Anda di halaman 1dari 4

CEKLIST PEMANTAUAN GAS OKSIGEN PUSKESMAS GUNUNG SARI ULU

BULAN :
TAHUN :
KONDISI FISIK FUNGSI KELENGKAPAN OPERASIONAL DAN PERAWATAN
RUANG
BAIK RUSAK BAIK TIDAK SESUAI SPO TIDAK SESUAI SPO SESUAI SPO

TINDAKAN
KIA
GIGI
AMBULAN
ULU

OPERASIONAL DAN PERAWATAN


TIDAK SESUAI SPO
HASIL EVALUASI PEMANTAUAN BERKALA GAS OKSIGEN
PUSKESMAS GUNUNG SARI ULU

RENCANA
NO KEGIATAN ANALISA PENYEBAB
TINDAK LANJUT
TINDAK LANJUT EVALUASI

Anda mungkin juga menyukai