Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • IVA Bukti Pelayanan

    Diunggah oleh

    Syamsul Bahri Akhas
    11 tayangan1 halaman
    Dokumen ini berisi pernyataan peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bahwa mereka tidak dibebankan biaya atas pelayanan kesehatan yang mereka terima serta menyatakan tanggal pelayanan tersebut diterima. Pernyataan ini ditandatangani oleh peserta JKN dan pemberi pelayanan kesehatan.

    Deskripsi Asli:

    form klaim IVA

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini berisi pernyataan peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bahwa mereka tidak dibebankan biaya atas pelayanan kesehatan yang mereka terima serta menyatakan tanggal pelayanan tersebut diterima. Pernyataan ini ditandatangani oleh peserta JKN dan pemberi pelayanan kesehatan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan1 halaman

    IVA Bukti Pelayanan

    Diunggah oleh

    Syamsul Bahri Akhas
    Dokumen ini berisi pernyataan peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bahwa mereka tidak dibebankan biaya atas pelayanan kesehatan yang mereka terima serta menyatakan tanggal pelayanan tersebut diterima. Pernyataan ini ditandatangani oleh peserta JKN dan pemberi pelayanan kesehatan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    BUKTI PELAYANAN PESERTA JKN

    Saya, peserta Jaminan Kesehatan Nasional yang bertanda tangan di bawah ini:

    Nama : ...............................................................
    Nomor Kartu JKN : ...............................................................
    Tanggal Lahir : ...............................................................
    Jenis Kelamin : ...............................................................
    Alamat : ...............................................................
    Nomor HP : ...............................................................

    Menyatakan bahwa BENAR saya tidak dibebankan biaya atas Pelayanan yang saya dapatkan
    yaitu: ........................................................................................................................
    ..................................................................................................................................
    pada tanggal : .........................

    Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa tekanan dari Pihak manapun.

    Pemberi Pelayanan Kesehatan Peserta JKN

    ............................................. ...................................................

    BUKTI PELAYANAN PESERTA JKN


    Saya, peserta Jaminan Kesehatan Nasional yang bertanda tangan di bawah ini:

    Nama : ...............................................................
    Nomor Kartu JKN : ...............................................................
    Tanggal Lahir : ...............................................................
    Jenis Kelamin : ...............................................................
    Alamat : ...............................................................
    Nomor HP : ...............................................................

    Menyatakan bahwa BENAR saya tidak dibebankan biaya atas Pelayanan yang saya dapatkan
    yaitu: ........................................................................................................................
    ..................................................................................................................................
    pada tanggal : .........................

    Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa tekanan dari Pihak manapun.

    Pemberi Pelayanan Kesehatan Peserta JKN

    ............................................. ...................................................

    Anda mungkin juga menyukai