Resumo
A reabilitao de pacientes vtimas de traumatismo cranioenceflico grave, em fase crnica, ainda um desafio para a
clnica. Este estudo visa a descrever a experincia de reabilitao neuropsicolgica (RN) de uma adulta, 32 anos, destra,
nvel educacional superior incompleto, aps leso axonal difusa devido a traumatismo cranioenceflico (TCE) grave e
crnica. O trauma foi decorrente de acidente automobilstico, aos 21 anos de idade, acompanhado de anxia, parada
cardaca e coma de 38 dias. Apresentou prejuzos cognitivos, funcionais e comportamentais, impactando na autonomia e
qualidade de vida. A interveno aconteceu nove anos aps a leso e durou 24 meses (dois encontros semanais, trs horas
de durao cada), embasado em tcnicas de reabilitao cognitiva. Os resultados foram avaliados a partir de dados
qualitativos, considerando aspectos comportamentais e funcionais mediante observaes do terapeuta e dos familiares; e de
dados quantitativos, atravs do desempenho nas avaliaes neuropsicolgicas antes, durante e aps o tratamento. Os
instrumentos utilizados foram: Escala de Inteligncia Wechsler para adultos - WAIS-III, Teste de Ateno Concentrada
AC, Teste D2 - Ateno Concentrada, Figuras Complexas de Rey, Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey,
subtestes da Escala de Memria Wechsler, Teste de trilhas, Fluncia verbal, Teste Wisconsin de Classificao de Cartas e
Inventrios Beck de Ansiedade e de Depresso. Quanto aos resultados, percebe-se discrepncia entre os dados qualitativos
e quantitativos. Houve melhora no desempenho das atividades de vida diria, contribuindo para autonomia e qualidade de
vida da paciente e da famlia. J nas avaliaes quantitativas, os escores no progrediram de forma significativa, no
refletindo, assim, de forma integral, os ganhos funcionais e comportamentais observados clinicamente. Os resultados deste
estudo demonstram que a RN gerou ganhos funcionais e qualitativos na vida da paciente e seus familiares, mesmo em fase
crnica, e apontam a necessidade de instrumentos mais ecolgicos para avaliar a evoluo destes pacientes.
Palavras-chave: Neuropsicologia, reabilitao neuropsicolgica, amnsia antergrada, traumatismo cranioenceflico, leso
axonal difusa.
Resumen
La rehabilitacin de pacientes vctimas de traumatismo craneoenceflico grave, en fase crnica, sigue siendo un reto para la
clnica. Este estudio tiene como objetivo describir la experiencia de rehabilitacin neuropsicolgica (RN) de una mujer de
32 aos, diestra, con nivel de educacin superior incompleto, luego de una lesin axonal difusa debido al TCE grave en
fase crnica. El trauma se debe a un accidente automovilstico, a los 21 aos de edad, acompaado por anoxia, paro
cardaco y coma durante 38 das. Presenta alteraciones cognitivas, funcionales y comportamentales, que afectan su
autonoma y la calidad de vida. La intervencin se llev a cabo nueve aos despus de la lesin y dur 24 meses (dos
sesiones semanales de tres horas cada una), basada en tcnicas de rehabilitacin cognitiva. Los resultados se evaluaron a
partir de datos cualitativos (aspectos comportamentales y funcionales obervados por el terapeuta y la familia) y datos
cuantitativos a travs del desempeo en las evaluaciones neuropsicolgicas antes, durante y despus del tratamiento. Los
instrumentos utilizados fueron: Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos WAIS III-, Test de Atencin sostenida
AC, test D2- atencin concentrada, Fugira Compleja de Rey, Test de aprendizaje auditivo-verbal de Rey, subprueba de la
Escala de Memoria de Wechsler, Test del trazo, fluidez verbal, test Wisconsin de clasificacin de cartas y los inventarios
Artigo recebido: 04/09/2016; Artigo revisado (1a reviso): 28/09/2016; Artigo revisado (2a reviso): 10/04/2017; Artigo aceito: 18/04/2017.
Correspondncias relacionadas a esse artigo devem ser enviadas a Jerusa Fumagalli de Salles, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Instituto
de Psicologia, Av. Ramiro Barcelos, 2600, sala 114, Santa Ceclia, CEP 90035003, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
E-mail: jerusafs@yahoo.com.br
DOI: 10.5579/rnl.2016.0322
de ansiedad y depresin de Beck. En los resultados se observa una discrepancia entre los datos cualitativos y cuantitativos.
Hubo una mejora en el desempeo de actividades de la vida diaria, lo que contribuye a la autonoma y la calidad de vida de
los pacientes y sus familias. En las evaluaciones cuantitativas, los resultados no han progresado de forma significativa, lo
que no refleja de manera integral las ganancias funcionales y comportamentales observadas clnicamente. Los resultados de
este estudio demuestran que la RN genera mejoras funcionales y cualitativas en la vida de los pacientes y sus familias,
incluso en fase crnica, e indican la necesidad de instrumentos ms ecolgicos para evaluar la evolucin de estos pacientes.
Palabras clave: Neuropsicologa, rehabilitacin neuropsicolgica, amnesia antergrada, traumatismo craneoenceflico,
lesin axonal difusa.
Rsum
La radaptation des patients souffrant de lsions crbrales traumatiques svres, au stade chronique, reste un dfi pour la
clinique. Cette tude vise dcrire un cas de radaptation neuropsychologique (NR) d'une patiente adulte ge de 32 ans,
droitier, d'un enseignement suprieur incomplet, aprs une lsion axonale diffuse due une lsion crbrale traumatique
svre (TCE) et chronique. Le traumatisme rsultait d'un accident de voiture l'ge de 21 ans, suivi d'une anoxie, d'un arrt
cardiaque et d'un coma de 38 jours. Le traumatisme a caus des dommages cognitifs, fonctionnels et comportementaux et a
affect l'autosuffisance et la qualit de vie du patient. L'intervention s'est produite neuf ans aprs l'accident et a dur 24
mois (deux runions hebdomadaires de trois heures chacune), selon les techniques de radaptation cognitive. Les rsultats
ont t mesurs en utilisant des donnes qualitatives, en tenant compte des aspects comportementaux et fonctionnels au
moyen d'observations de thrapeute et de famille; Et des donnes quantitatives, grce la performance cognitive dans les
valuations neuropsychologiques avant, pendant et aprs l'intervention. Les instruments utiliss taient: Wechsler Adult
Intelligence Scale - WAIS-III, Concentrated Attention Test - AC, D2 Test - Concentration Endurance, Rey-Osterrieth
Complexe Figure Test, Rey Auditif Verbal Learning Test, sous-tests de Wechsler Memory Scale, Trail Making Test, La
fluidit verbale, le test de triage de carte de Wisconsin et les dpts de dpression et d'angoisse de Beck. Les rsultats ont
montr des divergences entre les donnes qualitatives et les donnes quantitatives. Des activits quotidiennes ont t
amliores, ce qui a contribu son autosuffisance et sa qualit de vie pour le patient et la famille. Pendant ce temps, les
scores des valuations quantitatives n'ont pas augment de manire significative, ne refltant pas entirement les gains
fonctionnels et comportementaux cliniquement observs. Les rsultats de cette tude dmontrent que le NR favorise les
amliorations fonctionnelles et qualitatives chez les patients et la vie de leurs familles, mme dans une phase chronique, et
souligne la ncessit de disposer d'outils plus appropris pour valuer les progrs de ces patients dans la vie quotidienne.
Mots-cls: Neuropsychologie, rducation neuropsychologique, amnsie antrograde, lsions crbrales traumatiques,
lsions axonales diffuses.
Abstract
The rehabilitation of patients suffering from severe traumatic brain injury, in the chronic stage, remains a challenge for the
clinic. This study aims to describe a neuropsychological rehabilitation (NR) case of an adult female patient, 32 years old,
right-handed, higher education incomplete, after diffuse axonal injury due to a severe traumatic brain injury (TBI) and
chronic. The trauma resulted from a car accident at 21 years of age, followed by anoxia, cardiac arrest and a 38-day coma.
The trauma caused cognitive, functional and behavioral damage and affected the patients self-sufficiency and quality of
life. The intervention occurred nine years after the accident and lasted 24 months (two weekly meetings of three hours
each), based on cognitive rehabilitation techniques. The results were measured by using qualitative data, considering
behavioral and functional aspects by means of therapist and family observations; and from the quantitative data, through
cognitive performance in neuropsychological assessments before, during and after the intervention. The instruments used
were: Wechsler Adult Intelligence Scale WAIS-III, Concentrated Attention Test - AC, D2 Test Concentration
Endurance, Rey-Osterrieth Complex Figure Test, Rey Auditory Verbal Learning Test, subtests of the Wechsler Memory
Scale, Trail Making Test, verbal fluency, Wisconsin Card Sorting Test and Beck Depression and Anxiety Inventories. The
results showed discrepancies between the qualitative and the quantitative data. There was improvement in her daily
activities, which contributed to her self-sufficiency and quality of life for the patient and family. Meanwhile, the scores
from the quantitative assessments did not increase significantly, not fully reflecting the functional and behavioral gains
clinically observed. The results of this study demonstrate that the NR promotes functional and qualitative improvements in
patients and their families lives, even in a chronic stage, and highlight the need for more appropriate tools to evaluate the
progress of these patients in daily life.
Keywords: Neuropsychology, neuropsychological rehabilitation, anterograde amnesia, traumatic brain injury, diffuse
axonal injury.
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executivas (Podell, Gifford, Bougakov & Goldberg, 2010; Neto, 2014; Gaudncio & Leo, 2013; Ruy & Ins, 2011),
Rabinowitz & Levin, 2014) sabe-se que os ndices de sobreviventes com sequelas graves
Nesses casos indicada a reabilitao decorrentes de TCE so altos e atingem predominantemente
neuropsicolgica (RN) (Sohlberg & Mateer, 2009). Um adultos at 30 anos de idade. H uma grande demanda por
estudo descritivo das intervenes de RN vigentes, aponta que programas de interveno voltados ao TCE crnico, e apesar
programas consistentes de reabilitao abrangem 1) dos estudos exploratrios sobre os prejuzos causados por
treinamento cognitivo, 2) reabilitao individual e em grupo, leses graves e intervenes cognitivas, so raros aqueles que
aplicados em um ambiente teraputico e por profissionais contam com descrio detalhada de tcnicas utilizadas na
especializados e 3) acompanhamento psicoteraputico dos prtica de reabilitao (Adriana et al., 2009; Pereira, Pereira,
familiares. Eles se caracterizam, assim, por oferecer suporte e Rebouas, & Zimmermann, 2012). Desta forma, este estudo
direcionamento aos pacientes em seus esforos para superar tem como objetivo (1) descrever uma experincia de
as dificuldades existentes e priorizam a estreita cooperao de interveno de reabilitao neuropsicolgica em um caso de
toda a equipe de especialistas, bem como a participao ativa TCE grave durante a fase crnica, (2) documentar a evoluo
da famlia como uma condio essencial para a eficcia da do desempenho funcional nas atividades de vida diria da
reabilitao (Chantsoulis, Rasmus, Kropotov, & Pachalska, paciente e (3) discutir os resultados das avaliaes
2015). psicomtricas, refletindo a importncia de instrumentos
Avaliar a efetividade do trabalho de reabilitao, no eficazes para mensurar evoluo funcional destes pacientes.
entanto, ainda um desafio uma vez que no h um padro de
estratgias, mtodos e programas encontrados na literatura. Mtodo
Em se tratando do TCE, por exemplo, mesmo em casos em
que as leses sejam de tamanho e localizao semelhantes, h Participante
variaes individuais nas suas consequncias (Chantsoulis et
al, 2015; Cicerone et al, 2000). Apesar disso, h estudos de LC do sexo feminino, brasileira, 32 anos, destra,
reviso e meta-anlises evidenciando efetividade dos solteira, com nvel de escolaridade superior incompleto (15
trabalhos de reabilitao cognitiva aps TCE (Cicerone et al., anos de estudos formais). Aos 21 anos de idade foi vtima de
2000; Cicerone et al., 2011; Rohlinng, Faust, Beverly & acidente automobilstico, que resultou em leso axonal difusa
Demakis, 2009). decorrente de traumatismo cranioenceflico, anxia e parada
Quanto s tcnicas de estimulao utilizadas, cardaca, seguido de coma por 38 dias. Neste perodo,
algumas se destacam na literatura. Diante dos prejuzos pontuou escore 3 na Escala de Coma Glasgow (ECG),
atencionais, por exemplo, h evidncias de que a transferncia indicando coma profundo e mnima possibilidade de
das habilidades aprendidas por meio da repetio de treinos recuperao. Sofreu fratura da bacia e de clavcula esquerda e
para atividades do dia-a-dia mais eficaz quando o treino da pneumotrax esquerda. Exames de neuroimagem do ano do
funo oferecido em associao ao treino de estratgias acidente mostraram sinais de contuso rbitofrontal de
metacognitivas (Cicerone et al., 2000; Cicerone et al., 2011). predomnio esquerda, contuso tmporopolar esquerda,
Na reabilitao da memria, os treinos de estratgias leso em trajeto do cateter em tlamo direita e poro
compensatrias so considerados mais efetivos do que os anterior ao tronco do corpo caloso e leso axonal difusa.
treinos de restaurao da memria, de forma que so Primognita de trs irmos, LC pertence a uma
favorecidas as intervenes direcionadas a facilitar a famlia de classe mdia alta, tendo sempre residido com os
aquisio de novas habilidades especficas ao invs de pais. Teve desenvolvimento saudvel, sem histrico de
melhorar a funo da memria como um todo (Cicerone et al., doenas graves, transtorno psiquitrico ou dificuldade de
2000). aprendizagem. At a data do acidente mostrava autonomia nas
Ainda em relao memria e o aprendizado, em atividades de vida diria prprias para sua idade e cursava o
uma reviso das prticas baseadas em evidncia destacaram- ltimo ano de graduao em Direito.
se: 1) as tcnicas de aprendizagem sem erro, evitando que o Decorrido o acidente, LC foi submetida a
paciente cometa erros durante o processo de aprendizado; 2) o intervenes cirrgicas, tratamento de fisioterapia e de terapia
uso de dispositivos externos auxiliares (despertador, pagers, ocupacional com objetivo de minimizar as sequelas fsicas e
entre outros), 3) a prtica repetitiva e suficiente; 4) o motoras do trauma. Na RN percebeu-se leve paresia de
espaamento de pistas; 5) a variao dos estmulos membro inferior esquerda e habilidades motoras dos
(fornecimento de mltiplos exemplares), a fim de promover membros superiores preservadas. Permaneceram dificuldades
generalizao do aprendizado; e 6) o treino de tarefas de ordem cognitiva e emocional, impedindo retomar as
ecolgicas, ou seja, tarefas semelhantes vida real (Ehlhardt atividades acadmicas, sociais e de vida diria prvias ao
et al., 2008). Para os prejuzos de funes executivas, sugere acidente. Dentre os prejuzos cognitivos, destacava-se o
se a utilizao de estratgias de autoinstruo verbal, prejuzo em funes executivas e na formao de novas
autoquestionamento e autocontrole, a fim de promover a memrias - amnsia antergrada.
internalizao da autorregulao do comportamento (Cicerone Realizou estimulao cognitiva em clnica privada,
et al., 2000). individual, nos 5 anos subsequentes leso, marcado por
Embora sejam escassos os estudos epidemiolgicos faltas e interrupes frequentes. Decorridos 8 anos aps a data
precisos sobre TCE no Brasil (Dantas, Oliveira, & Machado
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do acidente, LC reiniciou interveno de reabilitao desempenho observado ao longo dos 24 meses de tratamento
neuropsicolgica, sem mais interrupes. (Tabela 3).
Este trabalho tem delineamento de caso nico O plano de tratamento foi elaborado a partir dos
relatando uma experincia de interveno clnica, e segue os dados coletados na avaliao inicial e percepes dos
Critrios da tica em Pesquisa conforme resoluo n 510/16 familiares e da paciente. Foram definidos objetivos a mdio e
do Conselho Nacional de Sade, de privacidade e assinatura longo prazo, bem como as estratgias de interveno para
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por cada um dos objetivos. Foi acordado com os familiares e a
ela e por um familiar. O estudo foi construdo no contexto do paciente a necessidade da participao ativa e colaborativa de
trabalho realizado a partir do recorte de um perodo de 24 todos no processo de reabilitao.
meses de tratamento de RN em uma clnica privada. A As intervenes aconteceram em 2 encontros
interveno foi composta de: 1) avaliao neuropsicolgica semanais, com durao de 3 horas cada. Os encontros
inicial e avaliao do desempenho funcional nas atividades de intercalavam intervenes individuais e atividades em
vida diria (pr-interveno); 2) elaborao do plano de conjunto com outros pacientes vtimas de TCE em fase
tratamento em conjunto com a paciente e os familiares; 3) crnica, a fim de oportunizar a integrao e o treino de
interveno em reabilitao neuropsicolgica, 4) orientao habilidades no grupo. A reabilitao foi realizada em espao
aos familiares e 5) reavaliaes neuropsicolgicas anuais, que replica o ambiente de uma casa - espao com cozinha,
durante e aps a interveno. sala de estar, quarto, escritrio, lavanderia e banheiro
atravs de atividades ecolgicas, segundo o interesse e as
Avaliaes Neuropsicolgicas necessidades da paciente. As tcnicas de interveno foram
baseadas em estratgias de estimulao cognitiva relatadas na
A avaliao inicial constou de entrevista de literatura: aprendizagem sem erro; terapia de orientao para a
anamnese com os pais da paciente; de aplicao de testes e realidade; treinos de ateno concentrada e sustentada nas
tarefas neuropsicolgicas e de observao do desempenho formas visual, verbal e auditiva; evocao espaada e
funcional de LC em atividades de vida diria. Os instrumentos apagamento de pistas; treino de memria prospectiva; treino
utilizados foram: Escala de Inteligncia Wechsler para adultos de estratgias compensatrias e treino de estratgias
- WAIS-III (Wechsler, 1997); Teste de Ateno Concentrada metacognitivas (Cicerone et al., 2000; Sohlberg e Mateer,
- AC (Cambraia, 2004); Teste D2 - Ateno Concentrada 2009; Wilson, 2011).
(Brickenkamp, 2000); Figuras Complexas de Rey (Oliveira & As orientaes aos familiares aconteceram em
Rigoni, 2010); Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de encontros trimestrais com os pais da paciente. Nestes
Rey - RAVLT (Malloy-Diniz, Cruz, Torres, & Cosenza, encontros buscou-se: compartilhar as intervenes realizadas
2000; Salgado et al., 2011)); Escala de Memria Wechsler e os resultados observados pelo terapeuta; acompanhar o
Revisada (WMS-R) - subtestes Memria lgica I e II e impacto das intervenes do ponto de vista das pessoas que
Reproduo visual (Martins, Bolognani, Pompia, Bueno & participavam do convvio dirio com LC; orientar manejos
Miranda, 2015) Teste de trilhas (Strauss, Sherman, & Spreen, dos cuidadores a fim de potencializar a manuteno e a
2006); Fluncia Verbal FAS (Strauss et al., 2006); Fluncia generalizao dos estmulos desenvolvidos na clnica e, por
verbal Semntica (animal) (Strauss et al., 2006);Teste fim, reavaliar as demandas e metas da famlia.
Wisconsin de Classificao de Cartas (WCST) (Cunha et al.,
2005); Inventrio Beck de Ansiedade BAI (Cunha, 2001) e Resultados
Inventrio Beck de Depresso BDI (Cunha, 2001). As
habilidades funcionais foram avaliadas a partir dos relatos dos A Tabela 1 apresenta os desempenhos (escores
familiares (entrevistas) e de observao do desempenho em brutos e ponderados) e a interpretao dos resultados nas
atividades ecolgicas em ambiente que replica uma casa, avaliaes neuropsicolgicas realizadas no momento inicial
como, por exemplo, na preparao de uma receita culinria. deste estudo (avaliao prvia), ao longo da interveno
A evoluo do tratamento foi mensurada atravs de (reavaliao aps 12 meses) e no final deste estudo
reavaliaes das habilidades cognitivas/neuropsicolgicas, (reavaliao aps 24 meses). Foram considerados dficits os
utilizando os mesmos instrumentos da avaliao inicial. As resultados brutos equivalentes a escores Z inferiores a -1,5
reavaliaes aconteceram anualmente, sendo a primeira aps desvio padro e/ou inferiores ao percentil 10 (Strauss et al.,
12 meses de interveno e a ltima aps 24 meses de 2006), considerando as normas (escores de referncia) de
interveno (Tabela 1). Alm disso, foram registradas as cada instrumento utilizado.
observaes do terapeuta frente a cada uma das atividades
desempenhadas pela paciente, com descrio detalhada do
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Avaliao inicial
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Tabela 3. Exemplos de atividades e/ou funes cognitivas estimuladas e os desempenhos observados pelo terapeuta no incio e aps
24 meses de interveno neuropsicolgica
Atividade/funo Desempenho inicial Desempenho final
Desempenho por funo cognitiva
Orientao no No sabia informar a data e era pouco No recorda as informaes. Busca os dados na agenda
tempo/espao precisa sobre o local onde se encontrava. e/ou calendrio com autonomia e preciso nas respostas.
Maior agilidade nas tarefas, reduo dos erros e aumento
Erros por omisso e pouco tempo de
Ateno concentrada gradativo do tempo de concentrao mantida nas
tolerncia s tarefas devido a fadiga.
atividades.
Tem iniciativa em pegar os crachs com nomes de cada
Memria de nomes No recordava nomes dos terapeutas e
um e entrega-os de forma correta e autnoma. Recorda
prprios (lexical) demais pacientes
nome do terapeuta sem o auxlio de pista.
Lembrava informaes mnimas sobre
Memria episdica Relata as atividades matinais tpicas, ainda com pobreza
episdios recentes do seu dia e nada
(retrospectiva e de detalhes. Busca maiores informaes regressas e
sobre dias anteriores ou compromissos
prospectiva) compromissos futuros na agenda.
futuros.
Uso de recursos/dispositivos para auxlio na memria
Tem iniciativa em iniciar as anotaes na agenda e buscar
No lembrava de utilizar a agenda.
informaes nela. Faz anotaes completas e
Agenda Escrevia apenas quando solicitada. Fazia
compreensveis. Ainda apresenta dificuldade no uso
anotaes incompletas e confusas.
autnomo do material em contextos fora da clnica
Programa o despertador de acordo com atividades da
Desligava o aparelho sem saber por que
Despertador agenda e, ao tocar, desliga e busca na agenda a prxima
havia tocado.
atividade.
Atividades de vida diria/rotina da casa
Sabe onde encontrar o objeto, instala e liga o aparelho
Realizava a atividade apenas com com autonomia, lembra da senha, identifica os programas
Uso do computador
orientao constante do terapeuta. do Word e Internet de acordo com a atividade pretendida.
Reduziu a busca por auxlio externo.
Molhava as plantas da clnica apenas
Tem iniciativa na tarefa. Faz de forma apropriada e
quando solicitada. Questionava a
Cuidado de plantas raramente busca auxlio do terapeuta. Sem necessidade
quantidade de gua e quais as plantas
de pistas.
deveriam ser molhadas.
No discriminava entre lixo seco e Faz uso de lixeiras seletivas (seco e orgnico) seguindo
Seleo do lixo orgnico. Buscava o auxlio do as orientaes de etiquetas e tabela anexada ao lado das
terapeuta. lixeiras.
Verifica a temperatura do dia no jornal e escolhe a roupa
Fazia escolhas inapropriadas para a apropriada fazendo uso de uma tabela ilustrativa de
Escolha de roupas temperatura ambiente, gerando atritos roupas adequadas a cada intervalo de temperatura (tabela
com a famlia. elaborada e confeccionada em sesso para esta paciente).
Reduo dos conflitos em casa.
Dependia da carona de familiares para ir Faz ligao telefnica para taxista de confiana da
Txi
e vir ao tratamento. famlia adquirindo autonomia nos deslocamentos.
fase crnica da leso. No incio do programa j havia Os escores quantitativos obtidos nas testagens
decorrido 9 anos do acidente, momento em que j so neuropsicolgicas formais (Tabela 1), assim, no refletem
consideradas mnimas as possibilidades de recuperao proporcional e integralmente as evolues funcionais e
espontnea e que os ganhos frente aos comprometimentos comportamentais de LC percebidos pelo terapeuta e
cognitivos e comportamentais so escassos e lentos. Apesar familiares, indo ao encontro de alguns achados da literatura
disso, os resultados mostram benefcio das intervenes no (Finnanger et al., 2015; Holleman, Vink, Nijland & Schmand,
funcionamento de LC, especialmente relacionado qualidade 2016). Em alguns testes (Teste de Trilhas B, Five point test e
do desempenho funcional nas atividades exercitadas ao longo RAVLT), inclusive, percebe-se que houve melhora de escores
do tratamento. na avaliao de 12 meses e, em seguida piora do desempenho
Embora a literatura considere modestos os ganhos (avaliao aos 24 meses). Alguns fatores so importantes de
cognitivos e funcionais obtidos atravs de treinamento serem considerados diante destes resultados, como o fato de
cognitivo (Hallock et al., 2016), LC respondeu positivamente os testes serem uma medida situacional podendo o
ao treino das habilidades atencionais, melhorando a desempenho da paciente ser impactado pelo humor mais
concentrao na execuo das tarefas, mantendo o foco por rebaixado, alteraes neuroqumicas provocadas por
perodos de tempo gradativamente mais longos e cometendo medicao, entre outros. Da mesma forma, deve-se considerar
menos falhas. Parte dessa evoluo parece refletir no seu o possvel efeito de treino e aprendizado dos estmulos ao
desempenho no Teste de ateno concentrada AC e Teste D2 longo das replicaes de testagens, apesar de este possvel
(aos 12 e 24 meses). No D2, embora tenha sido mais lenta, efeito de aprendizagem no ter gerado melhora estatstica.
mostrou melhor preciso de respostas. Em termos de funes Os inventrios auto avaliativos de sintomas de
executivas (alternncia, flexibilidade cognitiva e inibio), ansiedade (BAI) e depresso (BDI) no indicaram estados
considerando o Teste das trilhas (A), houve piora no tempo de emocionais de ansiedade e depresso. Estes inventrios, no
execuo, podendo, no entanto, estar associado a uma postura entanto, so respondidos de acordo com a percepo da
mais cautelosa na execuo da tarefa, reflexo de maior prpria paciente e, no caso de LC, no conferem com a
autocontrole e monitoramento. observao de familiares e terapeuta, especialmente quanto
A despeito do prejuzo de memria episdica para aos sintomas de ansiedade, visto que LC apresentava crises de
informaes posteriores ao TCE, LC foi capaz de adquirir ansiedade e episdios de irritabilidade. Embora indicado, a
novas habilidades mediante as tcnicas de aprendizado sem paciente no buscou acompanhamento psicoteraputico
erro, evocao espaada e repetio, sugeridos pela literatura especializado para os aspectos emocionais, os quais, dada a
(Cicerone et al., 2000; Sohlberg e Mateer, 2009; Wilson, relevncia, eram manejados minimamente ao longo das
2011). O sucesso no uso de tais tcnicas, possivelmente est sesses por meio de psicoeducao emocional e tcnicas de
relacionado aos recursos de memria implcita (memria relaxamento.
reforada por estmulos procedurais) mantidos preservados, Alguns aspectos so considerados relevantes para a
ou minimamente prejudicados nos quadros de amnsia, efeito evoluo de LC no processo de reabilitao descrito.
que tem sido reconhecido na reabilitao de quadros dessa Destacamos 1) ser uma paciente jovem com potencial para
caracterizao (Bolognani et al., 2000). neuroplasticidade (Sandberg, Rnnlund, Nyberg & Stigsdotter
Os desempenhos nos testes que se propem a avaliar Neely, 2014); 2) os treinos terem sido realizados atravs de
habilidade de memria episdica (Wechsler Verbal e Visual; atividades prticas do cotidiano e de desafios reais
RAVLT), no entanto, no evidenciam um progresso na enfrentados no dia a dia de LC (Krasny-Pacini, Chevignard,
recuperao destas habilidades. No teste da Figura Complexa & Evans, 2014); 3) a dedicao em manter a motivao da
de Rey, o qual permite avaliar memria visual, habilidade paciente por meio de atividades interessantes ela; 4) a
viso-espacial e alguns componentes das funes executivas, qualidade da relao teraputica, que, embora pouco
como planejamento e execuo de aes (Lezak, 1995), a explorada pela literatura, um componente relevante no
melhora gradativa pode estar associada a melhor habilidade contexto de reabilitao (Cattelani, Zettin, & Zoccolotti,
de planejamento e organizao da paciente no momento da 2010; Prigatano, 2003) e 5) as orientaes regulares e o
cpia da figura observado na anlise qualitativa do desenho. comprometimento ativo dos familiares, indo ao encontro da
O uso de estratgias compensatrias para as literatura quanto importncia do papel familiar (Chantsoulis,
dificuldades de memria episdica parece ter tido um impacto Rasmus, Kropotov, & Pachalska, 2015).
significativo no dia a dia da paciente. Atravs de listas, passo Algumas limitaes so observadas na execuo
a passo e tabelas instrutivas - como a tabela de roupas deste estudo, como o fato das avaliaes da evoluo do
adequadas conforme a temperatura ou as listas de materiais desempenho funcional da paciente serem realizadas a partir da
orgnicos e secos para as lixeiras, por exemplo, LC reduziu a observao qualitativa do terapeuta, sem o uso de um
busca por auxlio dos terapeutas e da famlia, amenizando os instrumento de medida padronizado e validado. Neste mesmo
conflitos com a me. Alm disso, apesar da sentido, o efeito das intervenes poderia ser mensurado com
generalizao/transferncia do uso da agenda para fora da maior rigor a partir de metas mensurveis quantificadas antes
clnica ter sido modesta, este recurso ampliou o e depois da interveno facilitando a quantificao dos
comportamento da paciente em orientar-se no tempo e a ganhos. Alm disso as avaliaes, tanto funcional quanto a
recuperao/evocao de eventos passados (memria avaliao formal, foram realizadas pelo prprio profissional
retrospectiva) e futuros (memria prospectiva).
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REABILITAO NEUROPSICOLGICA EM TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO
que atuou na interveno, podendo sofrer influncia de vis Paulo: Centro Editor de Testes e Pesquisas em
do pesquisador. Psicologia.
Considerando as limitaes metodolgicas deste Cambraia, S. V. (2004). Teste de Ateno Concentrada. So
estudo e as lacunas nesta rea, sugere-se o investimento em Paulo: Vetor Editora Psicopedaggica Ltda.
estudos com maior rigor e controle metodolgico que possam Cattelani, R., Zettin, M., & Zoccolotti, P. (2010).
estabelecer o efeito especfico das estratgias utilizadas em Rehabilitation treatments for adults with behavioral
pacientes com TCE graves em fase crnica, bem como que and psychosocial disorders following acquired brain
descrevam de forma detalhada as tcnicas utilizadas a fim de injury: A systematic review. Neuropsychology
possibilitar a replicao das intervenes efetivas. Ensaio Review, 20(1), 86102. doi: 10.1007/s11065-009-
clnico randomizado ou estudo de srie de casos tm sido 9115-0
reconhecidos na neuropsicologia (Swartz & Dell, 2010). Chantsoulis, M., Mirski, A., Rasmus, A., Kropotov, J. D., &
Alm disso, considerando a carncia de instrumentos e Pachalska, M. (2015). Neuropsychological
parmetros ecolgicos eficazes e validados para mensurar a rehabilitation for traumatic brain injury patients.
reduo das incapacidades/dificuldades vivenciadas pelos Annals of Agricultural and Environmental Medicine,
indivduos na sua vida prtica, este segue sendo um campo 22(2), 36879. doi: 10.5604/12321966.1152097
promissor para novas pesquisas e investimentos. Cicerone, K. D., Langenbahn, D. M., Braden, C., Malec, J. F.,
Kalmar, K., Fraas, M., . . . Ashman, T. (2011).
Consideraes finais Evidence-Based Cognitive Rehabilitation: Updated
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Apesar da crescente literatura buscando evidncias Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,
dos benefcios da RN em vtimas de leso cerebral adquirida e 92, 519-530.
estudos visando avaliar a eficcia das tcnicas de reabilitao http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2010.11.015
em casos de TCE crnico, ainda so poucos os trabalhos Cicerone, K. D., Dahlberg, C., Kalmar, K., Langenbahn, D.
descritivos das estratgias utilizadas na interveno clnica, M., Malec, J. F., Bergquist, T. F., . . .&Morse, P. A.
como proposto neste estudo. Embora este no seja um estudo (2000). Evidence-based cognitive rehabilitation:
experimental controlado, acredita-se que as novas aquisies Recommendations for clinical practice. Archives of
de aprendizado e a evoluo no desempenho funcional da Physical Medicine and Rehabilitation, 81, 1596
paciente em atividades de vida diria estejam relacionadas 1615. http://dx.doi.org/10.1053/apmr.2000.19240
interveno descrita. Cunha, J. A. (2001). Manual da verso em portugus das
No foi percebida uma relao integralmente Escalas Beck. So Paulo: Casa do Psiclogo.
correspondente entre os escores nas testagens Cunha, J. A., Trentini, C. M., Argimon, I. L., Oliveira, M. S.,
neuropsicolgicas e os ganhos funcionais e comportamentais Werlang, B. G., & Prieb, R. G. (2005). Teste
observados pelo terapeuta e familiares. Apesar disso, e da Wisconsin de Classificao de Cartas: manual. So
dificuldade em avaliar independentemente as operaes Paulo: Casa do Psiclogo.
envolvidas na ateno, memria e funes executivas, dada a Dantas, I. E. F., Oliveira, T. T. de, & Machado Neto, C. D.
interao entre essas funes, percebeu-se uma melhora de (2014). Epidemiologia do traumatismo crnio
desempenho nos testes de ateno concentrada e velocidade enceflico (TCE) no Nordeste no ano de 2012.
motora. Quanto memria e funes executivas, os maiores Revista Brasileira de Educao E Sade, 4(1), 18
efeitos da interveno so observados no desempenho 23.
funcional das atividades do dia a dia, mediante o treino e o Ehlhardt, L., Sohlberg, M. M., Kennedy, M., Coelho, C.,
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