Anda di halaman 1dari 2

PENGISIAN REKAM MEDIS ASUHAN GIZI

RUMAH SAKIT
PANTI WILASA Dr.CIPTO No. Dok. : Revisi Ke : Halaman :
SPO.PWDC.GIZI.004 00 1/2
Ditetapkan,
STANDAR Tgl. Terbit: Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL
4 Maret 2014 dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes
Pengertian Standar prosedur operasional pengisian rekam medis asuhan gizi
merupakan tata cara mengisi rekam medis berkaitan dengan asuhan gizi
rawat inap
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengisi rekam medis
yang dilakukan oleh ahli gizi pada saat melakukan asuhan gizi di ruang
rawat inap
Kebijakan Asuhan gizi dilakukan oleh ahli gizi sebagai salah satu pelayanan gizi
rumah sakit, kemudian hasil dari asuhan gizi ditulis dalam rekam medis
Prosedur 1. Ahli gizi memeriksa catatan medis pasien
Ahli gizi mencatat data-data pasien yang tertera di catatan medis
pasien ke dalam rekam medis asuhan gizi
Data-data yang diperlukan adalah :
a. Nama pasien dan no register
b. Umur, BB, TB
c. Dokter yang menangani dan diagnosa penyakit pasien
d. Hasil laborat yang menunjang diagnosa, tekanan darah,dan
pengobatan
2. Ahli gizi menanyakan bentuk makanan/ diet sebelumnya dan alergi
atau pantangan pasien terhadap makanan
3. Keterangan lain di isi kebiasaan makan pasien, frekuensi pemakaian
bahan makanan dan kesukaan pasien
PENGISIAN REKAM MEDIS ASUHAN PASIEN

RUMAH SAKIT
PANTI WILASA Dr.CIPTO No. Dok. : Revisi Ke : Halaman :
SPO.PWDC.GIZI.004 00 2/2
STANDAR Tgl. Terbit:
PROSEDUR
OPERASIONAL 4 Maret 2014
Prosedur 4. Ahli gizi melakukan recall makanan pasien dan dicatat ke dalam
rekam medis asuhan gizi.
5. Ahli gizi kembali ke ruang rawat inap untuk menghitung asupan
makan pasien dan menilai ketaatan diet pasien, kemudian
mengisinya ke dalam rekam medis asuhan gizi
6. Ahli gizi mengisi rekam medis asuhan gizi dengan diagnosa gizi dan
rencana intervensi yang akan dilakukan yaitu kebutuhan gizi, bentuk
makanan dan jenis diet pasien
7. Setelah intervensi berjalan ahli gizi melakukan monitoring terhadap
permsalahan gizi yang ada, misalnya: perubahan hasil laboratorium,
perubahan kondisi klinik pasien dan asupan makan serta ketaatan
diet. Hasil di tulis di rekam medis asuhan gizi dan di evaluasi.
Unit Terkait REKAM MEDIS, IRJA, IRNA