Anda di halaman 1dari 43

Model dokumentasi

nanda nic - noc


Firdawsyi nuzula, S.Kp.,M.Kes
Domain & kelas taxonomy nanda
Promosi Nutrisi;
kesehatan; 1. Proses
1. Kesadaran menelan
kesehatan 2. Pencernaan
2. Manajemen 3. Penyerapan
Eliminasi/pertukaran 4. Metabolisme
kesehatan
; 5. Hidrasi
1. Fungsi urinarius
2. Fungsi GI
3. Fungsi
integument
Aktivitas/istirahat; 4. Fungsi
pernafasan
1. tidur/istiirahat
2. Aktivitas/latiha Persepsi/kognisi;
n 1. Perhatian
3. Keseimbangan 2. Orientasi
energi 3. Sensasi &
4. Respon persepsi
cardiovas/pulm 4. Kognisi
onal 5. komunikasi
5. Perawatan diri
Domain & kelas taxonomy nanda

Persepsi diri;
1. Konsep diri Hubungan peran;
1. Peran pemberi
2. Harga diri asuhan
3. Citra tubuh 2. Hubungan
keluarga
3. Penampilan
Seksualitas; peran
1. Identitas
seksual
2. Fungsi seksual
3. reproduksi

Koping/toleransi Prinsip hidup;


stress;
1. Nilai
1. Respon pasca 2. Keyakinan
trauma 3. Keselarasan
2. Respon koping nilai/
3. Stress neuro- keyakinan
behavioral tindakan
Kemanan/perlindu
ngan;
1. Infeksi
2. Cidera fisik
3. Perilaku
kekerasan
4. Bahaya
lingkungan
5. Proses Kenyamanan;
pertahanan 1. Kenyamanan
tubuh fisik
6. termoregulasi 2. Kenyamanan
lingkungan
3. Kenyamanan
sosial

Pertumbuhan/perk
embangan;
1. Pertumbuhan
2. perkembangan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
kelas Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan

domain

Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
kelas Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Nanda diagnose
Find a diagnose;

Identifikasi keluhan

Masukkan domain

Masukkan kelas

Lihat definisi

Lihat batasan karakteristik


example

Identifikasi keluhan; sering terbangun jika tidur tidak


tahu penyebabnya

Masukkan domain; 4

Masukkan kelas; 1

Lihat definisi; insomnia

Lihat batasan karakteristik; insomnia


Langkah-langkah dari pengkajian
diagnosis

Pengkajia Potensial Pgkajian Diagnosis


n skrining diagnosis mendalam keperawat
an
Pengum Pertimb Fokus Menent
pulan angan pulta ukan
data semua Analisis prioritsa
Analisis kemung data diagnos
data kinan Konfirm is
Pengelo diagnos asi/rem keperaw
mpokan is yg ssi ove atan
informa dg diagnos
si informa is
si yg potensi
tersedia al
Ds;
merasa takut Pengetahuan
BB naik keperawatan
Merasa perlu
menurunkan BB
3 kg utk BB tdk normal
mencapai BB Kebutuhan (BB kurang)
ideal BB ideal/IMT
nutrisi utk
Keluhan srg Cemas ttg BB
remaja
sakit kepala & perempuan Peningkatan
perut tgkat stress
Do; Harga diri, (citra tubuh,
Gadis 14 tahun
teori citra diri takut BB), sakit
TB=160 kg Teori stress & kepala& perut
BB=45 kg koping
10 bulan yll BB informasi
51 kg dg
TB=158 cm
Pengumpulan
data
Ds;
merasa
takut BB Pengetahuan
naik keperawatan BB tdk
Merasa normal Diagnosis
perlu (BB
potensial
menurunk kurang)
an BB 3 kg BB
Kebutuh ideal/IMT Ketidakseim
utk
mencapai an nutrisi Cemas ttg bangan
BB ideal utk BB nutrisi
remaja kurang dr
Keluhan Peningkat kebutuhan
srg sakit perempu an tgkat (00002)
kepala & an stress Gangguan
perut Harga (citra ncitra tubuh
Do; diri, teori tubuh, (00118)
Gadis 14 citra diri takut BB), Harga diri
sakit rendah
tahun Teori situasional
TB=160 kg kepala&
stress & perut (00120)
BB=45 kg koping
10 bulan informasi
yll BB 51
kg dg Pengumpulan
TB=158 cm data
pernyataan diganggu teman sekolah krn masalah
BB kini tlh berhenti
Ingin menurunkan BB 3 kg
Menimbang BB 2/3 kali dlm sehari
Memonitor asupan kalori secara ketat
Pernyataan anda tdk mengerti, orang tidak suka
orang gemuk!
Penerimaan teman sebaya meningkatkan
keinginan yg kuat utk menyesuaikan diri
Sangat berfokus pd penampilan sekolah
Pernyataan bahwa dia cerdas akan tetapi butuh
beasiswa utk masuk PT krn biaya
menunjukkan kesulitan utk tidur & terbangun
tanpa merasa beristirahat
Pernyataan bahwa orang tua & keluarga memberi
dukungan yg kuat
Pernyataan bahwa dia adalah pribadi yg kuat
ketika saya memikirkan sesuatu, aku tahu aku bisa
melakukannya! tersenyum saat dia berbicara
tentang kekuatan tekadnya
Pengkajian
mendalam
Definisi dr setiap
masalah ;.

Batasan karakteristik dr
setiap masalah ;..

Faktor yg berhubungan
dr setiap masalah ;.
Komponen diagnosis keperawatan

Label / nama dan


definisi (Axis 1 7)

Faktor yg
berhubungan /
faktor resiko

Definisi
karakteristik
axis

Fokus diagnosis

Subjek diagnosis

Penilaian

Lokasi
axis

Usia

Waktu

Status diagnosis
NOC (nursing outcomes classification)
Kriteria hasil dan indikator
Tujuan penyeragaman outcomes

Memudahkan pengaturan sistem informasi keperawatan

Memberikan definisi sama pada setiap intepretasi


data

Mengukur kualitas asuhan keperawatan

Mengukur efektifitas asuhan keperawatan

Meningkatkan inovasi keperawatan


Pernyataan/kalimat outcomes

konsisten

Memberikan pengertian yang sama terhadap sebuah


istilah

Bukan menjelaskan kegiatan perawat

Bukan diagnosa keperawatan

Dapat diukur

Dapat dimengerti

spesifik
Outcomes vs intervention

Intervensi keperawatan harus:


Menghasilkan O positif
Mengarah pada O positif
Berdasarkan O positif
Meningkatkan O positif
Mempertahankan O positif
Mencegah perburukan O
Dilakukan sebelum evaluasi O
Diganti bila O negatif
Kapan Outcomes diukur?

Saat mengkaji pasien


Saat akan dilakukan intervensi
Saat dilakukan intervensi
Saat setelah dilakukan
intervensi
Saat jatuh tempo
NOC COMPONENT

A neutral label or name used


to characterize the behavior or
patient status
A list of indicators that
describe client behavior or
patient status
A five point scale tp rate the
patients status for each of the
indicator
NANDA/NOC LINKAGE
Setiap diagnosa
keperawatan diikuti oleh
kriteria hasil yg
diharapkan sbg alat ukur
dalam mengidentifikasi
masalah utk menentukan
intervensi apa yg paling
tepat diberikan
Membuat noc

Tanpa NNN
Dengan NNN
1. Tentukan 1. Tentukan diagnosa
diagnosa 2. Pilih kriteria
2. Masukkan 3. Tentukan skala
domain
3. Masukkan kelas
4. Pilih kriteria NIC NOC IOWA
International Project /
5. Pilih indikator
Judith M wilkinson
6. Tentukan skala
Tujuan penyeragaman NIC

Standarkan intervensi

Memberikan definisi yg sama tentang diagnosa

Mempermudah sistem informasi keperawatan

Memudahkan pengajaran

Mengukur biaya keperawatan

Memudahkan perencanaan administrasi/unit cost

Meminimalkan kesalah fahaman antar perawat


Komponen intervensi

pengkajian/diagnostik/
observasi
Tindakan mandiri
perawat/terapeutik
Pendidikan
kesehatan/health education
Kolaborasi tindakan media
Nic component

Name or label
A definition
A set of activities the
nurse does to carry
out the intervention