LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

KABUPATEN / KOTA : BANYUMAS

PUSKESMAS : PURWOJATI
BULAN/TAHUN : MEI 2017

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI HASIL PEMERI

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
Anti HBs nilai SGPT
HBsAg Anti HBe Anti HBeAg
DESA/KELURAHAN Reaktif
< 20 THN 20 - 29 30 - 39 > 40 THN BELUM IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
THN THN IMUNISASI 1X 2X X R NR R NR normal normal R NR R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

KELAPASAWIT 2 2 1 1 4
PURWOJATI 1 4 2 7
KARANGMANGU 4 2 6
KARANGTALUN KIDUL 1 7 2 10
KARANGTALUN LOR 1 6 2 9
GERDUREN 3 9 2 1 12
KALIWANGI 1 12 13
KALIURIP 5 2 3
KALITAPEN 4 4 4
KALIPUTIH 3 3 2

Kolom Keterangan :
1 Nama Desa/Kelurahan : Tulis sesuai dengan nama desa/kelurahan yang melaporkan 17 Anti HBe Non Reaktif
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 Anti HBeAg Reaktif
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 Anti HBeAg Non Reaktif
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 HBV DNA yg Detectable
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 HBV DNA yg Non Detectable
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 Tes HIV Reaktif
10 HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 Tes HIV Non Reaktif
11 HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 Tes Sifilis Positif
12 Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 25 Tes Sifilis Negatif
13 Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 26 Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
14 Nilai SGPT < 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 Rekomendasi Yg dimonitor
15 Nilai SGPT >= 2x batas normal
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 Rekomendasi Yg diterapi
16 Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 29 bayi lahir bulan ini
30 bayi imunisasi HB0<12 jam
31 bayi dapat HBIG
32 imunisasi ibu
33 konseling (ibu)
34 Keterangan
 Hep.03.Bumil_Pkm

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

Anti HBeAg HBV DNA Tes HIV Tes Sifilis HBsAg NR HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT IMUNISASI KONSELING KETERANGAN
Yg Diperiksa
BULAN INI 12 JAM HBIG (IBU) (IBU)
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs Yg Dimonitor Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

6 2 2 2
10 5 5 6
5 2 2 2
10 14 14 5
9 1 1 3
15 7 7 6
18 5 5 2
7 3 3 2
4 4 4 2
3 4 4 5

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif ...................................................

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif Kepala Puskesmas.......................
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif ...................................................

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PAD
KABUPATEN /KOTA :
TRIWULAN/TAHUN :

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
Anti HBs nilai SGPT
HBsAg Anti HBe Anti HBeAg
NAMA PUSKESMAS Reaktif
< 20 THN 20 - 29 THN 30 - 39 > 40 THN BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR normal normal R NR R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas
2 - 5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 HBsAg Reaktif
11 HBsAg Non Reaktif
12 Anti HBs Reaktif
13 Anti HBs Non Reaktif
14 Nilai SGPT < 2x batas normal
15 Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 Anti HBe Reaktif
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 17 Anti HBe Non Reaktif
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 Anti HBeAg Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 Anti HBeAg Non Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 HBV DNA yg Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 HBV DNA yg Non Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 Tes HIV Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 Tes HIV Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 Tes Sifilis Positif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 25 Tes Sifilis Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 26 Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 Rekomendasi Yg dimonitor
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 Rekomendasi Yg diterapi
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 29 bayi lahir bulan ini
30 bayi imunisasi HB0<12 jam
31 bayi dapat HBIG
32 imunisasi ibu
33 konseling (ibu)
34 Keterangan
PATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Kab/Kota

LAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

Anti HBeAg HBV DNA Tes HIV Tes Sifilis HBsAg NR HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT IMUNISASI KONSELING KETERANGAN
Yg Diperiksa
BULAN INI 12 JAM HBIG (IBU) (IBU)
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs Yg Dimonitor Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.....................
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... ......................................................................
: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B P
PROVINSI :
TRIWULAN/TAHUN :

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
Anti HBs nilai SGPT
HBsAg Anti HBe
NAMA KABUPATEN/KOTA Reaktif
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR normal normal R NR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Kolom Keterangan :
1 Nama Kab/Kota
2 - 5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 HBsAg Reaktif
11 HBsAg Non Reaktif
12 Anti HBs Reaktif
13 Anti HBs Non Reaktif
14 Nilai SGPT < 2x batas normal
15 Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 Anti HBe Reaktif
: Tulis sesuai dengan nama Kab/Kota yang melaporkan 17 Anti HBe Non Reaktif
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 Anti HBeAg Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 Anti HBeAg Non Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 HBV DNA yg Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 HBV DNA yg Non Detectabl
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 Tes HIV Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 Tes HIV Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 Tes Sifilis Positif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 25 Tes Sifilis Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 26 Rekomendasi Yg diperiksa A
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 Rekomendasi Yg dimonitor
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 Rekomendasi Yg diterapi
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 29 bayi lahir bulan ini
30 bayi imunisasi HB0<12 jam
31 bayi dapat HBIG
32 imunisasi ibu
33 konseling (ibu)
34 Keterangan
PATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Prov

EKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

Anti HBe HBV DNA Tes HIV Tes Sifilis HBsAg NR HBsAg Reaktif
G LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT IMUNISAS KONSELIN KETERANGAN
Yg Diperiksa Yg Dimonitor
BULAN INI 12 JAM HBIG I (IBU) G (IBU)
R NR D ND R NR Pos Neg anti HBs
Yg Diterapi

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

....................................................
Be Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.....................
eAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif

eAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif

A yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

A yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... ......................................................................
: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif
Non Reaktif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
filis Positif : Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
filis Negatif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
endasi Yg diperiksa Anti HBs: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
endasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
endasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
hir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
unisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
pat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL D

TAHUN : 2016
SEMESTER :

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETE

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
Anti HBs nilai SGPT Anti H
HBsAg Anti HBe
NAMA PROVINSI Reaktif G
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR normal normal R NR R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Kolom Keterangan : 17 Anti HBe Non Reaktif

1 Nama Provinsi
2 - 5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 HBsAg Reaktif
11 HBsAg Non Reaktif
12 Anti HBs Reaktif
13 Anti HBs Non Reaktif
14 Nilai SGPT < 2x batas normal
15 Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 Anti HBe Reaktif
: Tulis sesuai dengan nama provinsi yang melaporkan 18 Anti HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 19 Anti HBeAg Non Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 20 HBV DNA yg Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 21 HBV DNA yg Non Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 22 Tes HIV Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 23 Tes HIV Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 24 Tes Sifilis Positif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 25 Tes Sifilis Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 26 Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 27 Rekomendasi Yg dimonitor
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 28 Rekomendasi Yg diterapi
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 29 bayi lahir bulan ini
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 30 bayi imunisasi HB0<12 jam
31 bayi dapat HBIG
32 imunisasi ibu
33 konseling (ibu)
34 Keterangan
MIL DI INDONESIA
Hep.03.Bumil_Nas

AH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

Anti HBe HBV DNA Tes HIV Tes Sifilis HBsAg NR HBsAg Reaktif
G LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT IMUNISAS KONSELIN KETERANGAN
Yg Diperiksa Yg Dimonitor
BULAN INI 12 JAM HBIG I (IBU) G (IBU)
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs
Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif .....................................................

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif Kasubdit Diare dan ISP
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif ......................................................................

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya