FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN UPTD PUSKESMAS PATEK

Assalammualaikum,,,,WR,,,WB.

Pengunjung yang kami hormati

Terimakasih atas partisipasi anda menjadi salah satu perserta survey dan secara sukarela
mengisi kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini kami
menjamin kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata akan di
gunakan untuk tujuan penelitian dan bukan tujuan komersial. Untuk meningkatkan kualitas dan
kuantitas pelayana di UPTD PUSKESMAS PATEK agar semakin baik, maka kami mohon kepada
bapak/ibu untuk mengisi kuesioner dan memberikan jawaban atas pelayanan dibawah ini. Yang
dimana tujuannya untuk menilai tingkat kepuasan bapak/ibu terhadap pelayanan yang telah kami
berikan.

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Berilah tanda( X ) pada pilihan jawaban anda dibawah ini :

1. Bagaimana pelayanan dan keyamanan di ruang tunggu kartu ?

a. Nyaman b. Tidak nyaman
2. Bagaimana kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan diruang kartu ?
a. Tertib b. Tidak tertib
3. Bagaimana sikap petugas dalam memberikan pelayanan diruang katu ?
a. Sopan dan Ramah b. Jutek c. Arogan
4. Apakah petugas ruang kartu segera menanggapi keluhan anda ?
a. Segera b. Tidak Segera
5. Apakah petugas diruang kartu bersedia menolong anda ketika anda mengalami kesulitan ?
a. Bersedia b. Tidak bersedia
6. Apakah jelas petugas dalam memberikan informasi kesehatan ?
a. Jelas b. Tidak jelas
7. Apakah petugas ramah dalam memberikan pelayanan ?
a.
8. Apakah mudah prosedur pelayanan diruang kartu ?
a. Mudah dan Nyaman b. Rumid dan Sulit
9. Bagaimana kebersihan dan keamanan diruang kartu ?
a. Bersih dan Nyaman b. Lama c. Sangat Lama
10. Bagaimana waktu pelayanan diruang kartu ?
a. Cepat b. Lama c. Sangat lama

Ide, suara dan keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan.

.................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................