Resume Keperawatan Pada Tn.

A Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler

Ventrikel Septum Defect (VSD) Di Poli Jantung

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama : Tn. A
No. RM : 602910
Tanggal lahir : 1-1-81
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Sts. perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Alamat : Makassar
Diagnosa Medis : VSD
B. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : Nyeri
Riwayat keluhan utama : Nyeri dirasakan didaerah dada, klien
mengatakan nyeri seperti tertekan, klien mangatakan nyerinya hilang
timbul, biasanya apabila nyerinya datang durasi nya 5 menit dengan
skala 2, nyeri biasa dirasakan jika klien banyak beraktivitas.
Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : composmentis (GCS: 15)

Keadaan umum : baik.

2. Vital signs :

BP : 130/70mmHg HR : 80 /menit
RR : 22 /menit T : 36,5 C
3. Antropometri

BB : 55 kg
TB : 155 cm

1
4. Sistem pernapasan

Hidung : tampak bersih. Tidak tampak adanya

pernapasan cuping hidung.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar.

Dada :

- Bentuk dada : normochest

- Pergerakan dada : simetris kiri dan kanan

- Fremitus : taktil fremitus normal. Dada pasien

bergetar saat mengatakan tujuh tujuh tujuh.

- Bunyi napas : vesikuler

- Bunyi napas tambahan : tidak ada

Clubbing finger : tidak ada

5. Sistem kardiovaskular

Conjungtiva : pucat

Ictus cordis : terlihat, pada ICS V, medio

klavikularis sinistra.

Bunyi jantung I & II : normal

Bunyi jantung tambahan : tidak ada

CRT : <3 detik

Peningkatan tekanan vena jugularis : tidak ada

Pulsasi nadi perifer : teraba

2
6. Sistem pencernaan

Bibir, mukosa : lembab

Keadaan mulut : bersih.

Inspeksi abdomen : abdomen pasien tampak

bersih serta simetris antara kiri dan kanan. Tidak
tampak adannya pembesaran atau
pembengkakan.

Auskultasi : peristaltic (+)

Perkusi : terdengar bunyi pekak pada area hepar,

bunyi timpani pada area gaster.

Palpasi : batas organ teraba. Tidak teraba adanya

benjolan ataupun pembesaran pada area hepar,
gaster, dan usus.

7. Sistem indra

Mata :
Kelopak mata : membuka dan menutup dengan
baik. Tidak tampak ada benjolan.

Bulu mata/alis : tampak bersih, berwarna hitam,

dan berambut tebal.

Visus : tidak dikaji

Hidung :
Fungsi penciuman : baik

Jalan napas : bebas. Tidak ada sumbatan jalan

napas.

3
 Telinga :
Keadaan daun telinga : bersih

Fungsi pendengaran : baik

8. Sistem saraf

Fungsi cerebral :
Status mental :

- Penampilan

Pasien tampak rapi. Pasien mengenakan

kemeja berlengan panjang dan celana panjang.
- Pembicaraan

Pasien berbicara dengan jelas, teratur, dan

dapat dimengerti. Pasien mampu mengerti
pembicaraan orang lain.
- Aktivitas motorik

Pasien tampak duduk tenang.

- Alam perasaan

Pasien merasa nyaman dengan keadaannya

saat ini, namun pasien mengatakan sesak
yang Ia rasakan membuatnya tidak tenang.
- Afek

Pasien mampu mengekspresikan perasaannya

(afek sesuai). Pasien tampak tersenyum dan
senang saat bertemu perawat/tenaga
kesehatan dan tampak serius saat
menceritakan keluhannya.
- Interaksi selama wawancara

4
 Selama wawancara, pasien tampak kooperatif.
Pasien dan menjawab pertanyaan-pertanyaan
yang diberikan.
- Persepsi

Pasien tidak mengalami halusinasi. Pasien

memiliki fungsi pendengaran dan pengecapan
yang baik. Pasien mampu merasakan manis,
asin, kecut, ataupun pahit. Pasien mengeluh
memiliki gangguan penglihatan pada jarak
yang jauh (visus tidak dapat diukur).
Penciuman pasien berfungsi dengan baik.
Pasien juga memiliki fungsi perabaan yang
baik, pasien mampu merasakan panas ataupun
dingin.
- Proses pikir

Pasien tidak mengalami gangguan proses pikir.

Pasien mengatahui tahun berapa saat ini,
pasien juga mengetahui berada di mana Ia
saat ini.
- Isi pikir

Pasien menjawab pertanyaan sesuai

kemampuan atau hasil pemikirannya. Pasien
mampu mengenali orang-orang di sekitarnya.
Pasien tidak memiliki riwayat fobia.
- Tingkat kesadaran

Pasien memiliki tingkat kesadaran normal,

compos mentis. Pasien mampu membuka dan
menutup mata sesuai perintah tanpa keluhan.

5
 Pasien mampu berbicara dengan jelas. Pasien
mampu melakukan gerakan sesuai perintah.
- Disorientasi

Pasien menyadari waktu dilakukannya

pengkajian (siang hari). Pasien mengetahui
tahun berapa saat ini. Pasien mengetahui
bahwa saat ini Ia berada di rumah sakit
Wahidin Sudirohusodo.
- Memori

Pasien mampu mengingat kejadian yang

dialaminya di masa lalu. Pasien menyadari
tindakan yang dilakukan dan kalimat yang
diucapkannya. Pasien mampu mengingat
kejadian yang baru saja Ia lakukan.

Tingkat kesadaran : compos mentis (GCS 15).

Fungsi motorik :
Massa otot : atrofi (-), hipertrofi (-)

Kekuatan otot : 5 5

5 5
Fungsi sensorik :
Suhu : 36,5 C

Nyeri : tidak ada

Fungsi cerebellum :
Koordinasi dan keseimbangan : pasien mampu
berkoordinasi dengan baik. Pasien tidak
mengalami gangguan keseimbangan.

6
 Refleks :
Biceps (+), patella (+), achilles (+)

Babinsky (-)

Iritasi meningen : tidak ada

9. Sistem musculoskeletal

Kepala dan leher : tidak ada cedera, benjolan,

ataupun kelainan.

Vertebra : tidak ada cedera dan kelainan ataupun

keluhan.

ROM dan fungsi gerak : pasien mampu melakukan

ROM exercise. Ekstremitas pasien dapat bergerak
dengan baik.

Tampak adanya edema pada tungkai kanan

pasien.

10. Sistem integument

Rambut : distribusi tipis, berwarna hitam, tampak

bersih.

Kulit : berwarna sawomatang, elastis.

Kuku : tampak bersih.

11. Sistem endokrin

Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada

Polidipsi : tidak

Poliphagi : tidak

7
 Poliuri : tidak

12. Sistem perkemihan

Edema palpebra : tidak

Moon face : tidak

Edema anasarka : tidak

Distensi kandung kemih : tidak

13. Sistem reproduksi

Keadaan genitalia : tidak dikaji

Kelainan seksual : tidak ada

14. Sistem imun

Riwayat alergi : tidak ada

Penyakit yang berhubungan dengan perubahan

cuaca : tidak ada

C. Pemeriksaan Penunjang

Elektrocardiograf (29 September 2015)

8
D. Terapi Medis

1. Furosemide 1 x 40 mg

2. Aspilet 1 x 80 mg

3. Spirolactan 1 x 25 mg

9
II. ANALISA DATA
Inisial Pasien : Tn. A Nama Mahasiswa : Elking Adri , S.Kep
Usia : 34 tahun NIM : 133145901109
Ruangan/RS : Poliklinik Jantung/RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
No
Data Masalah
.
1. DS: Nyeri
- Nyeri dirasakan didaerah dada, klien
mengatakan nyeri seperti tertekan, klien
mangatakan nyerinya hilang timbul,
biasanya apabila nyerinya datang durasi
nya 5 menit, nyeri biasa dirasakan jika
klien banyak beraktivitas.
DO:
- Ekspresi wajah meringis
- Skala nyeri 2 (nyeri ringan)

2 DS: Ansietas
- Pasien mengatakan mengalami nyeri,
terutama pada saat beraktifitas.
- Pasien mengatakan nyeri yang Ia
rasakan membuatnya tidak
tenang.
DO:
- Pasien tampak khawatir.
- RR: 22 /menit.
3. Faktor risiko: Resiko jatuh
- Konjungtiva pasien tampak pucat.
- Pasien merasa cepat lelah saat beraktifitas.
- Terapi obat : Furosemide, spirolactan,
valsatran, aspilet.

10
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan penurunan suplai O2 ke
koroner
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi.
3. Resiko jatuh
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa I
Nyeri berhubungan dengan penurun suplai O2 ke keroner
Ditandai dengan:
DS:
- Nyeri dirasakan didaerah dada, klien mengatakan nyeri seperti tertekan,
klien mangatakan nyerinya hilang timbul, biasanya apabila nyerinya
datang durasi nya 5 menit, nyeri biasa dirasakan jika klien banyak
beraktivitas.
DO:
- Ekspresi wajah meringis
- Skala nyeri 2 (nyeri ringan)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, nyeri berkurang, dengan
kriteria hasil pasien akan:
- Ekspresi wajah tampak rileks
Intervensi :
1) Kaji karakteristik nyeri
2) Observasi TTV
3) Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
4) Atur posisi klien senyaman mungkin
5) Memberikan antiangina sesuai indikasi
Diagnosa II
Ansietas berhubungan dengan krisis situasi.
Ditandai dengan:
DS:
- Pasien mengatakan mengalami nyeri, terutama pada saat beraktifitas.
- Pasien mengatakan nyeri yang Ia rasakan membuatnya
tidak tenang.
DO:
- Pasien tampak khawatir.

11
 - RR: 22 /menit.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1
7 jam, ansietas teratasi, dengan kriteria hasil pasien akan:
- Mengidentifikasi gejala yang merupakan indikator
ansietas pasien sendiri.
- Mengomunikasikan kebutuhan dan perasaan negatif
secara tepat.
- Memiliki tanda-tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
1) Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan
secara verbal pikiran dan perasaan untuk
mengeksternalisasikan ansietas.
2) Berikan penguatan positif ketika pasien mampu
meneruskan aktifitas sehari-hari dan aktifitas lainnya
meskipun mengalami ansietas.
3) Yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap
empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantian.
Diagnosa III
Risiko jatuh.
Ditandai dengan:
Faktor risiko:
- Konjungtiva pasien tampak pucat.
- Pasien merasa cepat lelah saat beraktifitas.
- Terapi obat : Furosemide, spirolactan, valsatran, aspilet.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 7 jam, tidak
terjadi jatuh, dengan kriteria hasil pasien akan:
- Mengidentifikasi risiko yang meningkatkan kerentanan terhadap
terjatuh.
- Menghindari cedera fisik akibat terjatuh.
- Menciptakan lingkungan yang aman.

Intervensi :
1) Identifikasi risiko jatuh.
2) Kaji kemampuan penglihatan pasien.
3) Bantu kemampuan pasien untuk ambulasi secara aman
dengan atau tanpa alat bantu.

12
 4) Rekomendasikan pasien dan keluarga untuk memanggil
bantuan segera jika terjatuh.

V. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Pukul 11.00 wita
1) Mengkaji karakteristik nyeri
Hasil:
Nyeri dirasakan didaerah dada, klien mengatakan nyeri seperti tertekan,
klien mangatakan nyerinya hilang timbul, biasanya apabila nyerinya
datang durasi nya 5 menit dengan skala 2 (ringan) nyeri biasa
dirasakan jika klien banyak beraktivitas.
2) Mengobservasi TTV
Hasil :
TD : 130/70 P : 22x/m
N : 80x/m S : 36,5 OC
3) Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
Hasil : Klien mengikuti perintah dengan menarik nafas lewat hidung
kemudian hembuskan lewat mulut
4) Mengatur posisi klien senyaman mungkin
Hasil : Klien berbaring dikursi dengan posisi semifowler
5) Memberi dorongan kepada pasien untuk
mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan
untuk mengeksternalisasikan ansietas.
Hasil: pasien mengatakan merasa khawatir dan takut
dengan nyeri yang Ia rasakan saat beraktifitas. Pasien
merasa takut jika tidak ada yang dapat menolongnya.
6) Memberikan penguatan positif ketika pasien mampu
meneruskan aktifitas sehari-hari dan aktifitas lainnya
meskipun mengalami ansietas.
Hasil: menganjurkan pasien agar pikirannya tidak
terfokus pada kecemasannya. Menganjurkan pasien
untuk mengalihkan pikirannya dengan membaca buku
atau menonton tv.
7) Meyakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap
empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantian.
Hasil: menganjurkan pasien untuk selalu berpikir positif
dan membayangkan hal-hal yang baik.

13
 8) Mengidentifikasi risiko jatuh.
Hasil: keluarga pasien mengatakan akan meminimalkan
adanya lantai yang basah atau apa saja yang dapat
menyebabkan pasien jatuh.
9) Mengkaji kemampuan penglihatan pasien.
Hasil: Pasien mengatakan fungsi penglihatannya mulai
terganggu (visus tidak dapat dikaji).
10) Membantu kemampuan pasien untuk ambulasi secara
aman dengan atau tanpa alat bantu.
Hasil: menganjurkan pada pasien agar selalu berhati-hati
dalam begerak dan berambulasi, menganjurkan keluarga
untuk selalu membantu pasien dalam memenuhi
kebutuhannya serta berambulasi.
11) Merekomendasikan pasien dan keluarga untuk
memanggil bantuan segera jika terjatuh.
Hasil: keluarga pasien mengatakan akan selalu siaga
agar pasien tidak mengalami jatuh.

VI. EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Pukul 15.00 wita
Diagnosa I
- Pasien terkadang masih merasakan nyeri.
- Pasien duduk dengan ekspresi wajah sedikit tenang
Diagnosa II
- Pasien mengatakan memahami penjelasan yang
diberikan.
- Pasien mengatakan tidak mengalami cemas lagi.
Diagnosa III
- Pasien mengatakan akan selalu berhati-hati dalam
beraktifitas.
- Keluarga pasien mengatakan akan selalu membantu
pasien saat berambulasi dan memenuhi kebutuhan
pasien seperti kebersihan diri dan kebutuhan nutrisi.

14