Enfoque del nio sptico en

E n f o q u e d e l n i o s p t i c o e n

urgencias: una aproximacin

u r g e n c i a s: u n a a p r o x i m a c i n

que requiere metas claras

q u e r e q u i e r e m e t a s c l a r a s

Jaime Fernndez Sarmiento, MD

Profesor Universidad de La Sabana/Universidad del Rosario
Director UCIP Fundacin Cardioinfantil IC

Es muy interesante conocer los grandes avances de la gravedad de la enfermedad, el nmero

que ha tenido la ciencia cuando la comunidad
mdica decide trabajar en equipo con objetivos
comunes y buscando causas nobles. La interven-
cin multi e interdisciplinaria ha permitido que
se reduzca de manera importante la mortalidad
en una enfermedad tan usual.
de rganos comprometidos y la necesidad de
apoyo inotrpico (figura 1). En promedio, en
nios se describe un 10% de mortalidad, la
cual es bastante baja comparada con el 28%
descrito para los adultos.

Figura 1. Mortalidad en sepsis

La campaa para mejorar la supervivencia
en sepsis, luego de su reunin en Barcelona en el
2002, logr generar guas que en el 2004 fueron 60

muy criticadas por la influencia de la industria 50 46

en su publicacin, lo cual fue corregido en el 40

2008, fortalecindose desde el punto de vista 30

20
acadmico al utilizar la escala grado. Con estas 20 17 16
10
intervenciones se han podido realizar protoco- 10 3
7

los de aproximacin claros que han permitido 0

NO SRIS SRIS 2 SRIS 3 SRIS 4 SEPSIS SEPSIS CHOQUE
SEVERA SPTICO
modificar el curso de esta condicin.
Fuente: Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker
En pediatra sigue siendo una entidad J, Angus DC. The epidemiology of severe sepsis en children in the United
States. Am J Respir Crit Care Med 2003;167(5):695-701.
bastante frecuente. Se estima que la sepsis
por gram negativos afecta aproximadamente
de 400.000 a 500.000 pacientes por ao en La importancia de detectar e intervenir la
los Estados Unidos con susceptibilidad a la enfermedad a tiempo es que con una aproxi-
infeccin que depende de la edad y de las con- macin adecuada se han demostrado cambios
diciones mdicas preexistentes (v. g. neoplasias, dramticos de la entidad. En un estudio reciente,
alteraciones inmunolgicas, cardiopatas, etc.). con ms de 15.000 pacientes y realizado en 31
La mortalidad en nios es amplia y depende pases, Levy y colaboradores lograron mostrar

CCAP Volumen 9 Nmero 2 29

 Enfoque del nio sptico en urgencias: una aproximacin que requiere metas claras

una reduccin significativa de la mortalidad Administre bolos de cristaloides (lactato de

(37 al 30%) cuando se utilizan metas claras y
objetivos establecidos al momento de abordar
a los pacientes.
Aqu buscamos dar un enfoque prctico
que permita conseguir los objetivos, y la mejor
manera de hacerlo es analizando un caso de
la vida real:
Javier tiene 3 aos y consulta a urgencias con
cuadro de 3 das de fiebre, tos y SDR progresivo. La
madre lo ha notado decado y no la reconoce desde
hace 2 horas. Al EF est somnoliento, con SDR mode-
rado dado por tirajes subcostales y cianosis perioral,
con FC de 148 x min., FR de 52 x min., PA 88/52
PAM: 63, saturacin 82%. Tiene pulsos centrales
presentes y perifricos dbiles, con llenado capilar
de 4 segundos y oligoanuria desde hace 6 horas. Al
observarlo en esta condicin, el MD de triage decide
trasladarlo a reanimacin para iniciar manejo
Choque fro o caliente
1. Primera hora de atencin
Escenario: urgencias
Ringer, que tiene una diferencia de iones fuer-
tes aparentes de 21. La solucin salina tiene
0). Se debe colocar una dosis de 20 cc/kg hasta
60 cc/kg o hasta que aparezcan crpitos o he-
patomegalia (tabla 1).
Tome hemocultivos e inicie antibitico emprico
de acuerdo con el foco infeccioso. Debe iniciar-
se en las tres primeras horas de haber entrado a
urgencias y/o en la primera hora de ingreso a la
unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP)
para el paciente que no pas por urgencias.
Mida otros paraclnicos: lactato srico (mantener
menor a 4 mmol/l), CH, PCR, electrolitos, gases,
glucometra.
Corregir hipocalcemia y/o hipoglicemia.
Tabla 1. Clasificacin del choque sptico en pediatra
Clasificacin Caracterstica
Fro (bajo GC y alta RVS):
alteracin de la conciencia,
llenado capilar > 2
segundos, pulsos dbiles,
moteado, extremidades
fras.

Es fundamental porque va a cambiar el curso de Caliente (alto GC y baja

RVS): alteracin de la
la enfermedad si se hace un abordaje claro. conciencia, llenado capilar
inmediato, pulsos saltones,
Objetivos: piel caliente.
Choque resistente a Persistencia del choque
Fisiopatolgico: restaurar el metabolismo aerobio
lquidos luego de 60 cc/kg de
para optimizar la produccin de ATP por la ca- cristaloides.
dena respiratoria a partir de los H+ donados en
Choque resistente a Persistencia del choque a
el ciclo de Krebs. lquidos y dopamina pesar de dopamina a 10
Clnico: normalizar la frecuencia cardaca, llenado mcg/kg/min.
capilar < 2 segundos, presin arterial normal. Choque resistente a Persiste luego de
catecolaminas soporte con adrenalina y
Intervenciones: noradrenalina.

Administre oxgeno por sistema de alto flujo Choque refractario Choque que persiste
luego de inotrpicos,
(recuerde que es el pilar fundamental de trata- vasopresores,
miento). Este sistema le permitir determinar de vasodilatadores con
manera objetiva el deterioro clnico. estabilidad metablica
Coloque dos accesos venosos perifricos de gran (glucosa, calcio) y hormonal
(insulina, esteroides,
calibre.
tiroides).
Monitorice al paciente: visoscopio, saturacin,
presin arterial no invasiva, clnico. Fuente: modificado de referencia 2.

30 Precop SCP

a pesar de 3 bolos de cristaloides, el paciente
sigue taquicrdico (FC 156 x min.), con llenado
capilar de 4 segundos, con pulsos dbiles y som-
noliento. Se decide adicionar dopamina hasta 10
mcg/kg/min. por vena perifrica (diluida 10 veces,
es decir, constante de 3 llevado a 500 cc de SSN)
y practicar intubacin de secuencia rpida usando
atropina y ketamina para sedoanalgesia, siguiendo
todos los pasos de esta estrategia.
2. Luego de primera hasta
Escenario: urgencias o UCIP
Objetivos:
Fisiopatolgico: optimizar presin de perfusin
tisular y evitar progreso a fase IV de Trump (fi-
gura 2).
Clnico y paraclnico: optimizar FC, PAS, ndice
de choque (FC/PAS), Satvc02 > 70%, lactato <
4 mmol/l, ndice de perfusin (Da-vC02) < 5,
sostener IC de 3,3-6 l/min./m2.
Intervenciones:
Indique bolos de cristaloides segn la necesidad
(puede requerir 4,5 o ms) hasta la aparicin de
hepatomegalia o crpitos en la auscultacin.
Figura 2. Enfoque inicial del paciente sptico
Califique al
paciente
Choque sptico resistente a
lquidos y dopamina
Fuente: modificado de referencia 4.
Jaime Fernndez Sarmiento
Luego coloque lquidos de base con cristaloides.
Vigile hipoglicemia en menores de dos aos. No
ponga soluciones dextrosadas a menos de que
exista Dxt menor a 60 mg/dl.
Ttulo inotropia, as:
a) Choque fro con normotensin:
Eleccin: adrenalina 0,1-2 mcg/kg/min.
Objetivo: Satvc02 > 70%, asegurando Hb
de 10 g/dl.
No respuesta: milrinone 0,4-0,8 mcg/kg/min.
Considere alternativas en casos puntuales y
no de rutina (imrinone, levosimendan).
b) Choque fro con hipotensin:
Eleccin: adrenalina 0,1-2 mcg/kg/min. Ob-
jetivo: Satvc02 > 70% con Hb de 10 g/dl.
No respuesta: adicionar noradrenalina 0,1-2
mcg/kg/min. y/o milrinone o dobutamina. Si
persiste Satvc02 < 70%, considere enoximo-
ne o levosimendan.
c) Choque caliente con hipotensin:
Eleccin: noradrenalina 0,1-2 mcg/kg/min.
para Satvc02 > 70%.
No respuesta: considere vasopresina 0,16-2
mcg/kg/min., terlipressin o angiotensina. Si
persiste Satvc02 < 70%, adicione dosis bajas
de epinefrina o dobutamina.
Proceso in crescendo.
Urgente modificar curso
CCAP Volumen 9 Nmero 2 31
 Enfoque del nio sptico en urgencias: una aproximacin que requiere metas claras

Figura 3. Clasificacin y causas de choque refractario

Califique al
paciente

Choque resistente a
catecolaminas

Descarte
1. Falla suprarrenal relativa: Dxt no concordante con nivel de
estrs.
2. Taponamiento cardaco.
3. Neumotrax.
4. Sndrome de HT abdominal: PIA > 12 en nios.

Fuente: modificado de referencia 2.

a pesar de estas intervenciones y del soporte
con noradrenalina y milrinone, el paciente sigue en
estado de choque. Se considera choque refractario a
medidas (figura 3), y debera manejarse en centros
con experiencia ECMO o terapia de reemplazo renal
continua de bajo flujo < 35 ml/kg/h.
A manera de conclusin
1. La primera hora busque normalizar fre-
cuencia cardaca, presin arterial y llenado
capilar.
2. No olvide colocar oxgeno por sistema
de alto flujo y los bolos de cristaloides
(20 cc/kg) que el paciente necesite para
lograr las metas.
3. Las primeras seis horas busque adecua-
da saturacin venosa central de oxgeno
(> 70%) y buen ndice cardaco (3,3-6,6
l/min./1,73).
4. No retrase el inicio de inotrpicos por falta
de vena central. Puede colocarse dopamina
(peso x 3 llevado a 500 cc SSN. 10 cc/h =
1 mcg/kg/min.) o adrenalina (peso x 0,3
llevado a 500 cc SSN. 10 cc/h = 0,1 mcg/kg/
min.) por vena perifrica mientras se tiene
el acceso central.

32 Precop SCP
 Jaime Fernndez Sarmiento

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CCAP Volumen 9 Nmero 2 33

 Enfoque del nio sptico en urgencias: una aproximacin que requiere metas claras

examen consultado 16. Son objetivos de la

primera hora de atencin en
urgencias de los pacientes en
sepsis falso (F) o verdadero
A. restaurar el metabolismo aerobio para
optimizar la produccin de ATP por la
cadena respiratoria a partir de los H+
donados en el ciclo de Krebs
(V):
B. normalizar la frecuencia cardaca, el
llenado capilar < 2 segundos y la presin
arterial

17. Con respecto a la clasificacin A. bajo gasto cardaco y alta resistencia

del choque sptico, relacione: vascular sistmica, alteracin de
la conciencia, llenado capilar > 2
A choque resistente a lquidos segundos, pulsos dbiles, moteado y
B. choque fro extremidades fras

C. choque resistente a B. persiste luego de inotrpicos,

catecolaminas vasopresores, vasodilatadores con
estabilidad metablica (glucosa, calcio) y
D. choque refractario
hormonal (insulina, esteroides, tiroides)
E. choque caliente
C. contina despus de soporte con
adrenalina y noradrenalina

D. alto gasto cardaco y baja resistencia

vascular sistmica, alteracin de la
conciencia, llenado capilar inmediato,
pulsos saltones, piel caliente

E. persistencia luego de 60 cc/kg de

cristaloides

18. La mortalidad en nios A. la gravedad de la enfermedad

por sepsis es amplia y
B. el nmero de rganos comprometidos
depende de:
C. la necesidad de apoyo inotrpico

D. ninguna de las anteriores

E. todas las anteriores

34 Precop SCP
 Jaime Fernndez Sarmiento

examen consultado 19. Son intervenciones

aceptadas en la primera hora
de atencin en urgencias:
A. administrar oxgeno por sistema de alto
flujo

B. colocar dos accesos venosos perifricos de

gran calibre

C. monitorizar al paciente

D. administrar bolos de cristaloides

E. tomar hemocultivos e iniciar antibitico

emprico de acuerdo con el foco infeccioso

F. todas las anteriores

20. Con respecto a las A. en la primera hora de tratamiento se debe

siguientes afirmaciones en el buscar normalizar frecuencia cardaca,
manejo de pacientes en sepsis, presin arterial y llenado capilar
es falso (F) o verdadero (V):
B. se debe colocar oxgeno por sistema de
bajo flujo

C. se deben suministrar los bolos de

cristaloides (20 cc/kg) que el paciente
necesite

D. no hay que retrasar el inicio de inotrpicos

por falta de vena central

E. no es necesario vigilar hipoglicemia en

menores de dos aos

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