N N TN T Cr T Y Y T T Y T T T T N TL K T T N 12 T T B
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL L: N: N: N: T: T: T: T: T: T: T: T: T: T: T: N: L: T T: T N T: T: BS:
P: Hpo: Lbt: TN Y: Cr: Y: Y: Y: Y: Y: Y: Y: Y: Y: G: TL: K Y: Y TN Y: Y: B:
Hpe: Cpt Ln: K: S S:
Lt: KS: CK K:
Pd OB KS:
....................., ........................................
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab/Pelaksana Kegiatan

(..) (..)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK Form 3
PUSKESMAS

Jumlah SD/MI di wilayah kerja Puskesmas :

Jumlah SD/MI di wilayah kerja Puskesmas melakukan penjaringan :
Jumlah SMP/MTs di wilayah kerja Puskesmas :
Jumlah SMP/MTs di wilayah kerja Puskesmas melakukan penjaringan :
Jumlah SMA/SMK/MA di wilayah kerja Puskesmas :
Jumlah SMA/SMK/MA di wilayah kerja Puskesmas melakukan penjaringan :

Jml peserta didik Status Gizi Tajam Se Tjm dengar Gigi Status Gang Ma- Hsl Prks Penunjang
No Nama Sekolah di Yg dijaring OB Penglihatan ru OM TN Imuni- guan salah Ane- Keca Jasmani Ket.
N G K KS N
sek L P Jml % % % % % N TN men Lubang sasi TL ME Kespro mia cingan Bugar Tdk bgr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2

3
4
5

6
7

8
9
10

11
12
13

14
15

TOTAL
`
....................., ........................................
Mengetahui, Penanggung Jawab/Pelaksana Kegiatan
Kepala Puskesmas .....................................

(..) (..)
(
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK Form 3
PUSKESMAS

Jumlah SD/MI di wilayah kerja Puskesmas :

Jumlah SD/MI di wilayah kerja Puskesmas melakukan penjaringan :
Jumlah SMP/MTs di wilayah kerja Puskesmas :
Jumlah SMP/MTs di wilayah kerja Puskesmas melakukan penjaringan :
Jumlah SMA/SMK/MA di wilayah kerja Puskesmas :
Jumlah SMA/SMK/MA di wilayah kerja Puskesmas melakukan penjaringan :

Jml peserta didik Status Gizi Tajam Se OM Tjm dengar Gigi Status Gang Ma- Hsl Prks Penunjang
Jasm
N G K KS OB N TN
No Nama Sekolah diYg dijaring Penglihatan ru Imuni- guan salah Ane- Keca ani Ket.

% % % % %
sek L P Jml N TN men Lubang sasi TL ME Kespro mia cingan Bugar Tdk bgr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 SMP 1 100 56 40 96 70 10 10.4 7
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
`
....................., ........................................
Mengetahui, Penanggung Jawab/Pelaksana Kegiatan
Kepala Puskesmas .....................................

(..) (..)
(
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK Lampiran 4
KABUPATEN / KOTA

Jml Puskesmas :
Jml Puskesmas yg melakukan penjaringan kesehatan :

SD/MI Jumlah Peserta Didik Status Gizi Tajam Se OM Tjm dengar Gigi Status Gang Ma- Hsl Prks Penunjang Kebugaran
No Nama Puskesmas Jml Yg lakukan di Yang dijaring N G K KS Penglihatan ru N TN Lu Imuni- guan salah Ane- Keca Jasmani Ket.

penjaringan sek L P Jml N TN men bang sasi TL ME Kespro mia cingan Bugar Tdk bgr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Bata Laiworu
2 Batu Kara
3 Bone
4 Dana
5 Guali
6 Kabangka
7 Kabawo
8 Katobu
9 Kombikuno
10 Kontu Kowuna
11 Labasa
12 Lailangga
13 Lasalepa
14 Lawa
15 Lohia
16 Mabodo
17 Maligano
18 Marobo
19 P. Putih
20 Pajala
21 Parigi
22 Pasi Kolaga
23 Sawerigadi
24 Tampo
25 Ti-Kep
26 Tiworo Selatan
27 Tiworo Tengah
28 Tondasi
29 Tongkuno
30 Towea
31 Waarah
32 Wak-Sel
33 Wakumoro
34 Wapunto
35 Wuna
TOTAL
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK Lampiran 4
KABUPATEN / KOTA

Jml Puskesmas :
Jml Puskesmas yg melakukan penjaringan kesehatan :

SMP/MTs Jumlah Peserta Didik Status Gizi Tajam Se OM Tjm dengar Gigi Status Gang Ma- Hsl Prks Penu Kebugaran
No Nama Puskesmas Jml Yg lakukan di Yang dijaring N G K KS Penglihata ru N TN Lu Imuni- guan salah Ane- Keca Jasmani Ket.
penjaringan sek L P Jml N TN men bang sasi TL ME Kespro mia cingan Bugar Tdk bgr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Bata Laiworu
2 Batu Kara
3 Bone
4 Dana
5 Guali
6 Kabangka
7 Kabawo
8 Katobu
9 Kombikuno
10 Kontu Kowuna
11 Labasa
12 Lailangga
13 Lasalepa
14 Lawa
15 Lohia
16 Mabodo
17 Maligano
18 Marobo
19 P. Putih
20 Pajala
21 Parigi
22 Pasi Kolaga
23 Sawerigadi
24 Tampo
25 Ti-Kep
26 Tiworo Selatan
27 Tiworo Tengah
28 Tondasi
29 Tongkuno
30 Towea
31 Waarah
32 Wak-Sel
33 Wakumoro
34 Wapunto
35 Wuna
TOTAL
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK Lampiran 4
KABUPATEN / KOTA

Jml Puskesmas :
Jml Puskesmas yg melakukan penjaringan kesehatan :

SMA/MA Jumlah Peserta Didik Status Gizi Tajam Se OM Tjm dengar Gigi Status Gang Ma- Hsl Prks Penu Kebugaran
No Puskesmas Jml Yg lakukan di Yang dijaring N G K KS Penglihatan ru N TN Lu Imuni- guan salah Ane- Keca Jasmani Ket.

penjaringan sek L P Jml N TN men bang sasi TL ME Kespro mia cingan Bugar Tdk bgr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Bata Laiworu
2 Batu Kara
3 Bone
4 Dana
5 Guali
6 Kabangka
7 Kabawo
8 Katobu
9 Kombikuno
10 Kontu Kowuna
11 Labasa
12 Lailangga
13 Lasalepa
14 Lawa
15 Lohia
16 Mabodo
17 Maligano
18 Marobo
19 P. Putih
20 Pajala
21 Parigi
22 Pasi Kolaga
23 Sawerigadi
24 Tampo
25 Ti-Kep
26 Tiworo Selatan
27 Tiworo Tengah
28 Tondasi
29 Tongkuno
30 Towea
31 Waarah
32 Wak-Sel
33 Wakumoro
34 Wapunto
35 Wuna
TOTAL