Anda di halaman 1dari 12

Capitolul 2

Anatomia Stomacului
2.1 Date generale situare, form, conformaie
Stomacul este organul principal al tubului digestiv superior, fiind situat
intraperitoneal, n etajul supramezocolic, la nivelul lojei subfrenice stngi.
Anatomic, stomacul se afl n continuarea esofagului abdominal, comunicnd cu
acesta prin orificiul cardia, i se ntinde inferior pn la nivelul duodenului I
(bulbul duodenal), cu care se continu prin intermediul orificiului piloric. (1, 2)

n condiii normotone stomacul are forma


literei J, avnd o lungime total de
aproximativ 25 cm (ntre cele dou orificii),
lime de 12 cm, grosime de 8 cm i o capacitate
de 1200-2200 cm3, totodat fiind i cel mai
dilatat segment al tubului digestiv. Aceast
conformaie poate varia n funcie de anumii
factori precum: tonusul musculaturii gastrice,
gradul de umplere, presa abdominal, tipul
constituional, poziia corpului i vrsta.
Figura 01 (4)
Astfel pot fi descrise:
Stomacul hiperton: are o capacitate mai mic, cu axul longitudinal
orientat oblic dinspre superior stnga spre inferior dreapta. Forma sa este
comparat cu un corn de taur i este mai frecvent ntlnit la brbai.
Stomacul hipoton: este mai alungit, avnd o poriune descendent
vertical, ce coboar sub nivelul ombilical i o poriune ascendent oblic-
vertical spre pilor. Capacitatea sa este mai mare i este mai frecvent
ntlnit la femei. (1, 2, 3)

Figura 02 (4)

1
Configuraia extern a stomacului este reprezentat de cele dou fee
anterioar i posterioar i dou margini mica i marea curbur.

Mica curbur continu marginea dreapt a esofagului i prezint dou


segmente: vertical, cuprins ntre cardia i incizura angular i orizontal, cuprins
ntre incizura angular i incizura piloric. Aceasta este orientat superior, spre
dreapta, iar la nivelul ei se inser ligamentul hepato-gastric ce intr n
componena omentului mic. (1, 3)

Marea curbur continu marginea stng a esofagului, avnd iniial un


traiect ascendent de la nivelul cardiei, formnd astfel un unghi ascuit numit
incizura cardial sau unghiul Hiss. Apoi este descris un traiect convex spre
stnga inferior, delimitnd astfel fornixul gastric, continundu-se cu altul
vertical, descendent, paralel cu mica curbur. Acesta formeaz la nivelul inferior
o angulaie, numit genunchi gastric, urmat de un segment cu direcie
orizontal-ascendent spre pilor. La acest nivel se inser ligamentele gastro-
frenic, gastro-lienal i gastro-colic, de la al crui nivel se continu omentul
mare. (1, 3, 5)

Figura 03 (4)

2
Anatomic, stomacul este submprit n: poriune vertical i poriune
orizontal.
Poriunea vertical, cuprinde fornixul i corpul gastric, delimitate de linia
orizontal ce trece la nivelul cardiei, iar poriunea orizontal cuprinde antrul
piloric i canalul piloric, delimitate de anul prepiloric. Funcional poriunea
vertical mai este numit i pars digestoria, iar cea orizontal pars egestoria.
Limita dintre cele dou poriuni este situat la jonciunea treimii superioare a
micii curburi cu treimea medie, loc de unde ncepe mucoasa antral. Aceaste
partajri ale stomacului sunt foarte importante pentru interveniile gastrice, n
care se dorete rezecia antrului funcional. (1, 2, 6)

2.2 Mijloace de fixare


Meninerea n poziie a stomacului este consecina aciunii a trei factori:
fixarea prin ligamente, continuitatea cu esofagul i duodenul i aciunea presei
abdominale.
Ligamentele gastrice deriv din mezogastrul ventral i din cel dorsal i au
rolul de a fixa stomacul de organele adiacente. Structural, ligamentele sunt
compuse din dou foie: anterioar i posterioar . Foia anterioar aparine
marii caviti peritoneale, n timp ce foia posterioar particip la delimitarea
bursei omentale i recesului lienal. ntre foiele acestor ligamente se afl
principalele vase ce asigur aportul sangvin al stomacului, ganglionii i vasele
limatice gastrice, cu excepia regiunii posterioare a fornixului gastric. (1, 2, 3)

Acestea sunt:

Ligamentul gastro-hepatic: ce continu peritoneul visceral al stomacului


la nivelul micii curburi, reprezint pars flacida a omentului mic.

Ligamentul gastro-frenic: susine fornixul gastric prin fixarea acestuia la


cupola diafragmatic stng. Acesta reprezint pars condensa a omentului
mic, iar ntre foiele sale se gsete poriunea posterioar, neacoperit de
peritoneu a stomacului.

Ligamentul gastro-lienal: este situat ntre marea curbur a stomacului i


hilul splenic. Acesta se continu posterior cu ligamentul lieno-renal, ce
unete hilul splenic de faa anterioar a rinichiului stng, iar mpreun
delimiteaz recesul splenic al bursei omentale.

Ligamentul gastro-colic: fixeaz poriunea orizontal a stomacului de


colonul transvers. De la acest nivel se continu omentul mare (marele
epiploon).

3
Figura 04 (4)

Esofagul abdominal i poriunea cardial a stomacului sunt meninute n


poziie prin intermediul membranei frenico-esofagiene Leimer-Bertelli, ce se
formeaz din fascia diafragmatic inferioar. Acestea urc apoi prin hiatusul
diafragmatic terminndu-se la nivelul adventicii i stratului muscular esofagian.
Duodenul asigur meninerea poziiei stomacului, prin intermediul fasciei de
coalescen duodeno-pancreatice Treiz, ce l menine fixat de peretele posterior
al abdomenului. (1, 3, 5)

2.3 Raporturi
Stomacul prezint raporturi cu organele situate n etajul abdominal
superior, acestea avnd o importan clinicadeosebit.
Faa anterioar a stomacului, la nivelul superior, se afl n raport direct cu
faa visceral a ficatului, respectiv cu lobul stng i lobul ptrat, n dreapta, iar
n stnga, prin intermediul diafragmei i a recesului costodiafragmatic stng, are
raport cu peretele toracic (spaiul semilunar Traube) fig 03. Inferior stomacul
prezint raport cu peretele anterior al abdomenului, corespunztor trigonului
Labb gastric. (1, 3)

4
Faa posterioar, la nivel superior, se afl n raport cu diafragmul lombar
stng la nivelul poriunii neacoperite de peritoneu, faa visceral gastric a
splinei, vasele splenice (artera i vena lienal). La nivel inferior se afl n raport
cu corpul i coada pancreasului, faa anterioar a rinichiului stng, glanda
suprarenal stng, situat medial de polul superior al rinichiului, colonul
transvers cu mezocolonul corespunztor, iar prin intermediul acestuia cu flexura
duodeno-jejunal fig 04. (1, 2)
Fornixul gastric prezint raport direct cu diafragmul, iar prin intermediu
acestuia cu pleura diafragmatic, faa diafragmatic a plmnului stng,
pericardul i faa diafragmatic a cordului. (1, 2)
Orificiul cardia are raporturi anterioare cu lobul stng al ficatului,
ligamentul triunghiular stng, trunchiul vagal anterior i ganglionii juxtacardiali.
Lateraldstnga i posterior, sunt pilierul diafragmatic stng, aorta abdominal i
trunchiul vagal posterior, iar lateral dreapta se afl omentul mic. (1, 2, 5)
Orificiul piloric prezint raporturi cu lobul ptrat al ficatului la nivel
anterior, iar posterior cu artera hepatic comun i poriunea supramezocolic a
feei anterioare a capului pancreatic prin intermediul vestibulului bursei
omentale i artera hepatic proprie i vena port stuate n ligamentul hepato-
duodenal. Inferior pilorul este n raport direct cu colonul transvers, iar superior
cu omentul mic (pars flacida). (1, 2, 5)

2.4 Vascularizaie
2.4.1 Vascularizaia arterial

Vascularizaia stomacului este compus din 4 surse arteriale, bogat


ramificate, ce i au emergena la nivelul trunchiului celiac. Acestea se
anastomozeaz formnd dou arcade arteriale principale: arcada arterial a micii
curburi i arcada arterial a marii curburi. (3)

Arcada arterial a micii curburi se gsete n grosimea ligamentului


hepato-gastric i este format prin anastomoza arterelor gastric stng i
gastric dreapt.

Artera gastric stng, cu originea la nivelul trunchiului celiac, are iniial


un traiect retroperitoneal, pn la nivelul jonciunii gastro-esofagiene,
unde formeaz o cros cu concavitatea orientat inferior. Din acest punct
artera ptrunde ntre foiele omentului mic i coboar de-a lungul micii
curburi, pn se anastomozeaz cu artera gastric dreapt. De multe ori
artera se ramifica formnd dou ramuri terminale: anterioar i
posterioar. De-a lungul traiectului su artera emite colaterale esofagiene
i cardiale (1-4 ramuri separate sau un trunchi comun ce se ramific

5
terminal) i inconstant o arter hepatic stng ce ptrunde prin
ligamentul hepato-gastric pn la lobul stng la ficatului. (1, 2)

Artera gastric dreapt i are originea n artera hepatic proprie, ramur a


trunchiului celiac, i strbate omentul mic, prin pars flacida a acestuia,
ascendent i paralel cu mica curbur. Aceasta se anastomozeaz direct cu
artera gastric stng sau, n cazul ramificrii acesteia, cu ramura sa
posterioar. (1, 2)

Figura 05 (4)

Arcada arterial a marii curburi este format din anastomozarea arterei


gastro-epiploice dreapte cu artera gastroepiploic stng.

Artera gastroepiploic dreapt este ramura terminal a arterei gastro-


duodenale, ce provine din artera hepatic comun. Aceasta i are originea
ntre marginea superioar a duodenului I i capul pancreasului, ptrunde
n grosimea ligamentelor duodeno-colic i gastro-colic, trecnd paralel cu
marea curbur gastric i se termin prin anastomozarea cu artera
gastroepiploic stng. De-a lungul traiectului su emite ramuri gastrice,
anterioare i posterioare pentru feele stomacului i ramuri epiploice
descendente ce vascularizeaz marele epiplon. (1, 2, 3)

6
Artera gastroepiploic stng are originea n trunchiul arterei lienale sau
ntr-una din ramurile sale i ptrunde n grosimea ligamentului gastro-
lienal i mai apoi n gastro-colic pn la anastomozarea cu artera
gastroepiploic dreapt. Ca i artera gastroepiploic dreapt aceasta emite
ramuri gastrice i epiploice. (1, 2)

Fornixul gastric este vascularizat de arterele gastrice scurte, n numr de


4-6, ce i au originea la nivelul trunchiului arterei lienale, arterei gastro-
epiploice stngi i arterei polare superioare a splinei. Acestea se distribuie
feelor anterioar i posterioar a fornixului, iar de la nivelul lor emerg ramuri
esofagiene ce vascularizeaz faa posterioar i flancul stng al esofagului fig.
05. (1, 3)
n multe cazuri, mai poate s apar i o arter gastric posterioar, ce are
ca punct de plecare artera gastric stng (cel mai frecvent), poriunea medie a
arterei splenice sau chiar trunchiul celiac i deservete o poriune a peretelui
posterior gastric, ce se poate ntinde pn aproape de fornix. Aceasta are o
importan deosebit n cadrul interveniilor gastrice i pancreatice deoarece
lezarea sau ligaturarea arterei, poate produce sngerri masive sau necroz
parietal posterioar. (5, 7)
Toate ramurile gastrice ale principalelor arcade arteriale se anastomozeaz
intramural i formeaz trei plexuri vasculare: plexul arterial seros, plexul arterial
muscular i plexul arterial submucos, ce lipsete de la nivelul micii curburi.
Datorit abundenei vasculare de la acest nivel, pot s apar hemoragii
importante chiar i n cazul unor leziuni mici. (1, 6)
2.4.2 Vascularizaia venoas

Venele gastrice respect traiectul arterelor i sunt tributare, direct sau


indirect, venei porte.

Vena gastric stng nsoete artera gastric stng n traiectul su i se


vars cel mai frecvent la originea venei porte, sau pe traseul ei prin
ligamentul hepato-duodenal. Aceasta se mai poate vrsa n ramura stng
a venei porte i mai rar, n trunchiul mezenterico-lienal. (1, 2, 5)

Vena gastric dreapt nsoete artera omonim i se vars n vena port


pe la nivelul marginii superioare a duodenului. Alte locuri de vrsare mai
pot fi: vena mezenteric superioar, vena gastroepiploic stng, vena
gastric stng i vena pancreatico-duodenal inferioar. (1, 2, 5)

Vena gastroepiploic dreapt nsoete artera gastroepiploic dreapt i se


vars, cel mai des, n vena mezenteric superioar, dar i n vena port i
vena lienal. (1, 2, 5)

7
Figura 06 (4)

Vena gastroepiploic stng nsoete artera omonim i se vars n vena


lienal. (1, 2, 5)

Venele gastrice scurte se vars cel mai des n vena lienal sau ntr-una din
venele polare, tributare acesteia. (1, 2, 5)

Plexul venos submucos ce deservete


vascularizaia venoas a cardiei este
tributar venei gastrice stngi i se
anastomozeaz cu plexul venos
esofagian, aferent venei cave. Astfel
se formeaz un unt porto-cav, ce
poate fi sediul dezvoltrii varicelor
esofagiene din cadrul hipertensiunii
portale. (3)

Vena gastric posterioar, deservete


teritoriul vascularizat de artera omonim,
despre care s-a precizat mai sus i are
punctul de vrsare la nivelul venei lienale.
(5, 7) Figura 07 (4)

8
2.5 Drenaj limfatic
Stomacul prezint trei reele limfatice foarte bogat ramificate, localizate
intramural: reeaua mucoas, reeaua submucoas i reeaua subseroas. Acestea
comunic cranio-caudal cu reelele limfatice ale organelor aflate n continuitatea
stomacului: cu reeaua esofagului distal i ntrun procent mai mic cu reeaua
duodenal. Aceasta din urm este contestat ns de unii autori pe baza faptului
c nu se produce invazia duodenului n cancerele gastrice. (1, 3)
Din reeaua subseroas limfa este deversat ascendent ctre ganglionii
limfatici supradiafragmatici i descendent ctre principalele staii ganglionare
ale stomacului.
Ascendent limfa este deversat n ganglionii limfatici ai mediastinului
posterior i apoi, prin intermediul ganglionilor hilari stngi, ajunge la nodulii
limfatici supraclaviculari. Metastazarea acestora n cancerele gastrice, determin
adenopatia supraclavicular (semnul Virchow-Troisier) i reprezint un semn de
gravitate pentru prognosticul acestora. (1, 2)

Figura 08 (4)

Descendent limfa este drenat ctre principalele staii ganglionare ale


stomacului:

Grupul ganglionar gastric stng: nsoete artera i vena gastric stng i


deservesc poriunea vertical a stomacului, adiacent micii curburi. De
aici limfa este deversat n grupul ganglionar celiac. (1, 2)

9
Grupul ganglionar gastric drept: nsoete artera
i vena gastric dreapt i colecteaz limfa
poriunii orizontale a stomacului din
proximitatea micii curburi. Aceasta este
deversat ctre gangionii limfatici ai ficatului i
apoi n grupul gangilionar celiac. (1, 2)
Figura 09 (4)

Grupul ganglionar gastroepiploic stng: nsoete pachetul vascular


gastroepiploic stng i colecteaz limfa poriunii verticale a stomacului
adiacent marii curburi. Aceasta este preluat de ctre ganglionii
pancreatico-lienali i deversat n grupul ganglionar celiac. (1, 2)

Grupul ganglionar gastroepiploic drept: nsoete pachetul vascular


gastroepiploic drept i deservesc poriunea orizontal a stomacului din
proximitatea marii curburi. Limfa este apoi drenat n ganglionii celiaci,
prin intermediul ganglionilor piorici, situai la bifurcaia arterei
gastroepiploice, anterior de capul pancreasului. (1, 2)

Grupul ganglionar celiac este format din 16-20 de ganglioni limfatici,


situai n jurul originii trunchiului celiac i reprezint staia terminal de drenaj
limfatic a stomacului i a celorlalte organe intraperitoneale. De la nivelul
ganglionilor situai posterior de capul pancreasului limfa este drenat spre
trunchiul limfatic intestinal i apoi ascendent n cisterna Chyli (poriunea iniial
a canalului toracic). (1, 2)

2.6 Inervaie
Inervaia stomacului este asigurat de fibre vegetative (simpatice i
parasimpatice) i fibre interoceptive (receptoare i efectoare).

Inervaia simpatic eferent, pornete din segmentele medulare T6-T10,


urmeaz traiectul nervilor spinali corespunztori, dup care ptrund prin ramura
cenuie pn n ganglionii prevertebrali i apoi prin intermediul nervului
splahnic mare, pe care l traverseaz, ajung n plexul celiac. Aici fibrele fac
sinaps cu deutoneuronul cii i prsesc plexul celiac, ajung la plexul mienteric
Auerbach, urmrind traiectul arterei gastrice stngi. Aferenele simpatice
gastrice sunt transmise prin fibrele ce trec prin rdcinile dorsale ale nervilor
spinali ctre nucleii mduvei spinrii. (2, 3, 5)
Inervaia parasimpatic este asigurat de cele dou trunchiuri vagale,
anterior i posterior, cu originea n nucleul dorsal al vagului, ce se ramific
foarte bogat pn la nivelul plexului mienteric Auerbach.

10
Trunchiul vagal anterior:
coboar pe faa anterioar a
esofagului abdominal, apoi
anterior de mica curbur a
stomacului, ntre acestea i
peritoneu, formnd nervul
principal anterior al micii
curburi. Acesta conine fibre
ale nervul vag stng i
distribuie 1-4 ramuri pentru
faa anterioar a stomacului,
ce se termin la nivelul
antrului anterior (nervul
antral anterior Latarjet), Figura 10 (4)
unele fibre putnd ajunge ns pn la orificiul piloric (nervul principal
anterior al micii curburi). O alt ramur a trunchiului vagal anterior este
cea hepatic, ce intr n pars condensa a omentului mic i se distribuie
arborelui hepatro-biliar. (1, 2, 3)

Trunchiul vagal posterior: descinde pe faa posterioar a esofagului


abdominal, ntre acesta i aort, apoi posterior de mica curbur a
stomacului, formnd nervul principal anterior al micii curburi, ce conine
fibrele nervul vag drept. Acesta distribuie 6-7 ramuri pentru faa
posterioar a stomacului i se termin la nivelul antral posterior (nervul
antral posterior Latarjet), ns nu ajung la pilor. Unele ramuri sunt
distribuite plexului celiac, direct sau pe traiectul arterei gastrice stngi. (1,
2, 3)

Bibliografie:
1. Niculescu Th. C. Anatomia funcional a aparatului digestiv
subdiafragmatic, Ed. Tehnoplast Company, 2001; pag: 113-126;
2. Ranga V. Anatomia omului, Vol. 3 - Tubul digestiv i glandele anexe,
Ed. Cerma, 2002; pag: 48-62;
3. Angelescu N Tratat de patologie chirurgical, Vol I, Ed. Medical, 2003;
pag: 1415-1424;
4. Netter F H Atlas of Human Anatomy, 4th edition, Saunders-Elsevier,
2006;
5. Greys Anatomy: The anatomical basis of clinical practice, 39th edition,
Saunders-Elsevier, 2004, pag: 1143-1152;
6. Schwartzs Principles of Surgery, 9th edition, McGraw-Hill, 2009; pag:
1734-1738;

11
7. Loukas M, Wartmann C T, Louis Jr R G, Tubbs R, Ona M, Curry B,
Jordan R, Colborn G L - The clinical anatomy of the posterior gastric
artery revisited - Surg Radiol Anat (2007) 29:361366, doi:10.1007/
s00276-007-0222-4.

12