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AO DE LA CONSOLIDACIN DEL MAR DE GRAU

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA


FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO MATERNO-INFANTIL
HEPATITIS VIRALES

SEMINARIO
AUTORES:

Benites Romero , Guido


Boza Mena , Cesar Alberto
Cano Santos , Xioamara
Castro Reyes ,Victor Manuel
Chapilliuque Chuyes, Rolando Paul
DOCENTE:
DR.BILLEY SAMAME TALLEDO

PIURA- PER
2016
TABLA DE CONTENIDO
HEPATITIS VIRAL................................................................................................................4

ASPECTOS COMUNES A TODAS LAS FORMAS DE HEPATITIS VIRAL.................4

PATOGENIA.......................................................................................................................4

PERFILES BIOQUMICOS COMUNES EN LA FASE INFECCIOSA AGUDA............5

HEPATITIS A..........................................................................................................................7

DEFINICIN-ETIOLOGA...............................................................................................7

EPIDEMIOLOGA.............................................................................................................7

MODO DE TRANSMISIN..............................................................................................9

MANIFESTACIONES CLNICAS.....................................................................................9

DIAGNSTICO................................................................................................................10

PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN SANGRE: SEROLOGIA Y PCR..............................12

COMPLICACIONES:.......................................................................................................12

MANEJO DEL PACIENTE Y MEDIDAS DE AISLAMIENTO:....................................13

INMUNIZACIN ANTI HEPATITIS A:.........................................................................13

HEPATITIS B........................................................................................................................14

CARACTERSTICAS DEL AGENTE VIRAL................................................................14

EPIDEMIOLOGA DE LA HEPATITIS B Y DELTA EN EL PER...............................16

DISTRIBUCIN DE LA INFECCIN............................................................................16

ETIOPATOGENIA Y ANATOMIA PATOLOGICA.........................................................25

CICLO DE REPLICACIN.............................................................................................27

FORMAS VIRALES EN LA SANGRE...........................................................................29

TRANSCURSO DE LA ENFERMEDAD Y RESPUESTA INMUNE............................29

PATOGENIA.....................................................................................................................34

CLINICA: SINTOMATICO / ASINTOMATICO.............................................................36


EXAMENES DE LABORATORIO..................................................................................36

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD EN RELACIN A LA EDAD EN QUE SE


PRODUJO LA INFECCIN.............................................................................................37

FASES DE LA INFECCIN CRNICA POR VHB........................................................39

COMPLICACIONES........................................................................................................41

MANEJO...........................................................................................................................42

VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B...........................................................................47

CONCLUSIONES.............................................................................................................48

HEPATITIS C........................................................................................................................50

EL VIRUS.........................................................................................................................50

EPIDEMIOLOGA...........................................................................................................50

VAS DE TRANSMISIN...............................................................................................52

CLNICA...........................................................................................................................53

DIAGNSTICO................................................................................................................55

INFECCIN VERTICAL.................................................................................................56

MEDIDAS DE PREVENCIN........................................................................................59

HEPATITIS D.......................................................................................................................60

HEPATITIS E........................................................................................................................61

TRABAJOS CITADOS........................................................................................................63
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

HEPATITIS VIRAL

La hepatitis viral aguda es una infeccin generalizada que afecta sobre


todo al hgado. Casi todos los casos de hepatitis viral aguda son
causados por uno de estos cinco microorganismos virales: virus de la
hepatitis A (HAV, hepatitis A virus), virus de la hepatitis B (HBV, hepatitis
B virus), virus de la hepatitis C (HCV, hepatitis C virus), microorganismo
delta asociado al HBV o virus de la hepatitis D (HDV, hepatitis D virus) y
virus de la hepatitis E (HEV, hepatitis E virus). Tambin se han
identificado otros microorganismos transmitidos por transfusiones, por
ejemplo, los virus de la hepatitis G y el virus TT, pero no producen
hepatitis. Todos estos virus de las hepatitis humanas son RNA virus,
excepto el de la hepatitis B, que es un DNA virus. Aunque se diferencian
por sus propiedades antignicas y moleculares, en trminos clnicos
todos los virus de la hepatitis producen enfermedades similares.
En la mayora de los pacientes peditricos, la fase aguda no causa
enfermedad clnica o sta es leve. La morbilidad se relaciona con los
casos infrecuentes de insuficiencia heptica aguda desencadenada en
los pacientes susceptibles y hasta el estado de enfermedad crnica y las
complicaciones acompaantes que pueden causar tres de estos virus (B,
C, D).

ASPECTOS COMUNES A TODAS LAS FORMAS DE HEPATITIS VIRAL


PATOGENIA
La respuesta aguda del hgado a los virus hepatotropos implica una
lesin citoptica directa, as como una lesin de mediacin inmunitaria.
La totalidad del hgado est afectado. La necrosis, cuando se halla
presente, suele ser ms acusada en las reas centrolobulares. En las
reas portales predomina una reaccin inflamatoria mixta, pero afecta

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HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

tambin a los lbulos. La arquitectura lobular permanece intacta,


aunque puede ocurrir frecuentemente degeneracin en globo y necrosis
de clulas parenquimatosas aisladas o en grupos. Es infrecuente el
cambio graso excepto en la infeccin por el VHC. Es comn la
proliferacin de conductos biliares pero no el dao en los conductos
biliares. Se observa hiperplasia difusa de las clulas de Kupffer en las
sinusoides. Los neonatos responden con frecuencia a la lesin heptica
formando clulas gigantes.
En la hepatitis fulminante se produce colapso parenquimatoso sobre el
fondo que acabamos de describir. Con el restablecimiento, el hgado
retorna a su morfologa normal en 3 meses desde el comienzo de la
infeccin aguda. Si se desarrolla hepatitis crnica, el infiltrado
inflamatorio se establece en las reas periportales y con frecuencia lleva
a cicatrizacin progresiva; estas dos marcas distintivas de la hepatitis
crnica se observan en el VHB y VHC.

PERFILES BIOQUMICOS COMUNES EN LA FASE INFECCIOSA


AGUDA
Como reflejo de lesin citoptica en los hepatocitos, se produce una
elevacin en las concentraciones sricas de alanina aminotransferasa
(ALT, antiguamente glutmico-pirvica transaminasa srica) y la
aspartato aminotransferasa (AST, antiguamente glutmico-
oxalactico transaminasa srica). La magnitud de la elevacin de las
enzimas no se correlaciona con la extensin de la necrosis
hepatocelular y tiene escaso valor pronstico. Suele haber una lenta
mejora en los niveles durante varias semanas, pero los niveles de
AST/ALT se rezagan con respecto al nivel de bilirrubina srica, que
tiende a normalizarse primero. Unos niveles de aminotransferasa que
disminuyen rpidamente pueden predecir un mal desenlace, sobre
todo si su disminucin se produce junto con una elevacin del nivel
de bilirrubina y un tiempo de protrombina (TP) prolongado; esta

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HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

combinacin de hallazgos suele indicar que se ha producida una


lesin heptica masiva.
La colestasis, definida por la elevacin de los niveles sricos de
bilirrubina conjugada, es consecuencia de un flujo biliar anormal a
nivel canalicular y celular debido a dao heptico y mediadores
inflamatorios. La elevacin de la fosfatasa alcalina srica (ALP), 5-
nucelotidasa, y-glutamil transpeptidasa (GGT) y urobilingeno marcan
la colestasis. La mejora tiende a ir en paralelo con la fase aguda de
la hepatitis. La ausencia de marcadores de colestasis no excluye la
progresin a la cronicidad en las infecciones por el VHC o por el VHB.
El marcador ms importante de la lesin heptica es una funcin
sinttica alterada. La monitorizacin de la funcin sinttica debe ser
el centro principal en el seguimiento clnico para definir la agudeza de
la enfermedad. Una funcin sinttica heptica anormal es un
marcador de insuficiencia heptica y constituye una indicacin para
una pronta remisin a un centro de trasplantes. La disfuncin
sinttica se ve reflejada por una sntesis proteica anormal (tiempo de
protrombina prolongado, INR elevado, bajas concentraciones sricas
de albmina, hipoglucemia, acidosis lctica, hiperamonemia) o signos
clnicos, tales como una mala depuracin de medicaciones
dependientes de la funcin heptica y un sensorio alterado con
aumento de los reflejos tendinosos profundos (encefalopata
heptica).
Caractersticas de los virus hepatotropos

VHB VHD VHE


Virologa VHA ARN VHC ARN
ADN ARN ARN

Incubacin
15-19 60-180 14-160 21-47 21-63
(das)
Infrecuent
Parenteral S S S No
e

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HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

Fecal-oral S No No No S

Sexual No S S S No

Infrecuent
Perinatal No S S No
e

I. Crnica No S S S No

Infrecuent Infrecuent
E. fulminante S S s
e e

HEPATITIS A
Definicin-etiologa
El virus de la hepatitis A es un RNA virus sin envoltura, de 27 nm y
resistente al calor, cido y ter, que se integra dentro del gnero
hepatovirus de la familia picornavirus. Su virin contiene cuatro
poli pptidos en la cpside, denominados VP1 a VP4, que se
generan por escisin postraduccional desde el producto poli
protenico de un genoma de 7 500 nucletidos. La actividad viral
se anula por medio de ebullicin durante 1 min, por contacto con
formaldehido o cloro o con radiacin ultravioleta. A pesar de la
variacin en la secuencia de nucletidos de hasta 20% entre las
cepas aisladas de HAV, y a pesar de que se reconocen cuatro
genotipos que afectan a los seres humanos, todas las cepas de
este virus son indistinguibles en trminos inmunitarios y
pertenecen a un serotipo. La hepatitis A tiene un periodo de
incubacin aproximado de cuatro semanas. El virus solo se
reproduce en el hgado, pero est presente en hgado, bilis, heces
y sangre durante la fase final del periodo de incubacin y en la

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HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

fase aguda preictrica de la enfermedad. A pesar de la


persistencia del virus en el hgado, su paso a las heces, la viremia
y la infecciosidad disminuyen de manera rpida una vez que la
ictericia se hace evidente. El HAV puede cultivarse in vitro de
manera reproducible.
Epidemiologa
El virus se encuentra en ttulos altos en heces de pacientes, y su
transmisin es por la va fecal-oral, ya sea por ingesta de agua o
alimentos contaminados o por contacto directo con personas infectadas.
La transmisin tambin puede ocurrir raramente por exposicin a sangre
de pacientes en perodo de incubacin (reportes en drogadictos
endovenosos). Tambin puede ser transmitido por va sexual, sobre todo
en hombres homosexuales. El virus persiste hasta tres meses en agua
fresca y en el suelo y hasta por 5 aos en ostras vivas mantenidas en
agua de mar.
VHA altamente endmico en pases menos desarrollados, donde la
mayora de personas adquieren la infeccin en la niez.
En 1998 en 3061 personas aparentemente sanas en 14 dptos.
Encontraron una tasa nacional de prevalencia de anti-VHA de
92,2%
En 1994 seropositividad de 97,7% en 145 escolares de 7 a 20 aos
en Huanta.
Vildsola y col. encontraron evidencia de exposicin al virus de
hepatitis A (positividad para el anticuerpo IgG anti HVA y por lo
tanto inmunidad) en 52% de personas en los estratos C y D en
Lima Metropolitana, con un rango de 27% entre uno y cuatro aos
y 74.6% entre 10 y 14 aos. Los mismos grupos etreos en los
estratos A y B obtuvieron 35% en promedio, con un rango de 30%
entre uno y cuatro aos y 46.7% entre 10 y 14 aos. Esto significa
que la mejora en las condiciones sanitarias de la ciudad,

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HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

mejoraron entre el primer y el segundo estudio, traducindose en


una reduccin importante en la exposicin al virus de hepatitis A.
Un estudio realizado el ao 2015 con el objetivo de determinar la
frecuencia de hepatitis A en nios y adolescentes en las ciudades de
Lima, Arequipa, Piura, Cajamarca e Iquitos, se realiz un estudio
transversal descriptivo para lo cual se midi anticuerpos anti hepatitis
A en suero de 1721 nios y adolescentes de 1 a 15 aos. La
frecuencia de serologa positiva global fue de 50,5% (IC 95%: 48,1-
52,9), siendo menor para la ciudad de Lima con el 37,4% (IC 95%:
35,139,8) y mayor para la ciudad de Iquitos con el 68,7% (IC 95%:
63,6-73,4). La seropositividad fue mayor en el grupo de 10 a 15 aos
con 66,1% y en el nivel socioeconmico del grupo E con el 64,6%. Se
concluye que las ciudades estudiadas tienen un patrn de
endemicidad intermedio. La frecuencia de hepatitis A fue mayor en
los nios y adolescentes de menor nivel socioeconmico y de mayor
edad.

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HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

Modo de transmisin
El VHA es muy contagioso. La transmisin es casi siempre por contacto
de persona a persona. Se propaga sobre todo por va fecal-oral. La
transmisin parenteral se produce raramente. La infeccin por VHA
durante el embarazo o en el momento del parto no parece aumentar las
complicaciones de la gestacin ni enfermedades del recin nacido.
La infeccin tambin se ha asociado con contacto con alimentos o agua
contaminados y despus de haber viajado a zonas endmicas. Ha
habido epidemias debidas a las habituales fuentes de contagio por
alimentos y agua, incluidas algunas por mariscos contaminados, bayas
congeladas y productos vegetales; en aproximadamente la mitad de los
casos no se conoce el origen.
La media de tiempo del perodo de incubacin del VHA es de 3 semanas.
La excrecin fecal del virus comienza tarde en el perodo de incubacin,
alcanza un mximo justo antes del comienzo de los sntomas y se
resuelve a las 2 semanas despus del comienzo de la ictericia en los
sujetos mayores. La duracin de la excrecin vrica es prolongada en los
lactantes. Por tanto, el paciente es contagioso antes de que se
manifiesten los sntomas clnicos y permanece as hasta que cesa la
eliminacin vrica.

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HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

Manifestaciones clnicas
El VHA es responsable de la hepatitis aguda solamente. Con frecuencia
se trata de una enfermedad anictrica, con sntomas clnicos
indistinguibles de otras formas de gastroenteritis vrica, sobre todo en
los nios jvenes.
La enfermedad tiene una probabilidad muy superior de ser sintomtica
en los adolescentes mayores o adultos, en pacientes con trastornos
hepticos de base y en los inmunocomprometidos. Se trata
caractersticamente de una enfermedad aguda febril con un comienzo
sbito de anorexia, nuseas, malestar, vmitos e ictericia. La duracin
tpica de la enfermedad es de 7 a 14 das.
Se reconocen cuatro fases clnicas:
Perodo de incubacin: asintomtico aunque es una fase de
replicacin activa del virus y ste puede transmitirse
Fase prodrmica o preictrica: es corta, 5-10 das: anorexia, fiebre,
fatiga, mialgia, nusea y vmitos. En los nios la diarrea y los
vmitos son ms frecuentes que en adultos. En nios mayores y
adultos hay sensacin de dolor en CSD derivado de la
hepatomegalia que generalmente antecede a la ictericia en 1 o 2
semanas.
Fase ictrica: coluria, unos das ms tarde las heces pierden su
color y las mucosas y la conjuntiva adquieren una coloracin
amarillenta caracterstica, esta fase suele aparecer a los 10 das
de los sntomas iniciales en la mayora de los casos.
Convalescencia

Otros rganos y sistemas pueden verse afectados durante la infeccin


aguda por el VHA. Los ganglios linfticos regionales y el bazo pueden
hallarse aumentados de tamao. La mdula sea puede hallarse
moderadamente hipoplsica y se ha descrito anemia aplsica.

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HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

Se han descrito pancreatitis y miocarditis agudas, aunque raramente, y


pueden producirse nefritis, artritis, vasculitis y crioglobulinemia como
consecuencia de inmunocomplejos circulantes.

Diagnstico
La infeccin por el VHA se diagnostica detectando anticuerpos frente al
VHA, anti-VHA (inmunoglobulina [Ig] M) por radioinmunoensayo o, por
identificacin de partculas vricas en las heces. Se dispone de una
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para su empleo en
investigacin. Se detecta anti-VHA cuando los sntomas son clnicamente
manifiestos y permanecen positivos durante 4-6 meses despus de la
infeccin aguda.
Se suele detectar un anti-VHA neutralizante (IgG) en las 8 semanas
siguientes al comienzo de los sntomas, y se determina como parte de
un total de anti-VHA en el suero, confiriendo proteccin a largo plazo.
El virus se excreta por las heces entre 2 semanas antes y 1 semana
despus del comienzo de la enfermedad. Casi siempre aumentan los
niveles de ALT, AST, bilirrubina, FA, 5-nucleotidasa y GGT, que no son
tiles para diferenciar la causa de la hepatitis.

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HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN SANGRE: SEROLOGIA Y PCR

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HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

Complicaciones:
Como todos los tipos de hepatitis vrica, el VHA causa una aguda
inflamacin del hgado. Si personas que ya padecen hepatitis crnica B o
C u otras enfermedades hepticas resultan infectadas por el VHA, corren
el riesgo de grave dao heptico debido al virus adicional que infecta su
inflamado y vulnerable hgado. De ah la importancia de que todas las
personas de por lo menos 2 aos de edad con hepatitis crnica B o C
sean vacunadas contra la hepatitis A. "La hepatitis A aguda no
necesariamente empeora la hepatitis crnica B, pero se padece una
nueva enfermedad que afecta un hgado ya lesionado, enfermo y
afectado", explic el Dr. Philip Rosenthal, director de Hepatologa
Peditrica y del Programa Peditrico de Trasplante de Hgado en la
Universidad de California, San Francisco. A diferencia de la hepatitis B o
C, esta forma comn de hepatitis tiene corta vida y jams se convierte
en una enfermedad crnica o de largo plazo. Comparte muchas
similitudes con el virus de la hepatitis E, el cual tambin se transmite
por contacto con las heces o personas infectadas.

Manejo del paciente y medidas de aislamiento:


ningn tratamiento especifico

La identificacin de los pacientes con insuficiencia heptica que


deban recibir trasplante es dificultosa ya que el 60% sobreviven

La mayora de los pacientes no se internan, los nios con


incontinencia o diarrea sern internados en habitaciones
separadas

El reposo estricto no es necesario, ya que no hay evidencia sobre


efectos de recuperacin

Se debe proscribir el alcohol

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HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

Todos los casos de recuperacin sin secuela

Mortalidad: La hepatitis A es una virosis heptica que puede causar


morbilidad moderada a grave.

Inmunizacin anti Hepatitis A:


El mejoramiento de las condiciones sanitarias y la higiene personal
reducen la propagacin del VHA. Sin embargo, dadas las circunstancias
bajo las cuales estas infecciones se presentan con ms frecuencia en
todo el mundo, las mejoras a corto plazo son difciles, en especial donde
hay pobreza extrema y mala calidad de las fuentes de agua potable y el
tratamiento de aguas residuales.

La profilaxis inmunitaria pasiva mediante la inyeccin de


inmunoglobulina preparada comercialmente contra la infeccin por VHA
es costosa y de corta vida. No obstante, en los ltimos aos, se ha
desarrollado una vacuna contra la hepatitis A, que representa la manera
ms eficiente de obtener proteccin a largo plazo contra la hepatitis A
en todo el mundo. Se debe vacunar a los adultos y nios de 2 aos de
edad y mayores con enfermedad heptica crnica que nunca hayan
padecido hepatitis A, puesto que hay un porcentaje ms alto de hepatitis
fulminante (rpida aparicin de falla heptica, que a menudo conduce a
la muerte) entre personas con enfermedad heptica crnica que estn
infectadas por el VHA. La inmunoglobulina se recomienda a viajeros
menores de 2 aos porque en la actualidad la vacuna no tiene la licencia
para uso en personas de este grupo de edad. An no se ha determinado
la inocuidad de la vacuna durante el embarazo.

Los nios que viven en comunidades con porcentajes de infeccin por


VHA que se han elevado en forma sistemtica (norteamericanos nativos
y nativos de Alaska) se deberan vacunar peridicamente empezando a
los 2 aos de edad. Entre esas poblaciones por lo general se encuentran

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HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

los porcentajes ms elevados de infeccin por VHA, en ambientes


urbanos y rurales. Los programas recientes de vacunacin adelantados
entre esa poblacin han reducido en forma dramtica la incidencia de la
infeccin por VHA. Para una prevencin efectiva de las epidemias de
hepatitis A en estas comunidades, se recomienda la vacunacin de los
nios mayores dentro de los cinco aos siguientes a haber iniciado sus
programas de vacunacin infantil peridica. Se debe asignar la prioridad
ms alta a la vacunacin de los nios antes de su ingreso a la escuela,
seguida de la vacunacin de nios mayores que a la fecha no hayan sido
vacunados.

HEPATITIS B
Caractersticas del agente viral
TAXONOMA Y CLASIFICACIN El virus de la hepatitis B (VHB) pertenece
a una familia Hepadnaviridae y es un hepadnavirus junto a otros virus
relacionados como el virus de la hepatitis de la marmota, el de la
hepatitis de la ardilla terrera y el de la hepatitis del pato de Pekn. Todos
ellos son virus ADN hepatotrpicos. El VHB es el nico que infecta al
hombre. Estos virus tienen un moderado rango de hospederos, tropismo
por los hepatocitos y la produccin in vivo, en los hepatocitos, de: gran

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HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

cantidad de envolturas virales no infecciosas y partculas virales


infecciosas.

CARACTERSTICAS ESTRUCTURALES

Es un virus de forma esfrica de 42 nm de dimetro (partcula de


Dane).

Posee una envoltura de 7 nm de espesor que contiene las


protenas que forman el antgeno S (o antgeno Australia), HBsAg,
y glucoprotenas y lpidos celulares.

Dentro de la cubierta encontramos la nucleocpside de 28 nm de


dimetro que forma el antgeno del core de la hepatitis B, HBcAg.

En el interior de sta se sita el genoma y una enzimas con


actividad ADN polimerasa (incluida transcriptasa inversa) y con
actividad proteinquinasa El HBsAg est representado por tres
polipptidos codificados por VHB designados grande, mediano y
pequeo, y por lpidos derivados del husped.

La protena pequea est codificada por la regin S del gen S, la


protena mediana est codificada por las regiones pre-S2 y S del
gen S, y la protena grande est codificada por las regiones pre-S1
+ pre-S2 y S del gen S delgenoma del HBV. Las glucoprotenas del
HBsAg contienen un determinante especfico de grupo (a) y
determinantes tipo-especficos (d o y, w o r), habindose
identificado los subtipos: adw, adr, ayw y ayr, tiles como
marcadores epidemiolgicos

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HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

EPIDEMIOLOGA DE LA HEPATITIS B Y DELTA EN EL PER

Distribucin de la infeccin

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que ms de dos


billones de habitantes en el mundo han sido infectados por el virus de la
hepatitis B, de los cuales 350 millones sern portadores crnicos del
antgeno de superficie (HBsAg) y aproximadamente un milln de

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HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

muertes en un ao estn relacionadas directamente a infeccin por el


virus de la HBV.

En localidades donde el estado de portador del antgeno de superficie


(HBsAg) excede al 10%, la infeccin por HBV produce hasta el 3% de la
mortalidad total, aunque en reas hiperendmicas como Huanta
(Ayacucho) y Abancay (Apurmac) en el Per este porcentaje llega al
7% . El 30% de los portadores crnicos del virus que sobreviven hasta
los 30 aos, estn expuestos a morir de complicaciones como hepatitis
crnica, cirrosis o cncer primario de hgado.

Para determinar los niveles de prevalencia y endemicidad la HBV, se


utilizan marcadores serolgicos de infeccin como el antgeno de
superficie (HBsAg) y anticuerpos anti HBsAg o a los anticuerpos anti-
HBcAg. De acuerdo a ello se pueden catalogar a las reas de baja,
intermedia y alta endemicidad
como se muestra en la Tabla 4.

En Sudamrica el nmero de portadores de HBsAg se incrementa de sur


a norte. Se ha observado elevada prevalencia en la zona central y oeste
de la regin Amaznica del Brasil y ciertas zonas adyacentes de
Colombia, Venezuela, estimndose que entre 140 000 a 400 000 nuevos

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HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

casos de hepatitis B pueden estar ocurriendo anualmente en


Latinoamrica, dos tercios de ellos en Amrica del Sur, incluyendo 440 a
1 000 casos de hepatitis fulminante, estimndose que anualmente las
secuelas de infeccin por el virus de la HBV ascienden a 2 965 casos de
hepatitis crnica, entre 12 782 a 44 737 casos de cirrosis, de 3 271 a 11
449 casos de hepatocarcinoma, adems de reconocer la presencia del
virus Delta en la cuenca Amaznica.

Como describimos mas arriba, el virus de la hepatitis Delta (HDV), est


asociado al de la HBV y se adquiere bajo dos formas, como una
coinfeccin o sobre infeccin y ambas formas de asociacin pueden
estar relacionadas con hepatitis fulminante y las formas crnicas de
hepatitis, adems de la cirrosis y hepatocarcinoma. Esta infeccin tiene
distribucin mundial y se estima que la proporcin de portadores del
HBsAg, infectados por el virus Delta supera el cinco por ciento. Los
mecanismos de transmisin son similares al de la HBV. La infeccin por
el virus Delta ha sido mostrada en el Per tanto en poblacin indgena y
mestiza de la Amazona, como en poblacin de los valles de Huanta,
Abancay y el localidades del Rio Pampas.

En promedio la endemicidad para HBV en el Per es intermedia, sin


embargo hay reas hiperendmicas, como en reas rurales de la
amazonia, valles interandinos como Abancay, Andahuaylas,Quillabamba,
Huanta, Valle del Ro Pampas, como se muestra en la Figura 9.

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HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

Igualmente hay reas


de baja
endemicidad en ciudades de la costa, sin embargo La intensa migracin
interna en el pas de reas endmicas hacia reas no endmicas y
viceversa, debido a factores econmicos y sociales a que viene
ocurriendo en las ltimas dcadas, est cambiando de manera
importante el patrn epidemiolgico de la infeccin por HBV y Delta. Un
ejemplo de ello es que en una poblacin residente en una localidad
periurbana de Lima, luego de 7 aos de convivencia con migrantes de
reas hiperdendmicas, la prevalencia de portadores crnicos de HBsAg
ascendi de 2% a 3,5%, indicando un importante cambio que muestra la
dispersin de la infeccin39 de modo que para fines de control no es
suficiente la inmunizacin en reas endmicos, si no proteger a toda la
poblacin expuesta por el riesgo que significa la infeccin debido a su
dispersin. Mecanismos de Transmisin de la HBV y Delta.

Se consideran cuatro formas fundamentales de transmisin de la


hepatitis B y Delta:

Percutnea: contacto con sangre o productos derivados


sanguneos, agujas, jeringas, instrumentos, contaminadas,
hemodilisis, uso de drogas intravenosas, ciruga oral, tatuajes,

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HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

perforaciones (piercing), acupuntura con instrumentos no


reusados.

Contacto ntimo o sexual con personas infectadas.

Transmisin perinatal de madres infectadas a sus nios.

Transmisin horizontal, por compartir objetos


contaminados

Teniendo en cuenta estos mecanismos de transmisin, es


recomendable investigar para hepatitis B a grupos de riesgo como:
nacidos en reas endmicas para hepatitis B, sexo hombre con
hombre, trabajadore(a)s sexuales, drogadictos intravenosos,
pacientes en hemodilisis, pacientes VIH positivos, embarazadas,
contacto familiar, ntimo o sexual con individuo HBV positivo.

Transmisin percutnea, transfusiones de sangre y


derivados

Es evidente que desde la introduccin del tamisaje de marcadores


de infecciones a travs de la sangre y derivados se ha reducido
esta forma de transmisin, sin embargo se debe considerar la
incidencia de infeccin de HBV asociada a transfusin en reas de
baja prevalencia donde slo se usa el HBsAg como marcador de
tamizaje y la necesidad de excluir ms del 22% de la poblacin de
donantes en reas hiperendmicas. Es neCsaria la evaluacin de
otros marcadores de infecciosidad como el DNA del virus, para
definir los niveles reales del riesgo de infeccin por HBV pues hay
hallazgos en reas endmicas de nuestro pas que en personas
con anticuerpos anti HBc positivos y HBsAg negativos, hasta el
14,5 % de ellos pueden ser positivos para DNA (G Hijar
comunicacin personal).

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HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

Los niveles de prevalencia en donantes de sangre en nuestro pas


son coincidentes con los niveles de prevalencia en la poblacin
general, as en Chiclayo (Lambayeque) encontramos 0,5% de
portadores de HBsAg, en Ica 2,2%, Arequipa 0,4%, Huancayo
(Junn) 1,8%, Tarapoto (San Martn) 3,8%, Pucallpa (Ucayali) 3,2%.
En el caso de las reas urbanas de las ciudades de la selva
encontramos prevalencias intermedias, cabe destacar que Ica se
ubica como rea intermedia probablemente por la migracin de
personas de reas endmicas, por ser un rea de desarrollo por la
agroexportacin. Al respecto amerita un plan nacional para la
disponibilidad de sangre segura en todas las reas donde sea
necsario.

El compartir agujas como lo hacen los drogadictos endovenosos,


son una ruta importante para la transmisin de hepatitis B,
igualmente el reuso de agujas contaminadas para los tatuajes,
extracciones y/o curaciones dentales, inyectables, acupuntura, e
implantacin de adornos a travs de la piel. En poblaciones
indgenas de la amazona peruana, donde la prevalencia de HBV es
alta, el tatuaje probablemente constituye uno de los factores que
contribuye a la alta transmisin, adems de las otras formas como
el consumo de masato, mordedura por murcilagos, picadura de
mosquitos y la transmisin horizontal.

Transmisin sexual

23 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

La transmisin sexual de HBV corresponde a aproximadamente


30% de las infecciones agudas de HBV en los Estados Unidos,
como ocurre en otros pases desarrollados. Existe una elevada
prevalencia de portadores crnicos de HBV en homosexuales y en
heterosexuales con mltiples parejas e historia de enfermedad
sexual previa, de modo que a fines de los 70 se estim una tasa de
incidencia anual de infeccin por HBV del 20% entre los
homosexuales. A fines de la
dcada de los ochenta, esta
proporcin ha cado a menos de
10%, probablemente como
resultado de la modificacin de
conducta sexual de alto riesgo.

Las tasas de infeccin en hombres


que hacen sexo con hombres es
mayor en comparacin a la
poblacin general, llegando en promedio hasta el 9% de
portadores de HBsAg en personas que con adems HIV positivas.
Aunque siempre las trabajadoras sexuales constituyen un grupode
riesgo, hay una tendencia a la disminucin de la prevalencia de
HBsAg probablemente debido a las medidas de prevencin
adoptadas por estos grupos contra las ITS y el VIH/SIDA.

Transmisin perinatal

En las reas hiperendmicas como China, la proporcin de


infeccin perinatal puede ser tan alta como 90%, particularmente
cuando las mujeres embarazadas son HBeAg positivas o tienen
DNA para HBV positivo en el suero. La transmisin de la madre al

24 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

infante tiene lugar en el momento de la gestacin por transfusin


en la circulacin materno-fetal o por exposicin a la sangre
materna durante el pasaje a travs del canal del parto y posterior
al nacimiento a travs del contacto ntimo entre la madre y el nio.
La transmisin intrauterina es rara porque la deteccin del HBsAg
en los infantes frecuentemente es tarda.

La cesrea no ha mostrado eliminar el riesgo de adquirir infeccin


perinatal por HBV49 y aunque el HBsAg puede encontrarse en la
leche materna, no hay evidencia que la infeccin de HBV puede
transmitirse a travs de la lactancia materna.

En nuestro pais hay dos observaciones importantes, por un lado la


prevalencia de infeccin en menores de un ao en reas
endmicas de HBV es muy baja 6 como se puede ver en la Figura
13, y de otro lado la presencia del HBeAg, un marcador de
infecciosidad, es poco frecuente aun en las mujeres que son
portadoras del HBsAg que fueron evaluadas en res de alta,
mediana y baja endemicidad. Estos hallazgos, dentro de la
tragedia de la infeccin, traen buenas noticias y es que al nacer
los nios libres de la infeccin, aun cuando sus madres son
portadores del HBsAg, brinda la

25 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

gran oportunidad de protegerlos de la infeccin si se les aplica la


vacuna contra HBV tan tempranamente como nacen o en las
primeras 12 horas de nacidos, aun en carencia de la
ganmagloibulina hiperinmune contra hepatitis B.

Transmisin horizontal

Un aspecto que siempre llam la atencin son los altos ndices de


infeccin por HBV y sus secuelas crnicas en poblacin infantil de
reas endmicas. Una interrogante era saber como se infectan los
nios si no son a travs de los habituales mecanismos de
transmisin como relaciones sexuales, transfusin de sangre,
agujas contaminadas, drogas endovenosas o infeccin perinatal.
En esta situacin surgi la alternativa de otra forma de transmisin
denominada horizontal , la cual est en razn al contacto directo
de portadores del virus de HBV con susceptibles, a travs de
solucin de continuidad en la piel y/o mucosas, pudiendo ser la
saliva un vehculo importante, pues se han encontrado el virus de
la hepatitis B en concentraciones infectantes, siendo un
mecanismo comn en reas endmicas.

Este mecanismo tambin se ha podido mostrar por estudios


epidemiolgicos en Huanta y las reas rurales de la Amazona, e
igualmente en poblacin en reas de baja endemicidad,
receptoras de migrantes de reas hiperendmicas.

En la Amazona se encontr una asociacin significativa entre el


consumo de masato y las tasas de infeccion por HBV y si a esto
agregamos la costumbre en estas comunidades, que la madre
ofrece directamente a la boca de los lactantes alimentos

26 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

premasticados y la elevada prevalencia de lesiones en mucosa


oral y el estado de portador del virus, este debe constituir un
mecanismo de transmisin, siendo la saliva un vehculo donde se
encuentra DNA del virus en cantidades infectantes.

Otros mecanismos de transmisin

Se han descrito otros mecanismos de transmisin para HBV como


la mordedura por murcilagos hematfagos (Desmodus rotundus),
como el hallado en poblacin indgena y militar en la Amazona
Peruana, donde se asumen que estos murcilagos sera vectores
mecnicos de la infeccin y hace falta complementar estudios. Por
otro lado tambin se ha mencionado el rol que puede jugaren la
transmisin por chinches (Cimex ectularius L), mosquitos
(Anopheles stephensiy, O triseriatus) y triatominos (Rodnius
prolixus), como vectores mecnicos.

Infeccin en grupos de riesgo

Se ha mostrado que la incidencia de infeccin por el virus de la


hepatitis B es 55 veces mayor que la del virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), y 38 veces mayor que la del
virus de la hepatitis C (VHC), siendo el virus de la hepatitis B el
agente ms comn responsable de las infecciones virales
nosocomiales.

Los grupos de trabajadores que estn expuestos a un frecuente


contacto con sangre, tienen una incidencia de nuevas infecciones
del 1% por ao en aquellos con contacto frecuente con sangre vs.

27 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

0% por ao en aquellos con contacto limitado 62. El sistema de


rotacin del personal auxiliar por los diferentes servicios, practica
acostumbrada en nuestros hospitales, aumenta el nmero de
personas expuestas63. En nuestro pas los estudios tambin
muestran que los trabajadores de salud de reas con baja
endemicidad par HBV tienen un mayor riesgo, particularmente los
que manipulan material contaminado con sangre y secreciones as
como aquellos que desarrollan procedimientos invasivos, sin
embargo en reas hiperendmicas, el ser trabajador, no es un
riesgo adicional para contraer HBV, pues probablemente han
adquirido la infeccin en edades tempranas de la vida 64. Tambin
los estudiantes de reas de la salud que tienen contacto con
sangre y secreciones de pacientes, constituye un grupo de riesgo.

Otros grupos de riesgo lo constituyen los hemodializados,


politranfundidos, que en nuestro pas pueden tener marcadores de
infeccin entre 28 - 94%

La poblacin militar destacada a la Amazona, siempre han


constituido un grupo de riesgo, en los que se han reportado
epidemias de HBV y Delta en diferentes pocas, incluyendo el
conflicto con el Ecuador en 1996 , donde probablemente la
mortalidad por la epidemia fue igual o mayor a las muertes por el
conflicto mismo36,55,69,70, Se ha reportado casos de infecciones
secundarias a transplantes de rganos extrahepticos, como
riones en personas portadoras de HBsAg. Esto puede relacionarse
a sangre residual en los vasos sanguneos que contiene partculas
virales en los riones. Tambin puede ocurrir luego de transplantes
de tejido avascular como crnea. El rol del tamisaje de anticuerpos
anti-HBc puede tener inconvenientes, debido a la posibilidad de
resultados falso-positivos, la prdida potencial del 5% de

28 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

donantes y la incertidumbre sobre el infectividad de los rganos de


donantes en los que se encuentra anti-HBc. La incidencia de
infeccin de HBV de los donantes varia de acuerdo a la
endemicidad de la infeccin en el rea, por lo que es
imprescindible el tamisaje de infecciones en los donantes.

ETIOPATOGENIA Y ANATOMIA PATOLOGICA

PROTENAS VIRALES

Los cuatro MAL (marcos abiertos de lectura) que codifican protenas


virales son traducidos en siete protenas, cuatro de ellas son los
antgenos que produciran la respuesta inmune en el individuo infectado:

1. Ag. de superficie HBsAg: protena estructural, es una


asociacin de tres protenas: grande, mediana y pequea,
mencionadas anteriormente, inmersas en una bicapa
lipdica. La protena pequea es la que se encuentra en
mayor cantidad, llevando la seal necesaria para el
ensamblaje de las protenas grande y mediana. Se piensa
que la protena grande lleva el sitio de unin para los
receptores celulares.

2. Ag. del core HBcAg: el M.A.L. del core codifica para


dos protenas: la de la cpside viral Ag del core y el

3. Ag. e HBeAg: los anti-HBe se hallan en aquellos


pacientes cuya sntesis viral es reducida o incompleta. La
persistencia en sangre de HBeAg en una hepatitis viral
aguda est asociada con un aumento de riesgo de
hepatitis crnica o cirrosis.

29 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

4. El MAL de la polimerasa codifica una protena, la


transcriptasa reversa viral, este polipptido tiene por
lo menos cuatro actividades enzimticas requeridas para
la sntesis del ADN genmico.

5. Protena X: se la asocia a una funcin reguladora:


transactivador de varios promotores, y ha demostrado
capacidad transformante en cultivos celulares, por lo que
se la ha relacionado con la gnesis del hepatocarcinoma.

CICLO DE REPLICACIN

El ciclo replicativo comienza con la adsorcin y entrada del virus a


la clula. Se han descrito dos mecanismos relacionados con
receptores celulares: uno asociado a la protena media del HBsAg
que tiene la capacidad de ligar albmina humana polimerizada,
sta actuara como puente en la utilizacin de los receptores de
30 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

albmina del hepatocito. El


otro mecanismo relaciona
a la protena grande de
HBsAg con la capacidad de
utilizar los receptores para
IgA presentes en el
hepatocito, ya que su
estructura molecular es
similar.

Una vez que el virus se ha


adsorbido a la clula, debe
entrar en ella, para esto
son varios los mecanismos propuestos: fusin de la cubierta viral
con la membrana plasmtica, lo cual permitira una entrada
directa de la nucleocpside, o endocitosis del virin y fusin de
membranas entre la cubierta viral y la membrana endosomal.

Una vez dentro de la clula la nucleocpside debe desnudarse


para permitir que el ADN viral ingrese al ncleo. La transcripcin la
realiza la ARN polimerasa II del husped que produce dos clases de
ARN virales: los ARN subgenmicos que codifican para las
protenas virales de envoltura y los ARN genmicos, que son
bifuncionales: sirven como mensajeros para las protenas del core
y de la polimerasa viral; y adems son el templado de la
transcripcin reversa. Estos ARN luego son transportados al
citoplasma donde sern traducidos.

El ARN genmico es encapsidado en partculas de nucleocpside


viral junto con la polimerasa.

31 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

Esta encapsidacin es altamente especfica, no encapsida ni ARN


celular ni ARN subgenmicos viral, slo el ARN genmico. Esta
reaccin, no solo requiere las protenas del core, sino tambin los
productos del gen P. Esto se ha comprobado con virus mutantes
que al perder el gen P, producen nucleocpsides vacas.

Una vez lograda la encapsidacin, el ARN genmico comienza su


transcripcin inversa que dar lugar a la cadena negativa de ADN.
La sntesis de esta primera cadena utiliza como iniciador (o primer)
una protena, codificada por el gen P de la polimerasa viral. La
segunda cadena de ADN positiva, utiliza como molde o templado a
la cadena negativa y como iniciador un pequeo ARN derivado del
extremo 5 del ARN genmico. No es necesaria la sntesis
completa de la cadena positiva de ADN para que la partcula se
envuelva y se libere.

Los viriones extracelulares contienen en forma incompleta la


cadena positiva de ADN, e inclusive hbridos ARN-ADN. Luego de la
sntesis del ADN viral, estas partculas core brotan del retculo
endoplsmico, adquiriendo la cubierta de glicoprotenas. La
partcula de Dane madura es secretada de la clula por los
mecanismos normales de transporte vesicular. Se ha estudiado un
camino alternativo: la partcula del core portando el ADN viral, en
lugar de envolverse y exportarse, podra recomenzar el ciclo,
aportando ADN viral en el ncleo, aumentando su concentracin.
Se piensa que es un fenmeno que ocurre con cierta frecuencia en
el hepatocito infectado.

Las protenas estructurales de cubiertas, son sintetizadas en el


retculo endoplsmico.

32 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

Su excrecin puede ser de dos formas: como pptidos glicosilados


o como polipptidos sin glicosilar. Los polipptidos pareceran
autoensamblarse para formar las partculas de 22 nm sin otras
protenas virales ni celulares, estas reaccionan con la membrana
del retculo y forman la envoltura de las partculas vacas. Una vez
formadas son excretadas muy rpidamente.

FORMAS VIRALES EN LA SANGRE

Una de las caractersticas de la infeccin por el VHB es la


produccin de grandes cantidades de formas antignicas, en las
infecciones agudas y en la mayora de las infecciones crnicas.
El HBsAg sigue siendo el indicador ms til de infeccin activa.
Solo aparece en la sangre como componentes de los viriones y las
formas virales particuladas incompletas. La concentracin de
formas virales incompletas en suero suelen exceder en mucho las
concentraciones de viriones completos o partculas de Dane. En la
sangre no se encuentra HBcAg. Como se mencion anteriormente,
el HBeAg proveniente del anterior, es soluble y es el que se
encuentra en el suero del paciente.

TRANSCURSO DE LA ENFERMEDAD Y RESPUESTA INMUNE

Una vez producida la infeccin, ya sea por va parenteral, sexual,


oral o perinatal, el virus se instalar en los hepatocitos dando lugar
a una infeccin productiva. Como caracterstica se liberan grandes
cantidades de partculas virales vacas, no infectantes, al torrente
sanguneo.

33 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

Es decir la infeccin por el VHB determina no slo la produccin en


el hgado de viriones completos, sino tambin una gran produccin
de partculas incompletas (con capacidad inmunognica pero no
infecciosa) constituidas exclusivamente por HBsAg y la liberacin a
la sangre de un antgeno soluble ligado al HBcAg, denominado
antgeno e (HBeAg).

Infeccin primaria autolimitada

Despus de la infeccin por el VHB aparecen en la sangre,


durante el perodo de incubacin, HBsAg, HBeAg, DNA del
VHB y actividad DNA-polimerasa. Los ttulos de estos
marcadores vricos aumentan progresivamente hasta la
aparicin de los sntomas y la elevacin de las
transaminasas, para luego decaer.
En este caso el HBsAg se detecta en forma transitoria siendo
el primer indicador viral que aparece en la sangre. La
presencia de este antgeno se considera sinnimo de
infeccin aguda. Se pueden detectar luego de la primera o
segunda semana luego de la exposicin. Las manifestaciones
clnicas aparecen en promedio 4 semanas despus de la
aparicin de HBsAg.

A medida que disminuyen los sntomas, los ttulos de HBsAg


diminuyen hasta ser indetectables en la mayora de los
pacientes asintomticos. El HBeAg es otro indicador
temprano de la infeccin. Aparece a los pocos das de la
aparicin del HBsAg, y el ttulo forma un pico y luego declina
en paralelo con el HBsAg. El HBeAg desaparece justo antes
de la desaparicin del HBsAg. En la mayora de los pacientes,
los anticuerpos anti-HBe aparecen cuando ya no se detecta

34 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

HBeAg o poco despus. Los anticuerpos anti-HBe persisten


1-2 aos despus de la resolucin de la infeccin por VHB. El
tercer indicador viral en orden de aparicin son los viriones
que contienen ADN y ADN polimerasa. Estas partculas de
detectan por su actividad ADN polimerasa o por hibridacin
con ADN viral, y se encuentran en la sangre de la mayora de
los pacientes poco despus de la aparicin de HBsAg. Su
concentracin alcanza alto niveles durante el perodo de
incubacin tarda y desciende con el inicio de la hepatopata.
Un cuarto indicador de infeccin que aparece en casi todos
los pacientes y en la mayora antes del inicio de la lesin
heptica son los anticuerpos anti-HBc. Aparecen 3 a 5
semanas despus de la aparicin de HBsAg en la sangre, y
antes del inicio de la hepatitis clnicamente evidente o en
forma simultnea. Los anticuerpos anti-HBC se pueden
detectar 5 a 6 aos despus de la infeccin aguda en la
mayora de los pacientes. Estos pueden ser de clase IgM o
IgG. La de tipo IgM sugiere una infeccin primaria en algn
momento posterior al perodo temprano precedente; un
ttulo elevado de anti-HBc de tipo IgG sin IgM anti-HBc
sugiere infeccin persistente.

Se ha demostrado la aparicin de anticuerpos anti-HBs


durante la antigenemia. La negativizacin del HBsAg,
constituye la primera evidencia de cese de la replicacin
viral y resolucin de la infeccin. Con la aparicin de
anticuerpos anti-HBs, se tiene la certeza de resolucin e
inmunidad. Tambin se han detectado complejos inmunes
HBsAg-anti-HBs. Sin embargo en la mayora de los pacientes
con infeccin por VHB autolimitada solo pueden detectarse
anti-HBs despus de que desaparece HBsAg de la sangre.

35 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

Los anticuerpos anti-HBs no se pueden detectar an con las


pruebas ms sensibles en muchos pacientes
inmediatamente despus de que desaparece HBsAg. Esto
puede ocurrir hasta en la mitad de los pacientes con
infecciones autolimitadas. De modo que existe un perodo
despus de la resolucin de una hepatitis B durante el cual
no se detecta ninguno de los dos marcadores: perodo
ventana. Este se caracteriza porque los anticuerpos se
encuentran formando inmunocomlpejos (IC) circulantes con
el HBsAg que es producido en exceso, como se dijo
anteriormente. Este perodo es ms corto en los pacientes
con depuracin ms rpida del HBsAg. En el 5-12% de las
personas que curan despus de una hepatitis B no se forman
anti-HBs.

Cuando los anticuerpos anti-HBs son detectados, su ttulo


aumenta lentamente durante la recuperacin y puede seguir
en ascenso hasta 6 a 12 meses despus de la desaparicin
del HBsAg. Estos anticuerpos pueden persistir varios aos
despus de la infeccin por el VHB y est asociado con
proteccin contra la reinfeccin.

36 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

Esta forma de infeccin primaria autolimitada puede


transcurrir sin la aparicin del HBsAg.

37 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

Esto puede deberse a la desaparicin muy precoz del


antgeno, sin embargo la no aparicin de HBsAg en ningn
momento se ha comprobado que es una posibilidad. Los
anticuerpos anti-HBs aparecen por lo general 4-12 semanas
despus de la exposicin a VHB. El HBcAg aparece en ttulos
menores (figura 4). La enfermedad suele ser en general
asintomtica.

Infeccin persistente

En aproximadamente el 10-12% de los casos se produce una


infeccin persistente (figura
5) que dura aos. Esta proporcin aumenta en los pacientes con
inmunodeficiencia natural
(ancianos) o adquirida (hemodilisis, HIV).

Cuando la negativizacin del HBsAg no se produce en un perodo


prolongado podemos sospechar una hepatitis crnica. En estos
pacientes la infeccin no se resuelve y el virus contina su
replicacin. Es muy probable que los pacientes que se mantienen
positivos para HBsAg durante dos semanas o ms despus de la
infeccin primaria permanezcan positivos indefinidamente, en
cuyo caso se los llama portadores crnicos de HBsAg.

Se pueden detectar viriones, actividad de ADN polimerasa, HBeAg


o ADN viral en la sangre de una fraccin significativa de pacientes
con infeccin persistente. Casi todos los pacientes tienen ttulos
elevados de anti-HBc en sangre. Los niveles de este anticuerpo
son significativamente superiores durante la infeccin persistente
comparados con las infecciones autolimitadas y pueden ser
detectados en forma indefinida en las infecciones persistentes. Se

38 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

ha

detectado HBeAg en el 25-50% de los pacientes con infeccin


persistente y anti-HBe en casi la totalidad del resto.

PATOGENIA

La infeccin persistente por VHB puede asociarse con un hgado


normal o casi normal desde el punto de vista histolgico y con una
funcin heptica normal. Segn la histologa tambin puede
presentarse como una hepatitis persistente crnica o como una
hepatitis crnica activa.

Con altas dosis infectantes de VHB se suelen observar perodos de


incubacin ms breves y hepatitis agudas ms graves que con
bajas dosis infectantes.

39 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

La infeccin por VHB a muy corta edad se suele asociar con


hepatitis inicial muy leve; lo que sugiere que la edad es un factor
determinante en el pronstico.

Ha sido difcil definir los mecanismos que intervienen en la lesin


de la clula heptica. Entre estos mecanismos se encuentran
descritos:

1. La respuesta de los linfocitos T citotxicos con restriccin


HLA clase I dirigida contra los HBcAg y HBeAg sobre los
hepatocitos infectados. Se necesitan an ms estudios para
definir el papel de este mecanismo.
2. Efecto histopatolgico directo de expresin de HBcAg en
clulas infectadas. Las clulas cultivadas que presentan
HBcAg y solo las que expresan HBsAg sufren cambios
histopatolgicos y mueren. Esto indica que la expresin de
HBcAg puede ser txica para las clulas.

3. Expresin a gran nivel y la secrecin ineficiente de HBsAg.


Este mecanismo est sugerido por la observacin en ratones
transgnicos que solo expresan la protena HBsAg grande.
Esta se secreta en forma ineficiente y se acumula en los
hepatocitos producindose lesin.

4. El ltimo mecanismo sera la coinfeccin con el VHD. Esta


coinfeccin produce lesin heptica y supresin de la
replicacin del VHB. Esta situacin se describe con el VHD.

En el husped humano el estado de necrosis o injuria tisular puede


prolongarse en el tiempo debido a una respuesta inmune

40 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

deficiente o lenta, asociada a la respuesta inflamatoria y


regeneracin heptica continua por varios aos. Este proceso
patolgico, particularmente cuando llega a la cirrosis, puede ser
considerado carcingeno, sin involucrar un accin oncognica
directa del virus, ya que no se han encontrado oncogenes virales.
El carcinoma hepatocelular es de distribucin universal. Las
regiones geogrficas con mayor incidencia de carcinoma
hepatocelular tambin son aquellas donde la infeccin por VHB es
habitual, donde se encuentran las ms altas frecuencias conocidas
de infecciones persistentes por VHB. Muy pocos casos de
carcinoma hepatocelular se producen en nios. Entre el 60-90% de
los pacientes con carcinoma hepatocelular tambin tienen cirrosis,
lo que sugiere que la asociacin de esta lesin con la infeccin
persistente por VHB aumenta el riesgo de desarrollo de carcinoma
hepatocelular. An no se ha identificado un mecanismo viral de
hepatocarcinogenicidad. Este carcinoma a menudo tiene ADN viral
integrado. Se han identificado mutaciones genticas que podran
contribuir con un efecto oncognico en algunos hepatocarcinomas,
por ejemplo mutaciones puntuales en el gen supresor de tumores.
El 80% de los carcinomas hepatocelulares en el mundo se asocian
con infeccin por VHB, habiendo otros factores de riesgo
reconocido, entre ellos se encuentran infeccin crnica por VHC,
hepatopata alcohlica, hemocromatosis y otras causas de cirrosis.
En consecuencia el papel de VHB en el hepatocarcinoma puede no
ser a travs de un mecanismo oncognico viral especfico, sino
como agente causal de hepatopata necroinflamatoria crnica.
Este es un proceso que puede ser carcinognico sin considerar el
agente productos de la lesin del hepatocito.

41 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

CLINICA: SINTOMATICO / ASINTOMATICO


El periodo de incubacin de la HB es largo, entre 45-160 das (promedio
120 das). La mayor parte de los casos de infeccin por el VHB son
asintomticos. Otras veces cursa con un cuadro poco especfico de
fiebre (ocasional), malestar general, cansancio, anorexia, nuseas,
vmitos, dolor abdominal. Slo un 30- 50% de adultos presentan ictericia
y en nios es an menos frecuente, ya que slo menos del 10% cursan
con ictericia.

Ocasionalmente hay otras manifestaciones clnicas, tales como:


exantema, artritis, glomerulonefritis, etc. Aproximadamente el 1-2% de
los casos pueden tener un curso fulminante con fallo heptico agudo
que de no recurrir al transplante conduce a la muerte en muchas
ocasiones.

Junto a estas manifestaciones clnicas hay aumento de la cifra de


transaminasas (SGOT, SGPT), de la bilirrubina en caso de ictericia, etc.
En la fase aguda de la enfermedad podemos detectar HBs Ag en suero
(su presencia despus de 6 meses indica estado de portador) y
presencia de IgM anti-HBc.

EXAMENES DE LABORATORIO
El diagnostico etiolgico se basa en la deteccin de las protenas virales
como HBsAg y HBeAg (el HBcAg no se detecta circulante) y de los
anticuerpos especficos contra estos tres antgenos, mediante tcnicas
serolgicas. Dentro de estas se encuentran los mtodos
inmunoenzimticos (tanto mtodos indirectos como directos), y mtodos
genricos como PCR para deteccin del genoma viral. Es posible
detectar ADN en suero mediante PCR en concentraciones muy inferiores
a los de la hibridacin de ADN; algunos sueros con pruebas de
hibridacin dot blot negativas para ADN mostraron resultados positivos

42 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

con PCR. La PCR es una prueba de muy elevada sensibilidad. El perfil


evolutivo de los marcadores serolgicos fue descrito anteriormente.

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD EN RELACIN A LA EDAD EN


QUE SE PRODUJO LA INFECCIN

La infeccin con el virus de la hepatitis B (VHB) se asocia con cambios


caractersticos en los niveles sricos de antgenos y anticuerpos de
hepatitis B. Estos marcadores se usan para definir diferentes estados
clnicos.

- La infeccin aguda por HBV - El diagnstico de hepatitis B


aguda se basa en la deteccin de HBsAg (antgeno de superficie
de hepatitis B) y IgM anti-HBc (anticuerpo IgM contra el antgeno

43 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

central de la hepatitis B). HBeAg (antgeno e de la hepatitis B) es


positiva en la primera fase, a continuacin, se convierte en
negativo como parece anti-HBe (anticuerpos contra el antgeno e
de la hepatitis B).

La infeccin por VHB aguda en nios tiene un curso variable que van
desde la infeccin asintomtica hasta una hepatitis fulminante. La
vacunacin universal HBV ha reducido sustancialmente la frecuencia de
hepatitis fulminante.

Las manifestaciones clnicas en los nios que desarrollan sntomas son


similares a los de los adultos. El perodo de incubacin es de uno a
cuatro meses. Un sndrome similar a la enfermedad del suero puede
desarrollarse durante el perodo prodrmico, seguido de sntomas
constitucionales, anorexia, nuseas, ictericia y molestias cuadrante
superior derecho. Los sntomas y la ictericia por lo general desaparecen
despus de uno a tres meses, pero algunos pacientes han prolongado la
fatiga incluso despus de la normalizacin de las concentraciones de
transaminasas sricas.

Sin embargo, algunas caractersticas son ms comunes en ciertos


grupos de edad:

La proporcin de pacientes que evolucionan a la infeccin crnica


es mucho ms alta en los recin nacidos (hasta 90 por ciento) en
comparacin con 1 a 5 por ciento en adultos y los valores
intermedios en los nios pequeos.

La mayora de los nios mayores y los adolescentes tienen


sntomas constitucionales leves durante la infeccin aguda por

44 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

VHB. La hepatitis fulminante es rara, pero tambin se puede ver,


sobre todo en los nios nacidos de madres que son HBsAg y
HBeAg-positivo-negativo. La hepatitis B vacunacin no protege
constantemente contra el desarrollo de hepatitis B fulminante en
bebs o nios mayores.

Sndrome de Gianotti-Crosti (caracterizada por la acrodermatitis


papular de la cara, las extremidades y el tronco acompaada de
linfadenopata) se observa en lactantes y nios pequeos con
infeccin aguda por VHB en los que puede ser la nica
manifestacin clnica. El sndrome no es especfico para la
infeccin por VHB, ya que se puede ver con otras formas de
infeccin viral tambin.

- Infeccin por VHB crnica - El diagnstico de la infeccin


crnica por VHB se basa en la persistencia de HBsAg durante ms
de seis meses; IgG anti-HBc es positiva, mientras que la IgM anti-
HBc es negativo.

La mayora de los nios con infeccin crnica por VHB son asintomticas
y crecer y desarrollarse normalmente. Algunos nios, tenga en cuenta
vago malestar en el hipocondrio derecho y la fatiga.

Infeccin por VHB crnica se asocia ocasionalmente con manifestaciones


extrahepticas incluyendo poliarteritis nodosa y glomerulonefropata;
este ltimo se observa principalmente en los nios. Infeccin por el VHB
puede inducir tanto la nefropata membranosa y, con menos frecuencia,
glomerulonefritis membranoproliferativa. La presentacin tpica es con
proteinuria en rango nefrtico. Aproximadamente el 30 a 60 por ciento
de los nios con nefropata membranosa relacionado con el VHB se
someten a la remisin espontnea, generalmente en asociacin con

45 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

HBeAg a anti-HBe seroconversin (es decir, la conversin de HBeAg


positivo a negativo, y de anti-HBe negativo a positivo). La incidencia de
nefropata membranosa asociada VHB est cayendo gracias a la
vacunacin.

Fases de la infeccin crnica por VHB


Los individuos que en el perodo perinatal adquirieron la infeccin
crnica por VHB suelen entrar en una fase de tolerancia inmunitaria, de
la que, finalmente, pasar a una fase activa inmunolgica y de all a
eliminacin espontnea de la infeccin o un estado VHB crnica
inactiva. El momento de esta progresin vara entre los individuos, y la
gravedad de la lesin heptica puede depender de la duracin de la fase
activa inmune. Algunos pacientes pueden progresar rpidamente a
travs de una o ms de estas fases, pueden no ser clnicamente
aparente.

- Tolerancia inmunitaria - Esta fase se caracteriza por una


actividad normal o ligeramente elevada aminotransferasa srica
(ALT <2 veces el lmite superior de lo normal) y evidencia de
replicacin activa del VHB (ADN del VHB> 20.000 UI / ml o 10
(5) copias / mL) . HBsAg y HBeAg son positivos. Los nios
pequeos con enfermedad de transmisin vertical suelen entrar en
esta fase, que se prolonga durante meses, aos o incluso dcadas
antes de entrar en la fase inmune activa. El tratamiento de los
pacientes en esta fase no se recomienda ya que los pacientes son
poco probable que responda, y el tratamiento con anlogos de
nuclesidos o nucletidos puede inducir resistencia a los
medicamentos e incluso la resistencia cruzada a los medicamentos
ms nuevos.

46 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

- Inmune activa (aclaramiento) - Esta fase se caracteriza por


una actividad elevada aminotransferasa srica (ALT> 1,5 a 2 veces
el lmite superior de lo normal) y la replicacin del VHB activa
(ADN del VHB es tpicamente> 20 000 UI / ml o 10 (5) copias /
mL ) . HBsAg y HBeAg son positivos. Los pacientes en esta fase
son ms propensos a borrar HBeAg espontneamente o a
responder al tratamiento que los de la fase de tolerancia
inmunitaria.

- HBV crnica Inactivo (HBeAg negativo) - Esta fase (tambin


conocida como la fase no replicante o latente) se caracteriza por
niveles normales de actividad de aminotransferasa srica y los
niveles bajos o indetectables de la replicacin del VHB. HBsAg
positivo, pero es HBeAg negativo. Hasta 20 por ciento de los
pacientes tienen una o ms reversiones a la fase activa inmune, y
20 a 30 por ciento reactivar en HBeAg negativo VHB. Estas
conversiones pueden ocurrir en cualquier momento, por lo que el
monitoreo regular es necesario. Estos pacientes tambin
permanecen en riesgo de complicaciones de VHB, como el
carcinoma hepatocelular.

- VHB crnica inactiva (prdida de HBsAg) - Una minora de


pacientes que desmontan HBeAg tambin seguir para eliminar la
infeccin por VHB, anunciado por el aclaramiento de HBsAg y la
apariencia de anti-HBs. Con raras excepciones, estos individuos no
se revertirn a la infeccin por el VHB activo, pero permanecen en
riesgo de carcinoma hepatocelular.

47 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

- reactivacin inmune HBeAg negativa - de 20 a 30 por ciento


de los pacientes progresan a una fase de reactivacin, tambin
conocido como HBV crnica HBeAg negativo. Los niveles de ADN
viral aumentan, y ALT es normal o elevada, pero HBeAg sigue
siendo indetectable. Los pacientes en esta fase tienden a tener
una enfermedad heptica ms virulenta. La terapia antiviral
(interfern, o, a veces entecavir o tenofovir) pueden estar
indicados para minimizar daos en el hgado, aunque aclaramiento
a largo plazo de HBV es raro.

COMPLICACIONES
La progresin a cirrosis - Cirrosis parece ser una complicacin poco
frecuente de la infeccin por el VHB durante la infancia. Uno de los
mayores estudios incluyeron 292 nios consecutivos que fueron HBsAg
positivo y tenan niveles elevados de ALT en suero. La cirrosis se
encontr en 10 pacientes (3 por ciento) a una edad media a 4,0 3,3
aos. Sin embargo, los nios con cirrosis tenan una mayor prevalencia
de la infeccin por el virus de la hepatitis D (VHD) y eran ms propensos
a tener transfusiones de sangre tenido que sugieren que la coinfeccin
con HDV o virus de la hepatitis C (VHC) pueden haber contribuido a la
progresin de la enfermedad en algunos nios. Ningn nio desarrolla
cirrosis durante el seguimiento (que va de 1 a 10 aos).

El carcinoma hepatocelular - El carcinoma hepatocelular (HCC) en


nios y adultos con infeccin por VHB se ha descrito en las dos
poblaciones asiticas y occidentales. Los adultos con perinatal HBV
adquirido desarrollar HCC a una velocidad de alrededor de 5 por ciento
por dcada. El riesgo est relacionado con la duracin de la enfermedad,
el grado de lesin histolgica, y el estado replicativo del virus (niveles de
ADN del VHB). El riesgo es mayor en pacientes que son HBeAg positivo
durante largos perodos de tiempo y para aquellos con mutantes

48 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

precore. El riesgo se incrementa an ms en presencia de cirrosis o


infeccin concomitante con VHC o VIH. Sin embargo, HCC se ha descrito
en los nios que haban sido sometidos a principios de la seroconversin
de HBeAg, lo que indica que todava hay un riesgo de HCC, incluso
despus de la replicacin viral cesa.

Debido a estos riesgos, se sugiere la vigilancia de CHC en los individuos


en todas las fases de la infeccin por VHB, incluyendo los que han
experimentado seroconversin (convertido a HBeAg negativo), ya sea de
forma espontnea o despus de un tratamiento exitoso.

MANEJO
El manejo de los nios con el virus de la hepatitis B crnica (HBV)
implica medidas generales tales como el asesoramiento del paciente y
su familia, la vigilancia de la progresin de la enfermedad y el desarrollo
de complicaciones, y la consideracin para el tratamiento. Directrices
para el tratamiento de la infeccin crnica por VHB en adultos han sido
propuestas por la Asociacin Americana para el Estudio de las
Enfermedades Hepticas (AASLD); algunos elementos son aplicables a
los nios y se reflejan en la discusin que sigue.

Evaluacin inicial - Evaluacin inicial de los pacientes con infeccin


crnica por VHB debe incluir:

Una historia haciendo hincapi en los factores de riesgo para la


coinfeccin por el VHC y / o VIH, el consumo de alcohol, y la historia
familiar de la infeccin por VHB, enfermedad heptica y cncer de
hgado. El examen fsico debe evaluar signos de enfermedad

49 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

heptica crnica (como las telangiectasias, eritema palmar,


hepatoesplenomegalia, ictericia, ascitis, edema, prdida de masa, y
la ginecomastia en los varones), as como los parmetros de
crecimiento.

Pruebas de laboratorio: hemograma completo con plaquetas,


pruebas bioqumicas hepticas (AST, ALT, bilirrubina total, fosfatasa
alcalina), albmina, tiempo de protrombina, y las pruebas para la
replicacin del VHB (HBeAg, anti-HBe, ADN VHB). Ensayo de la
inmunidad a la hepatitis A (VHA) con un suero IgG VHA se debe
considerar en pacientes procedentes de zonas de alta endemicidad
que no se sabe que son inmunes.

Las pruebas para la coinfeccin con el virus de la hepatitis D


(VHD), mediante la medicin de anticuerpos anti-HDV, debe ser
considerado en pacientes de pases con una alta prevalencia de la
coinfeccin HDV (pases de Europa del Este, del Mediterrneo y de
Amrica Central)

La deteccin de carcinoma hepatocelular con un ultrasonido en


cuadrante superior derecho del y la alfa fetoprotena en
suero. Tambin se recomienda el monitoreo continuo para el
carcinoma hepatocelular en los pacientes en cualquier fase de la
infeccin por el VHB.

La biopsia heptica en los pacientes que cumplen los criterios


para la hepatitis crnica (es decir, el HBsAg positivo durante> 6
meses, el ADN del VHB en suero> 10 (5) copias / ml y elevacin
persistente de ALT / AST niveles) y que estn siendo considerados
para el tratamiento.

50 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

Asesoramiento y prevencin - Todas las mujeres embarazadas


deben ser examinados para VHB infeccin y manejo de casos los
procedimientos puestos en marcha para prevenir la infeccin perinatal
de su beb. HBsAg positivos mujeres embarazadas deben informar a sus
mdicos para que sus hijos pueden recibir inmunoglobulina contra la
hepatitis B y la vacuna inmediatamente despus del parto.

Los miembros del hogar de nios con infeccin crnica por VHB deben
ser vacunados si la prueba es negativa para los marcadores serolgicos
del VHB. Los nios y sus familias deben ser asesorados sobre el riesgo
de transmisin a otras personas, incluyendo la transmisin perinatal y el
riesgo de la exposicin del medio ambiente a partir de sangre. Se debe
advertir a los adolescentes en relacin con la prevencin de la
transmisin sexual (es decir, la vacunacin de parejas sexuales en los
individuos con socios mongamas y la prctica del sexo seguro,
incluyendo el uso de condones en sujetos con mltiples parejas).

Los nios con infeccin crnica por VHB se les deben permitir participar
en todas las actividades regulares y no deben ser excluidos de la escuela
regular y la participacin en el deporte. No hay arreglos especiales
deben hacerse aparte de la prctica de precauciones universales en los
centros de guardera infantil, escuelas, clubes deportivos.

Los adolescentes con infeccin crnica por VHB deben ser advertidos de
que el uso excesivo de alcohol (> 40 g / da) y el abuso de drogas se ha
asociado con el empeoramiento de la enfermedad heptica y un
aumento del riesgo de carcinoma hepatocelular. Los pacientes que no
son inmunes a la hepatitis A deben ser vacunados.

Tratamiento farmacolgico

Los pacientes cuidadosamente seleccionados slo con infeccin crnica


por VHB deben ser tratados durante la infancia. Esto se debe a que
ninguno de los tratamientos disponibles es muy eficaz. Por otra parte, en

51 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

algunas circunstancias, el tratamiento se asocia con una alta


probabilidad de resistencia a los medicamentos. Por lo tanto, la eleccin
de si para tratar depende de varias caractersticas especficas para cada
paciente que predicen la eficacia del tratamiento, incluyendo los niveles
persistentemente anormales de ALT, y la enfermedad activa se muestra
en la biopsia heptica (si se realiza), as como sobre los valores y
preferencias del paciente ( algoritmo 1 ).

Virus de la hepatitis B;: VHB HBsAg: antgeno de la hepatitis B s; ALT: alanina aminotransferasa; HBeAg: B antgeno e de la
hepatitis; HBeAb: la hepatitis B e anticuerpo; ADN: cido desoxirribonucleico; UI: unidad internacional; LSN: lmite superior de lo
normal; HCC: carcinoma hepatocelular; . AST: aspartato aminotransferasa

El lmite superior de la normalidad (LSN) de ALT en los nios no est bien establecida; que vara con el laboratorio de
pruebas y de la edad del nio. A los efectos de la vigilancia del VHB, se sugiere que la ALT de un nio considerarse
elevada si es mayor que el LSN establecido por el laboratorio de pruebas, o> 40 UI / L, lo que sea menor. Para los
adolescentes mayores, sugerimos el uso de 30 UI / L para los hombres y 19 UI / L para las mujeres (el mismo LSN se
utiliza para los adultos).

Para los pacientes en las fases crnica por VHB tolerantes e inactivos inmunes, se sugiere el seguimiento de las
pruebas bioqumicas hepticas (ALT y AST) cada 6 a 12 meses, y HBeAg y HBeAb cada 12 meses. Si la ALT se
vuelve elevada, el ADN del VHB se debe medir.

52 | P g i n a

Debido a las limitadas opciones con los frmacos actuales, puede ser apropiado para el tratamiento de los
adolescentes mayores con VHB activo inmune con uno de estos agentes ms nuevos que utilizan protocolos de
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

- Cuando se ha tomado la decisin de tratar, ya sea interfern alfa (IFN


alfa) o entecavir son selecciones de primera lnea apropiado para la
mayora de los pacientes. La decisin entre estos agentes depende de
las caractersticas y las preferencias del paciente individual. El entecavir
es un agente administrado por va oral con una eficacia moderada frente
al VHB y ahora est disponible en los Estados Unidos para nios de dos
aos de edad y mayores.

Los agentes ms nuevos que pueden ser apropiados para los nios
seleccionados con VHB incluyen:
El interfern pegilado alfa - La eficacia de los
interferones pegilados en los nios con infeccin crnica por VHB
no se ha establecido.Sobre la base de su eficacia en adultos y
experiencia en su uso para el tratamiento del VHC en los nios,
creemos que se trata de una eleccin razonable para los nios con
VHB que estn en la fase activa inmunolgico de la infeccin por
VHB, en el contexto de un ensayo clnico.
El tenofovir disoproxil fumarato (DF) - licenciado en los
Estados Unidos para los adolescentes mayores de 12 aos,
despus de demostrar una excelente supresin viral y un buen
perfil de seguridad en dos aos de uso. Se puede utilizar ya sea
como terapia primaria o en la configuracin
de lamivudina exposicin. Sin embargo, los datos relativos a la
seroconversin de HBeAg se carece, y la duracin ptima de la
terapia no ha sido definida.
Se sugiere que los nios con hepatitis B crnica se inspeccionarn
peridicamente para el desarrollo del carcinoma hepatocelular
( Grado 1C). Esto se realiza generalmente con un nivel de
ultrasonido cuadrante y alfa-fetoprotena superior al ao.

53 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B


INMUNOGLOBULINA FRENTE A LA HEPATTIS B

La IGHB est indicada slo en circunstancias especficas


despus de la exposicin y proporciona slo una proteccin
temporal (3-6 meses). Desempea un papel central para
prevenir la transmisin perinatal cuando se administra en las
primeras 1 2 horas tras el parto.

VACUNACIN UNIVERSAL

En2005, el Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin de


los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades
(CDC) revis sus recomendaciones en relacin con la
vacunacin frente al VHB. Estas recomendaciones se han
incorporado al calendario de vacunacin revisado de la
Academia Americana de Pediatra. Un objetivo principal es la
vacunacin universal del lactante, con comienzo en el
nacimiento, para proporcionar una red de seguridad para la
prevencin de infeccin perinatal, prevenir la infeccin infantil
temprana, facilitar la puesta en marcha de las
recomendaciones de la vacuna universal y prevenir la infeccin
en adolescentes y adultos. El objetivo ltimo es eliminar la
transmisin del VHB en Estados Unidos e integrar la vacunacin
contra el VHB en una vacunacin armonizada en la infancia.

54 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

Las recomendaciones actuales para la vacunacin son


las siguientes:

En todos los lactantes mdicamente estables a>n peso


>2.000 g al nacimiento y nacidos de madres HBsAg negativas,
la primera dosis de la vacuna contra el VHB debe administrarse
antes del alta hospitalaria; se debe utilizar la vacuna antignica
del VHB en dosis nica para la del nacimiento. Las dosis
posteriores para completar la serie se administran en los meses
1-4 y 6-18. No se recomienda elanlisis posvacunacin de
rutina de los lactantes inmunizados nacidos de mujeres HBsAg
negativas o con anti-HBs.

En circunstancias raras (de forma individualizada) se puede


retrasar la primera dosis (hasta el segundo mes) despus del
alta hospitalaria. Sin embargo, cuando se toma la decisin de
retrasarla debe figurar incluida en la historia clnica la orden de
mdico de diferir la dosis del nacimiento, junto con una copia
del informe original del laboratorio que indica que la madre era
HBsAg negativa.

En los lactantes pretrmino con peso < 2 .000 g al nacimiento


y nacidos de madres HBsAg negativas se retrasar la dosis
inicial hasta el mes de edad o antes del alta hospitalaria.

CONCLUSIONES
El genoma del virus de la hepatitis B (VHB) es una circular
relajado, DNA parcialmente de doble hebra de aproximadamente
3.200 pares de bases de longitud y 42 nm de dimetro. Pertenece
a la familia de los hepadnavirus, que incluyen el virus de la

55 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

hepatitis del pato, virus de la hepatitis de la marmota, y el virus


de la hepatitis ardilla de tierra.

VHB se ha clasificado en 10 genotipos (A a J) con base en una


divergencia entre grupos de 8 por ciento o ms en la secuencia
de nucletidos completa. Genotipos del VHB pueden influir en el
riesgo de carcinoma hepatocelular y una respuesta a la terapia
con interfern.

La patognesis de la enfermedad heptica relacionada con el


VHB se debe en gran parte a los mecanismos inmunes. En
algunas circunstancias, el VHB puede causar lesin heptica
citotxico directo.

Se recomienda la vacunacin universal contra la hepatitis B (VHB)


para los recin nacidos.

No hay duda de que el desarrollo de vacunas contra la


hepatitis B es un logro importante en la medicina moderna
vacuna contra la hepatitis B es eficaz no slo en la prevencin
de la infeccin por VHB, sino tambin en la prevencin de las
secuelas de la infeccin crnica por VHB. Es el primer ejemplo
de que el cncer se puede prevenir mediante la vacunacin.
Sin embargo, queda mucho por hacer para lograr el objetivo
de la erradicacin mundial de la infeccin por el VHB. Es
evidente que los costos de las vacunas tienen que ser
reducida y la infraestructura para su entrega es a
simplificarse. Al igual que con otras reas de la medicina, con

56 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

frecuencia surgen nuevos retos como se resuelven los


problemas viejos

HEPATITIS C
El virus
El virus de la hepatitis C (VHC)
pertenece a la familia Flaviviridae. Es
un virus de 40-50 nm de dimetro,
con envoltura lipdica. El genoma es
ARN, con un solo gen, que codifica
una protena que es luego escindida
por proteasas del husped o del
virus. Las protenas que forman el
core y envoltura viral se codifican en
regiones del ARN llamadas C, E1, E2
y NS1. Las protenas no estructurales
(enzimas) son codificadas por las regiones NS2, NS3, NS4 y NS5. En
sujetos distintos pueden identificarse VHC con amplias diferencias en el
genoma. Diferencias en ms del 30% de los nucletidos permiten
establecer varios genotipos del VHC. Hay 6 genotipos, con diferente
prevalencia entre pases. El ms comn en Europa y Amrica es el
57 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

genotipo 1. Los genotipos 1, 2 y 3 tienen una distribucin mundial, el 4


se detecta en frica central y Oriente Medio, el 5 en Sudfrica y el 6 en
Asia. Dentro de cada genotipo se distinguen subtipos (p. ej., 1a, 1b),
definidos por una diferencia del 10-15% en la secuencia del genoma. Las
mutaciones son frecuentes en el proceso de replicacin del VHC. A lo
largo del proceso de infeccin en un mismo individuo puede identificarse
virus con menos del 2% de diferencia en el genoma, siempre dentro del
mismo genotipo y subtipo.

Epidemiologa

La OMS estima que alrededor de 185 millones de personas a nivel


mundial estn infectadas por el Virus Hepatitis C, lo que representa el
3% de la poblacin mundial aproximadamente, de las cuales 350 000
mueren anualmente como consecuencia de la infeccin. En el Per se
estima una prevalencia de infeccin por Virus hepatitis C que oscila
entre 1-2 % en la poblacin general. Datos de la OPS provenientes de los
reportes de banco de sangre a nivel nacional nos indican tambin este
mismo hecho con frecuencias que se han ido incrementando de 0,3%
(2000), 0,5% (2001), 0,67% (2002), 0,55% (2003), 0,92% (2005), 1,22%
(2006) y 0,9% (2007). En un estudio realizado recientemente en
donantes del banco de sangre del Hospital Daniel A. Carrin
encontramos una prevalencia de la infeccin por VHC de 1,25% (datos
no publicados).

El desarrollo de las terapias de tratamiento ha ido evolucionando en el


tiempo, desde las terapias iniciales basadas en Interfern slo, con tasas
de xito bajas, hasta el estndar de tratamiento ms reciente que era el
PEG-Interfern mas ribavirina, que mostraba tasas de respuesta viral
sostenida (RVS) de 40-50% para Genotipo 1 y 4 y de 70-80% para
genotipos 2 y 3. El desarrollo de nuevas drogas como son los inhibidores
de proteasa telaprevir y boceprevir, los cuales fueron aprobados por la

58 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

FDA en el 2011, mejor las tasas de RVS en Genotipo 1 hasta un 75%. El


ao pasado se aprob el uso de antivirales de accin directa de segunda
generacin como son el sofosbuvir y el simeprevir, los cuales han
mostrado tasas de erradicacin altas, mayores al 90%. Estos resultados
motivaron su rpida inclusin en las guas de manejo de Hepatitis
Crnica por VHC de la AASLD y EASL.

Estos antivirales ofrecen mltiples ventajas aparte de su alta tasa de


curacin, como son el hecho de que se pueden usar para mltiples
genotipos, el tratamiento es de menor duracin (12 a 24 semanas),
adems de ser de administracin oral; as como el hecho de tener
menos efectos secundarios.

El principal problema para el control de la infeccin, es que la mayor


parte de pacientes infectados no son conscientes de ello y se
diagnostican solo cuando la enfermedad ha progresado y producido
dao heptico significativo. Esta situacin se presenta a nivel mundial
estimndose que solo alrededor del 30% de casos son diagnosticados,
esto en el mejor escenario. En nuestro pas con la data de prevalencia
que disponemos se estima que el total de infectados es de
aproximadamente 400 000 personas, esta cifra dista mucho del total de
pacientes diagnosticados en nuestro sistema de salud. Actualmente la
OMS recomienda el screening en poblacin de alto riesgo: personas que
han recibido transfusiones antes del ao 1992, usuarios de drogas
endovenosas e intranasales, personas infectados con HIV, personas que
reciben intervenciones mdicas o dentales en instituciones de salud
donde las prcticas de control de infecciones son deficientes, personas
sometidas a procedimientos cosmticos como tatuajes o piercings, as
como personas recluidas en establecimientos penitenciarios.
Recientemente el American College of Physicians ha recomendado

59 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

realizar tamizaje de VHC en aquellas personas nacidas entre los aos


1945-1965.

Vas de transmisin

a) Va parenteral (sangre, hemoderivados, trasplante de rganos


infectados, uso compartido de jeringuillas entre adictos a drogas, uso de
agujas no desechables, material quirrgico contaminado,
gammaglobulinas, etc.). Es la forma ms eficaz de transmisin. Va
fundamental en la gran extensin-prevalencia mundial de la infeccin,
pero de escasa relevancia desde la disponibilidad en 1991 de tcnicas
serolgicas para deteccin de la misma en hemoderivados, uso de
jeringuillas desechables, estandarizacin de medidas de asepsia de
material quirrgico o hemodilisis, etc. No es imposible el contagio
transfusional debido a un 1-5% de falsos negativos en el screening de
anticuerpos anti-VHC en los hemoderivados.

b) Transmisin vertical (madre-hijo). Va de contagio fundamental en


nios a partir de 1991. El 90% de los casos peditricos de infeccin por

60 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

VHC detectados en Espaa nacidos despus de 1991 son hijos de


madres con anti-VHC positivo (40% de ellas con antecedentes de
drogadiccin i.v.). Solamente existe la posibilidad de transmisin en caso
de madres con viremia (PCR-RNA positiva). Se estima en un 5-10% el
riesgo de transmisin vertical de la infeccin en caso de madre
portadora (anti-VHC positivo y RNA positivo en sangre). En caso de
positividad materna aadida para VIH, este riesgo aumenta al 20-30%.
Se consideraba el momento del parto como el de la transmisin de la
infeccin, pero se ha sugerido que sta tambin podra llevarse a cabo
durante la gestacin. No ha sido documentada la adquisicin de la
infeccin a travs de la leche materna a pesar de que s se ha detectado
RNA viral en ella. La tasa de transmisin madre infectada-hijo fue similar
tanto si ste recibi lactancia materna como artificial, de ah que no se
considere la infeccin materna como una contraindicacin para la
lactancia.

c) Transmisin horizontal (contacto domiciliario con individuos


infectados). Es posible, aunque de escasa relevancia. Se ha descrito una
seroprevalencia de un 3-4% entre dichos contactos. Se ha relacionado
con el contacto directo inadvertido con sangre contaminada a travs de
maquinillas de afeitar, cepillos de dientes, etc.

d) Transmisin sexual. Estn descritas tasas de seroprevalencia de un


5% entre los contactos sexuales (sin otros factores de riesgo aadidos)
de individuos infectados.

Clnica

El perodo medio de incubacin de la hepatitis C es de 6-7 semanas, con


un rango entre 2 semanas y 6 meses. En la gran mayora de los casos
(alrededor del 85%) cursa de forma asintomtica, realizndose el
diagnstico bien de forma casual (deteccin de transaminasas elevadas

61 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

en el transcurso de un estudio por otro motivo), o tras screening en


pacientes de riesgo (transfundidos, contactos familiares infectados,
etc.). Los casos sintomticos suelen serlo de forma inespecfica (astenia,
anorexia, dolor abdominal, etc.). No son habituales sntomas ms
especficos de alteracin heptica, como la ictericia, y son excepcionales
(por no decir ausentes) los casos de hepatitis fulminante o las
manifestaciones extra hepticas. stas son poco frecuentes en la edad
peditrica, mientras que en adultos las manifestaciones extra hepticas
acompaantes de la hepatitis crnica C son frecuentes y tpicas, como la
crioglobulinemia, artralgias, enfermedades autoinmunes de cualquier
rgano, etc., que en ocasiones empeoran el pronstico y dificultan el
tratamiento. Es difcil conocer la tasa exacta de infeccin aguda por
VHC, as como los factores que intervienen en la capacidad de aclarar
por completo el virus, pero stos parecen relacionarse con factores del
virus (genotipo, carga viral) y del husped (edad, sexo, estado
inmune). Se consideran crnicos aquellos casos de infeccin por VHC
que mantienen una alteracin de transaminasas durante ms de 6
meses. En nuestra experiencia la tasa de evolucin a la cronicidad en la
transmisin vertical sera, al igual que en la hepatitis B, mayor que en
otras edades posteriores de la vida, probablemente en relacin con
factores del estado inmunolgico del recin nacido. La posibilidad de
cronificarse la infeccin es del 80-90%. Se sabe que durante el
seguimiento a largo plazo de estos enfermos con hepatitis crnica por
VHC la gran mayora (80%) permanecern asintomticas, con
transaminasas elevadas o fluctuantes y viremia persistente (PCR
positiva). Por el contrario, no son frecuentes (menos de un 5%) los casos
de curacin espontnea de la enfermedad (transaminasas normales y
viremia negativa).

Igualmente son poco frecuentes los casos de evolucin severa con


hepatitis grave o desarrollo de cirrosis. La sobreimposicin de un

62 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

componente de hepatitis autoinmune sobre la infeccin viral se ha


sugerido como un posible condicionante de esta mala evolucin. Una de
las posibles causas de esta "benvola" evolucin comparada con la de
los pacientes adultos con infeccin por VHC (la cual es la primera causa
de trasplante heptico) podra ser la no coexistencia en los nios de
otros factores de lesin heptica (alcohol, txicos, etc.). Desde el punto
de vista histolgico, en el momento del diagnstico la gran mayora de
los pacientes presentan signos de hepatitis leve o moderada, no
modificndose sustancialmente esta situacin con el paso de los aos, si
bien se ha comunicado un incremento del componente de fibrosis en la
biopsia en adolescentes y adultos jvenes, lo que hace suscitar algunas
dudas sobre la evolucin de estos pacientes en la edad adulta.
Aproximadamente un 7% de los nios con hepatitis crnica por VHC
presentan marcadores de autoinmunidad ANA (anticuerpos
antinucleares), SMA (anticuerpos antimsculo liso) y LKM1 (anticuerpos
frente a microsomas hgado y rin) positivos sin que est resuelto su
significado, ya que podra ser una simple reaccin cruzada por similitud
entre el VHC y el antgeno al que van dirigidos o una verdadera hepatitis
autoinmune disparada por el virus.

Diagnstico

La infeccin por el VHC se diagnostica fundamentalmente por la


presencia de anticuerpos sricos frente al virus y/o la deteccin de RNA
viral en suero del paciente. No existe la posibilidad, como ocurre con
otros tipos de virus (p. ej., virus de la hepatitis B), de detectar antgenos
virales en sangre.

a) Deteccin de anticuerpos frente al virus (anti-VHC). Son IgG. Se


utilizan mtodos ELISA e inmunoblot recombinante. Los actualmente

63 | P g i n a
HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

empleados tienen una sensibilidad y especificidad del 95 y 97%,


respectivamente. Son positivos ya al mes de adquirida la infeccin.
Pueden ser negativos y conducir a error diagnstico en esas primeras 4-
5 semanas de la infeccin o en pacientes inmunosuprimidos.

b) Deteccin de RNA viral srico. Se realiza mediante tcnicas de


amplificacin genmica (PCR o reaccin de la polimerasa en cadena). Es
un mtodo altamente sensitivo. Su positividad indica siempre infeccin
activa (aguda o crnica). Permite el diagnstico de la infeccin aguda
antes de producirse la seroconversin, as como el diagnstico en
inmunodeprimidos o la diferenciacin entre infeccin pasada o
persistente. Es esencial en el diagnstico de la infeccin transmitida
verticalmente cuando los test serolgicos no permiten la distincin entre
anticuerpos transferidos pasivamente de la madre y los producidos por
el nio. Permite, adems de la deteccin del RNA viral, la cuantificacin
del mismo (cuantificacin de la viremia), que refleja la tasa de
replicacin viral y es importante en la valoracin del curso de la
infeccin, respuesta a tratamientos, etc. As mismo, permite la filiacin
del genotipo viral en un paciente concreto. La constatacin por la
experiencia de que la viremia puede ser intermitente durante la
infeccin crnica obliga a no interpretar una nica PCR negativa como
de curacin de la infeccin. Debe ser realizado por personal
experimentado porque, aunque baja, existe la posibilidad de falsos
negativos o positivos por almacenamiento o manejo defectuoso de las
muestras o contaminacin de las mismas. La conducta habitual suele ser
la de realizar un ELISA, y en caso de ser positivo, confirmarlo mediante
otro test serolgico y una amplificacin genmica (PCR). Infeccin
pasada y curada: anti-VHC positivo, PCR-RNA negativa. Infeccin actual:
anti-VHC positivo, PCRRNA positiva (salvo en caso de las primeras
semanas tras adquirir la infeccin, cuando los anticuerpos pueden ser
negativos).

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HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

Infeccin vertical

Es importante individualizar la historia natural de la infeccin VHC


cuando sta es de transmisin vertical por dos motivos: primero, porque
es prcticamente el nico medio de transmisin de la enfermedad en
nios en la actualidad, y en segundo lugar, porque permite observar la
evolucin desde el inicio de la infeccin. Se define la infeccin vertical
como la de aquellos hijos de madres anti-VHC positivas y PCR-RNA
positivas en los que se detecta viremia (RNA-VHC positivo) en alguna
determinacin realizada durante el primer ao de vida (a partir del 3er
mes) o en el que persisten anticuerpos anti-VHC despus de los 18
meses de vida, ya que previamente pueden ser anticuerpos de la madre
transferidos pasivamente. No es til la determinacin de sangre de
cordn de PCR-RNA ya que se ha demostrado la posibilidad de
contaminacin con sangre materna. En la evolucin clnica de estos
nios, todos ellos presentan una disfuncin heptica con elevacin de
transaminasas de inicio entre el tercer y noveno mes de vida. Este
incremento de transaminasas no sigue un nico patrn, pudiendo
observarse fluctuaciones, incluso con picos elevados (>500 UI/l)
alternando con fases de normalidad. No presentan sntomas de hepatitis
(ictericia, coluria, acolia, etc.) ni de insuficiencia heptica. En aquellos
nios sometidos a biopsia heptica en los primeros aos de vida se

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encontraron lesiones leves, en general con mnima fibrosis y bajo ndice


de actividad inflamatoria. En su evolucin, aproximadamente un 80% de
ellos van a cronificar la infeccin, evidenciada por la persistencia de
RNA-VHC positivo con o sin elevacin de transaminasas. El 20% restante
evolucionan hacia la resolucin espontnea de la infeccin,
negativizando el RNA-VHC con funcin heptica normal de forma
mantenida. Para establecer la evolucin de una infeccin vertical no es
vlido el plazo de 6 meses aplicado en nios mayores o adultos,
recomendndose un plazo de seguimiento de 3 aos para valorar la
cronicidad o resolucin de la misma.

Tratamiento

Teniendo en cuenta la, en general, buena evolucin desde el punto de


vista clnico e histolgico que presentan los nios infectados de forma
crnica por el VHC, la pregunta fundamental sera por qu tratarlos, ms
an cuando los tratamientos disponibles no aseguran una respuesta
excesivamente satisfactoria y, en cambio, no estn exentos de posibles
efectos secundarios. La justificacin de tratar a estos nios se deriva del
hecho observado en adultos de que, a mayor duracin de la infeccin, la
tasa de cirrosis aumenta. Se postula una media de 25- 30 aos, desde el
comienzo de la infeccin cuando sta se adquiere en edad de adulto
joven, para el desarrollo de una cirrosis. La larga esperanza de vida que
se le supone a un nio y el muy bajo ndice de curacin espontnea de
la enfermedad posibilitaran este tipo de evolucin a largo plazo. Se ha
comentado ya previamente la observacin de un progresivo, aunque
lento, incremento de la fibrosis heptica con la edad en los nios
infectados. Por todo esto, ms de cara al futuro que al presente, estara
justificado tratar a estos pacientes. Los objetivos seran en primer lugar
erradicar la infeccin y despus enlentecer la progresin de la fibrosis,
siempre con la cautela de evitar riesgos derivados de una terapia que

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HEPATITIS VIRALES PEDIATRIA II

puedan exceder los de la propia enfermedad. Se entiende como


"respuesta sostenida" al tratamiento aquella en que la negativizacin de
la viremia (PCR-RNA) y la normalizacin de las transaminasas se
mantienen al menos 6 meses tras suspender el tratamiento (es rara la
recada tras ese perodo). La experiencia en el tratamiento de nios con
hepatitis crnica por VHC es reducida y limitada al interfern alfa (efecto
antiviral mediante la inmuno estimulacin). Los resultados globales de
las diferentes series de nios publicadas son bastante variables y hablan
de una negativizacin de la viremia durante el tratamiento del 12-71% y
una respuesta sostenida pos tratamiento del 8-50% de los pacientes.
Esta disparidad de resultados se debe probablemente a la
heterogeneidad de los pacientes incluidos (con o sin antecedente de
enfermedad de base), su escaso nmero en cada serie, distinta fiabilidad
de las tcnicas virolgicas empleadas en el pasado, etc. Las series ms
recientes consiguen una respuesta sostenida del 8-12%, resultados
stos superponibles a los obtenidos en pacientes adultos. Responden
ms aquellos nios con genotipos diferentes del 1 (el ms habitual) o
con bajos niveles de viremia pre tratamiento.

En general, el interfern es bien tolerado y son infrecuentes los efectos


secundarios que obligan a suspender el tratamiento (convulsiones
febriles, neutropenia grave, etc.). Actualmente parece demostrado, en
estudios con poblacin adulta, que la asociacin de un antiviral
(ribavirina) mejora esta respuesta para todos los tipos de pacientes, con
una respuesta sostenida, tras 48 semanas de tratamiento, del 38-43%
frente al 13-19% obtenido slo con interfern. Tambin la disponibilidad
de una forma de interfern unido a una molcula de etilenglicol
(interfern pegilado) que posee una vida media ms larga y una mejora
en su farmacocintica facilita la comodidad de su administracin,
haciendo posible su administracin semanal y mejorando hasta casi
duplicar la respuesta frente al interfern anterior. Por este motivo, el

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tratamiento actual se basa en la asociacin de interfern alfa pegilado y


ribavirina. La dosis administrada y el tiempo pueden variar segn
distintos protocolos en funcin del genotipo, carga viral y otros factores
predictivos de respuesta. En nuestro grupo se ha comenzado
recientemente un protocolo de tratamiento con PEG-interfern y
ribavirina de 48 semanas de duracin. El tratamiento estara indicado en
aquellos pacientes con transaminasas elevadas, positividad de
anticuerpos frente VHC y del RNA-VHC en suero, y lesiones histolgicas
de hepatitis crnica en la biopsia heptica. Los efectos secundarios
derivados de este tratamiento son similares a los descritos en adultos,
aunque menores. Los ms frecuentes son los relacionados con la
administracin de las primeras dosis de interferon, como fiebre, mialgias
y un cuadro seudogripal; alteraciones hematolgicas como leucopenia y
neutropenia son tambin frecuentes y obligan a ajustar la dosis.
Problemas ms serios son infrecuentes y estn relacionados con
problemas autoinmunes o psiquitricos (depresin), y pueden obligar a
suspender el tratamiento. La ribavirina tiene una buena tolerancia y su
efecto secundario ms frecuente es la produccin de anemia hemoltica
transitoria. La respuesta al tratamiento se puede medir por factores
bioqumicos (normalizacin de transaminasas), criterios virolgicos
(desaparicin del RNA-VHC) y criterios histolgicos (mejora en el ndice
de actividad inflamatoria). El ms til es la respuesta virolgica, con
desaparicin del RNA viral al final del tratamiento y a los 6 meses tras
finalizar ste.

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Medidas de prevencin

No existe vacuna eficaz que puede prevenir la infeccin por VHC; por
ello, las medidas preventivas deben ir dirigidas a evitar el contagio con
mejoras higinico-sanitarias. Dado que la principal va de transmisin es
la parenteral, las medidas de prevencin deben dirigirse a unidades
hematolgicas y materiales sanitarios desechables.

Profilaxis del paciente: Evitar otros factores causantes de lesin hep-


tica (alcohol, sobrecarga de hierro, frmacos hepatotxicos). Vacunacin
frente a hepatitis A y B.

Profilaxis del entorno Transmisin vertical. No la favorecen ni la


lactancia materna ni el tipo de parto, aunque recientemente se ha
publicado una mayor tasa de transmisin en partos espontneos,
instrumentales y cesreas urgentes, frente a cesrea programada. No
debe por tanto desaconsejarse la lactancia materna ni contraindicarse el
embarazo en mujeres con hepatitis crnica por VHC.

Transmisin horizontal. Evitar compartir tiles de afeitado, depilacin,


cepillos de dientes, tijeras, etc. En parejas estables no se impone el uso
de mtodos de barrera para impedir la transmisin sexual por su baja
incidencia.

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HEPATITIS D

La hepatitis D es una enfermedad de transmisin hemtica y se


transmite bsicamente por exposicin a la sangre o los lquidos
orgnicos de una persona infectada. A diferencia de la hepatitis B, la
transmisin sexual parece ser un modo menos eficiente de transmisin
aunque todava se puede transmitir por actividad sexual sin proteccin.
Segn el California Pacific Medical Center, la transmisin sexual del VHD
es menos comn que la transmisin sexual del virus de la hepatitis B.
Los investigadores basan esa conclusin en el hecho de que la
incidencia de la infeccin por VHD es mucho ms baja entre
homosexuales que entre usuarios de drogas inyectadas. Ambos grupos
son de alto riesgo de infeccin por VHB.
La transmisin vertical (de madre a lactante) es rara. Un estudio
realizado en 1981, encontr que de cinco bebs nacidos de madres
positivas para el antgeno de superficie de la hepatitis B y con
anticuerpos de la hepatitis D, slo uno mostr indicios de infeccin por
hepatitis D. Ese beb naci de una madre con el antgeno e de la
hepatitis B, en tanto que las otras madres haban desarrollado
anticuerpos para el antgeno e. Por lo general, los individuos con el
antgeno e tienen ms virus circulando en el torrente sanguneo.
Los cientficos estiman que el perodo de incubacin del VHD vara entre
21 y 90 das, pero que puede ser menor en casos de sobreinfeccin.
La sangre es potencialmente infecciosa durante todas las fases de la
hepatitis D aguda, pero es justo antes de la aparicin de la enfermedad
y los sntomas, cuando un individuo quizs es ms infeccioso. La sangre
de una persona con infeccin crnica puede seguir siendo infecciosa.

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HEPATITIS E
La infeccin por VHE tiene similitudes tanto epidemiolgicas como
clnicas con el VHA. El cuadro clnico es el de una hepatitis aguda tpica,
sin embargo, tiene un amplio espectro de presentacin clnica; desde un
curso silencioso descrito especialmente en nios, hasta casos extremos
de hepatitis fulminante que terminan requiriendo de trasplante heptico.
El perodo medio de incubacin es de unos 40 das (rango,15-60). La
fase ictrica se caracteriza por un cuadro similar al de la gripe, con
malestar general, dolor abdominal, fiebre, nuseas y vmitos; tambin
se puede observar anorexia, artralgias, astenia, heces de color arcilloso,
coluria, diarrea, prurito, exantemas cutneos, hepatomegalia y
esplenomegalia.
En los casos no complicados los sntomas duran 12-15 das con una
recuperacin total usualmente en un mes. La excrecin fecal del VHE
comienza alrededor de una semana antes del inicio de los sntomas de la
enfermedad y contina durante 2 o 3 semanas despus. No se ha
documentado ningn portador crnico, pero si se ha reportado viremia
prolongada con una excrecin fecal del virus hacia la sptima semana de
la enfermedad lo que puede favorecer la contaminacin, enfermedad
epidmica o espordica. Una de las caractersticas ms llamativas de la
infeccin por el VHE es la extrema gravedad que la enfermedad
presenta en mujeres embarazadas.
La incidencia de falla heptica fulminante (FHF) con encefalopata y
coagulacin intravascular diseminada es mucho mayor, con tasas de
mortalidad superiores al 20% durante el embarazo y llegan a doblarse
durante el tercer trimestre. De hecho, 2 estudios independientes han
mostrado el desarrollo de FHF en ms del 60% de las embarazadas
infectada por el VHE1. Aisladamente se han encontrado casos de FHF en
nios argentinos y el VHE.

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