BULAN :
TAHUN :
KONDISI FISIK FUNGSI KELENGKAPAN OPERASIONAL DAN PERAWATAN
RUANG
BAIK RUSAK BAIK TIDAK SESUAI SPO TIDAK SESUAI SPO SESUAI SPO
TINDAKAN
KIA
GIGI
AMBULAN
ULU
RENCANA
NO KEGIATAN ANALISA PENYEBAB
TINDAK LANJUT
TINDAK LANJUT EVALUASI