ILUSTRASI PEDOMAN PENERAPAN 3 SIPA

DI LINGKUNGAN PD IAI JAWA BARAT

A. KETENTUAN UMUM
Pada pedoman ini, yang dimaksud dengan:
1. Praktik bertanggungjawab adalah praktik yang dijalankan secara konsekuen dan konsisten
terhadap apa yang dinyatakan dalam nilai-nilai etika, disiplin prosedur dan menghargai waktu.
2. Fasilitas adalah adalah fasilitas pelayanan kefarmasian yang dapat berupa apotek, ruang farmasi
klinik, ruang farmasi puskesmas atau instalasi farmasi rumah sakit.
3. Waktu Operasional Fasilitas (WOF) adalah waktu yang menyatakan hari dan jam operasional dari
fasilitas yang bersangkutan.
4. Jadwal Praktik Apoteker (JPA) adalah jadwal yang menyatakan hari dan jam praktik dari apoteker
yang bersangkutan.
5. Siklus Waktu Praktik Apoteker (SWPA) adalah lamanya waktu yang dibutuhkan untuk 1 (satu) kali
praktik dari apoteker yang bersangkutan.

B. PRINSIP TEKNIS PENERAPAN 3 SIPA

Agar 3 SIPA dapat diterapkan dengan baik, beberapa prinsip teknis berikut harus diperhatikan PC
adalah sebagai berikut:
(1) Satu Fasilitas > 1 (satu) Apoteker
Satu fasilitas tidak mungkin hanya terdapat 1 (satu) apoteker saja. Apalagi 1 Apoteker untuk
mentanggungjawabi di 3 fasilitas yang berbeda pada tempat yang berjauhan. Apabila hal
tersebut terjadi, maka bisa dipastikan akan terjadi pelanggaran serius terhadap peraturan
perundangan serta hak-hak pelayanan public yang bertanggungjawab akan terabaikan.

(2) Jadwal Praktik Jelas

Harus dinyatakan dalam durasi waktu tertentu dalam waktu tertentu. Misalnya 3,5 (tiga
setengah) jam atau 7 (tujuh) jam per siklus praktik per hari atau 40 (empat puluh) jam
sepekan.

(3) Jadwal Tidak Boleh Bentrok

Antar jadwal satu apoteker dengan apoteker lain di fasilitas yang sama tidak boleh terjadi
bentrok waktu, kecuali bila memang melakukan praktik secara bersama.

(4) Tidak Boleh Terjadi Kosong Praktik

Apoteker tidak dibenarkan meninggalkan fasilitas untuk menjalankan praktik di tempat
lainnya dalam keadaan Kosong Praktik. Kecuali ada jaminan bahwa seluruh sediaan yang
berlabel K ke atas tersimpan dalam gudang khusus yang terkunci dan seluruh instrument
profesi (label, etiket, stempel, salinan resep, bahan kemas dan lain-lain) diamankan dari
pencurian pekerjaan/praktik

(5) Kontinyuitas Siklus Praktik

Siklus praktik harus dirancang pengelolaannya dengan baik oleh Apoteker Penanggungjawab
Fasilitas. Harus dipastikan hadirnya Apoteker pada setiap siklus. Tidak boleh terjadi
diskontinyu praktik dalam suatu fasilitas. Apoteker hanya dibenarkan ber-rotasi praktik ke
fasilitas lain apabila ada apoteker lain yang sah (berSIPA di fasilitas tersebut) yang mengisi.

Halaman 1 dari 15
Dokumen PD IAI Jawa Barat 2016
 (6) Diskritisasi Jadwal Antar Fasilitas.
Apoteker yang memiliki >1 SIPA, harus memiliki cukup waktu untuk beristirahat atau untuk
berpindah/menempuh perjalanan menuju fasilitas berikutnya. Jadwal praktik antar fasilitas
bagi seorang Apoteker harus bersifat diskrit. Jadwal yang berdempetan waktu untuk dua
fasilitas yang berjarak sangat sulit diterima oleh akal sehat.

(7) Jarak Antar Domisili

Jarak antara domisili fasilitas dan domisili apoteker harus rasional terhadap waktu tempuh.
Harus diasumsikan bahwa trafik lalu lintas adalah yang terpadat serta dalam kondisi cuaca
yang kurang bersahabat. Untuk itu jarak waktu antara 2 (dua) siklus praktik sekurang-
kurangnya adalah selama 3,5 (tiga setengah) jam.

(8) Letak Geografis Antar Fasilitas

Fasilitas-fasilitas dimana apoteker melakukan praktik >1 SIPA, harus berada dalam 1 (satu)
Kabupaten/Kota yang sama. Hal ini dimaksudkan untuk memperjelas dan mempermudah
mekanisme binwas fasilitas oleh Pemerintah serta binwas pekerjaan kefarmasian atas
apoteker oleh organisasi profesi.

C. PENCERMATAN TERHADAP JADWAL PRAKTIK APOTEKER (JPA)

Tahap-tahap Permohonan Rekomendasi ke-1:
1. Pemohon membuat Rancangan Matriks-1 Jadwal Praktik (offline) kemudian melampirkannya ke
APOL.
2. PC mencermati Siklus Praktik pada butir 1 (utk disetujui atau dirubah). Dokumen asli Jadwal
dilampirkan pada Naskah Rekomendasi untuk ditujukan ke Dinkes/Perizinan Pemda Setempat.
Fotocopy Jadwal (yang telah ditanda tangani dan diCap) disimpan di PC dan Anggota.
3. PC mengambil unduh Pilihan Skenario Pemberian/Pembagian Imbalan Apoteker (utk dokumen)
4. PC meneruskan permohonan ke PD

Tahap-tahap Permohonan Rekomendasi ke-2:

1. Pemohon membuat Rancangan Matriks-2 Jadwal Praktik (offline) kemudian melampirkannya ke
APOL.
2. PC mencermati Siklus Praktik pada butir 1 (utk disetujui atau dirubah). Dokumen asli Jadwal
dilampirkan pada Naskah Rekomendasi untuk ditujukan ke Dinkes/Perizinan Pemda Setempat.
Fotocopy Jadwal (yang telah ditanda tangani dan diCap) disimpan di PC dan Anggota.
3. PC mengambil unduh Pilihan Skenario Pemberian/Pembagian Imbalan Apoteker (utk dokumen)
4. PC meneruskan permohonan ke PD

Tahap-tahap Permohonan Rekomendasi ke-3:

1. Pemohon membuat Rancangan Matriks-3 Jadwal Praktik (offline) kemudian melampirkannya ke
APOL.
2. PC mencermati Siklus Praktik pada butir 1 (utk disetujui atau dirubah). Dokumen asli Jadwal
dilampirkan pada Naskah Rekomendasi untuk ditujukan ke Dinkes/Perizinan Pemda Setempat.
Fotocopy Jadwal (yang telah ditanda tangani dan diCap) disimpan di PC dan Anggota.
3. PC mengambil unduh Pilihan Skenario Pemberian/Pembagian Imbalan Apoteker (utk dokumen)
4. PC meneruskan permohonan ke PD

Halaman 2 dari 15
Dokumen PD IAI Jawa Barat 2016
D. BIAYA PELAYANAN FARMASI (BPF)
Adalah seluruh biaya yang timbul pada suatu pelayanan dan praktik kefarmasian oleh Apoteker
dengan atau tanpa memanfaatkan sediaan farmasi. Biaya pelayanan farmasi terdiri dari 2 (dua)
komponen transaksi, yaitu transaksi profesi dan transaksi ekonomi.

Transaksi Profesi
Transaksi profesi adalah hubungan tertutup dua pihak (timbal balik antara pasien dan apoteker)
dalam pelayanan kefarmasian yang dijalankan oleh Apoteker sesuai standar yang telah ditetapkan.
Transaksi profesi berbentuk jasa pelayanan farmasi (Jasfar). Besarnya jasa pelayanan farmasi
ditentukan oleh Apoteker Penanggungjawab Fasilitas.
Transaksi profesi merupakan bagian dari Biaya Pelayanan Farmasi (BPF) yang dibayarkan oleh
pasien/pengguna jasa, di luar Harga Sediaan (Harsed).
Kecuali dinyatakan lain oleh Apoteker Penanggungjawab Fasilitas, besarnya jasa pelayanan farmasi
diharapkan mengikuti rekomendasi sebagai berikut:
No. Bentuk Jasa Besarnya Keterangan
I. JASA WAJIB
1. Skrining Permintaan Rp 2.500 Tidak tergantung pada
2. Komponding (penyiapan/peracikan) sediaan Rp 5.000 jenis, bentuk sediaan
3. Penyerahan dengan KIE Rp 10.000 maupun indeks terapi
II. JASA TAMBAHAN (Pilihan/kondisional)
4. Konseling Penggunaan Obat (Umum) Rp 20.000
5. Monitoring Efek Samping Obat (Umum) Rp 20.000
6. Visite Efektifitas Penggunaan Obat/EPO (Umum) Rp 20.000 Tergantung pada jenis,
7. Konseling Penggunaan Obat Khusus (tertentu) Rp 25.000 bentuk sediaan maupun
8. Monitoring Efek Samping Obat Khusus (tertentu) Rp 25.000 indeks terapi
9. Visite Efektifitas Penggunaan Obat/EPO (Khusus) Rp 25.000
10. Home Pharmacy Care Fleksibel

Transaksi Ekonomi
Transaksi ekonomi adalah hubungan tertutup dua pihak (timbal balik antara pelanggan dan fasilitas)
yang dirumuskan oleh Apoteker Penanggungjawab dengan memperhatikan komponen-komponen
ekonomi/pembiayaan untuk penyelenggaraan/keberlangsungan pelayanan. Transaksi ekonomi
berbentuk Harga Sediaan farmasi (Harsed).
Transaksi ekonomi merupakan bagian dari Biaya Pelayanan Farmasi (BPF) yang dibayarkan oleh
pelanggan sesuai harga keekonomian Sediaan (Harsed) yang bersangkutan.

E. SKENARIO PEMBERIAN IMBALAN APOTEKER & PEMBAGIAN KEUNTUNGAN BERSAMA

Pendapatan Apoteker didasarkan pada prinsip imbalan kontributif berkeadilan. Dengan
diberlakukannya 3 SIPA, dimungkinkan suatu fasilitas akan terdapat lebih dari 1 (satu) Apoteker yang
menjalankan praktik. Untuk itu dapat dipilih salah satu dari 2 (dua) skenario sebagai berikut:

SKENARIO PEMBERIAN IMBALAN APOTEKER

I. Imbalan Jasa Managemen
(1) Imbalan jasa managemen hanya diberikan kepada Apoteker Penanggungjawab Fasilitas.
(2) Imbalan jasa managemen diberikan setiap akhir bulan takwin.
(3) Besarnya imbalan jasa managemen ditentukan minimal 2x UMR di Kabupaten/Kota yang
bersangkutan. Plus THR dan imbalan lainnya sebagaimana mestinya.
(4) Besarnya imbalan jasa managemen tidak bergantung pada Omset Fasilitas.

Halaman 3 dari 15
Dokumen PD IAI Jawa Barat 2016
II. Imbalan Jasa Praktik (Pilih salah satu)
a. Sistem Murni Menerapkan Penjualan Harga Sediaan (HARSED)
Diterapkan apabila fasilitas murni menjalankan usaha penjualan atas barang/sediaan
sebagaimana lazimnya serta tidak memungut Jasa Kefarmasian dari pasien.
(1) Imbalan jasa praktik diberikan kepada setiap Apoteker yang menjalankan praktik di
fasilitas tersebut (termasuk kepada APF apabila yang bersangkutan juga menjalankan
praktik)
(2) Imbalan jasa praktik diberikan setiap akhir bulan takwin.
(3) Apoteker pelaku praktik memperoleh imbalan jasa praktik minimal sebesar Rp100.000
per Siklus Praktik ditambah 2,5% Omset Penjualan pada siklus yang bersangkutan.

b. Sistem Kombinasi Penjualan Harga Sediaan (HARSED) dan Jasa Farmasi (JASFAR)
Diterapkan apabila fasilitas menjalankan usaha perdagangan atas barang/sediaan
sebagaimana lazimnya serta memungut Jasa Kefarmasian dari pasien.
(1) Imbalan jasa praktik diberikan kepada setiap Apoteker yang menjalankan praktik di
fasilitas tersebut (termasuk kepada APF apabila yang bersangkutan juga menjalankan
praktik).
(2) Imbalan jasa praktik diberikan setiap akhir bulan takwin.
(3) Apoteker pelaku praktik memperoleh imbalan jasa praktik sebesar 10% dari Laba Kotor
Penjualan pada Siklus tersebut, dan
Fasilitas memperoleh bagian sebesar 10% dari Jasa Pelayanan Farmasi yang dijalankan
oleh Apoteker pelaku praktik pada Siklus tersebut.
(4) Nilai setiap unit Jasa Pelayanan Farmasi ditentukan oleh APF bersama Pimpinan
Fasilitas atau Mitra.
(5) Semua pendapatan dari Penjualan Barang/Sediaan maupun Jasa Pelayanan Farmasi
dikelola oleh Apoteker Penanggungjawab Fasilitas.

SKENARIO PEMBAGIAN KEUNTUNGAN BERSAMA

(1) APF bersama Pimpinan Fasilitas/Mitra menyepakati Harga Sediaan/HJA (HARSED)
sebagaimana lazimnya.
(2) APF menentukan jenis, bentuk dan besarnya Nilai Jasa Farmasi (JASFAR)
(3) APF dan Pimpinan Fasilitas/Mitra secara terbuka bersama mengelola Pendapatan dari
Penjualan Sediaan/HJA (HARSED) dan Pendapatan dari Jasa Farmasi (JASFAR)
(4) Pembagian Keuntungan (tiap bulan) antara Pihak APF dan Pihak Pimpinan Fasilitas/Mitra:
a. APF mendapat bagian sebesar X% dari Laba Kotor Pendapatan Penjualan Sediaan/HJA
(HARSED) untuk dikelola dan untuk dibagi bersama (seluruh) Apoteker Pelaku Praktik.
b. Fasilitas/Mitra mendapat bagian sebesar X% dari Nilai Jasa Farmasi (JASFAR)
(5) Dari Pembagian Laba Kotor dan Sisa Nilai Jasa Farmasi sebagaimana pada ayat (4), APF
mengatur Pendapatan atas dirinya dan Apoteker Pelaku Praktik, sebagai berikut:
a. Sebagai APF, mendapatkan bagian sebesar 25% dari Nilai Total (HARSED + JASFAR)
sebagai Imbalan Managemen.
b. Sebagai Apoteker Praktik dan bersama Apoteker Praktik lainnya, sisa dari (a) dibagi
berdasarkan waktu praktik sebagai Imbalan Praktik, sbb:

Imbalan dari Praktik = x 75% Nilai Total

Halaman 4 dari 15
Dokumen PD IAI Jawa Barat 2016
Lampiran1

RANCANGAN MATRIKS-1 JADWAL PRAKTIK

Bahwa Saya,
Nama Apoteker :
NA IAI :
Bergabung di Cabang :

IDENTITAS FASILITAS
Nama Fasilitas :
Alamat Fasilitas :
Sebagai : Penanggungjawab // Apoteker Praktik (pilih)

JADWAL PRAKTIK
Petunjuk : (1) isilah titik-titik dengan inisial Nama Apoteker Praktik yang ada di tiap siklus;
(2) isilah titik-titik dengan Mencontrengnya untuk Praktik Anda

Nama-nama Apoteker yang berpraktik di fasilitas ini selain saya adalah :

a. .. (inisial: .)
b. .. (inisial: .)
c. .. (inisial: .)

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

HARI Waktu
A B C D E F G
Siklus-1 0812
Siklus-2 1216
Siklus-3 1621
Siklus-4 2100
Siklus-5 0004
Siklus-6 0408

Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan menjalankan praktik sesuai Jadwal tersebut di atas secara
konsisten dan bertanggungjawab.

.., .
Yang Menyatakan,

()

Halaman 5 dari 15
Dokumen PD IAI Jawa Barat 2016
Lampiran2

RANCANGAN MATRIKS-2 JADWAL PRAKTIK

Bahwa Saya,
Nama Apoteker :
NA IAI :
Bergabung di Cabang :

IDENTITAS FASILITAS KEDUA

Nama Fasilitas :
Alamat Fasilitas :
Sebagai : Penanggungjawab // Apoteker Praktik (pilih)

JADWAL PRAKTIK
Petunjuk : (1) isilah titik-titik dengan inisial Nama Apoteker Praktik yang ada di tiap siklus;
(2) isilah titik-titik dengan Mencontrengnya untuk Praktik Anda

Nama-nama Apoteker yang berpraktik di fasilitas ini selain saya adalah :

a. .. (inisial: .)
b. .. (inisial: .)
c. .. (inisial: .)
d. Dst
Sebagai berikut:
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
HARI Waktu
A B C D E F G
Siklus-1 0812
DI FASILITAS

Siklus-2 1216
PERTAMA

Siklus-3 1621
Siklus-4 2100
Siklus-5 0004
Siklus-6 0408
Siklus-1 0812
DI FASILITAS

Siklus-2 1216
KEDUA

Siklus-3 1621
Siklus-4 2100
Siklus-5 0004
Siklus-6 0408
Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan menjalankan praktik sesuai Jadwal tersebut di atas secara
konsisten dan bertanggungjawab.
.., .
Yang Menyatakan,

()

Halaman 6 dari 15
Dokumen PD IAI Jawa Barat 2016
Lampiran3

RANCANGAN MATRIKS-3 JADWAL PRAKTIK

Bahwa Saya,
Nama Apoteker :
NA IAI :
Bergabung di Cabang :

IDENTITAS FASILITAS KETIGA

Nama Fasilitas :
Alamat Fasilitas :
Sebagai : Penanggungjawab // Apoteker Praktik (pilih)

JADWAL PRAKTIK
Petunjuk : (1) isilah titik-titik dengan inisial Nama Apoteker Praktik yang ada di tiap siklus;
(2) isilah titik-titik dengan Mencontrengnya untuk Praktik Anda

Nama-nama Apoteker yang berpraktik di fasilitas ini selain saya adalah :

a. .. (inisial: .)
b. .. (inisial: .)
c. .. (inisial: .)
d. Dst
Sebagai berikut:
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
HARI Waktu
A B C D E F G
Siklus-1 0812
DI FASILITAS

Siklus-2 1216
PERTAMA

Siklus-3 1621
Siklus-4 2100
Siklus-5 0004
Siklus-6 0408
Siklus-1 0812
DI FASILITAS

Siklus-2 1216
KEDUA

Siklus-3 1621
Siklus-4 2100
Siklus-5 0004
Siklus-6 0408
Siklus-1 0812
DI FASILITAS

Siklus-2 1216
KETIGA

Siklus-3 1621
Siklus-4 2100
Siklus-5 0004
Siklus-6 0408
Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan menjalankan praktik sesuai Jadwal tersebut di atas secara
konsisten dan bertanggungjawab.
.., .
Yang Menyatakan,

()
Halaman 7 dari 15
Dokumen PD IAI Jawa Barat 2016
Lampiran4
SKENARIO PEMBERIAN/PEMBAGIAN IMBALAN APOTEKER

Dengan memperhatikan pertimbangan berbagai hal serta untuk mendukung tanggung jawab
profesi, kami menyepakati untuk memilih Skenario sebagai berikut (pilih salah satu saja !):
1. SKENARIO PEMBERIAN IMBALAN APOTEKER
a. Imbalan Jasa Managemen (khusus bagi APF)
(1) Besarnya imbalan jasa managemen, sebesar: Rp . (minimal 2x UMR di
Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
(2) Plus THR sebagaimana mestinya.
(3) Tambahan lainnya :

b. Imbalan Jasa Praktik (Pilih salah satu) berlaku pada semua apoteker yang menjalankan praktik
(1) Karena Menerapkan Sistem Murni Penjualan Harga Sediaan (HARSED)
Diterapkan karena fasilitas murni menjalankan usaha penjualan atas barang/sediaan
sebagaimana lazimnya serta tidak memungut Jasa Kefarmasian dari pasien.
Besarnya imbalan jasa praktik, sebesar: Rp (minimal Rp100.000 per
Siklus Praktik)
Ditambah 2,5% Omset Penjualan pada siklus yang bersangkutan.
Dibayarkan setiap akhir bulan takwin.
ATAU
(2) Sistem Kombinasi Penjualan Harga Sediaan (HARSED) dan Jasa Farmasi (JASFAR)
Diterapkan karena fasilitas menjalankan usaha perdagangan atas barang/sediaan
sebagaimana lazimnya serta memungut Jasa Kefarmasian dari pasien.
Memperoleh imbalan jasa praktik sebesar 10% dari Laba Kotor Penjualan pada
Setiap Siklus Praktik, dan
Fasilitas memperoleh bagian sebesar 10% dari Jasa Pelayanan Farmasi yang
dijalankan oleh Apoteker pelaku praktik pada Siklus Praktik.
Nilai setiap unit Jasa Pelayanan Farmasi telah ditentukan oleh APF bersama Pimpinan
Fasilitas atau Mitra.

2. SKENARIO PEMBAGIAN KEUNTUNGAN BERSAMA

(1) Pembagian Keuntungan (tiap bulan) antara Pihak APF dan Pihak Pimpinan Fasilitas/Mitra:
APF mendapat bagian sebesar (X?)% dari Laba Kotor Pendapatan Penjualan
Sediaan/HJA (HARSED) untuk dikelola dan untuk dibagi bersama (seluruh) Apoteker
Pelaku Praktik.
Fasilitas/Mitra mendapat bagian sebesar (X?)% dari Nilai Jasa Farmasi (JASFAR)
(2) Dari Pembagian Laba Kotor dan Sisa Nilai Jasa Farmasi, APF mengatur Pendapatan atas
dirinya dan Apoteker Pelaku Praktik, sebagai berikut:
Sebagai APF, mendapatkan bagian sebesar 25% dari Nilai Total (HARSED + JASFAR)
sebagai Imbalan Managemen.
Sebagai Apoteker Praktik dan bersama Apoteker Praktik lainnya, sisa dari (a) dibagi
berdasarkan waktu praktik sebagai Imbalan Praktik, sbb:

Imbalan dari Praktik = x 75% Nilai Total

Catatan : (X?)%, harus diisi

Halaman 8 dari 15
Dokumen PD IAI Jawa Barat 2016
 Contoh-contoh
LAMPIRAN JADWAL PRAKTIK
&
DAFTAR JASA PELAYANAN FARMASI (JASFAR)

Beberapa Pesan untuk Penyusunan Jadwal Praktik:

1. Pastikan Anda memiliki Jadwal Tertentu di Fasilitas Pertama
2. Apabila Anda telah bekerja dan/atau terikat dinas di Instansi Tertentu, pastikan Anda
bertanggungjawab kepada Pimpinan sesuai tugas (job desc) yang diberikan.
3. Apabila Anda memperoleh kesempatan untuk berpraktik di Fasilitas Kedua, cermatilah
Jadwal Anda di Fasilitas Pertama dan/serta hormatilah Pimpinan pada Institusi Anda
sebelumnya.
4. Apabila Anda memperoleh kesempatan untuk berpraktik di Fasilitas Ketiga, cermatilah
Jadwal Anda di Fasilitas Pertama dan Kedua dan/serta hormatilah Pimpinan-pimpinan
pada Institusi Anda sebelumnya.
5. Perhatikanlah Keluarga serta Kesehatan Anda. Mereka punya ha katas Anda!
6. Selamat menunaikan Tugas dengan penuh Tanggungjawab.

Bandung, 28 November 2016

Salam hormat,

ALI MASHUDA, S. Si., Apt

Ketua PD IAI Jawa Barat

Halaman 9 dari 15
Dokumen PD IAI Jawa Barat 2016
Contoh Lampiran1 (untuk diunggah ke APOL serta untuk Dokumen Dinas dan PC)

RANCANGAN MATRIKS-1 JADWAL PRAKTIK

Bahwa Saya,
Nama Apoteker : Eulis Kurniasih, S. Si., Apt
NA IAI : 23111986032564
Bergabung di Cabang : Kota Depok

IDENTITAS FASILITAS
Nama Fasilitas : Apotek PROFESIONAL (WOF = 13 Jam, Senin s/d Sabtu)
Alamat Fasilitas : Jl. Margonda Raya No. 54 Kota Depok
Sebagai : Penanggungjawab

JADWAL PRAKTIK
Nama-nama Apoteker yang berpraktik di Fasilitas ini selain saya ( ) adalah :
a. Nurul Utami, S. Si., Apt (inisial: NU)
b. Endah Retno Wati, S. Si., Apt (inisial: ERW)

Dengan Jadwal, sebagai berikut:

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
HARI Waktu
A B C D E F G
Siklus-1 0812 NU NU NU Libur
Siklus-2 1216 NU ERW NU ERW Libur
Siklus-3 1621 ERW NU ERW Libur
Siklus-4 2100
Siklus-5 0004
Siklus-6 0408

Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan menjalankan praktik sesuai Jadwal tersebut di atas secara
konsisten dan bertanggungjawab.

.., .
Yang Menyatakan,

()

Halaman 10 dari 15
Dokumen PD IAI Jawa Barat 2016
Contoh Lampiran2 (untuk diunggah ke APOL serta untuk Dokumen Dinas dan PC)

RANCANGAN MATRIKS-2 JADWAL PRAKTIK

Bahwa Saya,
Nama Apoteker : Eulis Kurniasih, S. Si., Apt
NA IAI : 23111986032564
Bergabung di Cabang : Kota Depok

IDENTITAS FASILITAS
Nama Fasilitas : Klinik SAYANG BUNDA (WOF = 13 Jam, Senin s/d Sabtu)
Alamat Fasilitas : Jl. Kartini No. 21 Kota Depok
Sebagai : Apoteker Praktik

JADWAL PRAKTIK
Nama-nama Apoteker yang berpraktik di Fasilitas tersebut selain saya ( ) adalah :
a. Dedi Rahmat Setyanto, S. Si., Apt (inisial: DRS) - APJ
b. Indah Tri Suciati, S. Si., Apt (inisial: ITS)
c. Nurul Utami, S. Si., Apt (inisial: NU)
d. Endah Retno Wati, S. Si., Apt (inisial: ERW)
Dengan Jadwal, sebagai berikut:
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
HARI Waktu
A B C D E F G
Siklus-1 0812 NU NU NU Libur
Siklus-2 1216 NU ERW NU ERW Libur
DI FASILITAS

PERTAMA

Siklus-3 1621 ERW NU ERW Libur

Siklus-4 2100
Siklus-5 0004
Siklus-6 0408
Siklus-1 0812 DRS ERW DRS DRS ERW Libur
DI FASILITAS

Siklus-2 1216 ITS DRS ITS ERW DRS ITS Libur

KEDUA

Siklus-3 1621 DRS NU DRS NU DRS Libur

Siklus-4 2100
Siklus-5 0004
Siklus-6 0408
Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan menjalankan praktik sesuai Jadwal tersebut di atas secara
konsisten dan bertanggungjawab.
.., .
Yang Menyatakan,

()

Halaman 11 dari 15
Dokumen PD IAI Jawa Barat 2016
Contoh Lampiran3 (untuk diunggah ke APOL serta untuk Dokumen Dinas dan PC)

RANCANGAN MATRIKS-3 JADWAL PRAKTIK

Bahwa Saya,
Nama Apoteker : Eulis Kurniasih, S. Si., Apt
NA IAI : 23111986032564
Bergabung di Cabang : Kota Depok

IDENTITAS FASILITAS
Nama Fasilitas : Klinik PERMATA (WOF = 24 Jam, Senin s/d Sabtu)
Alamat Fasilitas : Jl. Terusan Akses UI No. 543 Kota Depok
Sebagai : Apoteker Praktik
JADWAL PRAKTIK
Nama-nama Apoteker yang berpraktik di Fasilitas ini selain saya ( ) adalah :
a. Hermawan Dwi Wicaksono, S. Si., Apt (inisial: HDW) - APJ
b. Dedi Rahmat Setyanto, S. Si., Apt (inisial: DRS) - APJ
c. Indah Tri Suciati, S. Si., Apt (inisial: ITS)
d. Nurul Utami, S. Si., Apt (inisial: NU)
e. Endah Retno Wati, S. Si., Apt (inisial: ERW)
f. Kartika Yuli Fitriani, S. Si., Apt (inisial: KYF)
g. Budi Prasmanto, S. Si., Apt (inisial: BP)
Sebagai berikut:
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
HARI Waktu
A B C D E F G
Siklus-1 0812 NU NU NU Libur
Siklus-2 1216 NU ERW NU ERW Libur
DI FASILITAS

PERTAMA

Siklus-3 1621 ERW NU ERW Libur

Siklus-4 2100
Siklus-5 0004
Siklus-6 0408
Siklus-1 0812 DRS ERW DRS DRS ERW Libur
DI FASILITAS

Siklus-2 1216 ITS DRS ITS ERW DRS ITS Libur

KEDUA

Siklus-3 1621 DRS NU DRS NU DRS Libur

Siklus-4 2100
Siklus-5 0004
Siklus-6 0408
Siklus-1 0812 HDW ITS HDW HDW KYF DRS Libur
DI FASILITAS

Siklus-2 1216 ERW HDW ERW ITS HDW KYF Libur

KETIGA

Siklus-3 1621 HDW KYF DRS HDW ITS HDW Libur

Siklus-4 2100 ITS KYF ERW DRS ERW
Siklus-5 0004 KYF ERW BP NU NU
Siklus-6 0408 BP DRS NU BP ITS
Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan menjalankan praktik sesuai Jadwal tersebut di atas secara
konsisten dan bertanggungjawab.
.., .
Yang Menyatakan,
()

Halaman 12 dari 15
Dokumen PD IAI Jawa Barat 2016
Lampiran4 (untuk diunggah ke APOL)
SKENARIO PEMBERIAN/PEMBAGIAN IMBALAN APOTEKER

Dengan memperhatikan pertimbangan berbagai hal serta untuk mendukung tanggung jawab
profesi, kami menyepakati untuk memilih Skenario sebagai berikut (pilih salah satu saja !):
1. SKENARIO PEMBERIAN IMBALAN APOTEKER
a. Imbalan Jasa Managemen (khusus bagi APF)
(1) Besarnya imbalan jasa managemen, sebesar: Rp ..
(2) Plus THR sebagaimana mestinya.
(3) Tambahan lainnya :

b. Imbalan Jasa Praktik (Pilih salah satu) berlaku pada semua apoteker yang menjalankan praktik
(1) Karena Menerapkan Sistem Murni Penjualan Harga Sediaan (HARSED)
Diterapkan karena fasilitas murni menjalankan usaha penjualan atas barang/sediaan
sebagaimana lazimnya serta tidak memungut Jasa Kefarmasian dari pasien.
Besarnya imbalan jasa praktik, sebesar: Rp (minimal Rp100.000 per
Siklus Praktik)
Ditambah 2,5% Omset Penjualan pada siklus yang bersangkutan.
Dibayarkan setiap akhir bulan takwin.
ATAU
(2) Sistem Kombinasi Penjualan Harga Sediaan (HARSED) dan Jasa Farmasi (JASFAR)
Diterapkan karena fasilitas menjalankan usaha perdagangan atas barang/sediaan
sebagaimana lazimnya serta memungut Jasa Kefarmasian dari pasien (sebagaimana
dalam Sub Lampiran)
Memperoleh imbalan jasa praktik sebesar .. % dari Laba Kotor Penjualan pada
Setiap Siklus Praktik, dan
Fasilitas memperoleh bagian sebesar .. % dari Jasa Pelayanan Farmasi yang
dijalankan oleh Apoteker pelaku praktik pada Siklus Praktik.
Nilai setiap unit Jasa Pelayanan Farmasi telah ditentukan oleh APF bersama Pimpinan
Fasilitas atau Mitra.
ATAU
2. SKENARIO PEMBAGIAN KEUNTUNGAN BERSAMA
(1) Pembagian Keuntungan (tiap bulan) antara Pihak APF dan Pihak Pimpinan Fasilitas/Mitra:
APF mendapat bagian sebesar ()% dari Laba Kotor Pendapatan Penjualan
Sediaan/HJA (HARSED) untuk dikelola dan untuk dibagi bersama (seluruh) Apoteker
Pelaku Praktik.
Fasilitas/Mitra mendapat bagian sebesar ()% dari Nilai Jasa Farmasi (JASFAR)
(2) Dari Pembagian Laba Kotor dan Sisa Nilai Jasa Farmasi, APF mengatur Pendapatan atas
dirinya dan Apoteker Pelaku Praktik, sebagai berikut:
Sebagai APF, mendapatkan bagian sebesar 25% dari Nilai Total (HARSED + JASFAR)
sebagai Imbalan Managemen.
Sebagai Apoteker Praktik dan bersama Apoteker Praktik lainnya, sisa dari (a) dibagi
berdasarkan waktu praktik sebagai Imbalan Praktik, sbb:

Imbalan dari Praktik = x 75% Nilai Total

Catatan : ()%, harus diisi

Halaman 13 dari 15
Dokumen PD IAI Jawa Barat 2016
Sub Lampiran4

DAFTAR JASA KEFARMASIAN (JASFAR) POKOK

YANG DIBERLAKUKAN DI (NAMA FASILITAS)

Saya, Apoteker Penanggungjawab Fasilitas Kefarmasian di ..(nama fasilitas) .,

setelah mempertimbangkan dan mengkaji dengan cermat atas berbagai hal yang terkait
pengelolaan fasilitas/perbekalan dan pelaksanaan pelayanan farmasi klinis berdasarkan
Standar Pelayanan Kefarmasian yang telah ditetapkan melalui Permenkes 30, 35 maupun 58
Tahun 2014, serta setelah berkomunikasi dengan Pihak Terkait (Mitra) dan berkonsultasi
dengan Pengurus IAI Cabang , berketetapan menentukan besarnya jasa
pelayanan farmasi sebagai berikut:
No. Bentuk Jasa Besarnya Keterangan
I. JASA WAJIB
1. Skrining Permintaan Rp .. Tidak tergantung pada
2. Komponding (penyiapan/peracikan) sediaan Rp .. jenis, bentuk sediaan
3. Penyerahan dengan KIE Rp .. maupun indeks terapi
II. JASA TAMBAHAN (Pilihan/kondisional)
4. Konseling Penggunaan Obat (Umum) Rp ..
5. Monitoring Efek Samping Obat (Umum) Rp ..
6. Visite Efektifitas Penggunaan Obat/EPO (Umum) Rp .. Tergantung pada jenis,
7. Konseling Penggunaan Obat Khusus (tertentu) Rp .. bentuk sediaan maupun
8. Monitoring Efek Samping Obat Khusus (tertentu) Rp .. indeks terapi
9. Visite Efektifitas Penggunaan Obat/EPO (Khusus) Rp ..
10. Home Pharmacy Care Fleksibel

Untuk itu:
(1) Meminta kepada seluruh Apoteker Praktik untuk selalu memperhatikan mekanisme
standar pelayanan farmasi klinis dengan atau tanpa bantuan tenaga teknis.
(2) Hal-hal lain yang bersifat pengembangan dan atau di luar ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) harus memperoleh persetujuan tertulis dari saya selaku
Penanggungjawab Fasilitas.

Ketetapan Daftar Jasa Kefarmasian ini dibuat untuk dilaksanakan.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Apoteker Penanggungjawab,

Cap & tanda tangan

()
No. SIPA: ..

Halaman 14 dari 15
Dokumen PD IAI Jawa Barat 2016
 MEKANISME STANDAR PELAYANAN FARMASI KLINIS
DI FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN SESUAI PMK30, 35 & 58

Beberapa Catatan Penting:

(1) Transaksi profesi dilakukan mendahului (menjadi prasyarat) transaksi ekonomi. Apoteker
dalam penyerahan obat ke pasien tidak boleh (tidak etis) mementingkan ekonomi bisnis
fasilitas; tetapi harus selalu bertumpu pada pertimbangan kesehatan/ keselamatan pasien.
(2) Jasa bersifat relative subyektif sesuai kondisi pasien (non parametris), sedangkan harga
barang bersifat terhitung obyektif berdasarkan besaran dan satuan tertentu.
(3) Disarankan agar setiap Apoteker Praktik membuat brosur/leaflet atau instrumen informasi
lainnya kepada masyarakat (pengunjung) tentang arti penting skrining permintaan, asesmen
pasien dan analisa farmasetis sebelum suatu sediaan diputuskan untuk disiapkan. Pastikan
agar pasien memiliki kesadaran utuh dan mengapa KIE diperlukan saat sediaan diserahkan.
(4) Perlu juga ditanamkan pada pasien alasan perlunya konsultasi agar obat dapat bekerja
secara efektif dan mengapa diperlukan juga monitoring secara teratur.
(5) Dokumentasikan secara baik dan rapi sesuai peraturan. Resume dan laporkanlah kepada
dinas kesehatan atau ke organisasi profesi sesuai petunjuk yang diberikan.
(6) Dokumentasi yang terintegrasi akan semakin memastikan pengetahuan Anda dalam
mengambil keputusan yang tepat atas pasien. Bersinergilah dengan Sejawat lainnya untuk
maksud tersebut karena sesama Sejawat saling melengkapi.

Halaman 15 dari 15
Dokumen PD IAI Jawa Barat 2016